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Atención médica de una lumbalgia crónica
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Enciclopedia Práctica de Medicina
Atención médica de una lumbalgia crónica JM Ziza, P Chazerain
L
a lumbalgia crónica es uno de los motivos más frecuentes de consulta y representa una de las causas más importantes de las bajas laborales, los accidentes de trabajo y los gastos para la Seguridad Social. Esta patología, muy a menudo benigna, paradójicamente puede ser responsable de una limitación socioprofesional importante. La lumbalgia es un síntoma banal y frecuente con riesgo de ser subestimado o, por el contrario, amplificado al dramatizarlo. Deben evitarse muchos errores en su atención médica.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción Más de la mitad de las personas experimentan una lumbalgia a lo largo de la vida, con riesgo de volverse crónica cuando no se trata eficazmente en su fase inicial. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración clínica, que permiten eliminar con frecuencia otros diagnósticos y la necesidad de exámenes complementarios. Cuando se vuelve crónica la lumbalgia puede ser responsable de un importante déficit profesional y social. La lumbalgia crónica no tiene una explicación fisiopatogénica clara e indiscutible y es raro que revele una infección orgánica, que debe ser diagnosticada y tratada por sí misma. El tratamiento de la lumbalgia es difícil de llevar a cabo y es posible que la dimensión psicológica desempeñe un papel preponderante, lo que aumenta la importancia de la calidad de relación entre el médico y su paciente. El papel del médico generalista es fundamental en la atención inicial y sigue siendo preponderante después, durante el seguimiento terapéutico que puede durar varios años.
Definiciones La lumbalgia es un dolor en la región lumbar inferior que el paciente denomina a veces de forma inadecuada como «dolor de riñones» o
«dolor de cadera» (el dolor de cadera se localiza a nivel inguinal y se irradia hacia el muslo). Se excluye del campo de la lumbalgia la ciática, caracterizada por un dolor (radiculalgia) que se localiza en la región glútea y en la extremidad inferior y que sigue un trayecto bien definido. Además, la lumbalgia puede preceder o suceder a la ciática. Se trata de un dolor de la región raquídea que puede tener su origen en las estructuras discovertebrales, interapofisarias posteriores, musculares o ligamentosas. Por definición, la lumbalgia crónica es duradera, más o menos permanente, secundaria o no a un episodio agudo (lumbalgia aguda o lumbago). La lumbalgia crónica traduce una deficiencia crónica del sistema discovertebroligamentoso y muscular y pocas veces revela una patología raquídea, infecciosa, neoplásica o inflamatoria o de una patología extrarraquídea, que deben ser eliminadas durante las primeras consultas.
Fisiopatología Es preciso admitir que la fisiopatología de la lumbalgia crónica se conoce mal y no se ha aclarado totalmente, lo que genera explicaciones no demostradas científicamente (teorías osteopáticas, homeopáticas u otras). — El disco intervertebral interviene sin ninguna duda, exista o no una hernia discal. De-
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generado o sobresaliente, podría estimular las ramas nerviosas finas situadas en la periferia del disco, lo que produce dolor y contractura muscular. El papel del disco intervertebral dista mucho de ser unívoco, ya que la hernia discal no implica forzosamente lumbalgia o ciática (20 % de las personas normales tienen hernia discal en la tomografía). — Los articulaciones posteriores, por subluxación o lesiones degenerativas (artrosis), son responsables de lumbalgias «en barra», incrementadas durante la hiperextensión raquídea o los cambios de posición en la cama o en rotación. — La deficiencia de los músculos paravertebrales y de los ligamentos contribuye de forma notable a las lumbalgias crónicas y es la base de los tratamientos de rehabilitación funcional. — No existe consenso acerca del probable papel específico de una anomalía de la charnela lumbosacra o de la longitud desigual de las extremidades inferiores. — El estado psíquico y una posible depresión influyen considerablemente en la percepción de la lumbalgia crónica y pueden incrementarla, automantenerla e incluso provocarla. Cuando se aborda el tratamiento de un paciente lumbálgico debe tenerse en cuenta el carácter secundario tras un accidente laboral o de tránsito: es una fuente de dificultades diagnósticas y sobre todo terapéuticas que expone al riesgo de cronicidad, sobre todo cuando existe un problema de reivindicación frente al empresario, la seguridad social o los seguros privados.
