Comment améliorer la réponse pharmaceutique lors d’un plan rouge ? Exemple des hospices civils de Lyon

Rec¸u le : 1 mars 2010 Accepte´ le : 3 mai 2010

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com



Note de pharmacie pratique

Comment ame´liorer la re´ponse pharmaceutique lors d’un plan rouge ? Exemple des hospices civils de Lyon Improving pharmaceutical response during a French red plan? Example of the hospices civils de Lyon C. Feutriera*, A. Terriera, L. Gabillyb, M. Dhersb, J. Fiorinab, A. Nageottea, P.-Y. Gueugniaudb a Pharmacie centrale des hospices civils de Lyon, 57, rue Francisque-Darcieux, 69230 Saint-Genis-Laval cedex, France b Samu, hoˆpital E´douard-Herriot, hospices civils de Lyon, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France

Summary Introduction. Emergency stocks (including PSM, the Mobile Emergency Units in French) have been placed in specific hospitals for many years, thus improving casualties’ assistance in case of disasters. However there are few recommendations about pharmaceuticals release on the ground and the previous local experiences showed an inappropriate time for the needs. Objective. Therefore, the medical pharmaceutical team in Lyon worked out and set up a kit-system, each of those enabling assistance of one patient for one given vital gesture. The objective is to estimate the feasibility and the duration of preparation of 30 kits from the arrival of the pharmaceutical team to the Mobile Emergency Unit. Results. A first exercise enabled to test this device with 10 pharmacists and 15 pharmacist assistants who can be mobilized, divided into six groups. The average time of 45 minutes was necessary to set up the kits together. Discussion - Conclusion. Modification of process, organization, material and composition of trunks were implemented. This organization on the ground has two advantages: the optimization of the response time through anticipation of the needs (goal: 30 min) and the limitation of a possible prejudicial disorganization. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Mobile emergency unit of type 2 (PSM 2), Pharmacy, Preparedness, Red plan, Disaster, Evaluation of professional practices

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0768-9179/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.phhp.2010.07.009 Le Pharmacien hospitalier 2010;45:124-130

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Re´sume´ Introduction. Depuis de nombreuses anne´es, les postes sanitaires mobiles ou PSM sont pre´positionne´s dans certains hoˆpitaux pour ame´liorer la prise en charge des victimes de catastrophe en extrahospitalier. Cependant, peu de recommandations existent concernant la de´livrance des produits sur le terrain et les expe´riences ante´rieures locales ont montre´ un temps de mise a` disposition inapproprie´ aux besoins. Objectif. L’e´quipe me´dico-pharmaceutique lyonnaise a conceptualise´ un syste`me de kits permettant, pour chacun d’eux, la prise en charge d’un patient pour un geste vital donne´. L’objectif est d’e´valuer la faisabilite´ et la dure´e de pre´paration de 30 kits lors de l’arrive´e de l’e´quipe pharmaceutique au niveau du poste me´dical avance´. Re´sultats. Un premier exercice a permis de tester ce dispositif aupre`s de dix pharmaciens et 15 pre´parateurs mobilisables re´partis en six groupes. Le temps moyen de pre´paration des kits e´tait de 45 minutes. Discussion - Conclusion. Des e´volutions en termes de proce´dures, d’organisation, de mate´riels et de composition des malles sont apporte´es. Cette organisation sur le terrain pre´sente un double inte´reˆt : optimiser les temps de re´ponse par l’anticipation des besoins (objectif fixe´ a` 30 minutes) et limiter, au de´marrage, une de´sorganisation e´ventuelle toujours pre´judiciable. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Poste sanitaire mobile de type 2 (PSM 2), Pharmacie, Pre´paration, Plan rouge, Catastrophe, E´valuation des pratiques professionnelles

