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Courbe d’apprentissage pour la chirurgie de la hernie discale lombaire
Neurochirurgie 58 (2012) 337–340
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www.sciencedirect.com
Article original
Courbe d’apprentissage pour la chirurgie de la hernie discale lombaire Learning curve for lumbar disc surgery R. Billon-Grand ∗ , F. De Rose , H. Katranji Service de neurochirurgie, CHU Jean-Minjoz, 25030 Besanc¸on cedex, France
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a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 13 septembre 2011 Accepté le 2 mars 2012 Keywords: Sciatica Complications Learning curve Mini-invasive surgery Microsurgery
a b s t r a c t Background and purpose. – Various techniques are available for lumbar disc surgery. But failure and severe adverse events still occur during such procedures. Recent work concluded that the use of microscope was not mandatory for such procedures. Methods. – The first 70 spinal procedures for lower limb radicular syndrome by a surgeon at the beginning of this activity where studied. Particular interest was paid on adverse events, especially complications and failures. Result. – Average duration of surgery (50 min) and rate of reoperation (six reoperations needed out of 65 patients, five of them by the same surgeon) where, as expected, a bit higher than published in experienced hands. But no battered-root syndrome, injury to neighboring structures or other severe complication was observed. Noteworthy is that no patient was neurologically worsened by surgery. Conclusions. – If the use of microscope may not be needed for lumbar disc open surgery in experienced hands, we strongly advice surgeons at the beginning of their practice to use it. At least, to avoid unforgiving mistakes such as picking out the root instead of the herniation. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
r é s u m é Mots clés : Sciatique Complications Courbe d’apprentissage Chirurgie mini-invasive Microchirurgie
Description et objectifs. – La chirurgie du rachis lombaire dégénératif, malgré le développement des techniques dites mini-invasives, présente toujours un taux non négligeable d’échecs, voire de complications parfois sévères. Méthode. – Nous avons étudié les 70 premières interventions d’un chirurgien débutant sur le rachis lombaire pour syndrome radiculaire. Les échecs et complications ont fait l’objet d’une attention toute particulière. Résultats. – Les durées opératoires (moyenne 50 minutes) et le nombre de reprises (six réopérations pour 65 patients opérés, dont cinq faites par le même chirurgien), comme attendu, étaient discrètement supérieures à ce qui est publié entre des mains expérimentées. Cependant, il faut noter qu’aucune lésion radiculaire ou des structures anatomiques de voisinage n’a été constatée, et qu’aucun patient n’a vu son état neurologique aggravé. Conclusion. – Si se passer du microscope semble concevable pour un chirurgien expérimenté dans la chirurgie des syndromes radiculaires dégénératifs lombaires, nous déconseillons fortement aux plus jeunes de se passer de cet outil au début de leur expérience. Cela afin d’éviter, par exemple, l’erreur lourde de conséquence de prélever la racine à la place de la hernie. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (R. Billon-Grand), [email protected] (H. Katranji). 0028-3770/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2012.03.002
Historiquement, la prise en charge chirurgicale des syndromes radiculaires des membres inférieurs a débuté avec des techniques d’étirement ou de neurolyse du nerf sciatique à la cuisse ou à la jambe (Renton, 1908). En 1934, est introduite la discectomie lombaire sous contrôle de la vue (Mixter et Barr, 1934), puis en 1977, du microscope (Yasargil, 1977), puis de variantes mini-invasives,
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telles que l’endoscopie (Nellensteijn et al., 2010a,b) de nos jours. De nouvelles techniques sont régulièrement proposées, médicales ou chirurgicales (Anderson, 2010 ; Brouwer et al., 2009). Malgré ces efforts considérables, un nombre non négligeable de résultats décevants est toujours observé : échecs, mais aussi complications liées au traitement, parfois sévères. Les travaux de recherche se focalisent légitimement sur les moyens de contrôler la douleur (Manchikanti et al., 2009), mais les techniques nouvelles sont parfois abandonnées pour leur inefficacité, voire leur danger. C’est par exemple le cas de la chimionucléolyse (Lazorthes et al., 1985 ; Bouillet, 1990). Des complications vitales ont également été rapportées lors de discectomies (Chhabra et al., 2000 ; Parpaley et al., 2011), ce qui est bien sûr inacceptable pour une chirurgie fonctionnelle, au bénéfice limité dans le temps (Osterman et al., 2006 ; Daffner, 2010). L’évaluation de l’efficacité des différentes techniques est difficile. Il s’agit de quantifier une douleur et son retentissement fonctionnel. Subjectivité, variations interculturelles, recherche de bénéfices secondaires et dépressions associées biaisent souvent ce type d’évaluation. Le travail scientifique le plus récent et complet disponible dans une langue occidentale conclut que la microdiscectomie (avec le microscope) et la macrodiscectomie (à l’œil nu) auraient, entre les mains de chirurgiens expérimentés, des résultats comparables. Les auteurs préconisent que « la décision d’utiliser ou non le microscope devrait être laissée au choix du chirurgien » (Osterman et al., 2006). La portée de cette conclusion sur nos pratiques nous semble cependant devoir être précisée, car le choix d’une technique est basé sur ses résultats, mais également sur ses risques. Or le choix qui convient aux chirurgiens expérimentés n’est pas forcément recommandable au début de la courbe d’apprentissage d’une technique opératoire. 