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Entéropathie cœliaque-like sous anti-PD1
S352
JDP 2016
tableau de rectorragie massive pouvant entraîner le décès par perforation. L’endoscopie peut être normale ou révéler des érosions et des ulcérations. L’histologie retrouve des ulcérations épithéliales, des infiltrats lymphocytaires et/ou neutrophiliques. Ce tableau est à rapprocher à celui de la maladie de Crohn. Son traitement dépend du grade de la toxicité mais peut nécessiter des bolus de corticoïdes et dans de rares cas, des perfusions d’infliximab. Les colites sous anti-PD1 sont moins bien décrites et leur physiopathologie est inconnue. Elles surviennent chez environ 16 % des patients avec 1 à 2 % de grade 3—4. Nous rapportons le 1er cas de CC sous anti-PD1. Ces colites microscopiques se manifestent généralement par la survenue avec des délais variables d’une diarrhée non glairo-sanglante souvent compliquée de déshydratation et d’hypokaliémie. Dans notre expérience, l’anti-PD1 a pu être repris chez les 3 patients. Conclusion Le mécanisme des toxicités digestives des antiPD1 est probablement différent de celui des anti-CTLA4 avec des présentations cliniques, endoscopiques et histologiques différentes. Il semble se rapprocher davantage de celui des colites microscopiques. Nous rapportons le 1er cas de CC sous pembrolizumab. Mots clés Colite auto-immune ; Diarrhée ; Pembrolizumab Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. 夽 Les illustrations et tableaux liés aux abstracts sont disponibles à l’adresse suivante : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder. 2016.10.004.
S5 devant un effet fin de dose. Le patient était alors revu toutes les 8 semaines pour évaluer la nécessité d’une perfusion d’infliximab, sur un schéma où les symptômes guident la thérapeutique. Sur le plan oncologique, la dernière évaluation scanographique montrait une stabilité des lésions cibles à M4 de la dernière perfusion d’antiPD1 (Fig. 1 et 2). Discussion Des toxicités digestives sont rapportées sous antiPD1 et anti-CTLA4. Il s’agit de colites inflammatoires (16,9 % grade 1—2, Robert et al., 2015), sans iléite décrite. Il s’agit du 1er cas d’entérite sous anti-PD1. Devant la gravité, il convient d’être prudent face à d’une diarrhée persistante sous anti-PD1 avec rectosigmoïdoscopie normale et de contacter l’entérologue rapidement. Les corticoïdes restent le traitement de 1re ligne. Le recours aux anti-TNF peut être nécessaire en cas de corticorésistance. Conclusion Il s’agit du 1er cas d’entérite « cœliaque-like » corticorésistante sous pembrolizumab avec nécessité d’un traitement par anti-TNF. Le rôle préventif du dermatologue est primordial avec information des médecins traitants, urgentistes et correspondance avec les gastroentérologues. Mots clés Entérite cœliaque-like ; Mélanome ; Pembrolizumab Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. 夽 Les illustrations et tableaux liés aux abstracts sont disponibles à l’adresse suivante : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder. 2016.10.004.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2016.09.553
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2016.09.554
P279
P280
Entéropathie cœliaque-like sous anti-PD1夽
Premier cas de cholangite médicamenteuse sous immunothérapie夽
H. Barailler 1,∗ , E. Gerard 1 , H. Ip-Kan-Fong 2 , F. Poullenot 3 , J. Ricard 3 , C. Dutriaux 1 1 Dermatologie 2 Anatomopathologie 3 Gastroentérologie, CHU de Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Les colites inflammatoires sont des toxicités digestives connues sous immunothérapie. Un traitement précoce par corticothérapie peut éviter des complications potentiellement mortelles. Nous présentons un cas d’atteinte digestive inhabituelle sous immunothérapie. Observations Un patient de 76 ans était suivi pour un mélanome métastatique ganglionnaire et hépatique, BRAF négatif. Son principal antécédent était une infection amibienne ancienne. Une 1re ligne par anti-PD1 (pembrolizumab) débutait en août 2015. À J4, il présentait des diarrhées aqueuses à 10 selles/j non hémorragiques. Le bilan de 1re intention avec sérologie amibienne, coproculture, recherche de Clostridium, sérologies CMV, EBV, VIH, VHB, VHC, EPS, TSH, était sans anomalie et les biopsies montraient une muqueuse colique normale. En l’absence d’argument endoscopique, une diarrhée sécrétoire sur fragilité intestinale postamibiase était retenue, traitée