Comment ame´liorer la re´ponse pharmaceutique lors d’un plan rouge

Introduction Un plan rouge est destine´ a` organiser le dispositif de secours pre´hospitalier en cas de catastrophe impliquant un grand nombre de victimes [1,2]. Initialement institue´ par le de´cret no 88-622 du 6 mai 1988 [3] et repris par la circulaire no 8921 du 19 de´cembre 1989 [4], il est ensuite inte´gre´ au meˆme titre que les autres plans (biotox, piratox, piratome, plan blanc. . .) dans la loi de modernisation de la se´curite´ civile du 9 aou ˆ t 2004 [5]. Une fois le poste me´dical avance´ (PMA) installe´, les victimes sont trie´es et re´parties en urgences absolues (UA, 25 % des victimes), ne´cessitant un traitement dans les six heures, et urgences relatives (UR, 75 % des victimes), dont le traitement peut eˆtre diffe´re´ de quelques heures [6]. Vingt pour cent des UA sont conside´re´es comme des extreˆmes urgences (EU). Elles concernent les blesse´s au pronostic vital engage´ dont le traitement s’impose imme´diatement [7] : insuffisances respiratoires aigue ¨s, insuffisances cardiocirculatoires. . . Les 80 % restants concernent les premie`res urgences, blesse´s dont le pronostic vital est engage´ par l’apparition, dans des de´lais courts, de troubles physiopathologiques irre´versibles ne´cessitant un traitement chirurgical dans les six heures : polytraumatismes, blessures de l’abdomen. . . Les gestes essentiels a` re´aliser prioritairement sont la compression des he´morragies, le remplissage vasculaire, l’oxyge´nation, l’immobilisation des fractures et l’analge´sie– se´dation. Pour renforcer dans des de´lais tre`s courts le potentiel d’intervention de l’aide me´dicale urgente au niveau du PMA, les postes sanitaires mobiles ou PSM ont e´te´ mis en place [2,8,9]. Au-dela` des missions de base concernant les stocks de secours [10], les e´quipes pharmaceutiques franc¸aises restent peu implique´es au quotidien dans les proble´matiques de prise en charge de victimes lors de catastrophe, contrairement a` d’autres pays tels que les E´tats-Unis qui ont subi plusieurs e´ve`nements dramatiques [11]. Il nous a donc paru ne´cessaire de nous investir aupre`s des e´quipes du Samu. Ainsi, en cas de mobilisation, quatre personnes parmi 25 pharmaciens et pre´parateurs sont re´quisitionne´es au meˆme titre que le personnel du Samu [12,13]. Peu forme´s pour la plupart a` une pratique hors des murs de l’hoˆpital, ils sont soucieux de la re´ponse qu’ils peuvent apporter [14,15]. C’est pourquoi une organisation permettant l’optimisation de la re´ponse me´dicale par l’anticipation des besoins des me´decins en produits pharmaceutiques sur le terrain est envisage´e en collaboration avec le Samu. Dans ce cadre, le travail de l’e´quipe me´dicopharmaceutique a conceptualise´ un syste`me de kits de produits pharmaceutiques re´pondant a` ces besoins. Ils sont a` reconstituer de`s l’arrive´e de l’e´quipe pharmaceutique au PMA. Dans un premier temps, nous avons de´fini les kits ne´cessaires, e´labore´ leur composition, identifie´ pour chaque kit les produits limitant leur re´alisation en nombre et envisage´ une

adaptation de la composition des malles du PSM 2. Dans un second temps, une phase de tests a permis de valider la faisabilite´ du dispositif, d’e´valuer l’ade´quation entre le temps de mise a` disposition des kits au niveau du PMA et la prise en charge me´dicale, et de de´terminer les ame´liorations a` apporter pour optimiser le temps de re´ponse.

