Enfermedades ungueales



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Enfermedades ungueales B. Fouilloux Las alteraciones de las u˜ nas más frecuentes en la práctica clínica corriente son de origen mecánico o debidas a microtraumatismos. Pueden abonar el terreno para la aparición de onicomicosis que, por su parte, son a menudo objeto de sobrediagnóstico. Es fácil demostrar su existencia mediante el examen directo y el cultivo micológico. La identificación del agente responsable es un requisito previo para la prescripción de un tratamiento oral. Ante toda afectación ungueal monodactílica, hay que tener presente la posibilidad de una melanosis, muy especialmente en caso de pigmentación y/o distrofia. Es preciso pensar en un posible carcinoma ante la presencia de lesiones verrugosas o seudoverrugosas del lecho ungueal o de su periferia. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Melanoma ungueal; Onicomicosis; Carcinomas; Psoriasis ungueal; Liquen ungueal; Tumores ungueales

Plan ■

Introducción

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Onicopatías mecánicas y traumáticas

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Onicomicosis Onicomicosis subungueal distolateral Onicomicosis superficiales Onicomicosis endonix Onicomicosis subungueal proximal Onicomicosis mixtas Onicomicosis distróficas totales Onicomicosis secundarias

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Onicopatías inflamatorias Psoriasis ungueal Liquen ungueal

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Tumores ungueales Seudoquiste mucoide Tumor glómico Fibroqueratoma Verrugas peri o subungueales

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Melanoma ungueal

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Carcinomas in situ (o enfermedad de Bowen) y epidermoide

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Paroniquia

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Encarnación ungueal

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 Introducción Algunas dermatosis inflamatorias (psoriasis, liquen, etc.) pueden afectar a la placa ungueal, a veces de forma aisEMC - Tratado de medicina Volume 21 > n◦ 2 > junio 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)84244-6

lada. Muchos tumores benignos pueden afectar al aparato ungueal; es preciso reconocerlos y proponer el tratamiento adecuado.

 Onicopatías mecánicas y traumáticas Constituyen, con mucho, el motivo de consulta más frecuente. Sus aspectos clínicos son diversos; puede tratarse de: • onicólisis simple, por lo general distolateral, que es el resultado del roce continuado de la parte lateral de las placas ungueales con el zapato o contra del dedo contiguo. Afecta principalmente a los grandes artejos. La persistencia de la onicólisis provoca la transformación del lecho ungueal subyacente en epidermis incapaz de asegurar la adhesión de la placa suprayacente: la onicólisis es entonces definitiva, y se habla de epidermización del lecho ungueal. Constituye una puerta de entrada para micosis, pero hay que saber diferenciarla de ellas. La ausencia de leuconiquia permite descartar una micosis; • paquioniquia (Fig. 1), que también puede ser el resultado de microtraumatismos continuados, en particular en los dedos de los pies «erectus», pero casi siempre con ocasión de prácticas deportivas. Afecta al primero y quinto dedos de los pies, así como al segundo en los pies de tipo griego. Esta paquioniquia puede verse favorecida por un sustrato psoriásico. Es preciso descartar una micosis. También aquí, en caso de micosis, se asocia leuconiquia a la paquioniquia; • hemorragias subungueales, que pueden limitarse a simples hemorragias filiformes, en forma de trazos lineales longitudinales paralelos o, por el contrario, en forma de hematoma subungueal. En este último caso, la sufusión hemorrágica subungueal se localiza preferentemente en la parte proximal de

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Figura 3. Figura 1. Paquioniquia mecánica favorecida por una alineación defecnas. tuosa de las u˜

Onicomicosis distolateral con afectación de la matriz.

ticada, si se tiene en cuenta la utilización de antifúngicos, en nas que no están infectadas. Es importante particular tópicos, en u˜ subrayar la importancia de recurrir a pruebas complementarias sencillas y fiables para establecer el diagnóstico antes de empezar cualquier tratamiento. Baran y Hay han propuesto una nueva clasificación de la onicomicosis [1] . Permite informar sobre los datos más recientes relativos s los agentes responsables, su modo de invasión y extensión y sus aspectos clínicos.

