Bronchiolite oblitérante lupique : difficultés thérapeutiques

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Rev M i d Interne (1994) 15, 332-335

© Elsevier, Paris

Communication br~ve

Bronchiolite oblit6rante lupique : difficult~s th6rapeutiques M Beylot-Barry 1, MS Doutre 1, O B16try 2, C Beylot 1 1Service de dermatologie, CHU de Bordeaux, hOpital du Haut-LivOque, avenue de Magellan, 33604 Pessac ; 2service de midecine interne, CHU Pitii-SalpOtribre, 47, boulevard de l'hOpital, 75651 Paris Cedex 13, France

(Re~u le 18 juin 1993 ; accept6 le 24 novembre 1993)

R~sum~ - La bronchiolite oblit6rante est exceptionnelle au cours du lupus. I1 n'existe pas de schdma th6rapeutique et son pronostic reste sombre. Nous rapportons le cas d'une jeune fille de 18 ans, atteinte d'une bronchiolite oblitdrante (pas d'histologie sp6cifique) pour laquelle plusieurs traitements ont 6t6 tent~s sans succ~s : corticothdrapie orale, plasmaph6r~ses, bolus de cyclophosphamide. Seuls les bolus de mdthylprednisolone ont permis une nette am61ioration de son 6tat respiratoire. bronchiolite oblit~rante / lupus ~ryth6mateux / th6rapeutique Summary - Bronchiolitis obliterans in lupus: therapeutic problems. Bronchiolitis obliterans is exceptional in systemic lupus erythematosus (SLE). Its reponse to treatment is irregular and prognosis is bad. We report a case of a bronchiolitis obliterans in a 18 year-old woman with a SLE. Oral prednisone, plasmapheresis and cyclophosphamide were unsuccessful. However, only intravenous bolus of methylprednisolone effected improvement.

bronchiolitis ohliterans / treatment / lupus erythematosus

Les m a n i f e s t a t i o n s p l e u r o p u l m o n a i r e s sont fr6q u e n t e s lors du lupus, p r i n c i p a l e m e n t i n f e c t i e u s e s et m 6 d i c a m e n t e u s e s . Les atteintes sp6cifiques lupiques sont n e t t e m e n t plus rares et se traduisent p o u r la p l u p a r t par u n s y n d r o m e restrictif, ~ la diff6rence de l ' e x c e p t i o n n e l l e et grave b r o n c h i o l i t e oblitdrante, r e s p o n s a b l e d ' u n s y n d r o m e o b s t r u c t i f et dont notre o b s e r v a t i o n illustre les difficultOs th6rapeutiques.

Observation

Chez une jeune fille de 17 arts, le diagnostic de lupus 6rythdmateux est pos6 en 1989 devant un tableau atypique associant, 15 jours apr~s la prise d'Ad6pal (16vonorgestrel, 6thinylestradiol), des ulcdrations buccales aphtO'l'des tr~s intenses, une alop6cie, des ldsions ~ryth6matok6ratosiques des mains et des arthralgies, avec des anticorps antinoyaux au 1/250 sans anticorps anti-ADN

ni antinucl6aires solubles ni antiphospholipides. Le dosage du compldment est normal. L'immunofluorescence sur peau pathologique montre un d6p6t d'IgM, IgG et C3 le long de la membrane basale et est n6gative en peau saine. Une corticoth6rapie gdn6rale ~ la dose de 1 mg/kg/j (prednisolone [Solupred] 60 rag/j) permet une rdgression rapide des signes cutandomuqueux. En f6vrier 1990, alors que la corticoth6rapie est de 20 mg/j de prednisolone, appara~t une dyspnde d'effort progressivement invalidante, sans signes cutan6s ni aggravation du bilan immunologique. L'auscultation pulmonaire est normale sans bruits surajout6s. La radiographie pulmonaire est normale, le scanner thoracique ne montre que de discr~tes bronchiectasies. En revanche il existe une hypoxie nette : PO2 = 67 mmHg (N = 91 + 17) et un syndrome obstructif franc avec distension (tableau I) : le VEMS (volume maximal expiratoire) est effondr6 ~ 0,8 1 (N = 2,90 1), non am61ior6 par les ~ 2 mim6tiques avec un rapport VR/CPT (volume r6siduel/capacit6 pulmonaire totale) ~ 65% (N = 26%). L'6chographie cardiaque est normale, sans signe d'hy-

