Critères d’admission en réanimation des patients de plus de 80 ans pris en charge par le service d’urgences : élaboration d’une liste par méthode Delphi

Journal Europe ´en des Urgences (2008) 21, 56—63

D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

ARTICLE ORIGINAL

`res d’admission en re ´animation des patients de Crite plus de 80 ans pris en charge par le service ´laboration d’une liste par me ´thode d’urgences : e Delphi Criteria of intensive care unit admission for oldest old patients from emergency department: Determination of a list by Delphi method D. Pateron a,*, A. Boumendil b,c, M. Garrouste-Orgeas d, G. Hejblum b,c, P. Aegerter e, D. Somme f, A.-L. Guittonneau g, L. Hamza h, T. Simon i, B. Guidet b,c,j a

Services des urgences, ho ˆpital Saint-Antoine, AP—HP, 75012 Paris, France U707 Inserm, 75012 Paris, France c ´ Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, 75012 Paris, France UMR-S707, universite d ´animation, ho Service de re ˆpital Saint-Joseph, 75012 Paris, France e ´ de sante ´-publique, ho ´, AP—HP, Boulogne-Billancourt, France Unite ˆpital Ambroise-Pare f ´riatrie, ho ´en Georges-Pompidou-Ho Service de ge ˆpital europe ˆpital, AP—HP, 75015 Paris, France g Services des urgences, ho ˆpital Bichat, AP—HP, 75018 Paris, France h Services des urgences, ho ˆpital Avicenne, AP—HP, 93000 Bobigny, France i Urcest, ho ˆpital Saint-Antoine, AP—HP, 75012 Paris, France j ´animation me ´dicale, ho Service de re ˆpital Saint-Antoine, AP—HP, 75012 Paris, France b

Accepte´ le 17 juin 2008 Disponible sur Internet le 18 septembre 2008

´S MOTS CLE Re ´animation ; Urgences ; Patient a ˆge ´; Delphi

´sume ´ Re Objectif. — Les services de re ´animation ont un fort recrutement de patients de plus de 80 ans, dont le nombre est amene ´a ` augmenter, et qui sont souvent hospitalise ´s a ` partir des services d’urgences. Pour identifier les facteurs lie ´s aux de ´cisions d’admission en re ´animation des patients tre ˆge `s a ´s, il est ne ´cessaire d’e ´laborer une liste de motifs d’admission potentielle qui

* Auteur correspondant. Services des urgences, ho ˆpital Saint-Antoine,184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Pateron). 0993-9857/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. doi:10.1016/j.jeur.2008.06.003

Crite `res d’admission des patients de plus de 80 ans par me ´thode Delphi

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tiennent compte de la gravite ´ de la pathologie et des caracte ´ristiques spe ´cifiques de cette population. ´thodes. — Une liste initiale de crite Me `res d’admission potentielle en re ´animation de patients tre ˆge `s a ´s a e ´te ´ de ´finie par un groupe compose ´ de ge ´riatres, d’urgentistes et de re ´animateurs a ` partir de la liste des crite `res publie ´s par la Socie ´te ´ ame ´ricaine de re ´animation. Cette liste a e ´te ´ envoye ´e ensuite a ` 30 urgentistes qui ont note ´ chaque crite `re d’admission sur une e ´chelle de 1 — pas du tout approprie a 9 — extre ˆmement approprie ´— ` ´, selon une me ´thode Delphi. La me ´diane des notes a permis de de ´finir chaque crite `re comme une indication ou une contre-indication d’admission potentielle en re ´animation et la re ´partition des notes permet d’e ´valuer le niveau d’agre ´ment. Le processus de cotation a e ´te ´ re ´pe ´te ´ jusqu’a ` l’obtention d’un accord acceptable pour tous les crite `res. ´sultats. — Trois tours de Delphi ont e Re ´te ´ ne ´cessaires pour retenir un total de 79 crite `res. Quarante-six crite `res ont e ´te ´ de ´finis comme des indications d’admission en re ´animation (six avec un accord fort, 40 avec un accord relatif). Deux crite `res ont e ´te ´ de ´finis comme des contreindications avec un accord relatif. Enfin, les experts restaient inde ´cis pour qualifier 31 crite `res de la liste. Conclusion. — Le nombre de tours de Delphi ne ´cessaires montre les difficulte ´s pour de ´terminer les crite ˆge `res d’admission potentielle des patients tre `s a ´s en re ´animation. Cependant, l’utilisation de cette liste devrait permettre d’identifier les facteurs lie ´s aux de ´cisions re ´elles d’admission de patients tre ˆge `s a ´s en re ´animation. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

