Infiltrations continues cicatricielles ou intra-articulaires pour l’analgésie postopératoire

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

Recommandations formalise´es d’experts

Infiltrations continues cicatricielles ou intra-articulaires pour l’analge´sie postope´ratoire§ Continuous wound and intra-articular infusion for postoperative analgesia M. Beaussier *, M. Aissou De´partement d’anesthe´sie-re´animation chirurgicale, hoˆpital Saint-Antoine, universite´ Pierre-et-Marie-Curie Paris-VI, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France Disponible sur Internet le 17 mars 2009

Mots cle´s : Douleur postope´ratoire ; Analge´sie postope´ratoire ; Perfusion continue cicatricielle Keywords: Postoperative pain; Postoperative analgesia; Continous wound infusion

1. Introduction La perfusion continue cicatricielle correspond a` l’administration d’un agent analge´sique, le plus souvent, mais pas exclusivement un anesthe´sique local, au site meˆme de la chirurgie, via un cathe´ter positionne´ par le chirurgien en fin d’intervention. C’est une technique simple qui s’est montre´e efficace dans de nombreux mode`le chirurgicaux, ou` elle diminue la douleur postope´ratoire, la consommation de morphine et la dure´e d’hospitalisation [1]. Sa tole´rance semble excellente. Ce chapitre se propose de passer en revue les diffe´rentes indications ou` l’infiltration continue cicatricielle a e´te´ utilise´e. 2. Chirurgie abdominale 2.1. Cicatrices sous-costales Plusieurs e´tudes ont e´value´ l’inte´reˆt de la perfusion continue sur les cicatrices sous-costales pour la chirurgie he´patobiliaire (surtout chole´cystectomies) [2–5] ou pour les sple´nectomies [4]. Parmi les e´tudes de bon grade me´thodologique, il ressort que la perfusion continue d’un anesthe´sique local, en position pre´pe´ritone´ale (sous-fasciale), a` un de´bit d’au moins 4 ml/h ou par injections re´pe´te´es de 10 ml toutes les quatre heures, apporte un be´ne´fice analge´sique significatif, re´duit la consom§ Recommandations formalise´es d’experts « Prise en charge de la douleur postope´ratoire ». Texte long 2008. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Beaussier).

mation d’opiace´s et pourrait ame´liorer la fonction ventilatoire (Tableau 1). 2.2. Autres laparotomies abdominales La perfusion continue de ropivacaı¨ne 0,2 % a` 5 ml/h dans les cicatrices d’appendicectomies apporte un be´ne´fice analge´sique significatif durant 24 heures sur les douleurs au repos et 36 heures sur les douleurs a` la mobilisation [6]. La consommation d’antalgique e´tait re´duite sur les 24 premie`res heures postope´ratoires (Tableau 2). De meˆme, la perfusion continue de bupivacaı¨ne 0,25 % a` 5 ml/h, dans le plan intermusculaire (entre les muscles obliques de l’abdomen) sur une cicatrice late´rale de ne´phrectomie, apporte un be´ne´fice analge´sique lors de la mobilisation (deuxie`me et troisie`me jours postope´ratoires) avec une re´duction de la consommation de morphine sur les 36 premie`res heures postope´ratoires par rapport a` la perfusion de se´rum physiologique [7]. Au cours de laparotomies me´dianes, la perfusion continue cicatricielle d’un anesthe´sique local, en position sous-cutane´e, ne pre´sente aucun inte´reˆt [8,9] ou permet une re´duction de la consommation de morphine [10,11] et un be´ne´fice analge´sique tre`s modeste [11], non cliniquement significatif. Il en est de meˆme pour la perfusion pe´ricicatricielle par un cathe´ter mis en place, bilate´ralement, dans la gaine des muscles droits, au contact du passage des terminaisons nerveuses intercostales [12]. La mise en place du cathe´ter dans le plan pre´pe´ritone´al, c’est-a`-dire entre le feuillet parie´tal du pe´ritoine et la couche musculoapone´vrotique de la paroi abdominale, permet d’obtenir,

0750-7658/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2009.01.013

M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

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Tableau 1 Infiltrations continues pour les laparotomies sous-costales. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuveb

Justification du re´ajustement du niveau de preuve

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Thomas et al. [5]

ER

39 10 placebo 10 bupivacaı¨ne bolus 9 bupivacaı¨ne continue 10 controˆle

Bas

Description sommaire 1 groupe re´trospectif

Be´ne´fice sur douleur et consommation de morphiniques

Groupe placebo > a` te´moin

Levack et al. [4]

ER

50 25 placebo 25 bupivacaı¨ne

Haut

Be´ne´fice analge´sique sur 3 j. Re´duction conso morphiniques

Ame´lioration de la fonction ventilatoire (groupe bupivacaı¨ne)

Gibbs et al. [3]

ER

79 39 placebo 40 bupivacaı¨ne

Bas

E´tude ne´gative

De´bit de perfusion trop bas

Chester et al. [2]

ER

34 17 placebo 17 ropivacaı¨ne

Haut Double cross-over

a b

Description sommaire

Be´ne´fice analge´sique et re´duction conso morphiniques sur 48 h

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

Tableau 2 Infiltrations continues cicatricielles et laparotomies. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuveb

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Fredman et al. [8]

ER

50 25 placebo 25 bupivacaı¨ne

Haut

E´tude ne´gative

Perfusion sous-cutane´e

Cheong et al. [11]

ER

70 35 bupivacaı¨ne 35 cont sans KT

Haut

Be´ne´fice analge´sique sur la douleur au repos (j1) Re´duction conso morphine sur 3 jours

Perfusion sous-cutane´e

Baig et al. [10]

ER

70 35 bupivacaı¨ne 35 placebo

Haut

Be´ne´fice sur re´duction de la conso morphine durant 48 h Pas de be´ne´fice sur douleur

Perfusion sous-cutane´e

Beaussier et al. [13]

ER

42 21 ropivacaı¨ne 21 placebo

Haut

Be´ne´fice analge´sique repos = 12 h, mobil = 48 h Re´duction conso morphine sur 3 jours

Perfusion pre´pe´ritone´ale

Ansaloni et al. [6]

ER

96 48 ropivacaı¨ne 48 placebo

Haut

Be´ne´fice analge´sique repos = 24 h et mobil = 36 h Re´duction conso antalgique

Perfusion pre´pe´ritone´ale

Polgalse et al. [9]

