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Caso clínico Mujer de 40 años con episodios repetidos de “mareos” durante las comidas de larga evolución
CASO CLÍNICO MUJER DE 40 AÑOS CON EPISODIOS REPETIDOS DE “MAREOS” DURANTE LAS COMIDAS DE LARGA EVOLUCIÓN J. Ortega Marcos, A. Hernández Madrid y C. Moro Serrano Servicio de Cardiología. Unidad de Arritmias. Hospital Ramón y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Historia clínica
Antecedentes personales
Se trata de una mujer de 40 años, que refiere desde hace aproximadamente 10 años, episodios de mareo, acaloramiento y sensación de desfallecimiento. Estos síntomas le ocurren siempre en relación con las comidas, casi siempre tras iniciar la masticación. El cuadro dura varios segundos, y puede repetirse varias veces durante la misma comida. Tras el episodio la paciente se recupera completamente sin síntomas de desorientación. La familia refiere no haber observado movimientos anormales de las extremidades ni de los ojos durante los cuadros de mareo. No hay síntomas asociados de disfagia, vómitos ni dolor torácico. En los últimos meses los episodios se han hecho más frecuentes.
No tenía antecedentes ni personales ni familiares de cardiopatía ni de patología esofágica. No fumadora ni bebedora de alcohol. Sufrió una cirugía de pólipos nasales y una apendicectomía hace años. No refiere alergias.
Exploración física La paciente presenta buen estado general, coloración normal de piel y mucosas y moderada obesidad troncular. Su peso es de 65 kg y mide 160 cm. La presión arterial (PA) es de 130/80 mmHg. y la frecuencia cardíaca (FC) 80 lpm. La cabeza y cuello no presenta alteraciones y no se palpa hipertrofia tiroidea. La auscultación cardiopulmonar normal. El abdomen es blando, depresible, sin visceromegalias y no doloroso a la palpación. Los pulsos periféricos son normales y no hay edemas en los miembros inferiores.
Medicine 2001; 8(40): 2147-2148
¿Es importante reconocer el desencadenante de los síncopes? Sí, en este caso se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que refiere clínica compatible con cuadros presincopales de varios años de evolución. Como se ha comentado previamente en el texto la evaluación inicial de un paciente con síncope/presíncope pasa siempre por una buena historia clínica. La paciente refería un claro desencadenante de sus cuadros de mareo, pues éstos aparecían siempre tras el inicio de la ingesta. El cuadro clínico debe orientarnos desde el comienzo a un posible síncope/presíncope por deglución.
¿Existe el síncope por deglución? El síncope deglutorio es un trastorno poco común pero con un tratamiento eficaz1.
¿Cuál es su mecanismo fisiopatológico? El mecanismo fisiopatológico exacto del mismo no está del todo claro. Parece que
tras la ingesta se produciría en estos pacientes una activación de mecanorreceptores situados en el esófago2-4. Ello daría lugar a una activación de fibras nerviosas eferentes que a través de distintas conexiones en el sistema nervioso central (SNC) producirían una activación del sistema nervioso parasimpático y un descenso del tono simpático con la aparición posible de hipotensión, bradicardia y/o grados variables de bloqueo aurículo-ventricular (AV). En algunos casos existe patología esofágica de base (como la achalasia o un tumor esofágico) que predispone a este tipo de respuesta con la deglución 2. Sin embargo en otros casos como el que nos ocupa no se encuentran estos predisponentes. El resto de la exploración clínica y pruebas complementarias realizadas suele ser normal.
¿Cuáles son los datos complementarios que se requieren para el estudio del síncope? El hemograma y la bioquímica fueron normales. Se realizan curvas de glucemia tras sobrecarga oral de glucosa que también fueron normales. El electrocardiograma (ECG) presentaba un ritmo sinusal a 71 lpm, eje izquierdo y sin alteraciones significativas. La radiografía de tórax mostraba índice cardiotorácico en límites normales y pleura y parénquima pulmonar normales. En el masaje seno carotídeo no se observan cambios en la frecuencia cardíaca durante las maniobras, ni alteraciones de tensión arterial. 2147
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
La prueba de mesa basculante fue normal, y el ecocardiograma también.
