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Sinusite
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Sinusite J.-F. Papon Una sinusite corrisponde a un’infiammazione della mucosa di uno o più seni. Le sinusiti acute sono definite dalla comparsa di sintomi rinosinusali in meno di 72 ore associati a una guarigione ottenuta spontaneamente o sotto trattamento in meno di 3 settimane. Nel corso di una sinusite acuta l’iter diagnostico mira a differenziare le cause virali, che traggono beneficio da una terapia sintomatica, dalle cause batteriche, che richiedono una terapia antibiotica. Le sinusiti croniche sono definite dalla persistenza di sintomi rinosinusali permanenti o intermittenti per più di 12 settimane. Nel corso delle sinusiti croniche l’iter diagnostico mira a differenziare le forme localizzate, la cui eziologia è, il più delle volte, locale (infezione dentaria, palla fungina, tumore rinosinusale), dalle forme diffuse, la cui eziologia è locale (poliposi rinosinusale primitiva) o sistemica (disturbo immunitario, mucoviscidosi, discinesia ciliare congenita). In tutte le forme di sinusite un dubbio su una complicanza locoregionale (sinusite bloccata, estensione meningoencefalica, orbitaria o sottocutanea) giustifica la realizzazione di una valutazione specialistica e di una TC del massiccio facciale. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Endoscopia nasale; TC del massiccio facciale; Sinusite acuta; Sinusite cronica; Dente sinusale; Poliposi rinosinusale; Palla fungina; Mucoviscidosi; Discinesia ciliare primitiva
Struttura dell’articolo ¶ Introduzione
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¶ Fisiopatologia
1
¶ Sinusiti acute Diagnosi Esame obiettivo Ricercare dei segni di complicanze locoregionali o a distanza Specificità topografiche Quale esame complementare deve essere effettuato? Quale gestione terapeutica?
1 1 2 2 3 3 3
¶ Sinusiti croniche Prima fase: differenziare le forme localizzate dalle forme diffuse Seconda fase: diagnosi eziologica
4 4 5
¶ Conclusioni
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costituito principalmente da cellule ghiandolari, cellule ciliate e cellule basali. Al momento di un’aggressione (microbica, chimica, meccanica...) la mucosa rinosinusale è sede di una risposta infiammatoria all’origine di un edema che provoca un’ostruzione degli stretti canali che mettono in comunicazione i seni con le fosse nasali. La mucosa sinusale diviene meno ventilata e le funzioni delle cellule epiteliali sono alterate (rallentamento del trasporto mucociliare e diminuzione delle risposte immunitarie locali, per esempio), il che aggrava la flogosi. I sintomi locali sono in relazione con l’infiammazione (congestione vascolare, edema interstiziale) che causerà dolore, un’ostruzione nasale, una perdita nasale (rinorrea) e, a volte, epistassi, benigne in assenza di fattori aggravanti. Gli altri sintomi sono da collegare alla causa della flogosi: iperreattività delle vie aeree (starnuti, tosse), sindrome infettiva generale, sindrome tumorale ecc.
■ Introduzione
■ Sinusiti acute
Per definizione una sinusite corrisponde a un’infiammazione della mucosa di uno o più seni. Anche se ampiamente dominata dalle cause infettive, questa flogosi può anche essere di origine tumorale o primitiva. In pratica, l’approccio diagnostico distingue le sinusiti acute, principalmente infettive, dalle sinusiti croniche le cui cause sono più varie e il cui decorso può essere contraddistinto da uno o più episodi di sinusite acuta.
Sono definite dalla comparsa di sintomi rinosinusali in meno di 72 ore, associati a una guarigione ottenuta spontaneamente o sotto trattamento in meno di 3 settimane. La forma più frequente è la sinusite infettiva acuta (Fig. 1).
■ Fisiopatologia
[1]
I seni del volto sono cavità scavate nelle ossa del massiccio facciale. Sono ricoperti da un epitelio di tipo respiratorio Trattato di Medicina Akos
Diagnosi È clinica, basata sulla presenza di sintomi sinusali: sensazione di ostruzione o di congestione nasale, rinorrea, dolore facciale o cefalea, starnuti e tosse. Questi sintomi appaiono, il più delle volte, nel corso dell’evoluzione di una rinofaringite e si accompagnano a una sindrome infettiva generale: febbre moderata, sensazione di malessere generale, artralgie, mialgie, sudorazione
1
I – 6-0460 ¶ Sinusite
Sinusite acuta Sintomi rinosinusali da meno di 72 ore Guarigione in meno di 3 settimane Anamnesi Esame obiettivo Sospetto di complicanze - Sinusite bloccata - Meningoencefalica - Orbitaria - Sottocutanea
No
Sì
Diagnosi eziologica
Virale
Batterica
Endoscopia nasale TC
Diagnosi topografica
Mascellare
Etmoide Frontale Sfenoide
Valutazione dello stato dentale
Figura 1.
Algoritmo decisionale. Gestione di una sinusite acuta. TC: tomografia computerizzata.
e brividi. Nelle sinusiti mascellari più del 95% dei casi è di origine virale [2] e la visita ha lo scopo di rilevare una sinusite batterica che richiede una terapia antibiotica. Per fare ciò, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) ha definito, nel 2005 [3], alcuni criteri esclusivamente clinici che autorizzano a sospettare una sinusite di origine batterica (Tabella 1).
Tabella 1. Criteri clinici che autorizzano a sospettare una sinusite di origine batterica. Devono essere presenti almeno due criteri maggiori su tre per sospettare una sinusite batterica. La presenza di criteri minori, se sono associati ai segni precedenti, rafforza il sospetto diagnostico. Da [3]. Criteri maggiori
Tipo di dolore
Aumento con la testa inclinata in avanti e/o
Esame obiettivo Permette raramente di distinguere le sinusiti batteriche dalle sinusiti virali. Il dolore provocato dalla pressione dei punti sinusali non è diagnostico [4]. L’ispezione delle fosse nasali in ambulatorio (rinoscopia anteriore) è realizzata con l’aiuto di uno speculum nasale o, in mancanza di questo, di un otoscopio. La nebulizzazione endonasale di un vasocostrittore, in assenza di controindicazioni, permette spesso di migliorare la visualizzazione delle cavità nasali. La rinoscopia mette in evidenza un eritema e un edema della mucosa nasale e precisa la natura delle secrezioni. A volte la rinoscopia anteriore permette di esaminare il meato medio (spazio compreso tra il turbinato inferiore e il turbinato medio), a livello del quale la presenza di pus conferma la sinusite batterica [5]. L’esame della cavità orale ha un interesse diagnostico quando mette in evidenza un versamento purulento sulla parete faringea posteriore, ed eziologico perché può far sospettare un focolaio infettivo a livello di un dente sinusale (molare o premolare dell’arcata dentaria superiore). Il resto dell’esame otorinolaringoiatrico (ORL) è sistematico, e mostra, a volte, un eritema timpanico e una faringite che si integrano nel coinvolgimento infettivo delle vie aeree superiori. Viene anche realizzato un esame generale per valutare la tollerabilità della sindrome infettiva.
Ricercare dei segni di complicanze locoregionali o a distanza [6, 7] Anche se sembrano rare, la loro ricerca deve essere sistematica, tanto più quando esiste un fattore favorente (età inferiore
2
Monolaterale e/o
Pulsante e/o Acme alla fine del pomeriggio e di notte
Criteri minori
Evoluzione del dolore
Dolore localizzato persistente o in aumento nonostante una terapia sintomatica (analgesici, antipiretici, decongestionanti) prescritta per almeno 48 ore
Rinorrea
Aumento della rinorrea e della sua purulenza. Valore tanto maggiore quando la rinorrea diviene monolaterale
Febbre
Persistente al 3o giorno di evoluzione
Ostruzione nasale
Persistente oltre i 10 giorni
Starnuti Fastidio faringeo Tosse
ai 30 anni, patologia cronica sottostante, terapia immunosoppressiva). Può trattarsi: • di un dolore iperacuto localizzato che evoca una sinusite bloccata; • di una sindrome meningea, di un deficit sensitivomotorio, di una sindrome di ipertensione endocranica e di una crisi epilettica, rilevatori di un’estensione endocranica dell’infezione; Trattato di Medicina Akos
Sinusite ¶ I – 6-0460
• di un edema delle palpebre e/o congiuntivale, di una diplopia, di una ptosi, di un abbassamento dell’acuità visiva o di una midriasi, rilevatori di un’estensione intraorbitaria dell’infezione; • di un edema, di un eritema e di un dolore sottocutaneo, rilevatori di un’estensione sottocutanea dell’infezione.
