- Email: [email protected]
Endocardite fongique sur valves natives du sujet immunocompétent : à propos de 2 cas
A114
72e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A100–A211
montré des macronodules de tailles variables diffuses calcifiés et bilatéraux. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien a objectivé de multiples granulomes calcifiés pulmonaires, hépatiques et spléniques. Le patient a été traité par amphotéricine B associé à la lévofloxacine du fait de l’effet synergique. À j5 de traitement, la lévofloxacine a été arrêtée et on a introduit la quadrithérapie antituberculeuse avec bonne évolution. Conclusion La mucormycose est une infection fongique agressive touchant particulièrement les diabétiques. Le pronostic dépend de la rapidité et de la qualité de la prise en charge. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.040 CA030
Une infection fongique rare chez un patient immunocompétent C. Martinez 1,∗ , M. Rondeau-Lutz 2 , F. Mosquera 2 , L. Frantzen 2 , J.C. Weber 2 1 NHC, service de médecine UF2403, 1, rue Kirschleger, Strasbourg, France 2 Service de médecine Interne NHC, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Martinez) Introduction Aspergillus fumigatus est un champignon ubiquitaire, saprophyte qui contamine l’homme au niveau des voies respiratoires. Il n’est généralement responsable d’infection que lorsque les défenses immunitaires sont compromises. L’aspergillose de la base du crâne est une manifestation rare et très sévère de l’aspergillose invasive, atteignant généralement des patients immunodéprimés, pour lesquels un traitement anti-fungique précoce est nécessaire. Les spores d’Aspergillus pénètrent généralement l’organisme par inhalation et l’atteinte de la base du crâne peut se faire par contiguïté ou par dissémination hématogène. Observation Notre patient est adressé pour altération de l’état général. Il présente comme principaux antécédents : pacemaker, HTA, AVC ischémique sans séquelle, hyperparathyroïdie primaire avec adénome parathyroïdien opéré, ostéoarthrite de la symphyse pubienne. Il décrit depuis quelques jours une asthénie et une fièvre. On note depuis quelques semaines la présence d’une dysphonie (atteinte du X ?), d’une dysphagie et d’une sensation d’oreille bouchée à droite. Nous constatons des fausses routes lors de l’hospitalisation et une paralysie à droite du XII, du IX, sans atteinte du XI. Dans ce contexte, un scanner crânien montre une collection hypodense prenant le contraste à sa périphérie de 11 × 12 mm au niveau de la paroi postérieure droite du nasopharynx, avec un processus tissulaire s’étendant en arrière de la partie droite du clivus avec une lyse corticale en regard, un comblement du sinus sphénoïdal, une ostéite de la base du crâne. Le canal du nerf hypoglosse droit et le foramen jugulaire (lieu de passage du IX, X, XI) sont envahis. Le patient est alors hospitalisé en ORL pour biopsie du cavum et sphénoïdectomie : la biopsie du cavum retrouve des remaniements nécrotiques et inflammatoires aigus avec présence de filaments mycéliens. Les examens mycologiques confirment la présence d’A. fumigatus (antigène et culture positive) et l’antigénémie aspergillaire est positive dans le sang (Ag Asp : 0,944). La ponction lombaire réalisée par la suite ne montre pas d’argument pour une inflammation du LCR, par contre, l’antigénémie aspergillaire est également positive dans le LCR (2,335). Nous concluons donc à une aspergillose sphénoïdale droite avec extension à la base du crâne. Un traitement par voriconazole est débuté et le patient bénéficie également d’un nettoyage chirurgical du sinus sphénoïdal. Le scanner cérébral de contrôle montrant une extension des lésions, le traitement anti-fongique est majoré avec ajout de caspofungine, avec une amélioration dans les suites. La caspofungine est arrêtée dans un second temps du fait de la négativation de l’antigénémie