Onicomicosis subungueal distolateral

Figura 2.

Coiloniquia.

la placa, ya que ésta se adhiere menos al lecho que en la parte distal. La acumulación de depósitos de hierro vinculada a estas hemorragias y la repetición de estos fenómenos mantenidos por la práctica deportiva acaban determinando engrosamiento (paquioniquia) y discromía parduzca de la placa ungueal; • coiloniquia, que consiste en una deformación de las placas constituida por la elevación de los bordes laterales y, en ocasiones, distales, confiriéndoles un aspecto en techo de pagoda (Fig. 2). Esta deformación se encuentra de forma muy frecuente entre los trabajadores manuales (en particular, de la construcción), sin que pueda considerarse que tiene un carácter patológico. También se observa en lactantes antes de la edad de nos, y remite con la adquisición de la marcha. 2 a˜ Hay que distinguir estas onicopatías mecánicas de las onicomicosis, ya que con demasiada frecuencia se tratan erróneamente por vía tópica o por vía oral durante períodos que van desde varias semanas hasta varios meses. No existe un tratamiento que permita prevenir la colonización micótica sobre la onicólisis o la paquioniquia. Sin embargo, resulta lógico pensar que cualquier medida dirigida a evitar o tratar precozmente los intertrigos micóticos constituye una medida esencial para esta prevención.

 Onicomicosis Incluso a sabiendas de que la onicomicosis es la enfermedad ungueal más frecuente, resulta considerablemente sobrediagnos-

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La onicomicosis subungueal distolateral es la forma más frecuente. Es el resultado de una infección micótica que debuta por debajo de la parte lateral y por debajo del borde libre distal de la placa ungueal. Se caracteriza por onicólisis, hiperqueratosis y discromía, habitualmente de color blanco crudo o amarillo (Fig. 3), aunque se pueden asociar otras coloraciones (naranja, marrón o negra). La onicomicosis puede adoptar el aspecto de una banda de leuconiquia longitudinal que atraviesa toda la longitud del lecho ungueal bajo la placa. La onicólisis es a veces el único signo. Las onicomicosis subungueales distolaterales se asocian a una amplia variedad de agentes responsables, en primera línea de los cuales se encuentran los dermatofitos.

Onicomicosis superficiales Revisten habitualmente el aspecto de leuconiquia blanquecina distribuida en la superficie de la placa ungueal. Se pueden distribuir en áreas mal delimitadas o en bandas transversales estriadas. nas con diferentes grados Casi siempre están afectadas varias u˜ de gravedad. El hecho de que las áreas de leuconiquia afecten a la superficie de la placa o nazcan bajo el pliegue supraungueal permite determinar la elección terapéutica. En caso de afectación del pliegue supraungueal o de aspecto en bandas transversales de leuconiquia, un tratamiento tópico puede mostrarse insuficiente por sí solo. Algunas de estas onicomicosis superficiales, con el tiempo, pueden afectar a la profundidad de la placa.

Onicomicosis endonix Son las que se han descrito más recientemente. El aspecto clínico asocia fragmentación lamelar y discromía en zonas de leuconiquia de la placa. En esta variedad de onicomicosis, no se ve afectado el lecho ungueal, y el proceso infeccioso queda confinado en el interior de la placa. Este tipo de onicomicosis se describió inicialmente con Trichophyton (T.) soudanense, pero también con T. violaceum. EMC - Tratado de medicina

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Onicomicosis subungueal proximal Puede adoptar el aspecto de áreas difusas o de estrías transversales. Clásicamente, la descripción de la infección indica que surge bajo el pliegue supraungueal y la placa ungueal. La infección se extiende progresivamente hacia la porción distal del lecho. Como origen de este tipo de onicomicosis, se encuentran habitualmente dermatofitos, entre ellos T. rubrum, pero también Fusarium, Candida albicans y Aspergillus. La afectación proximal es a veces secundaria a paroniquia. Los agentes que se encuentran de forma más común en este caso son Candida. Se constata con bastante frecuencia un cuadro clínico que incluye una estrecha banda lateral de onicólisis asociada a hiperqueratosis subungueal más o menos importante que se na, desde el pliegue supraungueal hasta extiende a lo largo de la u˜ el borde libre distal. Se tratará de nuevo más adelante la paroniquia, con respecto a nos el papel que desempe˜ nan la cual se ha revisado en los últimos a˜ los agentes micóticos, considerablemente a la baja.