2. But Un des facteurs de risque de complications est l’inexpérience du chirurgien. Il ne faut pas oublier que le chirurgien qui propose à son patient une indication opératoire pour sciatique entend pratiquer un geste réputé simple et anodin. À tort, puisque le risque d’échec, voire de complication, existe même entre les meilleures mains. Nous avons étudié les patients opérés dans notre service par un chirurgien au début de son expérience, pour hernie discale et/ou sténose foraminale, causant sciatique, cruralgie, déficit moteur, et/ou syndrome de la queue de cheval. Le but de ce travail était l’étude des complications : type, fréquence, origine et conséquences. L’intérêt de ce travail n’est bien sûr qu’observationnel, mais nous semble important. Il ne faut pas oublier que cette chirurgie s’adresse à une pathologie extrêmement fréquente et qui reste la principale pourvoyeuse de procès, loin devant l’activité crânioencéphalique. De plus, ce taux de complication est un élément de comparaison important avec les techniques mini-invasives (Teli et al., 2010). 3. Patients et méthodes Tous les dossiers de patients opérés pour sciatique ou cruralgie par un de nos chirurgiens au début de son expérience autonome avec la microdiscectomie ont été étudiés par trois observateurs. Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle. Toutes les complications constatées ou suspectées sont reportées, de même que les échecs. Selon notre politique de service, l’indication opératoire est de principe posée par le chirurgien qui pratique le geste, après discussion avec ses confrères dans tous les cas où il le juge nécessaire. Cette pratique nous semble importante en termes de
relation médecin-patient. Le choix de la technique est chirurgiendépendant, microdiscectomie dans tous les cas pour cette série, macrodiscectomie et/ou microdiscectomie, voire endoscopie selon le cas et le chirurgien pour les autres patients pris en charge par notre équipe.
4. Résultats Soixante-dix interventions consécutives ont été pratiquées sur 65 patients entre novembre 2007 et octobre 2010. Six patients ont été opérés deux fois, dont un par un autre chirurgien de l’équipe. On comptait 30 hommes et 35 femmes, âgés de 18 à 81 ans, moyenne : 50,6 ans. Le diagnostic était : sciatique déficitaire ou non, cruralgie déficitaire ou non et/ou syndrome de la queue de cheval. Il s’agissait du niveau L5-S1 pour 29 patients, L4-L5 (32 patients), L3-L4 (deux patients), L2-L3 (un patient) et L1-L2 (un patient). Il n’y a pas de perdu de vue, le recul est de trois à 38 mois (moyenne : 20 mois). Cinquante et un patients ont eu une herniectomie avec ou sans discectomie, par abord inter-myolamaire. Dans un cas, l’ablation d’un kyste articulaire a suffi à nettement libérer la racine. Des trois syndromes de la queue de cheval, le plus sévère a été abordé par laminectomie bilatérale. Dans sept cas, le geste s’est limité à une foraminotomie (pas de hernie trouvée dans quatre cas, chirurgie programmée pour recalibrage foraminal dans trois). Les patients pris en charge pour spondylolisthésis, instrumentés, n’ont pas été inclus et aucun patient n’a été instrumenté pour une indication dégénérative en dehors de cette indication. Dans les cas restants, foraminotomie et discectomie ont été associées. Les trois patients opérés en urgence pour syndrome de la queue de cheval ont observé une nette amélioration des douleurs et des déficits sensitivomoteurs. Des troubles vésico-sphinctériens (vessie rétentionnelle), n’ont persisté que dans le cas le plus sévère, pris en charge paraparétique (coté à deux cinquième pour les dermatomes inférieurs à L4), en rétention aiguë d’urine et incontinence anale. Les patients opérés pour sciatique paralysante devant un déficit incomplet ont tous récupéré au moins partiellement. Aucun patient n’a installé de déficit sensitif et/ou moteur ou de douleur radiculaire nouvelle dans les suites de la chirurgie. Neuf opérations étaient des reprises et ont trouvé une hernie dans huit cas, une fibrose dans un cas. Trois patients avaient été pris en charge initialement dans une autre institution. Six patients ont donc été opérés deux fois, cinq en L4-L5, un en L5-S1. La répétition des imageries postopératoires, ainsi que l’évolution de la douleur (soulagée ou non initialement) ont montré que la hernie avait été laissée en place dans deux cas, réopérés à deux semaines et un mois. Les quatre autres présentaient une récidive herniaire au même niveau et au même côté à 45 jours, trois, quatre et cinq mois respectivement, avec un net intervalle libre de douleur. Trois patients présentent des douleurs neuropathiques