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Anévrysmes de l'artère temporale superficielle: à propos de trois cas
Cas cliniques vrysmes de l’art Ane ere temporale superficielle: a propos de trois cas Gabriele Piffaretti, Patrizio Castelli, Varese, Italie
vrysmes de l’arte re temporale superficielle repre sentent moins de 1% des ane vrysmes. Les ane de ces ane vrysmes re sultent d’un traumatisme. Les ane vrysmes vrais de l’arte re La majorite sentons trois cas d’ane vrystemporale superficielle (ATS) sont extreˆmement rares. Ici, nous pre s de l’ATS, sans notion de traumatisme a l’anamne se. mes spontane
Les faux-an evrysmes de l’art ere temporale superficielle (ATS) sont g en eralement associ es a un traumatisme. En revanche, les « vrais » an evrysmes de l’ATS sont exceptionnels et le plus souvent d’origine erature, tr es peu ath eroscl erotique.1,2 Dans la litt d’an evrysmes spontan es de l’ATS ont et e rapportes. Cependant, du fait du caract ere impr ecis des articles pr ec edemment publi es et des cas trait es mais non publi es, l’incidence des an evrysmes de l’ATS a probablement et e sous- evalu ee.3-9 Dans cet article, nous rapportons trois cas de « vrais » an evrysmes de l’ATS.
CAS N 1 : Le premier cas est celui d’une femme de 62 ans ayant comme ant ec edents principaux une hypertension, une dyslipid emie et une hypothyro€ıdie. Elle a et e hospitalis ee pour exploration de c ephalees evoluant depuis deux mois et une masse pulsatile asymptomatique au niveau de la partie gauche du front. Aucune notion de traumatisme ni de sepsis n’a et e rapport ee par la patiente. Un echo-doppler DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.03.011. Chirurgie vasculaire, Service des sciences chirurgicales, Universite d’Insubria, Varese, Italie. Correspondance: Gabriele Piffaretti, MD, Chirurgie vasculaire, Service des sciences chirurgicales, Universite d’Insubria, Viale Guicciardini 9, 21100 Varese, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 687.e15-687.e17 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.02.005 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
prescrit par le medecin generaliste et un angioscanner ont confirme la presence d’un anevrysme fusiforme de 13 11 mm de l’ATS, sans autre anevrysme associe (Figure. 1A, B). Les examens biologiques etaient normaux. L’anevrysme a et e reseque sous anesthesie locale (Figure. 1C). Les suites operatoires ont ete simples. L’analyse anatomopathologique a confirme l’existence d’un an evrysme « vrai » de l’ATS avec une degenerescence atherosclerotique.
CAS N 2 : Le deuxieme cas est celui d’un homme de 42 ans aux antecedents d’hypertension arterielle, de tabagisme ancien, et de resection d’un anevrysme de l’ATS 16 ans plus toˆt. Il a ete hospitalise pour prise en charge d’une tumefaction temporale droite asymptomatique apparue depuis 3 semaines et augmentant de volume. Aucune notion de traumatisme ni de chirurgie dans cette region n’a ete retrouvee a l’interrogatoire. A` l’examen clinique, il existait une masse pulsatile temporale droite de 1 cm de diametre, avec abolition du caractere pulsatile lors de la compression de la partie proximale de l’ATS droite. Il n’existait aucune histoire familiale de maladie du tissu conjonctif. Un echo-doppler a revele l’existence d’un anevrysme fusiforme de 15 10 mm de diametre. L’anevrysme a ete reseque sous anesthesie locale. Les suites operatoires ont ete simples. L’analyse anatomopathologique a confirme la presence des trois couches vasculaires, avec ectasie 746.e17
746.e18 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 1. Angioscanner (A) montrant un anevrysme fusiforme de l’ATS gauche de 13 11 mm sans thrombus parietal; reconstruction en MIP reconstruction (B)
l’an evrysme fusiforme ( fl eche). Vue op eratoire de l’an evrysme (C).
de la lumi ere, sans signe evident d’inflammation ni de vascularite.
