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233 Intérêt de la localisation préopératoire de l’artère d’Adamkiewicz en chirurgie du rachis
RÉSUMÉ DES COMMUNICATIONS
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CONCLUSION. Dans notre étude, la précision de la mesure de l’angle de Cobb n’est pas affectée par la taille du film radiographique. Un film numérisé de format 14 cm par 42 cm nous permet de réaliser les mesures manuelles de l’angle de Cobb avec la même fiabilité et la même reproductibilité que les films de grande taille utilisés auparavant. L’utilisation de ces films, de plus en plus fréquente, peut donc être envisagée sans réserve notamment pour le suivi radiologique des patients présentant une scoliose. Une étude complémentaire est encore nécessaire pour savoir si la mesure assistée par ordinateur des films numérisés, permet encore d’améliorer la précision et la fiabilité des mesures réalisées.
DISCUSSION. L’évolutivité a pu être démontrée avec une progression linéaire. Elle permet d’établir un pronostic individuel. Les courbes distinguent 2 types évolutifs principaux. La progression est plus importante pour le type B. Avec le type A, la dislocation rotatoire apparaît au cours de l’aggravation de la courbure alors que dans le type B elle semble être l’élément déclenchant. La ménopause est la période de détérioration du type B.
* Raphaël Vialle, Hôpital Armand-Trousseau, Service de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l’enfant, 26, avenue du Docteur Arnold-Netter, 75571 Paris Cedex 12.
* Christian Garreau de Loubresse, Hôpital R. Poincaré, 104, boulevard R. Poincaré, 92380 Garches.
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Évolutivité des scolioses de l’adulte Christian GARREAU DE LOUBRESSE *, Catherine MARTY, L. SCATTIN, Michelle MARPEAU
INTRODUCTION. La courbure scoliotique peut s’accentuer à l’âge adulte. Les données de la littérature reposent essentiellement sur l’évolutivité de la scoliose de l’adolescent à plus ou moins long terme. La scoliose dite dégénérative acquise à l’âge adulte est moins connue. Le but de cette étude est de caractériser son mode évolutif et de rechercher les facteurs pronostiques individuels. MATÉRIEL. La population étudiée était composée de 51 scolioses évolutives, 3 hommes et 48 femmes. Leur moyenne d’âge à la 1re radiographie était de 37 ans et en fin de suivi de 64 ans. La durée moyenne totale de l’évolution spontanée étudiée était de 27 ans (rétrospectif 24 ans, prospectif 4 ans). L’âge moyen de la ménopause était de 50 ans. Les topographies étaient : 19 lombaires, 11 thoracolombaires, 18 double majeures, 3 triple courbures. MÉTHODES. Toutes les radiographies ont été mesurées par 2 seniors. Pour chaque patient, une courbe était établie avec l’angle de Cobb en ordonnée et l’âge en abscisse. L’apparition d’une dislocation rotatoire et l’âge de la ménopause ont été reportés. Les tests Anova et de régression linéaire ont été utilisés pour l’étude statistique. RÉSULTATS. Six radiographies successives par patient était en moyenne disponibles. Les tests statistiques étaient significatifs pour 46 patients avec une évolution linéaire. Deux types ont pu être distingués. Le type A (13 cas) était une scoliose de l’adolescence qui continuait d’évoluer après maturité osseuse. Le type B (20 cas) survenait et progressait plus tardivement dont 11 autour de la ménopause. Entre type A et B les différences significatives correspondaient à la perte de taille, la progression des courbures lombaires et thoraco-lombaires, le Cobb et l’âge de la première radiographie, la dislocation rotatoire. Les 13 autres patients ont eu des courbures évolutives mais sans pouvoir différentier le type A du type B par absence de radiographies au début de l’âge adulte.
CONCLUSION. Plusieurs types de scolioses de l’adulte existent et d’autres études doivent poursuivre leur analyse pour proposer le type de prise en charge médical ou chirurgical le plus adapté.
