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Durée optimale du traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes en 2016
Journal des Maladies Vasculaires (2016) 41, 115—120
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Actualités
Jeudi 17 mars 2016 —– 16 h 30—18 h 30 —– Grand amphithéâtre A01
Durée optimale du traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes en 2016 F. Couturaud EA 3878 (GETBO), IFR 148, CIC Inserm 1412, GIRC-Thrombose F-CRIN-INNOVTE, département de médecine interne et pneumologie, CHU La Cavale-Blanche, 29609 Brest cedex, France Adresse e-mail : [email protected] La détermination de la durée optimale de traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes (TVP) repose sur l’identification des facteurs de risque de récidive, après arrêt d’un traitement anticoagulant, et les facteurs de risque hémorragiques en cas de traitement prolongé. Trois résultats majeurs permettent désormais de guider cette évaluation. En premier lieu, chez des patients considérés à haut risque de récidive, la prolongation du traitement pendant 1 à 2 ans, au-delà des 3 à 6 mois initiaux, n’est pas associée à une réduction significative du risque de récidive ultérieur une fois le traitement interrompu. En d’autres termes, soit le risque est faible et un traitement de 3 ou 6 mois est suffisant, soit le risque est élevé et un traitement d’une durée non limitée doit être envisagé. L’identification adéquate des patients éligibles pour un traitement court ou non limité est donc plus que jamais cruciale. À ce titre, le deuxième résultat majeur est que cette identification repose sur la présence de variables cliniques déterminantes, les informations obtenues à partir des tests biologiques ou morphologiques étant marginales. Ainsi, le risque de récidive thromboembolique est faible lorsque l’épisode initial est provoqué par un facteur majeur et un traitement de 3 ou 6 mois est indiqué ; en l’absence de facteurs provoquants, le risque de récidive est élevé et fait discuter une durée non limitée de traitement anticoagulant. Toutefois, et il s’agit du troisième résultat important, il est maintenant acquis que le tableau clinique d’une récidive mime le tableau clinique initial ; ainsi, au décours d’une TVP, les récidives surviennent dans 80 % des cas sous la forme d’une TVP ; le risque de décès lié à une récidive est donc faible et se révèle inférieur au risque de décès par hémorragie sous traitement anticoagulant. Ainsi, pour justifier d’un traitement anticoagulant non limité au 0398-0499/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.083
décours d’une TVP non provoquée, il faut une fréquence de récidive d’au moins 12 % (il s’agit essentiellement des patients ayant eu deux épisodes de TVP proximale) pour justifier d’un traitement anticoagulant non limité ce qui est au-dessus de l’estimation de 9 % observée au décours d’un premier épisode de TVP non provoquée. Afin de réduire le risque d’exposition au risque hémorragique des patients ayant une TVP non provoquée, deux approches sont en cours de développement : des scores de prédictions de risque ont été dérivés et sont en cours de validation pour identifier des patients ayant une maladie veineuse thromboembolique (MVTE) non provoquée chez qui le risque de récidive est faible et pour qui un traitement de 3 ou 6 mois est suffisant ; et l’évaluation des anticoagulants oraux à dose réduite est actuellement en cours, avec pour hypothèse un risque hémorragique diminué et une efficacité similaire aux antivitamines K. Enfin, les patients ayant un cancer constituent une catégorie indépendante, à très haut risque de récidive, justifiant un traitement de 6 mois minimum et tant que le cancer est actif ou en cours de traitement. Mots clés Thrombose veineuse profonde ; Durée optimale d’anticoagulation Déclaration de liens d’intérêts Bayer, Novartis, BMS, Pfizer, Boehringher, Astra, GSK, Daiichi, Roche, Actelion. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.084 A02
Prévention secondaire de la maladie thromboembolique veineuse : où en est-on ? J. Emmerich Médecine vasculaire-cardiologie, Hôtel-Dieu, 75181 Paris cedex 04, France Adresse e-mail : [email protected] Les études cliniques ont bien démontré que la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), surtout quand elle est idiopathique, est à risque de récidive avec une incidence d’environ 20 % durant les 5 ans qui suivent l’arrêt du traitement anticoagulant. Ceci a conduit à la réalisation de plusieurs études afin d’essayer de diminuer ce risque de récidive. Les principales conclusions des études qui ont utilisé la poursuite plus ou moins longue des antivitamines K est de deux ordres : le traitement prolongé est très efficace pour la prévention des récidives
