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Cure sans tension dˈune hernie lombaire de l’adulte sous rétropéritonéoscopie
Note technique
Ann Chir 2001 ; 126 : 1016-8 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394401006228/SCO
Cure sans tension d’une hernie lombaire de l’adulte sous rétropéritonéoscopie E. Habib*, A. Elhadad Service de chirurgie viscérale et thoracique, hôpital Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois, France
RE´SUME´ Un patient de 65 ans qui avait une hernie lombaire droite de 10 × 15 cm de diamètre avec un collet de 3 × 4 cm de diamètre a été opéré en décubitus latéral gauche sous rétropéritonéoscopie. L’intervention a consisté à décoller la graisse rétropéritonéale, à réduire le contenu herniaire et à placer une plaque de polypropylène agrafée sur la paroi lombaire. Cette voie d’abord a permis un bon confort postopératoire, un séjour hospitalier court et une reprise rapide de l’autonomie et des activités. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS hernie lombaire / rétropéritonéoscopie
ABSTRACT Retroperitoneoscopic tension-free repair of a lumbar hernia in adult. A 65 year-old-patient who had a right-side 10 × 15 cm wide lumbar hernia, with a 3 × 4 cm wide parietal defect was operated in a left lateral position, under retroperitoneoscopy. The procedure consisted in dissection of the retroperitoneal fat, reduction of the hernia and insertion of a polypropylene mesh stapled on the lumbar wall. This approach provided a good postoperative comfort, a short hospital stay and an early recovery of autonomy and activities. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS lumbar hernia / retroperitoneoscopy
Reçu le 25 mai 2001 ; accepté le 20 juillet 2001. *Correspondance et tirés à part.
Chez l’adulte, la hernie lombaire (HL) est primitive dans la majorité des cas [1, 2], ou secondaire à un traumatisme, une lombotomie ou à un prélèvement osseux sur la crête iliaque. La HL primitive peut être localisée dans le triangle lombaire supérieur, le triangle de Grynfeltt-Lesshaft, situé sous la 12e côte, limité par les muscles paravertébraux et le carré des lombes en dedans, le dentelé postéro-inférieur en haut, et le petit oblique en bas [1]. Elle peut être localisée dans le triangle lombaire inférieur, le triangle de Petit, limité par la crête iliaque en bas, le grand oblique en dehors et le grand dorsal en dedans [2]. Elle peut s’étendre sur toute la hauteur de la paroi lombaire. La réparation à ciel ouvert impose une voie d’abord large, une plastie musculaire ou la pose d’une prothèse [1, 2]. Depuis 1996, la cure sous cœlioscopie transabdominorétropéritonéale ou sous rétropéritonéoscopie a été proposée. OBSERVATION Un homme de 65 ans avait depuis dix ans une masse lombaire droite sous-cutanée qui était responsable d’une douleur lors des efforts et qui disparaissait en décubitus ventral. Cette masse de 10 × 15 cm de diamètre contenait du tissu adipeux et était réductible laissant apparaître un collet herniaire de 3 × 4 cm de diamètre, situé en dessous de la 12e côte et en dehors des muscles paravertébraux. La tomodensitométrie a confirmé l’existence d’une hernie lombaire dans le triangle lombaire supérieur (figure 1). La cure de la HL a été réalisée sous rétropéritonéoscopie sur un patient placé en décubitus latéral gauche. À travers une incision de 15 mm à mi-distance entre le rebord costal et l’épine iliaque
Hernie lombaire et rétropéritonéoscopie
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Figure 1. Tomodensitométrie patient en décubitus ventral : La hernie lombaire droite est visible en dehors des muscles paravertébraux droits et en dedans des muscles obliques ; son collet a 3 à 4 cm de diamètre ; elle contient la graisse rétropéritonéale et s’étend en sous-cutanée sur 10 × 15 cm.