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Intérêt de la localisation préopératoire de l’artère d’Adamkiewicz en chirurgie du rachis Bruno BARBE *, Yann-Philippe CHARLES, Ioan BOGORIN, Rémy BEAUJEUX, Jean-Paul STEIB
INTRODUCTION. L’artère d’Adamkiewicz (artère radiculomédullaire antérieure) assure la vascularisation du renflement médullaire lombosacré. Elle irrigue l’artère spinale antérieure donnant à chaque étage une artère sulcocommissurale terminale qui vascularise la corne antérieure, la commissure grise et le faisceau spinothalamique. Il peut exister un risque d’ischémie médullaire antérieur par occlusion ou section de l’artère d’Adamkiewicz lors d’une chirurgie du rachis par voie antérieure ou transforaminale. Une ischémie médullaire antérieure peut entraîner une atteinte motrice et sensitive thermoalgique, sans atteinte de la sensibilité tactile et proprioceptive. L’artériographie permet d’identifier la topographie de l’artère d’Adamkiewicz. Le but de cette étude est de décrire la topographie préopératoire de l’artère et de vérifier l’impact de l’artériographie sur la stratégie opératoire. MATÉRIELS ET MÉTHODES. Dans cette étude rétrospective, 100 artériographies médullaires préopératoires réalisées par un radiologue vasculaire de janvier 1998 à mars 2007 ont été revues. Les indications chirurgicales concernaient : 50 vertébrectomies sur tumeurs, 20 arthrodèses antérieures de fractures dorsolombaires, 10 greffes antérieures de cals vicieux, 10 libérations antérieures de scolioses, 3 ostéotomies transpédiculaires, 7 hernies discales (D7-L4). Le côté et le niveau d’entrée foraminale de l’artère d’Adamkiewicz ont été analysés, ainsi que les suppléances de l’artère radiculomédullaire antérieure. La présence de signes d’ischémie médullaire antérieure postopératoire a été recherchée. La modification de la stratégie opératoire en fonction de la topographie de l’artère d’Adamkiewicz a été notée. Les possibilités d’embolisation tumorale ont été analysées. RÉSULTATS. L’artère d’Adamkiewicz était toujours localisée entre D8 et L3. Elle était retrouvée au niveau des foramens L1/L2 ou L2/L3 dans 48 % des cas. La localisation gauche pré-
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82e RÉUNION ANNUELLE DE LA SO.F.C.O.T.
dominait dans 65 % des cas. Une modification de la stratégie opératoire à été relevée dans 16 % des cas: 12 changements de côté de la voie d’abord, 4 contre-indications de voie antérieure. Aucun syndrome d’ischémie antérieure du cordon médullaire n’a été relevé. Dans le groupe tumeurs, l’artériographie médullaire a permis de réaliser une embolisation préopératoire sélective des vaisseaux tumoraux dans 80 % des cas. Dans les autres cas, la vascularisation tumorale communiquait avec la vascularisation médullaire, rendant ce geste dangereux.
RÉSULTATS. Les courbes dorsales se corrigèrent de 61 à 16° (73 %), les dorsolombaires de 39 à 12° (70 %). La rotation vertébrale au sommet de la courbe dorsale se corrigeait de 24 à 10° (56 %). La cyphose dorsale moyenne préopératoire était de 18° et se maintint égale en postopératoire, pourtant, aucun patient ne présentait à la fin un modificateur sagittal de Lenke (-). La gibbosité dorsale passa de 30 à 11 mm en postopératoire (65 %), sans qu’il fut nécessaire de pratiquer aucune thoracoplastie. Il n’y eut pas de complications périopératoires notables.
DISCUSSION ET CONCLUSION. Bien que les cas d’ischémie du cordon médullaire par lésion de l’artère d’Adamkiewicz rapporté dans la littérature soient rares, l’artériographie préopératoire permet de mieux contrôler ce risque. La connaissance de la topographie de la vascularisation médullaire antérieure permet de mieux planifier la stratégie opératoire en modifiant le choix de la voie d’abord. Par ailleurs, cet examen permet de réaliser une embolisation tumorale en toute sécurité.