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7-0790 - Atención médica de una lumbalgia crónica
Enfoque diagnóstico
•
Anamnesis
Permite diagnosticar la lumbalgia crónica. Se investiga un episodio agudo (bloqueo o lumbago) que, siendo o no repetitivo, pudiera haber iniciado la lumbalgia crónica. Se determina el lugar de la lumbalgia: región lumbar baja, que se irradia en barra de forma uni o bilateral, raramente en la parte alta de la región glútea, precisando: — los elementos que agravan la lumbalgia: posición en bipedestación o sedestación prolongada, transporte de objetos pesados, esfuerzos físicos más o menos intensos (jardinería, automóvil); — los elementos que alivian la lumbalgia (reposo, marcha). Es conveniente investigar los elementos que pueden sugerir que la lumbalgia es una manifestación de una causa raquídea o extrarraquídea específica: no hay reagudización nocturna de los dolores fuera de los cambios de posición, ni fiebre, ni alteración del estado general (aparte de una depresión), ni signos asociados digestivos, urinarios o arteriales. Y, finalmente, por definición, no existe irradiación ciática. Es conveniente: — precisar la posible relación con un accidente laboral y la actividad profesional y deportiva; — investigar un síndrome depresivo, causante o no de la lumbalgia; — finalmente, apreciar la diversidad y la eficacia de los tratamientos iniciados.
Exploración clínica Puede ser rigurosamente normal. Conviene comprobar la normalidad de: — el sistema nervioso y arterial y los aparatos digestivo y urinario; — la exploración de las caderas, las articulaciones sacroilíacas y la charnela lumbosacra. A veces se observa rigidez lumbar, una ruptura, aumento de la distancia dedos-suelo, aparición del dolor con los movimientos raquídeos (en bipedestación), durante la maniobra de Lasègue (Lasègue «lumbar»), durante la presión raquídea o pararraquídea (articulaciones posteriores). En algunos casos se aprecia una contractura muscular, insuficiencia de la musculatura de la cincha lumboabdominal y un síndrome trofostático.
•
Exámenes complementarios
Carecen de utilidad en una persona joven al iniciar la atención médica ya que serán normales. Son indispensables, al menos al principio en: — las personas mayores; — todos los casos con síntomas persistentes; — siempre que exista previamente un episodio patológico (cáncer, mieloma, infección, etc.).
Exámenes de laboratorio Recuento, fórmula, velocidad de sedimentación y electroforesis de proteínas (personas mayores).
Exámenes radiológicos Se solicitan radiografías de la columna dorsolumbar, anteroposterior y en bipedestación (incidencia de De Sèze) y lateral (dos placas son suficientes) para investigar: — una o varias discopatías; — una artrosis interapofisaria posterior; — una anomalía de la charnela lumbosacra;
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Cuadro I. – Causas graves y raras de las lumbalgias. Extrarraquídeas — — — — —
Digestivas (páncreas) Arteriales (aneurisma, aortitis) Urinarias Adenopatías retroperitoneales Fibrosis retroperitoneal
Cuadro II. – Tratamiento físico de las lumbalgias crónicas: prescripción. Prescribir inicialmente diez sesiones de kinesiterapia (dos o tres por semana): — tonificación lumboabdominal — aprendizaje de las posturas y gestos adaptados a la vida cotidiana — musculación suave y progresiva — aprendizaje del bloqueo lumbosacro — iniciar la sesión con unos minutos de masajes analgésicos.
Raquídeas — — — —
Tumores intra o extramedulares Espondilodiscitis Tumores primarios o secundarios (metástasis) Espondiloartritis anquilosante
— una desigualdad de longitud manifiesta en las extremidades inferiores (superior a 15 mm). Algunos exámenes especializados sólo se realizan excepcionalmente ante una lumbalgia crónica: tomografía y resonancia magnética nuclear, gammagrafía ósea. Se habrá eliminado, después de una o dos consultas (cuadro I) una patología grave específica. La anamnesis, la exploración clínica y sobre todo el conocimiento del carácter prolongado y crónico de las lumbalgias permiten excluir fácilmente: — una causa extrarraquídea: urinaria, digestiva, vascular (aórtica); — una espondilodiscitis; — un trastorno neoplásico (mieloma, metástasis); — un trastorno psiquiátrico importante; — una simulación (beneficio socioprofesional secundario).
Atención médica La relación médico-paciente es fundamental.
