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Jules Guérin (1801–1885) et l’occlusion pneumatique des plaies
Annales de chirurgie plastique esthétique (2008) 53, 378—382
D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / a n n p l a
HISTOIRE
Jules Guérin (1801—1885) et l’occlusion pneumatique des plaies. Un précurseur du V.A.C.Õ Jules Guérin (1801—1885) and wounds pneumatic occlusion. A precursor of V.A.C.Õ J. Glicenstein 63, boulevard des Invalides, 75007 Paris, France Rec¸u le 6 de´cembre 2007 ; accepte ´ le 29 de ´cembre 2007
MOTS CLÉS Traitement des plaies ; Pansement des plaies ; Histoire
KEYWORDS Wound treatment; Wound dressing; History
Résumé En 1866, Jules Guérin, chirurgien français d’origine belge, présentait à l’Académie de médecine et à l’Académie des sciences un procédé de traitement des plaies par occlusion pneumatique. Il s’agissait d’un appareil comprenant trois parties : un pansement poreux appliqué sur la plaie, un pansement occlusif relié à une cloche de verre munie d’un manomètre et dans laquelle une pression négative permettait l’aspiration continue des sécrétions de la plaie. Jules Guérin croyait comme les médecins de l’époque au rôle néfaste de l’air sur les plaies en permettant le transport des « miasmes » sur celles-ci. Le procédé de Jules Guérin fut considéré alors comme purement anecdotique. Le succès du traitement des plaies par pression négative lui assure une reconnaissance posthume. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Vacuum-Assisted Closure SystemÕ (V.A.C.Õ), tested and introduced by MJ Morykwas and LC Argenta in 1977, is a wide-spread procedure used for the treatment of defects and chronic wounds. In the middle of the 19th century, a French surgeon tried hopelessly to convince the medical authorities by that time of the interest of a similar method. In 1844, Jules Guérin (1801—1885) imagined a process and described the technique and the results in the prestigious Academy of Medicine and Sciences in Paris in 1866 and 1867. Jules Guérin proposed to treat chronic wounds and defects by what he called ‘‘pneumatic occlusion’’. He proposed an apparatus with three parts: a process dressing applied to be wound a rubber occlusive membrane linked to an empty bell with a manometer. Jules Guérin presented his method with the
Adresse e-mail : [email protected]. 0294-1260/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2007.12.002
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Jules Guérin (1801—1885) et l’occlusion pneumatique des plaies
indications, severed times at the Academy of Medicine. Results were detailed on complex wounds or amputations strumps. He explained with detail the action of the pneumatic occlusion but without taking on to account the role microorganisms and the absence of hygiene in infections. Unfortunately for him, his presentations were contemporary to the works of Pasteur and Lister. All surgeons privileged the use of antiseptics on wounds. The works of Jules Guérin were forgotten. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Le système Vacuum-Assisted ClosureÕ (V.A.C.Õ) 1, expérimenté et introduit par MJ Morykwas et al. en 1997 [1,2], est un procédé actuellement largement utilisé pour le traitement des pertes de substance et des plaies chroniques [3,4]. La méthode associe un pansement poreux formé de polyuréthane, soigneusement appliqué sur la surface à traiter, une membrane occlusive isolant celle-ci et un système d’aspiration sous pression atmosphérique négative. Si de nombreux auteurs ont depuis longtemps préconisé des systèmes d’aspiration destinés à l’évacuation des sécrétions des plaies [5], l’originalité du procédé V.A.C.Õ tient à l’association des trois facteurs : le pansement poreux ; la membrane occlusive ; l’aspiration sous pression négative.
Du XVIe au XVIIIe siècle, aucune grande découverte n’avait transformé la chirurgie. Les instruments étaient à peu près les mêmes. Mais la doctrine humorale, datant de Galien, laissait peu à peu la place à une médecine des structures et des formes plus scientifique. À la suite du fameux article du Gentleman’s Magazine, décrivant la rhinoplastie par la méthode indienne [6], la pratique de la chirurgie, jusqu’à là réduite à quelques interventions destinées à sauver la vie ou à traiter des affections pénibles et douloureuses, reçut une nouvelle impulsion. Après Carpue en 1816 [7], de nombreux chirurgiens cherchèrent à corriger des déformations du corps d’abord de la face (rhinoplastie), puis des paupières et des lèvres, puis enfin du reste du corps. Les tentatives de Delpech [8] et Stromeyer [9] de traitement des pieds bots et du torticolis par section tendineuse suscitèrent à leur tour un
Or au milieu du XIXe siècle, un chirurgien français tenta en vain de convaincre les autorités médicales de l’époque de l’intérêt d’une méthode identique.
Jules Guérin et la méthode sous-cutanée Jules Guérin est né en 1801, dans la France du Consulat de Bonaparte, à Boussu, une ville devenue depuis belge. Il étudia la médecine à Paris et fut reçu docteur en médecine en 1827. Dès 1830, il fonda un journal, la Gazette Médicale, qu’il dirigea pendant 40 ans. La Gazette Médicale fut un des premiers journaux médicaux français à caractère scientifique éditant et donnant les comptes rendus détaillés des prestigieuses Académies de médecine et des sciences. Il fut à l’origine d’un rapport sur la réforme des études médicales, de nombreux ouvrages de pathologie médicale et de physiologie. Chirurgien, il exerça à l’hôpital des Enfants (actuellement hôpital Necker) à Paris et s’intéressa aux « malformations déformantes » : torticolis, pied bot, scoliose, etc. (Fig. 1). Pour comprendre comment Jules Guérin en est venu à imaginer son procédé de traitement des plaies, il faut étudier l’histoire de la chirurgie au XIXe siècle et en particulier en France. Au début du siècle, n’existaient ni anesthésie, ni asepsie et les interventions chirurgicales étaient effroyablement douloureuses. L’infection mortelle était extrêmement fréquente et le chirurgien Boyer refusait d’amputer un doigt déformé en raison du risque de septicémie.