Mate´riel et me´thode E´laboration des kits Le nombre de kits et leur composition qualitative et quantitative sont de´finis lors d’une re´flexion commune aux e´quipes me´dicale du Samu et pharmaceutique gestionnaire du PSM 2 (dotation me´dicale de produits pharmaceutiques et me´dicochirurgicaux re´partis dans quatre lots polyvalents, chaque lot permettant de traiter 25 blesse´s, et deux lots principaux permettant la prise en charge me´dicale de 200 blesse´s chacun pendant 24 heures). Ces kits sont de´termine´s en fonction des gestes d’urgence a` re´aliser, des produits pharmaceutiques ne´cessaires et des capacite´s d’approvisionnement du PSM 2 [16]. Une base de donne´es Access a e´te´ e´labore´e permettant l’e´dition de fiches de travail utilise´es pour sortir les produits et les re´partir dans les diffe´rents kits : liste des kits, liste de pre´paration des kits par lot PSM, re´partition produits par kit et par lot PSM. Phase de test I : reconstitution des kits a` partir d’un lot polyvalent par deux membres de l’e´quipe PSM (un pharmacien et un pre´parateur) en pre´sence d’un observateur (pharmacien re´fe´rent zonal) Avant la re´alisation de l’exercice, nous avons pre´pare´ :  les barquettes (dimensions : 24  17  5 cm) destine´es a` recevoir les produits de chaque kit, identifie´es par le nom du kit sur une face ;  les trois listes pre´cite´es permettant la pre´paration des kits ;  une surface de travail de 2,1 m2 permettant de disposer l’ensemble des kits ;  deux cartons permettant la collecte des produits. Le travail est re´parti entre les deux ope´rateurs : l’un sort les produits des malles, l’autre pre´pare les barquettes et re´partit les produits (fig. 1). Phase de test II : reconstitution des kits a` partir d’un lot polyvalent par l’ensemble du personnel mobilisable (huit pharmaciens et 14 pre´parateurs), re´partis en cinq groupes de quatre ou cinq intervenants en fonction des disponibilite´s de chacun (un a` trois pharmaciens accompagne´(s) de un a` trois pre´parateur(s), les pharmaciens PSM sont observateurs) Avant la re´alisation de l’exercice, nous avons tenu compte, dans la mesure du possible, des observations et points a` ame´liorer lors de la phase de test I. Les e´quipes ne rec¸oivent

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Figure 1. Pre´paration des kits. Remarque : le nom de chaque barquette est e´crit avec un code couleur en fonction de la voie d’administration. Preparation of the medical supplies’s kits.

volontairement aucune information quant a` l’organisation afin qu’elles prennent conscience de l’absolue ne´cessite´ de structurer leur travail : le pharmacien e´labore l’organisation qui lui semble la plus pertinente en fonction de l’e´quipe. Une analyse du de´roulement de la se´ance est re´alise´e en fin d’exercice.

Re´sultats Quelques chiffres a` retenir La composition des kits Une liste de 16 types de kits a e´te´ de´finie (tableau I). Pour un PSM 2, 76 produits (tableau II) re´partis dans 76 malles sont

ne´cessaires a` la constitution de ces kits. Leur nombre peut atteindre 174 en cas de mobilisation totale d’un PSM 2 : 30 kits par lot polyvalent (548 unite´s the´rapeutiques concernant 76 produits re´parties dans neuf malles) et 27 kits par lot principal (527 unite´s the´rapeutiques concernant 57 produits re´parties dans 20 malles). La diffe´rence du nombre de kits a` reconstituer entre les lots principaux et polyvalents est directement lie´e a` la diffe´rence de composition de ces lots. A` l’exception des kits communs d’antisepsie et d’intubation qui permettent la prise en charge de plusieurs patients, chaque kit est destine´ a` un seul patient. Le temps Le tableau III pre´sente la composition des e´quipes et le temps ne´cessaire pour mettre a` disposition des e´quipes de secours l’ensemble des kits d’un lot polyvalent.

L’organisation du travail L’e´quipe 1 a organise´ son travail de cueillette a` partir du document « composition des kits » et les autres a` partir de la « re´partition des produits a` collecter par malles ». Les e´quipes « PSM » 2 et 5 se sont organise´es ainsi : re´partition des kits sur le plan de travail par un ope´rateur, les autres sortant les produits des malles, puis re´partition des produits dans les kits par un, puis plusieurs ope´rateurs, en fonction de l’avancement de la collecte des produits. Pour les e´quipes 1, 3 et 4, on a constate´ un temps ou` tous les ope´rateurs re´cupe´raient les produits dans les malles.

Tableau I Liste des kits et nombre a` pre´parer en fonction du nombre de lots polyvalents (LPV) et principaux (LPP) du PSM mobilise´s. List of kits and quantity to be prepared depending on the number of adaptable and main batches of the mobilised PSM. Nature du kit

Nume´ro du kit

Kit commun antisepsie Kit commun intubation Voie veineuse pe´riphe´rique adulte Voie veineuse pe´riphe´rique pe´diatrique Ventilation spontane´e adulte Ventilation spontane´e pe´diatrique Comple´ment ventilation the´rapeutique Intubation adulte Intubation pe´diatrique Intubation nourrisson Comple´ment intubation the´rapeutique Voie veineuse centrale Voie intra osseuse Comple´ment e´tat de choc Comple´ment remplissage Comple´ment traumatisme craˆnien grave

K K K K K K K K K K K K K K K K

Total Nombre total de kits par PSM 2 (4 LPV + 2 LPP)

16 174

a

Une re´fe´rence produit peut se trouver dans plusieurs kits.

