- Email: [email protected]
L’ascite réfractaire chez les malades atteints de cirrhose
Gastroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 703—704 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
L’ascite réfractaire chez les malades atteints de cirrhose Refractory ascites in patients with cirrhosis
L’ascite réfractaire survient chez 10 % des malades atteints de cirrhose avec une ascite [1]. Une ascite est réfractaire lorsqu’elle résiste à un traitement diurétique intensif, maximum ou lorsqu’elle n’est pas traitable par les diurétiques, ceux-ci ayant induit des complications sévères [2,3]. Dans tous les cas, les malades avec une ascite réfractaire ont une rétention sodée et hydrique (celle-ci étant liée à celle-là) très marquées en raison d’une activité intense des systèmes antinatriurétiques endogènes : le système rénine—angiotensine—aldostérone et le système nerveux sympathique [4,5]. Les tubules rénaux ne répondent plus à l’effet des peptides natriurétiques endogènes qui, pourtant, ont des taux circulants très élevés [6]. De plus, ces malades ont une hypersécrétion de vasopressine qui, en stimulant ses récepteurs V2 du tube collecteur, augmente la réabsorption d’eau libre contribuant à la formation d’ascite [7]. Chez certains maladies, la rétention hydrique excessive est responsable d’une hyponatrémie de dilution [8]. De plus, chez les malades avec une ascite réfractaire, l’hyperactivité neurohumorale est responsable d’anomalies hémodynamiques rénales, c’est-à-dire, d’une vasoconstriction rénale responsable d’une diminution du débit sanguin rénal et parfois d’une diminution du débit de filtration glomérulaire [9]. Dans ce dernier cas, les malades ont une insuffisance rénale fonctionnelle appelée syndrome hépatorénal de type 2 [2]. L’hyperactivité neurohumorale qui caractérise l’ascite réfractaire est une réponse homéostatique à la diminution du volume artériel efficace, elle-même résultant d’une vasodilatation artérielle splanchnique/systémique à laquelle s’associe parfois une diminution relative du débit cardiaque [10]. Puisque les malades avec une ascite réfractaire ont une probabilité de survie à un an de 50 % [11], la transplantation hépatique doit être envisagée pour eux [3]. Actuellement, le système d’attribution des greffons est seulement fondé sur le score du Model for End-stage Liver Disease (MELD) 0399-8320/$ — see front matter © 2008 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.gcb.2008.05.001
[12]. Or il faut savoir que le risque de décès précoce chez les malades atteints de cirrhose avec une ascite réfractaire est fréquemment sous-estimé par le score MELD [12,13] de sorte que l’accès de ces malades à la transplantation est probablement insuffisant. Il faut donc améliorer le score MELD. Cette amélioration pourrait être obtenue en prenant en compte d’autres variables qui ont une valeur pronostique indépendante, en premier lieu la natrémie [13]. En l’attente de la transplantation hépatique ou en son absence, la prise en charge globale comprend : le traitement de la cause de la cirrhose lorsqu’il y en a un, la prévention des autres complications de la cirrhose (hémorragie digestive, infection spontanée du liquide d’ascite) et le traitement de l’ascite elle-même. Les paracentèses évacuatrices répétées sont le traitement de première intention de l’ascite réfractaire [3,14]. Le volume d’ascite retiré par paracentèse étant généralement abondant, la ponction est associée à l’administration intraveineuse d’albumine [3,14,15]. En effet, les ponctions de grand volume induisent une dysfonction circulatoire qui peut être à l’origine de complications cliniquement significatives [16]. La mise en place d’une anastomose intrahépatique porto-systémique (TIPS) est une alternative efficace aux paracentèses [17] mais sa place exacte dans la stratégie thérapeutique n’est pas encore clairement établie [18]. Le traitement de l’hyponatrémie de dilution est fondé sur la restriction des apports hydriques en attendant que des médicaments « aquarétiques » (les vaptans qui sont des antagonistes des récepteurs V2 de la vasopressine) soient disponibles [19]. Le traitement du syndrome hépatorénal de type 2 n’est pas encore établi [10]. Chacun des aspects de l’ascite réfractaire, c’est-à-dire sa physiopathologie, son pronostic et son traitement font l’objet d’une revue spécifique dans ce Cahier de formation médicale continue.