avec troubles sensitifs, paresthésies douloureuses, causalgies, tous opérés en urgence pour sciatique paralysante avec un déficit coté à moins de deux cinquième en préopératoire. Dix patients n’ont présenté qu’un soulagement temporaire, dont six ont été réopérés (cf. supra). Aucun ne rapporte une aggravation des douleurs. La durée moyenne du séjour hospitalier a été de 4,73 jours, la politique du service étant de garder de principe les patients en hospitalisation jusqu’au troisième jour postopératoire au moins. Deux patients sont cependant sortis au deuxième jour postopératoire. Le séjour postopératoire le plus long a duré 18 jours après la première chirurgie, pour le patient réopéré précocement. La durée opératoire a varié entre 25 et 120 minutes, avec une moyenne de 50 minutes. Une complication d’installation a été constatée : méralgie paresthésique transitoire liée à l’utilisation mal protégée du cadre de Wilson. Elle est bien sûr indépendante de l’usage ou non du
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microscope opératoire, et souligne l’importance que chaque membre de l’équipe, plutôt que de s’en remettre aux autres, vérifie systématiquement et personnellement l’ensemble des points de compression lors de l’installation du patient. Un écoulement de LCR a été observé en peropératoire dans six cas. Une fuite de LCR par le point de ponction de radiculographie est l’explication probable d’un cas. Il a été possible de suturer la dure-mère de fac¸on étanche dans quatre des cinq cas restants. Le patient pour lequel l’intervention a duré 120 minutes est le seul pour lequel une brèche n’a pas pu être suturée, les lésions durales ne permettant pas de le faire sans sténoser la racine. Aucun de ces patients n’a eu de symptômes en rapport avec la brèche, et tous rapportent un soulagement voire la disparition des sciatalgies. Il n’y a pas eu de complication de cicatrice. Trois patients ont été traités pour spondylodiscite postopératoire devant des lombalgies importantes. Chez une seule patiente, un germe a été retrouvé. Elle avait été opérée une semaine avant par un autre chirurgien, sous contrôle de la vue, puis réopérée pour persistance des douleurs. Les prélèvements bactériologiques per-opératoires ont été positifs (Staphylocoque doré). L’évolution clinique, radiologique et biologique a conduit l’infectiologue à écarter le diagnostic de spondylodiscite et à arrêter tout traitement dans les deux autres cas (recul : huit et neuf mois). 5. Discussion La chirurgie discale lombaire, trop souvent considérée comme mineure, garde parfois des résultats désastreux. Une sélection soigneuse des indications opératoires (Buijs et al., 2007 ; Hildreth et al., 2009 ; Hung et al., 2008), une information claire et honnête des patients et une technique opératoire rigoureuse sont les moyens classiques de les prévenir. L’attitude du chirurgien est probablement encore plus importante. L’arrogance, le manque d’empathie ou de disponibilité du chirurgien sont probablement les principaux générateurs de conflit avec des patients déc¸us par l’opération. Les douleurs se cristallisent alors autour de ce conflit conduisant parfois à une situation dramatique : mauvais pronostic fonctionnel pour le patient, conséquences médicolégales possibles. Il est donc difficile de faire la part de la technique opératoire en ellemême dans les mauvais résultats. D’autant plus que les biais de publication sous-évaluent probablement le taux réel de complications (Epstein, 2008). L’importance des enjeux financiers et le développement d’un véritable marché de la chirurgie mini-invasive ne pouvant qu’opacifier la question. 5.1. Brèches durales Dans un cas, l’aspect opératoire a conduit à inciser prudemment ce qui semblait être le ligament longitudinal postérieur. Il s’agissait de la dure-mère et le geste s’est arrêté à l’arachnoïde. La dure-mère a pu être suturée de manière étanche et la racine n’a pas été lésée. La qualité de la vue opératoire au microscope, si elle n’a pas prévenu l’incision inadaptée, a permis d’en limiter l’importance et de la réparer. Les brèches durales ne portent pas à conséquence en général, mais ne sont absolument pas anodines : elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital (Parpaley et al., 2011). Leur diagnostic et leur traitement efficace sont donc capitaux. Par ailleurs, le taux de brèches durales reporté dans les séries de macrodiscectomies est probablement sous-évalué, une fuite minime de LCR pouvant rester inaperc¸ue à l’œil nu. 5.2. Récidives des douleurs et/ou des hernies Le taux de récidive herniaire précoce (six cas sur 65 chirurgies, soit 9,23 %) est dans la fourchette haute des résultats de la littérature (Kotilainen et al., 1993). À deux ans, certains auteurs citent