“
Da ricordare
Elementi che fanno sospettare una complicanza locoregionale di una sinusite • Dolore iperacuto localizzato: sinusite bloccata • Sindrome meningea, deficit sensitivomotorio, sindrome da ipertensione endocranica e crisi epilettica, rilevatori di un’estensione endocranica dell’infezione • Fallimento dei trattamenti medici (antibiotici, terapie locali) • Visualizzazione di una tumefazione in rinoscopia
Specificità topografiche Sinusite etmoidale infettiva acuta [8] Viene, il più delle volte, riscontrata nel bambino di meno di 5 anni. Il dolore è tipicamente retro-orbitario e si irradia verso la tempia, la radice del naso e a livello retro-orbitario. Alla rinoscopia la fossa nasale può essere normale o si può riscontrare del pus nel meato medio. La presenza di un edema doloroso dell’angolo interno dell’occhio e/o della palpebra superiore è un segno indiretto di forte valore diagnostico. Le complicanze orbitarie sono da ricercare attentamente.
Tabella 2. Condotta terapeutica di fronte a una sinusite acuta o cronica. Diagnosi sospettata
Principi terapeutici
Acuta - Virale
Informazioni, trattamento sintomatico
- Batterica
Antibioticoterapia, trattamento sintomatico
- Etmoide, sfenoide, frontale, complicate
Antibioticoterapia, trattamento sintomatico ± chirurgia
Cronica Localizzata - Dentaria
Cure dentarie, terapia antibiotica ± chirurgia
- Palla fungina, tumore
Chirurgia
- Rinogena
Antibioticoterapia ± chirurgia
Diffusa - Poliposi rinosinusale
Terapia cortisonica locale ± sistemica ± chirurgia
- Disturbi dell’immunità, genetica
Trattamento eziologico ± antibioticoterapia ± chirurgia
(qualunque sia la localizzazione) o di fallimento terapeutico. La TC può talvolta essere completata da una risonanza magnetica (RM), che resta un esame da discutere caso per caso.
Batteriologia I prelievi microbiologici del naso e del rinofaringe non sono raccomandati, poiché la correlazione microbiologica con i germi sinusali non è soddisfacente. Il prelievo a livello di un meato (sotto anestesia locale) o anche la puntura del seno (soprattutto sotto anestesia generale) sono eseguiti dal medico specialista e possono essere discussi nei pazienti in cui le localizzazioni sono a rischio di complicanze, in caso di complicanze e in caso di fallimento terapeutico.
Sinusite mascellare infettiva acuta
Quale gestione terapeutica?
Questa forma non è osservata prima dei 3 anni. Il dolore è tipicamente sotto-orbitario e si irradia verso i denti dell’arcata superiore. Quando è visualizzato, il pus ha sede nel meato medio. La presenza di un focolaio dentario a livello di un dente sinusale è un argomento indiretto di forte valore diagnostico.
Sinusiti che non richiedono un’antibioticoterapia
Sinusite sfenoidale infettiva acuta Questa forma non è osservata prima dei 4-5 anni e riguarda soprattutto l’adulto. Il dolore è spesso ingannevole, perché localizzato al vertice, all’occipite o a livello retro-orbitario. L’esame delle cavità nasali è spesso povero perché solo un esame endoscopico permette di visualizzare l’ostio dei seni sfenoidali, situato nel fondo delle fosse nasali. Le complicanze neuromeningee sono da ricercare attentamente e possono talvolta rivelare la sinusite.
Sinusite frontale infettiva acuta Questa forma non è osservata prima dei 5-7 anni e riguarda soprattutto l’adulto. Devono essere ricercati precedenti di chirurgia del seno. Il dolore è tipicamente intenso e sopraorbitario, irradiato verso la tempia e la nuca. La febbre è spesso >38,5 °C. Quando è visualizzato, il pus ha sede nel meato medio. Le complicanze neuromeningee, orbitarie e sottocutanee sono da ricercare attentamente.
Quale esame complementare deve essere effettuato? Diagnostica per immagini Le radiografie del seno non sono più raccomandate perché la loro specificità e sensibilità non sono soddisfacenti [4]. Lo stesso vale per l’ecografia sinusale transparietale. L’esame di riferimento è attualmente la tomografia (TC), che è raccomandata in caso di localizzazioni extramascellari, di sospetto di complicanze Trattato di Medicina Akos
(Tabella 2)
Si tratta delle sinusiti mascellari infettive acute, che sono virali in oltre il 95% dei casi [2]. La gestione si basa su un’informazione del paziente e su un trattamento sintomatico. Informazione del paziente La scelta terapeutica deve essere spiegata in modo che il paziente comprenda il fatto di non ricorrere alla terapia antibiotica. Gli stati evolutivi della sinusite acuta devono essere esposti insistendo sui sintomi che richiedono una rivalutazione clinica (segni di complicanze o di infezioni batteriche). Trattamenti sintomatici Sono spesso prescritti i lavaggi delle fosse nasali, le terapie per via inalatoria e gli aerosol, ma il loro interesse resta da dimostrare. I vasocostrittori e i corticosteroidi topici sono spesso utilizzati per la prima settimana di evoluzione, per alleviare la congestione nasale (Tabella 3). Gli analgesici di livello 1 sono spesso utili per alleviare i dolori. In alcune forme terapeutiche sono associati a vasocostrittori per via orale. Il vantaggio dei mucolitici, degli antistaminici e delle terapie alternative (omeopatia, oli essenziali, oligoelementi...) resta da dimostrare. Nel bambino, esiste una sola forma pediatrica di vasocostrittori generali (il complesso feniramina maleato-paracetamoloacido ascorbico per bambini a partire dai 6 anni) e topici (tuaminoeptano a partire dai 30 mesi). Tutte le altre forme di vasocostrittori sono controindicate prima dei 15 anni.
Sinusiti che richiedono una terapia antibiotica Si tratta delle sinusiti extramascellari infettive acute, delle sinusiti mascellari acute batteriche e delle sinusiti complicate. In alcuni casi (forme complicate e alcune sinusiti extramascellari) può essere necessario il ricovero del paziente.
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Tabella 3. Principali terapie locali utilizzate nel trattamento di una sinusite acuta o cronica. Farmacodinamica
Azione
Indicazioni
Anticolinergico
Trattamento della rinorrea
Rinite vasomotoria
Trattamento della rinorrea, degli starnuti e del prurito
Riniti allergiche
Trattamento antinfiammatorio, attivo sull’ostruzione nasale
Riniti allergiche
Ipratropio bromuro Antistaminico H1 Azelastina Corticosteroidi Beclometasone Fluticasone Triamcinolone acetonide
Tabella 4. Terapia antibiotica di prima intenzione delle sinusiti acute dell’adulto. Sede
Mascellare
Riniti allergiche
NARES PRS
Flunisolide
Etmoidale
Mometasone furoato Tixocortol Budesonide Vasocostrittori
Decongestionante
Ossimetazolina
Riniti e sinusiti con ostruzione nasale
Efedrina
Frontale
Tuaminoeptano Vasocostrittori + corticosteroidi
a
Batterio sospettato
Terapia antibiotica (1a intenzione)
Haemophilus influenzae
Amoxicillina-acido 1 g × 2 clavulanico
Metiltionino + prednisolone
5
Moraxella catharralis
200 mg × 2
5
Staphylococcus Cefotiam exetile aureus
200 mg × 2
5
Anaérobies
Pristinamicina
1g×2
4
Telitromicina
800 mg × 1
5
Nell’adulto, nelle forme iperalgiche può essere prescritta una terapia steroidea orale (0,8-1 mg/kg/die di equivalente prednisonico per 3 giorni) oltre al trattamento sintomatico [3, 9]. La scelta dell’antibiotico è probabilista, basata sui principali batteri isolati nel corso delle sinusiti infettive acute: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Più raramente possono essere isolati Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e dei batteri anaerobi. La scelta, la posologia e la durata della terapia antibiotica di prima intenzione sono definiti nell’adulto nella Tabella 4 e nel bambino nella Tabella 5.
