- Email: [email protected]
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
626
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales Expérience du CHU Mustapha Bacha, Alger (Algérie) Gestational diabetes: Risk factors, development, and perinatal outcomes A survey at the University hospital Mustapha Bacha, Algiers (Algeria)
S. Mimouni-Zerguini1, M. Smail2, A. Boudiba1, M. Derguini3 1Service
de diabétologie, 2Service d’épidémiologie, 3Service de gynécologie-obstétrique, CHU Mustapha Bacha, Alger, Algérie.
Résumé Malgré une prévalence croissante de diabète de type 2 et des recommandations de dépistage précoce mieux ciblé, le diabète gestationnel (DG) reste encore insuffisamment pris en charge dans nos pays bien que les taux de surpoids et de multiparité soient élevés. Il est donc urgent d’évaluer et mettre en œuvre des mesures préventives et thérapeutiques de cette pathologie. Notre étude vise à déterminer l’importance des facteurs de risque de DG à travers une étude cas-témoins menée à l’hôpital universitaire Mustapha Bacha d’Alger (Algérie), et rechercher les facteurs prédictifs de DG. Ainsi, 150 femmes avec DG ont été comparées à 300 patientes à grossesse normale (témoins). Ces patientes avec DG sont suivies en consultation de maternité et de diabétologie conjointement. L’âge moyen, les antécédents familiaux de diabète, surtout chez la mère, de même que l’obésité familiale sont significativement plus élevés chez les DG, ainsi que les antécédents obstétricaux, tels que la macrosomie et l’hydramnios. La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) familiale n’est pas significativement différente. Les patientes ayant un DG ont plus d’antécédents personnels d’obésité et d’HTA. La multiparité est un facteur de risque significatif, indépendamment de l’âge. Cette étude conforte les données classiques prédictives du risque de DG, incitant à une stratégie préventive précoce, et confirme qu’il est primordial de s’engager dans un programme plus structuré et efficace et une prise en charge multidisciplinaire précoce, afin de réduire la morbi-mortalité périnatale.
Mots-clés : Diabète gestationnel – grossesse – facteurs de risque – épidémiologie – Algérie.
Summary
Correspondance : Safia Mimouni-Zerguini Service de diabétologie CHU Mustapha Bacha Place du 1er mai Alger Algérie [email protected] © 2009 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Despite the increasing prevalence of type 2 diabetes and the need for an earlier diagnosis and a better management strategy, gestational diabetes (GD) is still poorly supported in our country despite the rate of overweight and high multiparity. It is therefore urgent to assess and implement preventive measures and treatment of this disease. Our study aims to determine the importance of risk factors of GD through a case-control study conducted at the Mustapha Bacha university hospital, Algiers (Algeria) and to identify predictors of GD. Thus 150 women with GD were compared to 300 non GD pregnancies (controls). These women were monitored both by the obstetrical and diabetology units. The average age, family history of diabetes, especially among mothers, and obesity family are significantly higher in GD, as well as obstetric history such as macrosomia or hydramnios. The prevalence of familial hypertension is not significantly different. Patients with GD had more personal history of obesity and hypertension. Multiparity is a significant risk factor regardless of age. This study confirms the classical data on predictive risk factors for GD inciting to a preventive strategy, and confirms the critical importance to engage in a more structured and effective multidisciplinary management of GD to reduce perinatal morbidity and mortality.
Key-words: Gestational diabetes – risk factors – pregnancy – epidemiology – Algeria.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
Introduction Le diabète gestationnel (DG) se définit comme un trouble de la tolérance glucidique, de sévérité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le terme et quelle que soit son évolution dans le post-partum [1]. La définition pragmatique du DG est en partie arbitraire. Le diagnostic repose sur des valeurs de glycémie mesurée au cours d’un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) pour lequel plusieurs protocoles (âge gestationnel de réalisation du test, répétition éventuelle du test, quantité de glucose ingérée, seuils glycémiques diagnostics) ont été proposés. Le DG ainsi défini est assez hétérogène, car il comprend un ensemble de groupe de diabétiques nouveaux ou anciens. En effet, y sont inclus, les diabètes préexistants, mais méconnus et découverts pendant la grossesse, par l’HGPO ou par une glycémie à jeun élevée lorsqu’ils deviennent franchement patents, ainsi que les troubles de la glycorégulation réellement déclenchés par la grossesse, évoluant et disparaissant après l’accouchement. Le DG représente cependant un problème de santé publique par sa fréquence et son retentissement materno-fœtal. Dans tous les cas, il s’agit d’une grossesse à risque, qui nécessite une prise en charge rigoureuse par une équipe pluridisciplinaire. Mais, il n’existe pas actuellement de consensus sur la définition, sur les critères diagnostiques, ni sur la charge de glucose à administrer. Différents critères ont été proposés pour le diagnostic. Alors que la recommandation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est d’utiliser les mêmes charges de glucose et les mêmes critères diagnostiques pour le DG que ceux utilisés pour le diagnostic du diabète dans la population adulte non enceinte, la plupart des organisations, surtout nord-américaines, recommandent une charge orale de 100 g de glucose et utilisent les résultats selon les critères définis par O’Sullivan et Mahan. La prévalence du DG est très variable pouvant aller de 0,56 % à 15,7 % selon les populations. Deux stratégies majeures de dépistage ont été décrites pour le DG : dépistage systématique, ou dépistage ciblé, portant sur un groupe de femmes
classé à haut risque [2, 3]. Depuis les années 1990, de nombreuses études ont évalué les différents facteurs de risque de DG. Certains, déjà connus, ont été confirmés, d’autres sont apparus et ont montré qu’ils pouvaient contribuer à l’augmentation de la prévalence du DG. En Algérie, tout comme dans d’autres pays maghrébins, ce dépistage n’a souvent été réalisé que dans une ville ou une région du pays, ne permettant pas d’évaluer la fréquence globale de la pathologie.
Objectifs L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’importance des facteurs de risques du DG dans la population des femmes enceintes de la région d’Alger, secondairement de comparer la morbidité et la mortalité materno-fœtale de la population présentant un DG par rapport à une population témoin de femmes enceintes non diabétiques et indemnes de DG. Le but étant d’identifier une population à risque majeur de DG afin de lui assurer une prise en charge adéquate.
Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude prospective, s’étalant sur une durée de deux années, période nécessaire pour atteindre le nombre de cas exigé par le calcul de la taille minimale de l’échantillon. C’est une étude cas-témoins, réalisée au niveau de la ville d’Alger. Les sites de recrutement sont les polycliniques rattachées aux services de gynécologie et de diabétologie du CHU Mustapha Bacha d’Alger. Les critères d’inclusion sont : toutes les femmes enceintes d’un fœtus unique et chez qui lors du bilan systématique de la grossesse en cours, une glycémie élevée a été découverte, indépendamment des facteurs de risque et sans correction diététique préalable. Les critères d’exclusion sont : toutes les femmes enceintes diabétiques connues antérieurement. Le diagnostic de DG est porté à la suite d’un examen de dépistage et de diagnostic peu contraignant. Est considéré comme DG, toute femme enceinte présentant une glycémie à jeun et/ou une
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
hyperglycémie provoquée par voie orale anormale selon les modalités et critères diagnostiques de l’OMS, deux glycémies pathologiques sont réalisées à jeun et 2 heures après charge orale de 75 g de glucose. La glycémie est réalisée au laboratoire sur un échantillon plasmatique, par la méthode à la glucose-oxydase. On entend par « cas », toute femme enceinte présentant un DG. Est considérée comme « témoin », toute femme enceinte ne présentant pas de glycémie élevée après la 32e semaine d’aménorrhée, selon les critères de l’OMS. Les patientes sont donc classées en deux groupes, les patientes ayant un DG, et les femmes enceintes indemnes de DG (« témoins »).
Modalités de l’étude Prise en charge et suivi des femmes enceintes Les patientes ayant un DG ont été suivies en consultation de diabétologie dès le diagnostic et leur recrutement dans l’étude, et vues toutes les 2 semaines jusqu’à l’accouchement afin de contrôler leur équilibre glycémique. Elles ont été mises d’emblée sous une diététique appropriée, en fonction de leur indice de masse corporelle (IMC). Une information portant sur la diététique et l’autosurveillance glycémique leur a été assurée. La mise sous insuline a été entreprise lorsque les moyennes de glycémies à jeun étaient supérieures à 0,95 g/l. et les moyennes des glycémies postprandiales > 1,20 g/l. À chaque consultation, un réajustement des doses d’insuline a été réalisé afin d’atteindre les objectifs glycémiques recommandés. À chaque consultation, un dosage de la fructosamine était réalisé. Le contrôle obstétrical était assuré conjointement par les gynécologues.
Analyse statistique des données Les données ont été recueillies en utilisant un masque de saisie conçu par un épidémiologiste. Les analyses ont consisté en : a) une analyse univariée, descriptive de l’ensemble des variables quantitatives et qualitatives, avec mise en place de la méthode de régression logistique pour retenir les facteurs prépondérants, l’ensemble de cette analyse a été réalisée à l’aide du logiciel informatique EpiInfo version 6.01 (CDC Atlanta-OMS), programme
627
628
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
de biostatistique ; b) une analyse bivariée, en utilisant EpiInfo.6 et le logiciel SPSS (Soft Package Sociales Sciences) version 11.5, pour les tests de comparaison et la régression logistique.
