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Facteurs pronostiques après pancréatectomie distale avec curage ganglionnaire extensif pour adénocarcinome invasif du corps et de la queue du pancréas
Revue de presse
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
Facteurs pronostiques après pancréatectomie distale avec curage ganglionnaire extensif pour adénocarcinome invasif du corps et de la queue du pancréas K. Shimada, Y. Sakamoto, T. Sano, T. Kosuge
Pronostic factors after distal pancreatectomy with extended lymphadenectomy for invasive pancreatic adenocarcinoma of the body and tail Surgery 2006;139:288-295.
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Les adénocarcinomes du corps et de la queue du pancréas sont en général diagnostiqués tardivement, et leur résection est le plus souvent palliative et de mauvais pronostic. Les résections extensives rétropéritonéales avec curage lymphatique étendu et irradiation per opératoire sont défendues par les équipes japonaises car la chirurgie est la seule chance de survie. Néanmoins le taux de résécabilité ne dépasse guère 10 à 12 %, malgré l’imagerie moderne, du fait d’un diagnostic souvent tardif [1], lié à une faible symptomatologie. L’étude rapporte ici une expérience de 15 années (1990-2004) à propos de 88 malades ayant eu une pancréatectomie élargie curative pour un adénocarcinome du corps et de la queue du pancréas invasif mais résécable, avec la recherche des variables pronostiques permettant d’identifier les malades justiciables d’une telle intervention. Les interventions réalisées étaient une pancréatectomie distale (n = 76), ou une intervention d’Appleby (n = 12), consistant en une gastrectomie totale avec pancréatectomie distale, une résection des artères coronaires stomachique, hépatique commune, splénique ; l’espace rétropéritonéal était « pelé » avec l’ablation du fascia de Gerota et de la glande surrénale gauche. Quel que soit le type d’intervention un curage ganglionnaire extensif péri-pancréatique (N1), régional (N2), ou para aortique (N3) était réalisé. Une irradiation per opératoire (30 Gy) était réalisée sur les champs rétropéritonéaux pour 61 % des malades, lesquels avaient tous moins de 75 ans. Une chimiothérapie adjuvante était administrée chez 15 % des malades par 5 FU + cisplatine, soit par gemcitabine chez 11 %. Les malades étaient suivis tous les 3 mois la 1re année avec le dosage des marqueurs tumoraux, et un scanner ou une échographie. Il n’y a eu aucun décès péri opératoire, et le séjour hospitalier moyen était de 33 jours. La survie à 1, 3, 5 ans était de 76 %, 40 %, et 19 %. La survie médiane étant de 22 mois. L’apparition d’un diabète a été constatée chez 26 % des malades. Une récidive tumorale sur un seul site a été observée chez 53 % des malades, ou sur 2 ou plusieurs sites chez 13 %, principalement au niveau du foie (39 %). La chimiothérapie chez
Gastrectomie totale D2 versus gastrectomie totale D2 + splénectomie pour cancer gastrique proximal : résultats d’une étude contrôlée W. Yu, G.S. Choi, H.Y. Chung
Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer Br J Surg 2006;93:559-563. Les auteurs coréens ont réalisé une étude randomisée comparant une gastrectomie totale avec curage D2 (GT) à une gastrectomie totale D2 avec splénectomie (GTS) pour le traitement des adénocarcinomes gastriques proximaux.
28/65 malades n’influençait pas la survie (p = 0,12). L’infiltration de la marge de résection était importante à considérer puisque celle-ci était positive chez 22 % avec une survie médiane de 17 mois versus 39 mois pour une marge négative (p = 0,01). La survie actuarielle selon l’envahissement lymphatique était de 56 % (N0), et 13 % (N1). Les malades avec un envahissent régional (N2) ou para-aortique (N3) ne survivaient pas plus de 2 ans. Selon l’envahissement de la veine porte la survie actuarielle à 5 ans était de 38 % (pas d’atteinte), 25 % (atteinte de l’adventice), 11 % (atteinte de la média), 0 (atteinte de l’intima). En analyse multivariée, les facteurs pronostiques indépendants de survie étaient le degré d’envahissement ganglionnaire et le degré d’envahissement veineux, splénique ou portal. La conclusion des auteurs est qu’une résection pancréatique élargie avec un curage ganglionnaire extensif contribue à prolonger la survie chez des malades sélectionnés. Un traitement complémentaire postopératoire doit être évalué chez les malades porteurs de métastases ganglionnaires ou d’un envahissement veineux portal ou splénique, car la survie est alors très limitée.