Sfenoidale
Streptococcus pyogenes
Pristinamicina
1g×2à3
Haemophilus influenzae
Levofloxacina
500 mg × 1
Anaérobies
Moxifloxacina
400 mg × 1
Haemophilus influenzae
Amoxicillina-acido 1 g × 3 clavulanico
7-14
1g×2à3 200 mg × 2
Levofloxacina
500 mg × 1
Moxifloxacina
400 mg × 1
Staphylococcus Amoxicillina-acido 1 g × 3 aureus clavulanico Streptococcus pyogènes
Levofloxacina
500 mg × 1
Anaerobi
Moxifloxacina
400 mg × 1
7-14
Origine virale predominante, meno del 10% delle sinusiti mascellari ha un’origine batterica. b Il 30% dei ceppi di S. pneumoniae ha una ridotta sensibilità alla penicillina.
Tabella 5. Terapia antibiotica di prima intenzione delle sinusiti acute del bambino. Sede
Batterio sospettato
Terapia antibiotica Posologia (al giorno) (1aa intenzione)
Mascellare
Haemophilus influenzae
Amoxicillina-acido clavulanico
Streptococcus pneumoniae a
Cefpodoxima proxe- 8 mg/kg in tile 2 somministrazioni
Staphylococcus aureus
Pristinamicina
50 mg/kg in 3 somministrazioni
Staphylococcus aureus
Amoxicillina-acido clavulanico
80 mg/kg in 3 somministrazioni
Streptococcus pyogenes
Pristinamicina
50 mg/kg in 3 somministrazioni
Sono definite dalla persistenza di sintomi rinosinusali permanenti o intermittenti per più di 12 settimane. Etmoidale
Prima fase: differenziare le forme localizzate dalle forme diffuse Anamnesi
4
7-14
a
■ Sinusiti croniche
Alcuni elementi possono orientare la diagnosi, ma l’anamnesi non permette di distinguere con certezza le sinusiti localizzate dalle forme diffuse. I precedenti di cure dentarie su un dente sinusale orientano verso una sinusite cronica localizzata, mentre alcuni precedenti di malattie allergiche, un asma, una dilatazione dei bronchi, un’intolleranza (antinfiammatori non steroidei, sulfiti contenuti nel vino bianco ecc.), disturbi della fertilità, un deficit immunitario e segni generali (febbre di lunga durata, artralgie ecc.) orientano verso una sinusite cronica diffusa. Il carattere monolaterale dei sintomi rinosinusali (ostruzione nasale, rinorrea, dolori craniofacciali, disturbi dell’olfatto, crisi di starnuto, epistassi) orienta verso una sinusite localizzata, ma può anche essere notato nelle sinusiti diffuse.
Cefpodoxima proxetile
Staphylococcus Amoxicillina-acido 1 g × 3 aureus clavulanico
Ossimetazolina + prednisolone NARES: rinite a eosinofili; PRS: poliposi rinosinusale.
7-10
Streptococcus Cefuroxima axetile 250 mg × 2 pneumoniae b
Streptococcus Pristinamicina pneumoniae b Cefpodoxima proxetile
Decongestionante + antinfiammatoria
Posologia Durata (al giorno) (giorni)
80 mg/kg in 3 somministrazioni
Haemophilus influenzae a
Il 30% dei ceppi di S. Pneumoniae ha una ridotta sensibilità alla penicillina.
Esame obiettivo Un esame endoscopico delle fosse nasali permette, il più delle volte, di distinguere le forme localizzate dalle forme diffuse e, a volte, di porre la diagnosi eziologica. Questo esame viene realizzato in visita ORL dopo una preparazione delle fosse nasali con lidocaina 5% alla nafazolina in assenza di controindicazioni. L’esame endoscopico ha lo scopo di valutare l’anatomia delle fosse nasali e l’aspetto della mucosa e delle secrezioni nasali. L’unilateralità delle alterazioni orienta verso una sinusite cronica localizzata, mentre le anomalie bilaterali orientano verso Trattato di Medicina Akos
Sinusite ¶ I – 6-0460
Tabella 6. Eziologie e valutazione diagnostica di fronte a una sinusite cronica (sintomi rinosinusali per più di 12 settimane). Diagnosi sospettata
Valutazione diagnostica
Localizzata Origine dentaria
Valutazione dello stato dentario ± radiografie occlusive ± ortopantomografia
Palla fungina
TC ± ortopantomografia
Tumore
Endoscopia nasale, TC
Rinogena
Endoscopia nasale, TC
Diffusa Idem localizzate
Cfr. localizzate
Poliposi rinosinusale
Endoscopia nasale, esame allergologico, spirometria ± TC
Disturbi dell’immunità
Bilancio laboratoristico, sierologia HIV, endoscopia nasale, TC
Genetica
Endoscopia nasale, TC, esame del sudore, test genetico, studio del battito ciliare
TC: tomografia computerizzata; HIV: virus dell’immunodeficienza umana.
una sinusite diffusa. Un esame ORL e un esame dentario sistematico devono completare l’esame endoscopico. Un esame obiettivo normale non esclude la diagnosi di sinusite cronica.
Diagnostica per immagini Il ricorso alla TC dei seni è necessario, il più delle volte, al fine di caratterizzare precisamente la lesione. Essa permette di valutare l’anatomia delle fosse nasali e dei seni e di ricercare la presenza di opacità rinosinusali, di rimaneggiamenti ossei e di complicanze. Al contrario, la specificità diagnostica della TC è poco soddisfacente. Le sinusiti localizzate sono caratterizzate da anomalie che colpiscono o un solo seno o un insieme di seni che drenano nello stesso meato (meato medio: seno mascellare e/o frontale e/o etmoidale anteriore; meato superiore: sfenoide e/o etmoide posteriore). Le sinusiti diffuse sono caratterizzate da anomalie bi- o monolaterali, ma che colpiscono un insieme di seni che drenano in meati diversi.
Seconda fase: diagnosi eziologica
(Tabella 6)
Sinusiti croniche localizzate Origine dentaria [10] Si tratta di una sinusite mascellare, talvolta associata a una lesione frontale e/o etmoidale anteriore. L’esame dei denti dell’arcata mascellare omolaterale può rivelare una carie e un dolore alla percussione, al caldo o al freddo. Anche del pus nel colletto del dente è molto evocatore. Spesso è realizzata una diagnostica per immagini che può comportare delle radiografie occlusive, un’ortopantomografia o una TC dentaria. La gestione comprende delle cure dentarie e, il più delle volte, un’antibioticoterapia (Tabella 2). Origine fungina [11, 12] Nella cavità sinusale l’agente fungino forma una concrezione (palla fungina) posata sulla mucosa, che può restare rigorosamente normale o, al contrario, presentare una reazione infiammatoria importante (Fig. 2). La causa esatta di questa patologia resta sconosciuta. In Francia, l’agente fungino più frequentemente in causa è Aspergillus fumigatus. Si tratta di una lesione monosinusale nella maggior parte dei casi. Le localizzazioni mascellari sono le più frequenti, seguite dalle forme sfenoidali. La TC è suggestiva di fronte a un’opacità centrata da un aspetto di pseudocorpo estraneo che riempie più o meno completamente la cavità sinusale. Il trattamento è chirurgico basato sull’exeresi della palla fungina (Tabella 2). Origine tumorale Qualsiasi tumore sinusale benigno o maligno si può manifestare sotto forma di una sintomatologia di sinusite cronica, il più Trattato di Medicina Akos
Figura 2. Palla fungina del seno sfenoidale sinistro. A. Immagine eterogenea e calcifica alla TC (freccia). B. Palla fungina dopo exeresi.
delle volte localizzata. La valutazione endoscopica e la TC, a volte completata da una RM dei seni, hanno un valore di orientamento. In caso di sospetto tumore una biopsia deve essere sistematica e può a volte richiedere un’apertura del seno sotto anestesia generale. La terapia si basa sulla chirurgia, spesso completata da una radiochemioterapia (Tabella 2).
