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Hipertensión e hipopotasemia: ¿simplemente enfermedad suprarrenal?
Hipertens Riesgo Vasc. 2013;30(4):159---160
www.elsevier.es/hipertension
CARTA AL DIRECTOR Hipertensión e hipopotasemia: ¿simplemente enfermedad suprarrenal? Hypertension and hypokalemia: Is it simply an adrenal condition? Dado el elevado número de pacientes con hipertensión arterial esencial que llega a nuestras consultas, en ocasiones se olvida la necesidad de descartar una causa secundaria de la hipertensión. En la historia clínica del paciente hipertenso se deben valorar todos aquellos datos que nos orienten hacia una hipertensión secundaria para realizar las exploraciones complementarias oportunas que permitan establecer un diagnóstico definitivo. Aunque este grupo de hipertensos representa un porcentaje bajo (5-15%), su importancia radica en la posibilidad de resolver definitivamente la hipertensión, una vez se conocen sus mecanismos fisiopatológicos y las causas responsables, o en la posibilidad de diagnosticar una enfermedad que nada tiene que ver con la hipertensión arterial y que en ocasiones puede comprometer la vida del paciente, como es el caso que se expone1---3 . Se presenta el caso de una mujer de mediana edad con hipertensión arterial de reciente aparición y difícil control asociada a hipopotasemia. Es una mujer de 52 a˜ nos, perimenopáusica, fumadora de 2 paquetes/día desde los 20 a˜ nos y sin otras enfermedades de interés. La paciente comienza con cifras tensionales elevadas difíciles de controlar con olmesartán (40 mg/día) primero y con olmesartán/amlodipino (40/5 mg/día) después, que tuvo que suspender por edemas en miembros inferiores. Se realizó analítica general por su médico de familia, apareciendo un potasio de 3,1 mg/dl. Tras conocerse la hipopotasemia, los edemas y el descontrol tensional se instaura tratamiento con boiK, aldactone y captopril de 25 mg 3 veces al día, persistiendo cifras tensionales > 180/90 mmHg a pesar de la medicación. Tres días después, la paciente presenta episodio de crisis hipertensiva (TA 220/120 mmHg) por lo que acude al Servicio de Urgencias hospitalario y tras practicarse (según protocolo de actuación ante crisis hipertensiva), entre otras pruebas, Rx de tórax, se aprecia infiltrado importante en el pulmón derecho acompa˜ nado de nódulos satélites, por lo que se cursa ingreso al Servicio de Neumología (fig. 1). La exploración física al ingreso muestra una TA de 184/119 mmHg; t.a de 37,9 ◦ C; FC de 113 lpm; frecuencia respiratoria de 16 rpm; saturación de oxígeno de 99%; buena coloración e hidratación mucocutánea;
Figura 1
Radiografía de tórax.
auscultación cardíaca sin hallazgos y pulmonar con disminución de murmullo vesicular en campo pulmonar derecho y algún sibilante aislado. Eritema en piel, con predominio en área facial. Resto de exploración, sin hallazgos. Respecto a las pruebas complementarias destaca: hemoglobina 15,5 mg/dl; hematocrito 45%; plaquetas 157.000/mm3 ; leucocitos 12.090/mm3 ; glucosa 108 mg/dl; sodio 143 meq/l; potasio 2,2 meq/l; CL 95 meq/l; troponinas y proteína C reactiva, normales. Orina: normal. Rx de tórax: infiltrados en pulmón derecho. ECG: ritmo sinusal a 115 lpm, con descenso del ST en todas las derivaciones, compatible con sobrecarga sistólica. Al día siguiente a su ingreso en Neumología se practica angio-TAC de tórax donde se aprecia una gran masa hiliar derecha con afectación vascular y bronquial, múltiples nódulos en hemitórax derecho compatibles con metástasis pulmonares. Adenopatías mediastínicas. Masa suprarrenal izquierda de 4 cm. Por tanto, se diagnostica de hipertensión secundaria e hipopotasemia, a descartar causa de posible origen pulmonar, sospechándose carcinoma bronquial en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho con metástasis pulmonares y, en suprarrenal izquierda, hipertensión arterial e hipopotasemia. En las determinaciones analíticas en planta para descartar causas secundarias de
1889-1837/$ – see front matter © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2013.06.001