symptomatiquement, sans CI, au pembrolizumab. Après la 3e perfusion, devant l’aggravation progressive du tableau digestif (dénutrition, perte de 20 kg en 3 mois avec 20 selles/j et déshydratation), le patient était hospitalisé en gastroentérologie. Le bilan de seconde intention ne retrouvait pas d’Ac anti-transglutaminase, une élastase fécale normale et un test au rouge carmin positif à 4 h. Le bilan endoscopique complet retrouvait une atrophie villositaire iléale totale. Les biopsies montraient un infiltrat lymphocytaire du chorion et des cryptites. L’entéroTDM et la vidéocapsule complémentaires mettaient en évidence une atrophie villositaire grêlique et un aspect « cœliaque-like ». On retenait une entéropathie cœliaque-like grade 4 imputable à l’anti-PD1 avec contre-indication absolue à la reprise du traitement. Devant la corticorésistance, un traitement par anti-TNF était débuté à 5 mg/kg, avec un schéma accéléré à S0, S1 et
M. Fialek ∗ , S. Faiz , P. Lepesant , E. Desmedt , C. Templier , L. Mortier Service de dermatologie, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Les immunothérapies se sont développées récemment dans le traitement du mélanome métastatique. Des hépatites cytolytiques auto-immunes ont été fréquemment décrites. Nous rapportons un cas de cholangite révélée par une atteinte cholestatique. Observations Une malade de 59 ans était traitée pour un mélanome métastatique muté BRAF par thérapie ciblée combinée anti-RAF et anti-MEK. Devant l’évolutivité de la maladie, 4 cures d’ipilimumab étaient réalisées, puis un traitement par nivolumab était débuté. Trois mois après la 1re cure d’ipilimumab et suite à la 1re cure de nivolumab, elle présentait une cholestase isolée : GGT à 24 N (grade 4), PAL 1,5 N (grade 1). Une seconde cure de nivolumab était réalisée 2 semaines plus tard (GGT 13,5 N [grade 3], PAL 1,5 N). Dix jours après la 2e cure, la patiente présentait un ictère, une majoration de la cholestase (GGT à 54 N (grade 4), PAL 15 N (grade 3) et l’apparition d’une cytolyse (5 N, grade 2). La troisième cure de nivolumab n’était pas réalisée. La recherche d’une origine virale ou métabolique, ainsi que les auto-anticorps étaient négatifs. La ponction biopsie hépatique mettait en évidence des lésions biliaires et un infiltrat portal à polynucléaires éosinophiles (PNE). La bili-IRM objectivait un aspect irrégulier des voies biliaires intrahépatiques évoquant une cholangite. Le diagnostic de cholangite médicamenteuse à l’ipilimumab ou au nivolumab ou croisée à ces 2 molécules était retenu. Une corticothérapie systémique était débutée permettant une correction lente du bilan biologique. Une thérapie ciblée anti-RAF était alors reprise. Devant l’évolutivité de la maladie et la correction du bilan hépatique, il était décidé collégialement la reprise des anti-PD1. Après 4 cures, la patiente présentait de nouvelles perturbations majeures du bilan hépatique.
JDP 2016
tableau de rectorragie massive pouvant entraîner le décès par perforation. L’endoscopie peut être normale ou révéler des érosions et des ulcérations. L’histologie retrouve des ulcérations épithéliales, des infiltrats lymphocytaires et/ou neutrophiliques. Ce tableau est à rapprocher à celui de la maladie de Crohn. Son traitement dépend du grade de la toxicité mais peut nécessiter des bolus de corticoïdes et dans de rares cas, des perfusions d’infliximab. Les colites sous anti-PD1 sont moins bien décrites et leur physiopathologie est inconnue. Elles surviennent chez environ 16 % des patients avec 1 à 2 % de grade 3—4. Nous rapportons le 1er cas de CC sous anti-PD1. Ces colites microscopiques se manifestent généralement par la survenue avec des délais variables d’une diarrhée non glairo-sanglante souvent compliquée de déshydratation et d’hypokaliémie. Dans notre expérience, l’anti-PD1 a pu être repris chez les 3 patients. Conclusion Le mécanisme des toxicités digestives des antiPD1 est probablement différent de celui des anti-CTLA4 avec des présentations cliniques, endoscopiques et histologiques différentes. Il semble se rapprocher davantage de celui des colites microscopiques. Nous rapportons le 1er cas de CC sous pembrolizumab. Mots clés Colite auto-immune ; Diarrhée ; Pembrolizumab Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. 夽 Les illustrations et tableaux liés aux abstracts sont disponibles à l’adresse suivante : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder. 2016.10.004.
