Valoración forense del riesgo de violencia

Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 2):16-23 ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA

www.elsevier.es/medicinaclinica Incluida en: 3CIENCEû#ITATIONû)NDEXûnû*OURNALû#ITATIONû2EPORTSûnû)NDEXû-EDICUS-%$,).%ûnû#URRENTû#ONTENTS#LINICALû-EDICINEûnû£NDICEû-¿DICOû%SPAÇOLûnû%XCERPTAû-EDICA%-"!3%ûnû0ASCA)ûnû3#/053

6OLUMENûû û%XTRAORDINARIOûû û-ARZOû

Medicina Legal y Responsabilidad Médica Editores invitados: Josep Arimany-Manso y Esperanza L. Gómez-Durán

%DITORIAL J. Arimany-Manso y E. L. Gómez-Durán



%VALUACIÉNûDEûLASûCONDICIONESûPSICOLÉGICASûPARAûELûUSOû DELûARMAûDEûFUEGOûENûLOSûCUERPOSûDEûSEGURIDAD J. Vilardell Molas, G. Martí Agustí y M.A. Solé i Sanosa

)NTRODUCCIÉN R. Tejeira-Álvarez, J. González-Fernández, E. Huguet-Ramia y G. Martí Amengual

E. Barbería, A. Xifró, J.M. Suelves y J. Arimany-Manso

www.elsevier.es/medicinaclinica

A. Pujol Robinat, S. Mohíno Justes y E. L. Gómez-Durán

A. Arroyo, C. Rodrigo y M. T. Marrón

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0ROCEDIMIENTOSûQUIRÐRGICOSûOBJETOûDEûRECLAMACIÉNûPORû PRESUNTOûDEFECTOûDEûPRAXIS 

J. Arimany-Manso, J. Benet-Travé, M. Brugera-Cortada, R. Torné-Escasany, J. Klamburg-Pujol y E. L. Gómez-Durán



0ATOLOGÃASûUROLÉGICASûM·SûFRECUENTEMENTEûIMPLICADASûENû LASûRECLAMACIONESûPORûRESPONSABILIDADûPROFESIONALûM¿DICA

6ALORACIÉNûFORENSEûDELûRIESGOûDEûVIOLENCIA !SPECTOSûM¿DICOLEGALESûDEûLAûCONTENCIÉNûFÃSICAû YûFARMACOLÉGICA E. L. Gómez-Durán, J.A. Guija y L. Ortega-Monasterio

C. Martin-Fumadó, G. Martí Amengual, Ll. Puig Bausili y J. Arimany-Manso

%VALUACIÉNûTOXICOLÉGICAûDELûMENOR 5

!CTUACIÉNûMEDICOLEGALûENûPERSONASûENûCUSTODIAûJUDICIALû OûPOLICIAL J. Medallo Muñiz, C. Martin-Fumadó y D.N. Vieira



,AûINCAPACIDADûTEMPORALûYûSUSûIMPLICACIONESûLEGALES 

,AûPROYECCIÉNûSOCIALûYûSANITARIAûDEûLOSû)NSTITUTOSûDEû -EDICINAû,EGALûENû%SPAÇAûM·SûALL·ûDEûLAûJUSTICIA

C. Vargas-Blasco, E. L. Gómez-Durán, J. Arimany-Manso y F. Pera-Bajo







Valoración forense del riesgo de violencia Amadeo Pujol Robinata,b, Susana Mohíno Justesc y Esperanza L. Gómez-Duránb,d,e a

Servicio de Clínica Médico-Forense, Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Barcelona, España Departamento de Medicina. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona. España c CASM Benito-Menni. Sant Boi de LLobregat. Barcelona. España d Servicio de Responsabilidad Profesional. Área de Praxis. Colegio de Médicos de Barcelona. Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña. Barcelona. España e Unidad de Psiquiatría. Fundació Sociosanitaria de Barcelona. Barcelona. España b

RESUMEN

Palabras clave: Peligrosidad Valoración del riesgo de violencia Predicción de violencia física Predicción de violencia sexual Predicción de violencia de pareja Instrumentos de valoración del riesgo

En los últimos 20 años se han producido grandes avances en la investigación científica sobre la predicción y el manejo de diferentes conductas violentas. En este trabajo revisamos el concepto clásico de “peligrosidad criminal” y el más actual de “valoración del riesgo de violencia”. Se analiza la evolución en el tiempo de la valoración del riesgo de violencia desde la práctica del juicio clínico no estructurado hasta los procedimientos actuales de tipo actuarial y el juicio clínico estructurado. A continuación se aborda el problema de la valoración del riesgo de violencia física analizando la HCR-20 (Assessing Risk for Violence) y también se revisa el clásico y complejo tema de la relación entre la enfermedad mental y la violencia. Uno de los tipos más problemáticos de violencia, difícil de evaluar y predecir, es la violencia sexual. Se estudian los diferentes instrumentos actuariales y de predicción del riesgo de violencia sexual aconsejando, finalmente, un abordaje integral del problema. También se revisa la valoración del riesgo de violencia contra la pareja, describiendo las escalas utilizadas con más frecuencia, sobre todo la SARA (Spouse Assault Risk Assessment) y la EPV-R (Escala de Predicción de Riesgo de Violencia Grave contra la pareja). Finalmente se exponen unas recomendaciones prácticas en la valoración del riesgo haciendo énfasis en la importancia de tener la máxima información sobre el caso, realizar un examen clínico, exploración psicopatológica y la aplicación de una escala de valoración del riesgo de las descritas. Es necesario expresar una opinión sobre la peligrosidad/riesgo de violencia futura del sujeto y hacer unas recomendaciones acerca de la conducta a seguir y el tratamiento más aconsejable. © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Forensic assessment of violence risk ABSTRACT

Keywords: Dangerousness Violence risk assessment Physical violence prediction Sexual violence prediction Partner violence prediction Risk assessment instruments