comme des cas isoles, il est probable que l’incidence reelle des anevrysmes de l’ATS a ete sous-estim ee, d’autant plus qu’un certain nombre d’entre eux cas ont ete operes mais pas publies.2 Nous rapportons ici trois cas d’anevrysme de l’ATS, dont le diagnostic a ete etabli sur les donnees de l’examen anatomopathologique et de l’anamnese (pas de facteur predisposant). Les anevrysmes de l’ATS se presentent generalement sous une forme unilaterale, mais peuvent aussi eˆtre bilateraux;1,2,6 Pipinos et al.2 ont rapportes deux patients ayant chacun deux an evrysmes et un autre en ayant trois, mais leurs cas ont
DISCUSSION La plupart des an evrysmes de l’ATS sont en fait des faux-an evrysmes li es a un traumatisme local.1,2,10 Les « vrais » an evrysmes de l’ATS sont extreˆmement rares. Depuis le premier cas rapport e en 1955,3 moins de 20 cas ont et e d ecrits, tous ayant ete decrits comme issus d’origine ath eroscl erotique ou cone des cas ayant et e rapportee g enitale.4-9 La majorit
Vol. 23, No. 5, 2009
et e d efinis comme des faux-an evrysmes. Endo e le cas d’un patient de 85 ans avec et al.6 ont rapport deux vrais an evrysmes ath eroscl erotiques des ATS. Dans notre exp erience, un des patients a pr esente une forme bilat erale, avec un intervalle de temps de 16 ans entre les diagnostics des deux an evrysmes. Il est a noter qu’aucun ev enement traumatique n’a et e retrouv e a l’interrogatoire et qu’il n’existait pas d’autre localisation an evrysmale. La maladie s’est principalement pr esent ee sous la forme d’une masse pulsatile de la r egion temporale, d ecouverte sur un examen clinique de routine. Les diagnostics diff erentiels a evoquer sont une fistule arterioveineuse, un neurinome du nerf facial, un abc es ou une l esion parotidienne.1,2,9 Nos cas ont confirm e le fait que la masse pulsatile etait le mode de pr esentation principal. Pr es de 90% des cas rapport es sont survenus chez des hommes, et du et e rapportee coˆt e gauche.3-8 La plus grande revue a ecrit 9 cas avec un par Uchida et Sakuma5, qui ont d aˆge moyen de 37.5 ans et un diam etre moyen 18 ecrit deux cas de patients plus mm. Riaz et al.8 ont d aˆges, avec un aˆge moyen de 71 ans. De fac¸on simie le cas d’un patient de laire, Ysa et al.9 ont rapport ` noter que dans la revue japonaise, les cas 59ans. A cong enitaux ont et e inclus meˆme si la s erie de ces derniers auteurs comportait des an evrysmes ath eroscl erotiques typiques.5,8,9 En ce qui concerne l’aˆge au diagnostique et le diam etre de la l esion, les patients de notre propre s erie se situaient dans un position interm ediaire par rapport aux cas rapportes pr ec edemment. L’aˆge moyen au diagnostic etait en effet de 47 ans, en tenant compte de la survenue de la premi ere l esion survenue chez le plus jeune patient ayant une forme bilat erale, avec un diametre moyen de 14 mm. Le diagnostic d’an evrysme de l’ATS a et e suggere par la perte de la pulsatilit e de l’an evrysme a la compression de l’ATS proximale. En r egle g enerale, aucun examen compl ementaire n’est n ecessaire devant cette presentation clinique.2 Toutefois, dans notre exp erience, le diagnostic a et e confirme par un echo-doppler et un angioscanner r ealises essentiellement dans l’objectif d’ eliminer d’autres localisations an evrysmales. 9,11 Les options th erapeutiques incluent l’abstentionsurveillance, l’embolisation endovasculaire et evrysmes l’ex er ese chirurgicale.1,2,5 Bien que les an de l’ATS ont le plus souvent une evolution b enigne, une h emorragie est toujours a craindre, ainsi que d’autres symptoˆmes pouvant eˆtre handicapants.2,5 Une fois le diagnostic etabli, nous recommandons donc le traitement chirurgical. Les indications formelles a la chirurgie sont la douleur, l’augmentation rapide de la taille de la l esion, la geˆne esth etique, et