Onicomicosis mixtas

Figura 4.

Onicólisis psoriásica.

Es bastante frecuente constatar la asociación de diferentes tipos de onicomicosis en un mismo individuo y, a veces, incluso en una na. Las asociaciones más frecuentes son las onicomicomisma u˜ sis proximales y superficiales y las onicomicosis distolaterales y superficiales.

Onicomicosis distróficas totales Este tipo de onicomicosis constituye el estadio terminal de las diferentes variedades de onicomicosis antes descritas, sea cual sea su agente responsable. Aun así, es más a menudo secundaria a una onicomicosis distolateral que a una onicomicosis superficial. La placa ungueal se destruye, y el lecho ungueal aumenta de grosor y forma estrías. T. rubrum es habitualmente responsable de las formas de evolución más rápida. Se encuentra este tipo de onicomicosis en las candidiasis mucocutáneas crónicas.

Onicomicosis secundarias Los agentes micóticos también pueden colonizar las placas ungueales o los tejidos vecinos afectados por enfermedades no nas psoriámicóticas. Es el caso, especialmente, de las placas de u˜ sicas o que han sufrido traumatismos. En estas formas secundarias, la sospecha clínica es particularmente difícil y resulta indispensable recurrir a pruebas complementarias. El diagnóstico de onicomicosis es fácil de confirmar [2] : • mediante una simple muestra histopatológica de un fragmento de placa ungueal desprendida. El examen tras tinción con ácido peryódico de Schiff permite visualizar esporas y filamentos fúngicos que confirman el diagnóstico. Este examen, sin embargo, no permite establecer la naturaleza exacta del hongo; • bien mediante una muestra micológica. Tras una limpieza antiséptica de la placa ungueal, se procede a recortar la placa enferma y a fragmentarla (esta fragmentación mejora el rendimiento del cultivo); se recoge también el producto del raspado de la superficie del lecho. En manos expertas, este procedimiento es casi indoloro y exangüe. Esta muestra permite un examen directo que proporcionará la misma información que el estudio histopatológico y un cultivo solo capaz de identificar el hongo responsable. Si se trata de un agente patógeno bien conocido (por ejemplo, T. rubrum), se lo considera responsable de la micosis y deberá ser el objetivo del tratamiento. En caso contrario, ante un moho (Fusarium, Aspergillus, Scopulariopsis brevicaulis), está indicado tomar una segunda muestra que debe hallar el mismo agente que la primera muestra para que pueda considerarse éste como un patógeno.

Tratamiento La reducción de la placa ungueal que hay que tratar debe ser el primer objetivo. Se puede conseguir recortándola simplemente con una pinza, quirúrgicamente (bajo anestesia local) o mediante agentes queratolíticos tópicos. EMC - Tratado de medicina

Figura 5.

Traquioniquia.

El tratamiento propiamente dicho puede consistir en un simple tratamiento tópico en caso de onicomicosis superficial. En todos los demás casos, cuando existe afectación de la matriz y, con mayor motivo, si se trata del gran artejo, es necesario un tratamiento oral. Sólo es legítimo tras la identificación del agente responsable. Se aconseja verificar previamente la normalidad de la función hepática y el seguimiento de ésta durante el tratamiento, que puede ser largo (3 meses para los dedos de los pies).