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cependant jusqu’à 11 % de récidive (Dora et al., 2005). Pour deux de ces patients, un fragment de disque a été laissé en place lors de la première chirurgie. Dans les quatre autres cas, la constitution d’un nouveau fragment hernié semble l’explication la plus probable, compte-tenu d’un intervalle libre de douleur et d’une chirurgie ayant permis l’exérèse monobloc d’un gros séquestre. Ces six patients ont tous vu leur douleur contrôlée de fac¸on satisfaisante après la deuxième chirurgie. 5.3. Échec de herniectomie Dans deux cas, un fragment herniaire avait été laissé en place. L’échec clinique des gestes de chirurgie rachidienne est une notion très mal définie dans la littérature scientifique (Dora et al., 2005), et probablement très sous-estimée par un phénomène de biais de publication. Il serait pourtant utile de déterminer, parmi les patients n’ayant aucun bénéfice de la chirurgie, quelle est la proportion de ceux pour lesquels cet événement indésirable s’est produit. 5.4. Erreurs de niveau, de côté Ils sont prévenus par une organisation rigoureuse et par l’utilisation large de l’amplificateur de brillance. Nous n’en avons aucune à déplorer dans cette série, par ailleurs antérieure à l’introduction de la check-list de l’OMS dans notre hôpital. Nous ne nous passons d’un contrôle radioscopique que pour des disques L5-S1, à condition qu’aucun doute ne se présente sur une anomalie de charnière, et que le sacrum puisse être identifié formellement. Cette identification est visuelle et auditive, en percutant l’os avec une rugine. Le repérage radiologique est toujours pratiqué peropératoire, juste avant l’incision du ligament jaune, un repère en place sur la lame supérieure visée, et en exigeant l’obtention d’une image montrant ensemble le sacrum, les disques concernés et le repère. Au-dessus de L3-L4, il est cependant nécessaire de pratiquer plusieurs images ou de se déplacer en scopie jusqu’au niveau visé. 5.5. Infections Il n’y a qu’une infection possible dans notre série, documentée sur un seul prélèvement. Une chirurgie pratiquée la semaine précédente par un autre opérateur (sous contrôle de la vue) peut également être en cause dans ce cas. Cependant, même s’il est considéré comme une infection secondaire à la deuxième chirurgie sous microscope (soit un cas pour 70 interventions, 1,4 %), le taux observé reste comparable voire inférieur à ceux de la littérature, (Kotilainen et al., 1993 ; Jhala et Mistry, 2010). 5.6. Durée opératoire Certains auteurs notent un allongement de la durée opératoire sous microscope (Tullberg et al., 1993 ; Tureyen, 2003 ; Henriksen et al., 1996 ; Katayama et al., 2006). Cette conclusion ne nous semble pas justifier de se passer de cet outil. En effet, la durée opératoire est probablement corrélée à l’expérience du chirurgien et à sa personnalité, plus qu’à la technique en elle-même. D’autres travaux concluent même que la microdiscectomie serait plus rapide (Barrios et al., 1990 ; Nystrom, 1987). Enfin, l’utilisation du microscope opératoire nécessite un entraînement que tous les chirurgiens du rachis n’ont pas forcément maîtrisé, historiquement. Il est probable que cette difficulté technique soit à l’origine de nombreuses observations et publications remettant en cause son intérêt. De telles conclusions ne s’appliquent plus aux équipes nouvellement formées, maintenant rompues à l’usage du microscope
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au moins dans les services de neurochirurgie ou d’orthopédie pratiquant la microchirurgie. 6. Conclusion Selon certains travaux récents, la chirurgie discale lombaire pourrait se pratiquer à l’œil nu, avec des résultats comparables à ceux de la microdiscectomie. Nous pensons que cette conclusion, si elle est valide, ne s’entend que pour des chirurgiens entraînés à la technique de la macrodiscectomie. Mais elle n’est pas recommandable au début d’une expérience professionnelle. L’utilisation du microscope opératoire a probablement permis, dans notre expérience, de passer la courbe d’apprentissage initiale sans avoir eu d’accident sévère. L’apprentissage d’emblée de l’endoscopie est à notre avis la seule autre option envisageable, sous réserve que cette technique démontre, sinon sa supériorité, au moins son innocuité. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références Anderson, P.A., 2010. Tubular discectomy resulted in greater leg and back pain and a lower rate of recovery than conventional microdiscectomy for sciatica. J Bone Joint Surg Am 92, 475. Barrios, C., Ahmed, M., Arrotegui, J., Bjornsson, A., Gillstrom, P., 1990. Microsurgery versus standard removal of the herniated lumbar disc. A 3-year comparison in 150 cases. Acta Orthop Scand 61, 399–403. Bouillet, R., 1990. Treatment of sciatica. A comparative survey of complications of surgical treatment and nucleolysis with chymopapain. Clin Orthop Relat Res, 144–152. Brouwer, P.A., Peul, W.C., Brand, R., Arts, M.P., Koes, B.W., Van den Berg, A.A., Van Buchem, M.A., 2009. Effectiveness of percutaneous laser disc decompression versus conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation; design of a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 10, 49. Buijs, E., Visser, L., Groen, G., 2007. Sciatica and the sacroiliac joint: a forgotten concept. Br J Anaesth 99, 713–716. Chhabra, R., Pathak, A., Ray, P., 2000. Fatal posterior fossa pneumocephalus due to hydrogen peroxide irrigation of lumbar wound. Br J Neurosurg 14, 549–551. Daffner, S.D., 2010. People with lumbar disc herniation and associated radiculopathy benefit more from microdiscectomy than advice in the short term, although there is no difference in the long term. Evid Based Med 15, 139–140.