Bronchiolite oblit6rante lupique

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Tableau I. t~preuves fonctionnelles respiratoires de f6vrier 1990 ~t avril 1993. Fdvrier 1990 D~but de la dyspnge

PO2 (mmHg) N = 91 mmHg VEMS (1) N = 2,96 1 VR/CPT (%) N = 26%

67 0,8 65

Aoat 1 9 9 0

Octobrel990 Apr~s 6 mois & lmg/kg/j de prednisolone

68,5

59,8

0,6

0,5

63,0

54

Fig 1. Scanner pulmonaire en juillet 1991 : bronchectasies diffuses, s'aggravant par rapport au scanner initial. pertension art6rielle pulmonaire. La fibroscopie bronchique avec biopsie transbronchique, ainsi que la r6partition des populations cellulaires dans le liquide de lavage bronchioalvdolaire (LBA) sont sans particularit6, en dehors d'anticorps antinoyaux dans ce liquide. Une 6tiologie infectieuse est donc 61imin6e et des bronchodilatateurs sont prescrits, associ6s ~t l'augmentation de la prednisolone ~t 40 mg/j. Malgr6 cela, l'hypoxie et le syndrome obstructif s'aggravent (PO2 = 59 mmHg, VEMS = 0,5 1). L'association dyspnde, hypoxie, syndrome obstructif franc et radiographie pulmonaire normale 6voquent une bronchiolite oblit6rante. Des plasmaph6r~ses (une s6ance t o u s l e s jours pendant 3 jours) et des bolus de cyclophosphamide mensuels (Endoxan 1,5 g le 4 e jour) sont associ6s ~ la corticothdrapie orale ~ partir d'octobre 1990 (technique de synchronisation) [1]. Apr~s six cures m6diocrement toldrdes qui n'ont donn~ qu'un r6sultat discret sur la g~ne respiratoire, les plasmaph6r~ses sont interrompues et les bolus de cyclophosphamide espac6s tousles 2 mois. En avril 1991, apparaissent des ulc6rations buccales et des pseudoengelures des orteils, tandis que l'6tat g6ndral est de plus en plus altdr6 avec une perte de 20 kg depuis 1989. La dyspn6e s'aggrave avec des 6pisodes

Mai 1991 Fdvrier 1992 AprOs 6 cures Aprks 9 mois plasmaph~r~ses d'Endoxan seul + Endoxan

73

Avril 1993 Aprks 14 bolus Solumgdrol

71,0

62,0

0,7

0,6

0,9

58,5

64,0

43,0

infectieux rdp6t6s et une accentuation des bronchectasies au scanner (fig 1) malgr6 l'augmentation de la corticoth6rapie (1,5 mg/kg/j). En fdvrier 1992, le cyclophosphamide est interrompu et des bolus mensuels de m6thylprednisolone sont d6but6s (Solum6drol 400 mg/j 3 jours de suite, soit 10 mg/kg par perfusion). Rapidement les signes cutan6s puis muqueux rdgressent. Quatorze bolus ont 6t6 rdalis6s de f6vrier 1992 ~t avril 1993, avec une discr6te amdlioration (tableau I) de l'hypoxie et des 6preuves fonctionnelles respiratoires (VEMS = 0,9 1; PO2 = 62 mmHg), mais surtout l'6tat g6n6ral est meilleur avec moins de g~ne ~ l'effort, une rar6faction des 6pisodes infectieux et reprise du poids. Les bolus sont espac6s tousles 2 mois avec diminution du Solupred entre les bolus ~t 25 mg/j, sans modification de sa symptomatologie.

