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Durée du traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes
F Ipratique Durée du traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes Gérard HELFT Institut de cardiologie - La Pitié-Salpêtrière, Paris
G. Helfl
D
ans les suites d'une thrombose veineuse profonde (TVP), le traitement anticoagulant est destiné à réduire significativement le risque de récidive d'une nouvelle W P et de sa complication grave qu'est l'embolie pulmonaire. Son bénéfice est à mettre en balance avec le risque hémorragique induit par I'anticoagulant. II n'est donc pas surprenant que la durée préconisée d'un tel traitement antithrombotique soit adaptée et donc variable, d'un patient à un autre, en fonction de son âge, de sa comorbidité, de la probabilité de récidive et de l'observance possible du traitement. Lors du traitement d'une TVP, l'intérêt d'un traitement anti-coagulant prolongé repose sur les arguments suivants fournis par des essais randomisés. L'un d'entre eux a montré une fréquence de 20 % de récidives symptomatiques chez des patients ayant eu une thrombose veineuse surale traités seulement par de I'héparine non fractionnée pendant quelques jours. Un autre essai randomisé a évalué l'intérêt de l'héparine non fractionnée au long cours à une dose faible qui a entraîné un taux très élevé de récidives en comparaison au traitement anticoagulant conventionnel. Enfin, dans d'autres essais la réduction dans le temps à 4 à 6 semaines du traitement anticoagulant s'est avérée inférieure en termes d'efficacité (plus de récidives) par rapport à un traitement plus classique de 3 mois. Chez certains patients dont le facteur de risque de thrombose a été identifié et est transitoire, comme une immobilisation plâtrée, une chirurgie thrombogène ou l'utilisation d'œstrogènes, une durée brève du traitement anticoagulant est logique, la pratique clinique reste néanmoins à ce jour d'au moins 3 mois. La durée du traitement chez les patients ayant souffert d'une W P idiopathique (sans étiologie mise en évidence) est quant à elle supérieure à 6 mois, de 12 à 24 mois habituellement. Dans les dernières recommandations (Chest 2004 ; 126 : 401s-428S), il est préconisé de traiter un tel patient pendant au moins 6 à 12 mois, et même d'envisager (au cas par cas) un traitement au long cours. Les patients ayant souffert d'une W P dans le contexte d'une néoplasie, d'un déficit en antithrombine III ou d'une récidive de TVP, doivent être traités de façon plus prolongée. Un traitement prolongé chez ceux porteurs d'un déficit homozygote pour le facteur V Leiden, ou d'états thrombophiliques combinés, doit également être envisagé. Le tableau ci-contre indique les durées de traitement actuellement conseillées. Les essais cliniques ayant comparé des périodes d'anticoagulation courtes (3 à 6 mois) à des périodes d'anticoagulation plus prolongées ont montré des récidives, moins fréquentes pour les périodes prolongées, principalement
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- ~"fiërieure
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l w épisode a e % ~ 8 8 ~ 8 i h l ~ " e (habituellement de 12 à 24 mois)
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- Trhs prolongée :
1er épisode de WP* avec : J cancer non guéri J anticorps anti-phospholipides J déficit en antithrombine TVP récidivante, idiopathique ou sur thrombophilie
* : la durée est sujette à controverse pour un ler épisode de thrombose veineuse profonde chez un sujet homozygote pour le facteur V Leiden, ou avec déficit en protéine C ou S, ou avec thrombophilies associées ; elle, l'est également dans les thromboses veineuses profondes récidivantes sur facteurs de risque thrombotique réversibles.
pour les thromboses veineuses dites idiopathiques. II semble cependant que la prolongation de I'anticoagulation ne fasse que différer la récidive sans réduire réellement son incidence. Or, le risque hémorragique est majoré par la durée du traitement. En ce qui concerne le niveau d'anticoagulation souhaitable, il est actuellement démontré qu'un INR supérieur à 3,O n'est pas souhaitable, I'INR cible étant entre 2,O et 3,O. Les espoirs que la diminution de la cible d'lNR (inférieur à 2,O) au-delà de trois mois soit efficace pour la prévention au long cours de récidive de W P idiopathique n'ont pas été confirmés à ce jour. Par contre, la nouvelle antithrombine active par voie orale qu'est le ximégalatran pourrait à l'avenir modifier notre pratique, s'il se confirmait que sa prescription prolongée a un rapport bénéfices/risques favorable. L'intérêt de I'idraparinux pentasaccharide à longue durée d'action sera également à examiner.