ER

298 138 ropivacaı¨ne 160 placebo

Haut

Be´ne´fice analge´sique limite´ au repos sur 24 h

Perfusion sous-cutane´e

ER : e´tude randomise´e ; OBS : e´tude observationnelle ; Cont : controˆle ; Conso : consommation ; Retro : re´trospectif ; SSPI : salle de surveillance post interventionnelle ; KT : cathe´ter ; Mobil : mobilisation. a ER : e´tude randomise´e. b Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

par l’injection continue a` 10 ml/h de ropivacaı¨ne 0,2 %, un gain analge´sique significatif (jusqu’a` 48 heures postope´ratoires pour les douleurs a` la mobilisation) avec une re´duction de la consommation de morphine sur les trois premiers jours postope´ratoires et un be´ne´fice en termes de re´habilitation postope´ratoire (reprise du transit intestinal et sortie plus pre´coces) apre`s chirurgie colorectale par laparotomie [13]. Apre`s chirurgie prostatique par voie abdominale re´tropubienne, la perfusion continue de bupivacaı¨ne en position

sous-fasciale (sous les muscles droits) n’apporte aucun be´ne´fice analge´sique [14]. Toutefois, le de´bit tre`s faible (2 ml/h) et la localisation du cathe´ter peuvent expliquer en partie le manque d’efficacite´ de´crit dans ce travail. 3. Cure de hernie inguinale Dans cette indication, six e´tudes ont e´value´ l’inte´reˆt de la perfusion continue cicatricielle d’un anesthe´sique local [15–20].

M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

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Tableau 3 Infiltrations continues et cure de hernie inguinale. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuveb

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Oakley et al. [17]

ER

72 25 bupivacaı¨ne 24 placebo 23 te´moins

Haut

Be´ne´fice sur 48 h (analge´sie et consommation de morphiniques

Cathe´ter sous-fascial

Lau et al. [15]

ER

44 22 bupivacaı¨ne 22 te´moins

Haut

Be´ne´fice analge´sique sur j1 (repos et mobil) Re´duction conso morphiniques

Cathe´ter sous-fascial

Sanchez et al. [18]

ER

45 23 bupivacaı¨ne 22 placebo

Haut

Be´ne´fice sur 5 jours (douleur et conso morphiniques)

Cathe´ter sous-cutane´ Be´ne´fices prolonge´s apre`s retrait du KT

Schurr et al. [19]

ER

72 37 placebo 35 bupivacaı¨ne

Haut

Be´ne´fice sur 24 h (douleur et antalgiques)

Cathe´ter sous-fascial De´ambulation + rapide (groupe bupivacaı¨ne)

Steward et al. [20]

ER

47 23 bupivacaı¨ne 24 placebo

Haut

Be´ne´fice (analge´siques et douleur)

Cathe´ter sous-cutane´

Le Blanc et al. [16]

ER

52 26 bupivacaı¨ne 26 placebo

Haut

Diminution conso analge´sique sur 5 jours Pas de diffe´rence sur intensite´ douloureuse

Cathe´ter sous-fascial

a b

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

Toutes les e´tudes retrouvent un be´ne´fice analge´sique (ame´lioration de la douleur et re´duction de la consommation d’opiace´s) par rapport a` un groupe te´moin recevant une perfusion de placebo ou n’ayant pas d’infiltration continue. La position du cathe´ter e´tait soit sous-fasciale [15–17,19], soit sous-cutane´e [18,20]. Le be´ne´fice analge´sique semble significatif au moins sur les 48 premie`res heures postope´ratoires. Cependant, l’absence de comparaison avec un groupe te´moin ayant une prise en charge multimodale optimale (incluant l’infiltration cicatricielle en injection unique) ne permet pas de conclure sur le rapport couˆt/ be´ne´fice de cette technique. De plus, cette intervention e´tant le plus souvent re´alise´e en ambulatoire, la gestion de la pompe de perfusion peut poser un proble`me (Tableau 3). 4. Chirurgie gyne´cologique et ce´sarienne 4.1. Hyste´rectomies Six e´tudes ont e´value´ l’inte´reˆt de l’infiltration continue cicatricielle apre`s hyste´rectomie. Trois sont de haut grade me´thodologique [21–23] et trois sont randomise´es, en double insu mais n’ont pas de groupe te´moin incluant l’administration d’un placebo ou manquent d’informations [24–26]. Globalement, l’infiltration cicatricielle continue sur une pe´riode allant de 24 a` 48 heures, ame´liore la douleur postope´ratoire, re´duit la consommation morphinique postope´ratoire et l’incidence de nause´es et vomissements postope´ratoires (NVPO). Le positionnement du cathe´ter sur le fascia semble efficace, malgre´ l’absence de travaux comparatifs. Pour ce qui concerne cette chirurgie, la position pre´pe´ritone´ale du cathe´ter ne semble pas efficace (dans cette position et pour cette chirurgie, l’espace de

diffusion de l’anesthe´sique local est impre´visible et probablement tre`s large) [25] (Tableau 4). 4.2. Ce´sarienne L’infiltration continue cicatricielle a e´te´ e´value´e avec succe`s pour l’analge´sie apre`s ce´sarienne (incision de Pfannenstiel) [27–30]. La re´duction de la consommation de morphinique se situe entre 25 % [30] et 73 % [27] sur le premier jour postope´ratoire et la douleur, surtout a` la mobilisation, est re´duite sur les premie`res heures postope´ratoires par rapport a` un groupe placebo. Apre`s ce´sarienne sous rachianesthe´sie, compare´e a` la pe´ridurale, l’infiltration cicatricielle de le´vobupivacaı¨ne (0,125 % dans le groupe pe´ridurale vs 0,25 % dans le groupe infiltration, en mode PCA avec bolus de 10 ml) offre une analge´sie comparable (douleur au repos) excepte´ sur les quatre premie`res heures postope´ratoires ou` la pe´ridurale se montre plus efficace [31]. La douleur a` la mobilisation, la consommation de morphiniques sur les 72 premie`res heures postope´ratoires et la satisfaction des patientes e´taient e´quivalentes entre les deux groupes. Le positionnement sous-fascial du cathe´ter semble eˆtre associe´ a` une efficacite´ supe´rieure, bien qu’il n’existe pas de donne´es comparatives a` ce jour [31]. L’administration intracicatricielle d’AINS (diclofe´nac) apparaıˆt inte´ressante, voire plus efficace que les anesthe´siques locaux [29] (Tableau 5). 4.3. Chirurgie mammaire De nombreuses e´tudes ont e´value´ l’inte´reˆt de l’infiltration continue cicatricielle en chirurgie mammaire, soit pour exe´re`se

M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

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Tableau 4 Infiltration continue et hyste´rectomie par voie abdominale. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuveb

Justification du re´ajustement du niveau de preuve

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Kristensen et al. [25]

