Hipopotasemia



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Hipopotasemia E. Vidal-Petiot, H. Ayari, M. Flamant La hipopotasemia, definida como una concentración de potasio en el plasma inferior a 3,5 mmol/l, es un trastorno hidroelectrolítico extremadamente frecuente. Todos los médicos se enfrentan regularmente con este trastorno y deben seguir una sistemática diagnóstica jerarquizada para aplicar un enfoque terapéutico adecuado a cada situación. Esta revisión pretende describir y explicar los signos clínicos de la hipopotasemia. A continuación, se detallan las diversas etiologías de este trastorno, divididas en tres categorías: hipopotasemias por transporte intracelular de potasio, hipopotasemias por pérdida extrarrenal de potasio e hipopotasemias por pérdida renal de potasio. Los aspectos fisiopatológicos y terapéuticos se tratan progresivamente en cada subapartado. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipopotasemia; Caliuresis; Homeostasis del potasio; Transporte tubular de potasio

Plan ■

Introducción

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Signos clínicos de hipopotasemia Distribución del potasio en el organismo Consecuencias clínicas de la hipopotasemia

1 1 1

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Hipopotasemia de origen extrarrenal Pérdidas digestivas de potasio Carencia de aporte de potasio Hipopotasemia por transporte intracelular

2 2 2 2

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Hipopotasemia por pérdida renal de potasio Comportamiento renal del potasio Hipopotasemia por pérdida renal en un contexto de hipertensión arterial Hipopotasemia por pérdida renal con presión arterial normal o baja

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Tratamiento de la hipopotasemia

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■

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 Introducción La hipopotasemia se define como una concentración de potasio en el plasma inferior a 3,5 mmol/l. Se trata de un trastorno electrolítico extremadamente frecuente, ya que se estima que el 20% de los pacientes hospitalizados sufre hipopotasemia [1] . El diagnóstico del mecanismo que sustenta la hipopotasemia es importante porque condiciona la actitud terapéutica. La gravedad de la hipopotasemia depende más de la rapidez con que se instaura el trastorno que de su magnitud. Esquemáticamente, se distinguen dos formas principales de hipopotasemia, en función de que la respuesta renal sea adecuada (hipopotasemia de origen extrarrenal) o no (hipopotasemia por pérdida renal de potasio). EMC - Tratado de medicina Volume 21 > n◦ 2 > junio 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)84233-1

 Signos clínicos de hipopotasemia Distribución del potasio en el organismo El potasio se distribuye de manera muy heterogénea en los compartimentos líquidos del organismo. En total, en los sectores extracelular e intracelular, se encuentran alrededor de 65 y 3.500 mmol de potasio, respectivamente (es decir, el 2% y el 98% del potasio intercambiable). De este modo, la potasemia, concentración de potasio en el sector extracelular, es baja, manteniéndose entre 3,5-5 mmol/l, y la concentración de potasio dentro de las células es aproximadamente 35 veces superior (120 mmol/l). El gradiente de concentración de potasio entre los medios intracelular y extracelular, generado y mantenido a expensas del consumo de trifosfato de adenosina (ATP) gracias al funcionamiento de la bomba de Na/K-ATPasa, es indispensable para el funcionamiento de la célula, ya que es en gran parte responsable del potencial de membrana. Cualquier cambio en el gradiente de concentración de potasio entre ambos lados de la membrana celular altera el potencial de membrana, lo que explica que los signos clínicos de dispotasemia estén en gran medida relacionados con la modificación de la actividad eléctrica de las células excitables, como los miocitos cardíacos.

Consecuencias clínicas de la hipopotasemia El diagnóstico de hipopotasemia es casi siempre fortuito, a partir de una prueba de laboratorio sistemática en un paciente complenarse tamente asintomático. El trastorno también puede acompa˜ de signos clínicos, sobre todo cuando la hipopotasemia es intensa y de instauración rápida. Los signos clínicos de hipopotasemia son poco específicos, lo que puede hacer que sea difícil su diagnimiento, sensación de debilidad muscular). nóstico (astenia, estre˜ En caso de hipopotasemia intensa, se pueden observar signos

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Hipopotasemia – [K]p < 3,5 mmol/l

[K]u < 20 mmol/l origen extrarrenal

Carencia de aporte

Pérdidas digestivas

Acidosis

Acidosis tubular: tipo 1 tipo 2 Acetazolamida Eliminación de obstáculo Anfotericina B Cisplatino Exceso de aniones con ácido Figura 1.