1 V.A.C.Õ : marque déposée par Kinetic Concepts Inc. (KCI), San Antonio, Texas, États-Unis.
Figure 1
Jules Guérin vers 1860.
380 grand intérêt chez les chirurgiens. La vogue de la « ténotomie » fut extraordinaire et l’intervention appliquée à toutes les déformations (scoliose, maladie de Dupuytren). Le fameux chirurgien allemand J.F. Dieffenbach, l’un des pères de la chirurgie plastique moderne, pratiqua de nombreuses ténotomies y compris pour traiter le bégaiement ! Jules Guérin, enthousiasmé par la technique qui lui semblait susceptible de corriger toutes les déformations, remarqua que lorsqu’elle était pratiquée par voie sous-cutanée, elle entraînait beaucoup moins d’infections. Il pensa que c’était l’action de l’air qui était néfaste et qu’il fallait étendre la « méthode sous-cutanée » au traitement des plaies. Ne pouvant réaliser son idée, il déposa le principe de son traitement des plaies sous pli cacheté à l’Académie de médecine en 1844 pour ne l’ouvrir que 23 ans plus tard ! En 1866, le traitement des plaies restait très discuté. Depuis l’Antiquité, tout avait été essayé. Les travaux de John Hunter avaient permis une meilleure compréhension de l’inflammation. Si l’existence de microorganismes était connu, le rôle de l’air et des « miasmes » semblait essentiel. Les chirurgiens dès la fin du XVIIIe siècle avaient renoncé aux onguents, aux baumes et aux emplâtres et privilégiaient les remèdes « humectants », les désinfectants et les corps gras. Le 6 février 1866, Jules Guérin présentait enfin à l’Académie de médecine une description de son procédé destiné aux traitements des plaies aiguës et chroniques. L’Académie de médecine, dont il était membre, ne jugea pas utile de reproduire la présentation de Jules Guérin dans ses Mémoires. Guérin publia son exposé dans la Gazette Médicale [10]. Il traitait successivement du principe de la méthode qu’il nomme « occlusion pneumatique », des appareils utilisés et des applications pratiques. Dans le premier chapitre, Jules Guérin développait ses arguments sur la « méthode sous-cutanée ». Les lésions traumatiques sans effraction cutanée n’entraînent pas d’inflammation et de suppuration ; les plaies « exposées » à l’air en revanche sont « tributaires de l’inflammation suppurative ». Il fallait donc protéger la plaie par un pansement occlusif. Mais les essais d’occlusion simple des plaies s’étaient toutes soldées par un échec : les rétentions des sécrétions de la plaie entraînant inflammation et suppuration. Guérin pensait donc qu’il fallait « . . .maintenir les plaies dans un espace complètement fermé à l’air. . . les maintenir constamment recouvertes d’une membrane de peau artificielle qui se moulât et se maintient à tous les instants sur les surfaces enfermées ». . . « en outre que cette application, quoique continue et immédiate, ne s’opposât pas à l’exercice physiologique des exhalations et des excrétions cutanées qu’elle les favorisât au contraire ; que cette occlusion et cette application ne permit pas la stagnation des produits exhalés ni des liquides épanchés. . . » Jules Guérin, dans un deuxième chapitre, décrit les appareils destinés à l’« occlusion pneumatique » des plaies. Ils comprennent trois parties : un récipient métallique dans lequel on fait le vide avec deux robinets et un indicateur de vide ; une enveloppe en caoutchouc de 2 mm d’épaisseur munie d’un tube de caoutchouc capable de résister à la pression atmosphérique ; une série d’enveloppes intermédiaires en tissu élastique fin, perméable.