ER

43 22 bupivacaı¨ne 21 placebo

Bas

Manque de de´tails me´thodologiques

E´tude ne´gative

Positionnement du cathe´ter ? « Pre´pe´ritone´al » pour une chirurgie non pe´ritone´ale ? aucun controˆle de la diffusion de l’AL

Zohar et al. [22]

ER

36 18 bupivacaı¨ne 18 placebo

Haut

Re´duction douleur et conso morphiniques sur 24 h

Re´duction incidence de NVPO

Leong et al. [26]

ER

52 26 bupivacaı¨ne 26 te´moins

Bas

Zohar et al. [23]

ER

40 20 ropivacaı¨ne 0,1 % 20 ropivacaı¨ne 0,2 %

Haut

Pas de diffe´rence entre ropivacaı¨ne 0,1 et 0,2 %

Gupta et al. [21]

ER

40 20 le´vobupivacaı¨ne 20 placebo

Haut

Re´duction conso morphiniques et douleur sur 24 h

Gupta et al. [24]

ER

52 26 bupivacaı¨ne 26 placebo

Bas

a b

Groupe te´moin sans KT

Groupe te´moin sans KT

E´tude ne´gative

Diminution conso analge´sique sur 24 h et re´duction intensite´ douleur sur 24 h

Pas de groupe te´moin

Re´duction incidence de NVPO

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

tumorale [32-34] soit pour chirurgie esthe´tique d’augmentation [35,36] ou de re´duction [37,38], soit pour des proce´dures de reconstruction complexes (TRAM) [39,40]. La plupart de ces travaux sont de bas grades me´thodologiques. Globalement, il ressort de cette litte´rature tre`s he´te´roge`ne, tant dans les indications que dans les modalite´s d’administration, que les infiltrations continues cicatricielles apportent un be´ne´fice

analge´sique net (sur la douleur, la consommation de morphine, la qualite´ de sommeil postope´ratoire ainsi que l’incidence de NVPO) qui semble particulie`rement important dans les proce´dures lourdes (Tableau 6). Il ne semble pas exister de diffe´rence selon que l’anes´ thesique local soit de´pose´ dans la cicatrice ou dans la loge chirurgicale [37].

Tableau 5 Infiltration continue pour ce´sarienne. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuveb

Justification du re´ajustement du niveau de preuve 3

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Mecklem et al. [30]

ER

70 35 bupivacaı¨ne 35 placebo

Bas

Manque de de´tails me´thodologiques

Re´duction douleur, consommation morphiniques, se´dation et NVPO sur les 24 premie`res heures postope´ratoires

Cathe´ter sur les muscles droits

Fredman et al. [27]

ER

50 25 ropivacaı¨ne 25 placebo

Haut

Re´duction douleur a` la mobilisation et conso morphiniques sur 24 h

Cathe´ter sur le fascia

Givens et al. [28]

ER

46 20 bupivacaı¨ne 16 placebo

Bas

Re´duction consommation de morphine

Cathe´ter sous-cutane´

Lavand’homme et al. [29]

ER

90 30 ropivacaı¨ne 30 diclofe´nac 30 placebo

Haut

Re´duction douleur sur 12 h Re´duction conso morphiniques sur 48 h

Cathe´ter sous-cutane´

a b

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

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Tableau 6 Infiltration continue et chirurgie mammaire. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuveb

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Talbot et al. [34]

ER

40 20 bupivacaı¨ne 20 placebo

Haut

E´tude ne´gative

Mastectomies Patey + curage

Pacik et Werner [35]

Obs

200

Bas

Holmgren et Tarpila [37]

ER

27 9 bupivacaı¨ne sur cicatrice 9 bupivacaı¨ne dans cavite´ 9 placebo

Haut

Re´duction conso morphiniques sur 24 h

Mammoplastie de re´duction Pas de diffe´rence selon site d’injection

Lu et Fine [38]

Cas/cont Re´tro

74 35 KT 39 sans KT

Bas

Re´duction douleur en SSPI Re´duction de la conso morphine Augmentation % ambulatoire

Mammoplastie de re´duction + reconstruction

Losken et al. [40]

ER

36 16 bupivacaı¨ne 20 placebo

Bas

Re´duction consommation morphine Re´duction dure´e de se´jour

Reconstruction TRAM

Schell [33]

ER

27 9 bupivacaı¨ne 9 te´moins sans KT

Haut

Re´duction douleur durant 5 jours Re´duction conso morphine durant 14 jours

Mastectomie + curage

Jacobs et Morrison [32]

Obs

41

Bas

Rawal et al. [36]

ER

60 30 ropivacaı¨ne 30 placebo

Haut

Mammoplastie d’augmentation

Mastectomie + curage Facile et suˆre Be´ne´fice analg, re´duction conso morphine, NVPO sur 48 h Ame´lioration qualite´ de sommeil

Mammoplastie d’augmentation

ER : e´tude randomise´e ; OBS : e´tude observationnelle ; Cont : controˆle ; Conso : consommation ; Retro : re´trospectif ; SSPI : salle de surveillance post interventionnelle ; KT : cathe´ter ; Mobil : mobilisation. a ER : e´tude randomise´e. b Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

La perfusion cicatricielle de bupivacaı¨ne durant cinq jours (0,5 ml/h) dans la cicatrice de curage axillaire semble particulie`rement efficace dans une e´tude de haut grade me´thodologique [33]. Dans ce travail, les patientes be´ne´ficiant de l’injection d’anesthe´sique local avaient un niveau de douleur moindre, une se´dation infe´rieure et une re´duction tre`s significative de la consommation en opiace´s et de l’incidence de NVPO. De plus, ce travail sugge`re que l’incidence de douleurs a` distance (14e jour postope´ratoire) pourrait eˆtre re´duite. Dans la seule e´tude ne´gative, de haut grade me´thodologique (Patey modifie´ avec dissection axillaire) [34], le cathe´ter e´tait place´ dans la loge axillaire mais a` distance de la cicatrice et l’administration de l’anesthe´sique local e´tait intermittente.

Une seule e´tude de bas grade me´thodologique (e´tude ´ retrospective, non controˆle´e, sans groupe placebo) a montre´ que la perfusion continue cicatricielle de bupivacaı¨ne 0,25 % (un cathe´ter sur le paquet vasculonerveux intercostal, l’autre en sous-cutane´) e´tait a` peu pre`s e´quivalente a` l’analge´sie procure´e par une pe´ridurale continue et permettait une re´duction de la douleur et de la consommation de morphine par rapport a` un groupe de patients ne be´ne´ficiant que d’une injection pe´ridurale unique avec relais par analge´sie syste´mique [44].