CONCLUSION. Dans cette série, avec la technique d’AC une bonne réduction tridimensionnelle de la scoliose a été obtenue. Les forces correctrices se distribuent entre tous les segments de la courbe et s’appliquent avant la mise ne place des barres de fixation définitives, les protégeant des efforts des manœuvres de réduction et facilitant leur insertion. On n’a pas observé de complications liées à la technique. L’AC pourrait permettre d’obtenir une correction planifiée en préopératoire.
* Bruno Barbe, Service de Chirurgie Orthopédique du Rachis et de Traumatologie du Sport, Hôpital Civil, Pavillon Chirurgical B, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg Cedex.
* Pedro Doménech, S. de COT, Maestro Alonso, 109 03010 Alicante.
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Alignement Coplanaire (AC) : une nouvelle technique de correction tridimensionnelle de la scoliose. Résultats préliminaires en courbes type 1 de Lenke Pedro DOMÉNECH *, Gabriel PIZÁ, Jesus BURGOS, Ignasi SANPERA, Pedro GUTIERREZ, Eduardo HEVIA, Carlos BARRIOS, Joaquin FENOLLOSA
OBJECTIFS. Présenter les résultats préliminaires de une nouvelle technique de correction de la scoliose, basée sur le réalignement coplanaire des axes vertébraux. MÉTHODES. Vint cinq patients présentant une scoliose idiopathique de l’adolescent (Lenke type 1) furent traités par chirurgie postérieure, utilisant vis pédiculaires) et réduction par Alignement Coplanaire(alignement dans le même plan des pédicules. Description de l’AC :après insertion des vis pédiculaires, sont mis en place des prolongateurs rainurés du côté de la convexité de tous les niveaux de la courbure puis est introduite une barre au travers de la rainure aux extrémités des prolongateurs, créant un axe de rotation. Une seconde barre est introduite à côté de la première. La séparation progressive de ces deux barres le long de la rainure des prolongateurs les amènera progressivement dans un seul plan, faisant coplanaires les axes antéropostérieurs des vertèbres, et corrigeant la rotation et la translation. La séparation des extrémités des prolongateurs corrige la divergence postérieure des axes dans la zone de cyphose. Les courbes furent mesurées sur des téléradiographies du rachis debout en pré et en postopératoire. La rotation vertébrale fut mesurée directement par scanner et RMN et indirectement sur les radiographies.
Correction de l’hypocyphose thoracique par instrumentation vertébrale postérieure, des scolioses idiopathiques de l’adolescent. Analyse comparative de 2 méthodes de réduction Jean-Luc CLÉMENT *, Edouard CHAU, Marie-José VALLADE, Gilles BRÉZAC, Anne GEOFFRAY
INTRODUCTION. Les publications récentes confirment que la correction de l’hypocyphose des scolioses thoraciques traitées par instrumentation postérieure par vis ou crochets est décevante. Les auteurs ont comparé les résultats de 2 instrumentations par vis pédiculaires utilisant 2 différentes méthodes de réduction : réduction de proche en proche ou « Cantilever réduction » (Série CR – Instrumentation Moss Miami) et réduction par translation simultanée sur 2 tiges (Série ST – Instrumentation Passmed). MATÉRIEL. Il s’agit d’une étude rétrospective comparative de 2 séries consécutives de patients traités par le même opérateur dans une seule institution : 42 scolioses thoraciques idiopathiques (Lenke type 1, 2 ou 3), 20 patients dans la série CR et 22 dans la série ST avec un recul minimum de 2 ans. MÉTHODES. Nous avons utilisé des ancrages par vis pédiculaires polyaxiales dans les 2 séries avec, dans la série « Cantilever », 1 ou 2 crochets à l’extrémité supérieure du montage et dans la série réduction par translation, des pinces polyaxiales qui donnent une stabilité primaire identique aux vis. Les mesures de la cyphose thoracique (T4-T12) et de l’angle de Cobb des courbures principales et secondaires ont été réalisées en préopératoire, postopératoire immédiat, à 1 an et au recul, par un observateur indépendant. Nous avons isolé 3 groupes de
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CONCLUSION. Dans notre étude, la précision de la mesure de l’angle de Cobb n’est pas affectée par la taille du film radiographique. Un film numérisé de format 14 cm par 42 cm nous permet de réaliser les mesures manuelles de l’angle de Cobb avec la même fiabilité et la même reproductibilité que les films de grande taille utilisés auparavant. L’utilisation de ces films, de plus en plus fréquente, peut donc être envisagée sans réserve notamment pour le suivi radiologique des patients présentant une scoliose. Une étude complémentaire est encore nécessaire pour savoir si la mesure assistée par ordinateur des films numérisés, permet encore d’améliorer la précision et la fiabilité des mesures réalisées.