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Description et objectifs. – La chirurgie du rachis lombaire dégénératif, malgré le développement des techniques dites mini-invasives, présente toujours un taux non négligeable d’échecs, voire de complications parfois sévères. Méthode. – Nous avons étudié les 70 premières interventions d’un chirurgien débutant sur le rachis lombaire pour syndrome radiculaire. Les échecs et complications ont fait l’objet d’une attention toute particulière. Résultats. – Les durées opératoires (moyenne 50 minutes) et le nombre de reprises (six réopérations pour 65 patients opérés, dont cinq faites par le même chirurgien), comme attendu, étaient discrètement supérieures à ce qui est publié entre des mains expérimentées. Cependant, il faut noter qu’aucune lésion radiculaire ou des structures anatomiques de voisinage n’a été constatée, et qu’aucun patient n’a vu son état neurologique aggravé. Conclusion. – Si se passer du microscope semble concevable pour un chirurgien expérimenté dans la chirurgie des syndromes radiculaires dégénératifs lombaires, nous déconseillons fortement aux plus jeunes de se passer de cet outil au début de leur expérience. Cela afin d’éviter, par exemple, l’erreur lourde de conséquence de prélever la racine à la place de la hernie. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction
∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (R. Billon-Grand), [email protected] (H. Katranji). 0028-3770/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2012.03.002
Historiquement, la prise en charge chirurgicale des syndromes radiculaires des membres inférieurs a débuté avec des techniques d’étirement ou de neurolyse du nerf sciatique à la cuisse ou à la jambe (Renton, 1908). En 1934, est introduite la discectomie lombaire sous contrôle de la vue (Mixter et Barr, 1934), puis en 1977, du microscope (Yasargil, 1977), puis de variantes mini-invasives,
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telles que l’endoscopie (Nellensteijn et al., 2010a,b) de nos jours. De nouvelles techniques sont régulièrement proposées, médicales ou chirurgicales (Anderson, 2010 ; Brouwer et al., 2009). Malgré ces efforts considérables, un nombre non négligeable de résultats décevants est toujours observé : échecs, mais aussi complications liées au traitement, parfois sévères. Les travaux de recherche se focalisent légitimement sur les moyens de contrôler la douleur (Manchikanti et al., 2009), mais les techniques nouvelles sont parfois abandonnées pour leur inefficacité, voire leur danger. C’est par exemple le cas de la chimionucléolyse (Lazorthes et al., 1985 ; Bouillet, 1990). Des complications vitales ont également été rapportées lors de discectomies (Chhabra et al., 2000 ; Parpaley et al., 2011), ce qui est bien sûr inacceptable pour une chirurgie fonctionnelle, au bénéfice limité dans le temps (Osterman et al., 2006 ; Daffner, 2010). L’évaluation de l’efficacité des différentes techniques est difficile. Il s’agit de quantifier une douleur et son retentissement fonctionnel. Subjectivité, variations interculturelles, recherche de bénéfices secondaires et dépressions associées biaisent souvent ce type d’évaluation. Le travail scientifique le plus récent et complet disponible dans une langue occidentale conclut que la microdiscectomie (avec le microscope) et la macrodiscectomie (à l’œil nu) auraient, entre les mains de chirurgiens expérimentés, des résultats comparables. Les auteurs préconisent que « la décision d’utiliser ou non le microscope devrait être laissée au choix du chirurgien » (Osterman et al., 2006). La portée de cette conclusion sur nos pratiques nous semble cependant devoir être précisée, car le choix d’une technique est basé sur ses résultats, mais également sur ses risques. Or le choix qui convient aux chirurgiens expérimentés n’est pas forcément recommandable au début de la courbe d’apprentissage d’une technique opératoire. 2. But Un des facteurs de risque de complications est l’inexpérience du chirurgien. Il ne faut pas oublier que le chirurgien qui propose à son patient une indication opératoire pour sciatique entend pratiquer un geste réputé simple et anodin. À tort, puisque le risque d’échec, voire de complication, existe même entre les meilleures mains. Nous avons étudié les patients opérés dans notre service par un chirurgien au début de son expérience, pour hernie discale et/ou sténose foraminale, causant sciatique, cruralgie, déficit moteur, et/ou syndrome de la queue de cheval. Le but de ce travail était l’étude des complications : type, fréquence, origine et conséquences. L’intérêt de ce travail n’est bien sûr qu’observationnel, mais nous semble important. Il ne faut pas oublier que cette chirurgie s’adresse à une pathologie extrêmement fréquente et qui reste la principale pourvoyeuse de procès, loin devant l’activité crânioencéphalique. De plus, ce taux de complication est un élément de comparaison important avec les techniques mini-invasives (Teli et al., 2010). 