Figure 2. Rétropéritonéoscopie sur un patient en décubitus latéral gauche : après décollement de la graisse rétropéritonéale et réduction du contenu herniaire, le collet de la hernie lombaire apparaît oblongue, à bords nets, de 3 × 4 cm de diamètre, avec au fond l’espace dans lequel la graisse rétropéritonéale s’était glissée.
antérosupérieure, les muscles ont été franchis, la graisse rétropéritonéale a été décollée au doigt et un trocart optique a été introduit dans l’espace rétropéritonéal. Une insufflation intermittente à bas débit et sous faible pression a été installée. À l’aide des mouvements de balayage d’une optique de 30 °, la graisse rétropéritonéale a été décollée vers le haut au ras de la paroi lombaire jusqu’au delà du bord antérieur de la 11e côte. Sous contrôle visuel, un trocart de 5 mm a été placé en avant de la 11e côte et la graisse rétropéritonéale a été décollée vers le bas jusqu’à la crête iliaque et vers l’arrière jusqu’au rachis lombaire. La graisse contenue dans la HL a été réduite à l’aide d’une pince qui l’attirait vers l’intérieur et à l’aide des doigts ; quelques adhérences au collet de la HL ont été sectionnées. Le collet de la HL de 3 × 4 cm de diamètre (figure 2) a été recouvert par une plaque octogonale de polypropylène, de 12 cm de diamètre, introduite à travers le trocart optique et agrafée autour du collet de la HL et sur ses bords supérieur, inférieur et externe (figure 3). Elle n’a pas été agrafée sur son bord interne pour éviter la chaîne sympathique et les racines lombaires. Un drain de Redon a été placé dans l’espace rétropéritonéal à travers le site du trocart opérateur et le site du trocart optique a été fermé. Le patient a retrouvé son autonomie le
lendemain de l’intervention et a regagné son domicile au 2e jour. Il a développé dans les suites opératoires une lymphocèle sous-cutanée stérile qui a été ponctionnée. Huit mois après l’intervention, la HL n’avait pas récidivé.
Figure 3. Rétropéritonéoscopie sur un patient en décubitus latéral gauche : Une plaque octogonale de polypropylène de 12 cm de diamètre appliquée contre la paroi lombaire recouvre largement la hernie lombaire.
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E. Habib, A. Elhadad
COMMENTAIRES La cure de la HL primitive, traumatique ou postopératoire peut être réalisée sous cœlioscopie transabdominorétropéritonéale [3-5] ou sous rétropéritonéoscopie [6] sur un patient installé en décubitus latéral. La cœlioscopie transabdominorétropéritonéale est réalisée à l’aide de trois trocarts introduits dans la cavité péritonéale le long du bord externe du grand droit [3-5]. Elle permet de travailler dans un espace péritonéal large avec une optique de 0 °. Dans la HL post-traumatique, elle permet d’explorer la cavité péritonéale à la recherche de lésion viscérale [3]. Le côlon et l’uretère doivent être décollés pour accéder à l’espace rétropéritonéal puis le côlon doit être replacé sur la paroi abdominale latérale afin de recouvrir la plaque, ce qui allonge le temps opératoire [3-5]. La rétropéritonéoscopie est réalisée à l’aide d’un trocart optique placé sous contrôle visuel dans l’espace rétropéritonéal entre le bord externe du grand droit et une ligne verticale passant par l’épine iliaque antérosupérieure [6]. Bien que le champ visuel soit réduit, la graisse rétropéritonéale est décollée à distance du côlon et de l’uretère au contact de la paroi lombaire dans un plan avasculaire d’abord au doigt ou à l’aide d’un ballonnet [6], puis à l’aide des mouvements de balayage de l’optique. L’espace ainsi créé permet de poser le trocart opérateur pour compléter le décollement. Le collet herniaire est exposé, le contenu de la HL est réduit, la brèche pariétale est identifiée et recouverte par une plaque de polypropylène [3, 5, 6]. Une plaque de ePTFE est utilisée si l’espace rétropéritonéal ne peut être refermé [4] notamment dans la cure de la HL post-traumatique. La plaque qui doit déborder la HL de 5 cm de chaque côté, est fixée par des points transfixiants [4] ou agrafée sur la paroi lombaire [3, 5, 6]. La fixation à proximité du rachis lombaire doit être évitée pour ne pas blesser la