KEYWORDS Intensive care unit; Emergency department; Elderly; Delphi

Summary Objective. — The population of oldest old patients requiring intensive care is expected to increase in the next years and the first triage usually occurs in the emergency department. To identify the factors for triage and discharge from intensive care unit (ICU), a specific list of indications of potential ICU admission for this population is needed. Methods. — A panel of six physicians, including two intensivists, two emergency physicians and two gerontologists, with expertise determined a list of situations requiring intensive care for elderly patients from the North-American published guidelines. This list was sent to 30 emergency physicians who were asked to rate the appropriateness of each indications of the list on a numerical scale ranging from 1 extremely inappropriate, to 9 extremely appropriate using a Delphi method. The same round was carried out to review their initial rating and to assign new rating to each indication being provided the mean, median, range and frequency distribution of the ratings of the previous round. Such a round was repeated until an acceptable level of agreement was obtained for each indication of the list. Results. — Three round of Delphi were useful to determine 79 items. Forty-six items were determined as criteria of situation requiring intensive care (six with a high level of agreement 40 with an intermediate level of agreement). Two items are determined as no indication for intensive care. Thirty-one items were scored indecision for intensive care. Conclusion. — The number of Delphi round used to obtain an agreement shows the difficulties to determine the criteria of potential ICU admission for oldest old patients. However, this list should be useful to identify the factors linked to the effective admission of these patients in ICU. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

1. Introduction La de ´cision d’admission des patients en re ´animation a ` partir des services d’urgences re ´sulte de l’analyse conjointe du me ´decin urgentiste et du re ´animateur. Il y a une dizaine d’anne ´es, le comite ´ d’e ´thique de la Society of Critical Care Medicine a publie ´ un consensus sur les crite `res d’admission en re ´animation, comple ´te ´ quelques anne ´es plus tard par l’American College of Critical Care Medicine [1,2]. Ces recommandations comportent, d’une part, un mode `le qui de ´finit les profils de patients qui peuvent be ´ne ´ficier d’une admission en re ´animation et, d’autre part, une liste de situations pathologiques qui sont des indications pour une admission en

re ´animation. Il s’agit des seules recommandations portant sur le sujet du tri, de l’admission et de la sortie des patients de re ´animation. Ces recommandations concernent l’ensemble des patients. Il n’existe pas de recommandations spe ˆge ´cifiques pour les sujets a ´s, les services de re ´animation ont cependant un fort recrutement des patients de plus de 80 ans [3]. En ˆIle-de-France par exemple, la proportion de patients de plus de 80 ans varie de 5 % et 15 % selon le service de re ´animation [4]. De plus, ces recommandations s’adressent aux me ´decins de re ´animation, mais ceux-ci ne sont pas les seuls a ` intervenir dans la de ´cision d’admission. Un grand nombre de patients pre ´sentant des crite `res de gravite ˆme re ˆtre propose ´ sont me ´cuse ´s avant d’e ´s en

58 re ´animation. La plupart des malades admis en re ´animation sont initialement pris en charge au niveau des services d’urgences. Les me ´decins de re ´animation ne sont implique ´s dans la de ´cision que pour les malades propose ´s. Une e ´tude ame ´ricaine e ´value le taux de refus de patients propose ´s en re ´animation a ` 50 % [5], cette proportion augmentant probablement avec l’a ˆge des patients. Aux urgences, la de ˆtre rapide ´cision d’orientation doit e alors me ˆme que de nombreuses informations concernant les malades ne sont pas disponibles. Les malades de plus de 75 ans sont particulie ` ils `rement nombreux aux urgences ou repre ´sentent 13 % de l’ensemble des malades alors qu’ils ne repre ´sentent que 8 % de la population [6]. Cette proportion est amene a augmenter dans les prochaines anne ´e ` ´es du fait de la de ´mographie des pays de ´veloppe ´s. Enfin, les crite `res d’admission en re ´animation sont tre `s variables, selon les centres en fonction des disponibilite ´s et des habitudes locales. La de ˆtre ´cision d’admission en re ´animation pourrait e facilite ´e par l’e ´laboration d’une liste de situations pathologiques relevant d’une indication d’admission en re ´animation qui tienne compte des spe ˆge ´cificite ´s des sujets a ´s. Le but de cette e ´tude a e ´te ´ de constituer une telle liste par consultation d’un groupe d’urgentistes selon une me ´thode Delphi [7,8].