En pratique : Thrombose idiopathique > 6 mois. NO 139 - 25 mai 2005
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ans les suites d'une thrombose veineuse profonde (TVP), le traitement anticoagulant est destiné à réduire significativement le risque de récidive d'une nouvelle W P et de sa complication grave qu'est l'embolie pulmonaire. Son bénéfice est à mettre en balance avec le risque hémorragique induit par I'anticoagulant. II n'est donc pas surprenant que la durée préconisée d'un tel traitement antithrombotique soit adaptée et donc variable, d'un patient à un autre, en fonction de son âge, de sa comorbidité, de la probabilité de récidive et de l'observance possible du traitement. Lors du traitement d'une TVP, l'intérêt d'un traitement anti-coagulant prolongé repose sur les arguments suivants fournis par des essais randomisés. L'un d'entre eux a montré une fréquence de 20 % de récidives symptomatiques chez des patients ayant eu une thrombose veineuse surale traités seulement par de I'héparine non fractionnée pendant quelques jours. Un autre essai randomisé a évalué l'intérêt de l'héparine non fractionnée au long cours à une dose faible qui a entraîné un taux très élevé de récidives en comparaison au traitement anticoagulant conventionnel. Enfin, dans d'autres essais la réduction dans le temps à 4 à 6 semaines du traitement anticoagulant s'est avérée inférieure en termes d'efficacité (plus de récidives) par rapport à un traitement plus classique de 3 mois. Chez certains patients dont le facteur de risque de thrombose a été identifié et est transitoire, comme une immobilisation plâtrée, une chirurgie thrombogène ou l'utilisation d'œstrogènes, une durée brève du traitement anticoagulant est logique, la pratique clinique reste néanmoins à ce jour d'au moins 3 mois. La durée du traitement chez les patients ayant souffert d'une W P idiopathique (sans étiologie mise en évidence) est quant à elle supérieure à 6 mois, de 12 à 24 mois habituellement. Dans les dernières recommandations (Chest 2004 ; 126 : 401s-428S), il est préconisé de traiter un tel patient pendant au moins 6 à 12 mois, et même d'envisager (au cas par cas) un traitement au long cours. Les patients ayant souffert d'une W P dans le contexte d'une néoplasie, d'un déficit en antithrombine III ou d'une récidive de TVP, doivent être traités de façon plus prolongée. Un traitement prolongé chez ceux porteurs d'un déficit homozygote pour le facteur V Leiden, ou d'états thrombophiliques combinés, doit également être envisagé. Le tableau ci-contre indique les durées de traitement actuellement conseillées. Les essais cliniques ayant comparé des périodes d'anticoagulation courtes (3 à 6 mois) à des périodes d'anticoagulation plus prolongées ont montré des récidives, moins fréquentes pour les périodes prolongées, principalement
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1er épisode de WP* avec : J cancer non guéri J anticorps anti-phospholipides J déficit en antithrombine TVP récidivante, idiopathique ou sur thrombophilie
* : la durée est sujette à controverse pour un ler épisode de thrombose veineuse profonde chez un sujet homozygote pour le facteur V Leiden, ou avec déficit en protéine C ou S, ou avec thrombophilies associées ; elle, l'est également dans les thromboses veineuses profondes récidivantes sur facteurs de risque thrombotique réversibles.
pour les thromboses veineuses dites idiopathiques. II semble cependant que la prolongation de I'anticoagulation ne fasse que différer la récidive sans réduire réellement son incidence. Or, le risque hémorragique est majoré par la durée du traitement. En ce qui concerne le niveau d'anticoagulation souhaitable, il est actuellement démontré qu'un INR supérieur à 3,O n'est pas souhaitable, I'INR cible étant entre 2,O et 3,O. Les espoirs que la diminution de la cible d'lNR (inférieur à 2,O) au-delà de trois mois soit efficace pour la prévention au long cours de récidive de W P idiopathique n'ont pas été confirmés à ce jour. Par contre, la nouvelle antithrombine active par voie orale qu'est le ximégalatran pourrait à l'avenir modifier notre pratique, s'il se confirmait que sa prescription prolongée a un rapport bénéfices/risques favorable. L'intérêt de I'idraparinux pentasaccharide à longue durée d'action sera également à examiner.
En pratique : Thrombose idiopathique > 6 mois. NO 139 - 25 mai 2005
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