•
Atención diagnóstica [7]
•
Atención terapéutica
Tranquilizar al paciente sobre el carácter benigno de su enfermedad: explicarle la relación con la edad, que el pronóstico funcional siempre es bueno y que no existe un trastorno subyacente neoplásico, infeccioso o inflamatorio. Explicarle que los exámenes complementarios sofisticados no son necesarios. Tratar de identificar la causa de la lumbalgia: — patologías de las articulaciones posteriores: dolores en barra, que aumentan en hiperextensión raquídea o durante los cambios de postura nocturnos; dolor a la presión de las articulaciones posteriores; signos radiológicos de artropatía degenerativa; — canal lumbar estrechado: dolor que aumenta con la marcha y en bipedestación prolongada, que se calma con el reposo; — insuficiencia muscular: dolor postural que mejora con el reposo; — síndrome depresivo subyacente.
En el período agudo (lumbago) Son obligatorios el reposo relativo y la interrupción de la kinesiterapia. No es necesario guardar reposo estricto en cama [3]. Se utilizan tratamientos cortos con antiinflamatorios, eliminación de la contractura muscular con fármacos (diazepam) y analgésicos simples como el paracetamol.
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Estimular después al paciente para que continúe realizando 5-10 minutos de gimnasia diaria o día por medio.
En el período crónico (lumbalgia crónica) — Rehabilitación lumbosacra (cuadro II): sesiones de recuperación postural. Inicialmente diez sesiones con un kinesiterapeuta para aprender los movimientos adecuados y luego rehabilitación a domicilio 5 a 10 minutos por la mañana, seguida sistemáticamente. — Analgésicos simples (tipo paracetamol). Suelen prescribirse miorrelajantes y fármacos que aumentan la energía muscular, pero su eficacia, próxima a la del placebo, no se ha demostrado claramente. — Utilización de una contención lumbar: cinturón de sostén lumbar (CSL), simple, reservado sólo para situaciones determinadas de la vida diaria: transporte de objetos pesados, jardinería, trayectos largos en automóvil, etc. — En algunos casos pueden utilizarse las manipulaciones vertebrales [8] con la condición de que las realice un médico con experiencia, sin insistir en caso de fracaso o complicaciones.
Casos particulares — Patología de las articulaciones posteriores: infiltración de las articulaciones posteriores, en algunos casos con amplificadores de brillo, asociándolos o no a una rizólisis [1, 5]. — Canal estrecho: infiltración epi e incluso intradural; kinesiterapia. — Depresiones reactiva o preexistente: tratamiento específico [2]. Si se han excluido elementos depresivos caracterizados, con fines analgésicos puede iniciarse el tratamiento con antidepresivos como la amitriptilina a una dosis baja, con aumento lento y progresivo, y asociarla en algunos casos a clonacepam o carbamacepina. — En caso de ineficacia: consultar a un especialista en reumatología para comentar la indicación de técnicas especializadas, que se emplean pocas veces en lumbalgias crónicas: discectomía quirúrgica o química (quimionucleólisis) o artrodesis lumbosacra [4]. Estas técnicas quirúrgicas sólo se indican excepcionalmente para el tratamiento de una lumbalgia crónica (sin ciática por definición) ya que sus resultados son decepcionantes [6]. En cambio, puede considerarse una rizólisis (termocoagulación de los nervios de las articulaciones posteriores) cuando el médico considera que la lumbalgia está relacionada con un trastorno localizado en las articulaciones posteriores, tras una prueba diagnóstica anestésica, en algunos casos después de probar la infiltración de un corticoide de liberación retardada en las articulaciones posteriores.
•
Atención socioprofesional
Conviene apreciar la molestia funcional y las limitaciones; evitar las bajas prolongadas que tienen el riesgo de conducir al despido y organizar una reincorporación rápida a la vida activa. En algunos trabajos de fuerza, considerar desde el inicio un cambio de puesto de trabajo o su
Atención médica de una lumbalgia crónica - 7-0790
Errores que no deben cometerse ✓ Multiplicar los exámenes complementarios en la fase inicial ✓ Dramatizar la situación ✓ Ignorar la limitación socioprofesional ✓ Banalizar los síntomas o, por el contrario, ignorar un trastorno grave subyacente ✓ Ignorar una depresión subyacente ✓ Multiplicar las bajas laborales, sin preocuparse de las condiciones de trabajo ✓ Utilizar antiinflamatorios de acción prolongada ✓ Proponer una solución quirúrgica en caso de lumbalgia sin ciática ✓ Interrumpir la gimnasia diaria ✓ Autorizar técnicas de manipulación por personal no médico.
modificación (ergoterapia) y a veces una reclasificación profesional. Es importante establecer contacto precoz con el médico de empresa. En el deportista, conviene corregir el gesto, adaptar el material y vigilar los entrenamientos.