chaîne sympathique et les racines lombaires. Selon la taille et le siège de la HL, la plaque peut être fixée sur la 12e côte [4], agrafée contre la crête iliaque ou vissée contre l’aile iliaque avec un matériel spécifique [6]. Cette dernière technique peut être remplacée par un débord inférieur de plus de 5cm, la pression abdominale permettant d’appliquer la plaque contre la paroi lombaire. Dans les cas publiés et dans le cas rapporté, l’intervention s’est déroulée sans difficulté, les patients ont bénéficié des avantages de la chirurgie mini invasive et aucune récidive n’a été notée [3-6]. Comparée au traitement chirurgical classique de la HL, cette technique permet d’éviter une voie d’abord large et des décollements musculaires [3-6]. Elle permet d’explorer la paroi lombaire à la recherche d’une deuxième hernie lombaire [4] et de réaliser une cure sans tension à l’aide d’une plaque rétropéritonéale. CONCLUSION La cure de la hernie lombaire primitive ou postopératoire peut être réalisée sous rétropéritonéoscopie. La cœlioscopie transabdominorétropéritonéale peut être préférée dans la cure de la HL post-traumatique. Les résultats prometteurs en terme de confort postopératoire et de récidive restent à confirmer. RE´ FE´ RENCES 1 Shiki S, Kawata Y, Kashihara E, Ueda U, Fuchimoto S, Orita K. A case of superior lumbar hernia. Jpn J Surg 1991 ; 21 : 696-9. 2 Lawdahl RB, Moss CN, Van Dyke JA. Inferior lumbar (Petit’s) hernia. AJR 1986 ; 147 : 744-5. 3 Burick AJ, Parascandola SA. Laparoscopic repair of traumatic lumbar hernia : a case report. J Laparoendosc Surg 1996 ; 6 : 259-62. 4 Heniford BT, Ianniti DA, Gagner M. Laparoscopic inferior and superior lumbar hernias repair. Arch Surg 1997 ; 132 : 1141-4. 5 Bickel A, Haj M, Eitan A. Laparoscopic management of lumbar hernia. Surg Endosc 1997 ; 11 : 1129-30. 6 Woodward AM, Flint LM, Ferrara JJ. Laparoscopic retroperitoneal repair of recurrent postoperative lumbar hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1999 ; 9 : 181-6.
Ann Chir 2001 ; 126 : 1016-8 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394401006228/SCO
Cure sans tension d’une hernie lombaire de l’adulte sous rétropéritonéoscopie E. Habib*, A. Elhadad Service de chirurgie viscérale et thoracique, hôpital Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois, France
RE´SUME´ Un patient de 65 ans qui avait une hernie lombaire droite de 10 × 15 cm de diamètre avec un collet de 3 × 4 cm de diamètre a été opéré en décubitus latéral gauche sous rétropéritonéoscopie. L’intervention a consisté à décoller la graisse rétropéritonéale, à réduire le contenu herniaire et à placer une plaque de polypropylène agrafée sur la paroi lombaire. Cette voie d’abord a permis un bon confort postopératoire, un séjour hospitalier court et une reprise rapide de l’autonomie et des activités. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS hernie lombaire / rétropéritonéoscopie
ABSTRACT Retroperitoneoscopic tension-free repair of a lumbar hernia in adult. A 65 year-old-patient who had a right-side 10 × 15 cm wide lumbar hernia, with a 3 × 4 cm wide parietal defect was operated in a left lateral position, under retroperitoneoscopy. The procedure consisted in dissection of the retroperitoneal fat, reduction of the hernia and insertion of a polypropylene mesh stapled on the lumbar wall. This approach provided a good postoperative comfort, a short hospital stay and an early recovery of autonomy and activities. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS lumbar hernia / retroperitoneoscopy
Reçu le 25 mai 2001 ; accepté le 20 juillet 2001. *Correspondance et tirés à part.
