- Email: [email protected]
Étude d’association des antigènes HLA classe I avec la maladie de Behçet dans le Sud tunisien
Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
E´tude d’association des antige`nes HLA classe I avec la maladie de Behc¸et dans le Sud tunisien Association of HLA class I antigens with Behc¸et disease in South Tunisia A. Kamoun a,*, N. Mahfoudh a, M. Frigui b, Z. Bahloul b, H. Makni a a b
Service de laboratoire, EPS He´di Chaker, route El-Ain Km 0,5, 3039 Sfax, Tunisie Service de me´decine interne, EPS He´di Chaker, Sfax, Tunisie
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 7 de´cembre 2010 Accepte´ le 15 novembre 2011
Propos. – E´tudier l’association des antige`nes HLA classe I avec les diffe´rentes formes cliniques de la maladie de Behc¸et dans la population sud tunisienne. Patients et me´thodes. – Nous avons revu re´trospectivement 129 dossiers de patients re´pondant aux crite`res diagnostiques du groupe international d’e´tude sur la maladie de Behc¸et, et suivis au service de me´decine interne du CHU He´di Chaker de Sfax. Un typage HLA classe I a e´te´ re´alise´ au moyen du test de microlymphocytotoxicite´ comple´ment de´pendante chez tous nos patients et chez 123 te´moins. Les donne´es cliniques et la re´partition des antige`nes HLA classe I ont e´te´ analyse´es par le logiciel SPSS 11.0. Re´sultats. – Nos 129 patients ont e´te´ re´partis en 81 hommes et 48 femmes. L’aˆge moyen de de´but des manifestations cliniques a e´te´ de 32 ans. L’antige`ne HLA-B51 a e´te´ le seul antige`ne significativement plus fre´quent chez les patients (24,81 %) par rapport aux te´moins (9,76 %, p = 0,002). HLA-B44 a e´te´ significativement plus fre´quent chez les patients ayant des ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale re´currente ou de maladie de Behc¸et. L’antige`ne HLA-A11 a e´te´ associe´ avec un de´but pre´coce de la maladie, alors que l’antige`ne HLA-A1 a e´te´ ne´gativement associe´ avec les formes complique´es (atteinte neurologique, vasculaire ou oculaire). Conclusion. – Notre e´tude confirme l’association de la maladie de Behc¸et avec l’expression de HLA-B51. Cependant, la fre´quence de l’antige`ne HLA-B51 a e´te´ relativement faible chez les patients atteints de maladie de Behc¸et dans notre population par rapport aux autres e´tudes, et ce quelle que soit la forme clinique conside´re´e. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Behc¸et (maladie de) HLA Manifestation clinique Tunisie
A B S T R A C T
Keywords: Behc¸et Syndrome HLA Clinical manifestation Tunisia
Purpose. – To study antigen HLA class I association with different clinical forms of Behc¸et’s disease in South Tunisian population. Patients and methods. – We retrospectively reviewed 129 clinical case patients. All of the patients fulfilled the criteria of the international study group for Behc¸et’s disease, and were followed at the department of internal medicine of the university hospital of Sfax. HLA class I phenotyping was performed by microlymphocytotoxicity complement dependent for our 129 patients and for 123 healthy controls. We used the program SPSS 11.0 to analyse clinical data and to compare HLA class I antigen distribution between these two populations. Results. – The study group concerned a total of 129 patients (81 males and 48 females). The mean age at disease onset was of 32 years. HLA-B51 antigen was the only antigen significantly more frequent among patients (24.81%) than controls (9.76%, p = 0,002). HLA-B44 was significantly more frequent among patients having familial history of recurrent buccal aphthosis or Behc¸et disease. HLA-A11 antigen was associated with early disease onset, and HLA-A1 was negatively associated with severe form of the disease (neurological, vascular or ocular manifestations). Conclusion. – Our study confirmed the HLA-B51 association with Behc¸et disease. Nevertheless, B51 frequency in South Tunisian patients was lower than that found in other studies regardless of the clinical manifestation. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Kamoun). 0369-8114/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.patbio.2011.11.003
e60
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
1. Introduction La maladie de Behc¸et (MB) est une vascularite syste´mique a` e´volution chronique survenant essentiellement chez l’adulte jeune. Elle se manifeste essentiellement par des signes cutane´s et muqueux. Les manifestations syste´miques (oculaires, neurologiques et vasculaires) conditionnent le pronostic de la maladie. Le diagnostic de la maladie repose uniquement sur des crite`res cliniques, il est de´fini par l’association d’aphtoses buccales re´currentes a` deux crite`res parmi les crite`res suivants : aphtoses ge´nitales re´currentes ; manifestations oculaires particulie`rement uve´ite ou vascularite re´tinienne ; le´sions cutane´es (e´rythe`me noueux, pseudofolliculite ne´crotique, rash papulopustuleux) ; test pathergique positif [1]. La MB est une maladie multifactorielle au cours de laquelle sont intrique´s des me´canismes intrinse`ques (pre´disposition ge´ne´tique) [2] et extrinse`ques (en particulier micro-organismes) [3]. L’association ge´ne´tique de HLA-B51 avec la MB a e´te´ initialement rapporte´e en 1982 par Ohno et al. [4], elle a e´te´ par la suite confirme´e dans plusieurs ethnies [5]. Cependant, jusqu’a` maintenant, peu d’e´tudes se sont inte´resse´es a` l’e´tude de l’association de cet antige`ne avec les manifestations cliniques de la maladie. L’objectif de notre travail a e´te´ d’e´tudier l’association des antige`nes HLA classe I avec les diffe´rentes formes cliniques de la MB dans notre population sud tunisienne. 2. Patients et methods Nous avons mene´ une e´tude re´trospective sur une pe´riode de 11 ans portant sur 129 patients suivis au service de me´decine interne du CHU He´di Chaker de Sfax pour la MB. Les donne´es cliniques suivantes ont e´te´ releve´es :
aˆge de de´but ; sexe ;
ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale re´cidivante (ABR) ou de MB ; aphtose ge´nitale ; signes cutane´es a` type de pseudo folliculite ne´crotique ou d’e´rythe`me noueux, ˆ re (THSC) ; re´sultat du test d’hypersensibilite´ aux points de piqu arthralgies ou arthrites inflammatoires ; uve´ite ante´rieure ou vascularite re´tinienne ; thrombose vasculaire, atteinte neurologique.
Le diagnostic de la MB a e´te´ e´tabli selon les crite`res d’inclusion du « groupe international d’e´tude sur la MB » [1]. Un phe´notypage HLA classe I a e´te´ re´alise´ chez nos 129 patients et chez 123 te´moins sains non apparente´s, par la technique de microlymphocytotoxicite´ comple´ment de´pendante utilisant les cellules mononucle´es du sang pe´riphe´rique isole´es sur un gradient de Ficoll Hypaque [6]. Les Ac anti-HLA utilise´s proviennent essentiellement de se´rums de femmes multipares. Des Ac monoclonaux commerciaux (one lambda) ont e´te´ e´galement utilise´s. L’analyse statistique a e´te´ faite en utilisant le programme SPSS 11.0. Elle a e´te´ base´e sur le test de Chi2 et test de student bilate´ral. Les re´sultats ont e´te´ conside´re´s comme statistiquement significatifs pour une valeur de p 0,05. Pour les comparaisons de fre´quences antige´niques, la valeur p a e´te´ corrige´e par le nombre d’antige`nes teste´s a` chaque locus (pc) : 13 pour le locus A et 22 pour le locus B.
3. Re´sultats 3.1. Re´sultats des donne´es cliniques Nos 129 patients ont e´te´ re´partis en 81 hommes et 48 femmes (sex-ratio = 1,7). L’aˆge moyen de de´but des manifestations cliniques a e´te´ de 32 ans avec des extreˆmes de dix ans et 63 ans (e´cart type : 11,29). Le de´but de la maladie a e´te´ significativement plus pre´coce chez les femmes (28 ans) par rapport aux hommes (34 ans), la valeur de p a e´te´ 0,001. Les diffe´rentes donne´es anamnestiques et de l’examen physique sont re´sume´es dans le Tableau 1. Un test pathergique a e´te´ re´alise´ chez 107 patients, il s’est ave´re´ positif chez 55 patients (34 hommes et 21 femmes) et ne´gatif chez 52 (33 hommes et 19 femmes), la diffe´rence n’a pas e´te´ significative entre les deux sexes. Les manifestations articulaires ont e´te´ significativement plus fre´quentes chez les femmes. En effet, 26 (54 %) femmes et 25 (31 %) hommes ont pre´sente´ des arthralgies ou des arthrites inflammatoires (p = 0,009). Par ailleurs, tous les
Tableau 1 Re´partition des manifestations cliniques de la maladie de Behc¸et selon l’aˆge et le sexe de nos 129 patients. Donne´e clinique
Nombre (fre´quence %)
ˆ ge de de´but de la A maladie
Sexe p
p 129 patients Hommes Femmes
81 (63) 48 (37)
34 28
0,001
Ante´ce´dents familiaux d’ABR et/ou de MB Oui Non
19 (15) 110
27 32
0,04
10 H/9 F 71 H/39 F
NS
Aphtose ge´nitale Oui Non
115 (89) 14
32 31
NS
71 H/44 F 10 H/4 F
NS
PFN ou e´rythe`me noueux Oui Non
102 (79) 27
32 30
NS
67 H/35 F 14 H/13 F
NS
Arthralgies, arthrites inflammatoires Oui Non
51 (40) 78
32 32
NS
25 H/26 F 56 H/22 F
0,009
Uve´ite Oui Non
24 (19) 105
31 32
NS
15 H/9F 66 H/39 F
NS
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
e61
Tableau 1 (Suite ) Donne´e clinique
Nombre (fre´quence %)
ˆ ge de de´but de la A maladie
Sexe p
p Thrombose vasculaire Oui Non
17 (14) 112
35 31
NS
17 H/0 F 64 H/48 F
0,001
Neurobehc¸et Oui Non
7 (5) 122
32 32
NS
5 H/2 F 76 H/46 F
NS
Test pathergique positif (parmi 107 patients) Positif Ne´gatif
55 (51) 52
30 33
NS
34 H/21 F 33 H/19 F
NS
NS: non significatif ; H : hommes ; F : femmes ; ABR : aphtose buccale re´cidivante ; MB : maladie de Behc¸et ; PFN : pseudofolliculite ne´crotique.