Over the last 20 years there have been steps forward in the field of scientific research on prediction and handling different violent behaviors. In this work we go over the classic concept of “criminal dangerousness” and the more current of “violence risk assessment”. We analyze the evolution of such assessment from the practice of non-structured clinical expert opinion to current actuarial methods and structured clinical expert opinion. Next we approach the problem of assessing physical violence risk analyzing the HCR-20 (Assessing Risk for Violence) and we also review the classic and complex subject of the relation between mental disease and violence. One of the most problematic types of violence, difficult to assess and predict, is sexual violence. We study the different actuarial and sexual violence risk prediction instruments and in the end we advise an integral approach to the problem. We also go through partner violence risk assessment, describing the most frequently used scales, especially SARA (Spouse Assault Risk Assessment) and EPV-R. Finally we give practical advice on risk assessment, emphasizing the importance of having maximum information about the case, carrying out a clinical examination, psychopathologic exploration and the application of one of the described risk assessment scales. We’ll have to express an opinion about the dangerousness/risk of future violence from the subject and some recommendations on the conduct to follow and the most advisable treatment. © 2014 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] 0025/7753$ - see front matter © 2014 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

A. Pujol Robinat et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 2):16-23

Introducción La violencia, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es “el uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”1. Para Andrés Pueyo y Redondo2, de la definición de violencia se deduce que esta no es simplemente una conducta, ni una respuesta emocional, ni un síntoma psicopatológico, ni un instinto o impulso irrefrenable, sino una estrategia psicológica para alcanzar un fin determinado. El agente causal sería el individuo que actúa en un contexto que facilita y estimula su aparición y posee 5 propiedades: la complejidad, por ser una estrategia psicológica que incluye componentes cognitivos, actitudinales, motivacionales que se interrelacionan con finalidades específicas; la heterogeneidad, por su manera de ejercerla; la multicausalidad, por la necesidad de coincidencia en el tiempo de muchas variables que no suelen combinarse con mucha frecuencia; la intencionalidad, la decisión de actuar violentamente viene influida, no causada, por factores biológicos, psicológicos y sociales, y la infrecuencia del fenómeno, de ahí la dificultad para predecirla. Las conductas violentas pueden tener consecuencias jurídico penales y ser objeto de valoración pericial forense. Así, los artículos 20 y 21 del Código Penal (CP) tipifican las circunstancias que eximen o atenúan la responsabilidad criminal. La valoración del riesgo de violencia resulta relevante en la aplicación de medidas de seguridad en sujetos que hayan delinquido (art. 95 a 108 del CP), en la suspensión de la ejecución de las penas privativas de libertad (art. 80 a 87 del CP) o su sustitución (art. 88 a 89 del CP), en el establecimiento de la libertad condicional (art. 90 a 93 del CP) y en la individualización de la pena (art. 66 del CP)3. Peligrosidad y valoración del riesgo de violencia. Aproximación histórica La peligrosidad es un concepto jurídico y se refiere a la tendencia de una persona a cometer actos violentos y peligrosos4,5. El término se utiliza en la mayoría de legislaciones penales de países occidentales y se considera una categoría legal por la que conocemos el riesgo de una persona de cometer nuevos delitos. El concepto dicotómico de peligrosidad se prodigó también en el ámbito de la salud mental, en el que luego se introdujo el término de riesgo, que se entiende como un peligro que puede acaecer en el futuro con cierta probabilidad y del que no conocemos completamente sus causas. Así, el riesgo de violencia es un constructo variable y específico que permite tomar decisiones graduadas de pronóstico futuro de violencia a diferencia del concepto de peligrosidad que se caracteriza por ser estático y genérico. Hart define la valoración del riesgo de violencia como: “El proceso de evaluación de sujetos para caracterizar la probabilidad de que cometan actos violentos y el desarrollo de intervenciones para gestionar o reducir dicha probabilidad”6. La valoración del riesgo ha sufrido transformaciones a lo largo del devenir temporal. Se han adoptado sucesivamente diferentes modelos de evaluación que Esbec7 resume en 5 etapas. En la primera generación, hasta 1970, la etapa del juicio clínico no estructurado, tanto la valoración de la peligrosidad como de las decisiones sobre riesgo de violencia, era una cuestión subjetiva e intuitiva. Estaba basada únicamente en la experiencia profesional. En la segunda generación, década de los setenta y ochenta, la etapa de la investigación empírica, se comenzó la investigación. Se fundamentó en 3 creencias: que la peligrosidad era un concepto medicolegal, que era un concepto dicotómico y que los expertos podían realizar predicciones acertadas. Durante esta segunda generación se subrayaron variables como la historia delictiva, los factores de oportunidad (abandono de la medi-

