Le paludisme d'importation à l'hôpital de Santa Maria de Lisbonne (1989–1995)

M6d Mal Infect. 1997 ; 27, RICAI : 691-5

Le paludisme d'importation l'h6pital de Santa Maria de Lisbonne (1989-1995)* E P R O E N ~ A * * , T. C A B R A L * * , G. D O C A R M O * * , L. F E R R E I R A * *

et R. X A V I E R * *

RESUME

Les auteurs, sensibilis6s par le nombre de cas de paludisme d'importation, notamment par les d6c6s provoqu6s par le P. falciparum, ont 6tudi6 les dossiers cliniques de tous les paludismes suivis dans le Service de Maladies Infectieuses de l'h6pital de Santa Maria h Lisbonne, du ler janvier 1989 au 31 d6cembre 1995, soit 205 malades. Cent quarante-six malades 6taient du sexe masculin et 59 du sexe f6minin, 107 6taient de race noire et 98 de race blanche. Les ages 6taient compris entre 9 et 70 ans. Plasmodiumfalciparum a 6t6 responsable de 93 % des cas, suivi par P. vivax (5 %), P. malariae (1%) et P. ovale (0,5 %). Dans 9, cas on a pu identifier des infections mixtes : P. falciparum/P, vivax dans 6 cas, P. falciparum/P, malariae dans 2 cas, et P. malariae/P, vivax darts 1 cas. Quarante-sept malades (22 %) avaient suivi une prophylaxie par chloroquine. Des formes graves de paludisme 6taient pr6sentes chez 19 malades (9 %), dont les plus fr6quentes 6taient l'insuffisance r6nale aigu~ et le neuropaludisme, chacun 10 cas. Diff6rents sch6mas th6rapeutiques ont 6t6 utilis6s : m6floquine (100 cas), chloroquine (34 cas), quinine, en monoth6rapie ou associ6e ~ la doxycycline (26 cas). De la primaquine a 6t6 prescrite a 20 patients. Six malades sont d6c6d6s (3 %) : un de neuropaludisme et les 5 autres d'insuffisance r6nale aigu~, isol6e dans 1 cas et associ6e ~ l'alt6ration d'autres organes dans 4 cas. En conclusion, P. falciparum demeure le principal agent du paludisme d'importation; il est responsable d'un taux 61ev6 de mortalit6 lorsqu'il s'agit des formes graves (32 %). Le traitement doit ~tre le plus pr6coce possible. L'utilisation de la chimioprophylaxie, ainsi que les mesures pr6ventives contre les piqfires d'anoph61es, doivent &re mieux diffus6es aupr6s des voyageurs, notamment aupr6s de la communaut6 africaine r6sidant ~ Lisbonne. Mots-cl~s : Paludisme d'importation - Portugal.

Selon les derni~res donn6es fournies par l'Organisation Mondiale de la Sant6 (OMS), plus de 110 millions de cas de paludisme surviennent chaque ann6e, responsables de plus d'un million de morts. En Europe, Plasmodium falciparum tue quelques centaines de personnes par an (1).

premiere maladie d'importation, ce qui rend obligatoire sa connaissance par tousles cliniciens. Les auteurs pr6sentent une 6tude r6trospective de 7 ans, ?a propos des cas de paludisme suivis au Service des Maladies Infectieuses de l'h6pital de Santa Mafia ~ Lisbonne.