Conclusión Las lumbalgias crónicas suelen ser tenaces y duraderas, pero no deben alterar la vida de los pacientes si el médico asegura una atención global y razonada desde la fase inicial.
Jean-Marc Ziza : Chef de service. Pascal Chazerain : Adjoint. Service de médecine interne et rhumatologie, hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75968 Paris cedex 20, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: JM Ziza et P Chazerain. Prise en charge d’une lombalgie chronique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0790, 1998, 4 p
Bibliografía [1] Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Gagnon J, Allard Y et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1002-1007
[6] Goutallier D, Vigroux JP, Sterkers Y. Les résultats des arthrodèses intersomatiques effectuées pour lombalgies essentielles. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990 ; 57 : 91-97
[2] Consoli S, Lahlou K. Lombalgies chroniques et psychométrie. Rev Rhum Ed Fr 1994 ; 61 (suppl) : 32S-37S
[7] Roucoules J, Laredo JD. Lombalgies et lombosciatiques communes. In : Bardin T, Kuntz D eds. Thérapeutique rhumatologique. Paris : Flammarion MédecineSciences, 1995 : 625-678
[3] Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain ? A randomized clinical trial. N Engl J Med 1986 ; 315 : 1064-1070
[8] Vautravers P, Lecocq J. Lombalgies communes et manipulations vertébrales. État des lieux. Évaluation. Modes d’actions présumés. Problèmes posés. Rev Rhum Ed Fr 1993 ; 60 : 518-523
[4] Esses SI, Huler MJ. Indications for lumbar spinal fusion in the adnet. Clin Orthop 1992 ; 279 : 87-100 [5] Goupille G, Fitoussi V, Cotty P, Fouquet B, Laffont J, Valat JP. Arthroinfiltrations des articulaires postérieures lombaires dans les lombalgies chroniques. Résultats chez 206 patients. Rev Rhum Ed Fr 1993 ; 60 : 797-801
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Enciclopedia Práctica de Medicina
Atención médica de una lumbalgia crónica JM Ziza, P Chazerain
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a lumbalgia crónica es uno de los motivos más frecuentes de consulta y representa una de las causas más importantes de las bajas laborales, los accidentes de trabajo y los gastos para la Seguridad Social. Esta patología, muy a menudo benigna, paradójicamente puede ser responsable de una limitación socioprofesional importante. La lumbalgia es un síntoma banal y frecuente con riesgo de ser subestimado o, por el contrario, amplificado al dramatizarlo. Deben evitarse muchos errores en su atención médica.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción Más de la mitad de las personas experimentan una lumbalgia a lo largo de la vida, con riesgo de volverse crónica cuando no se trata eficazmente en su fase inicial. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración clínica, que permiten eliminar con frecuencia otros diagnósticos y la necesidad de exámenes complementarios. Cuando se vuelve crónica la lumbalgia puede ser responsable de un importante déficit profesional y social. La lumbalgia crónica no tiene una explicación fisiopatogénica clara e indiscutible y es raro que revele una infección orgánica, que debe ser diagnosticada y tratada por sí misma. El tratamiento de la lumbalgia es difícil de llevar a cabo y es posible que la dimensión psicológica desempeñe un papel preponderante, lo que aumenta la importancia de la calidad de relación entre el médico y su paciente. El papel del médico generalista es fundamental en la atención inicial y sigue siendo preponderante después, durante el seguimiento terapéutico que puede durar varios años.
Definiciones La lumbalgia es un dolor en la región lumbar inferior que el paciente denomina a veces de forma inadecuada como «dolor de riñones» o
«dolor de cadera» (el dolor de cadera se localiza a nivel inguinal y se irradia hacia el muslo). Se excluye del campo de la lumbalgia la ciática, caracterizada por un dolor (radiculalgia) que se localiza en la región glútea y en la extremidad inferior y que sigue un trayecto bien definido. Además, la lumbalgia puede preceder o suceder a la ciática. Se trata de un dolor de la región raquídea que puede tener su origen en las estructuras discovertebrales, interapofisarias posteriores, musculares o ligamentosas. Por definición, la lumbalgia crónica es duradera, más o menos permanente, secundaria o no a un episodio agudo (lumbalgia aguda o lumbago). La lumbalgia crónica traduce una deficiencia crónica del sistema discovertebroligamentoso y muscular y pocas veces revela una patología raquídea, infecciosa, neoplásica o inflamatoria o de una patología extrarraquídea, que deben ser eliminadas durante las primeras consultas.