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cación) y los desencadenantes (el consumo de tóxicos). En la tercera generación, a mediados de los noventa, se utilizaron métodos actuariales. Implicó la predicción de la conducta de un individuo sobre la base de cómo otros sujetos han actuado en situaciones similares. Esta generación conllevó un procedimiento formal, algorítmico y estadístico. No obstante recibió críticas, ya que las investigaciones se realizaron con muestras muy específicas, lo que afectó a la generalización de los resultados. Las conductas violentas tenían que ser detectadas por el sistema judicial, lo que podría desinflar cifras reales de reincidencia. Además, los métodos actuariales se basan sustancialmente en factores estáticos (inmodificables) y, por tanto, no generan estrategias para la prevención. En la cuarta generación, año 2000, etapa del método mixto, se utilizó la combinación de métodos con la finalidad de mejorar la predicción. El concepto de peligrosidad se reemplazó por un pensamiento probabilístico dimensional. Finalmente, en la quinta generación, etapa del “árbol de decisiones”, se pretende establecer cuándo y bajo qué condiciones podría ocurrir un incidente violento7. Actualmente se siguen 3 grandes procedimientos para la valoración del riesgo de violencia, clínico no estructurado, actuarial y clínico estructurado2. El modelo clínico no estructurado está basado en la opinión del profesional sin protocolos. Existe libertad de criterio para cada evaluador. Sus deficiencias consisten en el bajo nivel de acuerdo entre evaluadores, es decir baja fiabilidad, la escasa precisión, la insuficiente justificación teórica y la imposibilidad de replicar. El modelo actuarial se caracteriza por ser un registro detallado de todos los datos relevantes de la historia personal del sujeto que se relacionan con el criterio a predecir. Existe ponderación de la información en función de su importancia, por medio de reglas de combinación. Estas reglas permiten obtener una puntuación de probabilidad determinada que refleja el riesgo de que suceda la conducta. La principal ventaja es el aumento de la fiabilidad entre evaluadores y la mayor transparencia, ya que los factores de riesgo, su combinación e importancia están especificados de antemano. El inconveniente de este modelo está en relación directa con la variabilidad interindividual de los grupos. Cuanto mayor es la heterogeneidad de los individuos dentro de un grupo, más inadecuada es la utilización de técnicas actuariales, que son generalizaciones grupales aplicadas a los individuos. Estos instrumentos seleccionan factores de riesgo porque se asociaron estadísticamente con la violencia en una muestra. Pero las asociaciones en una muestra determinada no garantizan su existencia en otras muestras. Es decir, el problema de los métodos actuariales es la dependencia que tienen con la muestra2. El juicio clínico estructurado es una evaluación mixta clínica-actuarial. Requiere del evaluador, decisiones basadas en el conocimiento de la violencia y de los factores de riesgo (se ayuda de las guías de valoración). Las guías son protocolos de actuación que especifican la manera de recoger la información. Este método no introduce restricciones ni orientaciones sobre la toma de decisiones, que sí hacen los actuariales. Estas guías ayudan a soslayar olvidos y aseguran que se evalúan todas las áreas. La decisión final es del profesional, no del protocolo2. Valoración del riesgo de violencia física Existen diferentes protocolos y guías de valoración del riesgo de violencia física o general. El Classification of Violence Risk (COVR) es un protocolo actuarial para valorar la violencia física grave en pacientes psiquiátricos8. La Escala de Evaluación de Psicopatía de Hare Revisada (PCL-R), diseñada para evaluar y diagnosticar la psicopatía, es un procedimiento clínico actuarial de historial delictivo y variables de personalidad9. El Level Service Inventory Revised (LSI-R) para evaluar el riesgo de reincidencia y dificultades de adaptación al tratamiento en internamiento, se trata de un listado de factores de riesgo, diseñado para gestionar el tratamiento de internos en prisión10. El Assessing Risk for Violence (HCR-20) predice el riesgo de violencia física en poblaciones de enfermos mentales y delincuentes crónicos11.

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La revisión de Singh et al12 puso de manifiesto que si bien existe un abanico amplio de instrumentos para valorar el riesgo de violencia este debería seguir revisándose en pacientes con enfermedad mental. La HCR-20 es una de las que cumple mejores características para valorar el riesgo entre todos los instrumentos. No obstante, casi ninguna de las escalas incluye ítems referentes a factores neurocognitivos. La guía para la valoración del riesgo de violencia (HCR-20)11 es un protocolo para valorar el riesgo de violencia en pacientes con trastorno mental o personas con historia previa de haber cometido un delito violento. La HCR-20 ha sido adaptada al español por el Grupo de Estudios Avanzados en Violencia (GEAV) de la Universidad de Barcelona13. Su objetivo es evaluar el riesgo de violencia física. El tipo de población para la que fue diseñada es psiquiátrica, forense y penitenciaria, en sujetos mayores de 18 años. Para su administración se requieren tanto varias fuentes de información como estar familiarizado con la bibliografía de la violencia. Para su desarrollo se usó un criterio lógico y racional en la selección de los ítems, en contraste con la selección empírica de ítem de los instrumentos actuariales. La guía se compone de 20 factores de riesgo que se agrupan en 3 escalas sobre factores pasados, presentes y futuros. La tabla 1 muestra los ítems que configuran cada una de las 3 escalas de la HCR-20. Los 10 ítems de carácter histórico son de tipo estático y recogen los antecedentes del sujeto. Son factores de riesgo de la biografía de una persona y son cruciales para entender el riesgo actual o futuro11,13. Los 5 ítems del presente son clínicos, dinámicos y valoran el funcionamiento actual. Los cambios en esta escala suceden en breves períodos. Se han de revaluar de forma regular. En personas de alto riesgo se necesitan revaluaciones más frecuentes que en las de bajo riesgo. Incluye la carencia de introspección, actitudes negativas, presencia actual de síntomas de trastorno mental grave, impulsividad y la respuesta al tratamiento11,13. Los 5 ítems que hacen referencia al futuro son de gestión del riesgo y de carácter dinámico. Se anticipan Tabla 1 Ítems de la HCR-20 (guia para la valoración del riesgo de comportamientos violentos) Ítems históricos H1