[K]u > 40 mmol/l origen rénale

Transporte intracelular

PA normal o baja

Estado ácido-base normal

Alcalosis

Hipomagnesemia Exceso de aniones sin ácido (penicilina)

VEC bajo: diuréticos (asa, HCTZ) tubulopatías (Bartter, Gitelman) Hipovolemia eficaz: cirrosis, insuficiencia cardíaca VEC normal: perfusión de alcalinos

Renina Aldosterona

Renina Aldosterona

Renina Aldosterona

Hiperaldosteronismo Hiperaldosteronismo secundario: tumor Seudohiperaldosteronismo: primario: adenoma secretor de renina hipercorticismo de estenosis arteria glicirricina bloqueos Conn hiperplasia renal coartación de enzimáticos causas bilateral formas la aorta isquemia genéticas (Liddle) genéticas renal esclerodermia HTA maligna

Árbol de decisiones. Hipopotasemia. K: potasio; PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; VEC: volumen extracelular; HCTZ: hidroclorotiazida.

musculares graves con rabdomiólisis e, incluso, parálisis de topografía ascendente. El principal riesgo de una hipopotasemia radica en su repercusión eléctrica cardíaca, por lo que se hace necesaria la práctica sistemática de un electrocardiograma. Se debe buscar la aparición de una onda U o de signos de hiperexcitabilidad miocárdica, como la presencia de extrasístoles o de fibrilación auricular. La hipopotasemia también puede causar torsades de pointes o fibrilación ventricular. El riesgo de afectación cardíaca grave es mayor si existe una cardiopatía subyacente.

 Hipopotasemia de origen extrarrenal El primer paso diagnóstico consiste en determinar si la respuesta renal se adapta a la hipopotasemia, a partir del ionograma urinario (idealmente en una recogida de orina de 24 horas) (Fig. 1). Una potasuria inferior a 20 mmol/día orienta hacia una causa extrarrenal; una potasuria superior a 40 mmol/día, hacia un origen renal.

Pérdidas digestivas de potasio Fisiológicamente y para un aporte medio de potasio (aproximadamente 100 mmol/día), la excreción digestiva de potasio a través de las heces es de alrededor de 10 mmol/día. El uso excesivo de laxantes, un tumor velloso y, de forma más general, cualquier diarrea independientemente de su causa pueden aumentar las pérdidas digestivas de potasio y provocar a veces una hipopotasemia grave.

Carencia de aporte de potasio Debido a la capacidad del ri˜ nón para limitar intensamente la excreción renal de potasio (Fig. 2), las hipopotasemias por carencia de aporte alimentario son poco frecuentes y deben llevar a buscar una causa asociada. Aportes de potasio extremadamente bajos,

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HTA

como en la anorexia nerviosa o en caso de suspensión de la vía oral muy prolongada, pueden causar hipopotasemia moderada, aunque una hipopotasemia grave en el curso de una anorexia debe llevar a buscar otra etiología, como vómitos o administración de laxantes.

Hipopotasemia por transporte intracelular Al ser las concentraciones de potasio en suero muy bajas, con una cantidad extracelular total de alrededor de 65 mmol, una comida media, que puede contener 50-100 mmol de potasio, podría constituir en teoría una amenaza para la vida si no existiesen mecanismos de regulación rápidos y eficaces de «efecto tampón» sobre este aporte de potasio, durante el tiempo que la excreción renal necesita para restaurar la homeostasis de potasio. Así, en situación posprandial, el aumento de la secreción de insulina y catecolaminas y la alcalosis metabólica favorecen la entrada transitoria de potasio en la célula y limitan considerablemente las variaciones de la potasemia. En situaciones patológicas o en caso de estimulación farmacológica de estas vías, estos mecanismos pueden causar hipopotasemia por transporte intracelular de potasio.

Transporte intracelular de origen farmacológico Los agonistas ␤2-adrenérgicos, tanto exógenos como endógenos (Cuadro 1), provocan la entrada de potasio en la célula mediante la activación de la bomba Na/K-ATPasa. Esto explica, por ejemplo, la hipopotasemia frecuente durante el tratamiento de las crisis asmáticas o, también, la hipopotasemia del feocromocitoma. Este mecanismo también explica la hiperpotasemia, a menudo menor de lo esperado, en los pacientes con un paro cardíaco recuperado tras la administración de adrenalina. La insulina disminuye la potasemia a través de un mecanismo análogo. Ello implica una vigilancia especial en cuanto a la monitorización de la potasemia durante el tratamiento con insulina de la cetoacidosis diabética; en caso de hiperpotasemia moderada asociada a la acidosis, el tratamiento debe limitarse a la insulina. EMC - Tratado de medicina

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Alcalosis

hasta la tetraplejía completa con trastornos de la deglución y/o trastornos respiratorios. Los síntomas en general aparecen antes nos, con afectación más grave en los varones. Los de los 20 a˜ accesos comienzan a menudo por la noche o temprano por la ma˜ nana y duran de varias horas a varios días. Se ha identificado un cierto número de factores desencadenantes, en particular el esfuerzo físico intenso, las comidas con alto contenido de azúcares de absorción rápida, la exposición al frío o la administración de glucosa, insulina o glucocorticoides; todos favorecen la transporte intracelular de potasio. Más del 50% de los pacientes presentan una mutación en el gen CACLN1S, que codifica la subunidad alfa 1 de un canal de calcio sensible a las dihidropiridinas, Cav1.1. En el 10% de los casos, la mutación afecta al gen SCN4A, que codifica la subunidad alfa de un canal de sodio, Nav1.4 [3] . Sin embargo, el na mecanismo exacto de la profunda hipopotasemia que acompa˜ a los accesos sigue siendo desconocido [2] . El tratamiento de los accesos se basa en la corrección oral o intravenosa de la hipopotasemia, orientada hacia unas concentraciones de potasio no estrictamente normales, sino más bien de tipo normal-bajo, con el fin de evitar una hiperpotasemia potencialmente grave cuando se resuelve el acceso, puesto que la reserva total de potasio no se reduce en esta hipopotasemia de transferencia. En ningún caso deben administrarse soluciones glucosadas, que acentuarían el transporte intracelular de potasio y empeorarían los síntomas.