Résultats Caractéristiques de la population r Âge : la répartition par tranche d’âge des femmes présentant un DG est la suivante : aucune des femmes n’avait moins de 20 ans, 28,7 % avaient entre 20 et 24 ans, 39,3 % avaient entre 25 et 39 ans, 57,0 % avaient plus de 40 ans ; au total, 76,6 % des DG sont âgées de plus de 30 ans. La population de femmes avec un DG est en moyenne plus âgée (34,5 ans), que celle des témoins (31,0 ans) ; la différence est significative (Odds-ratio, OR : 2.62 [Intervalle de confiance à 95 %, IC95 : 1,64-4,19]). r Niveau d’instruction : un niveau d’instruction primaire et moyen est plus fréquent chez les femmes avec DG (51,3 %) que chez les témoins (35,7 %), (OR : 1,90 [IC95 : 1,27-2,83]). r Niveau socio-économique : les femmes ayant un DG ont plus fréquemment un niveau socio-économique bas (26 %) que les témoins (9 %) ; la différence est significative (OR : 2,53 [IC95 : 1,34-4,47]). r Surcharge pondérale : les patientes avec un DG sont plus fréquemment en surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2), 52,8 % d’entre elles, que les témoins, 24,0 % (OR : 3,10 [IC95 : 1,91-5,03]). Ces données sont concordantes avec celles de la littérature et constituent un facteur de risque significatif de DG (tableau I) [4-7]. r Antécédents familiaux Les patientes avec un DG n’ont pas plus souvent d’antécédents familiaux de diabète de type 1 que les témoins. En revanche, elles ont plus fréquemment des antécédents familiaux de diabète de type 2 : 58,0 % vs 25,3 % pour les témoins (OR : 4,02 [2,62-6,33]), plus particulièrement chez la mère et la sœur (tableau II) [8-10]. Les patientes avec un DG ont plus fréquemment des antécédents familiaux de surcharge pondérale (30,7 %) que les témoins (14 %) ; cette différence est significative (OR : 2,72 [IC95 : 1,63-4,52]).
r Antécédents personnels médicoobstétricaux – Nos patientes avec DG sont plus souvent des multipares : 69,3 % vs 40,3 % pour les témoins (OR : 3,34 [2,51-5,21]). – Le nombre et la fréquence des avortements sont plus élevés chez les patientes avec DG (30,0 %) par comparaison à la population de témoins (17,6 %) ; ils apparaissent comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 1,19 [IC95 : 1,26-3,15]). – Le nombre et la fréquence des morts in utero sont plus élevés chez les diabétiques (17 %) par comparaison à la population de témoins (7 %) et apparaissent être un facteur de risque significatif de DG (OR : 2,79 [1,44-5,40]). – La fréquence de la macrosomie au cours d’une grossesse antérieure est plus élevée chez les diabétiques (32,7 %) par comparaison à la population témoin (7 %) ; cet antécédent apparaît également comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 6,45 [IC95 : 3,54-11,80]). – Les antécédents d’hydramnios au cours d’une grossesse antérieure sont plus fréquents chez les diabétiques (10,0 %) par comparaison à la population témoin (1,7 %) ; cet antécédent apparaît comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 6,56 [IC95 : 2,15-21,31]). – Les antécédents d’obésité gestationnelle au cours d’une grossesse antérieure sont plus fréquents chez les diabétiques (14 %) par comparaison à la population témoin (4 %) ; cet antécédent apparaît
comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 3,91 [IC95 : 1,76-8,79]).
Déroulement de la grossesse r La prise pondérale excessive durant la grossesse, dépassant 15 kg, est significativement plus fréquente dans le groupe de femmes ayant un DG (22 %) que dans la population témoin (11,3 %), (OR : 4,15 [2,64
Tableau I : Fréquence de la surcharge pondérale en cas de DG, selon la littérature. Fréquence de la surcharge pondérale Xiong, et al. [4] Bachaoui-Bousahba, et al. (Oran, Algérie) [5] Memmiche-Fazzani, et al. [6]
15,8 % 39,3 %
(> 91 kg)
50,6 %
(IMC > 25 kg/m2)
Vambergue, et al. (Diagest) [7]
40,6 %
(IMC > 27 kg/m2)
Notre série
52,8 %
(IMC > 25 kg/m²)
IMC : Indice de masse corporelle.
Tableau II : Fréquence des antécédents familiaux de diabète en cas de DG, selon la littérature.
Chan, et al. [8] Bachaoui-Bousahba, et al. (Oran, Algérie) [5] Karter, et al. [9] Ben Aissia, et al. [10] Notre série (Diabète de type 2)
Antécédents familiaux de diabète 58,2 % 31,4 % 42,53 % 52,1 % 58,0 %
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
de consultation est de 1 à 12 semaines. Près de 60 % des femmes avec DG ont consulté dans les 2 semaines après le diagnostic, et 96,7 % ont pris contact auprès d’un diabétologue dans les 5 semaines qui ont suivi le diagnostic et ce, malgré l’absence de centre spécialisé ou de consultation pour ce type de malades dans une structure bien définie. Les femmes ayant un DG qui n’ont pu se présenter dans ces délais sont peu nombreuses (moins de 3 %) et avaient des conditions socio-économiques et un niveau d’instruction bas ; par ailleurs, elles résidaient loin d’une structure sanitaire et avaient de nombreux enfants. r Surveillance du DG Nos patientes ayant un DG ont eu un suivi régulier en diabétologie, à raison d’une consultation, en moyenne toutes les 2 semaines. En début de consultation de suivi, et avant traitement, 70,7 % des patientes avaient une glycémie à jeun > 1,10 g/l et la moyenne des glycémies à jeun est de 1,31 g/l ; la moyenne des glycémies postprandiales est de 1,85 g/l et 89,3 % des patientes avaient une glycémie postprandiale > 1,4 g/l (tableau III). Des conseils diététiques ont été donnés à toutes les patientes d’emblée. Au total, 42 % des patientes avec DG ont pu obtenir un équilibre glycémique satisfaisant sous correction diététique seule. L’insulinothérapie était instaurée lorsque, malgré les mesures diététiques, la moyenne glycémique restait > 0,95 g/l à jeun et/ou > 1,20 g/l, 2 heures après le repas. Au total, 87 patientes ont été insulinées, ce qui correspond à un taux d’insulinisation global de 58 %, dont 36 % en seconde intention, comparable aux séries instaurant l’insulinothérapie en seconde intention en se référant aux critères d’équilibre glycémique des consensus internationaux (tableau IV) [5, 7, 11]. Sous traitement, à l’approche de l’accouchement, la moyenne des glycémies à jeun est de 1,06 g/l (tableau III) ; la moyenne des glycémies postprandiales est de 1,59 g/l. Dans notre série, 35 % des DG ont normalisé leurs glycémies à jeun (< 0,95 g/l), et 9,4 % leurs glycémies postprandiales (< 1,20 g/l) (figure 1). Seules 30 % des femmes ayant un DG ont atteint à la fois les objectifs recommandés de glycémies à jeun et postprandiales. Globalement, il semble que
le traitement, quelles qu’en soient les modalités, a permis de mieux corriger la glycémie à jeun, qui s’est normalisée (< 0,95 g/l) chez 35 % de nos patientes, alors qu’il n’a eu que peu d’effet sur les glycémies postprandiales, < 1,20 g/l chez seulement moins de 10 % des femmes avec DG (figure 1). r Accouchement (tableau II) Le pourcentage d’accouchement prématuré dans le groupe de DG est de 26,7 %, significativement plus élevé que dans le groupe témoin (9,6 %) (tableaux V et VI) [4, 7, 12, 13]. Cet accouchement est déclenché dans 60,7 % des cas chez les DG, et dans 39,0 % des cas chez les témoins ; cette différence est signifi-
Figure 1 : Fréquence des femmes avec DG ayant atteint les objectifs glycémiques recommandés de glycémie à jeun (GAJ) et postprandiale (GPP) sous traitement (diététique, et insuline si nécessaire).
Tableau III : Glycémies moyennes des femmes ayant un DG lors du diagnostic et sous traitement (diététique, et insuline si nécessaire) durant le suivi. Glycémies moyennes (g/l) A jeun Postprandiale
Avant traitement 1,31 1,85
Sous traitement 1,06 1,59
Tableau IV : Taux d’insulinisation des patientes ayant un DG (et critères), selon la littérature.
Vambergue et al. (Diagest) [7] Ferchioui et al. [11] Bachaoui-Bousahba et al. [5] Notre série
Critères GAJ > 0,90 g/l GPP > 1,20 g/l GAJ > 0,90 g/l GPP > 1,20 g/l GAJ > 1,05 g/l GPP > 1,20 g/l GAJ > 0,90 g/l GPP > 1,20 g/l
Taux d’insulinisation 45 % 39 % 29 % 58 %
GAJ : glycémie à jeun ; GPP : glycémie postprandiale.
Tableau V : Modalités d’accouchement selon le groupe : femmes ayant un diabète gestationnel, DG (n = 150), ou femmes (grossesses) témoins (n = 300).
Prématurité Déclenché Césarienne
DG (%)
Témoins (%)
26,7 60,7 48,7
9,6 39,0 28,7
Significativité (Odds-ratio, OR [intervalle de confiance à 95 %]) OR : 3,4 [1,93 – 5,99] OR : 2,86 [1,87 – 4,40] OR : 2,36 [1,53 – 3,63]
Tableau VI : Fréquence de la prématurité en cas de diabète gestationnel (DG) par comparaison aux grossesses témoins, selon la littérature.
Xiong et al. [4] Sendag et al. [12] Vambergue et al. (Diagest) [7] Bouzidi [13] Notre série
n patientes 2 789 128 336 (DG)
DG (%) 10,4 15,6 9,3 2,6
1,9
< 0,001
150 (DG)
26,7
9,6
OR : 3,4 [IC95 % : 1,93-5,99]
OR : Odds-ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Témoins (%) 7,5 5,8 3,6
p < 0,001 < 0,009 < 0,06
629
630
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
cative (tableau V). On retrouve dans notre étude une augmentation statistiquement significative du nombre de césariennes chez les femmes présentant un DG (48,7 %) comparativement aux femmes du groupe témoin (28,7 %) (tableau VII) [4, 5, 7, 12, 14].
Le nouveau-né L’ensemble des complications néonatales dans notre série sont présentées tableau VIII. Les courbes de référence du poids de l’enfant peuvent tenir compte de l’âge gestationnel et du sexe de l’enfant, telle que la courbe de Lubchenco. Dans notre étude, nous avons utilisé uniquement le poids de naissance. La macrosomie étant définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g. Le poids moyen des nouveau-nés est de 3 282 ± 76 g chez les témoins et de 3 450 ± 105 g chez les DG. Le poids de naissance a été classé en trois sous-groupes, le petit poids de naissance, le poids normal et la macrosomie. Dans notre étude, les enfants nés de mère ayant un DG sont plus souvent des macrosomes (20,7 %) que ceux de la population témoin ; la différence est significative (OR : 2,18 [IC95 : 1,23-3,87]) (tableau IX) [4, 5, 7, 12, 15]. Les soins de réanimation et le transfert en unités de soins intensifs sont plus fréquents chez les nouveau-nés de mère ayant un DG (22,7 %) que pour la population témoin (10,3 %) ; cette différence est significative (OR : 2,54 [IC95 : 1,44-4,51]). Les anomalies métaboliques : devant la fréquence des anomalies métaboliques, des soins de réanimation ont été dispensés aux nouveau-nés. Ces anomalies métaboliques sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère ayant un DG (22,0 %) que pour la population témoin (2,7 %) ; cette différence est significative, surtout concernant les hypoglycémies néonatales. Les autres anomalies métaboliques ne présentent pas de différence statistiquement significative, probablement en raison du petit nombre de cas (OR : 10,29 [IC95 : 4,39-24,90]). Il semble que la fréquence élevée par rapport à la littérature dans notre série, témoigne d’un plus grand déséquilibre glycémique au moment de l’accouchement.
que accru d’anomalies de fermeture du tube neural. Les décès enregistrés sont plus fréquents chez les nouveau-nés de mères ayant un DG (8 %) que dans la population témoin (3 %) ; cette différence est significative (OR : 4,17 [IC95 : 1,12-16,76]).