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la menace cutanee peri-lesionelle. Aucune recommandation formelle n’a ete etablie quant a l’indication chirurgicale selon la taille de la lesion.5,8 Compte tenu de la richesse du reseau de collaterales au niveau de la face, la reconstruction vasculaire est inutile, et la simple excision apres ligature des collaterales le traitement de choix.1-3,5-9 Le traitement chirurgical a ete realise sous anesthesie locale et a ete relativement simple dans notre experience. Une embolisation selective a ete suggeree comme une alternative therapeutique interessante, en particulier en cas de proximite de la lesion avec la glande parotide et le nerf facial. 2,8 L’embolisation a en particulier ete decrite dans certains cas de fauxanevrysmes traumatiques de l’ATS et de l’artere maxillaire, avec des taux de complication de 1 a 3%.1,2 Ainsi, la chirurgie devrait encore eˆtre consideree comme le traitement de premiere intention. Un anevrysme vrai est une localisation diffuse ou localisee d’une artere touchant l’intima, la media et l’adventice.1-9 Une faux-anevrysme est une lesion distincte puisqu’il y a une discontinuite de la paroi arterielle, le plus souvent d’origine traumatique, avec formation d’un hematome pouvant s’organiser en un tissu fibro-cicatriciel. Un « vrai » anevrysme d’origine traumatique peut se produire lorsque le traumatisme a induit une faiblesse de la paroi earterielle, sans discontinuite.1,2 Les vrais an vrysmes sont separes, apres analyse anatomopathologique, en anevrysmes d’origine congenitale ou associes a des lesions d’atherosclerose.3-9 Dans notre experience, en depit du fait que l’analyse anatomopathologique n’etait pas disponible pour l’un des anevrysmes du patient presentant une forme bilaterale, l’examen histologique des deux autres anevrysmes a revele des lesions d’atherosclerose typique. Cela a permis de confirmer la suspicion du diagnostic d’anevrysme spontane, etablie sur l’analyse des donnees cliniques et de l’anamnese des patients.
CONCLUSION Les cas decrits dans cet article confirment le fait que les anevrysmes des ATS sont des lesions rares. Le diagnostic differentiel et le traitement ont ete ais es. La chirurgie devrait eˆtre consideree comme le traitement de choix. FE RENCES RE 1. Peick AL, Nichols WK, Curtis JJ, Silver D. Aneurysms and pseudoaneurysms of the superficial temporal artery caused by trauma. J Vasc Surg 1988;8:606-610. 2. Pipinos , II, Dossa CD, Reddy DJ. Superficial temporal artery aneurysms. J Vasc Surg 1998;27:374-377.
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3. Martin WL, Shoemaker WC. Temporal artery aneurysm. Am J Surg 1955;89:700-702. 4. Cheng CA, Southwick EG, Lewis EC. 2nd. Aneurysms of the superficial temporal artery: literature review and case reports. Ann Plast Surg 1998;40:668-671. 5. Uchida N, Sakuma M. Atherosclerotic superficial temporal artery aneurysm: report of a case. Surg Today 1999;29:575-578. 6. Endo T, Mori K, Maeda M. Multiple arteriosclerotic fusiform aneurysms of the superficial temporal arterydcase report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2000;40:321-323. 7. Coscar on Blanco E, Benito JJ, Benito F, G omez JL, del Can˜izo Alvarez A, Ant unez P. Non-pulsatile aneurysm of the superficial temporal artery: a report of a case. Acta Otorrinolaringol. Esp 2003;54:388-391.
Annales de chirurgie vasculaire
8. Riaz AA, Ismail M, Sheikh N, et coll. Spontaneously arising superficial temporal artery aneurysms: a report of two cases and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl 2004;86: W38-W40. 9. Ysa A, Arruabarrena A, Bustabad MR, Perez E, del Campo A, Garcia-Alonso J. Images in vascular medicine. True aneurysm of the superficial temporal artery. Vasc Med 2008;13: 295-296. 10. Porcellini M, Bernardo B, Spinetti F, Carbone F. Outpatient management of superficial temporal artery aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42:233-236. 11. Locatelli D, Messina AL, Ricevuti G, Gajno TM. Superficial temporal artery aneurysms. J Neuroradiol 1988;15: 89-93.