J. Glicenstein Guérin cite alors l’exemple d’un moignon d’amputation, sur lequel il place l’enveloppe en tissu perméable puis le manchon de caoutchouc qu’il met en relation avec le récipient pneumatique ; la membrane en caoutchouc s’accole à la plaie. L’air et les sécrétions sont aspirés. Jules Guérin décrit avec une prescience surprenante le rôle des trois éléments de son appareil. « L’aspiration continue du récipient pneumatique favorise l’exhalation et les sécrétions cutanées ; il empêche la stagnation de ces produits et celle de liquides épanchés ; il exerce sur la surface de la plaie une double et caractéristique influence ; il favorise la sécrétion plastique réparatrice ; il prévient, par le mouvement rétrograde qu’il provoque, toute absorption ou résorption des gaz ou des liquides épanchés, ou des substances toxiques ou virulentes déposées à leur surface ; enfin, si les plaies offrent des solution de continuité, des anfractuosités, comme dans les fractures compliquées, ces solutions de continuité et ces anfractuosités, recouvertes d’une plaque intermédiaire, se comblent incessamment par les sécrétions plastiques qu’il provoque. Les effets physiologiques de l’enveloppe intermédiaire ne sont pas moins évidents. En vertu de sa perméabilité, elle favorise et provoque incessamment les fonctions excrétoires de la peau ; elle empêche l’action vésicante des plis formés par le retrait du manchon en caoutchouc ; enfin elle permet au besoin l’introduction, la circulation et le renouvellement incessant de toute substance médicamenteuse liquide ou gazeuse propre à hâter la cicatrisation des plaies ou à combattre leurs complications. Les effets physiologiques de l’enveloppe imperméable sont des plus considérables. Les plaies sont constamment maintenues à l’abri du contact de l’air ; la douleur produite par ce contact n’existe pas ; les altérations de liquides résultant de l’action des gaz de l’air ou des levains organiques qu’il tient en suspension sont empêchés ; la compression uniforme et graduée qu’elle permet favorise le dégorgement des parties enveloppées et le rapprochement des parties séparées ; finalement, prévient l’inflammation suppurative de la plaie et provoque d’emblée le travail d’organisation immédiate, lorsque les tissus lésés ne sont le siège d’aucune complication pathologique capable de remplacer sous une autre forme l’incitation pyogénique de l’air ». Dans une communication ultérieure [11], Guérin remplace le récipient métallique par une cloche en verre (« un ballon hémisphérique de cristal ») offrant trois tubulures : l’une centrale. . . est occupée par un manomètre, les deux autres sont destinées : l’une à mettre le malade en communication avec l’appareil et l’autre à mettre l’appareil lui-même en communication avec un réservoir central de vide. Dans sa communication à l’Académie des sciences le 9 décembre 1867 [12], Jules Guérin résume les principes de sa méthode : l’occlusion hermétique et l’aspiration continue. Par l’occlusion hermétique les plaies sont constamment maintenues à l’abri de l’air : les altérations des liquides, résultant de l’action du gaz et des lésions organiques qu’il tient en suspension sont empêchées. La compression uniforme et graduée qu’elle permet favorise le dégorgement des parties enveloppées et le rapprochement des parties séparées ; finalement, elle prévient l’inflammation suppu-
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Jules Guérin (1801—1885) et l’occlusion pneumatique des plaies rative de la plaie et provoque d’emblée le travail d’organisation immédiate. . . L’aspiration continue du récipient pneumatique favorise l’exhalation et les sécrétions cutanées ; elle empêche la stagnation de ces produits et celle des liquides épanchés ; elle exerce sur la plaie une double et caractéristique influence : elle favorise la sécrétion plastique réparatrice ; elle prévient par le mouvement rétrograde qu’elle provoque, toute absorption de gaz ou des liquides épanchés ou des substances toxiques ou virulentes déposées à la surface. Enfin, la membrane perméable placée sur la plaie « favorise la circulation des gaz ou des liquides secrétés . . .en rapport incessant avec le récipient pneumatique ». Jules Guérin définissait ensuite les différentes catégories de plaies exposées auxquelles s’appliquait la méthode : les plaies et les opérations chirurgicales « simples ». Des cas cliniques étaient cités : l’ablation d’une tumeur fibreuse de la jambe, le traitement de cicatrices de brûlures de la paume de la main, l’extraction de « concrétions hydatiformes » du poignet, une autre tumeur au poignet, un corps étranger du genou ; les « opérations graves » comme les amputations, dont il cite quatre exemples ; les plaies contuses, les fractures ouvertes, Guérin cite 8 cas d’amputations compliquées ou laissées « ouvertes » ; les plaies par arme à feu, avec dilacération et destruction du tissu, les fractures comminutives, les broiements des os. Guérin cite un cas de plaie complexe de la main, à la suite de l’éclatement d’une cartouche. Jules Guérin terminait son exposé à l’Académie des sciences, en demandant au secrétaire perpétuel de bien vouloir ouvrir une lettre cachetée qu’il avait déposée le 4 novembre 1844. Dans cette lettre, Jules Guérin expliquait le principe de sa méthode ; 23 ans plus tard, l’ayant expérimenté, il pouvait l’expliquer en détail et en donner les résultats.