Violencia previa

H2

Edad del primer incidente violento

H3

Relaciones inestables de pareja

H4

Problemas relacionados con el empleo

H5

Problemas con el consumo de sustancias adictivas

H6

Trastorno mental grave

H7

Psicopatía

H8

Desajuste juvenil

H9

Trastorno de personalidad

H10

Incumplimientos de supervisión

C1

Falta de insight

C2

Actitudes negativas

C3

Presencia actual de síntomas de trastorno mental grave

C4

Impulsividad

C5

No responde al tratamiento

Ítems clínicos

Ítems de gestión del riesgo R1

Ausencia de planes de futuro viables

R2

Exposición a factores desestabilizantes

R3

Carencia de apoyo social

R4

Incumplimiento a los tratamientos prescritos

R5

Estrés

sobre la base de los históricos y clínicos. Su finalidad es evaluar el ajuste de una persona a futuras circunstancias. Ayudan a desarrollar planes futuros de intervención y de manejo del riesgo. Se han de revaluar periódicamente juntamente con los clínicos. Incluyen la ausencia de planes de futuro viables, la exposición a factores desestabilizantes, la carencia de apoyo social, el incumplimiento de los tratamientos prescritos y la presencia de un alto nivel de estrés experimentado. La codificación debe realizarse en función de si la persona se encuentra institucionalizada o en un entorno comunitario. Se asigna la puntuación de 0 si la información indica ausencia del ítem. Se puntúa con 1 si la información disponible sugiere la posible presencia del ítem. La puntación de 2 se establece si el ítem se encuentra presente. La puntuación final depende de criterios clínicos, dado que los ítems no tienen peso estadístico. El instrumento no proporciona puntos de corte, son los clínicos los que deben establecer el resultado basándose en la evaluación estructurada. La valoración final del riesgo se realiza en 3 categorías: alto, moderado y bajo. La categoría alto riesgo indica que bastantes factores de riesgo están presentes y que se requiere máxima supervisión y monitorización. La categoría bajo riesgo supone escasos factores y mínima supervisión y monitorización. No obstante, hay que considerar que la relación entre la cantidad de factores presentes y el riesgo de violencia probablemente no es lineal11,13. Los estudios que aportan datos acerca de sus propiedades psicométricas son diversos. En cuanto a la fiabilidad, el estudio de Dunbar et al14 mostró la consistencia interna de la segunda versión de la HCR-20 en una muestra penitenciaria de 204 varones. Los resultados pusieron de manifiesto unos coeficientes alpha aceptables para la escala histórico (H) 0,94, para la escala clínica (C) 0,90, y para la escala de gestión (R) 0,95. En cuanto a la fiabilidad entre observadores, algunos autores aportan coeficientes muy elevados 0,9515, otros aportan coeficientes más bajos, tanto para varones (0,77) como para mujeres (0,75)16. En cuanto a la validez, la mayoría de autores aportan datos acerca de la validez predictiva. Las áreas bajo la curva oscilan para la escala H desde 0,4017 hasta 0,8518. Otros resultados19 indican un adecuada validez comparando los instrumentos HCR-20 y la PCL:SV en una muestra de pacientes psiquiátricos y en la predicción en ambos de la conducta violenta. Los resultados mostraron que la HCR-20 es útil en la valoración del riesgo de violencia en enfermos mentales y que las variables dinámicas y los antecedentes de violencia son buenos indicadores de la conducta violenta en el contexto hospitalario. El punto de corte que mejor equilibró la precisión en la clasificación de pacientes violentos/no violentos fue de 27, donde la sensibilidad alcanzó un valor de 0,73 y la especificidad de 0,7519. No obstante, a pesar de los datos expuestos, la HCR-20 así como los instrumentos de juicio clínico estructurado presentan una serie de limitaciones. De un lado, no se conoce suficiente el papel de algunas variables y estas podrían ser más relevantes para un sexo que para el otro. Tampoco en la HCR-20 se recogen los factores de protección que reducen la probabilidad de que se cometa la conducta violenta20. Para Gray et al21, la HCR-20 es un instrumento muy útil para valorar el riesgo de violencia en diferentes enfermedades mentales, pero la predicción de futuros episodios es más difícil en los trastornos caracterizados por conductas impulsivas. El último objetivo de valorar el riesgo de violencia es establecer una adecuada gestión de este. Así, algunos autores como Dolan y Blattner22 han argumentado el potencial uso de la HCR-20 en la decisión de trasladar pacientes de altos a bajos niveles de seguridad. En conclusión, la HCR-20 parece ser útil en la evaluación de riesgo de violencia, sobre todo los factores dinámicos según los resultados23. En cuanto al uso de instrumentos por profesionales, Teo et al24 concluyeron, en su estudio, que el uso de la HCR-20 aumenta la precisión en la valoración del riesgo de violencia, sobre todo en los profesionales no entrenados. No obstante, algunos autores, como Buchanan25, consideran que los instrumentos se tendrían que revalidar en diferentes poblaciones ya que los ítems pueden tener diferentes pesos.

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Enfermedad mental y violencia La relación entre enfermedad mental y violencia ha sido objeto de debate a lo largo de toda la historia, aunque la bibliografía ha sido escasa e inconsistente. Muchos profesionales creían que relacionar ambos conceptos era un artificio que alimentaba la estigmatización. Después de la II Guerra Mundial se llevaron a cabo estudios epidemiológicos para contestar la pregunta ¿existe o no relación entre la enfermedad mental y la conducta violenta? El estudio ECA (Epidemiological Catchment Area)26 concluyó que los trastornos mentales severos se relacionaban con la violencia y que el incremento era 5 veces superior a la población sin trastornos mentales, especialmente en relación con los trastornos relacionados con tóxicos, de manera que un pequeño grupo de los pacientes de salud mental era responsable de la mayoría de episodios violentos. Así, el trastorno mental comórbido con el abuso de tóxicos incrementaba el riesgo hasta 10 veces. En la misma línea, otros resultados dan fe de que los trastornos psicóticos, trastornos de personalidad y consumo de tóxicos son variables que influyen en el comportamiento violento en pacientes psiquiátricos27. No obstante, todavía no hay un consenso en la relación violenciaenfermedad mental. La violencia en la esquizofrenia es heterogénea en su origen y en sus manifestaciones. En psicosis, el riesgo de violencia se ha asociado con la sintomatología positiva28, sobre todo los síntomas de amenaza y control externo: threat/control-override (TCO)29,30. Sin embargo, Appelbaum et al31 sugieren que, aunque la clínica psicótica puede precipitar la violencia, los síntomas TCO no pueden considerarse un factor de riesgo conforme a sus resultados. Sí hay evidencia entre insight y violencia, que se mediatiza por la reducida adherencia al tratamiento, tal y como describieron AliaKlein et al32. Igualmente se ha descrito que los actos violentos cometidos por sujetos afectados de esquizofrenia no se relacionan directamente con síntomas psicóticos, de manera que solo un 20% se podría atribuir directamente a los síntomas33. Son otras variables las que entran en juego, como la personalidad antisocial y la impulsividad34. En otras patologías, como en los pacientes con trastorno bipolar, parece ser que la violencia se asocia a la falta de insight, irritabilidad e impaciencia35. Otros trabajos relacionan la violencia con otras variables que no son la enfermedad mental. Resultados de estudios ecológicos encuentran una odds ratio de 2,7 para pacientes que viven en condiciones de pobreza con niveles socioeconómicos bajos36. Witt et al37 realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de 110 estudios sobre violencia en sujetos afectados de esquizofrenia, trastorno bipolar y otras psicosis. Los factores dinámicos de riesgo de violencia que identificaron incluyeron la hostilidad, el abuso de sustancias, la no adherencia a tratamientos psicológicos,el bajo control de impulsos, el alcoholismo y la no adherencia al tratamiento farmacológico. En cuanto a factores estáticos, la historia personal anterior criminal fue la más influyente. Abderhalden et al38 llevaron a cabo un estudio multicéntrico en 24 salas de agudos de 12 hospitales psiquiátricos, con 2.017 pacientes, siendo el 46% mujeres, la edad promedio de 39 años y comprendiendo diversos diagnósticos psiquiátricos. Los resultados indicaron que los ingresos involuntarios, con más días de hospitalización y en pacientes con esquizofrenia, fueron las variables que se asociaron con mayor riesgo de incidentes agresivos, sin encontrar asociación con las variables edad y sexo. Evaluación del riesgo de violencia sexual La violencia sexual es un problema de primer orden mundial, con importantes dificultades para lograr una estimación real de su incidencia. Son muchos los esfuerzos realizados en la caracterización del fenómeno desde la medicina, la psicología o la criminología39, con notables avances en las últimas décadas pero con innegables retos de