aspergillaire (à trois mois de traitement) et amélioration sur les imageries de contrôle. Le voriconazole a été poursuivi durant un an. Les troubles neurologiques liés à l’atteinte des paires crâniennes récupèrent progressivement et complètement en dehors d’une discrète dysphagie. Discussion Généralement, cette atteinte survient chez des patients immunodéprimés. Les comorbidités rapportées sont : neutropénie, hémopathie maligne, transplantation d’organes solides, maladie auto-immune nécessitant une corticothérapie. L’âge avancé, l’existence d’un cancer ou d’un traitement immunosuppresseur semblent favoriser le développement d’une atteinte mycotique. Notre patient n’avait aucun facteur de risque ou de cormobidités hormis son âge. Le bilan à la recherche d’une immunodépression sous-jacente est resté négatif dans le cas présent (pas de lymphopénie, pas d’hypogammaglobulinémie, analyse fonctionnelle des PNN également négative, pas de diabète ni de corticothérapie). Le meilleur examen d’imagerie pour le diagnostic d’ostéite de la base du crâne reste l’IRM cérébrale. Cet examen n’a pas être réalisé chez notre patient devant ses antécédents (pacemaker). Le traitement comprend deux volets : un traitement chirurgical et médical (anti-fongique). L’anti-fongique de premier choix reste le voriconazole qui pénètre bien la barrière hématoencéphalique (le posaconazole reste traitement de sauvetage). La durée de l’antibiothérapie n’est pas codifiée. Les patients ayant eu une prise en charge chirurgicale associée semblent avoir un meilleur pronostic, même si le pronostic de telles affections est sévère. Conclusion L’hypothèse d’un cancer du cavum associé ayant favorisé l’infection à Aspergillus a été évoquée, mais non confirmée par les biopsies. La bonne évolution clinique et radiologique sous antifongique est en faveur d’une atteinte isolée à Aspergillus. Notre observation est originale par la survenue d’une forme invasive rare d’aspergillose chez un patient a priori immunocompétent, et par l’évolution favorable avec régression complète de l’atteinte des paires crâniennes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.041 CA031
Endocardite fongique sur valves natives du sujet immunocompétent : à propos de 2 cas
L. Baili , A. Kefi ∗ , Z. Aydi , I. Rachdi , F. Daoud , S. Kochbati , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : kefi[email protected] (A. Kefi) Introduction Les endocardites fongiques sont rares et de pronostic redoutables. L’apanage de sujet porteur de valvulopathie ou toxicomane intraveineux auparavant, elles concernent actuellement de plus en plus le sujet immunodéprimé. Les endocardites fongiques sur valves natives chez un sujet immunocompétent sont rarissimes. Nous rapportons deux nouvelles observations d’endocardites fongiques sur valves natives en dehors de toute notion d’immunodépression. Observation Cas1 : un patient âgé de 34 ans, sans antécédent pathologique notable, avait présenté quatre mois avant son admission une fièvre, une altération de l’état général, des œdèmes des membres inférieurs et un purpura des deux jambes. L’examen clinique objectivait une fièvre à 38,6, un souffle systolique d’insuffisance mitrale, des œdèmes des membres inférieurs de type rénal, un purpura vasculaire des deux jambes et aux bandelettes urinaires une protéinurie à une croix et une hématurie à trois croix. À la biologie, on notait une hyperleucocytose, une anémie inflammatoire à 6,9 g/dL, un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine à 35,8 mL/min et une
72e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A100–A211
protéinurie à 0,45 g/24 h. Le bilan immunologique avait montré un complément sérique consommé. Deux hémocultures étaient positives à Candida tropicalis. L’échographie cardiaque trans-thoracique avait révélé des valves mitrales truffées de végétations de taille variable, mobiles, s’étendant sur toute la grande valve mitrale jusqu’à l’anneau mitral. La petite valve mitrale (PVM) était aussi truffée de végétations avec prolapsus de la PVM en rapport avec une rupture partielle de cordage. Le patient était mis sous fluconazole par voie intraveineuse à la dose de 800 mg puis 400 mg/j pendant 53 jours. Devant la persistance du syndrome infectieux, de l’insuffisance rénale (clairance de la créatinine à 32,8 mL/min) et l’installation d’une insuffisance cardiaque, le patient a été transféré en chirurgie cardiovasculaire où il a eu un remplacement de la valve mitrale avec bonne évolution clinico-biologique. Cas 2 : Un patient âgé de 38 ans, sans antécédent pathologique notable, était hospitalisé pour bilan étiologique d’une tuméfaction du membre inférieur droit, associée à une fièvre prolongée évoluant dans un cadre d’altération de l’état général. L’examen physique objectivait une fièvre à 39 ◦ C, un souffle diastolique d’insuffisance aortique, polypnée, une diminution du ballottement du mollet droit et un purpura vasculaire des 2 membres inférieurs. À