5. Chirurgie cardiothoracique

6.1. Chirurgie orthope´dique de l’e´paule

5.1. Chirurgie cardiaque

L’infiltration continue cicatricielle a e´te´ utilise´e pour la chirurgie ouverte [45–47] et pour la chirurgie arthroscopique [48–55]. Les protocoles sont tre`s divers, que se soit dans les proce´dures, dans les traitements antalgiques utilise´s ou dans la mise en place des cathe´ters. La majorite´ des e´tudes montrent des effets positifs de l’infiltration continue cicatricielle. Cependant, il n’existe aucune e´tude comparant cette technique avec des modalite´s optimales d’analge´sie syste´mique ou locore´gionale.

La mise en place d’un cathe´ter, soit en position pre´sternale [41] ou en position mixte (un cathe´ter re´trosternal et un cathe´ter sous-cutane´) [42], permet une meilleure analge´sie que les strate´gies parente´rales exclusives, avec une re´duction de la consommation de morphiniques et de la dure´e d’hospitalisation. La perfusion continue sous-cutane´e seule de 2 ml/h de bupivacaı¨ne ne semble pas pre´senter d’inte´reˆt [43] (Tableau 7).

5.2. Chirurgie thoracique

6. Infiltrations continues en chirurgie oste´oarticulaire

M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

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Tableau 7 Infiltration continue et chirurgie cardiaque. Re´fe´rences

Sujets (n) Type d’e´tudea

Re´duction douleur (48 h) Re´duction conso morphine (48 h) Re´duction dure´e hospitalisation

2 cathe´ters positionne´s sur le sternum

36 Haut 12 bupivacaı¨ne 0,25 % 12 bupivacaı¨ne 0,5 % 12 placebo

Re´duction douleur sur 24 h

Satisfaction > dans groupe bupivacaı¨ne 0,5 % Bupivacaı¨ne 0,5 % > bupivacaı¨ne 0,25 %

47

E´tude ne´gative

Cathe´ter sous-cutane´

Dowling et al. [41] ER

35 16 ropivacaı¨ne 19 placebo

White et al. [42]

ER

Magnano et al. [43] ER a b

Niveau de Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la Autres re´sultats preuveb comparaison (en faveur du traitement A ou B) Haut

Haut

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

6.1.1. Chirurgie arthroscopique Par rapport a` un groupe te´moin, la majorite´ des e´tudes retrouvent un be´ne´fice analge´sique et une re´duction de la consommation en morphiniques lorsque le cathe´ter (cathe´ter multiperfore´ ou cathe´ter de pe´ridurale) est positionne´ en subacromial, avec une perfusion de bupivacaı¨ne 0,25 % ou ropivacaı¨ne 0,2 % [48–53,55]. Les de´bits efficaces utilise´s se situent aux alentours de 6 ml/h et une dure´e de 48 heures peut eˆtre recommande´e. Cette technique est toutefois moins efficace sur la douleur que le bloc interscale´nique [56]. Elle permettrait une efficacite´ analge´sique proche de celle procure´e par une analge´sie syste´mique optimale associant fentanyl et AINS (Tableau 8).

La perfusion directement intra-articulaire peut eˆtre tre`s efficace e´galement [52], mais le retrait du cathe´ter peut poser proble`me dans certains cas [54]. 6.1.2. Chirurgie ouverte Deux e´tudes montrent un inte´reˆt de l’infiltration continue. Dans la premie`re e´tude, le cathe´ter est place´ en sous-cutane´ ou dans un plan plus profond (contre le fascia) et la ropivacaı¨ne a` 0,375 % est perfuse´e a` 5 ml/h durant 48 heures. Les auteurs montrent un inte´reˆt pour l’analge´sie et la consommation de morphinique [47]. La mise en place d’un cathe´ter en intraarticuliare, permettant l’administration de bolus de 10 ml de

Tableau 8 Infiltrations continues pour la chirurgie arthroscopique de l’e´paule. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuve b

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Savoie et al. [55]

ER

62 31 bupivacaı¨ne 31 placebo

Haut

Re´duction douleur (24 h) Re´duction conso morphine (24 h)

Cathe´ter en subacromial

Klein et al. [52]

ER

40 20 ropivacaı¨ne 20 placebo

Haut

Re´duction douleur (48 h) Re´duction conso morphine (48 h)

Relais bloc interscale´nique Cathe´ter en intra-articulaire

Park et al. [53]

ER

60 30 bupivacaı¨ne + morphine 30 placebo

Haut

Re´duction douleur (48 h) Re´duction conso morphine (48 h)

Cathe´ter en subacromial

Barber et Herbert [49]

ER

49 25 bupivacaı¨ne 24 placebo

Haut

Be´ne´fice analge´sique sur 7 jours Re´duction conso analge´sique sur 14 jours

Patients en ambulatoire

Axelsson et al. [48]

ER

30 10 prilocaı¨ne + ropivacaı¨ne 10 placebo + ropivacaı¨ne 10 placebo

Haut

Re´duction douleur (24 h) Re´duction conso morphine (24 h)

Harvey et al. [50]

ER

19 10 ropivacaı¨ne 9 placebo

Haut

Re´duction 34 % de la douleur sur 48 h Pas de diffe´rence sur consommation morphine

Cho et al. [57]

ER

40 20 bupivacaı¨ne 20 te´moins sans KT

Haut

E´tude ne´gative

a b

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

Groupe te´moin avec analge´sie multimodale tre`s efficace (fentanyl + AINS)

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e159

Tableau 9 Infiltration continue et chirurgie ouverte de l’e´paule. Re´fe´rences

Type d’e´tudea

Sujets (n)

Niveau de preuveb

Incidence de l’e´ve´nement et re´sultat de la comparaison (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Gottshalk et al. [47]

ER

45 15 ropivacaı¨ne 0,2 % 15 ropivacaı¨ne 0,375 % 15 placebo

Haut

Re´duction douleur (48 h) Re´duction conso morphine (48 h)

Ropivacaı¨ne 0,375 % > ropivacaı¨ne 0,2 %

Boss et al. [46]

ER

50 25 bupivacaı¨ne 25 placebo

Haut

E´tude ne´gative

Axelsson et al. [45]

ER

47 16 ropivacaı¨ne + morphine + AINS 17 AINS intraveineux 17 te´moins

Haut

Be´ne´fice analge´sique sur 2 h Re´duction conso morphine sur 48 h

a b

Satisfaction > dans le groupe ropivacaı¨ne Douleur : groupe ropivacaı¨ne = groupe AINS intraveineux apre`s la 2e heure postope´ratoire