Fisiopatología Es preciso admitir que la fisiopatología de la lumbalgia crónica se conoce mal y no se ha aclarado totalmente, lo que genera explicaciones no demostradas científicamente (teorías osteopáticas, homeopáticas u otras). — El disco intervertebral interviene sin ninguna duda, exista o no una hernia discal. De-
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generado o sobresaliente, podría estimular las ramas nerviosas finas situadas en la periferia del disco, lo que produce dolor y contractura muscular. El papel del disco intervertebral dista mucho de ser unívoco, ya que la hernia discal no implica forzosamente lumbalgia o ciática (20 % de las personas normales tienen hernia discal en la tomografía). — Los articulaciones posteriores, por subluxación o lesiones degenerativas (artrosis), son responsables de lumbalgias «en barra», incrementadas durante la hiperextensión raquídea o los cambios de posición en la cama o en rotación. — La deficiencia de los músculos paravertebrales y de los ligamentos contribuye de forma notable a las lumbalgias crónicas y es la base de los tratamientos de rehabilitación funcional. — No existe consenso acerca del probable papel específico de una anomalía de la charnela lumbosacra o de la longitud desigual de las extremidades inferiores. — El estado psíquico y una posible depresión influyen considerablemente en la percepción de la lumbalgia crónica y pueden incrementarla, automantenerla e incluso provocarla. Cuando se aborda el tratamiento de un paciente lumbálgico debe tenerse en cuenta el carácter secundario tras un accidente laboral o de tránsito: es una fuente de dificultades diagnósticas y sobre todo terapéuticas que expone al riesgo de cronicidad, sobre todo cuando existe un problema de reivindicación frente al empresario, la seguridad social o los seguros privados.
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Anamnesis
Permite diagnosticar la lumbalgia crónica. Se investiga un episodio agudo (bloqueo o lumbago) que, siendo o no repetitivo, pudiera haber iniciado la lumbalgia crónica. Se determina el lugar de la lumbalgia: región lumbar baja, que se irradia en barra de forma uni o bilateral, raramente en la parte alta de la región glútea, precisando: — los elementos que agravan la lumbalgia: posición en bipedestación o sedestación prolongada, transporte de objetos pesados, esfuerzos físicos más o menos intensos (jardinería, automóvil); — los elementos que alivian la lumbalgia (reposo, marcha). Es conveniente investigar los elementos que pueden sugerir que la lumbalgia es una manifestación de una causa raquídea o extrarraquídea específica: no hay reagudización nocturna de los dolores fuera de los cambios de posición, ni fiebre, ni alteración del estado general (aparte de una depresión), ni signos asociados digestivos, urinarios o arteriales. Y, finalmente, por definición, no existe irradiación ciática. Es conveniente: — precisar la posible relación con un accidente laboral y la actividad profesional y deportiva; — investigar un síndrome depresivo, causante o no de la lumbalgia; — finalmente, apreciar la diversidad y la eficacia de los tratamientos iniciados.
Exploración clínica Puede ser rigurosamente normal. Conviene comprobar la normalidad de: — el sistema nervioso y arterial y los aparatos digestivo y urinario; — la exploración de las caderas, las articulaciones sacroilíacas y la charnela lumbosacra. A veces se observa rigidez lumbar, una ruptura, aumento de la distancia dedos-suelo, aparición del dolor con los movimientos raquídeos (en bipedestación), durante la maniobra de Lasègue (Lasègue «lumbar»), durante la presión raquídea o pararraquídea (articulaciones posteriores). En algunos casos se aprecia una contractura muscular, insuficiencia de la musculatura de la cincha lumboabdominal y un síndrome trofostático.
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Exámenes complementarios
Carecen de utilidad en una persona joven al iniciar la atención médica ya que serán normales. Son indispensables, al menos al principio en: — las personas mayores; — todos los casos con síntomas persistentes; — siempre que exista previamente un episodio patológico (cáncer, mieloma, infección, etc.).