Commentaires 1) Il est important de déterminer les facteurs de mauvais pronostic avant une résection pancréatique pour bien valider son intérêt, ce qui est difficile à réaliser. Plusieurs études ont montré que les résections étendues n’apportaient pas de bénéfice sur la survie par rapport aux résections limitées dans l’adénocarcinome de la tête du pancréas [2]. Cependant on a montré aussi qu’il valait mieux réséquer des cancers du pancréas plutôt que de les traiter par une radio chimiothérapie exclusive [3, 4]. 2) L’envahissement ganglionnaire est connu comme étant un facteur pronostique majeur sur la survie. L’intérêt serait alors de faire un examen extemporané sur les ganglions para-aortiques (N3) ou régionaux (N2), dont l’envahissement serait une contre-indication à la résection, compte tenu d’une survie très faible, en orientant alors ces malades vers une chimiothérapie palliative. 3) Cette étude est cependant dépassée par les essais récents (2005), dont les résultats n’étaient cependant pas totalement connus à l’époque, (essais ESPAC et GERCOR) montrant le bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante type FUFOL [5], ou GEMOX (gemcitabine + oxaliplatine) [6], sur la survie. Mots-clés : Pancréas. Pronostic. Cancer.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ann Surg 1996;223:506-512. Ann Surg 1998;228:508-517. J Chir 2005;142:191. World J Surg 2004;28:602-608. N. Engl J Med 2004;350:1200-1210. J Clin Oncol 2005;23:3509-3516.
Entre 1995 et 1999, 207 malades ont été tirés au sort entre GT (n = 103) et GTS (n = 104). Dans les deux groupes, un curage de type D2 était réalisé avec ou sans splénectomie. Les critères d’exclusion comportaient une extension spléno-pancréatique, une infiltration tumorale du ligament gastrosplénique ou des ganglions macroscopiques envahis des groupes 10 (hile splénique ou 11 (artère splénique). Les deux groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe, le stade tumoral, la différentiation tumorale, le type de curage et le type de chirurgie curative ou palliative. Le nombre total médian de ganglions analysés était comparable dans les deux groupes (40 pour la GT versus 40 pour la GTS). Le nombre de ganglions positifs dans le hile splénique (Groupe 10) et le long de l’artère splénique (Groupe 11) était plus bas dans le groupe GT (5,8 et 9,7 %, respectivement) que dans le groupe GTS (10,6 et 17,3 %, respectivement) (p = 0,110). La mortalité (1 versus 1,9 %, p = 1,00) et la morbidité (8,7 versus 15,4 %, p = 0,142) n’étaient pas significative-
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
Facteurs pronostiques après pancréatectomie distale avec curage ganglionnaire extensif pour adénocarcinome invasif du corps et de la queue du pancréas K. Shimada, Y. Sakamoto, T. Sano, T. Kosuge
Pronostic factors after distal pancreatectomy with extended lymphadenectomy for invasive pancreatic adenocarcinoma of the body and tail Surgery 2006;139:288-295.
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Les adénocarcinomes du corps et de la queue du pancréas sont en général diagnostiqués tardivement, et leur résection est le plus souvent palliative et de mauvais pronostic. Les résections extensives rétropéritonéales avec curage lymphatique étendu et irradiation per opératoire sont défendues par les équipes japonaises car la chirurgie est la seule chance de survie. Néanmoins le taux de résécabilité ne dépasse guère 10 à 12 %, malgré l’imagerie moderne, du fait d’un diagnostic souvent tardif [1], lié à une faible symptomatologie. L’étude rapporte ici une expérience de 15 années (1990-2004) à propos de 88 malades ayant eu une pancréatectomie élargie curative pour un adénocarcinome du corps et de la queue du pancréas invasif mais résécable, avec la recherche des variables pronostiques permettant d’identifier les malades justiciables d’une telle intervention. Les interventions réalisées étaient une pancréatectomie distale (n = 76), ou une intervention d’Appleby (n = 12), consistant en une gastrectomie totale avec pancréatectomie distale, une résection des artères coronaires stomachique, hépatique commune, splénique ; l’espace rétropéritonéal était « pelé » avec l’ablation du fascia de Gerota et de la glande surrénale gauche. Quel que soit le type d’intervention un curage ganglionnaire extensif péri-pancréatique (N1), régional (N2), ou para aortique (N3) était réalisé. Une irradiation per opératoire (30 Gy) était réalisée sur les champs rétropéritonéaux pour 61 % des malades, lesquels avaient tous moins de 75 ans. Une chimiothérapie adjuvante était administrée chez 15 % des malades par 5 FU + cisplatine, soit par gemcitabine chez 11 %. Les malades étaient suivis tous les 3 mois la 1re année avec le dosage des marqueurs tumoraux, et un scanner ou une échographie. Il n’y a eu aucun décès péri opératoire, et le séjour hospitalier moyen était de 33 jours. La survie à 1, 3, 5 ans était de 76 %, 40 %, et 19 %. La survie médiane étant de 22 mois. L’apparition d’un diabète a été constatée chez 26 % des malades. Une récidive tumorale sur un seul site a été observée chez 53 % des malades, ou sur 2 ou plusieurs sites chez 13 %, principalement au niveau du foie (39 %). La chimiothérapie chez
Gastrectomie totale D2 versus gastrectomie totale D2 + splénectomie pour cancer gastrique proximal : résultats d’une étude contrôlée W. Yu, G.S. Choi, H.Y. Chung
Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer Br J Surg 2006;93:559-563. Les auteurs coréens ont réalisé une étude randomisée comparant une gastrectomie totale avec curage D2 (GT) à une gastrectomie totale D2 avec splénectomie (GTS) pour le traitement des adénocarcinomes gastriques proximaux.