 Onicopatías inflamatorias Psoriasis ungueal Se trata de la onicopatía inflamatoria más frecuente, probablemente muy infradiagnosticada. Ello se debe en parte a que, si bien se reconoce fácilmente cuando se asocia a psoriasis cutánea, puede presentarse de forma aislada y casi siempre pasar desapercibida. En función de si se afectan el lecho ungueal, el pliegue supraungueal o la matriz, la psoriasis ungueal asocia en diversos grados: • áreas eritematosas del lecho ungueal, primer estadio de la inflamación, cuya agravación se traduce en onicólisis; • onicólisis casi siempre distal (Fig. 4); • hiperqueratosis subungueal; • discromía amarillenta o parduzca; nas que pueden ir hasta la traquio• lesiones puntiformes en las u˜ niquia (Fig. 5);

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áreas de leuconiquia menos delimitadas que en las micosis; hemorragias filiformes subungueales; onicomadesis; paroniquia crónica. La psoriasis ungueal es sensible a los factores mecánicos. En los dedos, la manicura pueden ponerla de manifiesto o exacerbarla; nas con los zapatos en los dedos de los pies, el roce repetido de las u˜ puede mantener o agravar la psoriasis ungueal. El tratamiento de la psoriasis ungueal es difícil e ingrato. Aunque la psoriasis ungueal asociada a psoriasis cutánea grave o a artritis psoriásica se beneficia en gran medida de la aportación de las bioterapias, las opciones de tratamiento de la psoriasis ungueal aislada o asociada a una psoriasis cutánea más moderada serán más limitadas. Se pueden proponer aplicaciones de corticoides tópicos, aunque su eficacia nunca se ha validado, e incluso en los casos más graves, metotrexato o retinoides. Sin embargo, las inyecciones in situ de corticoides en el pliegue supraungueal de las paroniquias crónicas se muestran eficaces.

Liquen ungueal La afectación ungueal se presenta en el 10% de los pacientes portadores de liquen plano diseminado, aunque a menudo es aislado. El liquen plano se presenta de forma preferente en la quinta década de la vida de los adultos, pero los casos pediátricos no son excepcionales (10%). El diagnóstico es habitualmente tardío, de nos de evolución. promedio tras 3 a˜ El aspecto del liquen plano ungueal asocia en grado variable según los pacientes [3] : • aspecto pulido en papel de lija de la superficie de la placa nos; ungueal. Este aspecto se observa con frecuencia en los ni˜ • disminución de grosor de la placa ungueal que, debido a su fragilidad, comportará una estriación longitudinal, fisuraciones distales (onicosquicia); • distrofia de la placa ungueal que aparece deformada, deprimida en cúpula; • discromía parduzca o grisácea; • onicólisis , hiperqueratosis subungueal, áreas eritematosas del lecho; • onicoptosis con aspecto inflamatorio, incluso erosivo, del lecho ungueal; • pterigion, que constituye junto con la anoniquia el último estadio de esta evolución cicatricial fibrosante y distrófica. Se trata de un puente fibroso entre el lecho y el pliegue supraungueal, que divide la placa ungueal, entierra la matriz ungueal e impide el rebrote posterior. El pterigion es un signo casi patognomónico de liquen plano ungueal; • por último, en casos infrecuentes, es posible observar paroniquia, que puede causar traquioniquia. Esta paroniquia puede presentarse de forma aislada. El liquen ungueal puede afectar tanto a la matriz como al lecho ungueal; el estudio histopatológico es la única prueba complementaria que permite confirmar el diagnóstico. El tratamiento depende del aspecto clínico. En una traquioniquia simple sin riesgo de evolución a fibrosis y sobre la cual se conoce su habitual progresión a la remisión, el tratamiento no es necesario y a menudo resulta inútil. Sólo se discute un tratamiento en el caso de los líquenes con riesgo cicatricial esclerosante. Se dirige a interrumpir la evolución de la enfermedad tan pronto como sea posible, con el fin de esperar la remisión. Debe instaurarse lo suficientemente pronto para evitar una evolución distrófica, que puede conducir a un pterigion o a una anoniquia, ambos definitivos. No existe consenso formal sobre el tratamiento del liquen plano ungueal. Pueden proponerse los corticoides orales a la dosis de 0,5 mg/kg. Habitualmente son eficaces y deben continuarse con un tratamiento de relevo a dosis bajas o a días alternos. La vía intramuscular (acetónido de triamcinolona, 0,5-1 mg/kg, una vez al mes o cada 3 semanas durante 6 meses) parece sin embargo ser más eficaz. En la actualidad es el tratamiento de referencia.