Les malformations congénitales sont également plus fréquentes dans la population de nouveau-nés de mère ayant un DG (5,3 %) que pour ceux de la population témoin (1,3 %) ; cette différence est significative (OR : 4,17 [IC95 : 1,12-16,76]). Elles affectent principalement le cœur et les systèmes nerveux et musculo-squelettiques. L’hyperglycémie tôt dans la période d’organogenèse joue un rôle déterminant dans la présence de ces anomalies majeures et permet de dater le trouble du métabolisme glucidique lors de l’embryogénèse. Par ailleurs, l’obésité maternelle fréquemment associée au DG est également associée à un ris-
Discussion L’âge maternel est un facteur de risque de DG fréquemment retrouvé dans la littérature, mais la limite d’âge varie selon les auteurs [16]. Pour certains, elle est de 25 ans, pour d’autres, de 30 ans, et peut même être de 35 ans. Bien que le
Tableau VII : Fréquence de césarienne en cas de diabète gestationnel (DG) par comparaison aux grossesses témoins, selon la littérature.
Stone et al. [14]
DG (%) 31,9
Témoins (%) 18,7
41,4 24,9 19,2
29,0 16,2 10,2
p OR : 1,7 [IC95 % : 1,6-1,9] < 0,03 < 0,02 < 0,05
31,4
8,5
< 0,01
48,7
28,7
OR : 2,36 [IC95 % : 1,53-3,63]
Sendag et al. [12] Xiong et al. [4] Vambergue et al. (Diagest) [7] Bachaoui-Bousahba et al. [5] Notre série
OR : Odds-ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Tableau VIII : Complications néonatales selon le groupe : femmes ayant un diabète gestationnel, DG (n = 150) ou grossesses témoins (n = 300). Anomalies Macrosomie Réanimation Hypoglycémies Malformations congénitales Décès
DG (%) 20,7 22,7 8,0 5,3
Témoins (%) 10,7 10,3 3,0 1,3
Significativité + + + +
8,0
3,0
+
Tableau IX : Fréquence de la macrosomie en cas de diabète gestationnel (DG) par comparaison aux grossesses témoins, selon la littérature.
Langer et al. [15] Sendag et al. [12] Xiong et al. [4] Vambergue et al. (Diagest) [7] Bachaoui-Bousahba et al. [5] Notre série
DG (%) 17,0 9,3 16,7 22,9
Témoins (%) 7,0 5,9 9,7 11,4
p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05
14,2
8,5
NS
20,7
10,7
OR : 2,18 [IC95 % : 1,23-3,87]
NS : non significatif ; OR : Odds-ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
NDDG (National diabetes data group) mentionne l’âge maternel élevé comme facteur de risque de DG, la limite n’est pas précisée. Chez les femmes dont l’âge dépasse 30 ans, l’incidence de l’intolérance au glucose est triple. Dans notre étude, 76,6 % des DG sont âgées de plus de 30 ans et cet âge apparaît comme un facteur de risque significatif de DG. Selon une étude réalisée par Chan et al., en Chine [8], l’incidence du DG augmente avec l’âge, comme cela est souvent retrouvé. Cependant, 18,6 % des femmes dans notre série ont moins de 30 ans, et n’auraient donc pas pu être dépistées par un dépistage sélectif sur la base d’un âge supérieur à 30 ans, mais seulement par un dépistage universel. Le niveau socio-économique bas est un facteur de risque additionnel de survenue de DG. Dans une étude réalisée par Ko et al., en Chine [17], sur une population de 2 847 patientes, les femmes présentant un niveau socio-économique bas ont plus souvent un DG. Elles ont été classées en groupes de niveaux d’instruction différents et de professions différentes. Après ajustement sur l’âge et le poids, les patientes ayant le niveau d’instruction le plus bas avaient la prévalence la plus élevée de DG ; celles dont le niveau professionnel était le plus bas avaient comparativement aux autres groupes, le taux de DG le plus élevé [17]. Ceci a également été retrouvé par d’autres auteurs, tels Bo et al., en Italie [18], qui mettent en évidence une augmentation de la prévalence du DG chez les femmes présentant un niveau socio-économique bas. Cette augmentation persiste même après ajustement sur l’âge, l’obésité et les antécédents familiaux de diabète, tout comme dans notre étude. Ceci s’expliquerait par un faible revenu, entraînant une alimentation peu équilibrée et une mauvaise répartition de la ration calorique. Une étude a été réalisée aux États-Unis, en Californie, sur les antécédents familiaux de diabète, afin de confirmer la transmission maternelle excessive du diabète chez les ascendants, de même que chez les descendants. Il ressort de cette étude qu’une transmission maternelle excessive est observée, quelle que soit la race ou le sexe [9]. Une différence significative est retrouvée entre la prévalence du diabète chez la mère par rap-
port au père. La transmission du diabète à l’enfant est significativement plus élevée à la fille par rapport au garçon [9]. Ceci apparaît également dans nos résultats. Concernant la surcharge pondérale, dans notre série, comme dans d’autres séries, près de la moitié des patientes présentant un DG sont également en surpoids (tableau I). L’âge maternel et la parité sont probablement liés, et cette augmentation de parité retrouvée peut n’être qu’en rapport avec l’augmentation de l’âge. Cela a été observé dans l’étude Diagest [7] où la multiparité apparaissait comme un facteur de risque de DG ; mais après ajustement sur l’âge maternel et le degré d’obésité, elle n’apparaissait plus comme un facteur d’augmentation de la prévalence du DG. Cette particularité n’apparaît pas dans notre étude, la parité est un facteur de risque persistant, même après ajustement sur l’âge. Dans l’étude de Xiong et al., l’antécédent de mort in utero est retrouvé chez 1,3 % des femmes ayant un DG, vs 0,6 % des femmes témoins ; la différence est significative [4]. Dans la série de Stone et al. [14], l’antécédent de mort fœtale est retrouvé dans 5,1 % des cas chez les femmes ayant un DG. Dans la série de MacNeill et al. [19], 57 % des DG ont eu une prise de poids excessive durant la grossesse, et dans notre série, 22 % des DG vs 11,3 % des témoins. Selon certaines études, les femmes ayant un DG ont un risque d’infection plus grand que la population générale, avec une fréquence d’infection urinaire plus élevée dans le groupe DG que dans le groupe témoin ; mais ceci apparaît non significatif dans notre série. Kventy et al. [20] retrouvent
une incidence d’HTA gravidique de 28 % chez les DG vs 10 % chez les témoins, ce qui représente une différence significative. Dans Diagest [7], l’HTA gravidique est rencontrée plus fréquemment dans le groupe des DG (17,0 % vs 4,6 % chez les témoins ; p < 0,001). Nos résultats, 14 % de DG avec HTA vs 7 % de témoins, sont proches de ceux de la littérature. Dans notre population d’étude, des antécédents de macrosomie, de surcharge pondérale, de niveau social bas, de diabète familial et de plus de trois grossesses sont des facteurs de risque significatifs de DG (figure 2). Le taux d’insulinisation initiale est, dans les séries observées par Langer et al., de 36 % [15], et de Ferchioui et al., de 30 % [11]. Il est de 22 % dans notre série, en première intention. Dans l’étude Diagest, 57,5 % des femmes ont atteint les objectifs glycémiques définis. Le groupe de patientes mal contrôlées était différent de celles qui ont atteint un bon équilibre ; elles étaient significativement plus jeunes, moins obèses, avec un niveau d’étude plus élevé et étaient plus assidues au suivi diabétologique [7]. Dans notre étude, l’équilibre glycémique à l’objectif n’a pu être atteint pour de nombreuses raisons. Parmi elles, les conditions socio-économiques des malades et leur niveau d’instruction, et l’absence de prescription diététique rationnelle avec une pesée glucidique et une évaluation calorique explicitée par un diététicien. Par ailleurs, la réticence et la faible disponibilité d’un multi-contrôle glycémique n’ont pas permis d’assurer une meilleure autosurveillance glycémique, et ainsi un autocontrôle plus adapté de l’insulinothérapie.
Figure 2 : Fréquence des facteurs de risque de chacun des groupes : femmes avec DG, « cas » (n = 150), femmes témoins (n = 300).
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
631
632
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
Les glycémies postprandiales auraient probablement été mieux contrôlées par des injections d’analogues rapides de l’insuline avant les repas. En dernier recours, il aurait été intéressant de placer quelques-unes de nos patientes sous pompe à insuline, afin de leur assurer un débit basal permanent et des bolus adaptés. Concernant la périnatalité, selon la littérature, le taux de prématurité est modifié significativement dans le groupe des DG par comparaison au groupe témoin. Dans Diagest [7], elle est de 9,3 % chez les DG vs 3,6 % chez les témoins, mais cette différence est peu significative (p < 0,06). Le taux de déclenchements et d’accouchements programmés, en nette augmentation, reflète l’évolution de la prise en charge obstétricale (tableau V). Le taux de prématurité, nettement plus élevé dans notre série de DG par rapport aux témoins, peut s’expliquer par le fait que l’accouchement est plus souvent programmé et déclenché chez les DG en prévision d’une souffrance fœtale ou d’une mortalité plus fréquente chez les nouveau-nés de mère ayant un DG. L’augmentation du taux de césarienne avait déjà été retrouvée par d’autres auteurs (tableau VII). Il semble que la connaissance du DG chez la parturiente influe sur les modalités d’accouchement. Les indications des césariennes sont diverses. En premier lieu, la souffrance fœtale, un liquide teinté après la rupture de la poche des eaux, la toxémie gravidique ou la macrosomie constatée à l’échographie. Il ne ressort pas de corrélation franche entre le niveau de glycémie au début de la grossesse et le degré de macrosomie. Le déséquilibre glycémique ne semble pas être la seule cause de macrosomie. Par ailleurs, la persistance de chiffres
glycémiques élevés pourrait s’expliquer par la prise en charge tardive des patientes et le faible taux de patientes ayant atteint les objectifs glycémiques recommandés. Selon la littérature, le poids de naissance excédant 4 000 g dans la population générale non diabétique est compris entre 6 et 10 %. Dans notre étude, il est de 10,7 %, donc proche de ces résultats. Notre population de femmes prise comme témoin se trouve dans ces limites. Nos résultats ne montrent une corrélation avec la macrosomie que lorsque les moyennes de glycémies à jeun sont > 1,20 g/l. Weiner et al. [21] ont montré que le poids de naissance est lié au gain de poids maternel et que, par ailleurs, il n’y a pas de corrélation entre le poids de naissance et les valeurs glycémiques lors du dépistage. Il a été clairement démontré par Dunne et al. [22] que le risque de malformations congénitales dans la population atteinte d’un diabète de type 2 est 11 fois supérieur à celui de la population générale ; les malformations sont comparables à celle du diabète de type 1, mais moins évidente dans la population de femmes ayant un DG. Le travail de O’Sullivan et al., en 1984, a étudié de manière prospective la mortalité périnatale chez les DG non traités ; elle est de 4,9 % vs 1,9 % dans la série contrôle [23]. Selon notre étude, le décès est corrélé à des valeurs élevées de glycémie, surtout postprandiales ; ce fait a d’ailleurs permis à certains auteurs de proposer de surveiller les glycémies postprandiales 1 heure après les repas, et de recommander un taux < 1,40 g/l, voire < 1,30 g/l pour certains [24]. Dans notre étude, il ressort que l’amélioration des chiffres glycémiques sous traitement, surtout les valeurs postprandiales, entraîne une réduction du nombre de décès.