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

ropivacaı¨ne 0,2 % par un syste`me PCA, apporte un be´ne´fice analge´sique net par rapport a` la perfusion de placebo [45]. Une e´tude ne montre pas de be´ne´fice lorsque le cathe´ter est place´ en subacromial et que 6 ml/h de bupivacaı¨ne 0,25 % sont perfuse´s [46] (Tableau 9). 6.2. Chirurgie ligamentaire du genou L’infiltration continue a e´te´ utilise´e soit en intra-articulaire [58–61], soit en cicatriciel (position sous-cutane´e) [62]. L’effet analge´sique de la perfusion continue intra-articulaire d’un anesthe´sique local (bupivacaı¨ne 0,25 % ou ropivacaı¨ne 0,2 %) a` la vitesse de 2 ml/h semble mode´re´ bien que la plupart des travaux (quatre sur cinq) montrent une re´duction modeste mais significative de la consommation en morphiniques sur la dure´e de la perfusion, variant de 36 a` 96 heures [58,60,61]. L’adjonction de morphine et d’AINS aux anesthe´siques locaux semble be´ne´fique [61] (Tableau 10). La perfusion de bupivacaı¨ne (a` 4 ml/h en moyenne) dans l’incision patellaire en position sous-cutane´e apparaıˆt be´ne´fique, tant sur la re´duction de l’intensite´ douloureuse que sur la consommation morphinique [62] . Il reste a` l’heure actuelle de nombreuses questions non re´solues sur l’inte´reˆt de l’infiltration continue qui paraıˆt de toute fac¸on constamment moins efficace qu’un bloc nerveux pe´riphe´rique [59]. De plus, concernant la perfusion intra-articulaire, il existe quelques suspicions sur une e´ventuelle toxicite´ des anesthe´siques locaux sur les chondrocytes qui incitent a` eˆtre prudent sur cette indication [63]. Toutefois, il est a` noter qu’aucun e´ve´nement inde´sirable n’a e´te´ rapporte´ jusqu’a` pre´sent lors de perfusion continue intra-articulaire. 6.3. Chirurgie prothe´tique de la hanche Une e´tude randomise´e controˆle´e versus placebo montre que la perfusion de ropivacaı¨ne 0,2 % a` 5 ml/h sur la cicatrice en

position sous-cutane´e re´duit la douleur au repos et a` la mobilisation, ainsi que la consommation d’opiace´s [65]. La mise en place d’un cathe´ter dans l’articulation, qui permet la perfusion continue d’un me´lange ropivacaı¨ne plus AINS plus adre´naline, ame´liore la douleur sur les deux premie`res semaines postope´ratoires avec une re´duction significative de la consommation en morphinique durant quatre jours et une ame´lioration de la mobilite´ articulaire a` la premie`re semaine [66]. Dans cette indication, cette technique analge´sique aurait une efficacite´ analge´sique proche de celle de la pe´ridurale [67]. 6.4. Chirurgie prothe´tique du genou Une e´tude rapporte l’efficacite´ de la perfusion continue intra-articulaire de ropivacaı¨ne (4 ml/h plus efficace que 2 ml/ h) en termes de re´duction de la douleur et d’acce´le´ration de la re´habilitation (mobilisation articulaire et sortie plus rapide d’hoˆpital) [68]. Par ailleurs, la perfusion continue sur la cicatrice, en position sous-cutane´e, de ropivacaı¨ne a` 0,2 % a` 5 ml/h apporte un be´ne´fice analge´sique significatif [65]. 6.5. Chirurgie du rachis Une seule e´tude randomise´e, en double insu versus placebo, montre que la perfusion continue de ropivacaı¨ne 0,2 % a` 5 ml/h (cathe´ter positionne´ entre le fascia et la couche sous-cutane´e) ame´liore la douleur au repos et a` la mobilisation et re´duit la consommation de morphine sur les 48 premie`res heures postope´ratoires [69]. 6.6. Prise de greffon iliaque De nombreuses e´tudes ont e´te´ re´alise´es dans ce domaine [70–75]. La majorite´ des e´tudes me´thodologiquement correctes [70,72,74] retrouvent une efficacite´ analge´sique de la perfusion continue d’un anesthe´sique local, pourvu que les concentrations

M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

e160

Tableau 10 Infiltration continue et chirurgie ligamentaire du genou. Re´fe´rences

Sujets (n) Type d’e´tudea

Niveau Justification du Incidence de l’e´ve´nement et de preuveb re´ajustement du re´sultat de la comparaison niveau de preuve (en faveur du traitement A ou B)

Autres re´sultats

Hoenecke et al. [64] ER

26 13 bupivacaı¨ne 13 placebo

Haut

Effet analge´sique sur 48 h Re´duit conso morphine 37 %

Alford et Fadale [58] ER

42 14 bupivacaı¨ne 14 placebo 14 te´moins sans KT

Haut

Ame´lioration mobilisation imme´diate Intra-articulaire Re´duction de la consommation de Groupe morphine placebo > te´moin

Dauri et al. [59]

ER

60 20 APD 20 bloc fe´moral 20 infiltra

Bas

Pas d’insu Pas de groupe te´moin re´trospectif

E´tude ne´gative

Intra-articulaire Effet < a` pe´ri et bloc fe´moral

Chew et al. [62]

ER

21 10 bupivacaı¨ne 0,25 % 11 bupivacaı¨ne 0,5 %

Bas

Groupe te´moin re´trospectif

Re´duction douleur Re´duction conso morphine

Sous-cutane´ Bupivacaı¨ne 0,5 % > a` bupivacaı¨ne 0,25 %

Vintar et al. [61]

ER

39 Haut 13 bupivacaı¨ne + morphine 13 bupivacaı¨ne + morphine + AINS 13 placebo

Pas de diffe´rence sur douleur Re´duction conso morphine dans le groupe infiltre´

Intra-articulaire AINS ame´liore l’effet

Parker et al. [60]

ER

63 21 bupivacaı¨ne 21 placebo 21 te´moins

Haut

Re´duction conso morphine entre h48 et h72

Intra-articulaire

a b

Sous-cutane´

ER : e´tude randomise´e. Selon le syste`me de cotation « Grade » (cf. Br Med J 2004;328:1490).