Dans les pays temp6r6s, le nombre de cas import6s, de m~me que les formes graves, parfois fatales, semblent avoir tendance ~t augmenter. Ceci s'explique par plusieurs facteurs : d'une part l'6chec des programmes de lutte antipalustre dans les zones end6miques, responsable de l'augmentation de la transmission de la maladie, d'autre part, le nombre croissant des voyageurs pour les pays tropicaux et celui des r6fugi6s des pays africains dans les pays d6velopp6s. L'insuffisance d'information concernant la prophylaxie chez les voyageurs et le d6veloppement de la chloroquinor6sistance dans plusieurs zones end6miques sont aussi des facteurs favorisants essentiels du paludisme d'importation. Le Portugal &ant un pays avec de fortes liaisons africaines, le paludisme y est la

Les auteurs ont 6tudi6 les dossiers cliniques de t o u s l e s malades suivis au Service des Maladies infectieuses de l'H6pital de Santa Maria h Lisbonne, entre le ler janvier 1989 et le 31 d6cembre 1995, ayant le paludisme comme diagnostic de sortie. Dans tousles cas, l'esp&e plasmodiale a 6t6 caract6ris6e par examen du frottis sanguin ou goutte 6paisse. Les cas graves ont 6t6 class6s selon les normes de I'OMS (2). Les voyageurs, aussi bien que les individus habitant en zone d'end6mie pour une p6riode inf6rieure ~t un an, ont 6t6 consid6r6s comme non r6sidents en zone d'end6mie.

* 16e R6union Interdisciplinaire de Chimioth6rapie Anti-Infectieuse. Paris, 5 et 6 d6cembre 1996. ** Service des Maladies infectieuses, H6pital de Santa Maria, Av. Prof Egas Moniz, 1600 Lisboa, Portugal.

Les r6sultats ont 6t6 6tudi6s par les m6thodes statistiques du X 2 pour les variables qualitatives et let de Student pour les variables quantitatives. Les tests ont 6t6 bilat6raux et pour un seuil de 0,05.

691

MATERIEL ET METHODES

40

40

38

40

35 -] 31

3o

22

25

25 20 15 ~0

20~

18 12

14

10

lS 10

9 11

i~

16

I

11

23

22

~

i 9

7

8

1

5

6

5 '

"

'

'

'

'

<10 10-1920-2930-3940-4950-59

'

i

<60

,

,

89

•

90

91

~ ! Masculin I ~ F~minin

.

92

.

i

93

94

95

Masculin ~/~ F6minin

Fig. 1 : Distribution des cas de paludisme en fonction du sexe et de la classe d'~ge (1989-95)

Fig. 2 : Incidence annuelle des cas de paludisme en fonction du sexe (1989-95)

RESULTATS

Br~sil

Caract6ristiques de l'6chantillon

J

m R~sidents

Malawi

Un total de 205 dossiers a 6t6 revu. Le sexe masculin a 6t6 pr6dominant, 146 cas (71%) contre 59 (29 %) de sexe f6minin. Cent sept malades 6taient noirs (52 %) et 98 (48 %) blancs. Les ages prOdominants 6taient compris entre 20 et 40 ans (m6diane 35 ans) (figure 1).

[] Non R~sidents

Congo Tanzanie Kenya Inde

Incidence annuelle

Niger

En ce qui concerne ce param&re, il n'a pas 6t6 relev6 beaucoup de differences. La moyenne a 6t6 de 30 cas par ann6e (max. 42, rain. 15), le plus grand nombre de cas &ant enregistr6 en 1989 (figure 2).

Gdce Mozambique C.Ivoire S.Tom~

L I " :

~.

I

Guim~e

Provenance des malades a) Rdsidents en zone d'enddmie

Angola

La plupart des malades (121-59 %) habitaient dans les pays africains de langue portugaise. Soixante-dix-sept (64 %) habitaient en Angola, 17 (14 %) en Guin6e-Bissau et~ S. Tom6 e Prfncipe (figure 3).

Fig. 3 : Zones de provenance des malades r6sidents et non-rdsidents en zone d'enddmie

b) Pays de provenance pour les non-rdsidents

TABLEAU I : Esp~ces de Plasmodium identifi6es

De nouveau, on trouve d'abord les pays africains de langue portugaise. Vingt-neuf cas (35 %) venaient d'Angola, 25 cas (30 %) de Guin6e-Bissau et 14 (18 %) de S. Tom6 e Prfncipe. Quatre malades avaient 6t6 infect6s en C6te d'Ivoire et 1 malade dans chacun des pays suivants : Niger, Kenya, Tanzanie, Gr6ce, Inde. La plupart des individus avaient fait de brefs s6jours en zone d'end6mie, mais quelques-uns y 6taient rest6s entre 4 et 12 tools.