´thode 2. Me

D. Pateron et al. Lorsque l’intervalle comprenant toutes les re ´ponses est :  inclus dans un des trois intervalles cite ´s ci-dessus : on dit qu’il y a accord fort ;  empie `te sur deux de ces intervalles : on dit qu’il y a accord relatif ;  empie `te sur les trois intervalles : on dit qu’il y a de ´saccord. Lors d’un deuxie `me tour, les MU ont e ´te ´ sollicite ´s pour redonner une note a ` chaque crite `re de la liste pour lequel il n’y avait pas eu d’accord lors du premier tour. Chaque MU recevait un fichier pre ´cisant pour chaque crite `re sa note au premier tour, la moyenne des notes de l’ensemble du groupe de MU, la me ´diane des notes, les notes minimale et maximale accorde ´es, une distribution des fre ´quences des notes (c’est` partir a `-dire le nombre de MU ayant accorde ´ chaque note). A de ces donne ´es, les MU notaient a ` nouveau chaque crite `re de la liste (toujours entre 1 et 9), ils avaient ainsi la possibilite ´ de modifier leurs notes en tenant compte des re ´ponses du premier tour. Les nouvelles notes ont e ´te ´ analyse ´es selon la me ´thodologie de ´crite plus haut et le processus a e ´te ´ re ´pe ´te ´ jusqu’a ` l’obtention d’un accord acceptable pour tous les crite `res de ` partir du troisie la liste. A `me tour, 10 % des re ´ponses extremes n’e ´taient pas prises en compte pour de ´finir le niveau d’accord entre les MU.

´liminaire 2.1. Phase pre Une liste pre ´liminaire (L1) d’indications d’admission en re ´animation de patients de plus de 80 ans a e ´te ´ de ´finie par un groupe (G1) compose ´ d’experts, i.e. deux ge ´riatres, deux urgentistes et deux re ´animateurs a ` partir de la liste de l’American College of Critical Care Medicine (L0). L0 comprend 74 items groupe ´s en 13 cate ´gories s’appliquant a ˆge. Les indi` l’ensemble des patients quel que soit leur a cations pre ´sentes dans L0 et approprie ´es a ` la population ge ´riatrique e ´taient conserve ´es dans la liste L1. Les experts de G1 pouvaient e ´galement ajouter des indications plus spe ˆge ´cifiques a ` la population a ´e qu’ils conside ´raient avoir e ´te ´ omises dans L0.

2.2. Phase de Delphi Dans un deuxie `me temps, L1 a e ´te ´ soumise a ` un panel de 30 me ´decins urgentistes (G2) re ´partis sur toute la France qui ont e ´value ´ chacun des items selon une me ´thode Delphi. Lors du premier tour, les me ´decins urgentistes (MU) ont note ´ chaque crite `re de la liste sur une e ´chelle de 1 — pas du tout approprie ˆmement appro´—a ` 5 — inde ´cis — et 9 —extre prie ´. La me ´diane et la re ´partition des notes donne ´es par les MU a ` chaque item permettent de de ´finir s’il s’agit d’une indication ou d’une contre-indication d’admission en re ´animation ainsi que le niveau d’accord des MU entre eux. Lorsque la me ´diane des re ´ponses se trouve :  dans l’intervalle [7 ; 9] : il s’agit d’une indication ;  dans l’intervalle [1 ; 3] : il s’agit d’une contre-indication ;  dans l’intervalle [4 ; 6] : il y a inde ´cision

´sultats 3. Re Le panel d’experts G1 a e ´limine ´ 17 crite `res de L0 et en a ajoute ´ 22 (Tableaux 1 et 2). Une liste de 79 crite `res re ´partis en dix cate ´gories correspondant a ` L1 a e ´te ´ ainsi constitue ´e. Elle a e ´te ´ soumise aux me ´decins urgentistes (G2) selon la me ´thode Delphi. Trois tours de Delphi ont e ´te ´ ne ´cessaires pour constituer la liste de ´finitive. Aucun accord n’a e ´te ´ obtenu apre `s le premier tour de Delphi. Lors du deuxie `me tour de Delphi, un accord fort ou relatif a e ´te ´ obtenu pour 36 des 79 items soumis. Un accord fort a e ´te ´ obtenu pour conside ´rer les cinq crite `res suivants comme des indications a ` la re ´animation :  « l’insuffisance cardiaque aigue ¨ ne ´cessitant la ventilation artificielle ou un support inotrope » ;  « la tamponnade aigue ¨»;  « les patients en pe ´riope ´ratoire ne ´cessitant un support he ´modynamique, respiratoire ou nursing important » ;  « l’insuffisance respiratoire aigue ¨ ne ´cessitant la ventilation artificielle » ;  « l’insuffisance respiratoire avec une intubation imminente ». Un seul crite `re, « l’he ´morragie ce ´re ´brale avec signe d’engagement » a e ´te ´ conside ´re ´ comme une contre-indication a ` la re ´animation avec un accord fort. Au terme du troisie `me tour de Delphi, 46 crite `res e ´taient conside ´re ´s comme des indications a ` l’admission a ` la re ´animation dont six avec un accord fort. Pour 31 des crite `res, les MU sont reste ´s inde ´cis, avec pour 25 d’entre eux un accord relatif et pour six d’entre un accord fort. Enfin, deux crite `res