Les points forts qui ressortent de ces résultats L’aspect spécifique de notre contexte, où les femmes enceintes ont en majorité un niveau d’instruction et un niveau socio-économique bas ou moyen, est qu’il s’agit souvent de multipares ne bénéficiant que peu d’un suivi médical, ou consultant tardivement lors de la grossesse. Par ailleurs, l’absence de stratégie de dépistage, puis de prise en charge conjointe entre le gynécologue obstétricien, le diabétologue et le néonatalogiste, ne fait que favoriser la négligence de cette population à risque. Les résultats sont parfois difficiles à analyser et à comparer en raison des pratiques de dépistage du DG, variables d’un pays à l’autre. Il n’existe pas de consensus sur les modalités de dépistage sélectif ou systématique du DG, les critères diagnostiques et la prise en charge. Les discordances, parfois constatées entre nos résultats et les données classiques de la littérature, sont le fait de l’hétérogénéité des critères, mais aussi de l’hétérogénéité des populations étudiées, leur âge, leur poids et même leur origine ethnique [2]. Le profil de la parturiente algérienne à risque de DG associe les paramètres suivants : femme ayant une surcharge pondérale, un niveau socio-économique bas, avec des antécédents familiaux de diabète de type 2, multipare (plus de trois grossesses) et un antécédent de macrosomie au cours d’une grossesse antérieure (figure 2). Conflits d’intérêt Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt avec le contenu de cet article.
Références
Les points essentiels t Le dépistage du diabète gestationnel (DG) est encore insuffisant et doit être orienté par des facteurs de risque bien définis. t Cette étude a permis de dégager un profil de patientes à risque de développer un DG. t Le dépistage du DG chez toute femme enceinte, et en particulier celles ayant les facteurs de risque retrouvés doit être réalisé. t Ce dépistage doit permettre la gestion du risque immédiat de morbi-mortalité fœtale et néonatale.
[1] American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus (Position statement). Diabetes Care 2004;27(Suppl. 1):S88-S90. [2] Schmitz T. Pour le dépistage systématique du diabète gestationnel. Gynécol Obstet Fertil 2008;36:567-9. [3] Hannat S, Chermat R, Fellahi S, Malek R. Diabète gestationnel : résultats d’un dépistage systématique. Diabetes Metab 2009;35(Special issue 1):A78 [Abstract P217]. [4] Xiong X, Saunders LD, Wang FL, Demianczuk NN. Gestational diabetes mellitus: prevalence,
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
[5] Bachaoui-Bousahba M. Le diabète gestationnel : aspects épidémiologiques et cliniques à Oran. Thèse de Doctorat en Médecine, 1999. Université d’Oran, Algérie.
[7] Vambergue A, Nuttens MC, Goeusse P, Lemaire C, Fontaine F; groupe DIAGEST. Diabète gestationnel : un exemple de campagne régionale. In: Journées annuelles de Diabétologie de l’Hôtel-Dieu 1997. Paris: Médecine Sciences Flammarion;1997. p.69-80.
[6] Memmiche-Fazzani R. Diabète gestationnel : étude épidémiologique, surveillance de la grossesse. Thèse de Doctorat en Médecine, 1995. Faculté de Médecine de Tunis, Tunisie.
[8] Chan LY, Wong SF, Ho LC. Diabetic family history is an isolated risk factor for gestational diabetes after 30 years of age. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:115-7.
risk factors, maternal and infant outcomes. Int J Gynaecol Obstet 2001;75:221-8.
Conclusion La présence d’un DG classe une grossesse dans les grossesses à haut risque. Par conséquent, un dépistage, le plus précoce possible, est fortement recommandé. Il est admis que la prise en charge thérapeutique du DG doit être précoce et multidisciplinaire, seule garante d’une évolution favorable de cette grossesse à risque. En Algérie, aucun dépistage n’est pratiqué en vue d’une prise en charge efficace. Le dépistage précoce du DG est absent, tant chez les femmes à risque (dépistage sélectif), que d’une manière généralisée (dépistage systématique). Bien qu’il n’existe pas de consensus en ce qui concerne les modalités de dépistage et de diagnostic, le rôle néfaste de l’hyperglycémie maternelle a été maintes fois démontré et est reconnu par tous. Son retentissement maternel et fœtal à court et à long terme est bien admis. À court terme, le DG est associé à une augmentation de la morbi-mortalité fœtomaternelle. À long terme, pour la mère, il existe un risque important d’évolution vers le diabète sucré patent, essentiellement de type 2. Les enfants nés de mère ayant eu un DG présentent plus fréquemment une obésité et des troubles de la tolérance au glucose. La définition du DG demeure imprécise et nombre de DG sont probablement des diabètes de type 2 préexistant à la grossesse, en particulier ceux diagnostiqués avant 20 semaines de gestation, ceux qui s’accompagnent d’une hyperglycémie à jeun ou ceux qui persistent dans le post-partum immédiat. En l’absence de stratégie de dépistage, le diagnostic peut être ignoré avant, et tout au long de la grossesse [24]. Il est probable que quelques-unes de nos patientes étaient diabétiques avant la grossesse, mais dont le diabète n’a été diagnostiqué que pendant la grossesse. C’est tout le problème de la définition du DG, diagnostic porté lorsque la première glycémie anormale est découverte pendant la grossesse. Par ailleurs, le faible taux de rétinopathie, deux cas seulement, soit 1,3 % de notre échantillon de DG, témoigne que la plupart de nos patientes ont un diabète récemment évolutif, ce qui serait plus en faveur d’un diabète gravidique que d’un diabète méconnu. Classiquement, lors du diagnostic de diabète de type 2, il existe déjà 5 à 10 % de rétinopathie [25]. Cette étude a permis de dégager un profil de patientes à risque de développer un DG. Leur identification n’est possible que grâce à un dépistage précoce du DG, bien codifié et répété durant la grossesse. Il est impératif de définir rapidement une action globale s’adressant à tous les médecins concernés par la prise en charge de la femme enceinte. Par ailleurs, le dépistage du DG, voire du diabète de type 2 méconnu, chez toute femme enceinte et en particulier celles présentant des facteurs de risque de diabète, doit être réalisé. Il permettra la gestion du risque immédiat de morbi-mortalité fœtale et néonatale [26]. La prise en charge optimisée du DG selon un programme bien codifié est indispensable par la mise en place de recommandations au niveau des structures de Protection maternelle et infantile (PMI), et des structures de prise en charge primaire doivent être créées. Des relais de prise en charge entre médecin traitant, diabétologue et obstétricien doivent permettre de capter et suivre ces femmes à risque.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
[9] Karter AJ, Rowell SE, Ackerson LM, et al. Excess maternel transmission of type 2 diabetes. The Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Diabetes Care 1999;22:938-43. [10] Ben Aissia N, Youssef A, Rezgui L, Gara MF. Contribution à la détermination des facteurs de risque du diabète gestationnel. Revue Maghrébine Endocrino-Diabète et Reproduction 2004;9:24-8. [11] Ferchioui M, Akeemi A, Chaker A, et al. Diabète gestationnel : HGPO et instauration de l’insulinothérapie. Maghreb Méd 1996;309:24-6. [12] Sendag F, Terek MC, Itil IM, et al. Maternal and perinatal outcomes in women with gestational diabetes mellitus as compared to nondiabetic controls. J Reprod Med 2001;46:1057-62. [13] Bouzidi Z. Dépistage du diabète gestationnel par le test OMS. Thèse de Doctorat en Gynécologie Obstétrique, ISM d’Annaba, Juin 2002. [14] Stone CA, McLachian KA, Halliday JL, et al. Gestational diabetes in Victoria in 1996: incidence, risk factors and outcomes. Med J Aust 2002;177:486-91. [15] Langer O, Levy J, Brustman L, et al. Glycemic control in gestational diabetes mellitus - How tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol 1989;161:646-53. [16] Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, et al. Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome. Am J Perinatol 2002;19:1-8. [17] Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. A low socioeconomic status is an additional risk factor for glucose intolerance in high risk Hong Kong Chinese. Eur J Epidemiol 2001;17:28995. [18] Bo S, Menato G, Bardelli C, et al. Low socioeconomic status as a risk factor for gestational diabetes. Diabetes Metab 2002;28:13940. [19] MacNeill S, Dodds L, Hamilton DC, et al. Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24:659-62. [20] Kvetny J, Poulsen HF. Incidence of gestational hypertension in gestational diabetes mellitus. Arch Gynecol Obstet 2003;267:153-7. [21] Weiner CP. Effect of varying degree of ‘normal’ glucose metabolism on maternal and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1988;159:862-70. [22] Dunne F, Brydon P, Smith K, Gee H. Pregnancy in women with Type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabet Med 2003;20:734-8. [23] O’Sullivan JB. Gestational diabetes: subsequent morbidity among gestational diabetic women. In: Sutherland HW, Stowers JM, editors. Carbohydrate Metabolism in pregnancy and the newborn. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; 1984.p.174180. [24] Jordan I, Audra P, Putet G. Nouveau-né de mère diabétique. Encycl Méd Chir (Paris: ElsevierMasson) Pédiatrie 2007;4-002-S-50. [25] Hiéronimus S. Diabète de type 2 et grossesse. Médecine Thérapeutique Endocrinologie & Reproduction 2004;6:287-92. [26] Chevalier N, Hiéronimus S, Fénichel P. Réflexions sur le dépistage du diabète gestationnel. Médecine des maladies Métaboliques 2009;3:69-74.