Esp~ces de Plasmodium identifi6es Plasmodiumfalciparum a 6t6 responsable de 190 cas (93 %). Dans 182 cas, il a 6t6 identifi6 seul, alors que les autres cas correspondaient ~ des infections mixtes avec P. vivax (6 cas),

692

0

20

40

60

80

dans les 205 cas de malaria P. falciparum 182

P. malariae 2

P. ovale 1

P. vivax 11

P. falciparum/ vivax 6

P. falciparum/ malariae 2

P. malariae/ vivax 1

Total 205

et P. malariae (2 cas). P. vivax a 6t6 identifi6 11 fois et P. ovale, seulement dans 1 cas. Un malade venant de Grbce pr6sentaient une infection mixte ~ P. malariae et P. vivax (tableau I).

T A B L E A U IV : Manifestations du paludisme grave

T A B L E A U II : Aspects cliniques et biologiques N Clinique Fi~vre Crphalres Asthrnie Urines foncres Myalgies Hrpatomrgalie Splrnom6galie Vomissements Diarrh6e Ictbre Alt. conscience

205 134 131 102 95 85 83 67 52 52 18

Biologie Plaquettes < 100 000/mm 3 LDH > 300 U/L PCR + Hb (5-10 g/dl) VS > 30 mm ALAT > 3 x normal Bilirubine > 2,5 mg/dl Na < 130 mmot/1 Crratinine > 1,5 mg/dl Glyc6mie < 80 mg/dl

144 139 131 123 82 75 73 52 41 1

%

100 65 64 50 46 41 40 33 25 25 8

Manifestations

n

Drc~s

Paludisme Crrrbral (PC) Insuffisance Rrnale Aigu6 (IRA) IRA + PC IRA + Insuffi. Respiratoire IRA + PC + Insuffi. Hrpatique IRA + Insuffi. Cardiaque Infarctus Splrnique Total

7 4 2 2 1 1 2 19

1 1 1 1 1 1 0 6

Aspects cliniques et biologiques Au moment de l'admission, 100 % des malades 6taient frbriles. Les autres symptrmes les plus frrquents 6talent les crphalres, dans 135 cas (65 %), et les urines fonc6es, prrsentes chez 102 malades (50 %). De plus, 18 patients (8 %) prrsentaient des troubles de la conscience, variables entre le coma, h diffrrents degr6s, et la simple confusion mentale.

70 68 64 6O 40 37 36 25 20 0,5

Parmi les altrrations biologiques, la thromboprnie a 6t6 la plus frrquente, pr6sente chez 144 malades (70 %). Une 616vation de la LDH a 6t6 not6e dans 139 cas (68 %) et une an6mie dans 123 (60 %). Quarante-et-un malades (20 %) prrsentaient une augmentation de la crratininrmie (> 1,5 mg/dl). L'hypoglycrmie n'a 6t6 enregistr6e que dans un cas (tableau II).

T A B L E A U III : Comparaison des param~tres entre les cas de paludisme grave et sans gravit~ Variables

Sexe Frminin Masculin Race Blanche Noire Rrsidence en zone d'endrmie < 1 annre >1 annre Prophylaxie Oui Non Thromboprnie Oui Non Anrmie Oui Non Crratininrmie > 1,5 mg/dl < 1,5 mg/dl