Crite `res d’admission des patients de plus de 80 ans par me ´thode Delphi Tableau 1 Listes des indications d’admission en re ´animation retenues par le groupe d’experts a ` partir de la liste de l’American College of Critical Care Medicine (en italique les items ajoute ´s, en gras les items modifie ´s).

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He ´patite fulminante ´atite aigue ¨ avec signes de gravite Pancre ´modynamiques ou respiratoires he ´atite aigue ¨ ne ´crotico he ´morragique Pancre Perforation œsophagienne avec ou sans me ´diastinite Colite grave

Cardiovasculaires Infarctus du myocarde complique ´ Infarctus aigu du myocarde Choc cardioge ´nique Arythmies ne ´cessitant une surveillance e ´lectrocardiographique Insuffisance cardiaque aigue ¨ ne ´cessitant la ventilation artificielle ou un support inotrope ¨ ne ´cessitant la ventilation non Insuffisance cardiaque aigue invasive Urgences hypertensives Angor instable avec troubles du rythme, instabilite ´ he ´modynamique ou douleur thoracique persistante Arre ˆt cardiaque ¨ Tamponnade aigue Dissection de l’aorte Troubles de conduction aigus ¨ Endocardite aigue ´morragique Choc he

Endocrinologie ´tose Acidoce Hyperthyroı¨die ou coma myxœde ´mateux avec instabilite ´ he ´modynamique ´ Etat hyperosmolaire Hypercalce ´mie aigue ¨ avec troubles de la conscience ne ´cessitant une surveillance continue Hypo- ou hypernatre ´mie avec troubles de la conscience ou convulsions Hypo- ou hypermagne ´se ´mie avec instabilite ´ he ´modynamique ou troubles du rythme Hypo- ou hyperkalie ´mie avec troubles du rythme ou paralysies Hypophosphore ´mie avec un de ´ficit musculaire Acidose lactique ´nale aigue ¨ Insuffisance surre

Pulmonaire Insuffisance respiratoire ne ´cessitant la ventilation artificielle Embolie pulmonaire Insuffisance respiratoire ne ´cessitant une kine ´sithe ´rapie importante ou une ventilation non invasive He ´moptysie massive Insuffisance respiratoire avec une intubation imminente ´compensation d’une insuffisance respiratoire chronique De Fractures multiples de co ˆtes ´rale hypoxemiante Pneumopathie bilate

Autres Choc septique Syndrome de Lyell Polytraumatisme Insuffisance re ´nale aigue ¨ ne ´cessitant la dialyse Aplasie fe ´brile PTT et SHU

Neurologie Accident vasculaire avec troubles de la conscience ´tabolique Coma me Coma toxique Coma anoxique He ˆnienne avec engagement ´morragie intracra He ´morragie me ´ninge ´e Me ´ningite avec troubles de la conscience ou encombrement respiratoire ´ningite purulente Me Atteinte du syste `me nerveux central ou pe ´riphe ´rique avec troubles de la conscience ou respiratoires ´tat de mal convulsif E Pre ´le `vement d’organes Traumatismes cra ˆniens se ´ve `res Toxique Tentative d’autolyse avec troubles de la conscience ou absence de protection des voies ae ´riennes Intoxication volontaire ou involontaire avec ´diates ou potentielles complications imme Convulsions d’origine toxique Gastro-intestinal He ´morragie digestive avec collapsus circulatoire ou associe ´e a ` plusieurs comorbidite ´s ´morragie digestive abondante He

Chirurgie Patient en pe ´riope ´ratoire ne ´cessitant un support he ´modynamique, respiratoire ou nursing important

Signes cliniques ou biologiques Fre ´quence cardiaque > 150 ou < 40 cpm Pression arte ´rielle < 80 mmHg Pression diastolique > 120 mmHg Fre ´quence respiratoire > 35/min Anurie Natre ´mie < 110 ou > 170 meq/L Kalie ´mie > 7 ou < 2 meq/L PaO2 < 50 mmHg pH < 7,10 ou > 7,70 ´mie aigue ¨ Ane Signes cliniques Asyme ´trie pupillaire chez un patient inconscient Bru ˆlures > 10 % de surface corporelle Anurie Obstruction des voies ae ´riennes supe ´rieures Coma ´tat de mal convulsif E Cyanose Tamponnade cardiaque

e ´taient conside ´re ´s comme des contre-indications avec un accord relatif (he ´morragie et coma anoxique). Au terme de la proce ´dure, la liste de ´finitive comprenait 77 crite `res re ´partis en dix cate ´gories (Tableau 3).