patients qui ont eu une atteinte vasculaire a` type de thrombose veineuse ont e´te´ de sexe masculin (p = 0,001). Nos 129 patients ont e´te´ re´partis en deux groupes : une forme be´nigne a e´te´ de´crite chez 91 patients. Ces derniers ont e´te´ trie´s par l’absence de signes vasculaires, oculaires et neurologiques. Des manifestations articulaires ont e´te´ rapporte´es chez 37 patients, alors que 54 patients ont eu une forme cutane´o-muqueuse ; une forme complique´e caracte´rise´e par la pre´sence de signes oculaires, vasculaires et ou neurologiques a e´te´ de´crite chez 38 patients. Parmi ces derniers, une forme oculaire isole´e (sans signes vasculaires ni neurologiques) a e´te´ rapporte´e chez 18 patients, une forme vasculaire a e´te´ de´crite chez 17 patients, et le diagnostic de neurobehc¸et a e´te´ e´tabli chez sept patients. Les deux derniers sous-groupes sont chevauchants ; ainsi, parmi les sept patients atteints de neurobehc¸et, trois patients ont eu une thrombophle´bite ce´re´brale et un seul patient a eu une thrombose de la veine cave infe´rieure. 3.2. Re´sultats du typage HLA classe I 3.2.1. Chez les 129 patients La distribution des antige`nes HLA classe I chez les patients atteints de MB et chez les te´moins est illustre´e dans le Tableau 2. L’antige`ne HLA-B51, exprime´ par 24,81 % des patients, a e´te´ le seul antige`ne significativement associe´ avec la maladie (p = 0,002 ; pc = 0,04 ; Odd’s ratio = 3,05). Les antige`nes HLA-A24, -B13, B52 et -B35 ont e´te´ moins fre´quents chez les malades par rapport aux te´moins. La diffe´rence est devenue non significative apre`s correction de Bonferroni. L’haplotype A2-B51 a e´te´ significativement plus fre´quent chez les malades par rapport aux te´moins (p = 0,03 ; Odd’s Ratio = 2,7). 3.2.2. Selon les ante´ce´dents familiaux Parmi les 19 patients ayant des ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale ou de MB, l’antige`ne B51 n’a e´te´ exprime´ que par deux patients (10,53 %). La fre´quence a e´te´ comparable par rapport a` celle des te´moins (9,76 % ; p = 0,92). En rassemblant les antige`nes B44 et B45, les deux splits de HLA-B12, une association positive a e´te´ trouve´e par rapport aux te´moins (27,64 % ; p = 0,03 ; pc = 0,6) et aux 110 malades sans ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale ou de MB (20,91 % ; p = 0,008 ; pc = 0,2). 3.2.3. Selon le sexe En e´tudiant la distribution des antige`nes HLA classe I selon le sexe, aucune diffe´rence significative n’a e´te´ trouve´e. 3.2.4. Selon l’aˆge de de´but de la maladie Nous avons e´tudie´ la distribution des antige`nes HLA classe I selon l’aˆge de de´but de la maladie par le test de Student, une
diffe´rence significative n’a e´te´ constate´e que pour l’antige`ne HLAA11 qui a e´te´ associe´ avec le de´but pre´coce de la maladie (p = 0,02). La moyenne d’aˆge de de´but des patients HLAA11 positifs a e´te´ de 25 ans ( 5,6), alors qu’elle a e´te´ de 32 ans ( 11) chez les patients HLA-A11 ne´gatifs. 3.2.5. Selon les signes cliniques La distribution des antige`nes HLA-A1, -A11, -A23, -A24, -B13, B35, -B12 avec ses deux splits -B44 et -B45, -B51 et -B52 selon les signes cliniques est re´sume´e dans le Tableau 3. En comparant les malades par rapport aux te´moins, l’antige`ne HLA-B51 a e´te´ associe´ avec toutes les formes cliniques a` l’exception du neurobehc¸et. L’antige`ne HLA-A1 a e´te´ ne´gativement associe´ avec les formes
Tableau 2 Fre´quences phe´notypiques chez 129 patients atteints de MB et chez 123 te´moins de la population tunisienne. Antige`ne HLA-
Patients n = 129
Te´moins n = 123
p
pc
Odd’s ratio
A1 A2 A3 A10 A11 A23 A24 A28 A29 A30 A31 A32 A33 B7 B8 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B22 B27 B35 B37 B40 B41 B42 B44 B45 B49 B50 B51 B52 B53
21,70 % 44,96 % 9,30 % 6,98 % 4,65 % 15,50 % 7,75 % 16,28 % 3,88 % 10,08 % 1,55 % 7,75 % 0,00 % 10,85 % 6,20 % 1,55 % 9,30 % 1,55 % 2,33 % 9,30 % 3,88 % 7,75 % 3,10 % 5,43 % 0,78 % 6,20 % 7,75 % 3,10 % 20,93 % 4,65 % 3,88 % 18 % 24,81 % 3,10 % 6,98 %
26,02 35,77 12,20 9,76 10,57 8,13 16,26 16,26 8,13 15,45 2,44 11,38 4,07 9,76 13,01 8,94 8,94 2,44 4,07 12,20 5,69 4,07 2,44 17,07 0,81 9,76 8,13 3,25 21,95 5,69 9,76 13,82 9,76 10,57 4,07
0,42 0,14 0,46 0,42 0,08 0,07 0,04 1,00 0,15 0,20 0,96 0,33 0,06 0,77 0,07 0,01 0,92 0,96 0,18 0,46 0,50 0,22 0,95 0,003 0,50 0,30 0,91 0,77 0,84 0,71 0,06 0,38 0,002 0,02 0,31
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS 0,06 NS NS NS NS NS NS NS NS 0,04 NS NS
0,79 1,47 0,74 0,69 0,41 2,07 0,43 1,00 0,46 0,61 0,63 0,65 0,00 1,13 0,44 0,16 1,04 0,63 0,56 0,74 0,67 1,98 1,28 0,28 0,95 0,61 0,95 0,95 0,94 0,81 0,37 1,35 3,05 0,27 1,77
NS : non significatif.
% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %
22,13 4,92 14,75 8,20 1,64 5,74 20,49 4,92 25,41 25,41(2) 2,46 14,28 0 28,57 0 0 0 28,57 0 28,57 14,29 14,29 20,51 1,28 14,10 7,69 1,28 6,41 16,67 5,13 21,79 25,64 3,85 10,53*** 7,89 23,68 10,53 2,63 5,26 23,68 0 23,68 28,95 2,63
11,76 5,88 29,41 11,76 5,88 0 23,53 0 23,53 39,41 0
23,21 4,46 13,39 7,14 0,89 6,25 20,54 5,36 25,89 24,11 3,57
20,00 5,45 21,82**** 12,73 1,82 5,45 29,09*** 1,82 30,91 25,45 3,64
25,00 0 7,69 0*****(3) 1,92 5,77 13,46 5,77 19,23 25,00 1,92
25,49*** 3,92 14,71 5,88 1,96 6,86 21,57 4,90 26,47 22,55 1,96
7,41 7,41 18,52 14,81 0 11,11 18,52 3,70 22,22 33,33 7,41
23,53 9,80 17,65 7,84 1,96 3,92 27,45 3,92 31,37 23,53 1,96
+ n=7 + n=17
n=112
Positif n=55
Ne´gatif n=52
+ n=102
n=78
+ n=24
n=105
n=12
26,02 10,57 8,13 16,26 8,94 17,07 21,95 5,69 27,64 9,76 10,57
Te´moins n=123
26,37 3,30 12,09 6,59 1,10 5,49 19,78 6,59 26,37 23,08 3,30 20,91 4,55 13,64 8,18 1,82 5,45 17,27 3,64 20,91 27,27(2) 1,82 26,31 5,26 26,32 5,26 0 5,26 42,11* 10,53 52,63** 10,53 10,53 23,46 2,47 18,52 4,94 2,47 4,94 22,22 4,94 27,16 19,75 2,47
18,75 8,33 10,42 12,50 0 6,25 18,75 4,17 22,92 33,33(1) 4,17
n=110 + n=19 Hommes n=81
Femmes n=48
A1 A11 A23 A24 B13 B35 B44 B45 B12 B51 B52
Atteinte neurologique Atteinte oculaire Atteinte cutane´e Test pathergique Atteinte vasculaire Forme complique´e n=38 Forme be´nigne n=91 Ante´ce´dents familiaux (ABR, MB) Sexe
Tableau 3 Distribution des fre´quences phe´notypiques des antige`nes HLA classe I en fonction du sexe, des ante´ce´dents familiaux d’ABR ou de MB, et en fonction des signes cliniques.
