Enquète hospitalière sur le syndrome de choc toxique staphylococcique en France en 1982–1983

M~decine et Maladies Infectieuses -- 1986 -- 6 -7 425 & 431

Travaux originaux

Enqu

te hospitali

re sur le syndrome de choc

toxique staphylococcique en France en 1982 1 9 8 3 " par E. B O U V E T * * , J. F L E U R E T T E * * * , E. R O U V E I X * * * * , Y. B R U N * * * et F. V A C H O N * * * *

RESUME

Ce travail pr~sente les r~sultats d'une enqu~te hospitali~re r~trospective clinique et bact~riologique men~e en France de 1982-1983 en vue de pr~ciser la place du syndrome de choc toxique staphylococcique, qui aux Etats-Unis a entrain~ entre 1978 et 1982 un s~rieux probl~me de sant~ publique de par la gravit~ des cas et le nombre ~lev~ de malades principalement repr~sent~s par des femmes jeunes utilisant un tampon vaginal Iors de leurs r~gles. Quarante deux cas ont ~t~ retenus dans cette enqu~te dont 14 seulement chez des femmes en p~riodes menstruelles ; ils sont analys~s et discut~s ainsi que les conditions de I'enquSte. Ces r~sultats permettent de consid~rer que ce syndrome ne repr~sente pas un probl~me de sant~ publique en France et qu'il ne justifie donc pas la mise en place de moyens sp~cifiques de surveillance et de prevention. Mots-Cl~s :

Syndrome de choc toxique staphylococcique -

Le syndrome de choc toxique staphylococcique (SCTS) a ~t~ d~crit aux Etats-Unis par Todd en 1978 (19), caract~ris~ par une fi~vre ~lev~e, une hypotension ou un ~tat de choc clinique, une ~ruption cutan~o-muqueuse avec desquamation secondaire des mains et des pieds, des troubles digestifs, des myalgies et des d~sordres biologiques t~moins d'une atteinte multivisc~rale. Dans la majorit~ des cas ce syndrome est survenu chez la femme en p&iode d'activit~ menstruelte et est apparu li~ ~ l'utilisation pendant les r~gles d'un tampon vaginal.

France -

Enqu~te ~pid~miologique

le r~trospective portant sur les ann~es 1982 et 1983 et eflecture par voie postale aupr~s de 236 Services de R~animation et de maladies infectieuses, recens~s au sein du syst~me hospitalier public. Celle-ci avait pour objectif de collecter les cas hospitalis~s pendant cette p~riode et r~pondant aux crit~res de SCTS d~finis par le CDC (18). Cela nous a permis, d'une part d'~valuer la participation des m~decins hospitaliers ~ ce type d'enqu~te, d'autre part d'appr~cier I'incidence et les principales caract~ristiques ~pid~miologiques et cliniques du SCTS en France m~tropolitaine. Ce travail comporte aussi les observations cliniques et bact~riologiques recueillies par le Centre National de r~f~rence des staphylocoques de Lyon.

Entre 1978 et 1982 aux USA le nombre de cas fut tr~s important ( C D C * * * * * ) (4) cr~ant un r~el probl~me de sant~ publique et imposant des mesures preventives issues des autorit~s sanitaires en supprimant du march~ certaines marques de tampons p~riodiques et en instituant une surveillance sp~cifique. Depuis 1982 aux USA le nombre de nouveaux cas a ainsi consid~rablement r~gress~. Ce ph~nom~ne, d'allure ~pid~mique aux USA, n'a pas 6t~ observ~ avec une grande fr~quence en Angleterre (CDSC . . . . . *) (5) ni dans d'autres pays europ~ens.