la biologie, on notait une anémie à 5,7 g/dL, un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale (clairance de la créatinine à 30 mL/min), AAN et ANCA négatifs. Deux hémocultures étaient positives à Candida. L’échographie Doppler des membres inférieurs montrait une thrombose artérielle et veineuse du membre inférieur droit. L’échographie cardiaque avait objectivé des valves aortiques truffées de végétations de taille variable, mobiles, s’étendant sur toute la valve aortique, dont une abcédée et fistulisée dans les cavités droites. Le patient était mis sous anti-fongiques. Devant l’évolution défavorable, un traitement chirurgical était indiqué. Le patient est décédé en peropératoire. Discussion L’originalité de nos observations réside dans l’absence de toute notion d’immunodéficience et de toxicomanie intraveineuse d’une part, et de l’apparition des endocardites fongiques sur valves natives en dehors de toute intervention ou cathétérisme cardiovasculaire précédent. Conclusion Les endocardites fongiques représentent une pathologie encore mal connue et de très mauvais pronostic. Il s’agit d’une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. L’amélioration pronostique doit être obtenue grâce à un raccourcissement du délai diagnostique et à une optimisation de la prise en charge thérapeutique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.042 CA032
Fongémie à Geotrichum capitatum chez une patiente lupique
N.H. Guediche ∗ , S. Sayhi , F. Ajili , R. Abid , N. Boussetta , R. Dhahri , Y. Ben Ariba , J. Laabidi , B. Louzir , R. Batikh , N. Ben Abdelhafidh , S. Othmani Médecine interne, hôpital militaire principal d’instruction de Tunis, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondants. Adresse e-mail : [email protected] (N.H. Guediche) Introduction Geotrichum capitatum est un champignon filamenteux cosmopolite, parfois saprophyte du tube digestif. Son implication dans les fongémies est rarissime, mais il est considéré aujourd’hui comme un agent pathogène émergent chez les patients immunodéprimés. Nous rapportons le cas d’une infection disséminée à G. capitatum chez une patiente lupique. Observation Patiente âgée de 38 ans suivie pour un lupus érythémateux systémique avec atteinte cardiaque à type de myocardite, sous fortes doses de corticothérapie et mycophénolate-mofétil, a été hospitalisée au service de réanimation pour une méningite purulente sans germe isolé compliquée d’un syndrome d’activation macrophagique avec détresse respiratoire et neurologique.
A115
L’évolution était initialement favorable sous triple antibiothérapie à large spectre et à dose méningée associée à des cures de dexamétasone et étoposide (VP16) avec diminution de la fièvre et négativation de la CRP. La patiente a présenté à j8 d’hospitalisation une reprise de la fièvre à 39 ◦ C, une tachycardie à 140 battements par minute et une réascension de la CRP à 60 mg/L. Un bilan infectieux a été pratiqué, deux séries d’hémocultures sur milieu Sabouraud à 48 h d’intervalle sont revenues positives à G. capitatum. La patiente a été mise sous voriconazole 200 mg : deux fois par jour. L’évolution a été marquée à j7 de traitement anti-fongique par la survenue d’une hémoptysie de moyenne abondance sans retentissement sur l’état hémodynamique. Un scanner thoracique a été fait en urgence révélant : une lésion excavée au niveau du culmen entourée d’une hyperdensité en verre dépoli. La recherche de bacille de Koch dans les crachats était négative ainsi que l’antigénémie aspergillaire faite à 2 reprises à 48 h d’intervalle. Le diagnostic de localisation secondaire pulmonaire due au G. capitatum a été retenu. Le traitement par voriconazole était poursuivi pendant 6 semaines avec bonne évolution clinico-biologique et négativation des hémocultures sur milieu Sabouraud faites à j15 du début de traitement. Conclusion Les géotrichoses sont des infections opportunistes qui se développent quand il existe un terrain favorable, particulièrement l’immunodépression ainsi que l’utilisation d’antibiotique à large spectre, ce qui est le cas de notre patiente. Aucun consensus thérapeutique n’a été codifié pour les infections dues à ce germe. Les fongicides à large spectre, tels que le voriconazole semblent être efficaces dans le traitement de ces mycoses invasives. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.043 CA033