633
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales Expérience du CHU Mustapha Bacha, Alger (Algérie) Gestational diabetes: Risk factors, development, and perinatal outcomes A survey at the University hospital Mustapha Bacha, Algiers (Algeria)
S. Mimouni-Zerguini1, M. Smail2, A. Boudiba1, M. Derguini3 1Service
de diabétologie, 2Service d’épidémiologie, 3Service de gynécologie-obstétrique, CHU Mustapha Bacha, Alger, Algérie.
Résumé Malgré une prévalence croissante de diabète de type 2 et des recommandations de dépistage précoce mieux ciblé, le diabète gestationnel (DG) reste encore insuffisamment pris en charge dans nos pays bien que les taux de surpoids et de multiparité soient élevés. Il est donc urgent d’évaluer et mettre en œuvre des mesures préventives et thérapeutiques de cette pathologie. Notre étude vise à déterminer l’importance des facteurs de risque de DG à travers une étude cas-témoins menée à l’hôpital universitaire Mustapha Bacha d’Alger (Algérie), et rechercher les facteurs prédictifs de DG. Ainsi, 150 femmes avec DG ont été comparées à 300 patientes à grossesse normale (témoins). Ces patientes avec DG sont suivies en consultation de maternité et de diabétologie conjointement. L’âge moyen, les antécédents familiaux de diabète, surtout chez la mère, de même que l’obésité familiale sont significativement plus élevés chez les DG, ainsi que les antécédents obstétricaux, tels que la macrosomie et l’hydramnios. La prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) familiale n’est pas significativement différente. Les patientes ayant un DG ont plus d’antécédents personnels d’obésité et d’HTA. La multiparité est un facteur de risque significatif, indépendamment de l’âge. Cette étude conforte les données classiques prédictives du risque de DG, incitant à une stratégie préventive précoce, et confirme qu’il est primordial de s’engager dans un programme plus structuré et efficace et une prise en charge multidisciplinaire précoce, afin de réduire la morbi-mortalité périnatale.
Mots-clés : Diabète gestationnel – grossesse – facteurs de risque – épidémiologie – Algérie.
Summary
Correspondance : Safia Mimouni-Zerguini Service de diabétologie CHU Mustapha Bacha Place du 1er mai Alger Algérie [email protected] © 2009 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Despite the increasing prevalence of type 2 diabetes and the need for an earlier diagnosis and a better management strategy, gestational diabetes (GD) is still poorly supported in our country despite the rate of overweight and high multiparity. It is therefore urgent to assess and implement preventive measures and treatment of this disease. Our study aims to determine the importance of risk factors of GD through a case-control study conducted at the Mustapha Bacha university hospital, Algiers (Algeria) and to identify predictors of GD. Thus 150 women with GD were compared to 300 non GD pregnancies (controls). These women were monitored both by the obstetrical and diabetology units. The average age, family history of diabetes, especially among mothers, and obesity family are significantly higher in GD, as well as obstetric history such as macrosomia or hydramnios. The prevalence of familial hypertension is not significantly different. Patients with GD had more personal history of obesity and hypertension. Multiparity is a significant risk factor regardless of age. This study confirms the classical data on predictive risk factors for GD inciting to a preventive strategy, and confirms the critical importance to engage in a more structured and effective multidisciplinary management of GD to reduce perinatal morbidity and mortality.
Key-words: Gestational diabetes – risk factors – pregnancy – epidemiology – Algeria.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
Introduction Le diabète gestationnel (DG) se définit comme un trouble de la tolérance glucidique, de sévérité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le terme et quelle que soit son évolution dans le post-partum [1]. La définition pragmatique du DG est en partie arbitraire. Le diagnostic repose sur des valeurs de glycémie mesurée au cours d’un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) pour lequel plusieurs protocoles (âge gestationnel de réalisation du test, répétition éventuelle du test, quantité de glucose ingérée, seuils glycémiques diagnostics) ont été proposés. Le DG ainsi défini est assez hétérogène, car il comprend un ensemble de groupe de diabétiques nouveaux ou anciens. En effet, y sont inclus, les diabètes préexistants, mais méconnus et découverts pendant la grossesse, par l’HGPO ou par une glycémie à jeun élevée lorsqu’ils deviennent franchement patents, ainsi que les troubles de la glycorégulation réellement déclenchés par la grossesse, évoluant et disparaissant après l’accouchement. Le DG représente cependant un problème de santé publique par sa fréquence et son retentissement materno-fœtal. Dans tous les cas, il s’agit d’une grossesse à risque, qui nécessite une prise en charge rigoureuse par une équipe pluridisciplinaire. Mais, il n’existe pas actuellement de consensus sur la définition, sur les critères diagnostiques, ni sur la charge de glucose à administrer. Différents critères ont été proposés pour le diagnostic. Alors que la recommandation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est d’utiliser les mêmes charges de glucose et les mêmes critères diagnostiques pour le DG que ceux utilisés pour le diagnostic du diabète dans la population adulte non enceinte, la plupart des organisations, surtout nord-américaines, recommandent une charge orale de 100 g de glucose et utilisent les résultats selon les critères définis par O’Sullivan et Mahan. La prévalence du DG est très variable pouvant aller de 0,56 % à 15,7 % selon les populations. Deux stratégies majeures de dépistage ont été décrites pour le DG : dépistage systématique, ou dépistage ciblé, portant sur un groupe de femmes
classé à haut risque [2, 3]. Depuis les années 1990, de nombreuses études ont évalué les différents facteurs de risque de DG. Certains, déjà connus, ont été confirmés, d’autres sont apparus et ont montré qu’ils pouvaient contribuer à l’augmentation de la prévalence du DG. En Algérie, tout comme dans d’autres pays maghrébins, ce dépistage n’a souvent été réalisé que dans une ville ou une région du pays, ne permettant pas d’évaluer la fréquence globale de la pathologie.
Objectifs L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’importance des facteurs de risques du DG dans la population des femmes enceintes de la région d’Alger, secondairement de comparer la morbidité et la mortalité materno-fœtale de la population présentant un DG par rapport à une population témoin de femmes enceintes non diabétiques et indemnes de DG. Le but étant d’identifier une population à risque majeur de DG afin de lui assurer une prise en charge adéquate.
Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude prospective, s’étalant sur une durée de deux années, période nécessaire pour atteindre le nombre de cas exigé par le calcul de la taille minimale de l’échantillon. C’est une étude cas-témoins, réalisée au niveau de la ville d’Alger. Les sites de recrutement sont les polycliniques rattachées aux services de gynécologie et de diabétologie du CHU Mustapha Bacha d’Alger. Les critères d’inclusion sont : toutes les femmes enceintes d’un fœtus unique et chez qui lors du bilan systématique de la grossesse en cours, une glycémie élevée a été découverte, indépendamment des facteurs de risque et sans correction diététique préalable. Les critères d’exclusion sont : toutes les femmes enceintes diabétiques connues antérieurement. Le diagnostic de DG est porté à la suite d’un examen de dépistage et de diagnostic peu contraignant. Est considéré comme DG, toute femme enceinte présentant une glycémie à jeun et/ou une
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
hyperglycémie provoquée par voie orale anormale selon les modalités et critères diagnostiques de l’OMS, deux glycémies pathologiques sont réalisées à jeun et 2 heures après charge orale de 75 g de glucose. La glycémie est réalisée au laboratoire sur un échantillon plasmatique, par la méthode à la glucose-oxydase. On entend par « cas », toute femme enceinte présentant un DG. Est considérée comme « témoin », toute femme enceinte ne présentant pas de glycémie élevée après la 32e semaine d’aménorrhée, selon les critères de l’OMS. Les patientes sont donc classées en deux groupes, les patientes ayant un DG, et les femmes enceintes indemnes de DG (« témoins »).
Modalités de l’étude Prise en charge et suivi des femmes enceintes Les patientes ayant un DG ont été suivies en consultation de diabétologie dès le diagnostic et leur recrutement dans l’étude, et vues toutes les 2 semaines jusqu’à l’accouchement afin de contrôler leur équilibre glycémique. Elles ont été mises d’emblée sous une diététique appropriée, en fonction de leur indice de masse corporelle (IMC). Une information portant sur la diététique et l’autosurveillance glycémique leur a été assurée. La mise sous insuline a été entreprise lorsque les moyennes de glycémies à jeun étaient supérieures à 0,95 g/l. et les moyennes des glycémies postprandiales > 1,20 g/l. À chaque consultation, un réajustement des doses d’insuline a été réalisé afin d’atteindre les objectifs glycémiques recommandés. À chaque consultation, un dosage de la fructosamine était réalisé. Le contrôle obstétrical était assuré conjointement par les gynécologues.
Analyse statistique des données Les données ont été recueillies en utilisant un masque de saisie conçu par un épidémiologiste. Les analyses ont consisté en : a) une analyse univariée, descriptive de l’ensemble des variables quantitatives et qualitatives, avec mise en place de la méthode de régression logistique pour retenir les facteurs prépondérants, l’ensemble de cette analyse a été réalisée à l’aide du logiciel informatique EpiInfo version 6.01 (CDC Atlanta-OMS), programme
627
628
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
de biostatistique ; b) une analyse bivariée, en utilisant EpiInfo.6 et le logiciel SPSS (Soft Package Sociales Sciences) version 11.5, pour les tests de comparaison et la régression logistique.