*Re~u le 7.3.1986. Acceptation d(~finitive le 4.4.1986 **Direction G~n~rale de la Sant~. Place Fontenoy, F-75007 Paris **~Centre national de r~f~rence des Staphylocoques- Laboratoire National de la Sant~ - Rue Guillaume Paradin, F-69372 Lyon C~dex 08 ****Clinique de R~anirnation des Maladies infectieuses - Hbpital Claude Bernard, F-75019 Paris : *****CDC : Centersfor DiseaseControl ***~**COSC :Cornmunicable DiseaseSurveillanceCenter

En France, depuis 1981 quelques observations ont ~t~ rapport~es (15, 1, 9~ 2; 10, 8, 12, 16), mais aucune enqu~te nationale ne permet d'estimer I'incidence du SCTS. Nous rapportons ici les r~sultats d'une enqu~te nationa425

MATERIEL

Pour chaque cas un questionnaire devait ~tre rempli pr~cisant le service d'origine, la date de survenue, I'~ge, le sexe, I'~thnie, les signes cliniques, I'~volution, les signes bioIogiques, le site d'isolement ~ventuel de Staphylococcus aureus et les caract~ristiques microbiologiques de la souche, la porte d'entr~e suppos~e. Les cas ont ~t~ classes en ((confirm,s)) s'ils r~pondaient totalement aux crit~res et en ((possibles)) s'il manquait un seul des crit~res majeurs.

ET M E T H O D E S

ENQUETE PAR QUESTIONNAIRE Une liste des services hospitaliers susceptibles de recevoir des patients atteints de SCTS a ~t~ ~tablie grace & : - 1 - La liste des membres de la Soci~t~ de R~animation de Langue Frangaise. - 2 - La liste des participants aux journ~es de I'HGpital Claude Bernard - 3 - L'annuaire ((Rosenwald)) - 4 - L ' a n n u a i r e de la Soci~t~ de Pathologie Infectieuse de Langue Fran(;aise - 5 - Le ((listing)) de la Direction des Hbpitaux (Minist~re des Affaires Sociales).

E N Q U E T E A U P R E S DU C E N T R E N A T I O N A L DE REFERENCE DES S T A P H Y L O C O Q U E S DE L Y O N Le Centre National de R~f~rence (CNR) des Staphylocoques de Lyon re~oit des souches pour identification et mise en ~vidence de toxines. Les m~thodes utilis~es ont ~t~ d~crites pr~c~demment (13, 14).

Au total, 236 services de r~animation m~dicale ou d'anesth~sie-r~animation, de m~decine interne comportant une unit~ de soins intensifs et de maladies infectieuses ont ~t~ recens~s.

L'inclusion dans I'~tude des observations de choc toxique a ~t~ fond~e sur les renseignements cliniques accompagnant I'envoi des souches ; les m~mes crit~res de s~lection ont ~t~ appliques pour inclure les cas.

L'enquSte, le questionnaire et les crit~res d'inclusion ont ~t~ ~labor~s sous I'dgide de la Soci~t~ de Pathologie Infectieuse de Langue Fran~aise (Pr Canton, Pr T h o m a s , Pr Vachon) ~ la demande de la Direction G~n~rale de la Sant~, en utilisant comme base les crit~res habituellement adopt~s au niveau~international (4, 5, 18):

RESULTATS REPONSE DES S E R V I C E S H O S P I T A L I E R S I N T E R R O GES Le nombre de services r~pondants a ~t~ de 90 apr~s le premier courrier, 134 apr~s le deuxi~me courtier, 187 apr~s le dernier, soit un total de 79,2 %.

Une premiere lettre sollicitant leur participation, laquelle ~tait joints le questionnaire d'enqu~te et les crit~res d'inclusions, a ~t~ adress~e aux services concern~s le 16 d~cembre 1983. Une lettre de rappel ~manant de la Direction G~n~rale de la Sant~ a ~t~ adress~e aux non-r~pondants le 20 mars 1984. Enfin un dernier courrier du 28 aoOt 1984 sollicitait une r~ponse, m~me si aucun cas n'avait ~t~ observ~ pendant la p~riode consid~r~e.

La participation g~ographique des services interrog~s et r~pondants est indiqu~e sur la figure 1.