DISCUSSION. L’évolutivité a pu être démontrée avec une progression linéaire. Elle permet d’établir un pronostic individuel. Les courbes distinguent 2 types évolutifs principaux. La progression est plus importante pour le type B. Avec le type A, la dislocation rotatoire apparaît au cours de l’aggravation de la courbure alors que dans le type B elle semble être l’élément déclenchant. La ménopause est la période de détérioration du type B.
* Raphaël Vialle, Hôpital Armand-Trousseau, Service de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l’enfant, 26, avenue du Docteur Arnold-Netter, 75571 Paris Cedex 12.
* Christian Garreau de Loubresse, Hôpital R. Poincaré, 104, boulevard R. Poincaré, 92380 Garches.
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Évolutivité des scolioses de l’adulte Christian GARREAU DE LOUBRESSE *, Catherine MARTY, L. SCATTIN, Michelle MARPEAU
INTRODUCTION. La courbure scoliotique peut s’accentuer à l’âge adulte. Les données de la littérature reposent essentiellement sur l’évolutivité de la scoliose de l’adolescent à plus ou moins long terme. La scoliose dite dégénérative acquise à l’âge adulte est moins connue. Le but de cette étude est de caractériser son mode évolutif et de rechercher les facteurs pronostiques individuels. MATÉRIEL. La population étudiée était composée de 51 scolioses évolutives, 3 hommes et 48 femmes. Leur moyenne d’âge à la 1re radiographie était de 37 ans et en fin de suivi de 64 ans. La durée moyenne totale de l’évolution spontanée étudiée était de 27 ans (rétrospectif 24 ans, prospectif 4 ans). L’âge moyen de la ménopause était de 50 ans. Les topographies étaient : 19 lombaires, 11 thoracolombaires, 18 double majeures, 3 triple courbures. MÉTHODES. Toutes les radiographies ont été mesurées par 2 seniors. Pour chaque patient, une courbe était établie avec l’angle de Cobb en ordonnée et l’âge en abscisse. L’apparition d’une dislocation rotatoire et l’âge de la ménopause ont été reportés. Les tests Anova et de régression linéaire ont été utilisés pour l’étude statistique. RÉSULTATS. Six radiographies successives par patient était en moyenne disponibles. Les tests statistiques étaient significatifs pour 46 patients avec une évolution linéaire. Deux types ont pu être distingués. Le type A (13 cas) était une scoliose de l’adolescence qui continuait d’évoluer après maturité osseuse. Le type B (20 cas) survenait et progressait plus tardivement dont 11 autour de la ménopause. Entre type A et B les différences significatives correspondaient à la perte de taille, la progression des courbures lombaires et thoraco-lombaires, le Cobb et l’âge de la première radiographie, la dislocation rotatoire. Les 13 autres patients ont eu des courbures évolutives mais sans pouvoir différentier le type A du type B par absence de radiographies au début de l’âge adulte.
CONCLUSION. Plusieurs types de scolioses de l’adulte existent et d’autres études doivent poursuivre leur analyse pour proposer le type de prise en charge médical ou chirurgical le plus adapté.