La alcalosis, tanto de origen metabólico como respiratorio, también causa transporte intracelular de potasio, a través de un fenómeno de intercambio contra los protones que salen de la célula. Se estima que el potasio sérico disminuye 0,5 mmol/l para un aumento de pH de 0,1 unidades.

Parálisis periódica hipopotasémica La parálisis periódica hipopotasémica es una hipopotasemia de transporte intracelular de origen genético [2] . Se trata de una enfermedad infrecuente, de transmisión autosómica dominante, responsable de accesos agudos de paresia motora que pueden ir Cuadro 1. Causas farmacológicas de hipopotasemia. Transporte intracelular de potasio

Agonistas ␤2-adrenérgicos

Adrenalina Descongestionantes nasales Seudoefedrina Broncodilatadores Salbutamol Tocolíticos

Insulina Teofilina Cafeína Pérdida renal de potasio

Filtración: 4 × 180 = 720 mmol/día 100%

Parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica

Diuréticos

Furosemida Indapamida Hidroclorotiazida Acetazolamida

Mineralcorticoides

Fludrocortisona

Glucocorticoides a dosis altas

Prednisona

Antibióticos

Penicilina y derivados

Antiretrovirales

Tenofovir

Efecto hipomagnesiante

Amfotericina B Cisplatino Foscarnet

La parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica es una forma adquirida de hipopotasemia de transferencia mucho más frecuente que las enfermedades genéticas que se han descrito anteriormente [4] . Los trastornos motores aparecen en un contexto de hipertiroidismo y son reversibles con la corrección del trastorno endocrino. Éste es un trastorno bastante frecuente en Asia y América Latina, en particular en los varones. Las hormonas tiroideas activan la síntesis de las subunidades de la Na/K-ATPasa, pero este mecanismo no es suficiente para explicar la enfermedad. En 2010, se identificaron mutaciones en el canal de potasio Kir2.6, cuyas secuencias reguladoras contienen un elemento de respuesta a las hormonas tiroideas, como factores de predisposición para la enfermedad, en un porcentaje de pacientes muy

Regulación

Figura 2. Excreción renal de potasio, esquema general. Los porcentajes indicados corresponden a la cantidad de potasio en el segmento correspondiente del túbulo, en porcentaje de la carga filtrada.

Reabsorción o secreción

Reabsorción : 65%

Regulación

Reabsorción : 25%

Excreción: según aporte 1,5-150%

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Luz tubular

Intersticio

−

Amilorida

+

10–30 mV

ALDOSTERONA

Espironolactona ENaC

Flujo de fluido tubular

+ Na+

+ MR

Cantidad de Na que llega al túbulo distal

ROMK

K+

+

Maxi-K

K+

CORTISOL

+

3 Na+

+

2 K+ K+

POTASEMIA

−

–

HCO3 Anión no reabsorbible

CORTISONA

11 β-HSD2

C. principal

Figura 3. Secreción de potasio en el túbulo distal. Esta figura ilustra la regulación del transporte de potasio en la célula principal del túbulo conector y del conducto colector. Los agentes farmacológicos capaces de inhibir el receptor mineralcorticoide (MR) (espironolactona) y el canal de sodio epitelial (ENaC) (amilorida) se muestran en rojo. Forman parte de los diuréticos denominados «ahorradores de potasio». La 11␤-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 (11␤-HSD2) es la enzima que transforma el cortisol (capaz de unirse al MR) en cortisona, inactiva y que, por lo tanto, «protege» al MR de la acción del cortisol. Las células intercaladas no están representadas en esta figura, pero participan en la reabsorción de potasio en caso de aporte alimentario muy bajo. HCO3 – : bicarbonato; Na: sodio; C. principal: célula principal del conducto colector; ROMK: canal de potasio de la médula renal externa. Cuadros de color naranja: factores que regulan la secreción de potasio. Cuadros de color verde: factores que modulan la secreción de potasio.

variable en función de su origen geográfico [5] . El tratamiento de los accesos requiere, además de la suplementación con potasio, la administración de betabloqueantes.