Une endophtalmie endogène a Listeria monocytogenes chez un patient cirrhotique X. Engalenc 1 , G. Gondran 1,∗ , N. Labrousse 2 , K.H. Ly 1 , M. Debette-Gratien 3 , T. Lathiere 2 , E. Liozon 1 , A. Fauchais 1 1 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges, France 2 Ophtalmologie, CHU de Limoges, Limoges, France 3 Hépatogastroentérologie, CHU de Limoge, Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Gondran) Introduction Les internistes sont souvent sollicités pour le bilan étiologique des uvéites. Certaines d’entre elles nécessitent une enquête étiologique rapide en raison des implications thérapeutiques bien spécifiques. Les caractéristiques sémiologiques de l’uvéite orientent l’enquête diagnostique. Les uvéites à hypopion en sont un exemple bien précis. Cette observation souligne dans ce cadre l’intérêt de la ponction de chambre antérieure (PCA). Observation Mr L. 66 ans, sans antécédent notable (notamment ophtalmologique) était adressé pour suspicion de sarcoïdose devant une pan-uvéite aiguë droite et des perturbations du bilan hépatique. L’examen ophtalmologique révélait un hypopion, des synéchies et une hypertonie oculaire. L’AV à droite était limitée à « voit la main bouger ». L’interrogatoire et l’examen clinique étaient sans particularité. Il n’avait notamment ni fièvre, ni souffle cardiaque, ni manifestation neurologique, ni argument extra-ophtalmologique pour une maladie de Behc¸et, une spondylarthropathie ou une sarcoïdose. Au plan biologique, il était noté un discret syndrome inflammatoire biologique (CRP = 12), une hypergamma-globulinémie polyclonale (40 g/L), une cytolyse (ASAT = 961 UI/L ; ALAT = 1066 UI/L) et une cholestase (PA = 501 UI/L ; bilirubine totale = 64 mol/L) en absence d’insuffisance hépatocellulaire et/ou de cytopénie. ECA = 2 × N ; HLA B27 négatif. Le bilan infectieux et immunologique des hépatopathies ne mettait en évidence que des facteurs anti-nucléaires (1/160) et des anticorps anti-muscle lisse (1/640). Les perturbations
72e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A100–A211
montré des macronodules de tailles variables diffuses calcifiés et bilatéraux. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien a objectivé de multiples granulomes calcifiés pulmonaires, hépatiques et spléniques. Le patient a été traité par amphotéricine B associé à la lévofloxacine du fait de l’effet synergique. À j5 de traitement, la lévofloxacine a été arrêtée et on a introduit la quadrithérapie antituberculeuse avec bonne évolution. Conclusion La mucormycose est une infection fongique agressive touchant particulièrement les diabétiques. Le pronostic dépend de la rapidité et de la qualité de la prise en charge. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.040 CA030
Une infection fongique rare chez un patient immunocompétent C. Martinez 1,∗ , M. Rondeau-Lutz 2 , F. Mosquera 2 , L. Frantzen 2 , J.C. Weber 2 1 NHC, service de médecine UF2403, 1, rue Kirschleger, Strasbourg, France 2 Service de médecine Interne NHC, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Martinez) Introduction Aspergillus fumigatus est un champignon ubiquitaire, saprophyte qui contamine l’homme au niveau des voies respiratoires. Il n’est généralement responsable d’infection que lorsque les défenses immunitaires sont compromises. L’aspergillose de la base du crâne est une manifestation rare et très sévère de l’aspergillose invasive, atteignant généralement des patients immunodéprimés, pour lesquels un traitement anti-fungique précoce est nécessaire. Les spores d’Aspergillus pénètrent généralement l’organisme par inhalation et l’atteinte de la base du crâne peut se faire par contiguïté ou par dissémination hématogène. Observation Notre patient est adressé pour altération de l’état général. Il présente comme principaux antécédents : pacemaker, HTA, AVC ischémique sans séquelle, hyperparathyroïdie primaire avec adénome parathyroïdien opéré, ostéoarthrite de la symphyse pubienne. Il décrit depuis quelques jours une asthénie et une fièvre. On note depuis quelques semaines la présence d’une dysphonie (atteinte du X ?), d’une dysphagie et d’une sensation d’oreille bouchée à droite. Nous constatons des fausses routes lors de l’hospitalisation et une paralysie à droite du XII, du IX, sans atteinte du XI. Dans ce contexte, un scanner crânien montre une collection hypodense prenant le contraste à sa périphérie de 11 × 12 mm au niveau de la paroi postérieure droite du nasopharynx, avec un processus