Aspergillose pulmonaire invasive chez l’immunocompétent

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Communications affichées / La Revue de médecine interne 30 (2009) S77–S151

Introduction.– L’infection pulmonaire à mycobactéries atypiques (MAC) est rare chez les sujets non immunodéprimés. Nous rapportons 8 observations. Patients et méthodes.– Étude rétrospective colligeant les cas de patients non infectés par le VIH présentant une infection à MAC à localisation pulmonaire dans 2 services de médecine interne entre 2002 et 2008. Résultats.– Huit observations ont été sélectionnées. Il existe une nette prédominance féminine (7/1). L’âge moyen est de 61 ans (de 21 à 86 ans). Les espèces bactériologiques se répartissent en : M. avium (4 cas), M. abscessus (2 cas), M. chelonae (1 cas) et M. kansassi (1 cas). Dans 1 cas on observe une forme disséminée, 3 patients ont des adénopathies associées, et une avec atteinte pleurale. Cinq patients présentaient des antécédents bronchopulmonaires (2 cas de tuberculose, 3 cas d’infection à M. Avium et M. Chelonae, 2 cas d’aspergillose pulmonaire et 2 cas de bronchectasie). Quatre patients sur 7 avaient un taux de CD4 inférieur à 500/mm3 (avec un % de CD4 normaux), et six patients avec une carence protéinique (protéines < 65 g/l et albumine < 35 g/l). Les anti-infectieux utilisés en première ligne sont la clarithromycine (6 cas), l’éthambutol (5 cas) et la moxifloxacine (3 cas). La durée totale du traitement anti-infectieux s’étend de 1 (décès du patient) à 33 mois. L’évolution est la suivante : rémission ou guérison chez 4 patientes, aggravation d’une patiente infectée par M. Abscessus, décès chez 3 patients infectés par M. avium (2 cas) et abscessus (1 cas). Abstention thérapeutique dans 1 cas en raison d’une intolérance médicamenteuse suivie d’une non évolution clinique. Discussion.– Nos observations sont en concordance avec les données de la littérature concernant l’épidémiologie et les aspects clinicobiologiques des pneumopathies à MAC des sujets non VIH en France [1]. Trois patients n’avaient pas d’antécédent pulmonaire. L’évolution des patients est variable, influencée par le terrain sous-jacent (patiente de 25 ans infectée par M. Kansasii d’évolution favorable et patient de 86 ans insuffisant cardiaque infecté par M. Avium décédé au bout d’un mois de traitement). L’infection à M. Abscessus est difficile à traiter et doit être particulièrement surveillée. La prise en charge thérapeutique pose différents problèmes : intolérance médicamenteuse, effets secondaires, dégradation de l’état général, dénutrition et altération de l’immunité, rechute de la maladie. Dans deux des 3 décès, l’évolution de la maladie et l’échappement au traitement sont en cause : les patients rechutent après 32 et 33 mois de traitement avant de décéder. Conclusion.– Les pneumopathies à MAC sont rares chez les patients non VIH. Nous disposons aujourd’hui de recommandations officielles adaptées aux différentes souches de mycobactéries et à la localisation de l’infection [2]. Toutefois, l’évolution est parfois incertaine et des cas réfractaires aux traitements sont possibles. Références [1] Dailloux M, et al. Eur Respir J 2006;28:1211–5. [2] Griffith DE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367–416. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.332 CA199

Aspergillose pulmonaire invasive chez l’immunocompétent M. Vircoulon a,b , C. Boulon b , O. Guisset c , A. Solanilla d , J. Constans d , C. Conri d a Medecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux, France b Medecine vasculaire, hôpital Saint-André, Bordeaux, France c Medecine urgences, hôpital Saint-André, Bordeaux, France d Médecine interne et pathologies vasculaires, hôpital Saint-André, Bordeaux, France Introduction.– Les aspergilloses pulmonaires invasives chez l’immunocompétent sans pathologie pulmonaire préexistante sont rares. Patients et méthodes.– Une femme de 63 ans, diabétique de type 2, présente un tableau de pneumopathie fébrile traitée par ceftriaxone puis par ofloxacine ; la non-réponse clinique avec aggravation de la dyspnée, la persistance de la fièvre et du syndrome inflammatoire (CRP > 200 mg/l), justifie son hospitalisation. Il existe sur la radiographie des infiltrats micro- et macronodulaires hétérogènes bilatéraux (confirmation par TDM). Résultats.– Un lavage bronchoalvéolaire exclut une tuberculose mais isole des spores aspergillaires (asp.fumigatus) ; l’antigène soluble galactomannane est