Résultats Caractéristiques de la population r Âge : la répartition par tranche d’âge des femmes présentant un DG est la suivante : aucune des femmes n’avait moins de 20 ans, 28,7 % avaient entre 20 et 24 ans, 39,3 % avaient entre 25 et 39 ans, 57,0 % avaient plus de 40 ans ; au total, 76,6 % des DG sont âgées de plus de 30 ans. La population de femmes avec un DG est en moyenne plus âgée (34,5 ans), que celle des témoins (31,0 ans) ; la différence est significative (Odds-ratio, OR : 2.62 [Intervalle de confiance à 95 %, IC95 : 1,64-4,19]). r Niveau d’instruction : un niveau d’instruction primaire et moyen est plus fréquent chez les femmes avec DG (51,3 %) que chez les témoins (35,7 %), (OR : 1,90 [IC95 : 1,27-2,83]). r Niveau socio-économique : les femmes ayant un DG ont plus fréquemment un niveau socio-économique bas (26 %) que les témoins (9 %) ; la différence est significative (OR : 2,53 [IC95 : 1,34-4,47]). r Surcharge pondérale : les patientes avec un DG sont plus fréquemment en surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2), 52,8 % d’entre elles, que les témoins, 24,0 % (OR : 3,10 [IC95 : 1,91-5,03]). Ces données sont concordantes avec celles de la littérature et constituent un facteur de risque significatif de DG (tableau I) [4-7]. r Antécédents familiaux Les patientes avec un DG n’ont pas plus souvent d’antécédents familiaux de diabète de type 1 que les témoins. En revanche, elles ont plus fréquemment des antécédents familiaux de diabète de type 2 : 58,0 % vs 25,3 % pour les témoins (OR : 4,02 [2,62-6,33]), plus particulièrement chez la mère et la sœur (tableau II) [8-10]. Les patientes avec un DG ont plus fréquemment des antécédents familiaux de surcharge pondérale (30,7 %) que les témoins (14 %) ; cette différence est significative (OR : 2,72 [IC95 : 1,63-4,52]).
r Antécédents personnels médicoobstétricaux – Nos patientes avec DG sont plus souvent des multipares : 69,3 % vs 40,3 % pour les témoins (OR : 3,34 [2,51-5,21]). – Le nombre et la fréquence des avortements sont plus élevés chez les patientes avec DG (30,0 %) par comparaison à la population de témoins (17,6 %) ; ils apparaissent comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 1,19 [IC95 : 1,26-3,15]). – Le nombre et la fréquence des morts in utero sont plus élevés chez les diabétiques (17 %) par comparaison à la population de témoins (7 %) et apparaissent être un facteur de risque significatif de DG (OR : 2,79 [1,44-5,40]). – La fréquence de la macrosomie au cours d’une grossesse antérieure est plus élevée chez les diabétiques (32,7 %) par comparaison à la population témoin (7 %) ; cet antécédent apparaît également comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 6,45 [IC95 : 3,54-11,80]). – Les antécédents d’hydramnios au cours d’une grossesse antérieure sont plus fréquents chez les diabétiques (10,0 %) par comparaison à la population témoin (1,7 %) ; cet antécédent apparaît comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 6,56 [IC95 : 2,15-21,31]). – Les antécédents d’obésité gestationnelle au cours d’une grossesse antérieure sont plus fréquents chez les diabétiques (14 %) par comparaison à la population témoin (4 %) ; cet antécédent apparaît
comme un facteur de risque significatif de DG (OR : 3,91 [IC95 : 1,76-8,79]).
Déroulement de la grossesse r La prise pondérale excessive durant la grossesse, dépassant 15 kg, est significativement plus fréquente dans le groupe de femmes ayant un DG (22 %) que dans la population témoin (11,3 %), (OR : 4,15 [2,64
Tableau I : Fréquence de la surcharge pondérale en cas de DG, selon la littérature. Fréquence de la surcharge pondérale Xiong, et al. [4] Bachaoui-Bousahba, et al. (Oran, Algérie) [5] Memmiche-Fazzani, et al. [6]
15,8 % 39,3 %
(> 91 kg)
50,6 %
(IMC > 25 kg/m2)
Vambergue, et al. (Diagest) [7]
40,6 %
(IMC > 27 kg/m2)
Notre série
52,8 %
(IMC > 25 kg/m²)
IMC : Indice de masse corporelle.
Tableau II : Fréquence des antécédents familiaux de diabète en cas de DG, selon la littérature.
Chan, et al. [8] Bachaoui-Bousahba, et al. (Oran, Algérie) [5] Karter, et al. [9] Ben Aissia, et al. [10] Notre série (Diabète de type 2)
Antécédents familiaux de diabète 58,2 % 31,4 % 42,53 % 52,1 % 58,0 %
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
de consultation est de 1 à 12 semaines. Près de 60 % des femmes avec DG ont consulté dans les 2 semaines après le diagnostic, et 96,7 % ont pris contact auprès d’un diabétologue dans les 5 semaines qui ont suivi le diagnostic et ce, malgré l’absence de centre spécialisé ou de consultation pour ce type de malades dans une structure bien définie. Les femmes ayant un DG qui n’ont pu se présenter dans ces délais sont peu nombreuses (moins de 3 %) et avaient des conditions socio-économiques et un niveau d’instruction bas ; par ailleurs, elles résidaient loin d’une structure sanitaire et avaient de nombreux enfants. r Surveillance du DG Nos patientes ayant un DG ont eu un suivi régulier en diabétologie, à raison d’une consultation, en moyenne toutes les 2 semaines. En début de consultation de suivi, et avant traitement, 70,7 % des patientes avaient une glycémie à jeun > 1,10 g/l et la moyenne des glycémies à jeun est de 1,31 g/l ; la moyenne des glycémies postprandiales est de 1,85 g/l et 89,3 % des patientes avaient une glycémie postprandiale > 1,4 g/l (tableau III). Des conseils diététiques ont été donnés à toutes les patientes d’emblée. Au total, 42 % des patientes avec DG ont pu obtenir un équilibre glycémique satisfaisant sous correction diététique seule. L’insulinothérapie était instaurée lorsque, malgré les mesures diététiques, la moyenne glycémique restait > 0,95 g/l à jeun et/ou > 1,20 g/l, 2 heures après le repas. Au total, 87 patientes ont été insulinées, ce qui correspond à un taux d’insulinisation global de 58 %, dont 36 % en seconde intention, comparable aux séries instaurant l’insulinothérapie en seconde intention en se référant aux critères d’équilibre glycémique des consensus internationaux (tableau IV) [5, 7, 11]. Sous traitement, à l’approche de l’accouchement, la moyenne des glycémies à jeun est de 1,06 g/l (tableau III) ; la moyenne des glycémies postprandiales est de 1,59 g/l. Dans notre série, 35 % des DG ont normalisé leurs glycémies à jeun (< 0,95 g/l), et 9,4 % leurs glycémies postprandiales (< 1,20 g/l) (figure 1). Seules 30 % des femmes ayant un DG ont atteint à la fois les objectifs recommandés de glycémies à jeun et postprandiales. Globalement, il semble que
le traitement, quelles qu’en soient les modalités, a permis de mieux corriger la glycémie à jeun, qui s’est normalisée (< 0,95 g/l) chez 35 % de nos patientes, alors qu’il n’a eu que peu d’effet sur les glycémies postprandiales, < 1,20 g/l chez seulement moins de 10 % des femmes avec DG (figure 1). r Accouchement (tableau II) Le pourcentage d’accouchement prématuré dans le groupe de DG est de 26,7 %, significativement plus élevé que dans le groupe témoin (9,6 %) (tableaux V et VI) [4, 7, 12, 13]. Cet accouchement est déclenché dans 60,7 % des cas chez les DG, et dans 39,0 % des cas chez les témoins ; cette différence est signifi-
Figure 1 : Fréquence des femmes avec DG ayant atteint les objectifs glycémiques recommandés de glycémie à jeun (GAJ) et postprandiale (GPP) sous traitement (diététique, et insuline si nécessaire).
Tableau III : Glycémies moyennes des femmes ayant un DG lors du diagnostic et sous traitement (diététique, et insuline si nécessaire) durant le suivi. Glycémies moyennes (g/l) A jeun Postprandiale
Avant traitement 1,31 1,85
Sous traitement 1,06 1,59
Tableau IV : Taux d’insulinisation des patientes ayant un DG (et critères), selon la littérature.
Vambergue et al. (Diagest) [7] Ferchioui et al. [11] Bachaoui-Bousahba et al. [5] Notre série
Critères GAJ > 0,90 g/l GPP > 1,20 g/l GAJ > 0,90 g/l GPP > 1,20 g/l GAJ > 1,05 g/l GPP > 1,20 g/l GAJ > 0,90 g/l GPP > 1,20 g/l
Taux d’insulinisation 45 % 39 % 29 % 58 %
GAJ : glycémie à jeun ; GPP : glycémie postprandiale.
Tableau V : Modalités d’accouchement selon le groupe : femmes ayant un diabète gestationnel, DG (n = 150), ou femmes (grossesses) témoins (n = 300).
Prématurité Déclenché Césarienne
DG (%)
Témoins (%)
26,7 60,7 48,7
9,6 39,0 28,7
Significativité (Odds-ratio, OR [intervalle de confiance à 95 %]) OR : 3,4 [1,93 – 5,99] OR : 2,86 [1,87 – 4,40] OR : 2,36 [1,53 – 3,63]
Tableau VI : Fréquence de la prématurité en cas de diabète gestationnel (DG) par comparaison aux grossesses témoins, selon la littérature.
Xiong et al. [4] Sendag et al. [12] Vambergue et al. (Diagest) [7] Bouzidi [13] Notre série
n patientes 2 789 128 336 (DG)
DG (%) 10,4 15,6 9,3 2,6
1,9
< 0,001
150 (DG)
26,7
9,6
OR : 3,4 [IC95 % : 1,93-5,99]
OR : Odds-ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Témoins (%) 7,5 5,8 3,6
p < 0,001 < 0,009 < 0,06
629
630
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
cative (tableau V). On retrouve dans notre étude une augmentation statistiquement significative du nombre de césariennes chez les femmes présentant un DG (48,7 %) comparativement aux femmes du groupe témoin (28,7 %) (tableau VII) [4, 5, 7, 12, 14].
Le nouveau-né L’ensemble des complications néonatales dans notre série sont présentées tableau VIII. Les courbes de référence du poids de l’enfant peuvent tenir compte de l’âge gestationnel et du sexe de l’enfant, telle que la courbe de Lubchenco. Dans notre étude, nous avons utilisé uniquement le poids de naissance. La macrosomie étant définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g. Le poids moyen des nouveau-nés est de 3 282 ± 76 g chez les témoins et de 3 450 ± 105 g chez les DG. Le poids de naissance a été classé en trois sous-groupes, le petit poids de naissance, le poids normal et la macrosomie. Dans notre étude, les enfants nés de mère ayant un DG sont plus souvent des macrosomes (20,7 %) que ceux de la population témoin ; la différence est significative (OR : 2,18 [IC95 : 1,23-3,87]) (tableau IX) [4, 5, 7, 12, 15]. Les soins de réanimation et le transfert en unités de soins intensifs sont plus fréquents chez les nouveau-nés de mère ayant un DG (22,7 %) que pour la population témoin (10,3 %) ; cette différence est significative (OR : 2,54 [IC95 : 1,44-4,51]). Les anomalies métaboliques : devant la fréquence des anomalies métaboliques, des soins de réanimation ont été dispensés aux nouveau-nés. Ces anomalies métaboliques sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère ayant un DG (22,0 %) que pour la population témoin (2,7 %) ; cette différence est significative, surtout concernant les hypoglycémies néonatales. Les autres anomalies métaboliques ne présentent pas de différence statistiquement significative, probablement en raison du petit nombre de cas (OR : 10,29 [IC95 : 4,39-24,90]). Il semble que la fréquence élevée par rapport à la littérature dans notre série, témoigne d’un plus grand déséquilibre glycémique au moment de l’accouchement.
que accru d’anomalies de fermeture du tube neural. Les décès enregistrés sont plus fréquents chez les nouveau-nés de mères ayant un DG (8 %) que dans la population témoin (3 %) ; cette différence est significative (OR : 4,17 [IC95 : 1,12-16,76]).