Commentaires

L e s a t t e i n t e s p l e u r o p u l m o n a i r e s s o n t f r d q u e n t e s au c o u r s du lupus

Quarante ~ 70% selon les sdries [2-7], mais pour Haupt [4], seulement 16% sont en fait dues au lupus lui-m~me. Elles p e u v e n t longtemps rester infracliniques [3] et il n ' e x i s t e pas de corr61ation entre l'atteinte pulmonaire et les manifestations r6hales ou la dur6e d ' 6 v o l u t i o n du lupus [5]. L'origine lupique est un diagnostic d'61imination apr~s avoir envisag6 une cause infectieuse sur ce terrain [5], surtout grace au L B A , mais doit toujours &re 6voqu6e du fait de sa gravit6 potentielle. I1 s ' a g i t de pleur6sies, frdquentes et r6cidivantes [4, 8, 9], de p n e u m o p a t h i e s interstitielles [4], souvent associ6es h des anticorps a n t i - S S A [10], de p n e u m o n i e s aigu~s fulminantes [4, 11] (50% de ddc~s), d ' h d m o r r a g i e p u l m o n a i r e diffuse [4], rare et gravissime (80% de d6c~s) et d ' h y p e r t e n s i o n art6rielle pulmonaire [12, 13] d ' 6 v o l u t i o n sournoise,

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M Beylot-Barry et al

significativement associ4e a un syndrome de Raynaud et ~ un anticoagulant circulant. Ces cinq pathologies sont le plus souvent responsables d'un syndrome restrictif avec diminution de la capacit6 de diffusion du monoxyde de carbone [3], ?~la diffdrence de la bronchiolite oblit6rante, caract6ris6e par un syndrome obstructif majeur, le plus souvent isol6. Qu'est-ce qu'une bronchiolite oblitdrante? [14, 15]

Les bronchiolites sont dues h une obstruction des petites bronches et bronchioles par des d6p6ts fibro-inflammatoires avec une n6crose des cellules 6pith61iales, pouvant parfois s'6tendre aux alv6oles. Initialement rapport6es apr~s inhalation de fum6es toxiques, plus rarement apr~s des infections virales, elles peuvent aussi ~tre idiopathiques ou survenir au ddcours d'une greffe pulmonaire. Elles ont 6galement 6t6 ddcrites au cours de polyarthrites rhumatoYdes chez des patients trait6s par D-pdnicillamine [14]. Eiles surviennent alors au bout de quelques mois ou ann6es et se caract6risent par un syndrome obstructif s6v~re d'installation rapide, 5 clich6 pulmonaire peu modifi6, conduisant en peu de temps ~t une grande invalidit6 respiratoire. Le r61e exact de la D-p6nicillamine est ?~ l'heure actuetle encore discut6 [15] et il semblerait que la polyarthrite rhumatoide soit un terrain pr6disposant ?~ cette atteinte secondaire 5 la D-pdnicillamine. La bronchiolite oblitdrante est rare au cours du lupus

Ddcrite pour la premibre lois en 1974 par Mattay et al [11], on ne trouve qu'une dizaine de cas dans la littdrature [6, 7, 16-20]. I1 n'existe pas d'6tude cherchant une corr61ation entre le statut immunologique et 1' apparition de la bronchiolite, mais dans sept publications, les antinoyaux ont des titres trbs 61ev6s 5 la diff6rence de notre observation [7, 1720]. La bronchiolite oblit4rante se manifeste par un tableau d'installation rapide avec dyspnde, toux, et g4ne nette 5 l'effort. I1 n'existe pas de facteur ddclenchant notamment m4dicamenteux [4]. La radiographie ne montre que des signes de distension [18] avec parfois un aspect discrhtement r6ticulonodulaire. L'examen anatomopathologique n'est pas indispensable au diagnostic, d'autant que la biopsie transpari6tale n'est pas toujours r6alisable sur ce terrain et que la biopsie transbronchique est ddcevante devant l'atteinte dispersde. Lorsqu'elle est positive, elle montre une atteinte broncholaire isol4e ou pr4dominante associ4e ~ une fibrose L19]. Nadorra et Landing ddcrivent plu-