 Hipopotasemia por pérdida renal de potasio Comportamiento renal del potasio Aunque se ha comentado antes el papel crucial que desempe˜ nan los movimientos transcelulares de potasio en el tamponamiento nón es el rápido de las potenciales variaciones de la potasemia, el ri˜ órgano que asegura la homeostasis a largo plazo del equilibrio del potasio, adaptando las salidas renales de potasio a las entradas. El glomérulo filtra libremente el potasio y luego el túbulo proximal lo reabsorbe en gran parte (alrededor del 65% de la carga filtrada), así como el asa de Henle (alrededor del 25% de la carga filtrada), de tal manera que sólo queda el 10% de la carga filtrada de potasio al entrar en el túbulo distal (Fig. 2). En situación de aporte de potasio medio o elevado, la carga que debe excretarse es pues mayor que la carga que llega al túbulo distal y, por lo tanto, existe secreción de potasio en este segmento. En caso de aporte muy limitado de potasio (situación más infrecuente), la reabsorción continúa y la excreción alcanza al menos el 1,5% de la carga filtrada, es decir, alrededor de 10 mmol/día (Fig. 2). La célula del túbulo distal que secreta potasio es la célula principal (Fig. 3). El potasio entra en el polo basolateral mediante la bomba de Na/K-ATPasa y resurge en la vertiente apical (secreción en la luz tubular) principalmente por el canal de potasio de la médula renal externa (ROMK). El sodio presenta un movimiento opuesto: sale de la célula en la vertiente basolateral mediante la bomba Na/K-ATPasa, lo que crea un gradiente de concentración favorable a su entrada por el conducto apical canal de sodio epitelial (ENaC). Los determinantes de la secreción de potasio son las concentraciones intracelular y luminal de potasio, el gradiente de voltaje a uno y otro lado de la membrana apical y la permeabilidad de la membrana apical al potasio. Entre los factores fisiológicos que regulan o modulan la secreción de potasio, los principales son la activación del receptor mineralcorticoide (que aumenta la actividad de los canales ENaC y ROMK y de la Na/K-ATPasa), la cantidad de Na que llega al túbulo distal y, por lo tanto, que es reabsorbida por la célula

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principal despolarizando así la membrana apical y, finalmente, la presencia de un anión menos reabsorbible que el cloruro, como el bicarbonato, cuando existen vómitos (Fig. 3). En las situaciones en las que la hipopotasemia se asocia a una eliminación de potasio en orina no disminuida y, por lo tanto, inadecuada, se busca la activación de uno o varios de los mecanismos antes mencionados; el nivel de presión arterial es el elemento principal de orientación (Fig. 1).

Hipopotasemia por pérdida renal en un contexto de hipertensión arterial Toda activación no fisiológica del sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA), que no responda a hipotensión arterial y/o hipovolemia, dará lugar a la instauración de un balance de sodio positivo con aumento del volumen extracelular. La reabsorción de sodio en el túbulo distal sensible a la aldosterona (segunda parte del túbulo contorneado distal, túbulo conector y conducto colector cortical), a través del canal de sodio epitelial ENaC, despolariza la membrana apical de las células principales, lo que favorece la secreción de potasio por el canal ROMK y, por lo tanto, la instauración de hipopotasemia (Fig. 3). Si la estimulación del SRAA es el resultado de la activación de la propia renina, se habla de hiperaldosteronismo secundario (renina y aldosterona elevadas). Si se produce a nivel de la secreción de aldosterona, se habla de hiperaldosteronismo primario (renina inhibida y aldosterona elevada). Por último, si la activación interviene sobre el propio receptor mineralcorticoide o distalmente, se habla de seudohiperaldosteronismo (renina y aldosterona inhibidas).

Hiperaldosteronismo secundario Aunque excepcional, la forma más exagerada de aldosteronismo secundario es el tumor secretor de renina, que provoca una hipertensión arterial (HTA) extremadamente grave, con concentraciones de renina y aldosterona muy aumentadas, alcalosis metabólica e hipopotasemia a veces profunda. La exéresis quirúrgica del tumor corrige todos estos trastornos. La coartación de la aorta es responsable de HTA grave con alcalosis hipopotasémica que en general se diagnostica en la edad pediátrica. La estenosis ateromatosa de la arteria renal es una etiología de HTA secundaria, nos con factores que debe buscarse en un paciente de más de 50 a˜ EMC - Tratado de medicina

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de riesgo cardiovascular. El tratamiento de las estenosis ateromatosas de las arterias renales se ha reconsiderado ampliamente en nos, a raíz de los resultados de varios ensayos alealos últimos a˜ torizados que no han hallado beneficios de la angioplastia en comparación con el tratamiento médico solo [6, 7] . Hasta la fecha, las indicaciones de la dilatación, aún conservadas pero no validadas con ensayos específicos, son las urgencias hipertensivas en un contexto de estenosis de la arteria renal (HTA maligna o edema agudo de pulmón), la HTA resistente y la aparición de insuficiencia renal aguda bajo bloqueador del sistema renina-angiotensina [8] . El tratamiento médico de los pacientes con estenosis de la arteria renal debe incluir un bloqueador del sistema renina-angiotensina, un antiagregante plaquetario y una estatina, ya que, ante todo, se trata de pacientes con un riesgo cardiovascular muy alto [8] . Más raramente, la estenosis de la arteria renal se inscribe en el marco de una displasia fibromuscular, que afecta por regla general a mujeres jóvenes. El tratamiento se basa en la angioplastia a cargo de un equipo experto. Además, debe buscarse una enfermedad arterial más difusa, que puede afectar, en particular, a los troncos supraaórticos. Las HTA dependientes de renina pueden finalmente revelar muchas otras formas de sufrimiento renal: infarto renal, secuelas de pielonefritis, atrofia renal congénita, síndrome de la unión pieloureteral. La frecuencia de la hipopotasemia en las HTA dependientes de renina está en función del origen de la enfermedad y de su gravedad.