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Finalmente, se puede optar por los corticoides tópicos mediante inyección in situ o aplicaciones tópicas. Estos tratamientos tópicos pueden proponerse a pacientes con un número limitado de dedos afectados y en aquéllos que no presentan riesgo distrófico. Sin embargo, los tratamientos tópicos solos son habitualmente ineficaces. Se han hecho otras propuestas terapéuticas: retinoides y antipalúdicos de síntesis en particular.

 Tumores ungueales Seudoquiste mucoide Habitualmente secundario a un proceso artrósico, el seudoquiste mucoide (SQM) es el resultado de la extravasación de líquido sinovial en las tejidos blandos de una articulación. Los SQM periungueales se desarrollan alrededor de las articulaciones interfalángicas distales. Algunos de ellos, más distales, pueden comprimir la matriz e imprimir a la placa deformaciones del tipo de una depresión longitudinal. La constatación de la emisión de líquido viscoso en su drenaje a la piel permite establecer el diagnóstico. Algunos SQM de topografía submatricial pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con un tumor glómico.

Tumor glómico Tumor que se desarrolla a expensas de células neurovasculares, su topografía ungueal es una de las más frecuentes. En su forma más típica, el tumor glómico es responsable de dolor neurálgico agudo, que lleva al paciente a retirar el dedo en respuesta al dolor cuando se presiona el aparato ungueal. El aumento del dolor con el frío es característico. Se llega generalmente a determinar la localización del tumor a partir del punto de dolor exquisito. En formas no, la más complicadas o cuando el tumor es demasiado peque˜ resonancia magnética (RM) con la inyección de gadolinio ayuda a localizarlo y a orientar la escisión quirúrgica.

Fibroqueratoma Formación tumoral característica de la esclerosis tuberosa de Bourneville (entonces se denominan tumores de Koenen), los fibroqueratomas son formaciones fibrosas filiformes que nacen bajo el pliegue supraungueal y que pueden deprimir la placa ungueal.

Verrugas peri o subungueales Constituyen unas de las localizaciones más difíciles de tratar. Hay que distinguirlas (en ocasiones mediante una biopsia) de los carcinomas in situ o enfermedad de Bowen, con los que comparten la responsabilidad con los virus del papiloma humano.

 Melanoma ungueal Esquemáticamente, es posible distinguir dos grandes presentaciones clínicas de melanoma ungueal: • melanoniquia longitudinal: banda negra lineal subungueal, ante la cual hay que buscar criterios que pueden orientar hacia la malignidad y que justifican la realización de una biopsia de la matriz [4] : ◦ aparición de melanoniquia longitudinal a partir de los 40 a˜ nos en un solo dedo (Fig. 6) na ◦ aparición repentina de una pigmentación así en una u˜ previamente normal, ◦ progresión reciente con ensanchamiento de la banda u oscurecimiento, ◦ pigmentación que afecta a un pulgar, un índice o un gran artejo, ◦ pigmentación que aparece con posterioridad a un traumatismo (una vez desaparecido el hematoma,) ◦ pigmentación que aparece en pacientes que ya han sufrido un melanoma, EMC - Tratado de medicina

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La paroniquia crónica afecta a uno o más dedos y asocia eritema, edema y dolor crónico en el pliegue supraungueal. Se ha sobreesnaban las timado durante mucho tiempo el papel que desempe˜ levaduras (C. albicans) en este cuadro clínico. Se ha establecido actualmente que estas paroniquias son fenómenos más inflamatorios que infecciosos. Como tales, se describen con frecuencia junto con la psoriasis ungueal o el eccema.