“
Da ricordare
Elementi che fanno sospettare un tumore rinosinusale di fronte a una sinusite • Precedenti di esposizione alle polveri di legno • Segni clinici monolaterali: C deformazione del volto; C disturbi visivi; C anestesia facciale; C epistassi. • Fallimento dei trattamenti medici (antibiotici, terapie locali) • Visualizzazione di una tumefazione in rinoscopia
Origine rinologica [13] In assenza di una delle eziologie descritte in precedenza, sono state chiamate in causa, per spiegare le sinusiti croniche, le variazioni anatomiche ostruttive riscontrate sulla TC del seno (deviazione settale, ipertrofia dei turbinati inferiori, rigonfiamento dei turbinati medi). Tuttavia, i pochi studi di valutazione non hanno mai, in fin dei conti, potuto confermare questa
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I – 6-0460 ¶ Sinusite
al massimo), che non deve essere ripetuta più di tre volte all’anno. Gli antibiotici sono utili solo in caso di sovrainfezione evidente. Gli antistaminici non hanno alcuna indicazione nella poliposi rinosinusale, ma possono essere utili in caso di allergia associata. Il trattamento chirurgico è indicato nelle poliposi rinosinusali invalidanti e resistenti a una terapia medica ben condotta, ben osservata e sufficientemente prolungata (almeno 4 mesi). Il paziente deve essere chiaramente informato che la chirurgia non è un trattamento curativo e che richiede, per risultare efficace, di essere seguita da una terapia cortisonica locale persistente.
“
Da ricordare
Elementi che fanno sospettare una poliposi rinosinusale in presenza di una sinusite • Precedenti di asma e di intolleranza all’aspirina • Segni clinici bilaterali: C ostruzione nasale C rinorrea C cefalea • Anosmia • Visualizzazione di polipi nelle due fosse nasali • Opacità rinosinusali bilaterali e diffuse senza lisi ossea alla TC
Origine disimmunitaria
Figura 3. Poliposi rinosinusale. A. Vista endoscopica di un polipo a livello del meato medio sinistro (asterisco). 1. Turbinato medio; 2. turbinato inferiore. B. Quadro di opacità rinosinusali diffuse senza lisi ossea alla TC.
teoria. È possibile che alcuni pazienti «autonomizzino» la loro infezione con questo meccanismo di confinamento, ma tale diagnosi deve essere fondata su un periodo di sorveglianza per escludere tutte le altre cause, includendo dei prelievi batteriologici. Il trattamento si basa sull’antibioticoterapia orientata, talvolta associata alla chirurgia (Tabella 2).
Sinusiti croniche diffuse Possono essere di origine dentaria (cfr. supra), di origine rinologica (cfr. supra) e di origine infiammatoria o disimmunitaria. Origine infiammatoria: poliposi rinosinusale primitiva [1] La poliposi rinosinusale è una forma particolare di sinusite cronica caratterizzata dallo sviluppo bilaterale e multifocale di polipi (Fig. 3). Può associarsi a un asma o anche a un’intolleranza all’aspirina (malattia di Fernand Widal). Fra i sintomi rinosinusali i disturbi dell’olfatto, molto frequenti nella poliposi rinosinusale, devono far sospettare la diagnosi. La TC dei seni (Fig. 3) non è sistematica, poiché il quadro clinico è in genere sufficiente per porre la diagnosi. È invece obbligatoria in caso di dubbio diagnostico e in una valutazione preoperatoria. I test allergologici sono interessanti in caso di allergia sospettata, la cui gestione è associata alla terapia della poliposi rinosinusale. Le indagini respiratorie funzionali con eventuale test di provocazione alla metacolina ricercheranno un’iperreattività bronchiale. Dal momento che la poliposi rinosinusale è una malattia della mucosa, il suo trattamento è innanzitutto medico (Tabella 2), basato sulla terapia cortisonica locale continua (Tabella 3), a volte completata da una corticoterapia generale di breve durata (1 mg/kg di equivalente prednisonico per 10 giorni
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I deficit immunitari congeniti o acquisiti possono complicarsi con una sinusite cronica con suppurazione diffusa. Un diabete o una sieropositività HIV possono essere svelati talvolta da una sinusite cronica. La diagnosi è, a volte, più difficile, in particolare nei deficit immunitari acquisiti. Gli esami ematochimici semplici, come un’elettroforesi delle proteine, possono spesso allertare il medico, rivelando una riduzione delle gammaglobuline che conduce, in seguito, a dosaggi più specifici. Il trattamento è semplice a partire dal momento in cui è possibile la correzione del deficit (Tabella 2). Alcune malattie sistemiche possono essere rivelate o complicate da una sinusite cronica. La presenza di croste nasali e/o di ulcerazioni e/o di un granuloma mucoso in occasione dell’esame obiettivo deve far sospettare la diagnosi. La TC dei seni può mettere in evidenza zone di osteolisi, tuttavia incostanti. Il più delle volte, la rinosinusite cronica si accompagna a segni generali (astenia, febbre) e/o fa parte di una patologia multiviscerale che bisogna saper ricercare quando la patologia sistemica non è ben nota: • un’associazione con un coinvolgimento dell’orecchio medio (otite sieromucosa, ipoacusia ecc.), con ulcerazioni faringee o della bocca e con un interessamento sottoglottico (wheezing, tosse, disfonia ecc.) orienta la diagnosi verso una malattia di Wegener; • un’associazione con un asma spesso grave, dolori trigeminali, una paralisi facciale, una sordità e/o disturbi dell’equilibrio, una porpora, artralgie e mialgie orienta verso una sindrome di Churg e Strauss; • un’associazione con sintomi polmonari, oculari, cutanei, salivari, ossei, epatosplenici, linfonodali, e perfino neurosensoriale, orienta verso una sarcoidosi. In assenza di un orientamento clinico la valutazione complementare di base si basa sulla biopsia delle aree della mucosa sospette per l’analisi anatomopatologica, l’emocromo con formula, la velocità di eritrosedimentazione e la ricerca del fattore reumatoide e degli anticorpi antinucleo. Origine genetica [14, 15] Una sinusite cronica diffusa associata a una dilatazione bronchiale e/o a un disturbo della fertilità deve far evocare la mucoviscidosi e la discinesia ciliare primitiva. Nel corso di Trattato di Medicina Akos
Sinusite ¶ I – 6-0460
queste patologie i disturbi esordiscono, in genere, nell’infanzia o nell’adolescenza, ma non sono eccezionali delle forme nell’adulto. L’esame obiettivo mette tipicamente in evidenza una suppurazione diffusa associata a polipi. Nell’adulto l’associazione con un’otite sieromucosa e con una malposizione viscerale (il più delle volte destrocardia) orienta verso una discinesia ciliare primitiva. La scelta degli esami diagnostici è guidata dall’orientamento clinico e dalla prevalenza delle due patologie. In assenza di un orientamento clinico una ricerca della mucoviscidosi è realizzata in prima intenzione con il test del sudore, spesso completato da una misurazione della differenza del potenziale transepiteliale nasale e da uno studio genetico. Se la mucoviscidosi è esclusa, la valutazione è completata con una ricerca della discinesia ciliare primitiva che si basa sul test di trasporto della saccarina e sugli studi del movimento e della struttura delle ciglia. Il trattamento di queste patologie è spesso difficile e basato su una gestione medica multidisciplinare in cui la chirurgia può talvolta avere un ruolo importante (Tabella 2).
In presenza di un sospetto di sinusite l’iter diagnostico mira a differenziare le forme acute dalle forme croniche e a ricercare una complicanza locoregionale. La valutazione eziologica dipende quindi da un’anamnesi esaustiva e da un esame obiettivo ORL che permettono, in genere, di ipotizzare la diagnosi e di orientare eventuali esami diagnostici (endoscopia nasale, TC ecc.). In caso di sinusiti acute è importante distinguere le cause batteriche dalle cause virali, le più frequenti, al fine di evitare la prescrizione inappropriata di antibiotici. In caso di sinusiti croniche l’iter diagnostico mira a differenziare le forme localizzate, la cui eziologia è, il più delle volte, locale (infezione dentaria, palla fungina, tumore rinosinusale) e il cui trattamento è chirurgico, dalle forme diffuse, la cui eziologia è locale (poliposi rinosinusale primitiva) o sistemica (disturbo immunitario, mucoviscidosi, discinesia ciliare congenita) e la cui terapia è farmacologica. .
■ Riferimenti bibliografici [2] [3] [4]
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■ Conclusioni
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J.-F. Papon, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Groupe hospitalier Henri Mondor-Albert Chenevier et Centre hospitalier intercommunal de Créteil, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France. Inserm U841 Créteil, Université Paris 12, Faculté de médecine, 8, rue du Général-Sarrail, 94010 Créteil cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Papon J.-F. Sinusite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trattato di Medicina Akos, 6-0460, 2009.