28/65 malades n’influençait pas la survie (p = 0,12). L’infiltration de la marge de résection était importante à considérer puisque celle-ci était positive chez 22 % avec une survie médiane de 17 mois versus 39 mois pour une marge négative (p = 0,01). La survie actuarielle selon l’envahissement lymphatique était de 56 % (N0), et 13 % (N1). Les malades avec un envahissent régional (N2) ou para-aortique (N3) ne survivaient pas plus de 2 ans. Selon l’envahissement de la veine porte la survie actuarielle à 5 ans était de 38 % (pas d’atteinte), 25 % (atteinte de l’adventice), 11 % (atteinte de la média), 0 (atteinte de l’intima). En analyse multivariée, les facteurs pronostiques indépendants de survie étaient le degré d’envahissement ganglionnaire et le degré d’envahissement veineux, splénique ou portal. La conclusion des auteurs est qu’une résection pancréatique élargie avec un curage ganglionnaire extensif contribue à prolonger la survie chez des malades sélectionnés. Un traitement complémentaire postopératoire doit être évalué chez les malades porteurs de métastases ganglionnaires ou d’un envahissement veineux portal ou splénique, car la survie est alors très limitée.
Commentaires 1) Il est important de déterminer les facteurs de mauvais pronostic avant une résection pancréatique pour bien valider son intérêt, ce qui est difficile à réaliser. Plusieurs études ont montré que les résections étendues n’apportaient pas de bénéfice sur la survie par rapport aux résections limitées dans l’adénocarcinome de la tête du pancréas [2]. Cependant on a montré aussi qu’il valait mieux réséquer des cancers du pancréas plutôt que de les traiter par une radio chimiothérapie exclusive [3, 4]. 2) L’envahissement ganglionnaire est connu comme étant un facteur pronostique majeur sur la survie. L’intérêt serait alors de faire un examen extemporané sur les ganglions para-aortiques (N3) ou régionaux (N2), dont l’envahissement serait une contre-indication à la résection, compte tenu d’une survie très faible, en orientant alors ces malades vers une chimiothérapie palliative. 3) Cette étude est cependant dépassée par les essais récents (2005), dont les résultats n’étaient cependant pas totalement connus à l’époque, (essais ESPAC et GERCOR) montrant le bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante type FUFOL [5], ou GEMOX (gemcitabine + oxaliplatine) [6], sur la survie. Mots-clés : Pancréas. Pronostic. Cancer.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ann Surg 1996;223:506-512. Ann Surg 1998;228:508-517. J Chir 2005;142:191. World J Surg 2004;28:602-608. N. Engl J Med 2004;350:1200-1210. J Clin Oncol 2005;23:3509-3516.
Entre 1995 et 1999, 207 malades ont été tirés au sort entre GT (n = 103) et GTS (n = 104). Dans les deux groupes, un curage de type D2 était réalisé avec ou sans splénectomie. Les critères d’exclusion comportaient une extension spléno-pancréatique, une infiltration tumorale du ligament gastrosplénique ou des ganglions macroscopiques envahis des groupes 10 (hile splénique ou 11 (artère splénique). Les deux groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe, le stade tumoral, la différentiation tumorale, le type de curage et le type de chirurgie curative ou palliative. Le nombre total médian de ganglions analysés était comparable dans les deux groupes (40 pour la GT versus 40 pour la GTS). Le nombre de ganglions positifs dans le hile splénique (Groupe 10) et le long de l’artère splénique (Groupe 11) était plus bas dans le groupe GT (5,8 et 9,7 %, respectivement) que dans le groupe GTS (10,6 et 17,3 %, respectivement) (p = 0,110). La mortalité (1 versus 1,9 %, p = 1,00) et la morbidité (8,7 versus 15,4 %, p = 0,142) n’étaient pas significative-