Les crit~res de d~finition sont ceux utilis~s par le CDC d'apr~s Shands (tableau I) (18). TABLEAU I Crit~res d'inclusion des cas d'apr&s Shands-CDC

A -- CRITERES MAJEURS (4) 1 -- Fi~vre : temperature ~>38°9 2 -- Eruption 3 -- Desquamation 4 - Hypotension artGrielle CRITERES MINEURS OU AUTRES CRITERES (3 ou plus) 1 -- Vomissemenrs ou diarrhGe 2 -- Myalgies ou ~l~vation des CPK (2 x N) 3 -- Hyperhemie conjonctivale ou vaginale 4 -- EIGvation de I'ur~e ou de la cr~atininGmie (2 x N) 5 -- EIGvation de la bilirubine, SGOT, SGPT (2 x N) 6 -- Plaquettes < 100 000/mm 3 7 -- D~sorientation ou troubles de la conscience -- 10 073 160 -- : Nombre d'habitants d'apr~s le recensernentde 1982 (47 : 41) : Nombre de services enqu~t~s : nombre de servicesayant r6pondu 5 : Nombre de cas de TSS recens6s FIGURE 1 Origine gGographique des cas de SCTS

CRITERES NEGATIFS (si recherch~s) 1 -- HGmocultures 2 -- Culture LCR 3 -- SGrologiesleptospiroses 4 -- S~rologie rougeole

426

Pendant la pdriode 1982-1983, le CNR a re~u 17 souches de staphylocoques pour recherche de toxine dans un tableau clinique dvocateur de SCTS.

chirurgicale (abc~s de paroi), 6 fois il s'agit d'un abc~s sans rapport avec un acte chirurgical, divers 5 fois (tableau III). Dans un seul cas, non relid ~ la pdriode menstruelle, aucun staphylocoque n'a dtd isol~ et la porte d'entrde n'a pas dtd retrouvde.

Sur les 187 services ayant rdpondu, 156 estiment ne pas avoir diagnostiqud de cas de SCTS et 31 avoir eu au moins 1 cas. 53 questionnaires ont ainsi dtd retournds et finalement 39 cas ont dtd retenus comme confirmds ou possibles apr~s avoir dlimind les cas ne rdpondant pas aux crit~res et ceux qui n'dtaient pas survenus dans la pdriode concernde (1982 et 1983).

Staphylococcus aureus a dtd isold chez 36 patients (16 fois non typd). Dans 14 cas une toxine a ~td recherchde au CNR (tableau IV) et retrouvde dans 13 cas (TSST-1 : 9 fois, toxine A : 4 fois, toxine B : 4 fois, toxine C : 2 fois). Les caractdristiques bactdriologiques et toxiniques des 14 staphylocoques dtudids au CN R sont wdsentdes sur le tableau V.

La participation des cas recens~s par mois pendant ces 2 ann~es est rapport~e sur I'histogramme (figure 2). La rdpartition gdographique des cas recens~s est rapportde sur la carte (figure 1).

DISCUSSION

La pathogdnie du syndrome, bien qu'encore incompl~-

~ B

CAS LIES A LA MENSTRUATION

NOMBRE DE CAS 4

3 2

1

(]1

02

03

04

0E

06 1982

07

08

09

10

11

12

01

02

03

04

TSS EN FRANCE

05

06 1983

07

08

09

10

11

12

FIGURE 2 Fr~quence mensuelle des cas de SCTS

Parmi les 17 cas connus par le CNR pendant cette pdriode, I'enqu~te clinique aupr~s des services envoyeurs a permis de recenser 14 cas confirmds ou possibles dont 11 communs avec I'enqu~te hospitali~re.

tement ~lucidde, implique une infection ou une colonisation par une souche de Staphylococcus aureus particuli~re (20). Le lien entre S. aureus et le ddclenchement du TSS n'est pas clair et si la mise en circulation des exotoxines staphylococciques a pu 6tre incriminde, ce fait n'est pas constant et d'autres mdcanismes peuvent ~tre invoquds faisant appel ~ I'activation locale, au site de I'infection staphylococcique, de substances sanguines ou tissulaires provoquant le choc sans impliquer des toxines (20, 22).