S5 devant un effet fin de dose. Le patient était alors revu toutes les 8 semaines pour évaluer la nécessité d’une perfusion d’infliximab, sur un schéma où les symptômes guident la thérapeutique. Sur le plan oncologique, la dernière évaluation scanographique montrait une stabilité des lésions cibles à M4 de la dernière perfusion d’antiPD1 (Fig. 1 et 2). Discussion Des toxicités digestives sont rapportées sous antiPD1 et anti-CTLA4. Il s’agit de colites inflammatoires (16,9 % grade 1—2, Robert et al., 2015), sans iléite décrite. Il s’agit du 1er cas d’entérite sous anti-PD1. Devant la gravité, il convient d’être prudent face à d’une diarrhée persistante sous anti-PD1 avec rectosigmoïdoscopie normale et de contacter l’entérologue rapidement. Les corticoïdes restent le traitement de 1re ligne. Le recours aux anti-TNF peut être nécessaire en cas de corticorésistance. Conclusion Il s’agit du 1er cas d’entérite « cœliaque-like » corticorésistante sous pembrolizumab avec nécessité d’un traitement par anti-TNF. Le rôle préventif du dermatologue est primordial avec information des médecins traitants, urgentistes et correspondance avec les gastroentérologues. Mots clés Entérite cœliaque-like ; Mélanome ; Pembrolizumab Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. 夽 Les illustrations et tableaux liés aux abstracts sont disponibles à l’adresse suivante : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder. 2016.10.004.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2016.09.553
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2016.09.554
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Entéropathie cœliaque-like sous anti-PD1夽
Premier cas de cholangite médicamenteuse sous immunothérapie夽
H. Barailler 1,∗ , E. Gerard 1 , H. Ip-Kan-Fong 2 , F. Poullenot 3 , J. Ricard 3 , C. Dutriaux 1 1 Dermatologie 2 Anatomopathologie 3 Gastroentérologie, CHU de Bordeaux, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Les colites inflammatoires sont des toxicités digestives connues sous immunothérapie. Un traitement précoce par corticothérapie peut éviter des complications potentiellement mortelles. Nous présentons un cas d’atteinte digestive inhabituelle sous immunothérapie. Observations Un patient de 76 ans était suivi pour un mélanome métastatique ganglionnaire et hépatique, BRAF négatif. Son principal antécédent était une infection amibienne ancienne. Une 1re ligne par anti-PD1 (pembrolizumab) débutait en août 2015. À J4, il présentait des diarrhées aqueuses à 10 selles/j non hémorragiques. Le bilan de 1re intention avec sérologie amibienne, coproculture, recherche de Clostridium, sérologies CMV, EBV, VIH, VHB, VHC, EPS, TSH, était sans anomalie et les biopsies montraient une muqueuse colique normale. En l’absence d’argument endoscopique, une diarrhée sécrétoire sur fragilité intestinale postamibiase était retenue, traitée symptomatiquement, sans CI, au pembrolizumab. Après la 3e perfusion, devant l’aggravation progressive du tableau digestif (dénutrition, perte de 20 kg en 3 mois avec 20 selles/j et déshydratation), le patient était hospitalisé en gastroentérologie. Le bilan de seconde intention ne retrouvait pas d’Ac anti-transglutaminase, une élastase fécale normale et un test au rouge carmin positif à 4 h. Le bilan endoscopique complet retrouvait une atrophie villositaire iléale totale. Les biopsies montraient un infiltrat lymphocytaire du chorion et des cryptites. L’entéroTDM et la vidéocapsule complémentaires mettaient en évidence une atrophie villositaire grêlique et un aspect « cœliaque-like ». On retenait une entéropathie cœliaque-like grade 4 imputable à l’anti-PD1 avec contre-indication absolue à la reprise du traitement. Devant la corticorésistance, un traitement par anti-TNF était débuté à 5 mg/kg, avec un schéma accéléré à S0, S1 et
M. Fialek ∗ , S. Faiz , P. Lepesant , E. Desmedt , C. Templier , L. Mortier Service de dermatologie, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Les immunothérapies se sont développées récemment dans le traitement du mélanome métastatique. Des hépatites cytolytiques auto-immunes ont été fréquemment décrites. Nous rapportons un cas de cholangite révélée par une atteinte cholestatique. Observations Une malade de 59 ans était traitée pour un mélanome métastatique muté BRAF par thérapie ciblée combinée anti-RAF et anti-MEK. Devant l’évolutivité de la maladie, 4 cures d’ipilimumab étaient réalisées, puis un traitement par nivolumab était débuté. Trois mois après la 1re cure d’ipilimumab et suite à la 1re cure de nivolumab, elle présentait une cholestase isolée : GGT à 24 N (grade 4), PAL 1,5 N (grade 1). Une seconde cure de nivolumab était réalisée 2 semaines plus tard (GGT 13,5 N [grade 3], PAL 1,5 N). Dix jours après la 2e cure, la patiente présentait un ictère, une majoration de la cholestase (GGT à 54 N (grade 4), PAL 15 N (grade 3) et l’apparition d’une cytolyse (5 N, grade 2). La troisième cure de nivolumab n’était pas réalisée. La recherche d’une origine virale ou métabolique, ainsi que les auto-anticorps étaient négatifs. La ponction biopsie hépatique mettait en évidence des lésions biliaires et un infiltrat portal à polynucléaires éosinophiles (PNE). La bili-IRM objectivait un aspect irrégulier des voies biliaires intrahépatiques évoquant une cholangite. Le diagnostic de cholangite médicamenteuse à l’ipilimumab ou au nivolumab ou croisée à ces 2 molécules était retenu. Une corticothérapie systémique était débutée permettant une correction lente du bilan biologique. Une thérapie ciblée anti-RAF était alors reprise. Devant l’évolutivité de la maladie et la correction du bilan hépatique, il était décidé collégialement la reprise des anti-PD1. Après 4 cures, la patiente présentait de nouvelles perturbations majeures du bilan hépatique.