Comparaison entre les sous-groupes de patients selon la pre´sence ou l’absence du signe clinique. *p = 0,03, pc = 0,6 ; **p = 0,008, pc = 0,2 ; ***p = 0,05, pc = 1 ; ****p = 0,04, pc = 0,5 ; *****p = 0,02, pc = 0,3. Comparaison avec les te´moins. Uniquement les valeurs de p significatives apre`s correction de Bonferroni (pc) ont e´te´ pre´cise´es. (1)p = 0,0001, pc = 0,002 ; (2)p = 0,001, pc = 0,02 ; (3)p = 0,002, pc = 0,04.
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
e62
se´ve`res (oculaire, neurologique et/ou vasculaire) (11 %, p = 0,05 ; pc = 0,6). La fre´quence de cet antige`ne dans les formes be´nignes (cutane´o-muqueuse et articulaire) a e´te´ comparable a` celle des te´moins (26 %). En comparant la fre´quence des antige`nes HLA selon le re´sultat du test pathergique (positif ou ne´gatif), l’antige`ne B51 a e´te´ e´galement exprime´ par les deux groupes, cependant l’antige`ne A24 a e´te´ significativement moins fre´quent chez les patients ayant un test pathergique ne´gatif (0 %) par rapport aux te´moins (16,26 %, p = 0,002 ; pc = 0,03) et a` ceux ayant un test positif (12,73 %, p = 0,02 ; pc = 0,3). 4. Discussion Le diagnostic de la MB est base´ sur des crite`res cliniques a` cause de l’absence d’un test biologique spe´cifique [1]. Bien que l’antige`ne HLA-B51 soit un marqueur de susceptibilite´ dans plusieurs groupes ethniques, son expression n’appartient pas aux crite`res de diagnostic de la maladie. La forte association de HLAB51 avec la MB a e´te´ confirme´e au Moyen Orient [7,8], au Japon [9], dans les pays me´diterrane´ens [10] et chez les caucasiens [11,12]. Cependant, la fre´quence de B51 est variable d’une e´tude a` l’autre allant de 25 % [12] a` 80 % [13,14]. Une e´tude me´ta-analytique portant sur 4800 patients atteints de MB et 16 289 te´moins a montre´ une association constante et he´te´roge`ne de HLA-B51 avec la maladie dans les diffe´rentes populations, avec des Odd’s ratio allant de 1,18 a` 34,62. La seule source d’he´te´roge´ne´ite´ entre les diffe´rentes e´tudes a e´te´ le pourcentage de patients de sexe masculin [15]. Dans notre e´tude, l’antige`ne B51 a e´te´ le seul antige`ne positivement associe´ avec la MB. Chez les Marocains, a` coˆte´ de HLA-B51, la maladie a e´te´ associe´e avec HLA-B15 [16]. Chez les Turques [17] et les Japonais [18], les alle`les B*2702 et B62 ont e´te´ respectivement associe´s avec la maladie chez les patients B51 ne´gatifs. Des e´tudes tunisiennes ante´rieures ont trouve´ des fre´quences plus e´leve´es de l’expression de l’antige`ne B51 aussi bien chez les te´moins que chez les patients atteints de MB. En effet, dans une e´tude multicentrique a` propos de 519 patients atteints de MB, la fre´quence de HLA-B51 a e´te´ de 34,8 % [10]. Dans une deuxie`me e´tude a` propos de 41 patients suivis a` l’hoˆpital la Rabta (Nord de la Tunisie), la fre´quence de HLA-B51 a e´te´ de 40,8 % chez les patients et 25,5 % chez des te´moins apparie´s pour l’aˆge et le sexe [19]. Dans une troisie`me e´tude mene´e au centre de la Tunisie [20], la fre´quence de l’antige`ne B51 a e´te´ de 16,1 % chez les te´moins et 30 % chez les patients atteints de MB. La diffe´rence entre les trois populations d’e´tude : Nord [19], Centre [20], et Sud (notre e´tude) est significative (Tableau 4). En Tunisie, un gradient de´croissant Nord-Sud de l’expression de l’antige`ne HLAB51 aussi bien chez les te´moins que les patients est probable. Nous avons e´tudie´ la re´partition des diffe´rents antige`nes HLA classe I selon les ante´ce´dents familiaux, le sexe, l’aˆge de de´but de la maladie et les manifestations cliniques. Aucune diffe´rence n’est reste´e significative apre`s correction de Bonferroni e´tant donne´ le faible nombre des sous-groupes e´tudie´s. Une aphtose buccale re´cidivante dans le cadre ou en dehors de la maladie de Behc¸et n’a pas e´te´ associe´e avec l’expression de HLA-B51, elle a e´te´ plutoˆt associe´e avec HLA-B12 et particulie`rement HLA-B44. Chez les Turques [21], la MB familiale a e´te´ associe´e avec des loci en dehors
Tableau 4 Distribution de l’antige`ne HLA-B51 chez des te´moins et des patients atteints de maladie de Behc¸et selon leur origine (Nord, Centre, Sud).
Malades Te´moins
Nord [19]
Centre [20]
Sud (notre e´tude)
p
48,7 % 25,5 %
30 % 16,1 %
24,81 % 9,76 %
0,01 0,03
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
du complexe majeur d’histocompatibilite´ sur le chromosome 6 (6p22-24) et le chromosome 12. Chez les Japonais [22] et les Core´ens [23], la MB familiale a e´te´ fortement associe´e avec HLA-B51. Nous n’avons pas trouve´ de diffe´rence dans la re´partition des antige`nes HLA classe I entre les deux sexes. Dans de nombreuses e´tudes [12,16,24], l’antige`ne B51 a e´te´ plus fre´quent chez les hommes par rapport aux femmes. Concernant la distribution des antige`nes HLA classe I selon l’aˆge de de´but de la MB, l’antige`ne HLA-A11 a e´te´ associe´ avec le de´but pre´coce de la maladie. Chez les Grecques [24], l’Antige`ne B51 et particulie`rement l’alle`le B*51 :01 a e´te´ associe´ avec le de´but pre´coce de la MB ; de meˆme, chez les Marocains [16], l’antige`ne B51 a e´te´ significativement plus fre´quent avant l’aˆge de 30 ans alors que l’antige`ne B15 a e´te´ associe´ avec le de´but tardif de la maladie (apre`s l’aˆge de 30 ans) particulie`rement chez les patients de sexe masculin. Chez les meˆmes patients Marocains [25], le phe´notype HLA n’a module´ ni la pre´sentation de la maladie, ni sa se´ve´rite´. Cependant, il a e´te´ fortement associe´ avec le mode e´volutif de la maladie. Dans notre e´tude, les formes se´ve`res caracte´rise´es par la pre´sence de manifestations neurologiques, oculaires et/ou vasculaires ont e´te´ ne´gativement associe´s avec l’antige`ne HLAA1. Chez les Portugais [26], la se´ve´rite´ de la maladie a e´te´ positivement associe´e avec l’alle`le HLA-B*27. Une corre´lation positive entre l’expression de HLA-B51 avec les uve´ites poste´rieures a e´te´ de´crite dans la population turque [27]. Cependant, chez les Franc¸ais [28] et les Irlandais [12], cet antige`ne n’a pas e´te´ pre´dictif de l’atteinte ophtalmologique ni de sa se´ve´rite´. Chez les Marocains [29], l’alle`le HLA-B72, un sous-type de HLA-B15, a e´te´ associe´ a` l’atteinte vasculaire. Dans l’e´tude tunisienne multicentrique de Hamzaoui et al. [10], l’antige`ne HLA-B51 a e´te´ associe´ avec l’atteinte neurologique et oculaire. Dans l’e´tude re´alise´e au Nord de la Tunisie [19], la fre´quence de cet antige`ne chez les malades atteints de neurobehc¸et (28 %) a e´te´ comparable a` celle des te´moins (25,5 %) (p = 0,8). Cela est concordant avec nos re´sultats. En effet, nous avons note´ que les manifestations neurologiques n’ont pas e´te´ associe´es avec l’expression de l’antige`ne B51. Concernant les antige`nes ne´gativement associe´s a` la MB, les antige`nes A24, B13, B35 et B52 ont e´te´ moins fre´quemment exprime´s chez les patients par rapport aux te´moins. La diffe´rence est devenue non significative apre`s correction de Bonferroni. HLAB35 est un membre du meˆme groupe de re´activite´ croise´e que HLAB51. Son association ne´gative avec la MB a e´te´ rapporte´e chez les Italiens [30] et les Iraquiens [31]. Chez les Turques [17] et les Japonais [18], l’antige`ne HLA-B7 a e´te´ ne´gativement associe´ avec la maladie. Quelle que soit la population e´tudie´e, le seul antige`ne fortement associe´ avec la MB a e´te´ l’antige`ne B51. Cependant, cette association n’est pas absolue et les ge`nes pathoge`nes pourraient eˆtre en de´se´quilibre de liaison avec le ge`ne HLA-B. Les e´tudes du polymorphisme des ge`nes HLA-classe II [18,30,32] n’ont pas trouve´ d’alle`le associe´ a` la maladie inde´pendamment de l’alle`le B*51. 