tissulaire s’étendant en arrière de la partie droite du clivus avec une lyse corticale en regard, un comblement du sinus sphénoïdal, une ostéite de la base du crâne. Le canal du nerf hypoglosse droit et le foramen jugulaire (lieu de passage du IX, X, XI) sont envahis. Le patient est alors hospitalisé en ORL pour biopsie du cavum et sphénoïdectomie : la biopsie du cavum retrouve des remaniements nécrotiques et inflammatoires aigus avec présence de filaments mycéliens. Les examens mycologiques confirment la présence d’A. fumigatus (antigène et culture positive) et l’antigénémie aspergillaire est positive dans le sang (Ag Asp : 0,944). La ponction lombaire réalisée par la suite ne montre pas d’argument pour une inflammation du LCR, par contre, l’antigénémie aspergillaire est également positive dans le LCR (2,335). Nous concluons donc à une aspergillose sphénoïdale droite avec extension à la base du crâne. Un traitement par voriconazole est débuté et le patient bénéficie également d’un nettoyage chirurgical du sinus sphénoïdal. Le scanner cérébral de contrôle montrant une extension des lésions, le traitement anti-fongique est majoré avec ajout de caspofungine, avec une amélioration dans les suites. La caspofungine est arrêtée dans un second temps du fait de la négativation de l’antigénémie
aspergillaire (à trois mois de traitement) et amélioration sur les imageries de contrôle. Le voriconazole a été poursuivi durant un an. Les troubles neurologiques liés à l’atteinte des paires crâniennes récupèrent progressivement et complètement en dehors d’une discrète dysphagie. Discussion Généralement, cette atteinte survient chez des patients immunodéprimés. Les comorbidités rapportées sont : neutropénie, hémopathie maligne, transplantation d’organes solides, maladie auto-immune nécessitant une corticothérapie. L’âge avancé, l’existence d’un cancer ou d’un traitement immunosuppresseur semblent favoriser le développement d’une atteinte mycotique. Notre patient n’avait aucun facteur de risque ou de cormobidités hormis son âge. Le bilan à la recherche d’une immunodépression sous-jacente est resté négatif dans le cas présent (pas de lymphopénie, pas d’hypogammaglobulinémie, analyse fonctionnelle des PNN également négative, pas de diabète ni de corticothérapie). Le meilleur examen d’imagerie pour le diagnostic d’ostéite de la base du crâne reste l’IRM cérébrale. Cet examen n’a pas être réalisé chez notre patient devant ses antécédents (pacemaker). Le traitement comprend deux volets : un traitement chirurgical et médical (anti-fongique). L’anti-fongique de premier choix reste le voriconazole qui pénètre bien la barrière hématoencéphalique (le posaconazole reste traitement de sauvetage). La durée de l’antibiothérapie n’est pas codifiée. Les patients ayant eu une prise en charge chirurgicale associée semblent avoir un meilleur pronostic, même si le pronostic de telles affections est sévère. Conclusion L’hypothèse d’un cancer du cavum associé ayant favorisé l’infection à Aspergillus a été évoquée, mais non confirmée par les biopsies. La bonne évolution clinique et radiologique sous antifongique est en faveur d’une atteinte isolée à Aspergillus. Notre observation est originale par la survenue d’une forme invasive rare d’aspergillose chez un patient a priori immunocompétent, et par l’évolution favorable avec régression complète de l’atteinte des paires crâniennes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.041 CA031
Endocardite fongique sur valves natives du sujet immunocompétent : à propos de 2 cas
L. Baili , A. Kefi ∗ , Z. Aydi , I. Rachdi , F. Daoud , S. Kochbati , B. Ben Dhaou , F. Boussema Service de médecine interne, hôpital Habib Thameur, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : kefi[email protected] (A. Kefi) Introduction Les endocardites fongiques sont rares et de pronostic redoutables. L’apanage de sujet porteur de valvulopathie ou toxicomane intraveineux auparavant, elles concernent actuellement de plus en plus le sujet immunodéprimé. Les endocardites fongiques sur valves natives chez un sujet immunocompétent sont rarissimes. Nous rapportons deux nouvelles observations d’endocardites fongiques sur valves natives en dehors de toute notion d’immunodépression. Observation Cas1 : un patient âgé de 34 ans, sans antécédent pathologique notable, avait présenté quatre mois avant son admission une fièvre, une altération de l’état général, des œdèmes des membres inférieurs et un purpura des deux jambes. L’examen clinique objectivait une fièvre à 38,6, un souffle systolique d’insuffisance mitrale, des œdèmes des membres inférieurs de type rénal, un purpura vasculaire des deux jambes et aux bandelettes urinaires une protéinurie à une croix et une hématurie à trois croix. À la biologie, on notait une hyperleucocytose, une anémie inflammatoire à 6,9 g/dL, un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine à 35,8 mL/min et une