704
Références [1] Stanley MM, Ochi S, Lee KK, Nemchausky BA, Greenlee HB, Allen JI, et al. Peritoneovenous shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites. N Engl J Med 1989;321:1632—8. [2] Arroyo V, Gines P, GerbesF A.L., Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cyrrhosis. International ascites club. Hepatology 1996;23:164—76. [3] Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the international ascites club. Hepatology 2003;38:258—66. [4] Moreau R, Lebrec D. Transduction of antinatriuretic signals in renal proximal tubular cells in cirrhosis. Introduction to novel approaches to the treatment of sodium retention. J Hepatol 1998;28:1064—9. [5] Gaudin C, Braillon A, Poo JL, Moreau R, Hadengue A, Lebrec D. Regional sympathetic activity, severity of liver disease and hemodynamics in patients with cirrhosis. J Hepatol 1991;13:161—8. [6] Gadano A, Moreau R, Vachiery F, Soupison T, Yang S, Cailmail S, et al. Natriuretic response to the combination of atrial natriuretic peptide and terlipressin in patients with cirrhosis and refractory ascites. J Hepatol 1997;26:1229—34. [7] Bichet DG, Van Putten VJ, Schrier RW. Potential role of increased sympathetic activity in impaired sodium and water excretion in cirrhosis. N Engl J Med 1982;307:1552—7. [8] Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581—9. [9] Moreau R, Gaudin C, Hadengue A, Braillon A, Roulot D, Bacq Y, et al. Renal hemodynamics in patients with cirrhosis: relationship with ascites and liver failure. Nephron 1993;65:359—63. [10] Moreau R, Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cirrhosis: type 1 HRS and beyond. Hepatology 2006;43:385—94. [11] Moreau R, Delègue P, Pessione F, Hillaire S, Durand F, Lebrec D, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int 2004;24:457—64.
Éditorial [12] Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. J Hepatol 2005; 42 (Suppl 1):S100—07. [13] Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, Williams LM, Stravitz RT, Sanyal AJ, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology 2004;40:802—10. [14] Ginès P, Cardenas A, Arroyo V, Rodès J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004;350:1646—54. [15] Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, Bronowicki JP, Durand F, Chaput JC, et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomised controlled pilot trial. Liver Int 2006;26:46—54. [16] Ginès A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Doménech E, Abecasis R, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002—10. [17] Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, Vilgrain V, Moreau R, Poynard T, et al. Transjugular intrahepatic shunts: Comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascitis: A randomized trial. J Hepatol 1996;25:135—44. [18] Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2007;133:825—34. [19] Ginès P. Vaptans: a promising therapy in the management of advanced cirrhosis. J Hepatol 2007;46:1150—2.
R. Moreau a,∗,b , F. Durand a,b , D. Lebrec a,b a
Inserm U773, centre de recherche biomédicale Bichat-Beaujon (CRB3), hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy, France b Service d’hépatologie, hôpital Beaujon, 92118 Clichy, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Moreau). Disponible sur Internet le 9 juillet 2008
ÉDITORIAL
L’ascite réfractaire chez les malades atteints de cirrhose Refractory ascites in patients with cirrhosis
L’ascite réfractaire survient chez 10 % des malades atteints de cirrhose avec une ascite [1]. Une ascite est réfractaire lorsqu’elle résiste à un traitement diurétique intensif, maximum ou lorsqu’elle n’est pas traitable par les diurétiques, ceux-ci ayant induit des complications sévères [2,3]. Dans tous les cas, les malades avec une ascite réfractaire ont une rétention sodée et hydrique (celle-ci étant liée à celle-là) très marquées en raison d’une activité intense des systèmes antinatriurétiques endogènes : le système rénine—angiotensine—aldostérone et le système nerveux sympathique [4,5]. Les tubules rénaux ne répondent plus à l’effet des peptides natriurétiques endogènes qui, pourtant, ont des taux circulants très élevés [6]. De plus, ces malades ont une hypersécrétion de vasopressine qui, en stimulant ses récepteurs V2 du tube collecteur, augmente la réabsorption d’eau libre contribuant à la formation d’ascite [7]. Chez certains maladies, la rétention hydrique excessive est responsable d’une hyponatrémie de dilution [8]. De plus, chez les malades avec une ascite réfractaire, l’hyperactivité neurohumorale est responsable d’anomalies hémodynamiques rénales, c’est-à-dire, d’une vasoconstriction rénale responsable d’une diminution du débit sanguin rénal et parfois d’une diminution du débit de filtration glomérulaire [9]. Dans ce dernier cas, les malades ont une insuffisance rénale fonctionnelle appelée syndrome hépatorénal de type 2 [2]. L’hyperactivité neurohumorale qui caractérise l’ascite réfractaire est une réponse homéostatique à la diminution du volume artériel efficace, elle-même résultant d’une vasodilatation artérielle splanchnique/systémique à laquelle s’associe parfois une diminution relative du débit cardiaque [10]. Puisque les malades avec une ascite réfractaire ont une probabilité de survie à un an de 50 % [11], la transplantation hépatique doit être envisagée pour eux [3]. Actuellement, le système d’attribution des greffons est seulement fondé sur le score du Model for End-stage Liver Disease (MELD) 0399-8320/$ — see front matter © 2008 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.gcb.2008.05.001