vrysmes de l’arte re temporale superficielle repre sentent moins de 1% des ane vrysmes. Les ane de ces ane vrysmes re sultent d’un traumatisme. Les ane vrysmes vrais de l’arte re La majorite sentons trois cas d’ane vrystemporale superficielle (ATS) sont extreˆmement rares. Ici, nous pre s de l’ATS, sans notion de traumatisme a l’anamne se. mes spontane
Les faux-an evrysmes de l’art ere temporale superficielle (ATS) sont g en eralement associ es a un traumatisme. En revanche, les « vrais » an evrysmes de l’ATS sont exceptionnels et le plus souvent d’origine erature, tr es peu ath eroscl erotique.1,2 Dans la litt d’an evrysmes spontan es de l’ATS ont et e rapportes. Cependant, du fait du caract ere impr ecis des articles pr ec edemment publi es et des cas trait es mais non publi es, l’incidence des an evrysmes de l’ATS a probablement et e sous- evalu ee.3-9 Dans cet article, nous rapportons trois cas de « vrais » an evrysmes de l’ATS.
CAS N 1 : Le premier cas est celui d’une femme de 62 ans ayant comme ant ec edents principaux une hypertension, une dyslipid emie et une hypothyro€ıdie. Elle a et e hospitalis ee pour exploration de c ephalees evoluant depuis deux mois et une masse pulsatile asymptomatique au niveau de la partie gauche du front. Aucune notion de traumatisme ni de sepsis n’a et e rapport ee par la patiente. Un echo-doppler DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.03.011. Chirurgie vasculaire, Service des sciences chirurgicales, Universite d’Insubria, Varese, Italie. Correspondance: Gabriele Piffaretti, MD, Chirurgie vasculaire, Service des sciences chirurgicales, Universite d’Insubria, Viale Guicciardini 9, 21100 Varese, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 687.e15-687.e17 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.02.005 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
prescrit par le medecin generaliste et un angioscanner ont confirme la presence d’un anevrysme fusiforme de 13 11 mm de l’ATS, sans autre anevrysme associe (Figure. 1A, B). Les examens biologiques etaient normaux. L’anevrysme a et e reseque sous anesthesie locale (Figure. 1C). Les suites operatoires ont ete simples. L’analyse anatomopathologique a confirme l’existence d’un an evrysme « vrai » de l’ATS avec une degenerescence atherosclerotique.
CAS N 2 : Le deuxieme cas est celui d’un homme de 42 ans aux antecedents d’hypertension arterielle, de tabagisme ancien, et de resection d’un anevrysme de l’ATS 16 ans plus toˆt. Il a ete hospitalise pour prise en charge d’une tumefaction temporale droite asymptomatique apparue depuis 3 semaines et augmentant de volume. Aucune notion de traumatisme ni de chirurgie dans cette region n’a ete retrouvee a l’interrogatoire. A` l’examen clinique, il existait une masse pulsatile temporale droite de 1 cm de diametre, avec abolition du caractere pulsatile lors de la compression de la partie proximale de l’ATS droite. Il n’existait aucune histoire familiale de maladie du tissu conjonctif. Un echo-doppler a revele l’existence d’un anevrysme fusiforme de 15 10 mm de diametre. L’anevrysme a ete reseque sous anesthesie locale. Les suites operatoires ont ete simples. L’analyse anatomopathologique a confirme la presence des trois couches vasculaires, avec ectasie 746.e17
746.e18 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 1. Angioscanner (A) montrant un anevrysme fusiforme de l’ATS gauche de 13 11 mm sans thrombus parietal; reconstruction en MIP reconstruction (B)
l’an evrysme fusiforme ( fl eche). Vue op eratoire de l’an evrysme (C).
de la lumi ere, sans signe evident d’inflammation ni de vascularite.