Sur les 42 cas retenus, 30 sont <(confirmds>> et 12 <(possibles>) : il s'agit de 31 femmes et de 11 hommes. Tous les cas sauf 4 sont survenus chez des adultes (apr~s 15 ans) dont 33 fran~ais sans voyage r~cent hors de France. Neuf patients ne sont pas franqais : 4 sont originaires d'Afrique du Nord, 2 des Etats-Unis, 1 des Pays-Bas, 1 de Costa Rica, 1 de RFA. L'dvolution a toujours dtd favorable, sauf pour 2 patients d~c~dds appartenant au groupe ~possible>).

L'dtude bactdriologique de 14 souches de S. aureus assocides ~ un choc toxique dans le cadre de I'enqu~te a rdvdld que 13 d'entre elles produisent une ou plusieurs entdrotoxines et de la TSST-1 ; cette forte prevalence est comparer & celle observde parmi les souches non assocides un choc toxique, qui est seulement de 5 1 % (13). Neuf de ces 14 souches produ!sent de la TSST-1, associde 3 fois de I'ent~rotoxine A et une fois ~ de I'entdrotoxine A et B ; Bergdoll et al (3) avaient ddj& constatd une telle association. Ces observations appellent plusieurs commentaires ; la souche examinee n'est peut-~tre pas celle qui est responsable du syndrome puisque un m~me patient peut ~tre colonisd par plusieurs souches diffdrentes ; les autres toxi-

Une notion de rdcurrence est signalde dans 2 dossiers. Dans les 2 cas il s'agit d'dpisodes lids ~ la menstruation.

Sur les 31 femmes, 15 dtaient en pdriode menstruelle dont 13 utilisaient des tampons (la marque n'est pas prdcis~e). Staphylococcus aureus a dtd isol~ 11 fois/15 par des pr~l~vements au niveau du vagin (tableau II). Dans les 27 cas non lids ~ la menstruation, la porte d'entr~e prdsumde est 6 fois post partum, 10 fois post

427

TABLEAU

II

Caract(~ristiques des cas survanus en p ~ r i o d e menstruelle -

15 cas

Age

Ethnie

Sdjour hors France

DC

Conf. : Poss..

n° 3 / 6 4

17 a n s

France

non

mars 83

-

n° 4 / 2 2

18 ans

USA

oui U S A

mai 82

n° 6/69

31 ans

France

non

n° 10/36

32 ans

France

n° 13/63

22 ans

n° 14/63

Num~ro du cas/lieu

Tampon

S

HC

R

C0nf

-I-

-~-

--

--

--

Conf

-~-

--

--

-

janvier 83

--

Conf

--

-J-

--

-

non

juillet 8 3

--

Conf

+

-

--

-

France

non

novembre 82

-

Conf

-I-

-Jr-

--

-

25 ans

France

non

f~vrier 82

-

Poss

-~

-

--

-

n° 1 8 / 3 4

17 ans

France

non

septembre 83

--

Conf

-{-

-I-

--

--

n° 19/68

42 ans

France

non

novembre 83

--

Poss

-I-

--

-t-

?

n° 22/28

27 ans

USA

?

ao0t 83

--

Conf

-{-

-~

--

-

n° 24/69

31 ans

France

non

janvier 8 3

--

Cenf

--

-I-

--

--

n° 2 9 / 4 4

17 ans

France

non

f~vrier 8 3

--

Poss

-I-

-I-

--

--

34/92

27 arts

France

non

d~cembre 82

-~-

Poss

-}"