160 hipertensión, destacan unos niveles de ACTH basal de 404 pg/ml (elevado), aldosterona 10 pg/ml (normal), cortisol basal 41 mcg/dl (elevado), actividad de renina plasmática 14,3 ng/ml/h (elevado), catecolaminas normales. Un día después se practica broncoscopia, extrayéndose muestras para biopsia que se informan como pared bronquial ampliamente ocupada por una neoplasia de alta celularidad con estiramiento de núcleos que son de 2 a 3 veces del tama˜ no de un linfocito, con ocasional nucléolo peque˜ no, hipercromático con escaso citoplasma y con frecuente fenómeno de apoptosis e imágenes de mitosis. El diagnóstico es de carcinoma pulmonar indiferenciado de célula peque˜ na-mediana. El cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cáncer más frecuentes en el mundo. El cáncer de pulmón suele originarse a partir de células epiteliales, y puede derivar en metástasis e infiltración a otros tejidos del cuerpo. Los síntomas más frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos, incluyendo tos sanguinolenta, y pérdida de peso, así como dolor torácico, ronquera y edema en el cuello y la cara. El cáncer de pulmón es clasificado en 2 tipos principales en función del tama˜ no y apariencia de las células malignas: el cáncer pulmonar de células peque˜ nas (microcítico) y el de células no peque˜ nas (no microcítico)4 . Esta distinción condiciona el tratamiento y así, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiación, el segundo tiende a serlo además mediante cirugía, láser y, en casos seleccionados, mediante terapia fotodinámica. Los tumores primarios del pulmón metastatizan especialmente en las glándulas suprarrenales, hígado, cerebro, y hueso. Las metástasis suprarrenales suelen precisar cirugía5---8 . Por tanto, estamos ante un caso de hipertensión arterial secundaria, inicialmente sencillo de diagnosticar por la alta sospecha de enfermedad suprarrenal debida a la asociación de hipertensión de novo e hipopotasemia pero, al ser estudiado por la presencia de fiebre, aparece una masa pulmonar que acaba siendo diagnosticada de cáncer de pulmón, metástasis suprarrenales y probable síndrome paraneoplásico con producción de ACTH like, ya que la producción de ACTH puede ser de origen pulmonar o suprarrenal debido a la metástasis. La evolución de la paciente ha
CARTA AL DIRECTOR sido negativa, aplicándose tratamiento meramente paliativo debido al tipo histológico y a la diseminación de su enfermedad. Este caso refuerza la necesidad de estudiar a todo paciente ante la más mínima sospecha de secundarismo en su hipertensión.
Bibliografía 1. Coners K, Woods SE, Webb M. Dual paraneoplastic syndromes in a patient with small cell lung cancer: A case report. J Med Case Rep. 2011;5:318. 2. Shawgi M, James J, Prescott M, McWilliam L. Unilateral adrenal metastasis from non---small-cell lung cancer demonstrating very high FDG uptake with a standardized uptake value in excess of sixty. Clin Nucl Med. 2012;37:812---4. 3. Monticone S, Viola A, Tizzani D, Crudo V, Burrello J, Galmozzi M, et al. Primary aldosteronism: Who should be screened? Horm Metab Res. 2012;44:163---9. 4. Pfannschmidt J, Dienemann H. Surgical treatment of oligometastatic non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2010;69:251---8. 5. Izquierdo-Vidal C, Molins L, Boada M, Cladellas E, Gómez-Caro A, Gimferrer JM. Surgical treatment of solitary adrenal metastases in patients with lung cancer. Med Clin (Barc). 2013;140:406---8. 6. Zheng QY, Zhang GH, Zhang Y, Guo YL. Adrenalectomy may increase survival of patients with adrenal metastases. Oncol Lett. 2012;3:917---20. 7. Raz DJ, Lanuti M, Gaissert HC, Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC. Outcomes of patients with isolated adrenal metastasis from nonsmall cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg. 2011:1788---92. 8. Porte H, Siat J, Guibert B, Lepimpec-Barthes F, Jancovici R, Bernard A. Resection of adrenal metastases from non-small cell lung cancer: A multicenter study. Ann Thorac Surg. 2001;71:981---5.
E. Guerrero Pérez a , M. Leal Hernández b,∗ , F. Martínez Monje b , D. Manzano Sánchez c y J. Abellán Alemán b a
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na b Centro de Salud Docente de San Andrés, Murcia, Espa˜ na c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Leal Hernández).