Disponibile su www.em-consulte.com/it Arbres décisionnels
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7
Sinusite J.-F. Papon Una sinusite corrisponde a un’infiammazione della mucosa di uno o più seni. Le sinusiti acute sono definite dalla comparsa di sintomi rinosinusali in meno di 72 ore associati a una guarigione ottenuta spontaneamente o sotto trattamento in meno di 3 settimane. Nel corso di una sinusite acuta l’iter diagnostico mira a differenziare le cause virali, che traggono beneficio da una terapia sintomatica, dalle cause batteriche, che richiedono una terapia antibiotica. Le sinusiti croniche sono definite dalla persistenza di sintomi rinosinusali permanenti o intermittenti per più di 12 settimane. Nel corso delle sinusiti croniche l’iter diagnostico mira a differenziare le forme localizzate, la cui eziologia è, il più delle volte, locale (infezione dentaria, palla fungina, tumore rinosinusale), dalle forme diffuse, la cui eziologia è locale (poliposi rinosinusale primitiva) o sistemica (disturbo immunitario, mucoviscidosi, discinesia ciliare congenita). In tutte le forme di sinusite un dubbio su una complicanza locoregionale (sinusite bloccata, estensione meningoencefalica, orbitaria o sottocutanea) giustifica la realizzazione di una valutazione specialistica e di una TC del massiccio facciale. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Endoscopia nasale; TC del massiccio facciale; Sinusite acuta; Sinusite cronica; Dente sinusale; Poliposi rinosinusale; Palla fungina; Mucoviscidosi; Discinesia ciliare primitiva
Struttura dell’articolo ¶ Introduzione
1
¶ Fisiopatologia
1
¶ Sinusiti acute Diagnosi Esame obiettivo Ricercare dei segni di complicanze locoregionali o a distanza Specificità topografiche Quale esame complementare deve essere effettuato? Quale gestione terapeutica?
1 1 2 2 3 3 3
¶ Sinusiti croniche Prima fase: differenziare le forme localizzate dalle forme diffuse Seconda fase: diagnosi eziologica
4 4 5
¶ Conclusioni
7
costituito principalmente da cellule ghiandolari, cellule ciliate e cellule basali. Al momento di un’aggressione (microbica, chimica, meccanica...) la mucosa rinosinusale è sede di una risposta infiammatoria all’origine di un edema che provoca un’ostruzione degli stretti canali che mettono in comunicazione i seni con le fosse nasali. La mucosa sinusale diviene meno ventilata e le funzioni delle cellule epiteliali sono alterate (rallentamento del trasporto mucociliare e diminuzione delle risposte immunitarie locali, per esempio), il che aggrava la flogosi. I sintomi locali sono in relazione con l’infiammazione (congestione vascolare, edema interstiziale) che causerà dolore, un’ostruzione nasale, una perdita nasale (rinorrea) e, a volte, epistassi, benigne in assenza di fattori aggravanti. Gli altri sintomi sono da collegare alla causa della flogosi: iperreattività delle vie aeree (starnuti, tosse), sindrome infettiva generale, sindrome tumorale ecc.
■ Introduzione
■ Sinusiti acute
Per definizione una sinusite corrisponde a un’infiammazione della mucosa di uno o più seni. Anche se ampiamente dominata dalle cause infettive, questa flogosi può anche essere di origine tumorale o primitiva. In pratica, l’approccio diagnostico distingue le sinusiti acute, principalmente infettive, dalle sinusiti croniche le cui cause sono più varie e il cui decorso può essere contraddistinto da uno o più episodi di sinusite acuta.
Sono definite dalla comparsa di sintomi rinosinusali in meno di 72 ore, associati a una guarigione ottenuta spontaneamente o sotto trattamento in meno di 3 settimane. La forma più frequente è la sinusite infettiva acuta (Fig. 1).
■ Fisiopatologia
[1]
I seni del volto sono cavità scavate nelle ossa del massiccio facciale. Sono ricoperti da un epitelio di tipo respiratorio Trattato di Medicina Akos
Diagnosi È clinica, basata sulla presenza di sintomi sinusali: sensazione di ostruzione o di congestione nasale, rinorrea, dolore facciale o cefalea, starnuti e tosse. Questi sintomi appaiono, il più delle volte, nel corso dell’evoluzione di una rinofaringite e si accompagnano a una sindrome infettiva generale: febbre moderata, sensazione di malessere generale, artralgie, mialgie, sudorazione
1
I – 6-0460 ¶ Sinusite
Sinusite acuta Sintomi rinosinusali da meno di 72 ore Guarigione in meno di 3 settimane Anamnesi Esame obiettivo Sospetto di complicanze - Sinusite bloccata - Meningoencefalica - Orbitaria - Sottocutanea
No
Sì
Diagnosi eziologica
Virale
Batterica
Endoscopia nasale TC
Diagnosi topografica
Mascellare
Etmoide Frontale Sfenoide
Valutazione dello stato dentale
Figura 1.
Algoritmo decisionale. Gestione di una sinusite acuta. TC: tomografia computerizzata.
e brividi. Nelle sinusiti mascellari più del 95% dei casi è di origine virale [2] e la visita ha lo scopo di rilevare una sinusite batterica che richiede una terapia antibiotica. Per fare ciò, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) ha definito, nel 2005 [3], alcuni criteri esclusivamente clinici che autorizzano a sospettare una sinusite di origine batterica (Tabella 1).
Tabella 1. Criteri clinici che autorizzano a sospettare una sinusite di origine batterica. Devono essere presenti almeno due criteri maggiori su tre per sospettare una sinusite batterica. La presenza di criteri minori, se sono associati ai segni precedenti, rafforza il sospetto diagnostico. Da [3]. Criteri maggiori
Tipo di dolore
Aumento con la testa inclinata in avanti e/o
Esame obiettivo Permette raramente di distinguere le sinusiti batteriche dalle sinusiti virali. Il dolore provocato dalla pressione dei punti sinusali non è diagnostico [4]. L’ispezione delle fosse nasali in ambulatorio (rinoscopia anteriore) è realizzata con l’aiuto di uno speculum nasale o, in mancanza di questo, di un otoscopio. La nebulizzazione endonasale di un vasocostrittore, in assenza di controindicazioni, permette spesso di migliorare la visualizzazione delle cavità nasali. La rinoscopia mette in evidenza un eritema e un edema della mucosa nasale e precisa la natura delle secrezioni. A volte la rinoscopia anteriore permette di esaminare il meato medio (spazio compreso tra il turbinato inferiore e il turbinato medio), a livello del quale la presenza di pus conferma la sinusite batterica [5]. L’esame della cavità orale ha un interesse diagnostico quando mette in evidenza un versamento purulento sulla parete faringea posteriore, ed eziologico perché può far sospettare un focolaio infettivo a livello di un dente sinusale (molare o premolare dell’arcata dentaria superiore). Il resto dell’esame otorinolaringoiatrico (ORL) è sistematico, e mostra, a volte, un eritema timpanico e una faringite che si integrano nel coinvolgimento infettivo delle vie aeree superiori. Viene anche realizzato un esame generale per valutare la tollerabilità della sindrome infettiva.
Ricercare dei segni di complicanze locoregionali o a distanza [6, 7] Anche se sembrano rare, la loro ricerca deve essere sistematica, tanto più quando esiste un fattore favorente (età inferiore
2
Monolaterale e/o
Pulsante e/o Acme alla fine del pomeriggio e di notte
Criteri minori
Evoluzione del dolore
Dolore localizzato persistente o in aumento nonostante una terapia sintomatica (analgesici, antipiretici, decongestionanti) prescritta per almeno 48 ore
Rinorrea
Aumento della rinorrea e della sua purulenza. Valore tanto maggiore quando la rinorrea diviene monolaterale
Febbre
Persistente al 3o giorno di evoluzione
Ostruzione nasale
Persistente oltre i 10 giorni
Starnuti Fastidio faringeo Tosse
ai 30 anni, patologia cronica sottostante, terapia immunosoppressiva). Può trattarsi: • di un dolore iperacuto localizzato che evoca una sinusite bloccata; • di una sindrome meningea, di un deficit sensitivomotorio, di una sindrome di ipertensione endocranica e di una crisi epilettica, rilevatori di un’estensione endocranica dell’infezione; Trattato di Medicina Akos
Sinusite ¶ I – 6-0460
• di un edema delle palpebre e/o congiuntivale, di una diplopia, di una ptosi, di un abbassamento dell’acuità visiva o di una midriasi, rilevatori di un’estensione intraorbitaria dell’infezione; • di un edema, di un eritema e di un dolore sottocutaneo, rilevatori di un’estensione sottocutanea dell’infezione.