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Intérêt de la localisation préopératoire de l’artère d’Adamkiewicz en chirurgie du rachis Bruno BARBE *, Yann-Philippe CHARLES, Ioan BOGORIN, Rémy BEAUJEUX, Jean-Paul STEIB
INTRODUCTION. L’artère d’Adamkiewicz (artère radiculomédullaire antérieure) assure la vascularisation du renflement médullaire lombosacré. Elle irrigue l’artère spinale antérieure donnant à chaque étage une artère sulcocommissurale terminale qui vascularise la corne antérieure, la commissure grise et le faisceau spinothalamique. Il peut exister un risque d’ischémie médullaire antérieur par occlusion ou section de l’artère d’Adamkiewicz lors d’une chirurgie du rachis par voie antérieure ou transforaminale. Une ischémie médullaire antérieure peut entraîner une atteinte motrice et sensitive thermoalgique, sans atteinte de la sensibilité tactile et proprioceptive. L’artériographie permet d’identifier la topographie de l’artère d’Adamkiewicz. Le but de cette étude est de décrire la topographie préopératoire de l’artère et de vérifier l’impact de l’artériographie sur la stratégie opératoire. MATÉRIELS ET MÉTHODES. Dans cette étude rétrospective, 100 artériographies médullaires préopératoires réalisées par un radiologue vasculaire de janvier 1998 à mars 2007 ont été revues. Les indications chirurgicales concernaient : 50 vertébrectomies sur tumeurs, 20 arthrodèses antérieures de fractures dorsolombaires, 10 greffes antérieures de cals vicieux, 10 libérations antérieures de scolioses, 3 ostéotomies transpédiculaires, 7 hernies discales (D7-L4). Le côté et le niveau d’entrée foraminale de l’artère d’Adamkiewicz ont été analysés, ainsi que les suppléances de l’artère radiculomédullaire antérieure. La présence de signes d’ischémie médullaire antérieure postopératoire a été recherchée. La modification de la stratégie opératoire en fonction de la topographie de l’artère d’Adamkiewicz a été notée. Les possibilités d’embolisation tumorale ont été analysées. RÉSULTATS. L’artère d’Adamkiewicz était toujours localisée entre D8 et L3. Elle était retrouvée au niveau des foramens L1/L2 ou L2/L3 dans 48 % des cas. La localisation gauche pré-
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dominait dans 65 % des cas. Une modification de la stratégie opératoire à été relevée dans 16 % des cas: 12 changements de côté de la voie d’abord, 4 contre-indications de voie antérieure. Aucun syndrome d’ischémie antérieure du cordon médullaire n’a été relevé. Dans le groupe tumeurs, l’artériographie médullaire a permis de réaliser une embolisation préopératoire sélective des vaisseaux tumoraux dans 80 % des cas. Dans les autres cas, la vascularisation tumorale communiquait avec la vascularisation médullaire, rendant ce geste dangereux.
RÉSULTATS. Les courbes dorsales se corrigèrent de 61 à 16° (73 %), les dorsolombaires de 39 à 12° (70 %). La rotation vertébrale au sommet de la courbe dorsale se corrigeait de 24 à 10° (56 %). La cyphose dorsale moyenne préopératoire était de 18° et se maintint égale en postopératoire, pourtant, aucun patient ne présentait à la fin un modificateur sagittal de Lenke (-). La gibbosité dorsale passa de 30 à 11 mm en postopératoire (65 %), sans qu’il fut nécessaire de pratiquer aucune thoracoplastie. Il n’y eut pas de complications périopératoires notables.
DISCUSSION ET CONCLUSION. Bien que les cas d’ischémie du cordon médullaire par lésion de l’artère d’Adamkiewicz rapporté dans la littérature soient rares, l’artériographie préopératoire permet de mieux contrôler ce risque. La connaissance de la topographie de la vascularisation médullaire antérieure permet de mieux planifier la stratégie opératoire en modifiant le choix de la voie d’abord. Par ailleurs, cet examen permet de réaliser une embolisation tumorale en toute sécurité.