60 Tableau 2 Crite `res de la liste d’indications d’admission en re ´animation de l’American College of critical care Medicine supprime ´s par les experts. Syste `mes Pulmonaire Malades hospitalise ´s pre ´sentant une de ´gradation de leur fonction respiratoire Neurologique Vasospasme Endocrinien Autres pathologie endocrinienne telle qu’une insuffisance surre ´nalienne aigue ¨ Divers Surveillance he ´modynamique ´tat clinique ne E ´cessitant un niveau de nursing e ´leve ´ Pathologie environnementale (foudroiement, noyade, hypo/hyperthermie) Recherche clinique a ` risque Parame `tres Signes vitaux Pression arte ´rielle moyenne < 60 mmHg Valeurs biologiques Glyce ´mie > 800 mg/dL Calce ´mie > 15 mg/dL Toxicite ´ me ´dicamenteuse ou d’autres substances chimiques chez un patient ayant des troubles he ´modynamiques ou neurologiques Radiologiques, e ´choraphiques, scanographiques He ´morrragie ce ´re ´brales, contusion ce ´re ´brale ou he ´morragie sous-arachnoı¨dienne avec signes de localisation Ruptures visce ´patique, de varices ´rale, ve ´sicale, he oesophagiennes ou d’ute ´rus associe ´es a ` une instabilite ´ he ´modynamique Dissection d’ane ´vrysme arte ´rielle ´lectrocardiographiques E Infarctus du myocarde avec arythmies complexes, instabilite ´ he ´modynamique ou insuffisance cardiaque congestive Tachycardie ou fibrillation ventriculaire prolonge ´es Bloc auriculo-ventriculaire avec instabilite ´ he ´modynamique

Discussion Le nombre de personnes a ˆge ´es est en augmentation constante dans les pays occidentaux. Les personnes a ˆge ´es de plus de 75 ans repre ´sentaient 8 % de la population franc¸aise en 2002 et elles en repre ´senteront 16 % en 2040 [9]. Les proble ˆge `mes de sante ´ des personnes a ´es sont souvent complexes et la se ´miologie est fre ´quemment trompeuse y compris en ce qui concerne les signes de gravite ´. La proportion de malades ˆge a ´s de plus de 80 ans arrivant aux urgences, ayant un e ´tat clinique se ´ve `re, c’est-a `-dire appartenant a ` la classe IV et V de la CCMU et susceptibles d’e ˆtre oriente ´s en re ´animation, est de l’ordre de 10 %. Ce pourcentage est supe ´rieur a ` celui observe ´ dans la population ge ´ne ´rale [9]. La proportion de malades a ˆge ´s finalement admis en re ´animation est variable et de ´pend des habitudes et des contraintes des services