positif : index 0,610 (Elisa, Platelia Bio-Rad), réactions d’électrosynérèse positives pour antigènes somatique, métabolique et catalasique ; réactivité anticorps positive : 352 U/ml (Elisa aspergillus fumigatus IgG Virion/Serion) ; elle n’a pas d’immunodéficience (pas de lymphopénie, HIV négatif, quantiFERON-TB négatif, pas de dénutrition, pas de dysglobulinémie) ; créatinémie à 100 ␮mol/l ; bilan hépatique normal. Un traitement avec voriconazole (V Fend) est institué avec amélioration clinique progressive en 10 jours (concentration sérique 7 mg/l) mais apparition d’une insuffisance rénale (créatininémie200 ␮mol/l) et rétention hépatique majeure (GGT > 1000 UI/ml) sans ictère et sans cytolyse ; le voriconazole est remplacé par caspofungine (cancidas) pour une durée de 30 jours ; restitution de la fonction rénale et hépatique en 1 mois ; la décision d’arrêt du traitement se fait sur l’amélioration clinique, une CRP<20 mg/l, un index négatif (0.07) de l’antigène galactomannane à 2 contrôles alors que les aspects radiologiques sur 3 TDM montrent une non progression des macronodules et une non excavation. Un contrôle clinique et biologique à 1 mois fait considérer un état de guérison. Le TDM montre une régression objective mais très incomplètes des multiples condensations et la disparition des épanchements pleuraux. Le bilan n’a pas identifié d’autres localisations aspergillaires (ORL, LCR, osseuse, Hematopoetique). À un an, la guérison est confirmée avec des séquelles radiologiques fibreuses minimes. Conclusion.– La détection sérique d’antigènes aspergillaires (galactomannane, bêta-D-glucan) ou la détection génomique en PCR ont une excellente valeur prédictive négative pour décider d’un traitement et de sa durée en l’absence ou en attente d’identification mycologique par culture. La toxicité fréquente du voriconazole est un facteur difficile à gérer. La durée du traitement (onéreux) par les antimycosiques peut se baser sur la cinétique et la non détection des antigènes aspergillaires. Pour en savoir plus [1] Maertens J. Mycoses 2008;51:179. [2] Camuset J. Rev Pneumol Clin 2007;63:155–66. doi:10.1016/j.revmed.2009.03.333 CA200

Tularémie : un cas de péricardite associée F. Thouy a , F. Archambeaud a , B. Melloni b Service de médecine interne, hôpital du Cluzeau, Limoges, France b Service de pathologie respiratoire, hôpital du Cluzeau, Limoges, France

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Introduction.– La tularémie est une infection rare en France, à déclaration obligatoire, pouvant avoir une forme systémique, avec de fac¸on exceptionnelle une péricardite. Patients et méthodes.– Nous rapportons ici le cas d’un patient présentant une tularémie, confirmée par une sérologie, avec une atteinte cutanée, des adénopathies et une péricardite. Observation.– Un patient âgé de 70 ans est hospitalisé pour douleurs thoraciques dyspnéisantes, avec fièvre et altération de l’état général ; la douleur thoracique est évocatrice d’une péricardite et évolue dans un contexte fébrile à 38,3◦ C depuis 4 jours. Ce patient est chasseur sans antécédents particuliers. L’examen clinique retrouve, au niveau de la main gauche, une lésion inflammatoire ulcéronécrotique de type bubon, apparue après un dépec¸age de lapins. Elle a été traitée initialement par pristinamycine. Il existe également une lymphangite douloureuse sur l’ensemble du membre supérieur, avec une adénopathie axillaire de 3 centimètres sensible. L’angioscanner thoracique élimine une embolie pulmonaire, mais révèle un épanchement péricardique circonférentiel de faible abondance et la présence de multiples adénopathies (loge de Baréty, fenêtre aortico pulmonaire, sous carinaire, creux axillaires).Une échographie cardiaque confirme l’épanchement de 9 mm non compressif, circonférentiel, sans trouble de la relaxation cardiaque et une fraction d’éjection évaluée à 55 %.La biologie confirme le syndrome inflammatoire avec CRP à 174 ng/ml et polynucléaires neutrophiles à 9800/mm3 , la sérologie Franciscella tularensis réalisée à j21 est positive en IgG = 400 ui/l. Devant l’aspect évocateur de tularémie cutanée, un traitement par doxycycline 200 mg/j est prescrit pendant 21jours associé à du kétoprofène en raison des douleurs, puis de la colchicine, en prévention de la phase constrictive. L’évolution sera favorable. Conclusion.– La tularémie est une maladie infectieuse rare considérée comme une arme bactériologique depuis le moyen age. La prévalence en France est