Chez l’adulte, la hernie lombaire (HL) est primitive dans la majorité des cas [1, 2], ou secondaire à un traumatisme, une lombotomie ou à un prélèvement osseux sur la crête iliaque. La HL primitive peut être localisée dans le triangle lombaire supérieur, le triangle de Grynfeltt-Lesshaft, situé sous la 12e côte, limité par les muscles paravertébraux et le carré des lombes en dedans, le dentelé postéro-inférieur en haut, et le petit oblique en bas [1]. Elle peut être localisée dans le triangle lombaire inférieur, le triangle de Petit, limité par la crête iliaque en bas, le grand oblique en dehors et le grand dorsal en dedans [2]. Elle peut s’étendre sur toute la hauteur de la paroi lombaire. La réparation à ciel ouvert impose une voie d’abord large, une plastie musculaire ou la pose d’une prothèse [1, 2]. Depuis 1996, la cure sous cœlioscopie transabdominorétropéritonéale ou sous rétropéritonéoscopie a été proposée. OBSERVATION Un homme de 65 ans avait depuis dix ans une masse lombaire droite sous-cutanée qui était responsable d’une douleur lors des efforts et qui disparaissait en décubitus ventral. Cette masse de 10 × 15 cm de diamètre contenait du tissu adipeux et était réductible laissant apparaître un collet herniaire de 3 × 4 cm de diamètre, situé en dessous de la 12e côte et en dehors des muscles paravertébraux. La tomodensitométrie a confirmé l’existence d’une hernie lombaire dans le triangle lombaire supérieur (figure 1). La cure de la HL a été réalisée sous rétropéritonéoscopie sur un patient placé en décubitus latéral gauche. À travers une incision de 15 mm à mi-distance entre le rebord costal et l’épine iliaque
Hernie lombaire et rétropéritonéoscopie
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Figure 1. Tomodensitométrie patient en décubitus ventral : La hernie lombaire droite est visible en dehors des muscles paravertébraux droits et en dedans des muscles obliques ; son collet a 3 à 4 cm de diamètre ; elle contient la graisse rétropéritonéale et s’étend en sous-cutanée sur 10 × 15 cm.
Figure 2. Rétropéritonéoscopie sur un patient en décubitus latéral gauche : après décollement de la graisse rétropéritonéale et réduction du contenu herniaire, le collet de la hernie lombaire apparaît oblongue, à bords nets, de 3 × 4 cm de diamètre, avec au fond l’espace dans lequel la graisse rétropéritonéale s’était glissée.
antérosupérieure, les muscles ont été franchis, la graisse rétropéritonéale a été décollée au doigt et un trocart optique a été introduit dans l’espace rétropéritonéal. Une insufflation intermittente à bas débit et sous faible pression a été installée. À l’aide des mouvements de balayage d’une optique de 30 °, la graisse rétropéritonéale a été décollée vers le haut au ras de la paroi lombaire jusqu’au delà du bord antérieur de la 11e côte. Sous contrôle visuel, un trocart de 5 mm a été placé en avant de la 11e côte et la graisse rétropéritonéale a été décollée vers le bas jusqu’à la crête iliaque et vers l’arrière jusqu’au rachis lombaire. La graisse contenue dans la HL a été réduite à l’aide d’une pince qui l’attirait vers l’intérieur et à l’aide des doigts ; quelques adhérences au collet de la HL ont été sectionnées. Le collet de la HL de 3 × 4 cm de diamètre (figure 2) a été recouvert par une plaque octogonale de polypropylène, de 12 cm de diamètre, introduite à travers le trocart optique et agrafée autour du collet de la HL et sur ses bords supérieur, inférieur et externe (figure 3). Elle n’a pas été agrafée sur son bord interne pour éviter la chaîne sympathique et les racines lombaires. Un drain de Redon a été placé dans l’espace rétropéritonéal à travers le site du trocart opérateur et le site du trocart optique a été fermé. Le patient a retrouvé son autonomie le
lendemain de l’intervention et a regagné son domicile au 2e jour. Il a développé dans les suites opératoires une lymphocèle sous-cutanée stérile qui a été ponctionnée. Huit mois après l’intervention, la HL n’avait pas récidivé.
Figure 3. Rétropéritonéoscopie sur un patient en décubitus latéral gauche : Une plaque octogonale de polypropylène de 12 cm de diamètre appliquée contre la paroi lombaire recouvre largement la hernie lombaire.