72e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A100–A211
protéinurie à 0,45 g/24 h. Le bilan immunologique avait montré un complément sérique consommé. Deux hémocultures étaient positives à Candida tropicalis. L’échographie cardiaque trans-thoracique avait révélé des valves mitrales truffées de végétations de taille variable, mobiles, s’étendant sur toute la grande valve mitrale jusqu’à l’anneau mitral. La petite valve mitrale (PVM) était aussi truffée de végétations avec prolapsus de la PVM en rapport avec une rupture partielle de cordage. Le patient était mis sous fluconazole par voie intraveineuse à la dose de 800 mg puis 400 mg/j pendant 53 jours. Devant la persistance du syndrome infectieux, de l’insuffisance rénale (clairance de la créatinine à 32,8 mL/min) et l’installation d’une insuffisance cardiaque, le patient a été transféré en chirurgie cardiovasculaire où il a eu un remplacement de la valve mitrale avec bonne évolution clinico-biologique. Cas 2 : Un patient âgé de 38 ans, sans antécédent pathologique notable, était hospitalisé pour bilan étiologique d’une tuméfaction du membre inférieur droit, associée à une fièvre prolongée évoluant dans un cadre d’altération de l’état général. L’examen physique objectivait une fièvre à 39 ◦ C, un souffle diastolique d’insuffisance aortique, polypnée, une diminution du ballottement du mollet droit et un purpura vasculaire des 2 membres inférieurs. À la biologie, on notait une anémie à 5,7 g/dL, un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale (clairance de la créatinine à 30 mL/min), AAN et ANCA négatifs. Deux hémocultures étaient positives à Candida. L’échographie Doppler des membres inférieurs montrait une thrombose artérielle et veineuse du membre inférieur droit. L’échographie cardiaque avait objectivé des valves aortiques truffées de végétations de taille variable, mobiles, s’étendant sur toute la valve aortique, dont une abcédée et fistulisée dans les cavités droites. Le patient était mis sous anti-fongiques. Devant l’évolution défavorable, un traitement chirurgical était indiqué. Le patient est décédé en peropératoire. Discussion L’originalité de nos observations réside dans l’absence de toute notion d’immunodéficience et de toxicomanie intraveineuse d’une part, et de l’apparition des endocardites fongiques sur valves natives en dehors de toute intervention ou cathétérisme cardiovasculaire précédent. Conclusion Les endocardites fongiques représentent une pathologie encore mal connue et de très mauvais pronostic. Il s’agit d’une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. L’amélioration pronostique doit être obtenue grâce à un raccourcissement du délai diagnostique et à une optimisation de la prise en charge thérapeutique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.042 CA032
Fongémie à Geotrichum capitatum chez une patiente lupique
N.H. Guediche ∗ , S. Sayhi , F. Ajili , R. Abid , N. Boussetta , R. Dhahri , Y. Ben Ariba , J. Laabidi , B. Louzir , R. Batikh , N. Ben Abdelhafidh , S. Othmani Médecine interne, hôpital militaire principal d’instruction de Tunis, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondants. Adresse e-mail : [email protected] (N.H. Guediche) Introduction Geotrichum capitatum est un champignon filamenteux cosmopolite, parfois saprophyte du tube digestif. Son implication dans les fongémies est rarissime, mais il est considéré aujourd’hui comme un agent pathogène émergent chez les patients immunodéprimés. Nous rapportons le cas d’une infection disséminée à G. capitatum chez une patiente lupique. Observation Patiente âgée de 38 ans suivie pour un lupus érythémateux systémique avec atteinte cardiaque à type de myocardite, sous fortes doses de corticothérapie et mycophénolate-mofétil, a été hospitalisée au service de réanimation pour une méningite purulente sans germe isolé compliquée d’un syndrome d’activation macrophagique avec détresse respiratoire et neurologique.