¿Se puede hacer una prueba de provocación?
Fig. 1. Trazados electrocardiográficos obtenidos del registro Holter, que muestran los episodios de bloqueo aurículo-ventricular completo paroxístico durante la cena, merienda y comida de la paciente. Obsérvese la hora de cada registro; 22:06 arriba, hora de la cena; 18:57 h en el trazado medio, hora de la merienda; y 14:57 h, en el trazado inferior, hora de la comida.
Generalmente para hacer el diagnóstico correcto basta, como se ha mencionado en algún artículo previo, con escuchar al paciente 5. Generalmente se realiza una prueba de provocación: se administra al paciente el tipo de alimento (con frecuencia bebidas o alimentos fríos o con gas) cuya ingesta suele desencadenar la sintomatología y se monitoriza el ECG y la PA. En el caso que nos ocupa un Holter de 24 horas puso de manifiesto la presencia de múltiples episodios de bloqueo AV de segundo y tercer grado agrupados sólo durante las horas de las comidas (figs. 1 y 2).
¿Cuál es el tratamiento correcto? El tratamiento pasa por evitar el desencadenante (cuando los episodios se asocian sólo con determinados tipos de alimentos) o, en los casos en los que la respuesta sea bradicardia importante o bloqueo AV, el implante de un marcapasos con estimulación bicameral.
Evolución Se procedió a la colocación de un marcapasos definitivo bicameral con estimulación DDDR, alojando el generador en región pectoral izquierda, sin complicaciones. La paciente ha permanecido asintomática desde entonces, tras un año de seguimiento.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 2. Registro comprimido de Holter, de 15 minutos de duración, durante la cena, que registra tres episodios de bloqueo aurículo-ventricular transitorio.
2148
1. James AH. Cardiac Syncope after swallowing. Lancet 1958; 1: 771. 2. Levin B, Posner JB. Swallow syncope: a report of a case and review of the literature. Neurology 1973; 22: 1.0861.093. 3. Olshansky B, Birger S. Deglution syncope. Cardio 1989; 137-139. 4. Palmer ED. The abnormal upper gastrointestinal vagovagal reflexes that affect the heart. Am J Gastroenterol 1976; 66: 513-522. 5. Olshansky B. A Pepsi challenge. N Engl J Med 1999; 340: 2.006.
Historia clínica
Antecedentes personales
Se trata de una mujer de 40 años, que refiere desde hace aproximadamente 10 años, episodios de mareo, acaloramiento y sensación de desfallecimiento. Estos síntomas le ocurren siempre en relación con las comidas, casi siempre tras iniciar la masticación. El cuadro dura varios segundos, y puede repetirse varias veces durante la misma comida. Tras el episodio la paciente se recupera completamente sin síntomas de desorientación. La familia refiere no haber observado movimientos anormales de las extremidades ni de los ojos durante los cuadros de mareo. No hay síntomas asociados de disfagia, vómitos ni dolor torácico. En los últimos meses los episodios se han hecho más frecuentes.
No tenía antecedentes ni personales ni familiares de cardiopatía ni de patología esofágica. No fumadora ni bebedora de alcohol. Sufrió una cirugía de pólipos nasales y una apendicectomía hace años. No refiere alergias.
Exploración física La paciente presenta buen estado general, coloración normal de piel y mucosas y moderada obesidad troncular. Su peso es de 65 kg y mide 160 cm. La presión arterial (PA) es de 130/80 mmHg. y la frecuencia cardíaca (FC) 80 lpm. La cabeza y cuello no presenta alteraciones y no se palpa hipertrofia tiroidea. La auscultación cardiopulmonar normal. El abdomen es blando, depresible, sin visceromegalias y no doloroso a la palpación. Los pulsos periféricos son normales y no hay edemas en los miembros inferiores.
Medicine 2001; 8(40): 2147-2148
¿Es importante reconocer el desencadenante de los síncopes? Sí, en este caso se trata de una paciente joven, sin antecedentes personales de interés, que refiere clínica compatible con cuadros presincopales de varios años de evolución. Como se ha comentado previamente en el texto la evaluación inicial de un paciente con síncope/presíncope pasa siempre por una buena historia clínica. La paciente refería un claro desencadenante de sus cuadros de mareo, pues éstos aparecían siempre tras el inicio de la ingesta. El cuadro clínico debe orientarnos desde el comienzo a un posible síncope/presíncope por deglución.