utilise´es soient assez e´leve´es (bupivacaı¨ne 0,5 % ou ropivacaı¨ne 0,3 %), que le cathe´ter soit positionne´ le plus proche possible de l’os (et le plus a` distance d’un e´ventuel drainage) et que le de´bit de perfusion soit au moins e´gal ou supe´rieur a` 5 ml/h. Il est le´gitime de proposer des perfusions continues d’au moins 48 heures. 7. Infiltrations continues cicatricielles : choix de l’agent analge´sique Les agents les plus utilise´s sont les anesthe´siques locaux. Parmi ceux-ci, la ropivacaı¨ne est celui qui a e´te´ le plus e´tudie´. Dans cette indication, son inte´reˆt re´side dans la conjonction d’une forte puissance, d’une forte liaison prote´ique et d’une demi-vie d’e´limination courte, pre´venant ainsi le risque d’accumulation en cas de perfusion prolonge´e [76]. De nombreux travaux attestent de taux se´riques tre`s largement en dessous des seuils toxiques apre`s perfusion cicatricielle sous-cutane´e de ropivacaı¨ne 0,2 % a` 5 ml/h durant 55 heures [65,69], de ropivacaı¨ne 0,375 % a` 5 ml/h durant 48 heures [47], de ropivacaı¨ne 0,2 % en pre´pe´ritone´al 10 a` 15 ml/h durant 48 heures [13,77], de ropivacaı¨ne 0,2 % en intermusculaire dans la paroi abdominale a` 5 ml/h durant 96 heures [78]. En administration continue, et pour un meˆme de´bit de perfusion, il est probable que l’emploi de concentrations de ropivacaı¨ne a` 0,1 % soit aussi efficace que la forme a` 0,2 % [79]. La bupivacaı¨ne expose a` un risque de toxicite´ syste´mique plus

e´leve´. La le´vobupivacaı¨ne a e´te´ utilise´e avec succe`s dans certaines indications [31]. L’injection d’AINS (diclofe´nac) directement dans la cicatrice paraıˆt avoir un effet analge´sique puissant, avec une efficacite´ qui pourrait meˆme eˆtre supe´rieure a` celle des anesthe´siques locaux [29]. Cela demande cependant a` eˆtre confirme´. L’adjonction de ke´tamine ne pre´sente pas d’inte´reˆt [80]. La perfusion continue sous-cutane´e d’un anesthe´sique local contenant de l’adre´naline a e´te´ incrimine´e dans la survenue de ne´croses cutane´es [81] et doit par conse´quent eˆtre e´vite´e. 8. Infiltrations continues cicatricielles : risques locaux Le risque local paraıˆt extreˆmement faible, voire inexistant. L’incidence d’infection de paroi ne semble pas augmente´e par la perfusion continue cicatricielle [1]. Aucun proble`me de cicatrisation, pouvant eˆtre directement rapporte´ a` la perfusion continue cicatricielle, n’a e´te´ de´crit a` ce jour [1]. Re´fe´rences [1] Liu S, Richman J, Thirlby R, Wu C. Efficacy of continuous wound catheter delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg 2006;203:914–32. [2] Chester J, Ravindranath K, White B, Shanahan D, Taylor R, Lloyd-Williams K. Wound perfusion with bupivacaine: objective evidence for efficacy in postoperative pain relief. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:394–6.

M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162 [3] Gibbs P, Purushotham A, Auld C, Cuschieri R. Continuous wound perfusion with bupivacaine for postoperative wound pain. Br J Surg 1988;75:923–4. [4] Levack I, Holmes J, Robertson G. Abdominal wound perfusion for the relief of postoperative pain. Br J Anaesth 1986;58:615–9. [5] Thomas D, Lambert W, William K. The direct perfusion of surgical wounds with local anaesthetic solution: an approach to postoperative pain? Ann R Coll Surg Engl 1983;65:226–9. [6] Ansaloni L, Agnoletti V, Bettini D, Caira A, Calli M, Catena F, et al. The analgesic efficacy of continuous elastomeric pump ropivacaine wound instillation after appendectomy. J Clin Anesth 2007;19:256–63. [7] Chen T, Clarke N, Bowman R, Harper N, Payne S. Intermuscular bupivacaine infusion for the control of pain after renal surgery: a preliminary report. Br J Urol 1994;74:155–9. [8] Fredman B, Zohar E, Tarabyki A, Shapiro A, Mayo A, Klein E, et al. Bupivacaine wound instillation via an electronic patient-controlled analgesia device and a double-catheter system does not decrease postoperative pain or opioid requirement after major abdominal surgery. Anesth Analg 2001;92:189–93. [9] Polglase AL, McMurrick PJ, Simpson PJ, Wale RJ, Carne PW, Johnson W, et al. Continuous wound infusion of local anesthetic for the control of pain after elective abdominal colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2007;50:2158–67. [10] Baig M, Zmora O, Derdemezi J, Weiss E, Nogueras J, Wexner S. Use of the ON-Q pain management system is associated with decreased postoperative analgesic requirement: double-blind randomized placebo pilot study. J Am Coll Surg 2006;202:297–305. [11] Cheong W, Seow-Choen F, Eu K, Tang C, Heah S. Randomized clinical trial of local bupivacaine perfusion versus parenteral morphine infusion for pain relief after laparotomy. Br J Surg 2001;88:357–9. [12] Padmanabhan J, Rohatgi A, Niaz A, Chojnowska E, Baig K, Woods W. Does rectus sheath infusion of bupivacaine reduce postoperative opioid requirement? Ann R Coll Surg Engl 2007;89:229–32. [13] Beaussier M, El’Ayoubi H, Schiffer E, Rollin M, Parc Y, Mazoit J-X, et al. Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 2007; 107:461–8. [14] Wu C, Partin A, Rowlingson A, Kalish M, Walsh P, Fleisher L. Efficacy of continuous local anesthetic infusion for postoperative pain after radical retropubic prostatectomy. Urology 2005;66:366–70. [15] Lau H, Patil NG, Lee F. Randomized clinical trial of postoperative subfascial infusion with bupivacaine following ambulatory open mesh repair of inguinal hernia. Dig Surg 2003;20:285–9. [16] LeBlanc KA, Bellanger D, Rhynes VK, Hausmann M. Evaluation of continuous infusion of 0.5% bupivacaine by elastomeric pump for postoperative pain management after open inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 2005;200:198–202. [17] Oakley MJ, Smith JS, Anderson JR, Fenton-Lee D. Randomized placebocontrolled trial of local anaesthetic infusion in day-case inguinal hernia repair. Br J Surg 1998;85:797–9. [18] Sanchez B, Waxman K, Tatevossian R, Gamberdella M, Read B. Local anesthetic infusion pumps improve postoperative pain after inguinal hernia repair: a randomized trial. Am Surg 2004;70:1002–6. [19] Schurr MJ, Gordon DB, Pellino TA, Scanlon TA. Continuous local anesthetic infusion for pain management after outpatient inguinal herniorrhaphy. Surgery 2004;136:761–9. [20] Stewart A, Fan MM, Fong MJ, Louie A, Lynch JP, O’Shea M. Randomized trial of a pain control infusion pump following inguinal hernia repair. ANZ J Surg 2004;74:873–6. [21] Gupta A, Perniola A, Axelsson K, Thorn SE, Crafoord K, Rawal N. Postoperative pain after abdominal hysterectomy: a double-blind comparison between placebo and local anesthetic infused intraperitoneally. Anesth Analg 2004;99:1173–9. [22] Zohar E, Fredman B, Phillipov A, Jedeikin R, Shapiro A. The analgesic efficacy of patient-controlled bupivacaine wound instillation after total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy. Anesth Analg 2001;93:482–7.