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futuro para la ciencia. Desde la perspectiva de la salud pública, los esfuerzos deben comenzar por la prevención primaria, sin desatender el problema social y de gestión juridicopenal que supone la delincuencia sexual (prevenciones secundaria y terciaria)40. Los delitos sexuales engloban un conjunto de conductas muy variadas y sus autores no forman un grupo de delincuentes homogéneo41. Si bien como grupo no representan el paradigma del delincuente peligroso, crónico e irrecuperable que puede diseñar el imaginario social39, precisan de una evaluación individualizada del riesgo que guíe la planificación de intervenciones especializadas y la modulación de las penas preceptivas. Esta evaluación resulta esencial para la toma de decisiones del sistema judicial, la asignación de recursos y el manejo de este tipo de delincuentes42. La valoración del riesgo de violencia, en general, y de violencia sexual, en particular, es una tarea extremadamente complicada ligada a la complejidad y naturaleza multifactorial de este tipo de conducta delictiva43. El método más adecuado en la evaluación del riesgo de violencia sexual resulta polémico. Hay un consenso general en que los métodos actuariales resultan superiores en la predicción de la reincidencia que los juicios clínicos44,45, basados en una aproximación más objetiva y menos sujeta a sentimientos, experiencias y prejuicios personales del evaluador46. Se ha descrito una mayor tendencia a la infraestimación del riesgo en los juicios clínicos (falsos negativos: error tipo 1, especificidad superior), más basados en decisiones individualizadas a nivel ideográfico, frente a una sobrestimación del riesgo en los métodos actuariales (falsos positivos: error tipo 2, sensibilidad superior), con gran peso de los factores estáticos o históricos. Ambas situaciones tienen consecuencias negativas de importancia que incluyen la no prevención de la comisión de nuevos actos violentos sexuales, frente a la prolongación innecesaria de las penas y tratamientos con importante coste personal para agresores de bajo riesgo y elevado coste económico para la sociedad47. Asimismo, el uso de escalas en la evaluación no puede considerarse totalmente objetivo, siendo posible el uso inadecuado de los datos o los errores en su interpretación y presentación46. En todo caso, los expertos forenses deben conocer las escalas, ser capaces de utilizarlas y defender sus resultados correctamente, lo que implica conocer sus fortalezas y debilidades para emitir una opinión experta adecuadamente fundamentada. La elección de la escala no resulta sencilla y su uso debe acompañarse de una evaluación multifactorial en que se valore la respuesta al tratamiento instaurado y los elementos posibles de manejo del riesgo en la comunidad46. Las escalas disponibles comparten un alto número de características. Contienen ítems seleccionados por correlacionar estadísticamente con la reincidencia sexual en estudios fundamentalmente retrospectivos (SORAG) y metanalíticos (RRASOR) de agresores sexuales liberados tras cumplir pena de prisión, otorgándole diferente peso a los diferentes ítems46. Las principales escalas de evaluación del riesgo en agresores sexuales se recogen en la tabla 2. El uso en una misma evaluación de diferentes escalas, como la RRASOR, que correlaciona bien con las dimensiones de desviación sexual, y la Static-99, que correlaciona mejor con las de violencia antisocial o delincuencia general, puede mejorar la evaluación del riesgo, tal y como ocurre con las 2 escalas de la RM2000 (tabla 2)46. Por último, algunas escalas no pueden utilizarse en determinados tipos de delincuencia (p. ej., Static-99 y delincuencia sexual por internet) o no están validadas en agresores de sexo femenino46 o con déficit intelectual, en los que se han descrito factores diferenciales de riesgo48. Tal y como ya se ha señalado, las escalas presentan limitaciones en la valoración de los elementos dinámicos, que pueden aumentar o disminuir el riesgo: intereses sexuales, actitudes proagresividad, funcionamiento socioemocional deficiente y problemas de disregulación conductual o emocional46. El Beech’s Deviancy System49 o el Structured Assessment of Risk and Need50 evalúan este tipo de factores. La influencia de estos elementos dinámicos hace recomendable

A. Pujol Robinat et al / Med Clin (Barc). 2014;142(Supl 2):16-23

20 Tabla 2 Escalas de evaluación del riesgo en agresores sexuales Escala

Autor (año)

Descripción

Rapid Risk Assessment for Sexual Offense Recidivism (RRASOR)

Hanson (1997)

Cuatro ítems: incidentes sexuales pasados, edad al inicio, víctimas no familiares y víctimas masculinas. Se asignan puntos ante la presencia de los ítems, con resultados entre 0 y 6

Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG)

Quinsey et al (1998)

Contiene 14 factores estáticos: convivencia con los padres biológicos, dificultades en la escolarización primaria, problemas con el alcohol, estado civil, antecedentes penales violentos o no, antecedentes de agresiones sexuales a menores de 14 años, edad en el momento del delito, trastorno de personalidad, esquizofrenia, resultados de la falometría y psicopatía

Static-99

Hanson & Thornton (2000)