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Nombre de re´fe´rences par kit a 11 9 7 8 2 2 6 8 9 7 11 7 5 4 3 2 76a

Nombre de kits par LPV

Nombre de kits par LPP

2 1 5 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2

2 1 5 2 2 1 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2

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Comment ame´liorer la re´ponse pharmaceutique lors d’un plan rouge

Tableau II Liste des re´fe´rences ne´cessaires a` la constitution des kits. List of references necessary for the constitution of kits.

pharmaceutiques mobilisables, de´ja` constate´e lors d’exercices ante´rieurs [17].

Adre´naline 5 mg/5 mL Aiguilles IV Amiodarone 150 mg/3 mL Aspirateur de mucosite´s manuel Atropine 1 mg/1 mL Be´tadine solution dermique Bougie d’Eichmann Canules oropharynge´es Cathe´ters courts Cathe´ter voie centrale Collecteurs d’aiguilles Compresses ste´riles Dobutamine 250 mg/20 mL E´tomidate 20 mg/10 mL Fentanyl 0,5 mg/10 mL Fil suture cutane´e aiguille courbe monobrin Gants examen/chirurgicaux Garrots plats Huile silicone´e spray Insufflateurs manuels adulte/enfant Ke´tamine 250 mg/5 mL Kit de perfusion intra-osseux Kit de suture Lidocaı¨ne 5 % ne´buliseur canule courte Manches/lames de laryngoscope/piles Mannitol 20 % 250 mL Masques a` oxyge`ne HC ou ne´buliseur adulte/enfant Me´thylprednisolone 120 mg injectable Midazolam 5 mg/5 mL Noradre´naline 5 mg/5 mL Pansements adhe´sifs opsite Perfuseurs 3 voies Pinces Magill adulte et enfant Porte-aiguille Mayo Hegar Prolongateurs pousse-seringue Purell Re´gulateurs de de´bit Robinets 3 voies Rubans adhe´sifs tisse´s Salbutamol injectable et spray Seringues plastiques NaCl 0,9 % inj 1 L et solution oculaire Sondes d’aspiration Sondes endotrache´ales avec ballonnets Sondes gastroduode´nales de Salem Suxame´thonium 100 mg Thiopental 1 g/20 mL Voluven

Organisation

Remarque : cette liste ne pre´cise pas les diffe´rentes tailles des sondes, cathe´ters, canules, seringues et gants.

Discussion Le test propose´ met en e´vidence des ame´liorations notables en termes d’organisations qui doivent encore e´voluer. Il souligne l’acquisition progressive des compe´tences des e´quipes