 Encarnación ungueal Se distinguen varios cuadros de encarnación de las u˜ nas: hipertrofia congénita de los pliegues cutáneos laterales; encarnación distal anterior de una u˜ na con alineación normal; encarnación distolateral; alineación congénita defectuosa del gran artejo; hipercurvatura transversal de las placas ungueales. La hipertrofia congénita de los pliegues cutáneos laterales es frecuente y suele ser asintomática. Puede causar una lesión inflanos, hay que matoria, a veces sobreinfectada y exudativa. En los ni˜ contemporizar y, sobre todo, abstenerse de cualquier tratamiento quirúrgico, ya que las consecuencias estéticas de una intervención realizada a esa edad son catastróficas. En los adultos, puede proponerse una reducción quirúrgica de estos pliegues hipertróficos. En la encarnación distal anterior, la emergencia del pulpejo por delante de la placa ungueal constituye una pared que se opone al na. Puede ser el resultado de una onicoptosis y crecimiento de la u˜ na. La solución quide un retraso en el nuevo crecimiento de la u˜ rúrgica consiste en una marsupialización del pulpejo que permita bajar la pared pulpar. La encarnación distolateral se observa principalmente durante la adolescencia. En un primer tiempo, se recomienda, además de las curaciones antisépticas, aplicaciones tópicas de dermocorticoides y de solución acuosa de nitrato de plata en el caso de las yemas carnosas. Si fracasa, puede recurrirse a una fenolización de la matriz y/o a la reducción quirúrgica de los pliegues cutáneos laterales hipertróficos. La alineación congénita defectuosa es una situación clínica bastante frecuente y ahora bien conocida, en la que el eje de crecimiento de la placa ungueal pierde la alineación, generalmente hacia el exterior, en relación con la de la falange subyacente, que es normal. Los microtraumatismos repetidos sobre la matriz de una

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Figura 6.

Melanoniquia longitudinal.

◦ carácter heterogéneo, ◦ límites irregulares, ◦ presencia de pigmentación periférica asociada en el pliegue supraungueal, el pulpejo (signo de Hutchinson) o los pliegues laterales, ◦ pigmentación asociada a distrofia parcial o total de la placa, ◦ la presencia de una masa tumoral en el lecho ungueal constituye ya un signo tardío. Por el contrario, estas melanoniquias, cuando son múltiples, son mucho más tranquilizadoras y pueden ser tributarias de causas étnicas, farmacológicas u ocupacionales (trabajadores manuales, onicofagia); • tumor elevado sub o periungueal, que se constata con frecuencia a nivel periungueal con ocasión de fenómenos de encarnación o a nivel subungueal debido a microtraumatismos repetidos (frecuente entre los excursionistas). Cualquier yema carnosa (o granuloma piógeno) a ese nivel debe sugerir el diagnóstico del melanoma tumoral y dar lugar a la práctica de una biopsia, ante la menor duda, con más motivo si este tumor se encuentra en el lecho ungueal. La forma clínica melanoníquica parece de mejor pronóstico que la forma tumoral [5] . Aparte de estas dos situaciones, hay que pensar en el diagnóstico nosos, en los que la distrofia ante cuadros clínicos mucho más enga˜ de la placa ungueal es un signo de peso.

 Carcinomas in situ (o enfermedad de Bowen) y epidermoide Se sospechan ante las lesiones verrugosas periungueales o subungueales. Cualquier lesión verrugosa atípica (resistente al tratamiento o evolutiva) debe biopsiarse para descartar esta hipótesis. Los carcinomas in situ denominados «enfermedad de Bowen» a menudo adoptan la forma de lesión verrugosa periungueal habitualmente lateralizada en una vertiente del aparato ungueal; se acompa˜ na de distrofia o, incluso, de pigmentación de la placa ungueal.