Jr-

-I-

-{-

16/72

24 ans

France

non

janvier 83

--

Poss

-I-

Jr-

--

--

n 42/07

18 ans

Hollande

oui Hollande

f~vrier 82

--

Conf

-~

-~-

--

-

16 ans

RFA

oui R F A

mai 62

--

Conf

-~-

-~-

-

-

n

O

Mois

Q

n O

o

n 43/02 C o n f : Confirm~ Poss : Possible

S. : S t a p h y l o c o q u e HC : H~moculture TABLEAU

R : R~currence

III

Cas n o n li6s ~ la m e n s t r u a t i o n

N o m b r e de cas

R~partition Homme/Femme

Nombre de cas S t a p h y l o c o q u e * -{-

H~moculture "{-

6

3/3

6/6

1/6

Infection cutan6e ou sous cutan~e non chirurgicale

t Age

m = 34,6 "-> 67

I

Abc~s chirurgical

10

5/5

10/10

1/10

m = 28,2 3 -> 62

Post partum

6

0/6

6/6

0/6

m = 23,3 17 `-> 29

Divers et non retrouv~

5

3/2

3/5

1/5

m = 38,8 24 --> 53

27

11/16

25/27

3/27

m = 30,3 1 "-> 67

TOTAL

* : staphylocoque -{-au site pr~sum6 de la porte d'entr~e

nes, e t pas s e u l e m e n t production

la T S S T - 1 , p e u v e n t

i n t e r v e n i r d a n s la

groupe phagique

de c e r t a i n s signes c l i n i q u e s . I n v e r s e m e n t , il e x i s -

te u n e T S S T - 1

c h e z 17 % des s o u c h e s d e S. a u r e u s t r o u v ~ e s

p~nicilline,G

souches

u n e f o r t e p r e v a l e n c e d e r ~ s i s t a n c e ~ la

et au C a d m i u m ,

les s o u c h e s p r o d u c t r i c e s

de TSST-1

des a g g l u t i n o g ~ n e s a 5 , k l k 2 ,

M,

2 6 3 - 1 e t 2 6 3 - 2 a d ~ j ~ ~t~ signal~e ( 1 4 ) . D a n s n o t r e s~rie, 1 2

t~ I ' ~ t a t d e p o r t a g e sain v a g i n a l ( 1 4 ) . Nous retrouvons

I pour

(6) ; la p r e s e n c e f r ~ q u e n t e poss~dent

multir~sistance,

ainsi q u ' u n e a p p a r t e n a n c e au

une r~sistance ~ I'oxacilline

ce q u i p o u r r a i t

comiale du choc toxique.

428

indiquer

et/ou

une

une origine noso-

TABLEAU IV Caract6ristiques des 14 cas o~ une toxine a 6t6 recherch6e N ° cas

LM ou NLM

Site d'isolement du staphylocoque

LM

vagin

N ° 16 F

N LM

N ~ 20 F

N° 6 F

Toxines*

Conf. Poss.

A,TSST-1

Conf

abc~s de paroi c~sarienne

A,B,TSST-i

Conf

N LM

abc~s de paroi (pus)

B, C

Poss

N ° 25 F

N LM

cutan6

TSST-1

Conf

N ° 28 H

N LM

foyer op~ratoire osseux

--

Conf

N ° 29 F

LM

vagin - urines

N ° 30 F

NLM

abc~s de paroi hyst~rectomie

N ° 31 F

NLM

vagin (pest partum)

N ° 34 F

LM

vagin

B

Poss

N ° 35 H

NLM

foyer op~ratoire (genou)

C

Conf

N ° 41 F

LM

vagin

TSST-1

Conf

N 43 F

LM

vagin

TSST-1

Conf

N ° 44 F

N LM

br£dure

TSST-1

Conf

N ° 45 H

NLM

pus du pied

TSST-1

Poss

O

A, TSST-1 B

Dans cette e n q u ~ t e r~trospective p o r t a n t sur u n e p~riode de 2 ans (ann~es 1 9 8 2 et 1 9 8 3 ) en France m ~ t r o p o l i t a i ne, 42 cas de SCTS r ~ p o n d a n t a u x crit~res de Shands o n t d o n c ~t~ recens~s. Le t a u x de r~ponse assez ~lev~ (79,2 %) des services interrog~s p e u t p r o b a b l e m e n t ~tre mis sur le c o m p t e de plusieurs facteurs :

Poss Conf

A, TSST-1

LM : li~ & la menstruation NLM : non li6 & la menstruation * : A, B, C : ent~rotoxines A, B, C TSST-1 : toxine du syndrome de choc toxique

La d e s c r i p t i o n de cas semblables a ~t~ faite depuis longt e m p s , d~crite c o m m e une scarlatine s t a p h y l o c o c c i q u e par les auteurs fran~ais (21) ~ p a r t i r d ' i n f e c t i o n s focales chez I ' a d u l t e ou chez I ' e n f a n t . Si d o n c ce c o n c e p t n'est pas nouveau, c'est son aspect ~ p i d ~ m i o l o g i q u e r ~ c e m m e n t observ~ a u x U S A qui I'est avec c e r t a i n e m e n t une f o r m e de gravit~ particuli~re.