Paludisme grave

Sans signes de gravit6

p

2 17

57 129

< 0,1

14 5

84 102

< 0,025

15 4

68 118

< 0,001

4 15

41 143

< 0,9

19 0

125 61

< 0,001

17 2

106 80

< 0,001

10 9

31 155

< 0,001

Evolution Dix-neuf malades (9 %) ont prrsent6 des formes graves de paludisme, caract6risres par des altrrations d'une ou de plusieurs fonctions. Une insuffisance rrnale 6tait notre dans 10 cas (53 %). Dans 6 de ces cas, elle 6tait associre h l'atteinte d'autres organes. Dix malades avaient des crit~res de paludisme crrrbral, avec une profondeur variable de coma. Trois ont eu des convulsions et 2 fois des signes focaux 6talent pr6sents. La comparaison des diffrrentes variables entre les malades qui ont eu une 6volution grave du paludisme et les antres, qui ont eu une 6volution normale, a montr6 que la race blanche et la non-r6sidence en zone d'endrmie 6taient notres plus frrquemment chez ceux qui ont drvelopp6 des complications. La prrsence d'une thromboprnie, au moment de l'admission, l'an6mie, l'augmentation de la cr6atinin6mie et l'hyponatrrmie 6taient significativement retrouvres dans les cas de paludisme grave. Le suivi d'une prophylaxie n'a pas influenc6 l'6volution de la maladie (tableau III). Six malades sont drc6d6s, l'un prrsentant un paludisme crrrbral, les autres ayant une insuffisance rrnale aigue, isol6e ou associ6e ~tdes altrrations d'autres organes. Le risque de drc6s 6tait 4 fois plus frrquent si plusieurs organes 6taient 16s6s (tableau IV).

Traitement Les schrmas thrrapeutiques ont 6t6 variables, la mrfloquine 6tant la drogue la plus utilisre. Ainsi, chez 78 malades, elle a 693

constitu6 le traitement de premi6re intention, tandis que, dans 22 cas, elle a 6t6 choisie apr6s l'6chec de la chloroquine. La primaquine a 6t6 donnde aux 20 malades ayant des infections ~ P. vivax ou P. ovale. Dans les cas les plus graves, la quinine a 6t6 utilis6e par voix intraveineuse en association avec la doxycyctine pendant jours.

Le faible taux de prophylaxie (23 %) trouv6 parmi les voyageurs traduit une mauvaise information de ce groupe. I1 faut ddvelopper de nouvelles strat6gies de diffusion de l'information, aussi bien pour la chimioprophylaxie que pour les mesures prdventives destin6es h 6viter les piqfires des moustiques. Selon plusieurs auteurs, qui ont fait des 6tudes de cofits- bdndfice, la chimioprophylaxie reste beaucoup moins ondreuse que le traitement des malades (4).

En sus des antimalariques, et surtout pour les cas graves, un apport hydro61ectrolytique avec du sdrum glucos6 a 6t6 associ6 afin d'6viter l'hypoglyc6mie. De meme, les d6s6quilibres 61ectrolytiques et acido-basiques ont 6t6 corrig6s pr6cocdment. Les convulsions ont 6t6 traitdes par le diazdpam et toute forte fibvre a fait l'objet d'une th6rapeutique symptomatique. Dans 11 cas, des transfusions de sang ont 6t6 n6cessaires, ainsi que, dans 10 cas, le recours ~ l'h6modialyse. La ventilation assistde a 6t6 utilis6e dans 2 cas d'insuffisance respiratoire.

P. falciparum a 6t6 responsable de la majorit6 de nos cas de paludisme (93 %); 10 % d'entre eux ont correspondu ~ un paludisme grave. L'incidence de complications a 6t6 plus fr6quente chez les patients blancs non-r6sidents en zone d'enddmie. Contrairement h ce qui a 6t6 ddcrit par d'autres auteurs, dans notre 6tude, la chimioprophylaxie n ' a pas influenc6 le cours de la maladie (5, 6). Ce rdsultat peut s'expliquer par le petit nombre de cas sdvbres ou par le manvais suivi ou l'inadaptation de cette chimioprophylaxie.