sieurs stades [6] : collection hyaline, prolif6ration de cellules cubiques puis d'un mat&iel fibreux obstruant la lumibre des bronchioles. L'immunofluorescence n'est pas contributive [7], ainsi que le LBA qui montre une pr6dominance de polynucl6aires neutrophiles [4]. La bronchiolite est dite pure quand les 16sions sont limitdes aux bronchioles terminales, il peut s'y associer une pneumonie organisde avec atteinte des canaux alv6olaires et des alv6oles adjacentes (BOOP: bronchiolitis obliterans organizing pneumonia). Le syndrome obstructif est r6sistant aux bronchodilatateurs, et se caract6rise par un effondrement du VEMS et par une importante distension. La r6ponse thdrapeutique semble d6pendre du stade de la bronchiolite c'est-h-dire du degr6 d'obstruction et le pronostic reste sombr~ avec 70% de d6cbs [11]. I1 n'existe pas de schdma thdrapeutique du fait de la raret6 des observations. Les corticoides, efficaces dans les bronchiolites d'autres 6tiologies, sont utilisds en premibre intention [14], mais seuls trois succbs sont publi6s au cours du lupus [11, 17, 19], avec dans ces trois observations un syndrome restrictif associ6 qui est peut-6tre la principale cible des corticoides. Aucun auteur ne rapporte de cas trait6 par cortico/des en bolus ou inhal6s. Godeau et al [17] obtiennent un r6sultat encourageant dans une bronchiolite lupique devenue corticordsistante, nettement am61iorde sous cyclosphosphamide, initialement en bolus puis p e r os. Ce traitement a d6ja 6t6 d6crit comme efficace dans les bronchiolites lors de polyarthrite sous D-p4nicillamine. N6anmoins il est inefficace dans un cas de bronchiolite lupique [20] rapport6 par Venizelos et A1-Bazzar, mais le protocole d'administration n'est pas pr6cis6. Les 6changes plasmatiques ont 6galement 6t6 proposals par analogie avec leur effet sur des manifestations rdnales lupiques. La greffe pulmonaire, que nous avions discut6 chez notre patiente ne parait pas une bonne solution. L'exp6rience est limit6e dans le lupus. Asherson et al rapportent deux cas de sujets porteurs d'hypertension art6rielle pulmonaire lupique [21], ayant bdn6fici6 d'une greffe c~eur-poumon, un d6c~de dans les suites imm6diates, l'autre est toujours en vie et en bon 6tat g6n6ral 2 ans apr~s. On peut 6galement craindre une rdcidive de l'atteinte lupique sur le greftbn, celle-ci est toutefois exceptionnelle dans les greffes r6nales. De plus, outre les suites postop6ratoires immddiate s, l'infection h cytom6galovirus et le rejet, il peut se d6velopper secondairement une bronchiolite oblit6rante [22], ce qui n'est donc pas tr~s encourageant.

Bronchiolite oblit&ante lupique

Nous avons chez notre patiente tent6 sans succ~s une corticoth6rapie classique, des plasmaph6rbses et un traitement par cyclophosphamide. Seuls les bolus de m6thylprednisolone ont permis une nette amdlioration de l'6tat g6n6ral et de l'adaptation l'effort. Pourtant les EFR et la PO2 sont, comme dans le cas de Godeau et al [17] peu Inodifi6es et la clinique parait, dans cette pathologie, un meilleur crit~re d'6valuation de l'efficacit6 thdrapeutique. Les bolus de cortico~'des semblent donc trouver une place dans la prise en charge des bronchiolites oblit6rantes lupiques ~ c6t6 des bolus de cyclosphosphamide et des plasmaphdr~ses lorsque la corticoth6rapie orale semble inefficace ou insuffisante. R6f6rences 1 Schroeder JG, Euler HH, Loffier H. Synchronization of plasmapheris and pulse cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1987;107:344-6 2 Abramson SB, Dobro J, Eberle MA et al Acute reversible hypoxemia in systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1991;114:941-7 3 Andonopoulos AP, Constantopoulos SH, Galanopoulou V, Drosos AA, Acriditis NC, Moutsopoulos HM. Pulmonary function of non smoking patients with systemic lupus erythematosus. Chest 1988;94:312-5 4 Cherin P, Delfraissy JF, B16try O, Dormont J, Godeau E Les manifestations pleuropulmonaires du lupus 6ryth6mateux syst6mique. Rev Mdd Interne 1991;12:355-62 5 Haupt HM, Moore GW, Hutchins GM. The lung in systemic lupus erythematosus. Am J Mad 1981;71:791-8 6 Nadorra RL, Landing BH. Pulmonary lesions in childhood onset systemic lupus erythematosus. Pediatr Pathol 1987;7:118 7 Pertschuk LP, Moccia LF, Rosen Y e t al Acute pulmonary complications in systemic lupus erythematosus. Am J Clin Pathol 1977;68:553-7

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