5. Conclusion Notre e´tude portant sur le polymorphisme des antige`nes HLA-A et B a montre´ l’association de HLA-B51 avec la maladie de Behc¸et. Contrairement a` de nombreuses e´tudes, l’antige`ne B51 n’a e´te´ associe´ ni avec l’aˆge, ni le sexe, ni la se´ve´rite´ de la maladie. La fre´quence de cet antige`ne n’a pas de´passe´ 50 % quelles que soient les manifestations cliniques. Ainsi, la fre´quence relativement faible de cet antige`ne parmi nos patients ne pourrait pas s’expliquer par la particularite´ clinique de la maladie dans notre population, mais probablement par un patrimoine ge´ne´tique spe´cifique du sud
e63
Tunisien. La maladie de Behc¸et e´tant une maladie multige´nique, a` coˆte´ de l’alle`le B51 du ge`ne HLA-B, d’autres ge`nes pourraient eˆtre diversement implique´s dans la pathoge´nie de cette maladie ayant des formes cliniques tre`s he´te´roge`nes. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent de pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] International study group for Behc¸et’s disease. Criteria for diagnosis of Behcet’s disease. Lancet 1990;335:1078–80. [2] Mizuki N, Ohno S. Immunoge´ne´tique de la maladie de Behc¸et. Rev Rhum 1996;63:607–14. [3] Chevalet P, Foule P, De Faucal P, Pottier P, Cassagnau E, Pistorius MA, et al. Pousse´e inaugurale de maladie de Behc¸et concomitante d’un foyer infectieux dentaire. Presse Med 1999;28:1635–7. [4] Ohno S, Ohguchi M, Hirose S, Matsuda H, Wakisaka A, Aizawa M. Close association of HLA-Bw51 with Behc¸et’s disease. Arch Ophthalmol 1982; 100(9):1455–8. [5] Verity DH, Marr JE, Ohno S, Wallace GR, Stanford MR. Behc¸et’s disease, the Silk Road and HLA-B51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens 1999;54(3):213–20. [6] Terasaki PI, Mcclelland JD. Microdroplet assay of human serum cytotoxins. Nature 1964;04:998–1000. [7] Al-Dalaan AN, Al Balaa SR, El Ramahi K, Al-Kawi Z, Bohlega S, Bahabri S, et al. Behc¸et’s disease in Saudi Arabi. J Rheumatol 1994;21(4):658–61. [8] Al-Rawi ZS, Sharquie KE, Khalifa SJ, Al-Hadithi FM, Munir JJ. Behc¸et’s disease in Iraqi patients. Ann Rheum Dis 1986;45(12):987–90. [9] Mizuki N, Inoko H, Mizuki N, Tanaka H, Kera JTsuiji, et al. Human leukocyte antigen serologic and DNA typing of Behc¸et’s disease and its primary association with B51. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33(12):3332–40. [10] B’chir Hamzaoui S, Harmel A, Bouslama K, Abdallah M, Ennafaa M, M’rad S, et al. Behc¸et’s disease in Tunisia. Clinical study of 519 cases. Rev Med Interne 2006;27(10):742–50. [11] Lehner T, Batchelor JR, Challacombe SJ, Kennedy L. An immunogenetic basis for thetissue involvement in Behc¸et’s syndrome. Immunology 1979;37(4):895– 900. [12] Kilmartin DJ, Finch A, Acheson RW. Primary association of HLA-B51 with Behc¸et’s disease in Ireland. Br J Ophtalmol 1997;81(8):649–53. [13] Baricordi OR, Sensi A, Pivetti-Pezzi P, Perrone S, Balboni A, Catarinelli G, et al. Behcet’s disease associated with HLA-B51 and DRw52 antigens in Italians. Hum Immunol 1986;17(3):297–301. [14] Mizuki N, Ohno S, Ando H, Chen L, Palimeris GD, Stavropoulos-Ghiokas E, et al. A strong association between HLA-B*5101 and Behc¸et’s disease in Greek patients. Tissue antigens 1997;50(1):57–60. 10. [15] de Menthon M, Lavalley MP, Maldini C, Guillevin L, Mahr A. HLA-B51/B5 and the risk of Behc¸et’s disease: a systematic review and meta-analysis of casecontrol genetic association studies. Arthritis Rheum 2009;61(10):1287–96. [16] Choukri F, Chakib A, Himmich H, Hu¨e S, Caillat-Zucman S. HLA-B*51 and B*15 alleles confer predisposition to Behc¸et’s disease in Moroccan patients. Hum Immunol 2001;62(2):180–5. [17] Gu¨l A, Uyar FA, Inanc¸ M, Ocal L, Barrett JH, Aral O, et al. A weak association of HLAB* 2702 with Behc¸et’s disease. Genes Immun 2002;3(6):368–72. [18] Mizuki N, Ohno S, Tanaka H, Sugimura K, Seki T, Mizuki N, et al. Association of HLAB51 and lack of association of class II alleles with Behc¸et’s disease. Tissue Antigens 1992;40(1):22–30. [19] Houman MH, Hamzaoui-B’Chir S, Ben Ghorbel I, Lamloum M, Ben Ahmed M, Abdelhak S, et al. Neurological involvement in Behc¸et’s disease: evaluation of 27 patients. Rev Med Interne 2002;23(7):592–606. [20] Sakly N, Boumiza R, Zrour-Hassen S, Hamzaoui A, Ben Yahia S, Amara H, et al. HLA-B27 and HLA-B51 determination in Tunisian healthy subjects and patients with suspected ankylosing spondylitis and Behc¸et’s diseas. Ann NY Acad Sci 2009;1173:564–9. [21] Karasneh J, Gu¨l A, Ollier WE, Silman AJ, Worthington J. Whole-genome screening for susceptibility genes in multicase families with Behc¸et’s disease. Arthritis Rheum 2005;52(6):1836–42. [22] Nishiura K, Kotake S, Ichiishi A, Matsuda H. Familial occurrence of Behc¸et’s disease. Jpn J Ophthalmol 1996;40(2):255–9. [23] Chang HK, Kim JW. The clinical features of Behcet’s disease in Yongdong districts: analysis of a cohort followed from 1997 to 2001. J Korean Med Sci 2002;17(6):784–9. [24] Koumantaki Y, Stavropoulos C, Spyropoulou M, Messini H, Papademetropoulos M, Giziaki E, et al. HLA-B*5101 in Greek patients with Behc¸et’s disease. Human Immunol 1998;59(4):250–5. [25] Choukri F, Chakib A, Himmich H, Marih L, Caillat-Zucman S. HLA-B phenotype modifies the course of Behc¸et’s disease in Moroccan patients. Tissue Antigens 2003;61(1):92–6. [26] Bettencourt A, Pereira C, Carvalho L, Carvalho C, Patto JV, Bastos M, et al. New insights of HLA class I association to Behc¸et’s disease in Portuguese patients. Tissue Antigens 2008;72(4):379–82.
e64
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
[27] Oguz V, Pazarli H, Ozyazgan Y, Yazici H, Yurdakul S, Tuzun Y, et al. Prognostic value of HLA B5 antigen in isolated anterior uveitis in Behc¸et’s disease. J Fr Ophtalmol 1989;12(6–7):431–2. [28] Cochereau-Massin I, Wechsler B, Le Hoang P, Le Thi Huong D, Girard B, Rousselie F, et al. Ocular prognosis in Behc¸et’s disease. J Fr Ophtalmol 1992;15(5):343–7. [29] Bennani N, Atouf O, Benseffaj N, Brick C, Essakalli M. HLA polymorphism and Behc¸et’s disease in Moroccan population. Pathol Biol 2009;57(5): 403–9.