3. Patients et méthodes Tous les dossiers de patients opérés pour sciatique ou cruralgie par un de nos chirurgiens au début de son expérience autonome avec la microdiscectomie ont été étudiés par trois observateurs. Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle. Toutes les complications constatées ou suspectées sont reportées, de même que les échecs. Selon notre politique de service, l’indication opératoire est de principe posée par le chirurgien qui pratique le geste, après discussion avec ses confrères dans tous les cas où il le juge nécessaire. Cette pratique nous semble importante en termes de
relation médecin-patient. Le choix de la technique est chirurgiendépendant, microdiscectomie dans tous les cas pour cette série, macrodiscectomie et/ou microdiscectomie, voire endoscopie selon le cas et le chirurgien pour les autres patients pris en charge par notre équipe.
4. Résultats Soixante-dix interventions consécutives ont été pratiquées sur 65 patients entre novembre 2007 et octobre 2010. Six patients ont été opérés deux fois, dont un par un autre chirurgien de l’équipe. On comptait 30 hommes et 35 femmes, âgés de 18 à 81 ans, moyenne : 50,6 ans. Le diagnostic était : sciatique déficitaire ou non, cruralgie déficitaire ou non et/ou syndrome de la queue de cheval. Il s’agissait du niveau L5-S1 pour 29 patients, L4-L5 (32 patients), L3-L4 (deux patients), L2-L3 (un patient) et L1-L2 (un patient). Il n’y a pas de perdu de vue, le recul est de trois à 38 mois (moyenne : 20 mois). Cinquante et un patients ont eu une herniectomie avec ou sans discectomie, par abord inter-myolamaire. Dans un cas, l’ablation d’un kyste articulaire a suffi à nettement libérer la racine. Des trois syndromes de la queue de cheval, le plus sévère a été abordé par laminectomie bilatérale. Dans sept cas, le geste s’est limité à une foraminotomie (pas de hernie trouvée dans quatre cas, chirurgie programmée pour recalibrage foraminal dans trois). Les patients pris en charge pour spondylolisthésis, instrumentés, n’ont pas été inclus et aucun patient n’a été instrumenté pour une indication dégénérative en dehors de cette indication. Dans les cas restants, foraminotomie et discectomie ont été associées. Les trois patients opérés en urgence pour syndrome de la queue de cheval ont observé une nette amélioration des douleurs et des déficits sensitivomoteurs. Des troubles vésico-sphinctériens (vessie rétentionnelle), n’ont persisté que dans le cas le plus sévère, pris en charge paraparétique (coté à deux cinquième pour les dermatomes inférieurs à L4), en rétention aiguë d’urine et incontinence anale. Les patients opérés pour sciatique paralysante devant un déficit incomplet ont tous récupéré au moins partiellement. Aucun patient n’a installé de déficit sensitif et/ou moteur ou de douleur radiculaire nouvelle dans les suites de la chirurgie. Neuf opérations étaient des reprises et ont trouvé une hernie dans huit cas, une fibrose dans un cas. Trois patients avaient été pris en charge initialement dans une autre institution. Six patients ont donc été opérés deux fois, cinq en L4-L5, un en L5-S1. La répétition des imageries postopératoires, ainsi que l’évolution de la douleur (soulagée ou non initialement) ont montré que la hernie avait été laissée en place dans deux cas, réopérés à deux semaines et un mois. Les quatre autres présentaient une récidive herniaire au même niveau et au même côté à 45 jours, trois, quatre et cinq mois respectivement, avec un net intervalle libre de douleur. Trois patients présentent des douleurs neuropathiques avec troubles sensitifs, paresthésies douloureuses, causalgies, tous opérés en urgence pour sciatique paralysante avec un déficit coté à moins de deux cinquième en préopératoire. Dix patients n’ont présenté qu’un soulagement temporaire, dont six ont été réopérés (cf. supra). Aucun ne rapporte une aggravation des douleurs. La durée moyenne du séjour hospitalier a été de 4,73 jours, la politique du service étant de garder de principe les patients en hospitalisation jusqu’au troisième jour postopératoire au moins. Deux patients sont cependant sortis au deuxième jour postopératoire. Le séjour postopératoire le plus long a duré 18 jours après la première chirurgie, pour le patient réopéré précocement. La durée opératoire a varié entre 25 et 120 minutes, avec une moyenne de 50 minutes. Une complication d’installation a été constatée : méralgie paresthésique transitoire liée à l’utilisation mal protégée du cadre de Wilson. Elle est bien sûr indépendante de l’usage ou non du