Hiperaldosteronismo primario Se habla de hiperaldosteronismo primario (HAP) en caso de secreción excesiva y autónoma de aldosterona: la renina se encuentra inhibida, y la aldosterona, elevada [9] . El diagnóstico biológico es complejo, ya que los criterios de determinación de las concentraciones y las pruebas dinámicas de inhibición varían considerablemente entre los equipos. Además, existe un continuum entre las HTA denominadas «con renina baja» y los auténticos HAP. De forma esquemática, se sospecha un HAP cuando la aldosteronemia, después de al menos 30 minutos de reposo en posición semisentada, es superior a 500 nM, con un renina inhibida, indicada por una proporción aldosterona/renina superior a 64 pmol/mUI, en al menos dos muestras. La confirmación nadas para comdel diagnóstico requiere pruebas dinámicas dise˜ probar el carácter autónomo de la secreción de aldosterona, que deben realizarse en centros especializados [10] . Debe tenerse en cuenta que la hipopotasemia está sólo presente en el 20-50% de los casos de HAP, y que éste puede corresponder a varias causas que comportan tratamientos diferentes. Secreción unilateral de aldosterona (30% de los casos) El adenoma de Conn es un tumor benigno que se desarrolla a expensas de la zona glomerular de la corteza suprarrenal. El diagnóstico se realiza casi siempre a partir de la exploración de una HTA hipopotasémica o resistente, más raramente a partir de la exploración de un nódulo suprarrenal descubierto de forma fortuita (incidentaloma). Debido a la frecuencia de los nódulos suprarrenales no secretores y para evitar una adrenalectomía innecesaria, se recomienda confirmar la lateralización de la secreción de aldosterona mediante la determinación de las concentraciones de aldosterona en las venas suprarrenales mediante cateterismo selectivo. En ausencia de nódulos visibles en las pruebas de imagen, debe considerarse igualmente el cateterismo de las venas suprarrenales ante un HAP, ya que esto no excluye una secreción lateralizada por hiperplasia micronodular unilateral, tributaria de cirugía. Es conveniente observar finalmente que, si bien la adrenalectomía corrige la hipopotasemia en prácticamente el 100% de los casos, la curación completa de la HTA es menos frecuente y depende en particular de la edad y la antigüedad de la HTA, elementos que deben tenerse en cuenta en la discusión sobre la actitud terapéutica. La alternativa al tratamiento quirúrgico es el tratamiento médico solo que, además de una dieta baja en sal, debe incluir, entre los fármacos antihipertensivos, la espironolactona, antagonista de la aldosterona (Fig. 3) [11] . La dosis necesaria en esta enfermedad puede ser de hasta 1 o incluso 2 mg/kg, pero se utilizan dosis más bajas en los varones debido al riesgo de ginecomastia e impotencia asociado a una selectividad imperfecta de EMC - Tratado de medicina

la espironolactona frente al receptor mineralcorticoide. En caso de intolerancia, se puede recurrir a la eplerenona, más selectiva, pero este fármaco, desarrollado para la insuficiencia cardíaca, no dispone, en países de nuestro entorno, de autorización para su comercialización en el tratamiento de la HTA. Como alternativa, la HTA se trata con otras clases terapéuticas y la posible hipopotasemia se corrige con la utilización de diuréticos ahorradores de potasio, como la amilorida (Fig. 3). Secreción bilateral de aldosterona En dos tercios de los casos, se trata de una secreción de aldosterona bilateral, por hiperplasia suprarrenal bilateral. El trastorno es tributario de tratamiento médico, de acuerdo con los mismos principios que en una forma unilateral tratada médicamente. Tumores de la corteza suprarrenal Los corticosuprarrenalomas, tumores malignos infrecuentes de la corteza suprarrenal, secretan casi siempre cortisol, andrógenos o precursores de esteroidogénesis. Pero también pueden secretar aldosterona. Esta posibilidad infrecuente justifica la realización sistemática de una prueba de imagen suprarrenal en los pacientes con HAP. Hiperaldosteronismos primarios de origen genético En casos infrecuentes, el HAP es familiar, de origen monogénico. El descubrimiento de estas formas genéticas de HAP tiene mucho que ver con la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la homeostasis hidrosódica y potásica. El hiperaldosteronismo familiar de tipo 1 también se denomina aldosteronismo remediable con glucocorticoides. Se trata de una forma de HAP grave, de transmisión autosómica dominante, que es el resultado de una recombinación homóloga entre los genes CYP11B1 y CYP11B2, que codifican, respectivamente, las enzimas responsables de la síntesis de cortisol y de aldosterona [12] . El gen quimérico así generado provoca el aumento de la síntesis de aldosterona, que se produce en la zona fasciculada, no sólo en la zona glomerulosa de la suprarrenal, y se encuentra bajo el control de la corticotropina (ACTH), que normalmente regula la síntesis de cortisol. El tratamiento se basa en parte en la administración a largo plazo de dosis bajas de glucocorticoides de síntesis (dexametasona), con el objetivo de inhibir la secreción hipofisaria de ACTH por retroalimentación. Los hiperaldosteronismo familiares de tipo 2 y de tipo 3 son HAP no suprimibles con la dexametasona. El HAP familiar de tipo 3 se relaciona con una mutación de ganancia de función del gen KCNK5, que codifica un canal de potasio cuya activación conduce a la activación de las vías de síntesis de la aldosterona [13] . Debe tenerse en cuenta que las mutaciones somáticas de este mismo gen se encuentran en alrededor del 40% de los adenomas de Conn [14] .