“
Da ricordare
Elementi che fanno sospettare una complicanza locoregionale di una sinusite • Dolore iperacuto localizzato: sinusite bloccata • Sindrome meningea, deficit sensitivomotorio, sindrome da ipertensione endocranica e crisi epilettica, rilevatori di un’estensione endocranica dell’infezione • Fallimento dei trattamenti medici (antibiotici, terapie locali) • Visualizzazione di una tumefazione in rinoscopia
Specificità topografiche Sinusite etmoidale infettiva acuta [8] Viene, il più delle volte, riscontrata nel bambino di meno di 5 anni. Il dolore è tipicamente retro-orbitario e si irradia verso la tempia, la radice del naso e a livello retro-orbitario. Alla rinoscopia la fossa nasale può essere normale o si può riscontrare del pus nel meato medio. La presenza di un edema doloroso dell’angolo interno dell’occhio e/o della palpebra superiore è un segno indiretto di forte valore diagnostico. Le complicanze orbitarie sono da ricercare attentamente.
Tabella 2. Condotta terapeutica di fronte a una sinusite acuta o cronica. Diagnosi sospettata
Principi terapeutici
Acuta - Virale
Informazioni, trattamento sintomatico
- Batterica
Antibioticoterapia, trattamento sintomatico
- Etmoide, sfenoide, frontale, complicate
Antibioticoterapia, trattamento sintomatico ± chirurgia
Cronica Localizzata - Dentaria
Cure dentarie, terapia antibiotica ± chirurgia
- Palla fungina, tumore
Chirurgia
- Rinogena
Antibioticoterapia ± chirurgia
Diffusa - Poliposi rinosinusale
Terapia cortisonica locale ± sistemica ± chirurgia
- Disturbi dell’immunità, genetica
Trattamento eziologico ± antibioticoterapia ± chirurgia
(qualunque sia la localizzazione) o di fallimento terapeutico. La TC può talvolta essere completata da una risonanza magnetica (RM), che resta un esame da discutere caso per caso.
Batteriologia I prelievi microbiologici del naso e del rinofaringe non sono raccomandati, poiché la correlazione microbiologica con i germi sinusali non è soddisfacente. Il prelievo a livello di un meato (sotto anestesia locale) o anche la puntura del seno (soprattutto sotto anestesia generale) sono eseguiti dal medico specialista e possono essere discussi nei pazienti in cui le localizzazioni sono a rischio di complicanze, in caso di complicanze e in caso di fallimento terapeutico.
Sinusite mascellare infettiva acuta
Quale gestione terapeutica?
Questa forma non è osservata prima dei 3 anni. Il dolore è tipicamente sotto-orbitario e si irradia verso i denti dell’arcata superiore. Quando è visualizzato, il pus ha sede nel meato medio. La presenza di un focolaio dentario a livello di un dente sinusale è un argomento indiretto di forte valore diagnostico.
Sinusiti che non richiedono un’antibioticoterapia
Sinusite sfenoidale infettiva acuta Questa forma non è osservata prima dei 4-5 anni e riguarda soprattutto l’adulto. Il dolore è spesso ingannevole, perché localizzato al vertice, all’occipite o a livello retro-orbitario. L’esame delle cavità nasali è spesso povero perché solo un esame endoscopico permette di visualizzare l’ostio dei seni sfenoidali, situato nel fondo delle fosse nasali. Le complicanze neuromeningee sono da ricercare attentamente e possono talvolta rivelare la sinusite.
Sinusite frontale infettiva acuta Questa forma non è osservata prima dei 5-7 anni e riguarda soprattutto l’adulto. Devono essere ricercati precedenti di chirurgia del seno. Il dolore è tipicamente intenso e sopraorbitario, irradiato verso la tempia e la nuca. La febbre è spesso >38,5 °C. Quando è visualizzato, il pus ha sede nel meato medio. Le complicanze neuromeningee, orbitarie e sottocutanee sono da ricercare attentamente.
Quale esame complementare deve essere effettuato? Diagnostica per immagini Le radiografie del seno non sono più raccomandate perché la loro specificità e sensibilità non sono soddisfacenti [4]. Lo stesso vale per l’ecografia sinusale transparietale. L’esame di riferimento è attualmente la tomografia (TC), che è raccomandata in caso di localizzazioni extramascellari, di sospetto di complicanze Trattato di Medicina Akos
(Tabella 2)
Si tratta delle sinusiti mascellari infettive acute, che sono virali in oltre il 95% dei casi [2]. La gestione si basa su un’informazione del paziente e su un trattamento sintomatico. Informazione del paziente La scelta terapeutica deve essere spiegata in modo che il paziente comprenda il fatto di non ricorrere alla terapia antibiotica. Gli stati evolutivi della sinusite acuta devono essere esposti insistendo sui sintomi che richiedono una rivalutazione clinica (segni di complicanze o di infezioni batteriche). Trattamenti sintomatici Sono spesso prescritti i lavaggi delle fosse nasali, le terapie per via inalatoria e gli aerosol, ma il loro interesse resta da dimostrare. I vasocostrittori e i corticosteroidi topici sono spesso utilizzati per la prima settimana di evoluzione, per alleviare la congestione nasale (Tabella 3). Gli analgesici di livello 1 sono spesso utili per alleviare i dolori. In alcune forme terapeutiche sono associati a vasocostrittori per via orale. Il vantaggio dei mucolitici, degli antistaminici e delle terapie alternative (omeopatia, oli essenziali, oligoelementi...) resta da dimostrare. Nel bambino, esiste una sola forma pediatrica di vasocostrittori generali (il complesso feniramina maleato-paracetamoloacido ascorbico per bambini a partire dai 6 anni) e topici (tuaminoeptano a partire dai 30 mesi). Tutte le altre forme di vasocostrittori sono controindicate prima dei 15 anni.
Sinusiti che richiedono una terapia antibiotica Si tratta delle sinusiti extramascellari infettive acute, delle sinusiti mascellari acute batteriche e delle sinusiti complicate. In alcuni casi (forme complicate e alcune sinusiti extramascellari) può essere necessario il ricovero del paziente.
3
I – 6-0460 ¶ Sinusite
Tabella 3. Principali terapie locali utilizzate nel trattamento di una sinusite acuta o cronica. Farmacodinamica
Azione
Indicazioni
Anticolinergico
Trattamento della rinorrea
Rinite vasomotoria
Trattamento della rinorrea, degli starnuti e del prurito
Riniti allergiche
Trattamento antinfiammatorio, attivo sull’ostruzione nasale
Riniti allergiche
Ipratropio bromuro Antistaminico H1 Azelastina Corticosteroidi Beclometasone Fluticasone Triamcinolone acetonide
Tabella 4. Terapia antibiotica di prima intenzione delle sinusiti acute dell’adulto. Sede
Mascellare
Riniti allergiche
NARES PRS
Flunisolide
Etmoidale
Mometasone furoato Tixocortol Budesonide Vasocostrittori
Decongestionante
Ossimetazolina
Riniti e sinusiti con ostruzione nasale
Efedrina
Frontale
Tuaminoeptano Vasocostrittori + corticosteroidi
a
Batterio sospettato
Terapia antibiotica (1a intenzione)
Haemophilus influenzae
Amoxicillina-acido 1 g × 2 clavulanico
Metiltionino + prednisolone
5
Moraxella catharralis
200 mg × 2
5
Staphylococcus Cefotiam exetile aureus
200 mg × 2
5
Anaérobies
Pristinamicina
1g×2
4
Telitromicina
800 mg × 1
5
Nell’adulto, nelle forme iperalgiche può essere prescritta una terapia steroidea orale (0,8-1 mg/kg/die di equivalente prednisonico per 3 giorni) oltre al trattamento sintomatico [3, 9]. La scelta dell’antibiotico è probabilista, basata sui principali batteri isolati nel corso delle sinusiti infettive acute: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Più raramente possono essere isolati Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e dei batteri anaerobi. La scelta, la posologia e la durata della terapia antibiotica di prima intenzione sono definiti nell’adulto nella Tabella 4 e nel bambino nella Tabella 5.