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CARTA AL DIRECTOR Hipertensión e hipopotasemia: ¿simplemente enfermedad suprarrenal? Hypertension and hypokalemia: Is it simply an adrenal condition? Dado el elevado número de pacientes con hipertensión arterial esencial que llega a nuestras consultas, en ocasiones se olvida la necesidad de descartar una causa secundaria de la hipertensión. En la historia clínica del paciente hipertenso se deben valorar todos aquellos datos que nos orienten hacia una hipertensión secundaria para realizar las exploraciones complementarias oportunas que permitan establecer un diagnóstico definitivo. Aunque este grupo de hipertensos representa un porcentaje bajo (5-15%), su importancia radica en la posibilidad de resolver definitivamente la hipertensión, una vez se conocen sus mecanismos fisiopatológicos y las causas responsables, o en la posibilidad de diagnosticar una enfermedad que nada tiene que ver con la hipertensión arterial y que en ocasiones puede comprometer la vida del paciente, como es el caso que se expone1---3 . Se presenta el caso de una mujer de mediana edad con hipertensión arterial de reciente aparición y difícil control asociada a hipopotasemia. Es una mujer de 52 a˜ nos, perimenopáusica, fumadora de 2 paquetes/día desde los 20 a˜ nos y sin otras enfermedades de interés. La paciente comienza con cifras tensionales elevadas difíciles de controlar con olmesartán (40 mg/día) primero y con olmesartán/amlodipino (40/5 mg/día) después, que tuvo que suspender por edemas en miembros inferiores. Se realizó analítica general por su médico de familia, apareciendo un potasio de 3,1 mg/dl. Tras conocerse la hipopotasemia, los edemas y el descontrol tensional se instaura tratamiento con boiK, aldactone y captopril de 25 mg 3 veces al día, persistiendo cifras tensionales > 180/90 mmHg a pesar de la medicación. Tres días después, la paciente presenta episodio de crisis hipertensiva (TA 220/120 mmHg) por lo que acude al Servicio de Urgencias hospitalario y tras practicarse (según protocolo de actuación ante crisis hipertensiva), entre otras pruebas, Rx de tórax, se aprecia infiltrado importante en el pulmón derecho acompa˜ nado de nódulos satélites, por lo que se cursa ingreso al Servicio de Neumología (fig. 1). La exploración física al ingreso muestra una TA de 184/119 mmHg; t.a de 37,9 ◦ C; FC de 113 lpm; frecuencia respiratoria de 16 rpm; saturación de oxígeno de 99%; buena coloración e hidratación mucocutánea;
Figura 1
Radiografía de tórax.
auscultación cardíaca sin hallazgos y pulmonar con disminución de murmullo vesicular en campo pulmonar derecho y algún sibilante aislado. Eritema en piel, con predominio en área facial. Resto de exploración, sin hallazgos. Respecto a las pruebas complementarias destaca: hemoglobina 15,5 mg/dl; hematocrito 45%; plaquetas 157.000/mm3 ; leucocitos 12.090/mm3 ; glucosa 108 mg/dl; sodio 143 meq/l; potasio 2,2 meq/l; CL 95 meq/l; troponinas y proteína C reactiva, normales. Orina: normal. Rx de tórax: infiltrados en pulmón derecho. ECG: ritmo sinusal a 115 lpm, con descenso del ST en todas las derivaciones, compatible con sobrecarga sistólica. Al día siguiente a su ingreso en Neumología se practica angio-TAC de tórax donde se aprecia una gran masa hiliar derecha con afectación vascular y bronquial, múltiples nódulos en hemitórax derecho compatibles con metástasis pulmonares. Adenopatías mediastínicas. Masa suprarrenal izquierda de 4 cm. Por tanto, se diagnostica de hipertensión secundaria e hipopotasemia, a descartar causa de posible origen pulmonar, sospechándose carcinoma bronquial en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho con metástasis pulmonares y, en suprarrenal izquierda, hipertensión arterial e hipopotasemia. En las determinaciones analíticas en planta para descartar causas secundarias de
1889-1837/$ – see front matter © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2013.06.001