Seudohiperaldosteronismo La activación directa del propio receptor mineralcorticoide o de nalización [9] define un seudohiperaldosteronismo sus vías de se˜ (renina y aldosterona inhibidas). La afinidad de cortisol por el receptor mineralcorticoide es parecida a la de la aldosterona, pero la concentración en plasma de cortisol es aproximadamente 1.000 veces mayor que la de la aldosterona. Normalmente, el receptor mineralcorticoide renal está «protegido» del cortisol por la presencia, en las células del túbulo distal, de la 11␤-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 (11␤-HSD2), que inactiva el cortisol por conversión de cortisona (Fig. 3). En las formas graves de hipercorticismo, en particular vinculadas a corticosuprarrenalomas o a una secreción paraneoplásica de ACTH, la 11␤-HSD2 está saturada y el cortisol provoca la activación del receptor mineralcorticoide y, de ese modo, una HTA hipopotasémica. De forma análoga, en caso de un consumo importante de glicirricina (presente en el regaliz), que es un inhibidor natural de la 11␤-HSD2, el cortisol no se inactiva y se une al receptor mineralcorticoide en el túbulo distal. Existe una forma genética, de transmisión autosómica recesiva, de inactivación de la 11␤-HSD2 (síndrome de Ulick o exceso aparente de mineralcorticoides) [15] . Algunos bloqueos enzimáticos intrasuprarrenales conducen a un pseudohiperaldosteronismo por la acumulación de mineralcorticoides distintos a

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la aldosterona, como la desoxicorticosterona. Los tratamientos mineralcorticoides, particularmente la fludrocortisona, provocan hipopotasemia dependiente de la dosis por activación del receptor mineralcorticoide. El efecto hipopotasemiante de los glucocorticoides de síntesis es modesto y variable en función de la actividad mineralcorticoide de cada molécula y de la dosis administrada. Por último, existen algunos otros casos infrecuentes de seudohiperaldosteronismo de origen genético [16] . El síndrome de Liddle es una enfermedad de transmisión autosómica dominante que provoca la activación del canal ENaC. El síndrome de Geller, forma de HTA juvenil que sufre exacerbación durante el embarazo, se debe a una mutación del receptor mineralcorticoide, situada en el dominio de unión al ligando y que lleva a su activación constitucional y a la activación por unión de la progesterona [17] .

Hipopotasemia por pérdida renal con presión arterial normal o baja Hipovolemia real o eficaz Toda hipovolemia, sea real (disminución del volumen extracelular, independientemente de su causa) o eficaz (insuficiencia cardíaca descompensada, cirrosis con ascitis, síndrome nefrótico) provoca aldosteronismo secundario y puede, por lo tanto, nalar que, en estas asociarse a alcalosis hipopotasémica. Cabe se˜ situaciones, es frecuente que coexistan hiponatremia e hipopotasemia y que la depleción de potasio acentúe la hiponatremia por transporte intracelular de sodio. La administración de suplementos de potasio corrige no sólo la hipopotasemia, sino también, en parte, la hiponatremia. Pérdidas digestivas altas Los vómitos, por la pérdida de cloro y de protones, provocan alcalosis metabólica hipoclorémica, con cloruria baja, lo que constituye una ayuda muy valiosa para el diagnóstico. El exceso de nado de sodio; de ello bicarbonato se elimina por la orina acompa˜ se deriva una pérdida renal de sal que, a su vez, genera hipopotasemia por fuga renal de potasio a través de la activación de la SRAA. La presencia de bicarbonato en la luz tubular distal también favorece la secreción de potasio por aumento del gradiente de voltaje transepitelial luz-negativo. Las derivaciones digestivas altas son a menudo responsables de hipopotasemia a través del mismo mecanismo. La corrección del trastorno se basa en el tratamiento de la causa (interrupción de los vómitos, inhibidores de la bomba de protones), así como en la recarga de cloro. Además de corregir la depleción de volumen mediante cloruro de sodio, también hay que administrar en estos casos suplementos de potasio, en forma de cloruro de potasio. Causas farmacológicas La causa más frecuente de hipopotasemia con respuesta renal inadecuada es la administración de diuréticos hipopotasemiantes. Se trata de sustancias natriuréticas que actúan proximalmente al conducto colector y, en consecuencia, aumentan la cantidad de sodio que llega al túbulo distal (Cuadro 1). Los diuréticos del asa son inhibidores farmacológicos del cotransportador sodio-potasio-cloro NKCC2, situado en la membrana apical de nalarse que la la rama ascendente del asa de Henle. Debe se˜ inhibición de NKCC2 disminuye además el gradiente de voltaje transepitelial en este segmento tubular y, en consecuencia, la reabsorción paracelular de potasio. Los diuréticos tiazídicos bloquean el cotransportador sodio-cloro NCC insertado en la membrana apical del epitelio del túbulo contorneado distal. Se estima que el 10-40% de los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos presentan hipopotasemia [1] . La administración de diuréticos es por regla general una causa de hipopotasemia muy fácil de diagnosticar, ya que la investigación de los tratamientos en curso constituye una parte ineludible de la sistemática diagnóstica de una hipopotasemia; sin embargo, el diagnóstico puede ser mucho más complejo si existe una administración oculta de diuréticos y, en este sentido, es preciso tener en cuenta que muchas hierbas medicinales tienen acción diurética. Las intoxicaciones graves con paracetamol se asocian, en alrededor del 80% de los casos, con una