Sfenoidale
Streptococcus pyogenes
Pristinamicina
1g×2à3
Haemophilus influenzae
Levofloxacina
500 mg × 1
Anaérobies
Moxifloxacina
400 mg × 1
Haemophilus influenzae
Amoxicillina-acido 1 g × 3 clavulanico
7-14
1g×2à3 200 mg × 2
Levofloxacina
500 mg × 1
Moxifloxacina
400 mg × 1
Staphylococcus Amoxicillina-acido 1 g × 3 aureus clavulanico Streptococcus pyogènes
Levofloxacina
500 mg × 1
Anaerobi
Moxifloxacina
400 mg × 1
7-14
Origine virale predominante, meno del 10% delle sinusiti mascellari ha un’origine batterica. b Il 30% dei ceppi di S. pneumoniae ha una ridotta sensibilità alla penicillina.
Tabella 5. Terapia antibiotica di prima intenzione delle sinusiti acute del bambino. Sede
Batterio sospettato
Terapia antibiotica Posologia (al giorno) (1aa intenzione)
Mascellare
Haemophilus influenzae
Amoxicillina-acido clavulanico
Streptococcus pneumoniae a
Cefpodoxima proxe- 8 mg/kg in tile 2 somministrazioni
Staphylococcus aureus
Pristinamicina
50 mg/kg in 3 somministrazioni
Staphylococcus aureus
Amoxicillina-acido clavulanico
80 mg/kg in 3 somministrazioni
Streptococcus pyogenes
Pristinamicina
50 mg/kg in 3 somministrazioni
Sono definite dalla persistenza di sintomi rinosinusali permanenti o intermittenti per più di 12 settimane. Etmoidale
Prima fase: differenziare le forme localizzate dalle forme diffuse Anamnesi
4
7-14
a
■ Sinusiti croniche
Alcuni elementi possono orientare la diagnosi, ma l’anamnesi non permette di distinguere con certezza le sinusiti localizzate dalle forme diffuse. I precedenti di cure dentarie su un dente sinusale orientano verso una sinusite cronica localizzata, mentre alcuni precedenti di malattie allergiche, un asma, una dilatazione dei bronchi, un’intolleranza (antinfiammatori non steroidei, sulfiti contenuti nel vino bianco ecc.), disturbi della fertilità, un deficit immunitario e segni generali (febbre di lunga durata, artralgie ecc.) orientano verso una sinusite cronica diffusa. Il carattere monolaterale dei sintomi rinosinusali (ostruzione nasale, rinorrea, dolori craniofacciali, disturbi dell’olfatto, crisi di starnuto, epistassi) orienta verso una sinusite localizzata, ma può anche essere notato nelle sinusiti diffuse.
Cefpodoxima proxetile
Staphylococcus Amoxicillina-acido 1 g × 3 aureus clavulanico
Ossimetazolina + prednisolone NARES: rinite a eosinofili; PRS: poliposi rinosinusale.
7-10
Streptococcus Cefuroxima axetile 250 mg × 2 pneumoniae b
Streptococcus Pristinamicina pneumoniae b Cefpodoxima proxetile
Decongestionante + antinfiammatoria
Posologia Durata (al giorno) (giorni)
80 mg/kg in 3 somministrazioni
Haemophilus influenzae a
Il 30% dei ceppi di S. Pneumoniae ha una ridotta sensibilità alla penicillina.
Esame obiettivo Un esame endoscopico delle fosse nasali permette, il più delle volte, di distinguere le forme localizzate dalle forme diffuse e, a volte, di porre la diagnosi eziologica. Questo esame viene realizzato in visita ORL dopo una preparazione delle fosse nasali con lidocaina 5% alla nafazolina in assenza di controindicazioni. L’esame endoscopico ha lo scopo di valutare l’anatomia delle fosse nasali e l’aspetto della mucosa e delle secrezioni nasali. L’unilateralità delle alterazioni orienta verso una sinusite cronica localizzata, mentre le anomalie bilaterali orientano verso Trattato di Medicina Akos
Sinusite ¶ I – 6-0460
Tabella 6. Eziologie e valutazione diagnostica di fronte a una sinusite cronica (sintomi rinosinusali per più di 12 settimane). Diagnosi sospettata
Valutazione diagnostica
Localizzata Origine dentaria
Valutazione dello stato dentario ± radiografie occlusive ± ortopantomografia
Palla fungina
TC ± ortopantomografia
Tumore
Endoscopia nasale, TC
Rinogena
Endoscopia nasale, TC
Diffusa Idem localizzate
Cfr. localizzate
Poliposi rinosinusale
Endoscopia nasale, esame allergologico, spirometria ± TC
Disturbi dell’immunità
Bilancio laboratoristico, sierologia HIV, endoscopia nasale, TC
Genetica
Endoscopia nasale, TC, esame del sudore, test genetico, studio del battito ciliare
TC: tomografia computerizzata; HIV: virus dell’immunodeficienza umana.
una sinusite diffusa. Un esame ORL e un esame dentario sistematico devono completare l’esame endoscopico. Un esame obiettivo normale non esclude la diagnosi di sinusite cronica.
Diagnostica per immagini Il ricorso alla TC dei seni è necessario, il più delle volte, al fine di caratterizzare precisamente la lesione. Essa permette di valutare l’anatomia delle fosse nasali e dei seni e di ricercare la presenza di opacità rinosinusali, di rimaneggiamenti ossei e di complicanze. Al contrario, la specificità diagnostica della TC è poco soddisfacente. Le sinusiti localizzate sono caratterizzate da anomalie che colpiscono o un solo seno o un insieme di seni che drenano nello stesso meato (meato medio: seno mascellare e/o frontale e/o etmoidale anteriore; meato superiore: sfenoide e/o etmoide posteriore). Le sinusiti diffuse sono caratterizzate da anomalie bi- o monolaterali, ma che colpiscono un insieme di seni che drenano in meati diversi.
Seconda fase: diagnosi eziologica
(Tabella 6)
Sinusiti croniche localizzate Origine dentaria [10] Si tratta di una sinusite mascellare, talvolta associata a una lesione frontale e/o etmoidale anteriore. L’esame dei denti dell’arcata mascellare omolaterale può rivelare una carie e un dolore alla percussione, al caldo o al freddo. Anche del pus nel colletto del dente è molto evocatore. Spesso è realizzata una diagnostica per immagini che può comportare delle radiografie occlusive, un’ortopantomografia o una TC dentaria. La gestione comprende delle cure dentarie e, il più delle volte, un’antibioticoterapia (Tabella 2). Origine fungina [11, 12] Nella cavità sinusale l’agente fungino forma una concrezione (palla fungina) posata sulla mucosa, che può restare rigorosamente normale o, al contrario, presentare una reazione infiammatoria importante (Fig. 2). La causa esatta di questa patologia resta sconosciuta. In Francia, l’agente fungino più frequentemente in causa è Aspergillus fumigatus. Si tratta di una lesione monosinusale nella maggior parte dei casi. Le localizzazioni mascellari sono le più frequenti, seguite dalle forme sfenoidali. La TC è suggestiva di fronte a un’opacità centrata da un aspetto di pseudocorpo estraneo che riempie più o meno completamente la cavità sinusale. Il trattamento è chirurgico basato sull’exeresi della palla fungina (Tabella 2). Origine tumorale Qualsiasi tumore sinusale benigno o maligno si può manifestare sotto forma di una sintomatologia di sinusite cronica, il più Trattato di Medicina Akos
Figura 2. Palla fungina del seno sfenoidale sinistro. A. Immagine eterogenea e calcifica alla TC (freccia). B. Palla fungina dopo exeresi.
delle volte localizzata. La valutazione endoscopica e la TC, a volte completata da una RM dei seni, hanno un valore di orientamento. In caso di sospetto tumore una biopsia deve essere sistematica e può a volte richiedere un’apertura del seno sotto anestesia generale. La terapia si basa sulla chirurgia, spesso completata da una radiochemioterapia (Tabella 2).