[30] Kera J, Mizuki N, Ota M, Katsuyama Y, Pivetti-Pezzi P, Ohno S, Inoko H. Significant associations of HLA-B*5101 and B*5108, and lack of association of class II alleles with Behc¸et’s disease in Italian patients. Tissue Antigens 1999;54(6):565–71. 11. [31] Al-Joofy IKh, Muslih RK, Mousawy KM, Al-Waiz MM. HLA typing for class I and class II antigens in Iraqi patients with Behc¸et’s disease (sporadic and familial cases). Adv Exp Med Biol 2003;528:217–20. [32] Yabuki K, Ohno S, Mizuki N, Ando H, Tabbara KF, Goto K, et al. HLA class I and II typing of the patients with Behc¸et’s disease in Saudi Arabia. Tissue Antigens 1999;54(3):273–7.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
E´tude d’association des antige`nes HLA classe I avec la maladie de Behc¸et dans le Sud tunisien Association of HLA class I antigens with Behc¸et disease in South Tunisia A. Kamoun a,*, N. Mahfoudh a, M. Frigui b, Z. Bahloul b, H. Makni a a b
Service de laboratoire, EPS He´di Chaker, route El-Ain Km 0,5, 3039 Sfax, Tunisie Service de me´decine interne, EPS He´di Chaker, Sfax, Tunisie
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 7 de´cembre 2010 Accepte´ le 15 novembre 2011
Propos. – E´tudier l’association des antige`nes HLA classe I avec les diffe´rentes formes cliniques de la maladie de Behc¸et dans la population sud tunisienne. Patients et me´thodes. – Nous avons revu re´trospectivement 129 dossiers de patients re´pondant aux crite`res diagnostiques du groupe international d’e´tude sur la maladie de Behc¸et, et suivis au service de me´decine interne du CHU He´di Chaker de Sfax. Un typage HLA classe I a e´te´ re´alise´ au moyen du test de microlymphocytotoxicite´ comple´ment de´pendante chez tous nos patients et chez 123 te´moins. Les donne´es cliniques et la re´partition des antige`nes HLA classe I ont e´te´ analyse´es par le logiciel SPSS 11.0. Re´sultats. – Nos 129 patients ont e´te´ re´partis en 81 hommes et 48 femmes. L’aˆge moyen de de´but des manifestations cliniques a e´te´ de 32 ans. L’antige`ne HLA-B51 a e´te´ le seul antige`ne significativement plus fre´quent chez les patients (24,81 %) par rapport aux te´moins (9,76 %, p = 0,002). HLA-B44 a e´te´ significativement plus fre´quent chez les patients ayant des ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale re´currente ou de maladie de Behc¸et. L’antige`ne HLA-A11 a e´te´ associe´ avec un de´but pre´coce de la maladie, alors que l’antige`ne HLA-A1 a e´te´ ne´gativement associe´ avec les formes complique´es (atteinte neurologique, vasculaire ou oculaire). Conclusion. – Notre e´tude confirme l’association de la maladie de Behc¸et avec l’expression de HLA-B51. Cependant, la fre´quence de l’antige`ne HLA-B51 a e´te´ relativement faible chez les patients atteints de maladie de Behc¸et dans notre population par rapport aux autres e´tudes, et ce quelle que soit la forme clinique conside´re´e. ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Behc¸et (maladie de) HLA Manifestation clinique Tunisie
A B S T R A C T
Keywords: Behc¸et Syndrome HLA Clinical manifestation Tunisia
Purpose. – To study antigen HLA class I association with different clinical forms of Behc¸et’s disease in South Tunisian population. Patients and methods. – We retrospectively reviewed 129 clinical case patients. All of the patients fulfilled the criteria of the international study group for Behc¸et’s disease, and were followed at the department of internal medicine of the university hospital of Sfax. HLA class I phenotyping was performed by microlymphocytotoxicity complement dependent for our 129 patients and for 123 healthy controls. We used the program SPSS 11.0 to analyse clinical data and to compare HLA class I antigen distribution between these two populations. Results. – The study group concerned a total of 129 patients (81 males and 48 females). The mean age at disease onset was of 32 years. HLA-B51 antigen was the only antigen significantly more frequent among patients (24.81%) than controls (9.76%, p = 0,002). HLA-B44 was significantly more frequent among patients having familial history of recurrent buccal aphthosis or Behc¸et disease. HLA-A11 antigen was associated with early disease onset, and HLA-A1 was negatively associated with severe form of the disease (neurological, vascular or ocular manifestations). Conclusion. – Our study confirmed the HLA-B51 association with Behc¸et disease. Nevertheless, B51 frequency in South Tunisian patients was lower than that found in other studies regardless of the clinical manifestation. ß 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Kamoun). 0369-8114/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.patbio.2011.11.003
e60
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
1. Introduction La maladie de Behc¸et (MB) est une vascularite syste´mique a` e´volution chronique survenant essentiellement chez l’adulte jeune. Elle se manifeste essentiellement par des signes cutane´s et muqueux. Les manifestations syste´miques (oculaires, neurologiques et vasculaires) conditionnent le pronostic de la maladie. Le diagnostic de la maladie repose uniquement sur des crite`res cliniques, il est de´fini par l’association d’aphtoses buccales re´currentes a` deux crite`res parmi les crite`res suivants : aphtoses ge´nitales re´currentes ; manifestations oculaires particulie`rement uve´ite ou vascularite re´tinienne ; le´sions cutane´es (e´rythe`me noueux, pseudofolliculite ne´crotique, rash papulopustuleux) ; test pathergique positif [1]. La MB est une maladie multifactorielle au cours de laquelle sont intrique´s des me´canismes intrinse`ques (pre´disposition ge´ne´tique) [2] et extrinse`ques (en particulier micro-organismes) [3]. L’association ge´ne´tique de HLA-B51 avec la MB a e´te´ initialement rapporte´e en 1982 par Ohno et al. [4], elle a e´te´ par la suite confirme´e dans plusieurs ethnies [5]. Cependant, jusqu’a` maintenant, peu d’e´tudes se sont inte´resse´es a` l’e´tude de l’association de cet antige`ne avec les manifestations cliniques de la maladie. L’objectif de notre travail a e´te´ d’e´tudier l’association des antige`nes HLA classe I avec les diffe´rentes formes cliniques de la MB dans notre population sud tunisienne. 2. Patients et methods Nous avons mene´ une e´tude re´trospective sur une pe´riode de 11 ans portant sur 129 patients suivis au service de me´decine interne du CHU He´di Chaker de Sfax pour la MB. Les donne´es cliniques suivantes ont e´te´ releve´es :
aˆge de de´but ; sexe ;
ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale re´cidivante (ABR) ou de MB ; aphtose ge´nitale ; signes cutane´es a` type de pseudo folliculite ne´crotique ou d’e´rythe`me noueux, ˆ re (THSC) ; re´sultat du test d’hypersensibilite´ aux points de piqu arthralgies ou arthrites inflammatoires ; uve´ite ante´rieure ou vascularite re´tinienne ; thrombose vasculaire, atteinte neurologique.
Le diagnostic de la MB a e´te´ e´tabli selon les crite`res d’inclusion du « groupe international d’e´tude sur la MB » [1]. Un phe´notypage HLA classe I a e´te´ re´alise´ chez nos 129 patients et chez 123 te´moins sains non apparente´s, par la technique de microlymphocytotoxicite´ comple´ment de´pendante utilisant les cellules mononucle´es du sang pe´riphe´rique isole´es sur un gradient de Ficoll Hypaque [6]. Les Ac anti-HLA utilise´s proviennent essentiellement de se´rums de femmes multipares. Des Ac monoclonaux commerciaux (one lambda) ont e´te´ e´galement utilise´s. L’analyse statistique a e´te´ faite en utilisant le programme SPSS 11.0. Elle a e´te´ base´e sur le test de Chi2 et test de student bilate´ral. Les re´sultats ont e´te´ conside´re´s comme statistiquement significatifs pour une valeur de p 0,05. Pour les comparaisons de fre´quences antige´niques, la valeur p a e´te´ corrige´e par le nombre d’antige`nes teste´s a` chaque locus (pc) : 13 pour le locus A et 22 pour le locus B.
3. Re´sultats 3.1. Re´sultats des donne´es cliniques Nos 129 patients ont e´te´ re´partis en 81 hommes et 48 femmes (sex-ratio = 1,7). L’aˆge moyen de de´but des manifestations cliniques a e´te´ de 32 ans avec des extreˆmes de dix ans et 63 ans (e´cart type : 11,29). Le de´but de la maladie a e´te´ significativement plus pre´coce chez les femmes (28 ans) par rapport aux hommes (34 ans), la valeur de p a e´te´ 0,001. Les diffe´rentes donne´es anamnestiques et de l’examen physique sont re´sume´es dans le Tableau 1. Un test pathergique a e´te´ re´alise´ chez 107 patients, il s’est ave´re´ positif chez 55 patients (34 hommes et 21 femmes) et ne´gatif chez 52 (33 hommes et 19 femmes), la diffe´rence n’a pas e´te´ significative entre les deux sexes. Les manifestations articulaires ont e´te´ significativement plus fre´quentes chez les femmes. En effet, 26 (54 %) femmes et 25 (31 %) hommes ont pre´sente´ des arthralgies ou des arthrites inflammatoires (p = 0,009). Par ailleurs, tous les
Tableau 1 Re´partition des manifestations cliniques de la maladie de Behc¸et selon l’aˆge et le sexe de nos 129 patients. Donne´e clinique
Nombre (fre´quence %)
ˆ ge de de´but de la A maladie
Sexe p
p 129 patients Hommes Femmes
81 (63) 48 (37)
34 28
0,001
Ante´ce´dents familiaux d’ABR et/ou de MB Oui Non
19 (15) 110
27 32
0,04
10 H/9 F 71 H/39 F
NS
Aphtose ge´nitale Oui Non
115 (89) 14
32 31
NS
71 H/44 F 10 H/4 F
NS
PFN ou e´rythe`me noueux Oui Non
102 (79) 27
32 30
NS
67 H/35 F 14 H/13 F
NS
Arthralgies, arthrites inflammatoires Oui Non
51 (40) 78
32 32
NS
25 H/26 F 56 H/22 F
0,009
Uve´ite Oui Non
24 (19) 105
31 32
NS
15 H/9F 66 H/39 F
NS
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
e61
Tableau 1 (Suite ) Donne´e clinique
Nombre (fre´quence %)
ˆ ge de de´but de la A maladie
Sexe p
p Thrombose vasculaire Oui Non
17 (14) 112
35 31
NS
17 H/0 F 64 H/48 F
0,001
Neurobehc¸et Oui Non
7 (5) 122
32 32
NS
5 H/2 F 76 H/46 F
NS
Test pathergique positif (parmi 107 patients) Positif Ne´gatif
55 (51) 52
30 33
NS
34 H/21 F 33 H/19 F
NS
NS: non significatif ; H : hommes ; F : femmes ; ABR : aphtose buccale re´cidivante ; MB : maladie de Behc¸et ; PFN : pseudofolliculite ne´crotique.