Les malformations congénitales sont également plus fréquentes dans la population de nouveau-nés de mère ayant un DG (5,3 %) que pour ceux de la population témoin (1,3 %) ; cette différence est significative (OR : 4,17 [IC95 : 1,12-16,76]). Elles affectent principalement le cœur et les systèmes nerveux et musculo-squelettiques. L’hyperglycémie tôt dans la période d’organogenèse joue un rôle déterminant dans la présence de ces anomalies majeures et permet de dater le trouble du métabolisme glucidique lors de l’embryogénèse. Par ailleurs, l’obésité maternelle fréquemment associée au DG est également associée à un ris-
Discussion L’âge maternel est un facteur de risque de DG fréquemment retrouvé dans la littérature, mais la limite d’âge varie selon les auteurs [16]. Pour certains, elle est de 25 ans, pour d’autres, de 30 ans, et peut même être de 35 ans. Bien que le
Tableau VII : Fréquence de césarienne en cas de diabète gestationnel (DG) par comparaison aux grossesses témoins, selon la littérature.
Stone et al. [14]
DG (%) 31,9
Témoins (%) 18,7
41,4 24,9 19,2
29,0 16,2 10,2
p OR : 1,7 [IC95 % : 1,6-1,9] < 0,03 < 0,02 < 0,05
31,4
8,5
< 0,01
48,7
28,7
OR : 2,36 [IC95 % : 1,53-3,63]
Sendag et al. [12] Xiong et al. [4] Vambergue et al. (Diagest) [7] Bachaoui-Bousahba et al. [5] Notre série
OR : Odds-ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Tableau VIII : Complications néonatales selon le groupe : femmes ayant un diabète gestationnel, DG (n = 150) ou grossesses témoins (n = 300). Anomalies Macrosomie Réanimation Hypoglycémies Malformations congénitales Décès
DG (%) 20,7 22,7 8,0 5,3
Témoins (%) 10,7 10,3 3,0 1,3
Significativité + + + +
8,0
3,0
+
Tableau IX : Fréquence de la macrosomie en cas de diabète gestationnel (DG) par comparaison aux grossesses témoins, selon la littérature.
Langer et al. [15] Sendag et al. [12] Xiong et al. [4] Vambergue et al. (Diagest) [7] Bachaoui-Bousahba et al. [5] Notre série
DG (%) 17,0 9,3 16,7 22,9
Témoins (%) 7,0 5,9 9,7 11,4
p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05
14,2
8,5
NS
20,7
10,7
OR : 2,18 [IC95 % : 1,23-3,87]
NS : non significatif ; OR : Odds-ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
NDDG (National diabetes data group) mentionne l’âge maternel élevé comme facteur de risque de DG, la limite n’est pas précisée. Chez les femmes dont l’âge dépasse 30 ans, l’incidence de l’intolérance au glucose est triple. Dans notre étude, 76,6 % des DG sont âgées de plus de 30 ans et cet âge apparaît comme un facteur de risque significatif de DG. Selon une étude réalisée par Chan et al., en Chine [8], l’incidence du DG augmente avec l’âge, comme cela est souvent retrouvé. Cependant, 18,6 % des femmes dans notre série ont moins de 30 ans, et n’auraient donc pas pu être dépistées par un dépistage sélectif sur la base d’un âge supérieur à 30 ans, mais seulement par un dépistage universel. Le niveau socio-économique bas est un facteur de risque additionnel de survenue de DG. Dans une étude réalisée par Ko et al., en Chine [17], sur une population de 2 847 patientes, les femmes présentant un niveau socio-économique bas ont plus souvent un DG. Elles ont été classées en groupes de niveaux d’instruction différents et de professions différentes. Après ajustement sur l’âge et le poids, les patientes ayant le niveau d’instruction le plus bas avaient la prévalence la plus élevée de DG ; celles dont le niveau professionnel était le plus bas avaient comparativement aux autres groupes, le taux de DG le plus élevé [17]. Ceci a également été retrouvé par d’autres auteurs, tels Bo et al., en Italie [18], qui mettent en évidence une augmentation de la prévalence du DG chez les femmes présentant un niveau socio-économique bas. Cette augmentation persiste même après ajustement sur l’âge, l’obésité et les antécédents familiaux de diabète, tout comme dans notre étude. Ceci s’expliquerait par un faible revenu, entraînant une alimentation peu équilibrée et une mauvaise répartition de la ration calorique. Une étude a été réalisée aux États-Unis, en Californie, sur les antécédents familiaux de diabète, afin de confirmer la transmission maternelle excessive du diabète chez les ascendants, de même que chez les descendants. Il ressort de cette étude qu’une transmission maternelle excessive est observée, quelle que soit la race ou le sexe [9]. Une différence significative est retrouvée entre la prévalence du diabète chez la mère par rap-
port au père. La transmission du diabète à l’enfant est significativement plus élevée à la fille par rapport au garçon [9]. Ceci apparaît également dans nos résultats. Concernant la surcharge pondérale, dans notre série, comme dans d’autres séries, près de la moitié des patientes présentant un DG sont également en surpoids (tableau I). L’âge maternel et la parité sont probablement liés, et cette augmentation de parité retrouvée peut n’être qu’en rapport avec l’augmentation de l’âge. Cela a été observé dans l’étude Diagest [7] où la multiparité apparaissait comme un facteur de risque de DG ; mais après ajustement sur l’âge maternel et le degré d’obésité, elle n’apparaissait plus comme un facteur d’augmentation de la prévalence du DG. Cette particularité n’apparaît pas dans notre étude, la parité est un facteur de risque persistant, même après ajustement sur l’âge. Dans l’étude de Xiong et al., l’antécédent de mort in utero est retrouvé chez 1,3 % des femmes ayant un DG, vs 0,6 % des femmes témoins ; la différence est significative [4]. Dans la série de Stone et al. [14], l’antécédent de mort fœtale est retrouvé dans 5,1 % des cas chez les femmes ayant un DG. Dans la série de MacNeill et al. [19], 57 % des DG ont eu une prise de poids excessive durant la grossesse, et dans notre série, 22 % des DG vs 11,3 % des témoins. Selon certaines études, les femmes ayant un DG ont un risque d’infection plus grand que la population générale, avec une fréquence d’infection urinaire plus élevée dans le groupe DG que dans le groupe témoin ; mais ceci apparaît non significatif dans notre série. Kventy et al. [20] retrouvent
une incidence d’HTA gravidique de 28 % chez les DG vs 10 % chez les témoins, ce qui représente une différence significative. Dans Diagest [7], l’HTA gravidique est rencontrée plus fréquemment dans le groupe des DG (17,0 % vs 4,6 % chez les témoins ; p < 0,001). Nos résultats, 14 % de DG avec HTA vs 7 % de témoins, sont proches de ceux de la littérature. Dans notre population d’étude, des antécédents de macrosomie, de surcharge pondérale, de niveau social bas, de diabète familial et de plus de trois grossesses sont des facteurs de risque significatifs de DG (figure 2). Le taux d’insulinisation initiale est, dans les séries observées par Langer et al., de 36 % [15], et de Ferchioui et al., de 30 % [11]. Il est de 22 % dans notre série, en première intention. Dans l’étude Diagest, 57,5 % des femmes ont atteint les objectifs glycémiques définis. Le groupe de patientes mal contrôlées était différent de celles qui ont atteint un bon équilibre ; elles étaient significativement plus jeunes, moins obèses, avec un niveau d’étude plus élevé et étaient plus assidues au suivi diabétologique [7]. Dans notre étude, l’équilibre glycémique à l’objectif n’a pu être atteint pour de nombreuses raisons. Parmi elles, les conditions socio-économiques des malades et leur niveau d’instruction, et l’absence de prescription diététique rationnelle avec une pesée glucidique et une évaluation calorique explicitée par un diététicien. Par ailleurs, la réticence et la faible disponibilité d’un multi-contrôle glycémique n’ont pas permis d’assurer une meilleure autosurveillance glycémique, et ainsi un autocontrôle plus adapté de l’insulinothérapie.
Figure 2 : Fréquence des facteurs de risque de chacun des groupes : femmes avec DG, « cas » (n = 150), femmes témoins (n = 300).
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
631
632
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
Les glycémies postprandiales auraient probablement été mieux contrôlées par des injections d’analogues rapides de l’insuline avant les repas. En dernier recours, il aurait été intéressant de placer quelques-unes de nos patientes sous pompe à insuline, afin de leur assurer un débit basal permanent et des bolus adaptés. Concernant la périnatalité, selon la littérature, le taux de prématurité est modifié significativement dans le groupe des DG par comparaison au groupe témoin. Dans Diagest [7], elle est de 9,3 % chez les DG vs 3,6 % chez les témoins, mais cette différence est peu significative (p < 0,06). Le taux de déclenchements et d’accouchements programmés, en nette augmentation, reflète l’évolution de la prise en charge obstétricale (tableau V). Le taux de prématurité, nettement plus élevé dans notre série de DG par rapport aux témoins, peut s’expliquer par le fait que l’accouchement est plus souvent programmé et déclenché chez les DG en prévision d’une souffrance fœtale ou d’une mortalité plus fréquente chez les nouveau-nés de mère ayant un DG. L’augmentation du taux de césarienne avait déjà été retrouvée par d’autres auteurs (tableau VII). Il semble que la connaissance du DG chez la parturiente influe sur les modalités d’accouchement. Les indications des césariennes sont diverses. En premier lieu, la souffrance fœtale, un liquide teinté après la rupture de la poche des eaux, la toxémie gravidique ou la macrosomie constatée à l’échographie. Il ne ressort pas de corrélation franche entre le niveau de glycémie au début de la grossesse et le degré de macrosomie. Le déséquilibre glycémique ne semble pas être la seule cause de macrosomie. Par ailleurs, la persistance de chiffres
glycémiques élevés pourrait s’expliquer par la prise en charge tardive des patientes et le faible taux de patientes ayant atteint les objectifs glycémiques recommandés. Selon la littérature, le poids de naissance excédant 4 000 g dans la population générale non diabétique est compris entre 6 et 10 %. Dans notre étude, il est de 10,7 %, donc proche de ces résultats. Notre population de femmes prise comme témoin se trouve dans ces limites. Nos résultats ne montrent une corrélation avec la macrosomie que lorsque les moyennes de glycémies à jeun sont > 1,20 g/l. Weiner et al. [21] ont montré que le poids de naissance est lié au gain de poids maternel et que, par ailleurs, il n’y a pas de corrélation entre le poids de naissance et les valeurs glycémiques lors du dépistage. Il a été clairement démontré par Dunne et al. [22] que le risque de malformations congénitales dans la population atteinte d’un diabète de type 2 est 11 fois supérieur à celui de la population générale ; les malformations sont comparables à celle du diabète de type 1, mais moins évidente dans la population de femmes ayant un DG. Le travail de O’Sullivan et al., en 1984, a étudié de manière prospective la mortalité périnatale chez les DG non traités ; elle est de 4,9 % vs 1,9 % dans la série contrôle [23]. Selon notre étude, le décès est corrélé à des valeurs élevées de glycémie, surtout postprandiales ; ce fait a d’ailleurs permis à certains auteurs de proposer de surveiller les glycémies postprandiales 1 heure après les repas, et de recommander un taux < 1,40 g/l, voire < 1,30 g/l pour certains [24]. Dans notre étude, il ressort que l’amélioration des chiffres glycémiques sous traitement, surtout les valeurs postprandiales, entraîne une réduction du nombre de décès.