A115
L’évolution était initialement favorable sous triple antibiothérapie à large spectre et à dose méningée associée à des cures de dexamétasone et étoposide (VP16) avec diminution de la fièvre et négativation de la CRP. La patiente a présenté à j8 d’hospitalisation une reprise de la fièvre à 39 ◦ C, une tachycardie à 140 battements par minute et une réascension de la CRP à 60 mg/L. Un bilan infectieux a été pratiqué, deux séries d’hémocultures sur milieu Sabouraud à 48 h d’intervalle sont revenues positives à G. capitatum. La patiente a été mise sous voriconazole 200 mg : deux fois par jour. L’évolution a été marquée à j7 de traitement anti-fongique par la survenue d’une hémoptysie de moyenne abondance sans retentissement sur l’état hémodynamique. Un scanner thoracique a été fait en urgence révélant : une lésion excavée au niveau du culmen entourée d’une hyperdensité en verre dépoli. La recherche de bacille de Koch dans les crachats était négative ainsi que l’antigénémie aspergillaire faite à 2 reprises à 48 h d’intervalle. Le diagnostic de localisation secondaire pulmonaire due au G. capitatum a été retenu. Le traitement par voriconazole était poursuivi pendant 6 semaines avec bonne évolution clinico-biologique et négativation des hémocultures sur milieu Sabouraud faites à j15 du début de traitement. Conclusion Les géotrichoses sont des infections opportunistes qui se développent quand il existe un terrain favorable, particulièrement l’immunodépression ainsi que l’utilisation d’antibiotique à large spectre, ce qui est le cas de notre patiente. Aucun consensus thérapeutique n’a été codifié pour les infections dues à ce germe. Les fongicides à large spectre, tels que le voriconazole semblent être efficaces dans le traitement de ces mycoses invasives. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.043 CA033
Une endophtalmie endogène a Listeria monocytogenes chez un patient cirrhotique X. Engalenc 1 , G. Gondran 1,∗ , N. Labrousse 2 , K.H. Ly 1 , M. Debette-Gratien 3 , T. Lathiere 2 , E. Liozon 1 , A. Fauchais 1 1 Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges, France 2 Ophtalmologie, CHU de Limoges, Limoges, France 3 Hépatogastroentérologie, CHU de Limoge, Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Gondran) Introduction Les internistes sont souvent sollicités pour le bilan étiologique des uvéites. Certaines d’entre elles nécessitent une enquête étiologique rapide en raison des implications thérapeutiques bien spécifiques. Les caractéristiques sémiologiques de l’uvéite orientent l’enquête diagnostique. Les uvéites à hypopion en sont un exemple bien précis. Cette observation souligne dans ce cadre l’intérêt de la ponction de chambre antérieure (PCA). Observation Mr L. 66 ans, sans antécédent notable (notamment ophtalmologique) était adressé pour suspicion de sarcoïdose devant une pan-uvéite aiguë droite et des perturbations du bilan hépatique. L’examen ophtalmologique révélait un hypopion, des synéchies et une hypertonie oculaire. L’AV à droite était limitée à « voit la main bouger ». L’interrogatoire et l’examen clinique étaient sans particularité. Il n’avait notamment ni fièvre, ni souffle cardiaque, ni manifestation neurologique, ni argument extra-ophtalmologique pour une maladie de Behc¸et, une spondylarthropathie ou une sarcoïdose. Au plan biologique, il était noté un discret syndrome inflammatoire biologique (CRP = 12), une hypergamma-globulinémie polyclonale (40 g/L), une cytolyse (ASAT = 961 UI/L ; ALAT = 1066 UI/L) et une cholestase (PA = 501 UI/L ; bilirubine totale = 64 mol/L) en absence d’insuffisance hépatocellulaire et/ou de cytopénie. ECA = 2 × N ; HLA B27 négatif. Le bilan infectieux et immunologique des hépatopathies ne mettait en évidence que des facteurs anti-nucléaires (1/160) et des anticorps anti-muscle lisse (1/640). Les perturbations