e161

[23] Zohar E, Shapiro A, Phillipov A, Hoppenstein D, Klein Z, Fredman B. The postoperative analgesic efficacy of wound instillation with ropivacaine 0.1% versus ropivacaine 0.2%. J Clin Anesth 2004;16:399–404. [24] Gupta S, Maheshwari R, Dulara SC. Wound instillation with 0.25% bupivacaine as continuous infusion following hysterectomy. Middle East J Anesthesiol 2005;18:595–610. [25] Kristensen B, Christensen D, Ostergaard M, Skjelsager K, Nielsen D, Mogensen T. Lack of postoperative pain relief after hysterectomy using preperitoneally administered bupivacaine. Reg Anesth Pain Med 1999;24:576–80. [26] Leong W, Lo W, Chiu J. Analgesic efficacy of continuous delivery of bupivacaine by an elastomeric balloon infusor after abdominal hysterectomy: a prospective randomized controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:515–8. [27] Fredman B, Shapiro A, Zohar E, Feldman E, Shorer S, Rawal N, et al. The analgesic efficacy of patient-controlled ropivacaine instillation after cesarean delivery. Anesth Analg 2000;91:1436–40. [28] Givens V, Lipscomb G, Meyer N. A randomized trial of postoperative wound irrigation with local anesthetic for pain after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1188–891. [29] Lavand’homme PM, Roelants F, Waterloos H, De Kock MF. Postoperative analgesic effects of continuous wound infiltration with diclofenac after elective cesarean delivery. Anesthesiology 2007;106:1220–5. [30] Mecklem DW, Humphrey MD, Hicks RW. Efficacy of bupivacaine delivered by wound catheter for post-Caesarean section analgesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;35:416–21. [31] Ranta P, Ala-Kokko T, JE. K, Ohtonen P, Raudaskoski T, Reponen P, et al. Incisional and epidural analgesia after Caesarean delivery: a prospective, placebo-controlled, randomized clinical study. Int J Obstet Anesth 2006; 15: 189-94. [32] Jacobs VR, Morrison Jr JE. Application of a locally placed anesthesia catheter for reduction of postoperative pain after mastectomy for breast cancer. Int J Fertil Womens Med 2006;51:225–9. [33] Schell SR. Patient outcomes after axillary lymph node dissection for breast cancer: use of postoperative continuous local anesthesia infusion. J Surg Res 2006;134:124–32. [34] Talbot H, Hutchinson SP, Edbrooke DL, Wrench I, Kohlhardt SR. Evaluation of a local anaesthesia regimen following mastectomy. Anaesthesia 2004;59:664–7. [35] Pacik PT, Werner C. Pain control in augmentation mammaplasty: the use of indwelling catheters in 350 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2005;115:575–7. [36] Rawal N, Gupta A, Helsing M, Grell K, Allvin R. Pain relief following breast augmentation surgery: a comparison between incisional patientcontrolled regional analgesia and traditional oral analgesia. Eur J Anaesthesiol 2006;23:1010–7. [37] Holmgren RT, Tarpila E. Intermittent injection of bupivacaine into the margin or the cavity after reduction mammaplasty. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005;39:218–21. [38] Lu L, Fine N. The efficacy of continuous local anesthetic infiltration in breast surgery: reduction mammaplasty and reconstruction. Plast Reconstr Surg 2005;115:1927–34. [39] Kampe S, Warm M, Kasper SM, Diefenbach C. Concept for postoperative analgesia after pedicled TRAM flaps: continuous wound instillation with 0.2% ropivacaine via multilumen catheters. A report of two cases. Br J Plast Surg 2003;56:478–83. [40] Losken A, Parris JJ, Douglas TD, Codner MA. Use of the infusion pain pump following transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Ann Plast Surg 2005;54:479–82. [41] Dowling R, Thielmeier K, Ghaly A, Barber D, Boice T, Dine A. Improved pain control after cardiac surgery: Results of a randomized, double-blind, clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1271–8. [42] White P, Rawal S, Latham P, Markowitz S, Issioui T, Chi L, et al. Use of a continuous local anesthetic infusion for pain management after median sternotomy. Anesthesiology 2003;99:918–23. [43] Magnano D, Montalbano R, Lamarra M, Ferri F, Lorini L, Clarizia S, et al. Ineffectiveness of local wound anesthesia to reduce postoperative pain after median sternotomy. J Card Surg 2005;20:314–8.

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M. Beaussier, M. Aissou / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) e153–e162