Le choix des m~decins interrog~s qui r~unissait 2 crit~res : • Participants habituels des rdunions des Soci~tds de P a t h o l o g i e Infectieuse et de R ~ a n i m a t i o n de Langue Fran~aise, ce qui c o r r e s p o n d p r o b a b l e m e n t ~ une m o t i v a t i o n certaine p o u r les t r a v a u x m u l t i c e n t r i q u e s . • S u s c e p t i b i l i t ~ p o t e n t i e l l e des services hospitaliers c o r r e s p o n d a n t s & recevoir des malades a t t e i n t s de SCTS au t i t r e de I ' i n f e c t i o n e t / o u de sa gravitd.

Conf

Le t h ~ m e de I ' e n q u ~ t e l u i - m ~ m e , le SCTS n ' a y a n t pas ~t~ jusqu'& present ~valu~ s y s t ~ m a t i q u e m e n t en France, alors q u ' u n e l i t t ~ r a t u r e a b o n d a n t e a ~t~ p u b l i ~ e et largem e n t c o m m e n t ~ e dans la presse fran~aise.

Conf : confirm~ Poss : possible

Le fait que I'interrogation a dt~ decins c o n n u s p o u r leur c o m p d t e n c e d o u b l e d o m a i n e de la r d a n i m a t i o n et tieuse. N d a n m o i n s , cela a ~td o b t e n u

f o r m u l a e par des mdet leur a c t i v i t ~ dans le de la p a t h o l o g i e infecau p r i x de t r o i s c o u r -

TABLEAU V Caract~res bact~riologiques et toxiniques des 14 souches de S. aureus isol6es au tours de chocs toxiques staphylococciques N

O

41 45 44 43 20 35 34 6 29 25 31 30 16 28

Antig~nes d~tect6s a5/h2/klk2/m/263-1 a5/klk2/m/263-1/263-2 m/263-I/263-2 h2/m clio 18 h2/I a5/h2/m/I a5/m/263-2 cl/hl/o/18 a5/h2/klk2/m/I (a4)/(bl)/cl/o/18 a5/klk2/m bl/1/o/p

P : p~nicilline G AN : amikacine As : arsenic

Groupe phagique - Lysotype

Toxines

non typable groupe I : 52 mixte : 52/81 groupe I : 79 complexe : 94/96 groupe I : (79) groupe II : 3C/71 groupe I : 29/52/80 groupe I / 2 9 / 5 2 groupe III : (63A) groupe I : (52) groupe III : (47)/53/75/83A/85 non typable non typable OX : oxacilline GM : gentamicine TM : tobramycine

TSST-1 TSST-1 TSST-1 TSST-1 B, C C B A, TSST-1 A, TSST-1 TSST-1 A, TSST-1 B A,B,TSST-1 -

TE : t~tracycline SIS : sisomicine

A, B, C ; ent~rotoxines A, B, C

R~sistance aux antibiotiques et aux m~taux Iourds P P P P P OX TE P OX POX POX P OX K T E E AN P P O X K GM TM AN SIS DBK POX --

E : ~rythromycine DBK : dib~kacine

Cd Cd Cd Cd Cd Cd Cd Cd Cd Cd Cd Cd Cd -

As

As As As As

K : kanamycine Cd : cadmium

TSST-1 : toxine du syndrome de chox toxique staphylococcique

429

Le nombre des cas ainsi recens~s sur une p~riode de 2 ans est faible. On peut remarquer qu'il correspond dans le temps ~ une p~riode 05, aux USA, le nombre de cas ~tait en tr~s nette diminution par rapport aux ann~es pr~c~dentes (4) et que la vague ~pid~mique observ~e aux USA en 1980 et 1981 n'a pas ~t~ signal~e en Europe ainsi que le montrent en particulier les r~sultats des donn~es de la surveillance britannique (5).