CONCLUSION. Dans cette série, avec la technique d’AC une bonne réduction tridimensionnelle de la scoliose a été obtenue. Les forces correctrices se distribuent entre tous les segments de la courbe et s’appliquent avant la mise ne place des barres de fixation définitives, les protégeant des efforts des manœuvres de réduction et facilitant leur insertion. On n’a pas observé de complications liées à la technique. L’AC pourrait permettre d’obtenir une correction planifiée en préopératoire.
* Bruno Barbe, Service de Chirurgie Orthopédique du Rachis et de Traumatologie du Sport, Hôpital Civil, Pavillon Chirurgical B, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg Cedex.
* Pedro Doménech, S. de COT, Maestro Alonso, 109 03010 Alicante.
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Alignement Coplanaire (AC) : une nouvelle technique de correction tridimensionnelle de la scoliose. Résultats préliminaires en courbes type 1 de Lenke Pedro DOMÉNECH *, Gabriel PIZÁ, Jesus BURGOS, Ignasi SANPERA, Pedro GUTIERREZ, Eduardo HEVIA, Carlos BARRIOS, Joaquin FENOLLOSA
OBJECTIFS. Présenter les résultats préliminaires de une nouvelle technique de correction de la scoliose, basée sur le réalignement coplanaire des axes vertébraux. MÉTHODES. Vint cinq patients présentant une scoliose idiopathique de l’adolescent (Lenke type 1) furent traités par chirurgie postérieure, utilisant vis pédiculaires) et réduction par Alignement Coplanaire(alignement dans le même plan des pédicules. Description de l’AC :après insertion des vis pédiculaires, sont mis en place des prolongateurs rainurés du côté de la convexité de tous les niveaux de la courbure puis est introduite une barre au travers de la rainure aux extrémités des prolongateurs, créant un axe de rotation. Une seconde barre est introduite à côté de la première. La séparation progressive de ces deux barres le long de la rainure des prolongateurs les amènera progressivement dans un seul plan, faisant coplanaires les axes antéropostérieurs des vertèbres, et corrigeant la rotation et la translation. La séparation des extrémités des prolongateurs corrige la divergence postérieure des axes dans la zone de cyphose. Les courbes furent mesurées sur des téléradiographies du rachis debout en pré et en postopératoire. La rotation vertébrale fut mesurée directement par scanner et RMN et indirectement sur les radiographies.
Correction de l’hypocyphose thoracique par instrumentation vertébrale postérieure, des scolioses idiopathiques de l’adolescent. Analyse comparative de 2 méthodes de réduction Jean-Luc CLÉMENT *, Edouard CHAU, Marie-José VALLADE, Gilles BRÉZAC, Anne GEOFFRAY
INTRODUCTION. Les publications récentes confirment que la correction de l’hypocyphose des scolioses thoraciques traitées par instrumentation postérieure par vis ou crochets est décevante. Les auteurs ont comparé les résultats de 2 instrumentations par vis pédiculaires utilisant 2 différentes méthodes de réduction : réduction de proche en proche ou « Cantilever réduction » (Série CR – Instrumentation Moss Miami) et réduction par translation simultanée sur 2 tiges (Série ST – Instrumentation Passmed). MATÉRIEL. Il s’agit d’une étude rétrospective comparative de 2 séries consécutives de patients traités par le même opérateur dans une seule institution : 42 scolioses thoraciques idiopathiques (Lenke type 1, 2 ou 3), 20 patients dans la série CR et 22 dans la série ST avec un recul minimum de 2 ans. MÉTHODES. Nous avons utilisé des ancrages par vis pédiculaires polyaxiales dans les 2 séries avec, dans la série « Cantilever », 1 ou 2 crochets à l’extrémité supérieure du montage et dans la série réduction par translation, des pinces polyaxiales qui donnent une stabilité primaire identique aux vis. Les mesures de la cyphose thoracique (T4-T12) et de l’angle de Cobb des courbures principales et secondaires ont été réalisées en préopératoire, postopératoire immédiat, à 1 an et au recul, par un observateur indépendant. Nous avons isolé 3 groupes de