 Paroniquia La paroniquia aguda o panadizo es un fenómeno inflamatorio agudo que afecta casi siempre a un solo dedo y que es responsable de dolor nocturno que a veces causa insomnio. Es la consecuencia de microtraumatismos en el paroniquio: manicura o manipulacionos, puede justificar una nes por ansiedad. Más frecuente en los ni˜ antibioticoterapia antiestafilocócica. EMC - Tratado de medicina

“ Puntos esenciales • Las onicopatías más frecuentes están causadas por microtraumatismos. • La onicomicosis es la enfermedad ungueal más frecuente y, en este sentido, es objeto de sobrediagnóstico. Todo tratamiento antimicótico debe ir precedido por el examen directo y el cultivo en medio de Sabouraud. • La psoriasis ungueal es la onicopatía inflamatoria más frecuente. Puede presentarse de forma aislada y pasar desapercibida. El tratamiento es difícil porque los microtraumatismos mantienen la psoriasis ungueal. • El liquen ungueal deben diagnosticarse precozmente con el fin de instaurar el tratamiento antes de la instauración de la fase cicatricial irreversible (pterigion, anoniquia). • Es preciso explorar y hacer el seguimiento de toda melanoniquia longitudinal aislada. • La asociación de pigmentación y distrofia de la placa ungueal debe llevar a sospechar un melanoma y a practicar una biopsia. • La paroniquia es más a menudo inflamatoria que infecciosa. • La matricectomía química constituye el tratamiento quirúrgico de referencia de la encarnación ungueal.

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u˜ na fuera del eje y expuesta a tensiones mecánicas causarán una estriación transversal inicialmente limitada, que luego se amplía a toda la placa. Esto desemboca en ondas de ranuras y depresiones sucesivas. A menudo se observa discromía parduzca asociada, debida a las hemorragias subungueales, o verdosa, debida a sobreinfección por Pseudomonas. La mejora completa o parcial de esta nos en menos del 50% de los desalineación se observa antes de 10 a˜ casos. A falta de esta mejora, la intervención quirúrgica dirigida a reorientar la placa ungueal permite obtener buenos resultados, nos. sobre todo si se hace antes de la edad de 2 a˜ La hipercurvatura transversal de las placas ungueales se observa nos. Las maniobras de ortonixia con frecuencia después de los 40 a˜ pueden retrasar la intervención quirúrgica. Del mismo modo que en la encarnación ungueal, puede proponerse una matricectomía química de las vertientes deformadas. La retroniquia afecta más bien a la población joven y no excluye a la adolescencia [6] . Secundaria a un conflicto mecánico entre la parte posterior de la placa ungueal y una o varias neoplacas en crecimiento, es consecutiva a un traumatismo, casi siempre microtraumatismos repetidos. A menudo confundido con un panadizo bacteriano, este cuadro de paroniquia crónica, a

nado de supuración y lesiones granulosas, jusmenudo acompa˜ tifica la avulsión ungueal de la parte posterior de la placa ungueal y de todas las neoplacas subyacentes.

 Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5]

[6]

Baran R, Hay RJ. New clinical classification for onychomycoses. J Mycol Med 2014;24:247–60. Lecerf P, André J, Richert B. Prise en charge des onychomycoses. Presse Med 2014;43:1240–50. Goettmann S, Zaraa I, Moulonguet I. Nail lichen planus: epidemiological, clinical, pathological, therapeutic and prognosis study of 67 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:1304–9. Braun RP, Baran R, Le Gal FA. Diagnosis and management of nail pigmentations. J Am Acad Dermatol 2007;56:835–47. Lee WJ, Lee JH, Won CH, Chang SE, Choi JH, Chan Moon KC, et al. Nail apparatus melanoma: a comparative, clinicoprognostic study of the initial clinical and morphological characteristics of 49 patients. J Am Acad Dermatol 2015;73:213–20. Richert B, Caucanas M, André J. Retronychia. Ann Dermatol Venereol 2014;141:799–804.

B. Fouilloux ([email protected]). Service de dermatologie-consultation d’onychologie, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fouilloux B. Enfermedades ungueales. EMC - Tratado de medicina 2017;21(2):1-6 [Artículo E – 2-0765].

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