D. Pateron et al. autant que de crite `res d’admission de ´finis [10]. Cependant, 50 % des patients hospitalise ´s en re ´animation ont plus de 65 ans. Cette proportion est en augmentation constante. Dans ces conditions, l’e ´laboration d’une liste de situations pathologiques oriente ˆge ´e sur les patients a ´s a toute sa justification. Plusieurs me ´thodes de consensus sont utilise ´es en matie `re de recherche en sante ´ publique. La me ´thode Delphi modifie ´e et de ´veloppe ´e par Rand est l’une des plus employe ´e. Elle a e ´te ´ utilise ´e en particulier pour l’e ´valuation des me ´thodes de triage dans les services d’urgences [8]. Les urgentistes choisis dans l’e ´tude sont issus de dix re ´gions francophones, 13 travaillant dans des ho ˆpitaux universitaires et 17 dans des ho ˆpitaux non universitaires, ce qui correspond a ` des me ´decins travaillant dans les diffe ´rents types de services d’urgence. Le choix de me ´decins urgentistes pour valider la liste est base ´e sur le fait qu’ils repre ´sentent le premier re ´fe ´rent pour de ´cider de l’e ´ventuel orientation du malade vers la re ´animation. En effet, de nombreux malades vus aux urgences et relevant potentiellement de la re ´animation ne seront pas propose ´s au re ´animateur apre `s la premie `re e ´valuation de l’urgentiste. La liste des items initialement soumise au groupe de me ´decins urgentistes (G2) est issue de la liste de re ´fe ´rence publie ´e en 1999 [2]. Elle concernait l’ensemble des patients sans distinction d’a ˆge. La liste de ´finitive de cette e ˆge ´tude, cible ´e sur les patients a ´s et retenus au terme de la proce ´dure comple `te variait d’un tiers par rapport a ` la liste initiale. Cela montre une certaine spe ´cificite ˆge ´ des pathologies amenant a ` proposer un patient a ´ au re ˆge ne semble pas e ˆtre un facteur ´animateur. Cependant, l’a inde ´pendant de mortalite ´ des patients en re ´animation. Plusieurs e ´tudes ont montre ´ que le devenir des malades admis en re ´animation de ´pendait plus de leur gravite ´ clinique que de leur a ˆge. Ainsi, la mortalite ´ en re ´animation semble d’avantage corre ˆge qui n’est pas un ´le ´e a ` la gravite ´ initiale qu’a ` l’a facteur pronostique inde ´pendant [11]. L’e ´tat fonctionnel du patient avant l’admission quel que soit son a ˆge semble e ˆtre en revanche un facteur pronostique pre ´ponde ´rant [12]. Lorsqu’il existe une de ´faillance d’organe isole ´e, la mise en route de the ´rapeutiques lourdes telles que la ventilation artificielle ou la dialyse ne semble pas influencer de fac¸on majeure le pronostic des patients a ˆge ´s par rapport aux autres [13,14]. En revanche, en cas de de ´faillance multivisce ´rale le pronostic des sujets a ˆge ´s semble particulie `rement mauvais [15]. Selon la confe ´rence de consensus de la Socie ´te ´ francophone de me ´decine d’urgence, il n’existe aucune re ´serve pour la prise en charge en re ˆge ´animation d’une personne a ´e, voire tre `s ˆge a ´e, qui a une de ´faillance visce ´rale aigue ¨, une pathologie chirurgicale ope ´rable ou un traumatisme grave, de `s lors qu’elle avait un e ´tat ante ´rieurement autonome avec inte ´grite ˆge soit un ´ des fonctions supe ´rieures [16]. Si le fait que l’a facteur pronostique de ´terminant pour l’admission d’un patient en re ˆtre un ´animation reste de ´battu, il apparaıˆt e crite `re majeur dans la de ´cision d’admission [16—18]. Une surmortalite ˆge ´ est observe ´e chez les patients a ´s re ´cuse ´s pour l’admission en re ´animation [19]. Dans cette e ´tude, le faible proportion de situations conside ´re ´es comme des indications a ` l’admission selon la proce ´dure Delphi et la forte proportion de situations conside ´re ´es comme inde ´cises montrent que les facteurs intercurrents sont particulie `rement importants dans cette de ´cision. Les facteurs pre ˆge ´dictifs du refus sont essentiellement un a

Crite `res d’admission des patients de plus de 80 ans par me ´thode Delphi

61

Tableau 3 Re ´sultats du Delphi pre ´cisant le niveau d’indication de chaque item et le niveau d’agre ´ment des urgentistes entre eux (les items en gras repre ´sentent les accords obtenus au second tour.

Cardiovasculaires ´ Infarctus du myocarde complique Infarctus aigu du myocarde ´nique Choc cardioge Arythmies ne ´cessitant une surveillance e ´lectrocardiographique ¨ ne ´cessitant la ventilation Insuffisance cardiaque aigue artificielle ou un support inotrope ¨ ne ´cessitant la ventilation Insuffisance cardiaque aigue non invasive Urgences hypertensives ´ Angor instable avec troubles du rythme, instabilite ´modynamique ou douleur thoracique persistante he Arre ˆt cardiaque ¨ Tamponnade aigue Dissection de l’aorte Troubles de conduction aigus Endocardite aigue ¨ ´morragique Choc he Toxique Tentative d’autolyse avec troubles de la conscience ou absence de protection des voies ae ´riennes Intoxication volontaire ou involontaire avec complications ´diates ou potentielles imme Convulsions d’origine toxique Endocrinologie Acidoce ´tose ´mateux avec instabilite ´ Hyperthyroı¨die ou coma myxœde ´modynamique he ´tat hyperosmolaire E ´mie aigue ¨ avec troubles de la conscience ne ´cessitant Hypercalce une surveillance continue ´mie avec troubles de la conscience ou Hypo- ou hypernatre convulsions Hypo- ou hypermagne ´se ´mie avec instabilite ´ he ´modynamique ou troubles du rythme ´mie avec troubles du rythme ou paralysies Hypo- ou hyperkalie Hypophosphore ´mie avec un de ´ficit musculaire Acidose lactique Insuffisance surre ´nale aigue ¨ Chirurgie ´riope ´ratoire ne ´cessitant un support he ´modynamique, Patient en pe respiratoire ou nursing important. Neurologie Accident vasculaire avec troubles de la conscience ´tabolique Coma me Coma toxique Coma anoxique ´morragie intracra He ˆnienne avec engagement He ´morragie me ´ninge ´e ´ningite avec troubles de la conscience ou Me encombrement respiratoire Me ´ningite purulente Atteinte du syste `me nerveux central ou pe ´riphe ´rique avec troubles de la conscience ou respiratoires