160 hipertensión, destacan unos niveles de ACTH basal de 404 pg/ml (elevado), aldosterona 10 pg/ml (normal), cortisol basal 41 mcg/dl (elevado), actividad de renina plasmática 14,3 ng/ml/h (elevado), catecolaminas normales. Un día después se practica broncoscopia, extrayéndose muestras para biopsia que se informan como pared bronquial ampliamente ocupada por una neoplasia de alta celularidad con estiramiento de núcleos que son de 2 a 3 veces del tama˜ no de un linfocito, con ocasional nucléolo peque˜ no, hipercromático con escaso citoplasma y con frecuente fenómeno de apoptosis e imágenes de mitosis. El diagnóstico es de carcinoma pulmonar indiferenciado de célula peque˜ na-mediana. El cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de células del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cáncer más frecuentes en el mundo. El cáncer de pulmón suele originarse a partir de células epiteliales, y puede derivar en metástasis e infiltración a otros tejidos del cuerpo. Los síntomas más frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos, incluyendo tos sanguinolenta, y pérdida de peso, así como dolor torácico, ronquera y edema en el cuello y la cara. El cáncer de pulmón es clasificado en 2 tipos principales en función del tama˜ no y apariencia de las células malignas: el cáncer pulmonar de células peque˜ nas (microcítico) y el de células no peque˜ nas (no microcítico)4 . Esta distinción condiciona el tratamiento y así, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiación, el segundo tiende a serlo además mediante cirugía, láser y, en casos seleccionados, mediante terapia fotodinámica. Los tumores primarios del pulmón metastatizan especialmente en las glándulas suprarrenales, hígado, cerebro, y hueso. Las metástasis suprarrenales suelen precisar cirugía5---8 . Por tanto, estamos ante un caso de hipertensión arterial secundaria, inicialmente sencillo de diagnosticar por la alta sospecha de enfermedad suprarrenal debida a la asociación de hipertensión de novo e hipopotasemia pero, al ser estudiado por la presencia de fiebre, aparece una masa pulmonar que acaba siendo diagnosticada de cáncer de pulmón, metástasis suprarrenales y probable síndrome paraneoplásico con producción de ACTH like, ya que la producción de ACTH puede ser de origen pulmonar o suprarrenal debido a la metástasis. La evolución de la paciente ha
CARTA AL DIRECTOR sido negativa, aplicándose tratamiento meramente paliativo debido al tipo histológico y a la diseminación de su enfermedad. Este caso refuerza la necesidad de estudiar a todo paciente ante la más mínima sospecha de secundarismo en su hipertensión.
Bibliografía 1. Coners K, Woods SE, Webb M. Dual paraneoplastic syndromes in a patient with small cell lung cancer: A case report. J Med Case Rep. 2011;5:318. 2. Shawgi M, James J, Prescott M, McWilliam L. Unilateral adrenal metastasis from non---small-cell lung cancer demonstrating very high FDG uptake with a standardized uptake value in excess of sixty. Clin Nucl Med. 2012;37:812---4. 3. Monticone S, Viola A, Tizzani D, Crudo V, Burrello J, Galmozzi M, et al. Primary aldosteronism: Who should be screened? Horm Metab Res. 2012;44:163---9. 4. Pfannschmidt J, Dienemann H. Surgical treatment of oligometastatic non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2010;69:251---8. 5. Izquierdo-Vidal C, Molins L, Boada M, Cladellas E, Gómez-Caro A, Gimferrer JM. Surgical treatment of solitary adrenal metastases in patients with lung cancer. Med Clin (Barc). 2013;140:406---8. 6. Zheng QY, Zhang GH, Zhang Y, Guo YL. Adrenalectomy may increase survival of patients with adrenal metastases. Oncol Lett. 2012;3:917---20. 7. Raz DJ, Lanuti M, Gaissert HC, Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC. Outcomes of patients with isolated adrenal metastasis from nonsmall cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg. 2011:1788---92. 8. Porte H, Siat J, Guibert B, Lepimpec-Barthes F, Jancovici R, Bernard A. Resection of adrenal metastases from non-small cell lung cancer: A multicenter study. Ann Thorac Surg. 2001;71:981---5.
E. Guerrero Pérez a , M. Leal Hernández b,∗ , F. Martínez Monje b , D. Manzano Sánchez c y J. Abellán Alemán b a
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na b Centro de Salud Docente de San Andrés, Murcia, Espa˜ na c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Leal Hernández).