Exámenes de laboratorio Recuento, fórmula, velocidad de sedimentación y electroforesis de proteínas (personas mayores).
Exámenes radiológicos Se solicitan radiografías de la columna dorsolumbar, anteroposterior y en bipedestación (incidencia de De Sèze) y lateral (dos placas son suficientes) para investigar: — una o varias discopatías; — una artrosis interapofisaria posterior; — una anomalía de la charnela lumbosacra;
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Cuadro I. – Causas graves y raras de las lumbalgias. Extrarraquídeas — — — — —
Digestivas (páncreas) Arteriales (aneurisma, aortitis) Urinarias Adenopatías retroperitoneales Fibrosis retroperitoneal
Cuadro II. – Tratamiento físico de las lumbalgias crónicas: prescripción. Prescribir inicialmente diez sesiones de kinesiterapia (dos o tres por semana): — tonificación lumboabdominal — aprendizaje de las posturas y gestos adaptados a la vida cotidiana — musculación suave y progresiva — aprendizaje del bloqueo lumbosacro — iniciar la sesión con unos minutos de masajes analgésicos.
Raquídeas — — — —
Tumores intra o extramedulares Espondilodiscitis Tumores primarios o secundarios (metástasis) Espondiloartritis anquilosante
— una desigualdad de longitud manifiesta en las extremidades inferiores (superior a 15 mm). Algunos exámenes especializados sólo se realizan excepcionalmente ante una lumbalgia crónica: tomografía y resonancia magnética nuclear, gammagrafía ósea. Se habrá eliminado, después de una o dos consultas (cuadro I) una patología grave específica. La anamnesis, la exploración clínica y sobre todo el conocimiento del carácter prolongado y crónico de las lumbalgias permiten excluir fácilmente: — una causa extrarraquídea: urinaria, digestiva, vascular (aórtica); — una espondilodiscitis; — un trastorno neoplásico (mieloma, metástasis); — un trastorno psiquiátrico importante; — una simulación (beneficio socioprofesional secundario).
Atención médica La relación médico-paciente es fundamental.
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Atención diagnóstica [7]
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Atención terapéutica
Tranquilizar al paciente sobre el carácter benigno de su enfermedad: explicarle la relación con la edad, que el pronóstico funcional siempre es bueno y que no existe un trastorno subyacente neoplásico, infeccioso o inflamatorio. Explicarle que los exámenes complementarios sofisticados no son necesarios. Tratar de identificar la causa de la lumbalgia: — patologías de las articulaciones posteriores: dolores en barra, que aumentan en hiperextensión raquídea o durante los cambios de postura nocturnos; dolor a la presión de las articulaciones posteriores; signos radiológicos de artropatía degenerativa; — canal lumbar estrechado: dolor que aumenta con la marcha y en bipedestación prolongada, que se calma con el reposo; — insuficiencia muscular: dolor postural que mejora con el reposo; — síndrome depresivo subyacente.
En el período agudo (lumbago) Son obligatorios el reposo relativo y la interrupción de la kinesiterapia. No es necesario guardar reposo estricto en cama [3]. Se utilizan tratamientos cortos con antiinflamatorios, eliminación de la contractura muscular con fármacos (diazepam) y analgésicos simples como el paracetamol.
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Estimular después al paciente para que continúe realizando 5-10 minutos de gimnasia diaria o día por medio.
En el período crónico (lumbalgia crónica) — Rehabilitación lumbosacra (cuadro II): sesiones de recuperación postural. Inicialmente diez sesiones con un kinesiterapeuta para aprender los movimientos adecuados y luego rehabilitación a domicilio 5 a 10 minutos por la mañana, seguida sistemáticamente. — Analgésicos simples (tipo paracetamol). Suelen prescribirse miorrelajantes y fármacos que aumentan la energía muscular, pero su eficacia, próxima a la del placebo, no se ha demostrado claramente. — Utilización de una contención lumbar: cinturón de sostén lumbar (CSL), simple, reservado sólo para situaciones determinadas de la vida diaria: transporte de objetos pesados, jardinería, trayectos largos en automóvil, etc. — En algunos casos pueden utilizarse las manipulaciones vertebrales [8] con la condición de que las realice un médico con experiencia, sin insistir en caso de fracaso o complicaciones.