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Da ricordare
Elementi che fanno sospettare un tumore rinosinusale di fronte a una sinusite • Precedenti di esposizione alle polveri di legno • Segni clinici monolaterali: C deformazione del volto; C disturbi visivi; C anestesia facciale; C epistassi. • Fallimento dei trattamenti medici (antibiotici, terapie locali) • Visualizzazione di una tumefazione in rinoscopia
Origine rinologica [13] In assenza di una delle eziologie descritte in precedenza, sono state chiamate in causa, per spiegare le sinusiti croniche, le variazioni anatomiche ostruttive riscontrate sulla TC del seno (deviazione settale, ipertrofia dei turbinati inferiori, rigonfiamento dei turbinati medi). Tuttavia, i pochi studi di valutazione non hanno mai, in fin dei conti, potuto confermare questa
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al massimo), che non deve essere ripetuta più di tre volte all’anno. Gli antibiotici sono utili solo in caso di sovrainfezione evidente. Gli antistaminici non hanno alcuna indicazione nella poliposi rinosinusale, ma possono essere utili in caso di allergia associata. Il trattamento chirurgico è indicato nelle poliposi rinosinusali invalidanti e resistenti a una terapia medica ben condotta, ben osservata e sufficientemente prolungata (almeno 4 mesi). Il paziente deve essere chiaramente informato che la chirurgia non è un trattamento curativo e che richiede, per risultare efficace, di essere seguita da una terapia cortisonica locale persistente.
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Da ricordare
Elementi che fanno sospettare una poliposi rinosinusale in presenza di una sinusite • Precedenti di asma e di intolleranza all’aspirina • Segni clinici bilaterali: C ostruzione nasale C rinorrea C cefalea • Anosmia • Visualizzazione di polipi nelle due fosse nasali • Opacità rinosinusali bilaterali e diffuse senza lisi ossea alla TC
Origine disimmunitaria
Figura 3. Poliposi rinosinusale. A. Vista endoscopica di un polipo a livello del meato medio sinistro (asterisco). 1. Turbinato medio; 2. turbinato inferiore. B. Quadro di opacità rinosinusali diffuse senza lisi ossea alla TC.
teoria. È possibile che alcuni pazienti «autonomizzino» la loro infezione con questo meccanismo di confinamento, ma tale diagnosi deve essere fondata su un periodo di sorveglianza per escludere tutte le altre cause, includendo dei prelievi batteriologici. Il trattamento si basa sull’antibioticoterapia orientata, talvolta associata alla chirurgia (Tabella 2).
Sinusiti croniche diffuse Possono essere di origine dentaria (cfr. supra), di origine rinologica (cfr. supra) e di origine infiammatoria o disimmunitaria. Origine infiammatoria: poliposi rinosinusale primitiva [1] La poliposi rinosinusale è una forma particolare di sinusite cronica caratterizzata dallo sviluppo bilaterale e multifocale di polipi (Fig. 3). Può associarsi a un asma o anche a un’intolleranza all’aspirina (malattia di Fernand Widal). Fra i sintomi rinosinusali i disturbi dell’olfatto, molto frequenti nella poliposi rinosinusale, devono far sospettare la diagnosi. La TC dei seni (Fig. 3) non è sistematica, poiché il quadro clinico è in genere sufficiente per porre la diagnosi. È invece obbligatoria in caso di dubbio diagnostico e in una valutazione preoperatoria. I test allergologici sono interessanti in caso di allergia sospettata, la cui gestione è associata alla terapia della poliposi rinosinusale. Le indagini respiratorie funzionali con eventuale test di provocazione alla metacolina ricercheranno un’iperreattività bronchiale. Dal momento che la poliposi rinosinusale è una malattia della mucosa, il suo trattamento è innanzitutto medico (Tabella 2), basato sulla terapia cortisonica locale continua (Tabella 3), a volte completata da una corticoterapia generale di breve durata (1 mg/kg di equivalente prednisonico per 10 giorni
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I deficit immunitari congeniti o acquisiti possono complicarsi con una sinusite cronica con suppurazione diffusa. Un diabete o una sieropositività HIV possono essere svelati talvolta da una sinusite cronica. La diagnosi è, a volte, più difficile, in particolare nei deficit immunitari acquisiti. Gli esami ematochimici semplici, come un’elettroforesi delle proteine, possono spesso allertare il medico, rivelando una riduzione delle gammaglobuline che conduce, in seguito, a dosaggi più specifici. Il trattamento è semplice a partire dal momento in cui è possibile la correzione del deficit (Tabella 2). Alcune malattie sistemiche possono essere rivelate o complicate da una sinusite cronica. La presenza di croste nasali e/o di ulcerazioni e/o di un granuloma mucoso in occasione dell’esame obiettivo deve far sospettare la diagnosi. La TC dei seni può mettere in evidenza zone di osteolisi, tuttavia incostanti. Il più delle volte, la rinosinusite cronica si accompagna a segni generali (astenia, febbre) e/o fa parte di una patologia multiviscerale che bisogna saper ricercare quando la patologia sistemica non è ben nota: • un’associazione con un coinvolgimento dell’orecchio medio (otite sieromucosa, ipoacusia ecc.), con ulcerazioni faringee o della bocca e con un interessamento sottoglottico (wheezing, tosse, disfonia ecc.) orienta la diagnosi verso una malattia di Wegener; • un’associazione con un asma spesso grave, dolori trigeminali, una paralisi facciale, una sordità e/o disturbi dell’equilibrio, una porpora, artralgie e mialgie orienta verso una sindrome di Churg e Strauss; • un’associazione con sintomi polmonari, oculari, cutanei, salivari, ossei, epatosplenici, linfonodali, e perfino neurosensoriale, orienta verso una sarcoidosi. In assenza di un orientamento clinico la valutazione complementare di base si basa sulla biopsia delle aree della mucosa sospette per l’analisi anatomopatologica, l’emocromo con formula, la velocità di eritrosedimentazione e la ricerca del fattore reumatoide e degli anticorpi antinucleo. Origine genetica [14, 15] Una sinusite cronica diffusa associata a una dilatazione bronchiale e/o a un disturbo della fertilità deve far evocare la mucoviscidosi e la discinesia ciliare primitiva. Nel corso di Trattato di Medicina Akos
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queste patologie i disturbi esordiscono, in genere, nell’infanzia o nell’adolescenza, ma non sono eccezionali delle forme nell’adulto. L’esame obiettivo mette tipicamente in evidenza una suppurazione diffusa associata a polipi. Nell’adulto l’associazione con un’otite sieromucosa e con una malposizione viscerale (il più delle volte destrocardia) orienta verso una discinesia ciliare primitiva. La scelta degli esami diagnostici è guidata dall’orientamento clinico e dalla prevalenza delle due patologie. In assenza di un orientamento clinico una ricerca della mucoviscidosi è realizzata in prima intenzione con il test del sudore, spesso completato da una misurazione della differenza del potenziale transepiteliale nasale e da uno studio genetico. Se la mucoviscidosi è esclusa, la valutazione è completata con una ricerca della discinesia ciliare primitiva che si basa sul test di trasporto della saccarina e sugli studi del movimento e della struttura delle ciglia. Il trattamento di queste patologie è spesso difficile e basato su una gestione medica multidisciplinare in cui la chirurgia può talvolta avere un ruolo importante (Tabella 2).
In presenza di un sospetto di sinusite l’iter diagnostico mira a differenziare le forme acute dalle forme croniche e a ricercare una complicanza locoregionale. La valutazione eziologica dipende quindi da un’anamnesi esaustiva e da un esame obiettivo ORL che permettono, in genere, di ipotizzare la diagnosi e di orientare eventuali esami diagnostici (endoscopia nasale, TC ecc.). In caso di sinusiti acute è importante distinguere le cause batteriche dalle cause virali, le più frequenti, al fine di evitare la prescrizione inappropriata di antibiotici. In caso di sinusiti croniche l’iter diagnostico mira a differenziare le forme localizzate, la cui eziologia è, il più delle volte, locale (infezione dentaria, palla fungina, tumore rinosinusale) e il cui trattamento è chirurgico, dalle forme diffuse, la cui eziologia è locale (poliposi rinosinusale primitiva) o sistemica (disturbo immunitario, mucoviscidosi, discinesia ciliare congenita) e la cui terapia è farmacologica. .
■ Riferimenti bibliografici [2] [3] [4]
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■ Conclusioni
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J.-F. Papon, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Groupe hospitalier Henri Mondor-Albert Chenevier et Centre hospitalier intercommunal de Créteil, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France. Inserm U841 Créteil, Université Paris 12, Faculté de médecine, 8, rue du Général-Sarrail, 94010 Créteil cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Papon J.-F. Sinusite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trattato di Medicina Akos, 6-0460, 2009.
Disponibile su www.em-consulte.com/it Arbres décisionnels
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