patients qui ont eu une atteinte vasculaire a` type de thrombose veineuse ont e´te´ de sexe masculin (p = 0,001). Nos 129 patients ont e´te´ re´partis en deux groupes : une forme be´nigne a e´te´ de´crite chez 91 patients. Ces derniers ont e´te´ trie´s par l’absence de signes vasculaires, oculaires et neurologiques. Des manifestations articulaires ont e´te´ rapporte´es chez 37 patients, alors que 54 patients ont eu une forme cutane´o-muqueuse ; une forme complique´e caracte´rise´e par la pre´sence de signes oculaires, vasculaires et ou neurologiques a e´te´ de´crite chez 38 patients. Parmi ces derniers, une forme oculaire isole´e (sans signes vasculaires ni neurologiques) a e´te´ rapporte´e chez 18 patients, une forme vasculaire a e´te´ de´crite chez 17 patients, et le diagnostic de neurobehc¸et a e´te´ e´tabli chez sept patients. Les deux derniers sous-groupes sont chevauchants ; ainsi, parmi les sept patients atteints de neurobehc¸et, trois patients ont eu une thrombophle´bite ce´re´brale et un seul patient a eu une thrombose de la veine cave infe´rieure. 3.2. Re´sultats du typage HLA classe I 3.2.1. Chez les 129 patients La distribution des antige`nes HLA classe I chez les patients atteints de MB et chez les te´moins est illustre´e dans le Tableau 2. L’antige`ne HLA-B51, exprime´ par 24,81 % des patients, a e´te´ le seul antige`ne significativement associe´ avec la maladie (p = 0,002 ; pc = 0,04 ; Odd’s ratio = 3,05). Les antige`nes HLA-A24, -B13, B52 et -B35 ont e´te´ moins fre´quents chez les malades par rapport aux te´moins. La diffe´rence est devenue non significative apre`s correction de Bonferroni. L’haplotype A2-B51 a e´te´ significativement plus fre´quent chez les malades par rapport aux te´moins (p = 0,03 ; Odd’s Ratio = 2,7). 3.2.2. Selon les ante´ce´dents familiaux Parmi les 19 patients ayant des ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale ou de MB, l’antige`ne B51 n’a e´te´ exprime´ que par deux patients (10,53 %). La fre´quence a e´te´ comparable par rapport a` celle des te´moins (9,76 % ; p = 0,92). En rassemblant les antige`nes B44 et B45, les deux splits de HLA-B12, une association positive a e´te´ trouve´e par rapport aux te´moins (27,64 % ; p = 0,03 ; pc = 0,6) et aux 110 malades sans ante´ce´dents familiaux d’aphtose buccale ou de MB (20,91 % ; p = 0,008 ; pc = 0,2). 3.2.3. Selon le sexe En e´tudiant la distribution des antige`nes HLA classe I selon le sexe, aucune diffe´rence significative n’a e´te´ trouve´e. 3.2.4. Selon l’aˆge de de´but de la maladie Nous avons e´tudie´ la distribution des antige`nes HLA classe I selon l’aˆge de de´but de la maladie par le test de Student, une
diffe´rence significative n’a e´te´ constate´e que pour l’antige`ne HLAA11 qui a e´te´ associe´ avec le de´but pre´coce de la maladie (p = 0,02). La moyenne d’aˆge de de´but des patients HLAA11 positifs a e´te´ de 25 ans ( 5,6), alors qu’elle a e´te´ de 32 ans ( 11) chez les patients HLA-A11 ne´gatifs. 3.2.5. Selon les signes cliniques La distribution des antige`nes HLA-A1, -A11, -A23, -A24, -B13, B35, -B12 avec ses deux splits -B44 et -B45, -B51 et -B52 selon les signes cliniques est re´sume´e dans le Tableau 3. En comparant les malades par rapport aux te´moins, l’antige`ne HLA-B51 a e´te´ associe´ avec toutes les formes cliniques a` l’exception du neurobehc¸et. L’antige`ne HLA-A1 a e´te´ ne´gativement associe´ avec les formes
Tableau 2 Fre´quences phe´notypiques chez 129 patients atteints de MB et chez 123 te´moins de la population tunisienne. Antige`ne HLA-
Patients n = 129
Te´moins n = 123
p
pc
Odd’s ratio
A1 A2 A3 A10 A11 A23 A24 A28 A29 A30 A31 A32 A33 B7 B8 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B22 B27 B35 B37 B40 B41 B42 B44 B45 B49 B50 B51 B52 B53
21,70 % 44,96 % 9,30 % 6,98 % 4,65 % 15,50 % 7,75 % 16,28 % 3,88 % 10,08 % 1,55 % 7,75 % 0,00 % 10,85 % 6,20 % 1,55 % 9,30 % 1,55 % 2,33 % 9,30 % 3,88 % 7,75 % 3,10 % 5,43 % 0,78 % 6,20 % 7,75 % 3,10 % 20,93 % 4,65 % 3,88 % 18 % 24,81 % 3,10 % 6,98 %
26,02 35,77 12,20 9,76 10,57 8,13 16,26 16,26 8,13 15,45 2,44 11,38 4,07 9,76 13,01 8,94 8,94 2,44 4,07 12,20 5,69 4,07 2,44 17,07 0,81 9,76 8,13 3,25 21,95 5,69 9,76 13,82 9,76 10,57 4,07
0,42 0,14 0,46 0,42 0,08 0,07 0,04 1,00 0,15 0,20 0,96 0,33 0,06 0,77 0,07 0,01 0,92 0,96 0,18 0,46 0,50 0,22 0,95 0,003 0,50 0,30 0,91 0,77 0,84 0,71 0,06 0,38 0,002 0,02 0,31
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS 0,06 NS NS NS NS NS NS NS NS 0,04 NS NS
0,79 1,47 0,74 0,69 0,41 2,07 0,43 1,00 0,46 0,61 0,63 0,65 0,00 1,13 0,44 0,16 1,04 0,63 0,56 0,74 0,67 1,98 1,28 0,28 0,95 0,61 0,95 0,95 0,94 0,81 0,37 1,35 3,05 0,27 1,77
NS : non significatif.
% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %
22,13 4,92 14,75 8,20 1,64 5,74 20,49 4,92 25,41 25,41(2) 2,46 14,28 0 28,57 0 0 0 28,57 0 28,57 14,29 14,29 20,51 1,28 14,10 7,69 1,28 6,41 16,67 5,13 21,79 25,64 3,85 10,53*** 7,89 23,68 10,53 2,63 5,26 23,68 0 23,68 28,95 2,63
11,76 5,88 29,41 11,76 5,88 0 23,53 0 23,53 39,41 0
23,21 4,46 13,39 7,14 0,89 6,25 20,54 5,36 25,89 24,11 3,57
20,00 5,45 21,82**** 12,73 1,82 5,45 29,09*** 1,82 30,91 25,45 3,64
25,00 0 7,69 0*****(3) 1,92 5,77 13,46 5,77 19,23 25,00 1,92
25,49*** 3,92 14,71 5,88 1,96 6,86 21,57 4,90 26,47 22,55 1,96
7,41 7,41 18,52 14,81 0 11,11 18,52 3,70 22,22 33,33 7,41
23,53 9,80 17,65 7,84 1,96 3,92 27,45 3,92 31,37 23,53 1,96
+ n=7 + n=17
n=112
Positif n=55
Ne´gatif n=52
+ n=102
n=78
+ n=24
n=105
n=12
26,02 10,57 8,13 16,26 8,94 17,07 21,95 5,69 27,64 9,76 10,57
Te´moins n=123
26,37 3,30 12,09 6,59 1,10 5,49 19,78 6,59 26,37 23,08 3,30 20,91 4,55 13,64 8,18 1,82 5,45 17,27 3,64 20,91 27,27(2) 1,82 26,31 5,26 26,32 5,26 0 5,26 42,11* 10,53 52,63** 10,53 10,53 23,46 2,47 18,52 4,94 2,47 4,94 22,22 4,94 27,16 19,75 2,47
18,75 8,33 10,42 12,50 0 6,25 18,75 4,17 22,92 33,33(1) 4,17
n=110 + n=19 Hommes n=81
Femmes n=48
A1 A11 A23 A24 B13 B35 B44 B45 B12 B51 B52
Atteinte neurologique Atteinte oculaire Atteinte cutane´e Test pathergique Atteinte vasculaire Forme complique´e n=38 Forme be´nigne n=91 Ante´ce´dents familiaux (ABR, MB) Sexe
Tableau 3 Distribution des fre´quences phe´notypiques des antige`nes HLA classe I en fonction du sexe, des ante´ce´dents familiaux d’ABR ou de MB, et en fonction des signes cliniques.