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hipopotasemia que tiene la particularidad de aparecer secundariamente, en las horas que siguen al tratamiento inicial [18] . El trastorno parece ser de origen renal, por toxicidad tubular. La penicilina y sus derivados, administrados a dosis altas, también aumentan la secreción de potasio, tanto por el incremento de la carga de sodio que llega al túbulo distal como porque son aniones no reabsorbibles, que aumentan la diferencia de potencial transepitelial [19] . Tubulopatías de origen genético El síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman son tubulopatías poco frecuentes, de transmisión autosómica recesiva, que afectan, respectivamente, al transporte de sodio en la rama ascendente ancha del asa de Henle y en el túbulo contorneado distal y que conducen a la pérdida de sal con presión arterial normal o baja e hipopotasemia crónica, que hay que relacionar con un importante hiperaldosteronismo secundario [20] . En el síndrome de Gitelman, la hipomagnesemia acentúa y mantiene la hipopotasemia. El tratamiento se basa en el aporte de sal, magnesio y potasio, asociado a la amilorida para reducir las pérdidas de potasio.

Hipopotasemia secundaria a hipomagnesemia Se encuentra hipopotasemia en aproximadamente el 50% de los pacientes con hipomagnesemia [21] ; si bien esta intensa asociación se debe a veces, simplemente, al hecho de que estos dos trastornos hidroelectrolíticos comparten etiologías comunes (diarrea, diuréticos), la depleción de magnesio constituye en sí misma una causa de hipopotasemia. La hipomagnesemia provoca tanto depleción intracelular de potasio como pérdida renal de potasio. La pérdida renal se atribuye a la activación de los canales de potasio consecutiva a la depleción intracelular de magnesio. Los aminoglucósidos, el cisplatino, el foscarnet y los inhibidores de la bomba de protones gástrica producen hipomagnesemia y, por lo tanto, secundariamente, hipopotasemia asociada [22] . La hipopotasemia en los tratamientos con anfotericina B responde, por su parte, a un doble mecanismo: depleción de magnesio e incapacidad del túbulo distal para mantener un pH urinario bajo por retrodifusión de los protones hacia el intersticio («gradiente de defecto») en el conducto colector. La consecuencia práctica de este intenso vínculo entre hipomagnesemia e hipopotasemia consiste en que debe pensarse, sistemáticamente, en corregir una posible depleción de magnesio cuando se corrige la hipopotasemia, incluso sin dudar en practicar una prueba terapéutica en presencia de una magnesemia normal, que no excluye la depleción de magnesio.

Acidosis tubulares hipopotasémicas La acidosis tubular distal clásica o de tipo 1, consecuencia de la incapacidad del conducto colector para disminuir el pH tubuna de nefrocalcinosis, así como de hipopotasemia lar, se acompa˜ a menudo grave. Ésta es multifactorial: la acidosis metabólica disminuye la reabsorción neta de sodio en el túbulo proximal, provocando hiperaldosteronismo secundario; la alteración de la actividad del antiporte H+ /K+ asa de las células intercaladas de tipo A explica la menor reabsorción distal de potasio; por último, se puede citar la mayor electronegatividad luminal debido a la menor secreción de protones, que favorece la secreción de potasio en el túbulo distal. En la acidosis tubular proximal (tipo 2), el umbral de reabsorción proximal de bicarbonato se encuentra disminuido, de lo que se deriva la pérdida renal de bicarbonato de sodio. La hipopotasemia, por regla general moderada, es el resultado del hiperaldosteronismo secundario emparejado con el aumento de sodio que llega al túbulo distal. La posible administración de bicarbonato para corregir la acidosis puede acentuar la hipopotasemia. La acidosis tubular de tipo 2 es casi siempre uno de los elementos fenotípicos de una tubulopatía proximal más amplia (que conforma, en su máxima expresión, un síndrome de Fanconi), cuyo origen puede ser constitucional genético (en nos) o adquirido (mieloma de cadenas ligeras, toxicidad los ni˜ farmacológica como con tenofovir) [23] . Más raramente, la afectación se limita a la reabsorción de los bicarbonatos, como con la EMC - Tratado de medicina

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administración de acetazolamida (inhibidor de la anhidrasa carbónica, presente en algunos colirios oftálmicos) o en mutaciones en la anhidrasa carbónica de tipo 2 (acidosis tubular de tipo 3).