Discussion Les principes de « l’occlusion pneumatique » des plaies, conçus par Jules Guérin en 1844 et présentés en détail en 1866—1867, correspondent à ceux du système « VacuumAssisted ClosureÕ ». Dans les compte rendus de ses communications à l’Académie de médecine et à l’Académie des sciences, qui réunissaient les plus grands médecins et savants français de l’époque, ne figure aucune photographie de l’appareil, ni de cas « avant-après ». Si l’on lit la description par Morykwas et al. [1] de l’appareil utilisé dans la méthode V.A.C.Õ, on trouve de nombreuses analogies avec le principe de l’appareil de Guérin. « Le V.A.C.Õ comprend un pansement de polyuréthane appliqué sur les plaies. . . un tube d’évacuation est enchâssé dans la mousse. La nature poreuse de la mousse permet son application sur la plaie grâce à la pression négative, quelle que soit la surface de la plaie ». Jules Guérin place sur la plaie « une série d’enveloppes intermédiaires en tissu élastique fin, perméable ». Il ne
précise pas la nature de ce tissu, mais en donne les fonctions « en vertu de sa perméabilité elle permet les fonctions excrétoires et autorise l’introduction et la circulation de toute substance médicamenteuse liquide ou gazeuse ». Dans leur article initial, Morykwas et al. [1] précisent que la zone de la plaie et le pansement de mousse sont recouverts d’un feuillet adhésif qui a un rôle contrôlé d’occlusion. Jules Guérin indique que la membrane d’occlusion en caoutchouc met la plaie à l’abri de l’air et par la pression qu’elle exerce favorise le dégorgement des parties affectées et le rapprochement des tissus (comblement de la perte de substance par bourgeonnement). Petite différence avec le V.A.C.Õ, le tuyau d’évacuation provient de la membrane occlusive mais non du pansement poreux. Enfin, le V.A.C.Õ comprend une chambre d’évacuation reliée à une pompe à vide réglable qui permet de moduler la pression négative. Le système d’évacuation de Jules Guérin est conçue d’une manière identique : un ballon avec trois connexions : un tube avec un manomètre pour contrôler la pression négative, un tube en connexion avec la poche et un tube relié à un « réservoir central de vide ». Jules Guérin avait eu l’idée de sa technique dès 1844, puisqu’il en déposa le principe à cette date à l’Académie de médecine, sous forme d’un pli fermé, qu’il ne fit ouvrir que 23 ans plus tard quand la technique fut au point [13,14]. Maisonneuve, chirurgien de l’Hôtel-Dieu présenta à l’Académie des sciences un procédé très voisin de celui de Jules Guérin pour le traitement des moignons d’amputation. Jules Guérin réagit avec violence et Maisonneuve lui reconnut la paternité du procédé [14,15]. Jules Guérin, pendant plusieurs années, essaya d’imposer son procédé. Le traitement des plaies et la prévention des infections nosocomiales dont l’ésysipèle, qui grevaient d’une lourde mortalité les interventions chirurgicales même minimes, étaient l’objet de discussions passionnées chez les chirurgiens avant les travaux de Pasteur et de Lister. Les salles d’opération étaient mal nettoyées, les chirurgiens opéraient en tenue de ville sans asepsie, pratiquaient des autopsies, puis allaient opérer. . . Rochard [16] dans son intéressante « Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle », publiée en 1875, consacre plus de 100 pages à l’infection hospitalière, à l’hygiène et aux pansements. L’accent était essentiellement mis sur l’influence de l’air et des « miasmes » qu’il transporte, ce qui expliquait la vogue des pansements occlusifs. Jules Guérin était un chirurgien au caractère « difficile » et ses idées, en particulier sur la ténotomie, très discutées. Malheureusement pour lui, à la même époque, les travaux de Pasteur et de Lister attirèrent l’attention des médecins et chirurgiens, révélant enfin les causes de l’infection opératoire. Les articles de Lister sur l’antisepsie [16] eurent un grand retentissement. Les plaies désormais furent traitées par les antiseptiques et l’invention de Jules Guérin tomba dans l’oubli.
Références [1] Morykwas MJ, Argenta LC, Shetton Brown El, Mc Guirt W. Vacuum-Assisted ClosureÕ: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553—62.
382 [2] Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-Assisted ClosureÕ: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563—76. [3] Genecov DG, Schneider AM, Morykwas MJ, Parker D, White WWl, Argenta LC. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor site reepithelialisation. Ann Plast Surg 1998;40:219—25. [4] Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1704—10. [5] Fox JW, Golden GT. The use of drains in subcutaneous surgical procedures. Am J Surg 1976;132:673—4. [6] Gentleman’s Magazine, London Oct 1794, p. 891. [7] Carpue JC. An account of two successful operations for restoring a lost nose. London: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1816. [8] Delpech JM. Considérations sur la difformité appelée pieds bots. Paris: Chirurgie clinique de Montpellier, Gabon Éd.; 1823 , T1 p. 147. [9] Stromeyer. Traité du pied bot par la section du tendon d’Achille. Gaz Med Paris;4:673—1833. In: Malgaigne JF, editor. Traité d’Anatomie chirurgicale. Paris: J. Baillière Éd.; 1838 . T1 p. 149. [10] Guérin J. Mémoire sur le traitement des plaies exposées par l’occlusion pneumatique. Gaz Med Paris 1866;37(87). Lu à l’Académie de Médecine, le 6 février 1866.
J. Glicenstein [11] Guérin J. Note sur un nouvel appareil propre à rendre usuelle l’occlusion pneumatique dans le traitement des plaies exposées. Lu à l’Académie des Sciences le 25 novembre 1867. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867, T.65 p. 886. [12] Guérin J. Résumé des applications faites jusqu’à ce jour de l’occlusion pneumatique au traitement des plaies exposées. Lu à l’Académie des Sciences le 9 décembre 1867. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867, T.65 p. 1047. [13] Guérin J. Perfectionnement de la méthode de traitement des plaies par occlusion hermétique (un pli cacheté déposé par M. J. Guérin le 4 novembre 1844 et ouvert à sa demande le 16 décembre 1867). Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867 , T.65 p. 1034. [14] Guérin J. Occlusion pneumatique par aspiration continue dans le traitement des plaies. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867 , T.65 p. 940. [15] Maisonneuve. Note sur la méthode d’aspiration continue et sur ses avantages pour la cure des grandes opérations. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867, T.65 p. 888. [16] Rochard J. Les nouveaux modes de pansement. Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle. Paris: JB Baillière et Fils Éd.; 1875. pp. 635—74.