Med (min—max) ou med Indication (10—90 %) au 3e tour

Agre ´ment

8,5 7 7 5 9

(5—9) (5—9) (1—9) (3—7) (6—9)

Indication Indication Indication Inde ´cision Indication

Relatif Relatif Relatif De ´saccord Fort

8 (2—9)

Indication

Relatif

5 (2,4—5) 7 (5—9)

Inde ´cision Indication

Relatif Relatif

7 9 7 8 5 8

(5—9) (6—9) (1—9) (3—9) (3—5) (4—9)

Indication Indication Indication Indication Inde ´cision Indication

Relatif Fort Relatif Relatif Relatif Relatif

8 (7,4—9)

Indication

Fort

7 (1—9)

Indication

Relatif

7 (5—9)

Indication

Relatif

Inde ´cision Indication

De ´saccord Relatif

6 (5—7) 7 (3—9)

Inde ´cision Indication

Relatif Relatif

7 (2—9)

Indication

Relatif

6 (5—7)

Inde ´cision

Relatif

8 5 6 6

Indication Inde ´cision Inde ´cision Inde ´cision

Relatif Fort Relatif Relatif

9 (7—9)

Indication

Fort

5 8 8 3 1 5 8

Inde ´cision Indication Indication Contre-indication Contre-indication Inde ´cision Indication

Relatif Relatif Relatif De ´saccord Relatif Relatif Relatif

Indication Inde ´cision

De ´saccord Relatif

6 (2,8—7,6) 7,5 (2—9)

(2—9) (3,4—5) (5—7.2) (3,8—7)

(2,4—6,6) (2—9) (2—9) (2—7,4) (1—9) (3—6) (2—9)

7 (2—7) 6 (5—7)

62

D. Pateron et al.

Tableau 3 (Suite )

Med (min—max) ou med Indication (10—90 %) au 3e tour ´ Etat de mal convulsif Pre ´le `vement d’organes Traumatismes cra ˆniens se ´ve `res Gastro-intestinal He ´morragie digestive avec collapsus circulatoire ou associe ´e a ` plusieurs comorbidite ´s ´morragie digestive abondante He He ´patite fulminante Pancre ´atite aigue ¨ avec signes de gravite he ´modynamiques ou respiratoires ´atite aigue ¨ ne ´croticohe ´morragique Pancre ´diastinite Perforation œsophagienne avec ou sans me Colite grave Pulmonaire ´cessitant la ventilation artificielle Insuffisance respiratoire ne Embolie pulmonaire ´cessitant une kine ´sithe ´rapie Insuffisance respiratoire ne importante ou une ventilation non invasive He ´moptysie massive Insuffisance respiratoire avec une intubation imminente De ´compensation d’une insuffisance respiratoire chronique Fractures multiples de co ˆtes ´rale hypoxe ´miante Pneumopathie bilate Autres Choc septique Syndrome de Lyell Polytraumatisme ´nale aigue ¨ ne ´cessitant la dialyse Insuffisance re Aplasie fe ´brile PTT et SHU

Agre ´ment

8 (5—9) 7 (5—9) 7 (5—8,6)

Indication Indication Indication

Relatif Relatif Relatif

6 (5—8)

Inde ´cision

Relatif

7 (2—9) 5 (2,3—6,7) 7 (6—9)

Indication Inde ´cision Indication

Relatif Relatif Relatif

Indication Indication Inde ´cision

Relatif Relatif Fort

9 (6—9) 5 (3,4—6,6) 7 (3—9)

Indication Inde ´cision Indication

Fort Fort Relatif

7 9 6 6 7

Indication Indication Inde ´cision Inde ´cision Indication

Relatif Fort Relatif Relatif Relatif

Indication Indication Indication Indication Inde ´cision Inde ´cision

Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif

6,5 (2—9) 7 (2—9) 5 (5—6)

(5,3—8,7) (7—9) (5—7) (5—7) (5—9)

8 (4—9) 7.5 (4—9) 8,5 (5—9) 7 (3—9) 5 (2,4—6) 5 (2,8—6)