Diez ítems: incidentes sexuales pasados, condenas previas, condenas por incidentes sexuales sin contacto, índice de violencia no sexual, violencia no sexual previa, víctimas sin relación, víctimas desconocidas, víctimas masculinas, ausencia de relaciones íntimas de larga duración y edad inferior a 25 años

Static-2002

Hanson & Thornton (2003)

Añade a las Static-99 los ítems: detenciones juveniles por delincuencia sexual, tasa de delincuencia sexual, víctimas sin relación jóvenes, faltas durante las órdenes de supervisión en la comunidad, años libres antes de la agresión. La puntuación global oscila entre 0 y 14 puntos

Risk Matrix 2000

Thornton et al (2003)

Incluye indicadores independientes para reincidencia sexual y para violencia en general. Valora la edad de inicio, los antecedentes violentos sexuales y la totalidad de los criminales. Cuatro factores incrementan el riesgo: victima masculina, desconocida, crímenes sexuales sin contacto y ausencia de relaciones sentimentales estables. Clasificando al sujeto en nivel bajo, medio, alto o muy alto riesgo de reincidir

la repetición periódica de la evaluación del riesgo, pudiendo existir modificaciones significativas51. Un enfoque alternativo al método actuarial es el juicio profesional estructurado, que supera algunos de los inconvenientes de sistemas de evaluación del riesgo, tanto puramente clínicos como puramente actuariales52. Consiste en la toma de decisiones con la asistencia de guías profesionales que reflejan el conocimiento teórico y empírico sobre los delitos sexuales y permite tener en cuenta los factores individuales específicos, tanto estáticos como dinámicos del caso. Las guías orientan en la recogida de información, pero el juicio general se deja al criterio clínico. Aunque algunos autores señalen que la sustentación empírica y la exactitud predictiva de este método es inferior a la de las escalas actuariales53,54, su uso en la práctica es creciente. Un ejemplo de este enfoque es la Sexual Violence Risk-2055, con una versión en castellano de la guía de valoración denominada, “Manual de valoración del riesgo de violencia sexual”, traducida y adaptada al castellano por el Grupo de Estudios Avanzados en Violencia de la Universidad de Barcelona56. El SVR-20 incluye 20 factores de riesgo de violencia sexual que se estructuran en 3 apartados reflejados en la tabla 3. La codificación clínica de los ítems se realiza en una escala ordinal con 3 posibles categorías según el grado de certeza que se tenga de que los factores de riesgo están presentes o lo han estado: ausente, sospecha sin certeza y certeza. Los factores de riesgo no se deben utilizar como una escala actuarial, precisa una integración clínica de los factores considerados importantes, habiendo señalado los autores que “es posible y razonable que un evaluador concluya que un sujeto presente un alto riesgo de violencia sexual por la presencia de un único factor”57. Los resultados de Pérez-Ramírez et al avalan una buena capacidad discriminativa del SVR-20 en nuestro entorno52. Finalmente, Craig y Beech46 proponen una evaluación integral que incluya la totalidad de los tipos de evaluaciones descritos mediante el Multiaxial Risk Appraisal (MARA). El modelo del MARA recoge información perteneciente a 3 dominios: escalas de riesgo (uso de varias escalas actuariales —RRASOR, Static-99—), psicopatología (incluyendo psicometrías sobre rasgos de personalidad, características psicosexuales, regulación emocional, etc.) y evaluación clínica, que incluye factores contextuales o de actitud (SVR-20, RSVP, etc.). Tras la evaluación se obtiene una estimación de la probabilidad de reincidencia que tiene en cuenta la frecuencia, la inminencia y la severidad y que considera factores tanto nomotéticos como ideográficos20,46. Se recomienda la incorporación progresiva a la práctica forense de instrumentos de predicción del riesgo de reincidencia sexual que, pese a sus limitaciones, se consideran de máxima utilidad en un área tan compleja.

Tabla 3 Factores de riesgo del SVR-20 (guía de valoración del riesgo de violencia sexual) Funcionamiento psicosocial (factores de riesgo 1 al 11) Funcionamiento psicosexual del individuo 1. Desviación sexual (diagnóstico de parafilia, patrón de arousal sexual anormal o disfuncional) 2. Víctima de abuso en la infancia Funcionamiento psicológico 3. Psicopatía, evaluada mediante la Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) o la Psychopathy Checklist Screening Version (PCL-SV) 4. Trastorno mental severo (psicosis, manía, retraso mental o discapacidad neuropsicológica grave) 5. Abuso de tóxicos 6. Ideación suicida u homicida Ajuste psicosocial 7. Problemas al establecer o mantener relaciones de pareja íntimas o estables 8. Problemas para conseguir y mantener un trabajo estable Conductas antisociales 9. Antecedentes de conducta violenta no sexual 10. Antecedentes de delitos no violentos 11. Fracaso en las medidas de supervisión previas (p. ej., fracaso de la libertad condicional, las salidas o permisos, etc.) Delitos sexuales Conducta 12. Frecuencia elevada de delitos sexuales graves 13. Tipologías sexuales diversas (tipo de delito y/o víctima) 14. Gravedad del daño físico o psicológico ocasionado a la víctima 15. Utilización de armas o amenazas de muerte 16. Progresión en la frecuencia o intensidad de los delitos. Finalmente se consideran 2 factores de riesgo vinculados a los aspectos psicológicos de la violencia sexual Actitud 17. Minimización extrema o negación de las agresiones sexuales 18. Actitudes que apoyan o toleran las agresiones sexuales Planes de futuro 19. Planes de futuro poco realistas o ausentes 20. Resistencia, no cooperación o actitud negativa hacia las intervenciones

Valoración del riesgo de violencia contra la pareja La violencia de pareja es un problema de convivencia con graves consecuencias familiares, sociales y legales, y que ha alcanzado un desarrollo espectacular en los últimos años, con unas cifras muy alarmantes, debido al mejor conocimiento público del problema, que antaño permanecía escondido y poco conocido, protegido por la in-