[44] Wheatley G, Rosenbaum D, Paul M, Dine A, Wait M, Meyer D, et al. Improved pain management outcomes with continuous infusion of a local anesthetic after thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:464–8. [45] Axelsson K, Gupta A, Johanzon E, Berg E, Ekback G, Rawal N, et al. Intraarticular administration of ketorolac, morphine, and ropivacaine combined with intraarticular patient-controlled regional analgesia for pain relief after shoulder surgery: a randomized, double-blind study. Anesth Analg 2008;106:328–33. [46] Boss AP, Maurer T, Seiler S, Aeschbach A, Hintermann B, Strebel S. Continuous subacromial bupivacaine infusion for postoperative analgesia after open acromioplasty and rotator cuff repair: preliminary results. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:630–4. [47] Gottschalk A, Burmester MA, Radtke P, Krieg M, Farokhzad F, Kreissl S, et al. Continuous wound infiltration with ropivacaine reduces pain and analgesic requirement after shoulder surgery. Anesth Analg 2003;97: 1086–91. [48] Axelsson K, Nordenson U, Johanzon E, Rawal N, Ekback G, Lidegran G, et al. Patient-controlled regional analgesia (PCRA) with ropivacaine after arthroscopic subacromial decompression. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:993–1000. [49] Barber FA, Herbert MA. The effectiveness of an anesthetic continuousinfusion device on postoperative pain control. Arthroscopy 2002;18: 76–81. [50] Harvey GP, Chelly JE, AlSamsam T, Coupe K. Patient-controlled ropivacaine analgesia after arthroscopic subacromial decompression. Arthroscopy 2004;20:451–5. [51] Horn E-P, Schroeder F, Wilhelm S, Wappler F, Sessler D, Uebe B, et al. Wound infiltration and drain lavage with ropivacaine after major shoulder surgery. Anesth Analg 1999;89:1461–6. [52] Klein SM, Nielsen KC, Martin A, White W, Warner DS, Steele SM, et al. Interscalene brachial plexus block with continuous intraarticular infusion of ropivacaine. Anesth Analg 2001;93:601–5. [53] Park JY, Lee GW, Kim Y, Yoo MJ. The efficacy of continuous intrabursal infusion with morphine and bupivacaine for postoperative analgesia after subacromial arthroscopy. Reg Anesth Pain Med 2002;27:145–9. [54] Quick DC, Guanche CA. Evaluation of an anesthetic pump for postoperative care after shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg 2003;12: 618–21. [55] Savoie F, Field L, Jenkins R, Mallon W, Phelps R. The pain control infusion pump for postoperative pain control in shoulder surgery. Arthroscopy 2000;16:339–42. [56] Delaunay L, Souron V, Lafosse L, Marret E, Toussaint B. Analgesia after arthroscopic rotator cuff repair: subacromial versus interscalene continuous infusion of ropivacaine. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 117–22. [57] Cho NS, Ha JH, Rhee YG. Patient-controlled analgesia after arthroscopic rotator cuff repair: subacromial catheter versus intravenous injection. Am J Sports Med 2007;35:75–9. [58] Alford J, Fadale P. Evaluation of postoperative bupivacaine infusion for pain management after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2003;19:855–61. [59] Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, Sidiropoulou T, Servetti S, Coniglione F, et al. Comparison of epidural, continuous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20–5. [60] Parker RD, Streem K, Schmitz L, Martineau PA. Efficacy of continuous intraarticular bupivacaine infusion for postoperative analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction: a double-blinded, placebo-controlled, prospective, and randomized study. Am J Sports Med 2007; 35:531–6. [61] Vintar N, Rawal N, Veselko M. Intraarticular patient-controlled regional anesthesia after arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction: ropivacaine/morphine/ketorolac versus ropivacaine/morphine. Anesth Analg 2005;101:573–8.

[62] Chew HF, Evans NA, Stanish WD. Patient-controlled bupivacaine infusion into the infrapatellar fat pad after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2003;19:500–5. [63] Chu CR, Izzo NJ, Papas NE, Fu FH. In vitro exposure to 0.5% bupivacaine is cytotoxic to bovine articular chondrocytes. Arthroscopy 2006;22:693–9. [64] Hoenecke Jr HR, Pulido PA, Morris BA, Fronek J. The efficacy of continuous bupivacaine infiltration following anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2002;18:854–8. [65] Bianconi M, Ferraro L, Traina G, Zanoli G, Antonelli T, Guberti A, et al. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery. Br J Anaesth 2003;91:830–5. [66] Andersen LJ, Poulsen T, Krogh B, Nielsen T. Postoperative analgesia in total hip arthroplasty: a randomized double-blinded, placebo-controlled study on peroperative and postoperative ropivacaine, ketorolac, and adrenaline wound infiltration. Acta Orthop 2007;78:187–92. [67] Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Soballe K. Reduced hospital stay and narcotic consumption, and improved mobilization with local and intraarticular infiltration after hip arthroplasty: a randomized clinical trial of an intraarticular technique versus epidural infusion in 80 patients. Acta Orthop 2007;78:180–6. [68] Rasmussen S, Kramhoft M, Sperling K, Pedersen J. Increased flexion and reduced hospital stay with continuous intraarticular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement: open interventional study of efficacy and safety in 154 patients. Acta Orthop Scand 2004;75:606–9. [69] Bianconi M, Ferraro L, Ricci R, Zanoli G, Antonelli T, Giulia B, et al. The pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after spine fusion surgery. Anesth Analg 2004;98:166–72. [70] Blumenthal S, Dullenkopf A, Rentsch K, Borgeat A. Continuous infusion of ropivacaine for pain relief after iliac crest bone grafting for shoulder surgery. Anesthesiology 2005;102:392–7. [71] Gundes H, Kilickan L, Gurkan Y, Sarlak A, Toker K. Short- and long-term effects of regional application of morphine and bupivacaine on the iliac crest donor site. Acta Orthop Belg 2000;66:341–4. [72] Morgan SJ, Jeray KJ, Saliman LH, Miller HJ, Williams AE, Tanner SL, et al. Continuous infusion of local anesthetic at iliac crest bone graft sites for postoperative pain relief. A randomized, double-blind study. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2606–12. [73] Puri R, Moskovich R, Gusmorino P, Shott S. Bupivacaine for postoperative pain relief at the iliac crest bone graft harvest site. Am J Orthop 2000;29:443–6. [74] Singh K, Samartzis D, Strom J, Manning D, Campbell-Hupp M, Wetzel FT, et al. A prospective, randomized, double-blind study evaluating the efficacy of postoperative continuous local anesthetic infusion at the iliac crest bone graft site after spinal arthrodesis. Spine 2005;30:2477–83. [75] Todd BD, Reed SC. The use of bupivacaine to relieve pain at iliac graft donor sites. Int Orthop 1991;15:53–5. [76] Rosenberg P, Veering B, Urmey W. Maximum recommended doses of local anesthetics: A multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:564–75. [77] Pelissier E, Mazoit J-X, Beaussier M. Preperitoneal continuous infusion of local anesthetics for pain relief after laparotomy. A preliminary report. Ann Chir 2006;31:198–202. [78] Corso OH, Morris RG, Hewette PJ, Karatassas A. Safety of 96-hoursincision-site continuous infusion of ropivacaine for postoperative analgesia after bowel cancer resection. Ther Drug Monit 2007;29:57–63. [79] Zohar E, Shapiro A, Eidinov A, Fishman A, Fredman B. Postcesarean analgesia: the efficacy of bupivacaine wound instillation with and without supplemental diclofenac. J Clin Anesth 2006;18:415–21. [80] Zohar E, Luban I, Zunser I, Shapiro A, Jedeikin R, Fredman B. Patientcontrolled bupivacaine wound instillation following cesarean section: the lack of efficacy of adjuvant ketamine. J Clin Anesth 2002;14:505–11. [81] Brown S, Morrison A. Local anesthetic infusion pump systems adverse events reported to the food and drug administration. Anesthesiology 2004;100:1305–6.