Trois malades ont eu un 6tat septic6mique (Staphylococcus aureus 2 cas, et Escherichia coli 1 cas) qui ont 6t6 trait6s par antibioth6rapie.

Le taux de mortalit6 de 32 %, trouv6 pour les cas de paludisme grave, confirme la s6v6rit6 de l'infection ~t P. falciparum, meme lorsque les soins medicaux peuvent etre administrds dans de bonnes conditions.

CONCLUSIONS Cette 6tude reposant sur un effectif de 205 malades, recueilli en 7 ans, nous permet d'ajouter quelques commentaires. Le premier aspect concerne l'incidence de la maladie. On a vu qu'elle ~tait stable avec meme une tendance d6croissante au cours des dernieres ann6es. La situation politique de l'Angola, l'un des pays d'o?a viennent la majorit6 des cas, a peut-etre influenc6 ce param6tre. Pays ayant de fortes liaisons avec l'Afrique, le Portugal abrite une grande communaut6 africaine, qui se concentre surtout Lisbonne. Comme dans d'autres pays europdens, c'est ce groupe qui voyage le plus vers les pays tropicaux (3). On a trouv6 dans notre 6tude un grand pourcentage de sujets de race noire (52 %) aussi bien que de rdsidents en zone d'end6mie (59 %) qui, le plus souvent, deviennent malades quelques jours apres l'arriv6e au Portugal.

SUMMARY

Actuellement, quelques 6tudes concernant l'utilisation de l'exsanguino-transfusion semblent donner des rdsultats encourageants, avec des taux de mortalit6 d'environ 6 % pour les cas les plus graves. Pour leurs auteurs, cette technique doit etre essay6e meme lorsque la parasitdmie ne d6passe 10 %, d~s qu'il y a une mauvaise rdponse au traitement antimalarique (7, 8). D'autres etudes insistent aussi sur la prdcocit6 du traitement par dialyse, afin de pr6server la fonction du rein, et reduire la mortalit6 associ6e ~ l'insuffisance r6nale (9). En conclusion, il convient de souligner que le succ~s de la thdrapeutique depend d'un diagnostic pr6coce et de la date du d6but du traitement entrepris, le plus rapidement possible et ~t dose optimale. Au Portugal, le contact frdquent des m6decins avec cette maladie fait qu'on y pense aisdment, ce qui est indispensable pour le succ~s du traitement, surtout lorsqu'il s'agit de sujets non-immuns. IMPORTED MALARIA IN LISBON

Imported malaria is increasing in Western countries, leading to a high mortality rate among severe cases, mainly due to delayed diagnosis and treatment. The authors carried out a 7 years retrospective study (1989-1995) on 205 patients diagnosed with malaria, in the Department of Infectious Diseases, in the Lisbon S. Mafia Hospital,. The annual rate was 30 cases per year. Of these patients, 146 (71%) were male, 107 (52 %) were black, 121 (59 %) lived in endemic malaria areas. The origin of infection was mainly western Africa, Angola being the country with the most cases (47 %). Plasmodiumfalciparum accounted for 93 % of the total infections, followed by P. vivax (5 %), P. malariae (1%) and P. ovale (0.5 %). In 9 patients mixed infections were found (P. falciparum/P, vivax, 6 cases; P. falciparum/P, malariae, 2 cases; P. malariae/P, vivax, 1 case). Only 45 patients (22 %) had received malarial prophylaxis. Thrombopenia was the most frequent biological sign (present in 70 % of the cases), followed to a lesser degree by LDH elevation, anemia, and liver dysfunction. Nineteen patients (9 %) developed severe malaria complications (10 cerebral malaria, 10 renal failure, 2 pulmonary distress, and 2 splenic infarcts). Severe malaria was more frequent in white patients and in those living outside endemic areas. Prior chemoprophylaxis was equally frequent between both groups. Six patients died, the risk of dead being higher among those with multiple organ failure.

Key-words: Imported malaria - Portugal. 694

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695

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