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timidad del hogar. La prevalencia de asesinato de mujeres en España en el contexto de violencia de pareja se situaría alrededor de un 0,3 por 100.000 mujeres58, y las estadísticas del Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales del año 2006 indican que la frecuencia de la violencia de pareja oscilaría entre el 4 y el 12% de las mujeres adultas en España59. Como hemos visto en los anteriores apartados, hay diferentes instrumentos desarrollados en los últimos años para ayudarnos a realizar estimaciones sobre el riesgo de violencia en diferentes tipos de conductas violentas, distintos escenarios y en un período determinado. A nivel de la violencia de pareja, en los últimos 20 años se han diseñado diferentes instrumentos de evaluación del riesgo (tabla 4). De entre ellos comentaremos brevemente 2: la SARA (Spouse Assault Risk Assessment)60 y la EPV-R (Escala de Predicción de Riesgo de Violencia Grave contra la pareja) de Echeburúa et al61. La SARA es una guía o protocolo, con formato de listado de chequeo clínico de los factores de riesgo para la violencia contra la pareja. Está formada de 20 ítems identificados a partir de una revisión extensa de estudios empíricos y también viene sustentada con una revisión de trabajos realizados por clínicos con gran experiencia en la evaluación de varones que abusaban o agredían a sus parejas62,63. Los 20 ítems se encuentran agrupados en 5 secciones: historial delictivo, ajuste psicosocial, historial de violencia contra la pareja, delito o agresión actual que motiva la valoración y “otras consideraciones”63. Cada ítem se puntúa como 0, 1 o 2 puntos, dependiendo de la ausencia o presencia evidente del factor puntuado. También hemos de valorar los llamados “ítems críticos”, que son los que, en determinadas circunstancias para cada caso concreto analizado, pueden adquirir un valor que por sí mismo lleva al evaluador a concluir que ese sujeto posee un inminente riesgo de comportarse violentamente63,64. Finalmente sumaremos todos los puntos y realizaremos una estimación del riesgo teniendo en cuenta todos los datos clinicopsicométricos valorados, la puntuación final de la SARA y la presencia y tipo, en su caso, de ítems críticos62,63,64. En cuanto a la EPV-R del grupo de Echeburúa, se trata de un instrumento de valoración del riesgo de violencia grave contra la pareja o ex pareja diseñado en un contexto español, con una posible aplicación policial, judicial y forense y que establece unos puntos de corte que permiten cuantificar el riesgo61,65. Los ítems se encuentran clasificados en 5 categorías: datos personales, situación de la relación de pareja en los últimos 6 meses, tipo de violencia, perfil del agresor y vulnerabiliad de la víctima. Una vez realizada la escala se valora una puntuación final (0-48 puntos), que puede indicar un riesgo de violencia bajo (0-9 puntos), moderado (10-23 puntos) o alto (24-48 puntos)61,65.

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Recientemente se ha publicado por el Ministerio de Justicia el “Protocolo Médico-Forense de Valoración Urgente del Riesgo de Violencia de Género”66, que es un procedimiento de valoración del riesgo de violencia de género, que puede ser emitido en un plazo inferior a las 72 h en los casos urgentes. Se trata de una herramienta pericial fundamental para valorar el riesgo en estos casos, la valoración se realiza mediante un juicio clínico-estructurado y se aplica la EPV-R. Está diseñada para su aplicación práctica en el trabajo diario de los médicos forenses, en las periciales solicitadas en el ámbito de violencia contra la mujer66. Recomendaciones prácticas en la valoración del riesgo de violencia En primer lugar, siempre hemos de tener en cuenta que la violencia grave es muy infrecuente, por lo tanto es difícil poder hacer una predicción correcta. Asimismo, nunca podremos conocer con exactitud la probabilidad de una persona para comportarse violentamente, simplemente estimaremos esta probabilidad en determinadas condiciones (detenido, internado, en libertad condicional, etc.) y, por lo tanto, obtendremos estimaciones de riesgo relativas o condicionales, no valores absolutos de probabilidad2,13,58,63. Hemos de tener en cuenta que hay factores de riesgo para determinadas conductas violentas y también factores de protección2,13,20,67-69. De hecho, en los últimos años, algunos autores aconsejan que, además de utilizar instrumentos para la valoración del riesgo de violencia, es recomendable complementar la evaluación mediante un instrumento que nos ayude a valorar la presencia de factores protectores contra la violencia69. Cuando tengamos que realizar un informe pericial para la valoración de la peligrosidad o bien el riesgo de violencia de un sujeto en una situación determinada (en el juzgado de guardia, en prisión, en libertad condicional, cumpliendo una medida de seguridad, en un hospital psiquiátrico, etc.) hemos de tener en cuenta qué tipo de violencia queremos valorar (violencia en general, violencia sexual, violencia de pareja), en qué escenario y cuánto tiempo puede durar nuestra predicción. Es evidente, además, que el profesional que realice la pericial deberá tener una sólida experiencia clinicoforense en sujetos violentos y formación en instrumentos de valoración del riesgo de violencia. Es imprescindible tener la máxima información del sujeto y del caso a peritar. Es decir, es necesario revisar los datos del expediente judicial y policial, los informes médicos/psicológicos sobre el sujeto, el testimonio de la sentencia, en su caso, los datos del expediente

Tabla 4 Escalas de valoración del riesgo en violencia de pareja Escala

Autor (año)

Descripción

SARA (Spouse Assault Risk Assessment)

Kropp et al (1995)

20 ítems agrupados en 5 secciones: historial delictivo, ajuste psicosocial, historial de violencia contra la pareja, agresión actual y otras consideraciones. Ítems críticos. Clasifica el riesgo en 3 grados: bajo, moderado y alto. No hay puntos de corte

ODARA (Ontario Domestic Assault Risk Assessment)72

Hilton et al (2004)

Diseñado para utilizar de forma rápida, sencilla y eficaz por la policía, pero también por otros colectivos. Escala actuarial de 13 ítems sobre diferentes factores de riesgo de la víctima y del agresor

Danger Assessment Tool73

Campbell (2004)

Valoración del riesgo de homicidio en pareja. 20 ítems con respuestas dicotómicas. 4 niveles de riesgo desde peligro variable a peligro extremo

B-SAFER (Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk)74

Kropp et al (2005)