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Jules Guérin (1801—1885) et l’occlusion pneumatique des plaies. Un précurseur du V.A.C.Õ Jules Guérin (1801—1885) and wounds pneumatic occlusion. A precursor of V.A.C.Õ J. Glicenstein 63, boulevard des Invalides, 75007 Paris, France Rec¸u le 6 de´cembre 2007 ; accepte ´ le 29 de ´cembre 2007
MOTS CLÉS Traitement des plaies ; Pansement des plaies ; Histoire
KEYWORDS Wound treatment; Wound dressing; History
Résumé En 1866, Jules Guérin, chirurgien français d’origine belge, présentait à l’Académie de médecine et à l’Académie des sciences un procédé de traitement des plaies par occlusion pneumatique. Il s’agissait d’un appareil comprenant trois parties : un pansement poreux appliqué sur la plaie, un pansement occlusif relié à une cloche de verre munie d’un manomètre et dans laquelle une pression négative permettait l’aspiration continue des sécrétions de la plaie. Jules Guérin croyait comme les médecins de l’époque au rôle néfaste de l’air sur les plaies en permettant le transport des « miasmes » sur celles-ci. Le procédé de Jules Guérin fut considéré alors comme purement anecdotique. Le succès du traitement des plaies par pression négative lui assure une reconnaissance posthume. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Vacuum-Assisted Closure SystemÕ (V.A.C.Õ), tested and introduced by MJ Morykwas and LC Argenta in 1977, is a wide-spread procedure used for the treatment of defects and chronic wounds. In the middle of the 19th century, a French surgeon tried hopelessly to convince the medical authorities by that time of the interest of a similar method. In 1844, Jules Guérin (1801—1885) imagined a process and described the technique and the results in the prestigious Academy of Medicine and Sciences in Paris in 1866 and 1867. Jules Guérin proposed to treat chronic wounds and defects by what he called ‘‘pneumatic occlusion’’. He proposed an apparatus with three parts: a process dressing applied to be wound a rubber occlusive membrane linked to an empty bell with a manometer. Jules Guérin presented his method with the
Adresse e-mail : [email protected]. 0294-1260/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2007.12.002
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Jules Guérin (1801—1885) et l’occlusion pneumatique des plaies
indications, severed times at the Academy of Medicine. Results were detailed on complex wounds or amputations strumps. He explained with detail the action of the pneumatic occlusion but without taking on to account the role microorganisms and the absence of hygiene in infections. Unfortunately for him, his presentations were contemporary to the works of Pasteur and Lister. All surgeons privileged the use of antiseptics on wounds. The works of Jules Guérin were forgotten. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Le système Vacuum-Assisted ClosureÕ (V.A.C.Õ) 1, expérimenté et introduit par MJ Morykwas et al. en 1997 [1,2], est un procédé actuellement largement utilisé pour le traitement des pertes de substance et des plaies chroniques [3,4]. La méthode associe un pansement poreux formé de polyuréthane, soigneusement appliqué sur la surface à traiter, une membrane occlusive isolant celle-ci et un système d’aspiration sous pression atmosphérique négative. Si de nombreux auteurs ont depuis longtemps préconisé des systèmes d’aspiration destinés à l’évacuation des sécrétions des plaies [5], l’originalité du procédé V.A.C.Õ tient à l’association des trois facteurs : le pansement poreux ; la membrane occlusive ; l’aspiration sous pression négative.
Du XVIe au XVIIIe siècle, aucune grande découverte n’avait transformé la chirurgie. Les instruments étaient à peu près les mêmes. Mais la doctrine humorale, datant de Galien, laissait peu à peu la place à une médecine des structures et des formes plus scientifique. À la suite du fameux article du Gentleman’s Magazine, décrivant la rhinoplastie par la méthode indienne [6], la pratique de la chirurgie, jusqu’à là réduite à quelques interventions destinées à sauver la vie ou à traiter des affections pénibles et douloureuses, reçut une nouvelle impulsion. Après Carpue en 1816 [7], de nombreux chirurgiens cherchèrent à corriger des déformations du corps d’abord de la face (rhinoplastie), puis des paupières et des lèvres, puis enfin du reste du corps. Les tentatives de Delpech [8] et Stromeyer [9] de traitement des pieds bots et du torticolis par section tendineuse suscitèrent à leur tour un
Or au milieu du XIXe siècle, un chirurgien français tenta en vain de convaincre les autorités médicales de l’époque de l’intérêt d’une méthode identique.
Jules Guérin et la méthode sous-cutanée Jules Guérin est né en 1801, dans la France du Consulat de Bonaparte, à Boussu, une ville devenue depuis belge. Il étudia la médecine à Paris et fut reçu docteur en médecine en 1827. Dès 1830, il fonda un journal, la Gazette Médicale, qu’il dirigea pendant 40 ans. La Gazette Médicale fut un des premiers journaux médicaux français à caractère scientifique éditant et donnant les comptes rendus détaillés des prestigieuses Académies de médecine et des sciences. Il fut à l’origine d’un rapport sur la réforme des études médicales, de nombreux ouvrages de pathologie médicale et de physiologie. Chirurgien, il exerça à l’hôpital des Enfants (actuellement hôpital Necker) à Paris et s’intéressa aux « malformations déformantes » : torticolis, pied bot, scoliose, etc. (Fig. 1). Pour comprendre comment Jules Guérin en est venu à imaginer son procédé de traitement des plaies, il faut étudier l’histoire de la chirurgie au XIXe siècle et en particulier en France. Au début du siècle, n’existaient ni anesthésie, ni asepsie et les interventions chirurgicales étaient effroyablement douloureuses. L’infection mortelle était extrêmement fréquente et le chirurgien Boyer refusait d’amputer un doigt déformé en raison du risque de septicémie.