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Jeudi 17 mars 2016 —– 16 h 30—18 h 30 —– Grand amphithéâtre A01
Durée optimale du traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes en 2016 F. Couturaud EA 3878 (GETBO), IFR 148, CIC Inserm 1412, GIRC-Thrombose F-CRIN-INNOVTE, département de médecine interne et pneumologie, CHU La Cavale-Blanche, 29609 Brest cedex, France Adresse e-mail : [email protected] La détermination de la durée optimale de traitement anticoagulant des thromboses veineuses profondes (TVP) repose sur l’identification des facteurs de risque de récidive, après arrêt d’un traitement anticoagulant, et les facteurs de risque hémorragiques en cas de traitement prolongé. Trois résultats majeurs permettent désormais de guider cette évaluation. En premier lieu, chez des patients considérés à haut risque de récidive, la prolongation du traitement pendant 1 à 2 ans, au-delà des 3 à 6 mois initiaux, n’est pas associée à une réduction significative du risque de récidive ultérieur une fois le traitement interrompu. En d’autres termes, soit le risque est faible et un traitement de 3 ou 6 mois est suffisant, soit le risque est élevé et un traitement d’une durée non limitée doit être envisagé. L’identification adéquate des patients éligibles pour un traitement court ou non limité est donc plus que jamais cruciale. À ce titre, le deuxième résultat majeur est que cette identification repose sur la présence de variables cliniques déterminantes, les informations obtenues à partir des tests biologiques ou morphologiques étant marginales. Ainsi, le risque de récidive thromboembolique est faible lorsque l’épisode initial est provoqué par un facteur majeur et un traitement de 3 ou 6 mois est indiqué ; en l’absence de facteurs provoquants, le risque de récidive est élevé et fait discuter une durée non limitée de traitement anticoagulant. Toutefois, et il s’agit du troisième résultat important, il est maintenant acquis que le tableau clinique d’une récidive mime le tableau clinique initial ; ainsi, au décours d’une TVP, les récidives surviennent dans 80 % des cas sous la forme d’une TVP ; le risque de décès lié à une récidive est donc faible et se révèle inférieur au risque de décès par hémorragie sous traitement anticoagulant. Ainsi, pour justifier d’un traitement anticoagulant non limité au 0398-0499/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.083
décours d’une TVP non provoquée, il faut une fréquence de récidive d’au moins 12 % (il s’agit essentiellement des patients ayant eu deux épisodes de TVP proximale) pour justifier d’un traitement anticoagulant non limité ce qui est au-dessus de l’estimation de 9 % observée au décours d’un premier épisode de TVP non provoquée. Afin de réduire le risque d’exposition au risque hémorragique des patients ayant une TVP non provoquée, deux approches sont en cours de développement : des scores de prédictions de risque ont été dérivés et sont en cours de validation pour identifier des patients ayant une maladie veineuse thromboembolique (MVTE) non provoquée chez qui le risque de récidive est faible et pour qui un traitement de 3 ou 6 mois est suffisant ; et l’évaluation des anticoagulants oraux à dose réduite est actuellement en cours, avec pour hypothèse un risque hémorragique diminué et une efficacité similaire aux antivitamines K. Enfin, les patients ayant un cancer constituent une catégorie indépendante, à très haut risque de récidive, justifiant un traitement de 6 mois minimum et tant que le cancer est actif ou en cours de traitement. Mots clés Thrombose veineuse profonde ; Durée optimale d’anticoagulation Déclaration de liens d’intérêts Bayer, Novartis, BMS, Pfizer, Boehringher, Astra, GSK, Daiichi, Roche, Actelion. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.084 A02
Prévention secondaire de la maladie thromboembolique veineuse : où en est-on ? J. Emmerich Médecine vasculaire-cardiologie, Hôtel-Dieu, 75181 Paris cedex 04, France Adresse e-mail : [email protected] Les études cliniques ont bien démontré que la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), surtout quand elle est idiopathique, est à risque de récidive avec une incidence d’environ 20 % durant les 5 ans qui suivent l’arrêt du traitement anticoagulant. Ceci a conduit à la réalisation de plusieurs études afin d’essayer de diminuer ce risque de récidive. Les principales conclusions des études qui ont utilisé la poursuite plus ou moins longue des antivitamines K est de deux ordres : le traitement prolongé est très efficace pour la prévention des récidives