comme des cas isoles, il est probable que l’incidence reelle des anevrysmes de l’ATS a ete sous-estim ee, d’autant plus qu’un certain nombre d’entre eux cas ont ete operes mais pas publies.2 Nous rapportons ici trois cas d’anevrysme de l’ATS, dont le diagnostic a ete etabli sur les donnees de l’examen anatomopathologique et de l’anamnese (pas de facteur predisposant). Les anevrysmes de l’ATS se presentent generalement sous une forme unilaterale, mais peuvent aussi eˆtre bilateraux;1,2,6 Pipinos et al.2 ont rapportes deux patients ayant chacun deux an evrysmes et un autre en ayant trois, mais leurs cas ont
DISCUSSION La plupart des an evrysmes de l’ATS sont en fait des faux-an evrysmes li es a un traumatisme local.1,2,10 Les « vrais » an evrysmes de l’ATS sont extreˆmement rares. Depuis le premier cas rapport e en 1955,3 moins de 20 cas ont et e d ecrits, tous ayant ete decrits comme issus d’origine ath eroscl erotique ou cone des cas ayant et e rapportee g enitale.4-9 La majorit
Vol. 23, No. 5, 2009
et e d efinis comme des faux-an evrysmes. Endo e le cas d’un patient de 85 ans avec et al.6 ont rapport deux vrais an evrysmes ath eroscl erotiques des ATS. Dans notre exp erience, un des patients a pr esente une forme bilat erale, avec un intervalle de temps de 16 ans entre les diagnostics des deux an evrysmes. Il est a noter qu’aucun ev enement traumatique n’a et e retrouv e a l’interrogatoire et qu’il n’existait pas d’autre localisation an evrysmale. La maladie s’est principalement pr esent ee sous la forme d’une masse pulsatile de la r egion temporale, d ecouverte sur un examen clinique de routine. Les diagnostics diff erentiels a evoquer sont une fistule arterioveineuse, un neurinome du nerf facial, un abc es ou une l esion parotidienne.1,2,9 Nos cas ont confirm e le fait que la masse pulsatile etait le mode de pr esentation principal. Pr es de 90% des cas rapport es sont survenus chez des hommes, et du et e rapportee coˆt e gauche.3-8 La plus grande revue a ecrit 9 cas avec un par Uchida et Sakuma5, qui ont d aˆge moyen de 37.5 ans et un diam etre moyen 18 ecrit deux cas de patients plus mm. Riaz et al.8 ont d aˆges, avec un aˆge moyen de 71 ans. De fac¸on simie le cas d’un patient de laire, Ysa et al.9 ont rapport ` noter que dans la revue japonaise, les cas 59ans. A cong enitaux ont et e inclus meˆme si la s erie de ces derniers auteurs comportait des an evrysmes ath eroscl erotiques typiques.5,8,9 En ce qui concerne l’aˆge au diagnostique et le diam etre de la l esion, les patients de notre propre s erie se situaient dans un position interm ediaire par rapport aux cas rapportes pr ec edemment. L’aˆge moyen au diagnostic etait en effet de 47 ans, en tenant compte de la survenue de la premi ere l esion survenue chez le plus jeune patient ayant une forme bilat erale, avec un diametre moyen de 14 mm. Le diagnostic d’an evrysme de l’ATS a et e suggere par la perte de la pulsatilit e de l’an evrysme a la compression de l’ATS proximale. En r egle g enerale, aucun examen compl ementaire n’est n ecessaire devant cette presentation clinique.2 Toutefois, dans notre exp erience, le diagnostic a et e confirme par un echo-doppler et un angioscanner r ealises essentiellement dans l’objectif d’ eliminer d’autres localisations an evrysmales. 9,11 Les options th erapeutiques incluent l’abstentionsurveillance, l’embolisation endovasculaire et evrysmes l’ex er ese chirurgicale.1,2,5 Bien que les an de l’ATS ont le plus souvent une evolution b enigne, une h emorragie est toujours a craindre, ainsi que d’autres symptoˆmes pouvant eˆtre handicapants.2,5 Une fois le diagnostic etabli, nous recommandons donc le traitement chirurgical. Les indications formelles a la chirurgie sont la douleur, l’augmentation rapide de la taille de la l esion, la geˆne esth etique, et
Cas cliniques 746.e19