1 V.A.C.Õ : marque déposée par Kinetic Concepts Inc. (KCI), San Antonio, Texas, États-Unis.
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Jules Guérin vers 1860.
380 grand intérêt chez les chirurgiens. La vogue de la « ténotomie » fut extraordinaire et l’intervention appliquée à toutes les déformations (scoliose, maladie de Dupuytren). Le fameux chirurgien allemand J.F. Dieffenbach, l’un des pères de la chirurgie plastique moderne, pratiqua de nombreuses ténotomies y compris pour traiter le bégaiement ! Jules Guérin, enthousiasmé par la technique qui lui semblait susceptible de corriger toutes les déformations, remarqua que lorsqu’elle était pratiquée par voie sous-cutanée, elle entraînait beaucoup moins d’infections. Il pensa que c’était l’action de l’air qui était néfaste et qu’il fallait étendre la « méthode sous-cutanée » au traitement des plaies. Ne pouvant réaliser son idée, il déposa le principe de son traitement des plaies sous pli cacheté à l’Académie de médecine en 1844 pour ne l’ouvrir que 23 ans plus tard ! En 1866, le traitement des plaies restait très discuté. Depuis l’Antiquité, tout avait été essayé. Les travaux de John Hunter avaient permis une meilleure compréhension de l’inflammation. Si l’existence de microorganismes était connu, le rôle de l’air et des « miasmes » semblait essentiel. Les chirurgiens dès la fin du XVIIIe siècle avaient renoncé aux onguents, aux baumes et aux emplâtres et privilégiaient les remèdes « humectants », les désinfectants et les corps gras. Le 6 février 1866, Jules Guérin présentait enfin à l’Académie de médecine une description de son procédé destiné aux traitements des plaies aiguës et chroniques. L’Académie de médecine, dont il était membre, ne jugea pas utile de reproduire la présentation de Jules Guérin dans ses Mémoires. Guérin publia son exposé dans la Gazette Médicale [10]. Il traitait successivement du principe de la méthode qu’il nomme « occlusion pneumatique », des appareils utilisés et des applications pratiques. Dans le premier chapitre, Jules Guérin développait ses arguments sur la « méthode sous-cutanée ». Les lésions traumatiques sans effraction cutanée n’entraînent pas d’inflammation et de suppuration ; les plaies « exposées » à l’air en revanche sont « tributaires de l’inflammation suppurative ». Il fallait donc protéger la plaie par un pansement occlusif. Mais les essais d’occlusion simple des plaies s’étaient toutes soldées par un échec : les rétentions des sécrétions de la plaie entraînant inflammation et suppuration. Guérin pensait donc qu’il fallait « . . .maintenir les plaies dans un espace complètement fermé à l’air. . . les maintenir constamment recouvertes d’une membrane de peau artificielle qui se moulât et se maintient à tous les instants sur les surfaces enfermées ». . . « en outre que cette application, quoique continue et immédiate, ne s’opposât pas à l’exercice physiologique des exhalations et des excrétions cutanées qu’elle les favorisât au contraire ; que cette occlusion et cette application ne permit pas la stagnation des produits exhalés ni des liquides épanchés. . . » Jules Guérin, dans un deuxième chapitre, décrit les appareils destinés à l’« occlusion pneumatique » des plaies. Ils comprennent trois parties : un récipient métallique dans lequel on fait le vide avec deux robinets et un indicateur de vide ; une enveloppe en caoutchouc de 2 mm d’épaisseur munie d’un tube de caoutchouc capable de résister à la pression atmosphérique ; une série d’enveloppes intermédiaires en tissu élastique fin, perméable.