Inte´reˆt du dispositif propose´ Les PSM correspondent a` un dispositif national dont la composition standard est de´finie malle par malle, chacune regroupant un type de produits (me´dicaments, dispositifs me´dicaux pour la voie veineuse. . .). Ils sont utilisables a` tout instant et projetables en national voire international, imposant un respect le plus strict possible de la composition des malles. Ils doivent e´galement assurer l’approvisionnement des e´quipes me´dicales en cas de catastrophe dans les meilleurs de´lais. Initialement, nous envisagions la distribution des produits sur le terrain au fur et a` mesure des demandes, les e´quipes me´dicales renseignant leurs besoins quantitatifs sur un bon de commande pre´-rempli. Un exercice re´alise´ en 2006 concernant la mobilisation d’un lot polyvalent sur la base de ce syste`me avait mis en e´vidence un temps moyen de distribution de 12 produits (correspondant approximativement aux kits 1 et 3 actuels) en 18 minutes, temps incompatible avec une prise en charge efficace des victimes [17]. La nouvelle organisation teste´e (pre´paration des 30 kits constitue´s de 76 re´fe´rences) demande un de´lai impose´ par la rationalisation de la cueillette dans les malles avant de pouvoir honorer les premiers besoins me´dicaux. Toutefois, ce de´lai est compatible avec les moyens me´dicaux et pharmaceutiques dont dispose le Samu dans ses ve´hicules, permettant ainsi de traiter les premie`res victimes. Lors de l’exercice, ce de´lai e´tait de 45 minutes en moyenne avant la premie`re distribution de kits. Il a e´te´ convenu avec le Samu de re´duire ce temps a` 30 minutes pour la re´alisation des kits d’un lot polyvalent. Ce temps semble tout a` fait re´alisable, dans la mesure ou` l’e´quipe « PSM » constitue´e de deux ope´rateurs a quasiment atteint cet objectif. Ce concept donne un cadre de travail a` l’e´quipe de`s son arrive´e sur le terrain et fluidifie la de´livrance des produits pharmaceutiques. In fine, il permet un gain de temps dans la mesure ou` l’ensemble des produits de premie`re urgence peuvent eˆtre disponibles en 30 minutes. Cependant, la pre´paration des kits ne peut eˆtre anticipe´e davantage, du fait de la doctrine nationale des PSM et de la ne´cessite´ d’une conservation optimale des produits de sante´. En cas de mobilisation de l’inte´gralite´ du PSM 2, il est convenu que, dans un premier temps, seront reconstitue´s les kits correspondant a` un lot polyvalent. Puis, en fonction des demandes et du nombre de victimes, il sera possible de reconstituer des kits d’un autre lot polyvalent et ainsi de suite. . . Organisation sur le terrain L’exercice a montre´ les difficulte´s rencontre´es par les e´quipes a` organiser de manie`re efficace le travail sur le terrain (temps

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Tableau III Composition des e´quipes et dure´es des diffe´rentes e´tapes de l’exercice. Team’s line-up and durations of the different stages of the training. E´quipes (E) Temps de pre´paration Temps de sortie des barquettes (min) des produits des malles (min)

Temps re´partition des produits dans les barquettes (min)

Dure´e totale de l’exercicea (min)

PSM 1 pharmacien 1 pre´parateur

4

35

31

35

E1

5

47

60

67

9

25

28

36

5

31

31

52

4

24

24

40

19

24

25

43

31

33

45,5

1 pharmacien 3 pre´parateurs E2 2 pharmaciens 3 pre´parateurs E3 3 pharmaciens 1 pre´parateur E4 1 pharmacien 3 pre´parateurs E5 1 pharmacien 3 pre´parateurs Moyenne

7,7

a

La dure´e totale de l’exercice (pre´paration des kits preˆts a` eˆtre distribue´s au niveau du PMA) ne peut correspondre a` la somme des diffe´rents temps pre´sente´s dans la mesure ou` les actions peuvent avoir lieu simultane´ment.

variant du simple au double) argumente´es par les deux e´le´ments suivants : non-appropriation des documents de travail mis a` disposition et absence de re´flexion et de concertation pour de´finir les roˆles de chacun. L’organisation la plus efficace retenue correspond a` celle utilise´e par les e´quipes « PSM » 2 et 5 (dure´e moyenne totale de 38 minutes), a` partir du document de travail « Re´partition des produits a` collecter par malle ». Elle consiste, dans un premier temps, en la re´partition des barquettes sur le plan de travail par un ope´rateur, pendant que les trois autres sortent les produits des malles. Dans un second temps, pendant que deux ope´rateurs continuent la cueillette, les deux autres re´partissent les produits dans les barquettes (l’un indique pour chaque produit le kit destinataire, l’autre re´partit les produits dans les kits).

E´volution du PSM 2 Composition La composition du PSM 2 [16] est un facteur limitant la constitution en nombre suffisant de six types de kits : kit commun intubation, kit intubation adulte, kit intubation pe´diatrique, kit comple´ment intubation the´rapeutique, kit comple´ment ventilation the´rapeutique et kit ventilation spontane´e pe´diatrique. Aussi, la de´cision a e´te´ prise de mettre