¿Existe el síncope por deglución? El síncope deglutorio es un trastorno poco común pero con un tratamiento eficaz1.
¿Cuál es su mecanismo fisiopatológico? El mecanismo fisiopatológico exacto del mismo no está del todo claro. Parece que
tras la ingesta se produciría en estos pacientes una activación de mecanorreceptores situados en el esófago2-4. Ello daría lugar a una activación de fibras nerviosas eferentes que a través de distintas conexiones en el sistema nervioso central (SNC) producirían una activación del sistema nervioso parasimpático y un descenso del tono simpático con la aparición posible de hipotensión, bradicardia y/o grados variables de bloqueo aurículo-ventricular (AV). En algunos casos existe patología esofágica de base (como la achalasia o un tumor esofágico) que predispone a este tipo de respuesta con la deglución 2. Sin embargo en otros casos como el que nos ocupa no se encuentran estos predisponentes. El resto de la exploración clínica y pruebas complementarias realizadas suele ser normal.
¿Cuáles son los datos complementarios que se requieren para el estudio del síncope? El hemograma y la bioquímica fueron normales. Se realizan curvas de glucemia tras sobrecarga oral de glucosa que también fueron normales. El electrocardiograma (ECG) presentaba un ritmo sinusal a 71 lpm, eje izquierdo y sin alteraciones significativas. La radiografía de tórax mostraba índice cardiotorácico en límites normales y pleura y parénquima pulmonar normales. En el masaje seno carotídeo no se observan cambios en la frecuencia cardíaca durante las maniobras, ni alteraciones de tensión arterial. 2147
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
La prueba de mesa basculante fue normal, y el ecocardiograma también.
¿Se puede hacer una prueba de provocación?
Fig. 1. Trazados electrocardiográficos obtenidos del registro Holter, que muestran los episodios de bloqueo aurículo-ventricular completo paroxístico durante la cena, merienda y comida de la paciente. Obsérvese la hora de cada registro; 22:06 arriba, hora de la cena; 18:57 h en el trazado medio, hora de la merienda; y 14:57 h, en el trazado inferior, hora de la comida.
Generalmente para hacer el diagnóstico correcto basta, como se ha mencionado en algún artículo previo, con escuchar al paciente 5. Generalmente se realiza una prueba de provocación: se administra al paciente el tipo de alimento (con frecuencia bebidas o alimentos fríos o con gas) cuya ingesta suele desencadenar la sintomatología y se monitoriza el ECG y la PA. En el caso que nos ocupa un Holter de 24 horas puso de manifiesto la presencia de múltiples episodios de bloqueo AV de segundo y tercer grado agrupados sólo durante las horas de las comidas (figs. 1 y 2).
¿Cuál es el tratamiento correcto? El tratamiento pasa por evitar el desencadenante (cuando los episodios se asocian sólo con determinados tipos de alimentos) o, en los casos en los que la respuesta sea bradicardia importante o bloqueo AV, el implante de un marcapasos con estimulación bicameral.
Evolución Se procedió a la colocación de un marcapasos definitivo bicameral con estimulación DDDR, alojando el generador en región pectoral izquierda, sin complicaciones. La paciente ha permanecido asintomática desde entonces, tras un año de seguimiento.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 2. Registro comprimido de Holter, de 15 minutos de duración, durante la cena, que registra tres episodios de bloqueo aurículo-ventricular transitorio.
2148
1. James AH. Cardiac Syncope after swallowing. Lancet 1958; 1: 771. 2. Levin B, Posner JB. Swallow syncope: a report of a case and review of the literature. Neurology 1973; 22: 1.0861.093. 3. Olshansky B, Birger S. Deglution syncope. Cardio 1989; 137-139. 4. Palmer ED. The abnormal upper gastrointestinal vagovagal reflexes that affect the heart. Am J Gastroenterol 1976; 66: 513-522. 5. Olshansky B. A Pepsi challenge. N Engl J Med 1999; 340: 2.006.