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microscope opératoire, et souligne l’importance que chaque membre de l’équipe, plutôt que de s’en remettre aux autres, vérifie systématiquement et personnellement l’ensemble des points de compression lors de l’installation du patient. Un écoulement de LCR a été observé en peropératoire dans six cas. Une fuite de LCR par le point de ponction de radiculographie est l’explication probable d’un cas. Il a été possible de suturer la dure-mère de fac¸on étanche dans quatre des cinq cas restants. Le patient pour lequel l’intervention a duré 120 minutes est le seul pour lequel une brèche n’a pas pu être suturée, les lésions durales ne permettant pas de le faire sans sténoser la racine. Aucun de ces patients n’a eu de symptômes en rapport avec la brèche, et tous rapportent un soulagement voire la disparition des sciatalgies. Il n’y a pas eu de complication de cicatrice. Trois patients ont été traités pour spondylodiscite postopératoire devant des lombalgies importantes. Chez une seule patiente, un germe a été retrouvé. Elle avait été opérée une semaine avant par un autre chirurgien, sous contrôle de la vue, puis réopérée pour persistance des douleurs. Les prélèvements bactériologiques per-opératoires ont été positifs (Staphylocoque doré). L’évolution clinique, radiologique et biologique a conduit l’infectiologue à écarter le diagnostic de spondylodiscite et à arrêter tout traitement dans les deux autres cas (recul : huit et neuf mois). 5. Discussion La chirurgie discale lombaire, trop souvent considérée comme mineure, garde parfois des résultats désastreux. Une sélection soigneuse des indications opératoires (Buijs et al., 2007 ; Hildreth et al., 2009 ; Hung et al., 2008), une information claire et honnête des patients et une technique opératoire rigoureuse sont les moyens classiques de les prévenir. L’attitude du chirurgien est probablement encore plus importante. L’arrogance, le manque d’empathie ou de disponibilité du chirurgien sont probablement les principaux générateurs de conflit avec des patients déc¸us par l’opération. Les douleurs se cristallisent alors autour de ce conflit conduisant parfois à une situation dramatique : mauvais pronostic fonctionnel pour le patient, conséquences médicolégales possibles. Il est donc difficile de faire la part de la technique opératoire en ellemême dans les mauvais résultats. D’autant plus que les biais de publication sous-évaluent probablement le taux réel de complications (Epstein, 2008). L’importance des enjeux financiers et le développement d’un véritable marché de la chirurgie mini-invasive ne pouvant qu’opacifier la question. 5.1. Brèches durales Dans un cas, l’aspect opératoire a conduit à inciser prudemment ce qui semblait être le ligament longitudinal postérieur. Il s’agissait de la dure-mère et le geste s’est arrêté à l’arachnoïde. La dure-mère a pu être suturée de manière étanche et la racine n’a pas été lésée. La qualité de la vue opératoire au microscope, si elle n’a pas prévenu l’incision inadaptée, a permis d’en limiter l’importance et de la réparer. Les brèches durales ne portent pas à conséquence en général, mais ne sont absolument pas anodines : elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital (Parpaley et al., 2011). Leur diagnostic et leur traitement efficace sont donc capitaux. Par ailleurs, le taux de brèches durales reporté dans les séries de macrodiscectomies est probablement sous-évalué, une fuite minime de LCR pouvant rester inaperc¸ue à l’œil nu. 5.2. Récidives des douleurs et/ou des hernies Le taux de récidive herniaire précoce (six cas sur 65 chirurgies, soit 9,23 %) est dans la fourchette haute des résultats de la littérature (Kotilainen et al., 1993). À deux ans, certains auteurs citent
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cependant jusqu’à 11 % de récidive (Dora et al., 2005). Pour deux de ces patients, un fragment de disque a été laissé en place lors de la première chirurgie. Dans les quatre autres cas, la constitution d’un nouveau fragment hernié semble l’explication la plus probable, compte-tenu d’un intervalle libre de douleur et d’une chirurgie ayant permis l’exérèse monobloc d’un gros séquestre. Ces six patients ont tous vu leur douleur contrôlée de fac¸on satisfaisante après la deuxième chirurgie. 5.3. Échec de herniectomie Dans deux cas, un fragment herniaire avait été laissé en place. L’échec clinique des gestes de chirurgie rachidienne est une notion très mal définie dans la littérature scientifique (Dora et al., 2005), et probablement très sous-estimée par un phénomène de biais de publication. Il serait pourtant utile de déterminer, parmi les patients n’ayant aucun bénéfice de la chirurgie, quelle est la proportion de ceux pour lesquels cet événement indésirable s’est produit. 