Casos particulares — Patología de las articulaciones posteriores: infiltración de las articulaciones posteriores, en algunos casos con amplificadores de brillo, asociándolos o no a una rizólisis [1, 5]. — Canal estrecho: infiltración epi e incluso intradural; kinesiterapia. — Depresiones reactiva o preexistente: tratamiento específico [2]. Si se han excluido elementos depresivos caracterizados, con fines analgésicos puede iniciarse el tratamiento con antidepresivos como la amitriptilina a una dosis baja, con aumento lento y progresivo, y asociarla en algunos casos a clonacepam o carbamacepina. — En caso de ineficacia: consultar a un especialista en reumatología para comentar la indicación de técnicas especializadas, que se emplean pocas veces en lumbalgias crónicas: discectomía quirúrgica o química (quimionucleólisis) o artrodesis lumbosacra [4]. Estas técnicas quirúrgicas sólo se indican excepcionalmente para el tratamiento de una lumbalgia crónica (sin ciática por definición) ya que sus resultados son decepcionantes [6]. En cambio, puede considerarse una rizólisis (termocoagulación de los nervios de las articulaciones posteriores) cuando el médico considera que la lumbalgia está relacionada con un trastorno localizado en las articulaciones posteriores, tras una prueba diagnóstica anestésica, en algunos casos después de probar la infiltración de un corticoide de liberación retardada en las articulaciones posteriores.
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Atención socioprofesional
Conviene apreciar la molestia funcional y las limitaciones; evitar las bajas prolongadas que tienen el riesgo de conducir al despido y organizar una reincorporación rápida a la vida activa. En algunos trabajos de fuerza, considerar desde el inicio un cambio de puesto de trabajo o su
Atención médica de una lumbalgia crónica - 7-0790
Errores que no deben cometerse ✓ Multiplicar los exámenes complementarios en la fase inicial ✓ Dramatizar la situación ✓ Ignorar la limitación socioprofesional ✓ Banalizar los síntomas o, por el contrario, ignorar un trastorno grave subyacente ✓ Ignorar una depresión subyacente ✓ Multiplicar las bajas laborales, sin preocuparse de las condiciones de trabajo ✓ Utilizar antiinflamatorios de acción prolongada ✓ Proponer una solución quirúrgica en caso de lumbalgia sin ciática ✓ Interrumpir la gimnasia diaria ✓ Autorizar técnicas de manipulación por personal no médico.
modificación (ergoterapia) y a veces una reclasificación profesional. Es importante establecer contacto precoz con el médico de empresa. En el deportista, conviene corregir el gesto, adaptar el material y vigilar los entrenamientos.
Conclusión Las lumbalgias crónicas suelen ser tenaces y duraderas, pero no deben alterar la vida de los pacientes si el médico asegura una atención global y razonada desde la fase inicial.
Jean-Marc Ziza : Chef de service. Pascal Chazerain : Adjoint. Service de médecine interne et rhumatologie, hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75968 Paris cedex 20, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: JM Ziza et P Chazerain. Prise en charge d’une lombalgie chronique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0790, 1998, 4 p
Bibliografía [1] Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Gagnon J, Allard Y et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1002-1007
[6] Goutallier D, Vigroux JP, Sterkers Y. Les résultats des arthrodèses intersomatiques effectuées pour lombalgies essentielles. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990 ; 57 : 91-97
[2] Consoli S, Lahlou K. Lombalgies chroniques et psychométrie. Rev Rhum Ed Fr 1994 ; 61 (suppl) : 32S-37S
[7] Roucoules J, Laredo JD. Lombalgies et lombosciatiques communes. In : Bardin T, Kuntz D eds. Thérapeutique rhumatologique. Paris : Flammarion MédecineSciences, 1995 : 625-678
[3] Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain ? A randomized clinical trial. N Engl J Med 1986 ; 315 : 1064-1070
[8] Vautravers P, Lecocq J. Lombalgies communes et manipulations vertébrales. État des lieux. Évaluation. Modes d’actions présumés. Problèmes posés. Rev Rhum Ed Fr 1993 ; 60 : 518-523
[4] Esses SI, Huler MJ. Indications for lumbar spinal fusion in the adnet. Clin Orthop 1992 ; 279 : 87-100 [5] Goupille G, Fitoussi V, Cotty P, Fouquet B, Laffont J, Valat JP. Arthroinfiltrations des articulaires postérieures lombaires dans les lombalgies chroniques. Résultats chez 206 patients. Rev Rhum Ed Fr 1993 ; 60 : 797-801
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