la menace cutanee peri-lesionelle. Aucune recommandation formelle n’a ete etablie quant a l’indication chirurgicale selon la taille de la lesion.5,8 Compte tenu de la richesse du reseau de collaterales au niveau de la face, la reconstruction vasculaire est inutile, et la simple excision apres ligature des collaterales le traitement de choix.1-3,5-9 Le traitement chirurgical a ete realise sous anesthesie locale et a ete relativement simple dans notre experience. Une embolisation selective a ete suggeree comme une alternative therapeutique interessante, en particulier en cas de proximite de la lesion avec la glande parotide et le nerf facial. 2,8 L’embolisation a en particulier ete decrite dans certains cas de fauxanevrysmes traumatiques de l’ATS et de l’artere maxillaire, avec des taux de complication de 1 a 3%.1,2 Ainsi, la chirurgie devrait encore eˆtre consideree comme le traitement de premiere intention. Un anevrysme vrai est une localisation diffuse ou localisee d’une artere touchant l’intima, la media et l’adventice.1-9 Une faux-anevrysme est une lesion distincte puisqu’il y a une discontinuite de la paroi arterielle, le plus souvent d’origine traumatique, avec formation d’un hematome pouvant s’organiser en un tissu fibro-cicatriciel. Un « vrai » anevrysme d’origine traumatique peut se produire lorsque le traumatisme a induit une faiblesse de la paroi earterielle, sans discontinuite.1,2 Les vrais an vrysmes sont separes, apres analyse anatomopathologique, en anevrysmes d’origine congenitale ou associes a des lesions d’atherosclerose.3-9 Dans notre experience, en depit du fait que l’analyse anatomopathologique n’etait pas disponible pour l’un des anevrysmes du patient presentant une forme bilaterale, l’examen histologique des deux autres anevrysmes a revele des lesions d’atherosclerose typique. Cela a permis de confirmer la suspicion du diagnostic d’anevrysme spontane, etablie sur l’analyse des donnees cliniques et de l’anamnese des patients.
CONCLUSION Les cas decrits dans cet article confirment le fait que les anevrysmes des ATS sont des lesions rares. Le diagnostic differentiel et le traitement ont ete ais es. La chirurgie devrait eˆtre consideree comme le traitement de choix. FE RENCES RE 1. Peick AL, Nichols WK, Curtis JJ, Silver D. Aneurysms and pseudoaneurysms of the superficial temporal artery caused by trauma. J Vasc Surg 1988;8:606-610. 2. Pipinos , II, Dossa CD, Reddy DJ. Superficial temporal artery aneurysms. J Vasc Surg 1998;27:374-377.
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3. Martin WL, Shoemaker WC. Temporal artery aneurysm. Am J Surg 1955;89:700-702. 4. Cheng CA, Southwick EG, Lewis EC. 2nd. Aneurysms of the superficial temporal artery: literature review and case reports. Ann Plast Surg 1998;40:668-671. 5. Uchida N, Sakuma M. Atherosclerotic superficial temporal artery aneurysm: report of a case. Surg Today 1999;29:575-578. 6. Endo T, Mori K, Maeda M. Multiple arteriosclerotic fusiform aneurysms of the superficial temporal arterydcase report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2000;40:321-323. 7. Coscar on Blanco E, Benito JJ, Benito F, G omez JL, del Can˜izo Alvarez A, Ant unez P. Non-pulsatile aneurysm of the superficial temporal artery: a report of a case. Acta Otorrinolaringol. Esp 2003;54:388-391.
Annales de chirurgie vasculaire
8. Riaz AA, Ismail M, Sheikh N, et coll. Spontaneously arising superficial temporal artery aneurysms: a report of two cases and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl 2004;86: W38-W40. 9. Ysa A, Arruabarrena A, Bustabad MR, Perez E, del Campo A, Garcia-Alonso J. Images in vascular medicine. True aneurysm of the superficial temporal artery. Vasc Med 2008;13: 295-296. 10. Porcellini M, Bernardo B, Spinetti F, Carbone F. Outpatient management of superficial temporal artery aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42:233-236. 11. Locatelli D, Messina AL, Ricevuti G, Gajno TM. Superficial temporal artery aneurysms. J Neuroradiol 1988;15: 89-93.