Signes cliniques Asyme ´trie pupillaire chez un patient inconscient Bru ˆlures > 10 % de surface corporelle Anurie Obstruction des voies ae ´riennes supe ´rieures Coma ´ Etat de mal convulsif Cyanose Tamponnade cardiaque

5 7 4 5 6 8 5 8

(2—6,6) (5—8) (2—5) (5—7,2) (5—7) (5—9) (3—5) (5—9)

Inde ´cision Indication Inde ´cision Inde ´cision Inde ´cision Indication Inde ´cision Indication

Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif

Signes cliniques ou biologiques Fre ´quence cardiaque > 150 ou < 40 cpm Pression arte ´rielle < 80 mmHg Pression diastolique > 120 mmHg Fre ´quence respiratoire > 35/min Anurie ´mie < 110 ou > 170 meq/L Natre ´mie > 7 ou < 2 meq/L Kalie PaO2 < 50 mmHg pH < 7,10 ou > 7,70 Ane ´mie aigue ¨

5 5 5 6 5 7 7 7 7 5

(3,4—5,6) (4,4—6) (2,4—5) (3,8—7) (2,4—5) (2—9) (2—9) (5—7,6) (6—8) (3,4—6)

Inde ´cision Inde ´cision Inde ´cision Inde ´cision Inde ´cision Indication Indication Indication Indication Inde ´cision

Fort Fort Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Relatif Fort

avance ´, une pathologie chronique e ´volutive, cance ´reuse, cardiaque, neurologique ou pulmonaire et ils sont proches de ceux qui de ´terminent la limitation de soins dans un service d’urgence ou de re ´animation [19]. L’orientation et l’admis-

sion d’un patient en re ´animation se re ´alisent toujours au terme d’un e ´change singulier entre le me ´decin des urgences et le re ´animateur. La de ´cision finale inte `gre de nombreux facteurs tels que la gravite ´, les co-morbidite ´s, l’autonomie

Crite `res d’admission des patients de plus de 80 ans par me ´thode Delphi et les troubles cognitifs pre ´existants et le risque de de ´pendance de ´finitive aux techniques de supple ´ance. Il a fallu trois tours de Delphi pour obtenir un accord fort ou relatif pour l’ensemble des items retenus. Cela montre l’he ´te ´roge ´ne ´ite ´ dans la position des MU et la prise en compte des autres facteurs lie ˆge. Ainsi, la plupart des MU ´s au grand a n’avaient de ´signe ´ aucune des situations propose ´es comme une indication a ` l’admission en re ´animation, conside ´rant que la pathologie ne pouvait e ˆtre, en soi, une indication a ` l’admission en re ´animation. Lors du premier tour de Delphi, aucun accord n’a e ´te ´ obtenu. L’inte ´gration d’autres facteurs que l’a ˆge est souvent difficile dans le contexte de l’urgence. Il existe des difficulte ´s pour le recueil des donne ´es me ´dicales utiles a ` la prise de de ´cision the ´rapeutique et le niveau de soins adapte ´ a ` la situation du malade. Ces difficulte ´s sont rencontre ´es dans 71 % des cas pour les donne ´es me ´dicales et de 84 % pour les donne ˆt ´es sociales [10]. Cela souligne l’inte ´re de l’e ´laboration d’une liste de situations pathologiques comme celle de cette e ´tude qui devrait amener a ` discuter avec le re ´animateur afin de de ´cider l’admission effective du malade en re ´animation.

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Remerciements

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Cette recherche a e ´te ´ finance ´e par le programme de recherche clinique du ministe `re de la Sante ´ franc¸aise (PHRC AOR 033 035). Les auteurs remercient e ´galement les 30 me ´decins urgentistes qui ont participe ´ au Delphi. Liste des me ´decins urgentistes ayant participe ´ au Delphi : B Bedock (Annonay), P Bourrier (Le Mans), D Brun Ney (Paris), F Carpentier (Grenoble), JF Cibien (Montauban), B Coudert (Meulan), A Davido (Paris), JC Ducreux (Roanne), A Ellrodt (Neuilly), J Fogelman (Se `vres), A Fray (Poissy), P Gerbeaux (Marseille), T Jacquet Francillon (Bourg en Bresse), Y Lannehoa (Le Mans), D Lauque (Toulouse), P Leconte (Nantes), P Lestavel (He ´nin Beaumont), P Leveau (Thouars), P Martin (Orle ´ans), P Minguet (Dragignan), P Miroux (Compie `gne), M Nurock (Paris), E Roupie (Caen), PM Roy (Angers), F Sarazin (Gene `ve), JP Sommerreisen (Cholet), F Thys (Bruxelles), A Vadeboncoeur (Montre ´al), T Van Der Linden (Lomme).

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