5.4. Erreurs de niveau, de côté Ils sont prévenus par une organisation rigoureuse et par l’utilisation large de l’amplificateur de brillance. Nous n’en avons aucune à déplorer dans cette série, par ailleurs antérieure à l’introduction de la check-list de l’OMS dans notre hôpital. Nous ne nous passons d’un contrôle radioscopique que pour des disques L5-S1, à condition qu’aucun doute ne se présente sur une anomalie de charnière, et que le sacrum puisse être identifié formellement. Cette identification est visuelle et auditive, en percutant l’os avec une rugine. Le repérage radiologique est toujours pratiqué peropératoire, juste avant l’incision du ligament jaune, un repère en place sur la lame supérieure visée, et en exigeant l’obtention d’une image montrant ensemble le sacrum, les disques concernés et le repère. Au-dessus de L3-L4, il est cependant nécessaire de pratiquer plusieurs images ou de se déplacer en scopie jusqu’au niveau visé. 5.5. Infections Il n’y a qu’une infection possible dans notre série, documentée sur un seul prélèvement. Une chirurgie pratiquée la semaine précédente par un autre opérateur (sous contrôle de la vue) peut également être en cause dans ce cas. Cependant, même s’il est considéré comme une infection secondaire à la deuxième chirurgie sous microscope (soit un cas pour 70 interventions, 1,4 %), le taux observé reste comparable voire inférieur à ceux de la littérature, (Kotilainen et al., 1993 ; Jhala et Mistry, 2010). 5.6. Durée opératoire Certains auteurs notent un allongement de la durée opératoire sous microscope (Tullberg et al., 1993 ; Tureyen, 2003 ; Henriksen et al., 1996 ; Katayama et al., 2006). Cette conclusion ne nous semble pas justifier de se passer de cet outil. En effet, la durée opératoire est probablement corrélée à l’expérience du chirurgien et à sa personnalité, plus qu’à la technique en elle-même. D’autres travaux concluent même que la microdiscectomie serait plus rapide (Barrios et al., 1990 ; Nystrom, 1987). Enfin, l’utilisation du microscope opératoire nécessite un entraînement que tous les chirurgiens du rachis n’ont pas forcément maîtrisé, historiquement. Il est probable que cette difficulté technique soit à l’origine de nombreuses observations et publications remettant en cause son intérêt. De telles conclusions ne s’appliquent plus aux équipes nouvellement formées, maintenant rompues à l’usage du microscope
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au moins dans les services de neurochirurgie ou d’orthopédie pratiquant la microchirurgie. 6. Conclusion Selon certains travaux récents, la chirurgie discale lombaire pourrait se pratiquer à l’œil nu, avec des résultats comparables à ceux de la microdiscectomie. Nous pensons que cette conclusion, si elle est valide, ne s’entend que pour des chirurgiens entraînés à la technique de la macrodiscectomie. Mais elle n’est pas recommandable au début d’une expérience professionnelle. L’utilisation du microscope opératoire a probablement permis, dans notre expérience, de passer la courbe d’apprentissage initiale sans avoir eu d’accident sévère. L’apprentissage d’emblée de l’endoscopie est à notre avis la seule autre option envisageable, sous réserve que cette technique démontre, sinon sa supériorité, au moins son innocuité. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références Anderson, P.A., 2010. Tubular discectomy resulted in greater leg and back pain and a lower rate of recovery than conventional microdiscectomy for sciatica. J Bone Joint Surg Am 92, 475. Barrios, C., Ahmed, M., Arrotegui, J., Bjornsson, A., Gillstrom, P., 1990. Microsurgery versus standard removal of the herniated lumbar disc. A 3-year comparison in 150 cases. Acta Orthop Scand 61, 399–403. Bouillet, R., 1990. Treatment of sciatica. A comparative survey of complications of surgical treatment and nucleolysis with chymopapain. Clin Orthop Relat Res, 144–152. Brouwer, P.A., Peul, W.C., Brand, R., Arts, M.P., Koes, B.W., Van den Berg, A.A., Van Buchem, M.A., 2009. Effectiveness of percutaneous laser disc decompression versus conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation; design of a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 10, 49. Buijs, E., Visser, L., Groen, G., 2007. Sciatica and the sacroiliac joint: a forgotten concept. Br J Anaesth 99, 713–716. Chhabra, R., Pathak, A., Ray, P., 2000. Fatal posterior fossa pneumocephalus due to hydrogen peroxide irrigation of lumbar wound. Br J Neurosurg 14, 549–551. Daffner, S.D., 2010. People with lumbar disc herniation and associated radiculopathy benefit more from microdiscectomy than advice in the short term, although there is no difference in the long term. Evid Based Med 15, 139–140.
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