Comparaison entre les sous-groupes de patients selon la pre´sence ou l’absence du signe clinique. *p = 0,03, pc = 0,6 ; **p = 0,008, pc = 0,2 ; ***p = 0,05, pc = 1 ; ****p = 0,04, pc = 0,5 ; *****p = 0,02, pc = 0,3. Comparaison avec les te´moins. Uniquement les valeurs de p significatives apre`s correction de Bonferroni (pc) ont e´te´ pre´cise´es. (1)p = 0,0001, pc = 0,002 ; (2)p = 0,001, pc = 0,02 ; (3)p = 0,002, pc = 0,04.
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
e62
se´ve`res (oculaire, neurologique et/ou vasculaire) (11 %, p = 0,05 ; pc = 0,6). La fre´quence de cet antige`ne dans les formes be´nignes (cutane´o-muqueuse et articulaire) a e´te´ comparable a` celle des te´moins (26 %). En comparant la fre´quence des antige`nes HLA selon le re´sultat du test pathergique (positif ou ne´gatif), l’antige`ne B51 a e´te´ e´galement exprime´ par les deux groupes, cependant l’antige`ne A24 a e´te´ significativement moins fre´quent chez les patients ayant un test pathergique ne´gatif (0 %) par rapport aux te´moins (16,26 %, p = 0,002 ; pc = 0,03) et a` ceux ayant un test positif (12,73 %, p = 0,02 ; pc = 0,3). 4. Discussion Le diagnostic de la MB est base´ sur des crite`res cliniques a` cause de l’absence d’un test biologique spe´cifique [1]. Bien que l’antige`ne HLA-B51 soit un marqueur de susceptibilite´ dans plusieurs groupes ethniques, son expression n’appartient pas aux crite`res de diagnostic de la maladie. La forte association de HLAB51 avec la MB a e´te´ confirme´e au Moyen Orient [7,8], au Japon [9], dans les pays me´diterrane´ens [10] et chez les caucasiens [11,12]. Cependant, la fre´quence de B51 est variable d’une e´tude a` l’autre allant de 25 % [12] a` 80 % [13,14]. Une e´tude me´ta-analytique portant sur 4800 patients atteints de MB et 16 289 te´moins a montre´ une association constante et he´te´roge`ne de HLA-B51 avec la maladie dans les diffe´rentes populations, avec des Odd’s ratio allant de 1,18 a` 34,62. La seule source d’he´te´roge´ne´ite´ entre les diffe´rentes e´tudes a e´te´ le pourcentage de patients de sexe masculin [15]. Dans notre e´tude, l’antige`ne B51 a e´te´ le seul antige`ne positivement associe´ avec la MB. Chez les Marocains, a` coˆte´ de HLA-B51, la maladie a e´te´ associe´e avec HLA-B15 [16]. Chez les Turques [17] et les Japonais [18], les alle`les B*2702 et B62 ont e´te´ respectivement associe´s avec la maladie chez les patients B51 ne´gatifs. Des e´tudes tunisiennes ante´rieures ont trouve´ des fre´quences plus e´leve´es de l’expression de l’antige`ne B51 aussi bien chez les te´moins que chez les patients atteints de MB. En effet, dans une e´tude multicentrique a` propos de 519 patients atteints de MB, la fre´quence de HLA-B51 a e´te´ de 34,8 % [10]. Dans une deuxie`me e´tude a` propos de 41 patients suivis a` l’hoˆpital la Rabta (Nord de la Tunisie), la fre´quence de HLA-B51 a e´te´ de 40,8 % chez les patients et 25,5 % chez des te´moins apparie´s pour l’aˆge et le sexe [19]. Dans une troisie`me e´tude mene´e au centre de la Tunisie [20], la fre´quence de l’antige`ne B51 a e´te´ de 16,1 % chez les te´moins et 30 % chez les patients atteints de MB. La diffe´rence entre les trois populations d’e´tude : Nord [19], Centre [20], et Sud (notre e´tude) est significative (Tableau 4). En Tunisie, un gradient de´croissant Nord-Sud de l’expression de l’antige`ne HLAB51 aussi bien chez les te´moins que les patients est probable. Nous avons e´tudie´ la re´partition des diffe´rents antige`nes HLA classe I selon les ante´ce´dents familiaux, le sexe, l’aˆge de de´but de la maladie et les manifestations cliniques. Aucune diffe´rence n’est reste´e significative apre`s correction de Bonferroni e´tant donne´ le faible nombre des sous-groupes e´tudie´s. Une aphtose buccale re´cidivante dans le cadre ou en dehors de la maladie de Behc¸et n’a pas e´te´ associe´e avec l’expression de HLA-B51, elle a e´te´ plutoˆt associe´e avec HLA-B12 et particulie`rement HLA-B44. Chez les Turques [21], la MB familiale a e´te´ associe´e avec des loci en dehors
Tableau 4 Distribution de l’antige`ne HLA-B51 chez des te´moins et des patients atteints de maladie de Behc¸et selon leur origine (Nord, Centre, Sud).
Malades Te´moins
Nord [19]
Centre [20]
Sud (notre e´tude)
p
48,7 % 25,5 %
30 % 16,1 %
24,81 % 9,76 %
0,01 0,03
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
du complexe majeur d’histocompatibilite´ sur le chromosome 6 (6p22-24) et le chromosome 12. Chez les Japonais [22] et les Core´ens [23], la MB familiale a e´te´ fortement associe´e avec HLA-B51. Nous n’avons pas trouve´ de diffe´rence dans la re´partition des antige`nes HLA classe I entre les deux sexes. Dans de nombreuses e´tudes [12,16,24], l’antige`ne B51 a e´te´ plus fre´quent chez les hommes par rapport aux femmes. Concernant la distribution des antige`nes HLA classe I selon l’aˆge de de´but de la MB, l’antige`ne HLA-A11 a e´te´ associe´ avec le de´but pre´coce de la maladie. Chez les Grecques [24], l’Antige`ne B51 et particulie`rement l’alle`le B*51 :01 a e´te´ associe´ avec le de´but pre´coce de la MB ; de meˆme, chez les Marocains [16], l’antige`ne B51 a e´te´ significativement plus fre´quent avant l’aˆge de 30 ans alors que l’antige`ne B15 a e´te´ associe´ avec le de´but tardif de la maladie (apre`s l’aˆge de 30 ans) particulie`rement chez les patients de sexe masculin. Chez les meˆmes patients Marocains [25], le phe´notype HLA n’a module´ ni la pre´sentation de la maladie, ni sa se´ve´rite´. Cependant, il a e´te´ fortement associe´ avec le mode e´volutif de la maladie. Dans notre e´tude, les formes se´ve`res caracte´rise´es par la pre´sence de manifestations neurologiques, oculaires et/ou vasculaires ont e´te´ ne´gativement associe´s avec l’antige`ne HLAA1. Chez les Portugais [26], la se´ve´rite´ de la maladie a e´te´ positivement associe´e avec l’alle`le HLA-B*27. Une corre´lation positive entre l’expression de HLA-B51 avec les uve´ites poste´rieures a e´te´ de´crite dans la population turque [27]. Cependant, chez les Franc¸ais [28] et les Irlandais [12], cet antige`ne n’a pas e´te´ pre´dictif de l’atteinte ophtalmologique ni de sa se´ve´rite´. Chez les Marocains [29], l’alle`le HLA-B72, un sous-type de HLA-B15, a e´te´ associe´ a` l’atteinte vasculaire. Dans l’e´tude tunisienne multicentrique de Hamzaoui et al. [10], l’antige`ne HLA-B51 a e´te´ associe´ avec l’atteinte neurologique et oculaire. Dans l’e´tude re´alise´e au Nord de la Tunisie [19], la fre´quence de cet antige`ne chez les malades atteints de neurobehc¸et (28 %) a e´te´ comparable a` celle des te´moins (25,5 %) (p = 0,8). Cela est concordant avec nos re´sultats. En effet, nous avons note´ que les manifestations neurologiques n’ont pas e´te´ associe´es avec l’expression de l’antige`ne B51. Concernant les antige`nes ne´gativement associe´s a` la MB, les antige`nes A24, B13, B35 et B52 ont e´te´ moins fre´quemment exprime´s chez les patients par rapport aux te´moins. La diffe´rence est devenue non significative apre`s correction de Bonferroni. HLAB35 est un membre du meˆme groupe de re´activite´ croise´e que HLAB51. Son association ne´gative avec la MB a e´te´ rapporte´e chez les Italiens [30] et les Iraquiens [31]. Chez les Turques [17] et les Japonais [18], l’antige`ne HLA-B7 a e´te´ ne´gativement associe´ avec la maladie. Quelle que soit la population e´tudie´e, le seul antige`ne fortement associe´ avec la MB a e´te´ l’antige`ne B51. Cependant, cette association n’est pas absolue et les ge`nes pathoge`nes pourraient eˆtre en de´se´quilibre de liaison avec le ge`ne HLA-B. Les e´tudes du polymorphisme des ge`nes HLA-classe II [18,30,32] n’ont pas trouve´ d’alle`le associe´ a` la maladie inde´pendamment de l’alle`le B*51. 