riers et d'une annonce officielle par ces Soci~t~s. Le taux de r~ponses a ~t~ variable selon les r~gions, les taux les plus bas ~tant observes dans le sud m~diterran~en (45,5 % en Midi-Pyr~n~es, 66,6 % en Provence-Cbte d'Azur, 0 en Corse, 70,3 % en Rhbne-Alpes), alors qu'ils sont de 100 % en Lorraine, en Alsace, dans les Pays de Loire, en Poitou-Charente et de 87,2 % en lie de France. Ces disparites r~gionales sont traditionnellement observ~es dans les enquires nationales (7).

Cette faible incidence en France est ~ rapprocher du faible taux de cas li~s ~ la menstruation par rapport aux autres circonstances ~tiologiques. Ainsi, dans notre enqu£~te, 14 Cas/39 seulement (35,9 %) sont li~s ~ la menstruation. Cette faible proportion est ~galement observ~e aux USA, I'exception des ann~es 1980-81 o5 une v~ritable ~pid~mie li~e ~ I'utilisation de tampons de certaines marques durant la menstruation a contribu~ ~ I'~closion d'un grand hombre de cas (17).

II convient de souligner n~anmoins que les differences de participation introduisent un biais ~pid~miologique dans le recensement des cas avec une sous-estimation plus importante dans certaines r~gions. D'autres facteurs interviennent probablement et accentuent la sous-estimation des cas de SCTS en France pendant cette p~riode :

II est donc vraisemblable que ce ph~nom~ne ~pid~mique tr~s particulier et Iocalis~ dans le temps, observ~ aux USA, n'est pas survenu en France, tout au moins en 1982 et 1983 et la situation observ~e est celle du ((back ground)) du choc staphylococcique retrouv~ aux USA o5 une surveillance & long terme a ~t~ conduite (4). II est & souligner que le ph~nom~ne de biais diagnostique dans le recensement des cas li~s ~ la notion de menstruation et de tampons p~riodiques (11) ne semble pas avoir jou~ un r61e important dans notre enqu~te. II est vraisemblable aussi que cette incidence du SCTS dans notre pays a ~t~ ~galement faible dans les ann~es pr~c~dentes, comme en t~moigne le peu de publications nationales et de commentaires des m~decins des services de r~animation.

• le caract~re r~trospectif de I'enqu~te, • la non exhaustivit~ de I'enqu~te : certains services des sp~cialit~s concern~es ou d'autres sp~cialit~s, telles que la gyn~cologie-obst~trique et la p~diatrie et les services d'hospitalisation priv~e n'ont pas ~t~ sollicit~s, • la possibilit~ de cas non diagnostiqu~s, surtout dans les cas non li~s ~ la menstruation et dans les formes les moins graves. Le caract~re r~trospectif de l'enqu~te hospitali~re induit un d~faut de qualit~ des informations recueillies, essentiellement des donn~es bact~riologiques qui sont utilisables compte-tenu en particulier de I'absence de protocole d'~tude prospectif standard. A I'inverse, le questionnaire clinique est bien rempli dans la majorit~ des cas et les crit~res sont respect~s.

N~anmoins, une enqu~te identique ou ~quivalente pourrait ~tre envisag~e dans les 2 ou 3 ann~es qui viennent, pour j uger de I'~volution de la situation.

Pour att~nuer les inconv~nients m~thodologiques, une enqu~te aupr~s du CN R a ~t~ faite, qui a permis d'identifier 3 cas suppl~mentaires pendant cette p~riode de 2 ans. Ainsi, par d~duction, la bonne rentabilit~ de I'enqu~te aupr~s des services a pu ~tre ~valu~e. L'int~r~t du croisement des donn~es ~manant de 2 sources diff~rentes est illustr~ ici.