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a` disposition les produits manquants ou en nombre insuffisant dans les lots concerne´s :  dans chaque lot principal, ajout d’une boıˆte de 25 ampoules de ke´tamine, dix doses de salbutamol 5 mg/2,5 mL solution pour ae´rosol, une bougie pour intubation trache´ale, une pince Magill enfant 17 cm ;  dans chaque lot polyvalent, ajout de trois masques a` oxyge`ne pe´diatriques haute concentration, trois masques pe´diatriques avec ne´buliseur, deux canules oropharynge´es de Guedel no 2, dix ampoules de lidocaı¨ne 5 % ne´buliseur, cinq ampoules de fentanyl. Rangement/e´tiquetage Des difficulte´s d’identification (charrie`res des sondes. . .) et d’accessibilite´ des produits dans les malles (thiopental, masques pour ae´rosol. . .) ont e´te´ signale´es par les e´quipes comme responsables de l’allongement du temps de leur mise a` disposition ; elles ont ne´cessite´ les ame´liorations suivantes :  un meilleur rangement des malles de manie`re a` rendre les produits constitutifs des kits les plus accessibles possibles et en regroupant les produits de´conditionne´s dans des emballages adapte´s ;  une identification visible des produits a` l’aide d’e´tiquettes spe´cifiques sur leur conditionnement.

Comment ame´liorer la re´ponse pharmaceutique lors d’un plan rouge

Mate´riel La surface de travail utilise´e lors de l’exercice s’est montre´e suffisante. Une re´flexion est en cours avec le Samu pour avoir une surface e´quivalente transportable de type rayonnage pliable. Les cartons utilise´s avaient pour objectif d’e´valuer les volumes les plus adapte´s a` la cueillette des produits. Ils sont remplace´s par l’achat de quatre caisses pliantes en plastique au volume ade´quat. La taille des barquettes est adapte´e aux kits, a` l’exception du kit d’intubation pour lequel les dimensions minimales requises sont 60  40  36,5 cm. Par ailleurs, les barquettes doivent eˆtre identifie´es sur deux faces oppose´es pour permettre une identification et une distribution rapide (modification apporte´e pour la phase II du test).

Un exercice grandeur nature impliquant l’ensemble des e´quipes de secours doit eˆtre re´alise´. Il permettra de valider entie`rement cette organisation.

Conflit d’inte´reˆt Aucun.

Re´fe´rences [1]

[2]

E´volution des documents Diffe´rentes remarques relatives aux documents de travail ont e´te´ faites par les e´quipes au cours de l’exercice. Ainsi, des pre´cisions ont e´te´ apporte´es sur leurs intitule´s et la destination des produits par kit. De plus, une liste supple´mentaire re´capitulant la composition de chaque kit a e´te´ rajoute´e aux documents mis a` disposition en plusieurs exemplaires. Par ailleurs, le cahier de sorties de stocks, permettant la gestion comptable des produits sur le terrain, a e´te´ pre´-rempli, afin d’anticiper la perte de temps lie´e a` cette activite´.

Re´flexions sur l’avenir Pour ame´liorer le temps de re´ponse, il serait inte´ressant de s’inspirer du travail re´alise´ par l’arme´e qui a tenu compte des facteurs « mobilite´ et fonctionnalite´ » du dispositif en re´ame´nageant un ve´hicule d’alle`gement [18]. L’agencement de l’inte´rieur du ve´hicule permet un rangement optimal et e´galement l’accessibilite´ a` tous les produits pharmaceutiques. Nous pourrions envisager l’ame´nagement d’un ve´hicule de´die´ PSM ou` les kits vitaux de´ja` constitue´s seraient range´s dans des caisses de´die´es. De plus, la formation des e´quipes pharmaceutiques mobilisables doit eˆtre ame´liore´e : leur participation au diploˆme universitaire de me´decine de catastrophe est envisageable.

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

Conclusion [11]

La collaboration me´dico-pharmaceutique a permis de proposer un dispositif ame´liorant la prise en charge des victimes lors d’un plan rouge. Ce travail structure l’activite´ de l’e´quipe pharmaceutique de`s son arrive´e sur le terrain et permet de de´finir des de´lais de mise a` disposition de produits me´dicaux indispensables aux gestes vitaux en ade´quation avec les besoins du Samu. Ce temps est estime´ a` 30 minutes. Afin d’atteindre ces objectifs, quelques adaptations simples et peu cou ˆ teuses des moyens existants ont e´te´ ne´cessaires.

[12]

[13]

[14]

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