Se considera una forma abreviada de la SARA. Consiste en 10 ítems divididos en 2 secciones: una que se refiere a 5 factores de riesgo de la historia de violencia de pareja del agresor y otros 5 factores relacionados con el funcionamiento psicosocial del agresor. Luego se clasifica el riesgo es bajo, moderado y alto

EPV-R (Escala de Predicción de Riesgo Grave contra la Pareja)

Echeburúa et al (2009)

20 ítems agrupados en 5 secciones: datos personales, situación de la relación de pareja en los 6 últimos meses, tipo de violencia en los 6 últimos meses, perfil del agresor y vulnerabilidad de la víctima. Clasifica el riesgo en 3 grados: bajo, moderado y alto. Tiene puntos de corte

RVD-BCN75

Circuito Barcelona contra la Violencia contra las Mujeres (2011)

16 ítems agrupados en 5 secciones: historia de conducta violenta de pareja o ex pareja, amenazas y/o abusos graves contra la mujer, circunstancias agravantes, factores de vulnerabilidad de la mujer y percepción de la situación de riesgo por parte de la mujer. Se puntúa cada ítem como sí, no o desconocido. Se necesitan un mínimo de 7 ítems para que sea válido y, finalmente, se clasifica el riesgo en bajo, moderado o alto. Tiene puntos de corte

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penitenciario, si existe, las entrevistas personales, la exploración física y psicopatológica, las pruebas psicométricas, la recogida de información colateral y valorar la evolución clínica y criminológica del sujeto. Posteriormente deberemos aplicar un instrumento de valoración del riesgo de violencia adecuado y calcular el riesgo de violencia en dicho caso70. Finalmente estaremos en condiciones para emitir nuestro informe pericial en el que deberemos hacer constar el o los diagnósticos del sujeto, si además presenta una drogodependencia, su gravedad y curso, enfermedades médicas comórbidas, evolución y respuesta al tratamiento, factores psicosociales asociados y el resultado de aplicar la guía de valoración del riesgo de violencia. Deberemos dar una opinión final sobre la peligrosidad/riesgo de violencia futura del sujeto y, en su caso, podremos realizar con prudencia unas recomendaciones sobre la conducta a seguir y el posible tratamiento (gestionar el riesgo)2,20,68,70,71. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Krug EG, Dalhberg LL, Mercy JA, Zwi AB. World report on violence and health. Ginebra: World Health Organization; 2002. 2. Andrés Pueyo A, Redondo Illescas S. Predicción de la violencia: entre la peligrosidad y la valoración del riesgo de violencia. Papeles del Psicólogo. 2007;28:157-73. 3. Código Penal. 9.ª ed. Madrid: Colex; 2004. 4. Scott CL, Resnick PJ. Violence risk assessment in persons with mental illness. Aggress Violent Behav. 2006;11:598-611. 5. Pujol Robinat A, Puig Bausili L. Concepto de Peligrosidad Criminal. Evolución Histórica del Concepto. Cuadernos de Política Criminal. 2008;94:255-83. 6. Hart SD. The role of psychopathy in assessing risk for violence: Conceptual and methodological issues. Legal and Criminological Psychology. 1998;3:121-37. 7. Esbec E. Valoración de la peligrosidad criminal. Aproximación conceptual e histórica. Psicopatología Clínica, Legal y Forense. 2003;3:45-64. 8. Monahan J, Steadman HJ, Appelbaum PS, Robbins PC, Mulvey EP, Silver E, et al. Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk. Br J Psychiatry. 2000;176:312-9. 9. Hare RD. Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). Toronto, ON: Multi-Health Systems, Inc.; 1991. 10. Andrews DA, Bonta J. LSI-R: The level of service inventory-revised user’s manual. Toronto: Multi-Health Systems Inc.; 1995. 11. Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD. HCR-20. Assessing risk for violence. Version 2. Vancouver, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University; 1997. 12. Singh JP, Serper M, Reinharth J, Fazel S. Structured assessment of violence risk in schizophrenia and other psychiatric disorders: a systematic review of the validity, reliability and item content of 10 available instruments. Schizophr Bull. 2011;37:899-912. 13. Hilterman E, Andrés Pueyo A. Grup d’Estudis Avançats en Violència (GEAV). HCR20. Guía para la valoración del riesgo de comportamientos violentos. Barcelona: Publicacions i Edicions de la Universitat de Barcelona; 2005. 14. Dunbar E, Quinones J, Crevecoeur DA. Assessment of hate crime offenders: The role of bias in examining violence risk. J Forensic Psychol Pract. 2005;5:1-19. 15. McDermott BE, Edens JF, Quanbeck CD, Busse D, Scott CL. Examining the role of static and dynamic risk factors in the prediction on inpatient violence: Variable and person-focused analyses. Law Human Behav. 2008;34:325-38. 16. Vogel V, Ruiter C. The HCR-20 in personality disorder female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clin Psychol Psychoter. 2005;12:22640. 17. Grevatt M, Thomas Peter B, Hughes G. Violence, mental disorder and risk assessment: Can structured clinical assessments predict the short term risk of inpatient violence? J Forensic Psychiatry Psychol. 2004;15:278-92. 18. Nicholls TL, Ogloff JR, Douglas KS. Assessing risk for violence among female and male civil psychiatric patients: The HCR-20, PCL:SV and McNiel & Binder’s VSC. Behav Sci Law. 2004;22:127-58. 19. Arbach K, Andrés Pueyo A. Eficàcia predictiva de l’HCR-20 i del PCL:SV en contexts institucionals. Barcelona: Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada. Generalitat de Catalunya. Departament de Justicia; 2008. 20. Huss MT. Violence Risk Assessment. In: Huss MT, editor. Forensic Psychology. Research, clinical practice, and applications. Chichester: Wiley-Blackwell; 2009. p. 101-23. 21. Gray NS, Taylor J, Snowden RJ. Predicting violence using structured professional judgment in patients with different mental and behavior disorders. Psychiatry Res. 2011;187:248-53. 22. Dolan M, Blattner R. The utility of the historical risk-20 scale as a predictor of outcomes in decisions to transfer patients from high to lower levels of security. A UK perspective. BMC Psychiatry. 2010;29:10-76.

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