Les points forts qui ressortent de ces résultats L’aspect spécifique de notre contexte, où les femmes enceintes ont en majorité un niveau d’instruction et un niveau socio-économique bas ou moyen, est qu’il s’agit souvent de multipares ne bénéficiant que peu d’un suivi médical, ou consultant tardivement lors de la grossesse. Par ailleurs, l’absence de stratégie de dépistage, puis de prise en charge conjointe entre le gynécologue obstétricien, le diabétologue et le néonatalogiste, ne fait que favoriser la négligence de cette population à risque. Les résultats sont parfois difficiles à analyser et à comparer en raison des pratiques de dépistage du DG, variables d’un pays à l’autre. Il n’existe pas de consensus sur les modalités de dépistage sélectif ou systématique du DG, les critères diagnostiques et la prise en charge. Les discordances, parfois constatées entre nos résultats et les données classiques de la littérature, sont le fait de l’hétérogénéité des critères, mais aussi de l’hétérogénéité des populations étudiées, leur âge, leur poids et même leur origine ethnique [2]. Le profil de la parturiente algérienne à risque de DG associe les paramètres suivants : femme ayant une surcharge pondérale, un niveau socio-économique bas, avec des antécédents familiaux de diabète de type 2, multipare (plus de trois grossesses) et un antécédent de macrosomie au cours d’une grossesse antérieure (figure 2). Conflits d’intérêt Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt avec le contenu de cet article.
Références
Les points essentiels t Le dépistage du diabète gestationnel (DG) est encore insuffisant et doit être orienté par des facteurs de risque bien définis. t Cette étude a permis de dégager un profil de patientes à risque de développer un DG. t Le dépistage du DG chez toute femme enceinte, et en particulier celles ayant les facteurs de risque retrouvés doit être réalisé. t Ce dépistage doit permettre la gestion du risque immédiat de morbi-mortalité fœtale et néonatale.
[1] American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus (Position statement). Diabetes Care 2004;27(Suppl. 1):S88-S90. [2] Schmitz T. Pour le dépistage systématique du diabète gestationnel. Gynécol Obstet Fertil 2008;36:567-9. [3] Hannat S, Chermat R, Fellahi S, Malek R. Diabète gestationnel : résultats d’un dépistage systématique. Diabetes Metab 2009;35(Special issue 1):A78 [Abstract P217]. [4] Xiong X, Saunders LD, Wang FL, Demianczuk NN. Gestational diabetes mellitus: prevalence,
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
Diabète gestationnel : facteurs de risque, évolution et conséquences périnatales
[5] Bachaoui-Bousahba M. Le diabète gestationnel : aspects épidémiologiques et cliniques à Oran. Thèse de Doctorat en Médecine, 1999. Université d’Oran, Algérie.
[7] Vambergue A, Nuttens MC, Goeusse P, Lemaire C, Fontaine F; groupe DIAGEST. Diabète gestationnel : un exemple de campagne régionale. In: Journées annuelles de Diabétologie de l’Hôtel-Dieu 1997. Paris: Médecine Sciences Flammarion;1997. p.69-80.
[6] Memmiche-Fazzani R. Diabète gestationnel : étude épidémiologique, surveillance de la grossesse. Thèse de Doctorat en Médecine, 1995. Faculté de Médecine de Tunis, Tunisie.
[8] Chan LY, Wong SF, Ho LC. Diabetic family history is an isolated risk factor for gestational diabetes after 30 years of age. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:115-7.
risk factors, maternal and infant outcomes. Int J Gynaecol Obstet 2001;75:221-8.
Conclusion La présence d’un DG classe une grossesse dans les grossesses à haut risque. Par conséquent, un dépistage, le plus précoce possible, est fortement recommandé. Il est admis que la prise en charge thérapeutique du DG doit être précoce et multidisciplinaire, seule garante d’une évolution favorable de cette grossesse à risque. En Algérie, aucun dépistage n’est pratiqué en vue d’une prise en charge efficace. Le dépistage précoce du DG est absent, tant chez les femmes à risque (dépistage sélectif), que d’une manière généralisée (dépistage systématique). Bien qu’il n’existe pas de consensus en ce qui concerne les modalités de dépistage et de diagnostic, le rôle néfaste de l’hyperglycémie maternelle a été maintes fois démontré et est reconnu par tous. Son retentissement maternel et fœtal à court et à long terme est bien admis. À court terme, le DG est associé à une augmentation de la morbi-mortalité fœtomaternelle. À long terme, pour la mère, il existe un risque important d’évolution vers le diabète sucré patent, essentiellement de type 2. Les enfants nés de mère ayant eu un DG présentent plus fréquemment une obésité et des troubles de la tolérance au glucose. La définition du DG demeure imprécise et nombre de DG sont probablement des diabètes de type 2 préexistant à la grossesse, en particulier ceux diagnostiqués avant 20 semaines de gestation, ceux qui s’accompagnent d’une hyperglycémie à jeun ou ceux qui persistent dans le post-partum immédiat. En l’absence de stratégie de dépistage, le diagnostic peut être ignoré avant, et tout au long de la grossesse [24]. Il est probable que quelques-unes de nos patientes étaient diabétiques avant la grossesse, mais dont le diabète n’a été diagnostiqué que pendant la grossesse. C’est tout le problème de la définition du DG, diagnostic porté lorsque la première glycémie anormale est découverte pendant la grossesse. Par ailleurs, le faible taux de rétinopathie, deux cas seulement, soit 1,3 % de notre échantillon de DG, témoigne que la plupart de nos patientes ont un diabète récemment évolutif, ce qui serait plus en faveur d’un diabète gravidique que d’un diabète méconnu. Classiquement, lors du diagnostic de diabète de type 2, il existe déjà 5 à 10 % de rétinopathie [25]. Cette étude a permis de dégager un profil de patientes à risque de développer un DG. Leur identification n’est possible que grâce à un dépistage précoce du DG, bien codifié et répété durant la grossesse. Il est impératif de définir rapidement une action globale s’adressant à tous les médecins concernés par la prise en charge de la femme enceinte. Par ailleurs, le dépistage du DG, voire du diabète de type 2 méconnu, chez toute femme enceinte et en particulier celles présentant des facteurs de risque de diabète, doit être réalisé. Il permettra la gestion du risque immédiat de morbi-mortalité fœtale et néonatale [26]. La prise en charge optimisée du DG selon un programme bien codifié est indispensable par la mise en place de recommandations au niveau des structures de Protection maternelle et infantile (PMI), et des structures de prise en charge primaire doivent être créées. Des relais de prise en charge entre médecin traitant, diabétologue et obstétricien doivent permettre de capter et suivre ces femmes à risque.
Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2009 - Vol. 3 - N°6
[9] Karter AJ, Rowell SE, Ackerson LM, et al. Excess maternel transmission of type 2 diabetes. The Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Diabetes Care 1999;22:938-43. [10] Ben Aissia N, Youssef A, Rezgui L, Gara MF. Contribution à la détermination des facteurs de risque du diabète gestationnel. Revue Maghrébine Endocrino-Diabète et Reproduction 2004;9:24-8. [11] Ferchioui M, Akeemi A, Chaker A, et al. Diabète gestationnel : HGPO et instauration de l’insulinothérapie. Maghreb Méd 1996;309:24-6. [12] Sendag F, Terek MC, Itil IM, et al. Maternal and perinatal outcomes in women with gestational diabetes mellitus as compared to nondiabetic controls. J Reprod Med 2001;46:1057-62. [13] Bouzidi Z. Dépistage du diabète gestationnel par le test OMS. Thèse de Doctorat en Gynécologie Obstétrique, ISM d’Annaba, Juin 2002. [14] Stone CA, McLachian KA, Halliday JL, et al. Gestational diabetes in Victoria in 1996: incidence, risk factors and outcomes. Med J Aust 2002;177:486-91. [15] Langer O, Levy J, Brustman L, et al. Glycemic control in gestational diabetes mellitus - How tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol 1989;161:646-53. [16] Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, et al. Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome. Am J Perinatol 2002;19:1-8. [17] Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. A low socioeconomic status is an additional risk factor for glucose intolerance in high risk Hong Kong Chinese. Eur J Epidemiol 2001;17:28995. [18] Bo S, Menato G, Bardelli C, et al. Low socioeconomic status as a risk factor for gestational diabetes. Diabetes Metab 2002;28:13940. [19] MacNeill S, Dodds L, Hamilton DC, et al. Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24:659-62. [20] Kvetny J, Poulsen HF. Incidence of gestational hypertension in gestational diabetes mellitus. Arch Gynecol Obstet 2003;267:153-7. [21] Weiner CP. Effect of varying degree of ‘normal’ glucose metabolism on maternal and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1988;159:862-70. [22] Dunne F, Brydon P, Smith K, Gee H. Pregnancy in women with Type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. Diabet Med 2003;20:734-8. [23] O’Sullivan JB. Gestational diabetes: subsequent morbidity among gestational diabetic women. In: Sutherland HW, Stowers JM, editors. Carbohydrate Metabolism in pregnancy and the newborn. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone; 1984.p.174180. [24] Jordan I, Audra P, Putet G. Nouveau-né de mère diabétique. Encycl Méd Chir (Paris: ElsevierMasson) Pédiatrie 2007;4-002-S-50. [25] Hiéronimus S. Diabète de type 2 et grossesse. Médecine Thérapeutique Endocrinologie & Reproduction 2004;6:287-92. [26] Chevalier N, Hiéronimus S, Fénichel P. Réflexions sur le dépistage du diabète gestationnel. Médecine des maladies Métaboliques 2009;3:69-74.
633