J. Glicenstein Guérin cite alors l’exemple d’un moignon d’amputation, sur lequel il place l’enveloppe en tissu perméable puis le manchon de caoutchouc qu’il met en relation avec le récipient pneumatique ; la membrane en caoutchouc s’accole à la plaie. L’air et les sécrétions sont aspirés. Jules Guérin décrit avec une prescience surprenante le rôle des trois éléments de son appareil. « L’aspiration continue du récipient pneumatique favorise l’exhalation et les sécrétions cutanées ; il empêche la stagnation de ces produits et celle de liquides épanchés ; il exerce sur la surface de la plaie une double et caractéristique influence ; il favorise la sécrétion plastique réparatrice ; il prévient, par le mouvement rétrograde qu’il provoque, toute absorption ou résorption des gaz ou des liquides épanchés, ou des substances toxiques ou virulentes déposées à leur surface ; enfin, si les plaies offrent des solution de continuité, des anfractuosités, comme dans les fractures compliquées, ces solutions de continuité et ces anfractuosités, recouvertes d’une plaque intermédiaire, se comblent incessamment par les sécrétions plastiques qu’il provoque. Les effets physiologiques de l’enveloppe intermédiaire ne sont pas moins évidents. En vertu de sa perméabilité, elle favorise et provoque incessamment les fonctions excrétoires de la peau ; elle empêche l’action vésicante des plis formés par le retrait du manchon en caoutchouc ; enfin elle permet au besoin l’introduction, la circulation et le renouvellement incessant de toute substance médicamenteuse liquide ou gazeuse propre à hâter la cicatrisation des plaies ou à combattre leurs complications. Les effets physiologiques de l’enveloppe imperméable sont des plus considérables. Les plaies sont constamment maintenues à l’abri du contact de l’air ; la douleur produite par ce contact n’existe pas ; les altérations de liquides résultant de l’action des gaz de l’air ou des levains organiques qu’il tient en suspension sont empêchés ; la compression uniforme et graduée qu’elle permet favorise le dégorgement des parties enveloppées et le rapprochement des parties séparées ; finalement, prévient l’inflammation suppurative de la plaie et provoque d’emblée le travail d’organisation immédiate, lorsque les tissus lésés ne sont le siège d’aucune complication pathologique capable de remplacer sous une autre forme l’incitation pyogénique de l’air ». Dans une communication ultérieure [11], Guérin remplace le récipient métallique par une cloche en verre (« un ballon hémisphérique de cristal ») offrant trois tubulures : l’une centrale. . . est occupée par un manomètre, les deux autres sont destinées : l’une à mettre le malade en communication avec l’appareil et l’autre à mettre l’appareil lui-même en communication avec un réservoir central de vide. Dans sa communication à l’Académie des sciences le 9 décembre 1867 [12], Jules Guérin résume les principes de sa méthode : l’occlusion hermétique et l’aspiration continue. Par l’occlusion hermétique les plaies sont constamment maintenues à l’abri de l’air : les altérations des liquides, résultant de l’action du gaz et des lésions organiques qu’il tient en suspension sont empêchées. La compression uniforme et graduée qu’elle permet favorise le dégorgement des parties enveloppées et le rapprochement des parties séparées ; finalement, elle prévient l’inflammation suppu-
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Jules Guérin (1801—1885) et l’occlusion pneumatique des plaies rative de la plaie et provoque d’emblée le travail d’organisation immédiate. . . L’aspiration continue du récipient pneumatique favorise l’exhalation et les sécrétions cutanées ; elle empêche la stagnation de ces produits et celle des liquides épanchés ; elle exerce sur la plaie une double et caractéristique influence : elle favorise la sécrétion plastique réparatrice ; elle prévient par le mouvement rétrograde qu’elle provoque, toute absorption de gaz ou des liquides épanchés ou des substances toxiques ou virulentes déposées à la surface. Enfin, la membrane perméable placée sur la plaie « favorise la circulation des gaz ou des liquides secrétés . . .en rapport incessant avec le récipient pneumatique ». Jules Guérin définissait ensuite les différentes catégories de plaies exposées auxquelles s’appliquait la méthode : les plaies et les opérations chirurgicales « simples ». Des cas cliniques étaient cités : l’ablation d’une tumeur fibreuse de la jambe, le traitement de cicatrices de brûlures de la paume de la main, l’extraction de « concrétions hydatiformes » du poignet, une autre tumeur au poignet, un corps étranger du genou ; les « opérations graves » comme les amputations, dont il cite quatre exemples ; les plaies contuses, les fractures ouvertes, Guérin cite 8 cas d’amputations compliquées ou laissées « ouvertes » ; les plaies par arme à feu, avec dilacération et destruction du tissu, les fractures comminutives, les broiements des os. Guérin cite un cas de plaie complexe de la main, à la suite de l’éclatement d’une cartouche. Jules Guérin terminait son exposé à l’Académie des sciences, en demandant au secrétaire perpétuel de bien vouloir ouvrir une lettre cachetée qu’il avait déposée le 4 novembre 1844. Dans cette lettre, Jules Guérin expliquait le principe de sa méthode ; 23 ans plus tard, l’ayant expérimenté, il pouvait l’expliquer en détail et en donner les résultats.