Malgr~ la sous-~valuation certaine mais modeste du nombre de cas, les r~sultats de cette enqu(~te permettent de consid~rer que le SCTS ne repr~sente pas un probl~me important de sant~ publique darts notre pays et qu'il ne justifie donc pas la mise en place de moyens sp~cifiques de surveillance et de prevention.

Malgr~ les imperfections m~thodologiques pr~cit~es, inh~rentes pour la plupart au caract~re r~trospectif et national de I'enqu~te et compte-tenu, en contre partie, du tr~s bon taux de r~ponses des services interrog~s qui repr~sentent plus de 80 % des lits hospitaliers de r~animation et de la bonne qualit~ du remplissage des questionnaires, il est possible de consid~rer ce chiffre de 42 cas comme peu different de la r~alit~, bien que I~g~rement sous-estim~. SUMMARY

Ce type d'enqu~te r~trospective, dont la r~alisation est aisle, permet d'avoir une estimation satisfaisante de Vincidence et de la gravit~ d'un ph~nom~ne pathologique donn~. II parait raisonnable de I'effectuer avant de d~cider d'un travail ~pid~miologique plus Iourd et de r~alisation plus difficile.

Toxic shock syndrome : Hospital epidemioiogical survey in France. 1982-1983 A retrospective hospital epidemiological survey was realized in France in 1982-83 from clinical and laboratory data, in order to summarize the total cases o f Toxic shock syndrome. 42 patients were identified, 14 o f them were young women in menstrual period. These data do not support necessity o f permanent survey nor specific prevention, Key-words : Toxic shock syndrome - France - Epidemiological survey 430

REMERCIEMENTS

Pour leur collaboration h ce travail, nous remercions : - La Soci6t6 de Pathologic Infectieuse et la Soci6t¢ de R¢animation de Langue Franqaise, - Le Pr. Canton et le Pr. Thomas, et tousles m6decins des centres hospitaliers de : Bourg en Bresse, Soissons, Vichy, Moulins, Digne, Brianqon, Nice, Annonay, Charleville M6zi6res, Troyes, Carcassonne, Marseille, Allauch, Aubagne, Aries, Caen, Cavaillon, Honfleur, Mauriac, Angoul~me, La Rochelle, Saintes, Bourges, Ussel, S~mur-en-Auxois, Dijon, Beaune, Dinan, Saint-Brieuc, Besanqon, MontbeUiard, Romans, Valence, Evreux, Chartres, Quimper, Brest, Nimes, Toulouse,. Bordeaux, B6ziers, Montpellier, Rennes, Ch~teauroux, Amboise,. Voiron, Tours, Bourgoins-Jallieu, Vienne, Lons-le-Saunier, Champagnole, Mont-de-Marsan, Vend0me, Roanne, Nantes, Montargis, Orleans, Angers, Reims, Chftlons-sur-Marne, Chaumont, Laval, Nancy, Bar-le-Duc, Vandoeuvre-les.Nancy, Verdun, Lorient, sarrebourg, Lille, Dunkerque, Tourcoing, Roubaix, Valenciennes, Lille, Compi~gne, Arras, Clermont-Ferrand, Oloron, Pau, Selestat, Wissembourg, Strasbourg, Colmar, Lyon, Luxeuil-les Bains, Lure, Vesoul, Chfflon sur Sa6ne, Le Mans, Chamb6ry, Annemasse, Evian-les-Bains, Paris, Rouen, Mantes, Le Chesnay, Niort, Poissy, Amiens, Albi, Toulon, Hy6res, Carpentras, Cavaillon, La Roche sur Yon, Loudun, Poitiers, Limoges, Remiremont, Neufch~teau, Epinal, Saint Di6, Sens, Auxerre, Tonnerre, Belfort, Garches, Clamart, Suresnes, Boulogne, B0ndy, Saint-Denis, Montreuil, Le Kremlin-Bic6tre Bry sur Marne, Villeneuve Saint Georges, Cr~teil, Argenteuil, Eaubonne, Dieppe, Elbeuf. BIBLIOGRAPHIE

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