5. Conclusion Notre e´tude portant sur le polymorphisme des antige`nes HLA-A et B a montre´ l’association de HLA-B51 avec la maladie de Behc¸et. Contrairement a` de nombreuses e´tudes, l’antige`ne B51 n’a e´te´ associe´ ni avec l’aˆge, ni le sexe, ni la se´ve´rite´ de la maladie. La fre´quence de cet antige`ne n’a pas de´passe´ 50 % quelles que soient les manifestations cliniques. Ainsi, la fre´quence relativement faible de cet antige`ne parmi nos patients ne pourrait pas s’expliquer par la particularite´ clinique de la maladie dans notre population, mais probablement par un patrimoine ge´ne´tique spe´cifique du sud
e63
Tunisien. La maladie de Behc¸et e´tant une maladie multige´nique, a` coˆte´ de l’alle`le B51 du ge`ne HLA-B, d’autres ge`nes pourraient eˆtre diversement implique´s dans la pathoge´nie de cette maladie ayant des formes cliniques tre`s he´te´roge`nes. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent de pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] International study group for Behc¸et’s disease. Criteria for diagnosis of Behcet’s disease. Lancet 1990;335:1078–80. [2] Mizuki N, Ohno S. Immunoge´ne´tique de la maladie de Behc¸et. Rev Rhum 1996;63:607–14. [3] Chevalet P, Foule P, De Faucal P, Pottier P, Cassagnau E, Pistorius MA, et al. Pousse´e inaugurale de maladie de Behc¸et concomitante d’un foyer infectieux dentaire. Presse Med 1999;28:1635–7. [4] Ohno S, Ohguchi M, Hirose S, Matsuda H, Wakisaka A, Aizawa M. Close association of HLA-Bw51 with Behc¸et’s disease. Arch Ophthalmol 1982; 100(9):1455–8. [5] Verity DH, Marr JE, Ohno S, Wallace GR, Stanford MR. Behc¸et’s disease, the Silk Road and HLA-B51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens 1999;54(3):213–20. [6] Terasaki PI, Mcclelland JD. Microdroplet assay of human serum cytotoxins. Nature 1964;04:998–1000. [7] Al-Dalaan AN, Al Balaa SR, El Ramahi K, Al-Kawi Z, Bohlega S, Bahabri S, et al. Behc¸et’s disease in Saudi Arabi. J Rheumatol 1994;21(4):658–61. [8] Al-Rawi ZS, Sharquie KE, Khalifa SJ, Al-Hadithi FM, Munir JJ. Behc¸et’s disease in Iraqi patients. Ann Rheum Dis 1986;45(12):987–90. [9] Mizuki N, Inoko H, Mizuki N, Tanaka H, Kera JTsuiji, et al. Human leukocyte antigen serologic and DNA typing of Behc¸et’s disease and its primary association with B51. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33(12):3332–40. [10] B’chir Hamzaoui S, Harmel A, Bouslama K, Abdallah M, Ennafaa M, M’rad S, et al. Behc¸et’s disease in Tunisia. Clinical study of 519 cases. Rev Med Interne 2006;27(10):742–50. [11] Lehner T, Batchelor JR, Challacombe SJ, Kennedy L. An immunogenetic basis for thetissue involvement in Behc¸et’s syndrome. Immunology 1979;37(4):895– 900. [12] Kilmartin DJ, Finch A, Acheson RW. Primary association of HLA-B51 with Behc¸et’s disease in Ireland. Br J Ophtalmol 1997;81(8):649–53. [13] Baricordi OR, Sensi A, Pivetti-Pezzi P, Perrone S, Balboni A, Catarinelli G, et al. Behcet’s disease associated with HLA-B51 and DRw52 antigens in Italians. Hum Immunol 1986;17(3):297–301. [14] Mizuki N, Ohno S, Ando H, Chen L, Palimeris GD, Stavropoulos-Ghiokas E, et al. A strong association between HLA-B*5101 and Behc¸et’s disease in Greek patients. Tissue antigens 1997;50(1):57–60. 10. [15] de Menthon M, Lavalley MP, Maldini C, Guillevin L, Mahr A. HLA-B51/B5 and the risk of Behc¸et’s disease: a systematic review and meta-analysis of casecontrol genetic association studies. Arthritis Rheum 2009;61(10):1287–96. [16] Choukri F, Chakib A, Himmich H, Hu¨e S, Caillat-Zucman S. HLA-B*51 and B*15 alleles confer predisposition to Behc¸et’s disease in Moroccan patients. Hum Immunol 2001;62(2):180–5. [17] Gu¨l A, Uyar FA, Inanc¸ M, Ocal L, Barrett JH, Aral O, et al. A weak association of HLAB* 2702 with Behc¸et’s disease. Genes Immun 2002;3(6):368–72. [18] Mizuki N, Ohno S, Tanaka H, Sugimura K, Seki T, Mizuki N, et al. Association of HLAB51 and lack of association of class II alleles with Behc¸et’s disease. Tissue Antigens 1992;40(1):22–30. [19] Houman MH, Hamzaoui-B’Chir S, Ben Ghorbel I, Lamloum M, Ben Ahmed M, Abdelhak S, et al. Neurological involvement in Behc¸et’s disease: evaluation of 27 patients. Rev Med Interne 2002;23(7):592–606. [20] Sakly N, Boumiza R, Zrour-Hassen S, Hamzaoui A, Ben Yahia S, Amara H, et al. HLA-B27 and HLA-B51 determination in Tunisian healthy subjects and patients with suspected ankylosing spondylitis and Behc¸et’s diseas. Ann NY Acad Sci 2009;1173:564–9. [21] Karasneh J, Gu¨l A, Ollier WE, Silman AJ, Worthington J. Whole-genome screening for susceptibility genes in multicase families with Behc¸et’s disease. Arthritis Rheum 2005;52(6):1836–42. [22] Nishiura K, Kotake S, Ichiishi A, Matsuda H. Familial occurrence of Behc¸et’s disease. Jpn J Ophthalmol 1996;40(2):255–9. [23] Chang HK, Kim JW. The clinical features of Behcet’s disease in Yongdong districts: analysis of a cohort followed from 1997 to 2001. J Korean Med Sci 2002;17(6):784–9. [24] Koumantaki Y, Stavropoulos C, Spyropoulou M, Messini H, Papademetropoulos M, Giziaki E, et al. HLA-B*5101 in Greek patients with Behc¸et’s disease. Human Immunol 1998;59(4):250–5. [25] Choukri F, Chakib A, Himmich H, Marih L, Caillat-Zucman S. HLA-B phenotype modifies the course of Behc¸et’s disease in Moroccan patients. Tissue Antigens 2003;61(1):92–6. [26] Bettencourt A, Pereira C, Carvalho L, Carvalho C, Patto JV, Bastos M, et al. New insights of HLA class I association to Behc¸et’s disease in Portuguese patients. Tissue Antigens 2008;72(4):379–82.
e64
A. Kamoun et al. / Pathologie Biologie 60 (2012) e59–e64
[27] Oguz V, Pazarli H, Ozyazgan Y, Yazici H, Yurdakul S, Tuzun Y, et al. Prognostic value of HLA B5 antigen in isolated anterior uveitis in Behc¸et’s disease. J Fr Ophtalmol 1989;12(6–7):431–2. [28] Cochereau-Massin I, Wechsler B, Le Hoang P, Le Thi Huong D, Girard B, Rousselie F, et al. Ocular prognosis in Behc¸et’s disease. J Fr Ophtalmol 1992;15(5):343–7. [29] Bennani N, Atouf O, Benseffaj N, Brick C, Essakalli M. HLA polymorphism and Behc¸et’s disease in Moroccan population. Pathol Biol 2009;57(5): 403–9.
[30] Kera J, Mizuki N, Ota M, Katsuyama Y, Pivetti-Pezzi P, Ohno S, Inoko H. Significant associations of HLA-B*5101 and B*5108, and lack of association of class II alleles with Behc¸et’s disease in Italian patients. Tissue Antigens 1999;54(6):565–71. 11. [31] Al-Joofy IKh, Muslih RK, Mousawy KM, Al-Waiz MM. HLA typing for class I and class II antigens in Iraqi patients with Behc¸et’s disease (sporadic and familial cases). Adv Exp Med Biol 2003;528:217–20. [32] Yabuki K, Ohno S, Mizuki N, Ando H, Tabbara KF, Goto K, et al. HLA class I and II typing of the patients with Behc¸et’s disease in Saudi Arabia. Tissue Antigens 1999;54(3):273–7.