Discussion Les principes de « l’occlusion pneumatique » des plaies, conçus par Jules Guérin en 1844 et présentés en détail en 1866—1867, correspondent à ceux du système « VacuumAssisted ClosureÕ ». Dans les compte rendus de ses communications à l’Académie de médecine et à l’Académie des sciences, qui réunissaient les plus grands médecins et savants français de l’époque, ne figure aucune photographie de l’appareil, ni de cas « avant-après ». Si l’on lit la description par Morykwas et al. [1] de l’appareil utilisé dans la méthode V.A.C.Õ, on trouve de nombreuses analogies avec le principe de l’appareil de Guérin. « Le V.A.C.Õ comprend un pansement de polyuréthane appliqué sur les plaies. . . un tube d’évacuation est enchâssé dans la mousse. La nature poreuse de la mousse permet son application sur la plaie grâce à la pression négative, quelle que soit la surface de la plaie ». Jules Guérin place sur la plaie « une série d’enveloppes intermédiaires en tissu élastique fin, perméable ». Il ne
précise pas la nature de ce tissu, mais en donne les fonctions « en vertu de sa perméabilité elle permet les fonctions excrétoires et autorise l’introduction et la circulation de toute substance médicamenteuse liquide ou gazeuse ». Dans leur article initial, Morykwas et al. [1] précisent que la zone de la plaie et le pansement de mousse sont recouverts d’un feuillet adhésif qui a un rôle contrôlé d’occlusion. Jules Guérin indique que la membrane d’occlusion en caoutchouc met la plaie à l’abri de l’air et par la pression qu’elle exerce favorise le dégorgement des parties affectées et le rapprochement des tissus (comblement de la perte de substance par bourgeonnement). Petite différence avec le V.A.C.Õ, le tuyau d’évacuation provient de la membrane occlusive mais non du pansement poreux. Enfin, le V.A.C.Õ comprend une chambre d’évacuation reliée à une pompe à vide réglable qui permet de moduler la pression négative. Le système d’évacuation de Jules Guérin est conçue d’une manière identique : un ballon avec trois connexions : un tube avec un manomètre pour contrôler la pression négative, un tube en connexion avec la poche et un tube relié à un « réservoir central de vide ». Jules Guérin avait eu l’idée de sa technique dès 1844, puisqu’il en déposa le principe à cette date à l’Académie de médecine, sous forme d’un pli fermé, qu’il ne fit ouvrir que 23 ans plus tard quand la technique fut au point [13,14]. Maisonneuve, chirurgien de l’Hôtel-Dieu présenta à l’Académie des sciences un procédé très voisin de celui de Jules Guérin pour le traitement des moignons d’amputation. Jules Guérin réagit avec violence et Maisonneuve lui reconnut la paternité du procédé [14,15]. Jules Guérin, pendant plusieurs années, essaya d’imposer son procédé. Le traitement des plaies et la prévention des infections nosocomiales dont l’ésysipèle, qui grevaient d’une lourde mortalité les interventions chirurgicales même minimes, étaient l’objet de discussions passionnées chez les chirurgiens avant les travaux de Pasteur et de Lister. Les salles d’opération étaient mal nettoyées, les chirurgiens opéraient en tenue de ville sans asepsie, pratiquaient des autopsies, puis allaient opérer. . . Rochard [16] dans son intéressante « Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle », publiée en 1875, consacre plus de 100 pages à l’infection hospitalière, à l’hygiène et aux pansements. L’accent était essentiellement mis sur l’influence de l’air et des « miasmes » qu’il transporte, ce qui expliquait la vogue des pansements occlusifs. Jules Guérin était un chirurgien au caractère « difficile » et ses idées, en particulier sur la ténotomie, très discutées. Malheureusement pour lui, à la même époque, les travaux de Pasteur et de Lister attirèrent l’attention des médecins et chirurgiens, révélant enfin les causes de l’infection opératoire. Les articles de Lister sur l’antisepsie [16] eurent un grand retentissement. Les plaies désormais furent traitées par les antiseptiques et l’invention de Jules Guérin tomba dans l’oubli.
Références [1] Morykwas MJ, Argenta LC, Shetton Brown El, Mc Guirt W. Vacuum-Assisted ClosureÕ: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553—62.
382 [2] Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-Assisted ClosureÕ: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563—76. [3] Genecov DG, Schneider AM, Morykwas MJ, Parker D, White WWl, Argenta LC. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor site reepithelialisation. Ann Plast Surg 1998;40:219—25. [4] Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1704—10. [5] Fox JW, Golden GT. The use of drains in subcutaneous surgical procedures. Am J Surg 1976;132:673—4. [6] Gentleman’s Magazine, London Oct 1794, p. 891. [7] Carpue JC. An account of two successful operations for restoring a lost nose. London: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1816. [8] Delpech JM. Considérations sur la difformité appelée pieds bots. Paris: Chirurgie clinique de Montpellier, Gabon Éd.; 1823 , T1 p. 147. [9] Stromeyer. Traité du pied bot par la section du tendon d’Achille. Gaz Med Paris;4:673—1833. In: Malgaigne JF, editor. Traité d’Anatomie chirurgicale. Paris: J. Baillière Éd.; 1838 . T1 p. 149. [10] Guérin J. Mémoire sur le traitement des plaies exposées par l’occlusion pneumatique. Gaz Med Paris 1866;37(87). Lu à l’Académie de Médecine, le 6 février 1866.
J. Glicenstein [11] Guérin J. Note sur un nouvel appareil propre à rendre usuelle l’occlusion pneumatique dans le traitement des plaies exposées. Lu à l’Académie des Sciences le 25 novembre 1867. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867, T.65 p. 886. [12] Guérin J. Résumé des applications faites jusqu’à ce jour de l’occlusion pneumatique au traitement des plaies exposées. Lu à l’Académie des Sciences le 9 décembre 1867. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867, T.65 p. 1047. [13] Guérin J. Perfectionnement de la méthode de traitement des plaies par occlusion hermétique (un pli cacheté déposé par M. J. Guérin le 4 novembre 1844 et ouvert à sa demande le 16 décembre 1867). Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867 , T.65 p. 1034. [14] Guérin J. Occlusion pneumatique par aspiration continue dans le traitement des plaies. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867 , T.65 p. 940. [15] Maisonneuve. Note sur la méthode d’aspiration continue et sur ses avantages pour la cure des grandes opérations. Paris: Comptes rendus des séances de l’Académie des Sciences Gauthier Villars Éd.; 1867, T.65 p. 888. [16] Rochard J. Les nouveaux modes de pansement. Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle. Paris: JB Baillière et Fils Éd.; 1875. pp. 635—74.