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 Tratamiento de la hipopotasemia

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Los aspectos terapéuticos de la corrección de la hipopotasemia se han tratado a lo largo del documento, en función de las diversas etiologías del trastorno. De forma general, la correcnada por ción de la depleción de potasio siempre debe ir acompa˜ el tratamiento de la causa; en particular, una hipopotasemia de origen renal es difícil de corregir sin que se asocie una medida que permita limitar esta fuga renal (interrumpir un tratamiento implicado si es posible, introducir un ahorrador de potasio por la inhibición directa de ENaC o por acción antialdosterona, etc.). La corrección de la hipopotasemia puede ser larga y requerir grandes dosis de potasio, debido a la depleción intracelular profunda que acompa˜ na a una disminución del potasio extracelular. Además, como ya se ha mencionado, la coexistencia de hipomagnesemia requiere una corrección simultánea de ambos trastornos. El aporte oral de potasio se efectúa casi siempre en forma de gluconato de potasio (que existe en jarabe) o en forma de clonalar que la tolerabilidad digestiva de la ruro de potasio. Cabe se˜ suplementación a largo plazo es mediocre, con riesgo de úlcera gastroduodenal. Más raramente, el potasio se administra en forma de citrato de potasio en las formas particulares de acidosis hipopotasémica, lo que permite corregir tanto el trastorno acidobásico como la hipopotasemia. En caso de hipopotasemia profunda, se necesita la hospitalización y el tratamiento requiere la administración de cloruro de potasio por vía intravenosa. Se prefiere una perfusión con jeringuilla eléctrica a través de una vía venosa central, sin sobrepasar la velocidad de 1 g/h, con el paciente monitorizado. En caso de acceso venoso periférico, hay que disminuir la velocidad de perfusión y diluir la solución (concentración de cloruro de potasio inferior a 3 g/l), debido a la toxicidad venosa de este tratamiento.

 Bibliografía [1] [2] [3]

[5]

[8] [9] [10] [11] [12]

[13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]

Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998;339:451–8. Cheng CJ, Kuo E, Huang CL. Extracellular potassium homeostasis: insights from hypokalemic periodic paralysis. Semin Nephrol 2013;33:237–47. Matthews E, Labrum R, Sweeney MG, Sud R, Haworth A, Chinnery PF, et al. Voltage sensor charge loss accounts for most cases of hypokalemic periodic paralysis. Neurology 2009;72:1544–7.

[21] [22] [23]

Lin SH, Huang CL. Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. J Am Soc Nephrol 2012;23:985–8. Ryan DP, Silva MR da, Soong TW, Fontaine B, Donaldson MR, Kung AW, et al. Mutations in potassium channel Kir2.6 cause susceptibility to thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. Cell 2010;140:88–98. ASTRAL Investigators, Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953–62. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014;370:13–22. Plouin PF, Amar L, Azizi M. Angioplasty for atherosclerotic renal artery stenosis: the end of the story? Rev Med Interne 2014;35:697–9. Fuller PJ. Adrenal diagnostics: an endocrinologist’s perspective focused on hyperaldosteronism. Clin Biochem Rev 2013;34:111–6. Amar L. Primary aldosteronism. Rev Prat 2015;65:817–21. Steichen O, Lorthioir A, Zinzindohoue F, Plouin PF, Amar L. Outcomes of drug-based and surgical treatments for primary aldosteronism. Adv Chronic Kidney Dis 2015;22:196–203. Lifton RP, Dluhy RG, Powers M, Rich GM, Cook S, Ulick S, et al. A chimaeric 11 beta-hydroxylase/aldosterone synthase gene causes glucocorticoid-remediable aldosteronism and human hypertension. Nature 1992;355:262–5. Choi M, Scholl UI, Yue P, Björklund P, Zhao B, Nelson-Williams C, et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science 2011;331:768–72. Scholl UI, Lifton RP. New insights into aldosterone-producing adenomas and hereditary aldosteronism: mutations in the K+ channel KCNJ5. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013;22:141–7. New MI, Levine LS, Biglieri EG, Pareira J, Ulick S. Evidence for an unidentified steroid in a child with apparent mineralocorticoid hypertension. J Clin Endocrinol Metab 1977;44:924–33. Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human hypertension. Cell 2001;104:545–56. Geller DS, Farhi A, Pinkerton N, Fradley M, Moritz M, Spitzer A, et al. Activating mineralocorticoid receptor mutation in hypertension exacerbated by pregnancy. Science 2000;289:119–23. Pakravan N, Goddard J, Bateman DN. Hypokalaemia following paracetamol overdose. Ann Clin Biochem 2008;45:111 [author reply 111–112]. Zietse R, Zoutendijk R, Hoorn EJ. Fluid, electrolyte and acidbase disorders associated with antibiotic therapy. Nat Rev Nephrol 2009;5:193–202. Jain G, Ong S, Warnock DG. Genetic disorders of potassium homeostasis. Semin Nephrol 2013;33:300–9. Whang R, Ryder KW. Frequency of hypomagnesemia and hypermagnesemia. Requested vs routine. JAMA 1990;263:3063–4. Al-Ghamdi SM, Cameron EC, Sutton RA. Magnesium deficiency: pathophysiologic and clinical overview. Am J Kidney Dis 1994;24:737–52. Cirino CM, Kan VL. Hypokalemia in HIV patients on tenofovir. AIDS 2006;20:1671–3.

E. Vidal-Petiot ([email protected]). H. Ayari. M. Flamant. Service de physiologie, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vidal-Petiot E, Ayari H, Flamant M. Hipopotasemia. EMC - Tratado de medicina 2017;21(2):1-7 [Artículo E – 1-1320].

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