[12]. Or il faut savoir que le risque de décès précoce chez les malades atteints de cirrhose avec une ascite réfractaire est fréquemment sous-estimé par le score MELD [12,13] de sorte que l’accès de ces malades à la transplantation est probablement insuffisant. Il faut donc améliorer le score MELD. Cette amélioration pourrait être obtenue en prenant en compte d’autres variables qui ont une valeur pronostique indépendante, en premier lieu la natrémie [13]. En l’attente de la transplantation hépatique ou en son absence, la prise en charge globale comprend : le traitement de la cause de la cirrhose lorsqu’il y en a un, la prévention des autres complications de la cirrhose (hémorragie digestive, infection spontanée du liquide d’ascite) et le traitement de l’ascite elle-même. Les paracentèses évacuatrices répétées sont le traitement de première intention de l’ascite réfractaire [3,14]. Le volume d’ascite retiré par paracentèse étant généralement abondant, la ponction est associée à l’administration intraveineuse d’albumine [3,14,15]. En effet, les ponctions de grand volume induisent une dysfonction circulatoire qui peut être à l’origine de complications cliniquement significatives [16]. La mise en place d’une anastomose intrahépatique porto-systémique (TIPS) est une alternative efficace aux paracentèses [17] mais sa place exacte dans la stratégie thérapeutique n’est pas encore clairement établie [18]. Le traitement de l’hyponatrémie de dilution est fondé sur la restriction des apports hydriques en attendant que des médicaments « aquarétiques » (les vaptans qui sont des antagonistes des récepteurs V2 de la vasopressine) soient disponibles [19]. Le traitement du syndrome hépatorénal de type 2 n’est pas encore établi [10]. Chacun des aspects de l’ascite réfractaire, c’est-à-dire sa physiopathologie, son pronostic et son traitement font l’objet d’une revue spécifique dans ce Cahier de formation médicale continue.
704
Références [1] Stanley MM, Ochi S, Lee KK, Nemchausky BA, Greenlee HB, Allen JI, et al. Peritoneovenous shunting as compared with medical treatment in patients with alcoholic cirrhosis and massive ascites. N Engl J Med 1989;321:1632—8. [2] Arroyo V, Gines P, GerbesF A.L., Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cyrrhosis. International ascites club. Hepatology 1996;23:164—76. [3] Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the international ascites club. Hepatology 2003;38:258—66. [4] Moreau R, Lebrec D. Transduction of antinatriuretic signals in renal proximal tubular cells in cirrhosis. Introduction to novel approaches to the treatment of sodium retention. J Hepatol 1998;28:1064—9. [5] Gaudin C, Braillon A, Poo JL, Moreau R, Hadengue A, Lebrec D. Regional sympathetic activity, severity of liver disease and hemodynamics in patients with cirrhosis. J Hepatol 1991;13:161—8. [6] Gadano A, Moreau R, Vachiery F, Soupison T, Yang S, Cailmail S, et al. Natriuretic response to the combination of atrial natriuretic peptide and terlipressin in patients with cirrhosis and refractory ascites. J Hepatol 1997;26:1229—34. [7] Bichet DG, Van Putten VJ, Schrier RW. Potential role of increased sympathetic activity in impaired sodium and water excretion in cirrhosis. N Engl J Med 1982;307:1552—7. [8] Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581—9. [9] Moreau R, Gaudin C, Hadengue A, Braillon A, Roulot D, Bacq Y, et al. Renal hemodynamics in patients with cirrhosis: relationship with ascites and liver failure. Nephron 1993;65:359—63. [10] Moreau R, Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cirrhosis: type 1 HRS and beyond. Hepatology 2006;43:385—94. [11] Moreau R, Delègue P, Pessione F, Hillaire S, Durand F, Lebrec D, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver Int 2004;24:457—64.
Éditorial [12] Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. J Hepatol 2005; 42 (Suppl 1):S100—07. [13] Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, Williams LM, Stravitz RT, Sanyal AJ, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology 2004;40:802—10. [14] Ginès P, Cardenas A, Arroyo V, Rodès J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004;350:1646—54. [15] Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, Bronowicki JP, Durand F, Chaput JC, et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomised controlled pilot trial. Liver Int 2006;26:46—54. [16] Ginès A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Doménech E, Abecasis R, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002—10. [17] Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, Vilgrain V, Moreau R, Poynard T, et al. Transjugular intrahepatic shunts: Comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascitis: A randomized trial. J Hepatol 1996;25:135—44. [18] Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2007;133:825—34. [19] Ginès P. Vaptans: a promising therapy in the management of advanced cirrhosis. J Hepatol 2007;46:1150—2.
R. Moreau a,∗,b , F. Durand a,b , D. Lebrec a,b a
Inserm U773, centre de recherche biomédicale Bichat-Beaujon (CRB3), hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy, France b Service d’hépatologie, hôpital Beaujon, 92118 Clichy, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Moreau). Disponible sur Internet le 9 juillet 2008