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E. Habib, A. Elhadad
COMMENTAIRES La cure de la HL primitive, traumatique ou postopératoire peut être réalisée sous cœlioscopie transabdominorétropéritonéale [3-5] ou sous rétropéritonéoscopie [6] sur un patient installé en décubitus latéral. La cœlioscopie transabdominorétropéritonéale est réalisée à l’aide de trois trocarts introduits dans la cavité péritonéale le long du bord externe du grand droit [3-5]. Elle permet de travailler dans un espace péritonéal large avec une optique de 0 °. Dans la HL post-traumatique, elle permet d’explorer la cavité péritonéale à la recherche de lésion viscérale [3]. Le côlon et l’uretère doivent être décollés pour accéder à l’espace rétropéritonéal puis le côlon doit être replacé sur la paroi abdominale latérale afin de recouvrir la plaque, ce qui allonge le temps opératoire [3-5]. La rétropéritonéoscopie est réalisée à l’aide d’un trocart optique placé sous contrôle visuel dans l’espace rétropéritonéal entre le bord externe du grand droit et une ligne verticale passant par l’épine iliaque antérosupérieure [6]. Bien que le champ visuel soit réduit, la graisse rétropéritonéale est décollée à distance du côlon et de l’uretère au contact de la paroi lombaire dans un plan avasculaire d’abord au doigt ou à l’aide d’un ballonnet [6], puis à l’aide des mouvements de balayage de l’optique. L’espace ainsi créé permet de poser le trocart opérateur pour compléter le décollement. Le collet herniaire est exposé, le contenu de la HL est réduit, la brèche pariétale est identifiée et recouverte par une plaque de polypropylène [3, 5, 6]. Une plaque de ePTFE est utilisée si l’espace rétropéritonéal ne peut être refermé [4] notamment dans la cure de la HL post-traumatique. La plaque qui doit déborder la HL de 5 cm de chaque côté, est fixée par des points transfixiants [4] ou agrafée sur la paroi lombaire [3, 5, 6]. La fixation à proximité du rachis lombaire doit être évitée pour ne pas blesser la
chaîne sympathique et les racines lombaires. Selon la taille et le siège de la HL, la plaque peut être fixée sur la 12e côte [4], agrafée contre la crête iliaque ou vissée contre l’aile iliaque avec un matériel spécifique [6]. Cette dernière technique peut être remplacée par un débord inférieur de plus de 5cm, la pression abdominale permettant d’appliquer la plaque contre la paroi lombaire. Dans les cas publiés et dans le cas rapporté, l’intervention s’est déroulée sans difficulté, les patients ont bénéficié des avantages de la chirurgie mini invasive et aucune récidive n’a été notée [3-6]. Comparée au traitement chirurgical classique de la HL, cette technique permet d’éviter une voie d’abord large et des décollements musculaires [3-6]. Elle permet d’explorer la paroi lombaire à la recherche d’une deuxième hernie lombaire [4] et de réaliser une cure sans tension à l’aide d’une plaque rétropéritonéale. CONCLUSION La cure de la hernie lombaire primitive ou postopératoire peut être réalisée sous rétropéritonéoscopie. La cœlioscopie transabdominorétropéritonéale peut être préférée dans la cure de la HL post-traumatique. Les résultats prometteurs en terme de confort postopératoire et de récidive restent à confirmer. RE´ FE´ RENCES 1 Shiki S, Kawata Y, Kashihara E, Ueda U, Fuchimoto S, Orita K. A case of superior lumbar hernia. Jpn J Surg 1991 ; 21 : 696-9. 2 Lawdahl RB, Moss CN, Van Dyke JA. Inferior lumbar (Petit’s) hernia. AJR 1986 ; 147 : 744-5. 3 Burick AJ, Parascandola SA. Laparoscopic repair of traumatic lumbar hernia : a case report. J Laparoendosc Surg 1996 ; 6 : 259-62. 4 Heniford BT, Ianniti DA, Gagner M. Laparoscopic inferior and superior lumbar hernias repair. Arch Surg 1997 ; 132 : 1141-4. 5 Bickel A, Haj M, Eitan A. Laparoscopic management of lumbar hernia. Surg Endosc 1997 ; 11 : 1129-30. 6 Woodward AM, Flint LM, Ferrara JJ. Laparoscopic retroperitoneal repair of recurrent postoperative lumbar hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1999 ; 9 : 181-6.