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Évaluation de la dysfonction diaphragmatique par mesure échographique de la fraction d’épaississement en périopératoire de chirurgie cardiaque : incidence et facteur de risque
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Stroke 2012;43:1711—37. Stroke 2000;31:383—91. Crit Care 2010;14:R43. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.079
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Échographie en réanimation R079
Évaluation de la dysfonction diaphragmatique par mesure échographique de la fraction d’épaississement en périopératoire de chirurgie cardiaque : incidence et facteur de risque Pierre-Henri Moury 1,∗ , Michel Durand 1 , Adrien Cuisinier 1 , Audrey Pieper 1 , Pierluigi Banco 1 , Corinne Legagneur 1 , Jean-Francois ¸ Payen 2 , Pierre Albaladejo 2 1 Réanimation cardiovasculaire et thoracique, Grenoble, France 2 Pôle Anesthésie-réanimation, CHU de Grenoble, Grenoble, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.-H. Moury) Introduction La dysfonction du diaphragme (DD) est fréquente en postopératoire de chirurgie cardiaque mais son incidence est mal connu. L’échographie, par le calcul de la fraction d’épaississement du diaphragme (FED), permet une mesure direct, non invasive de la fonction diaphragmatique [1]. L’objectif principal était de déterminer l’incidence de la DD pendant le sevrage de la ventilation mécanique en postopératoire de chirurgie cardiaque réglée. Les objectifs secondaires recherchaient les facteurs de risques et l’impact de DD. Matériel et méthodes Étude prospective monocentrique observationnelle avec accord du CE-CIC incluant consécutivement tous les patients hospitalisés en réanimation après une chirurgie cardiaque réglée. La contraction du diaphragme était évaluée, après mesure de l’épaisseur du diaphragme en fin d’expiration (Tee) et d’inspiration (Tei) calcul fraction d’épaississement (FE % = (Tei — Tee)/Tei × 100) au niveau de la zone d’apposition du foie. Les mesures étaient faites en préopératoire, pendant l’épreuve de ventilation spontanée (en aide inspiratoire et pression expiratoire positive à 0 cmH2 O) et à j + 1. Une FE < 20 % définissait la DD [2]. Ont été recueillis : démographie, durée de CEC, de chirurgie et le type, durée de séjour, rapport PaO2 /FiO2 préextubation et échec d’extubation. Des tests non paramétriques, calcul d’ANOVA, de coefficients de corrélation et régression logistique ont été réalisés, p < 0,05 était significatif. Résultats Soixante-six patients ont été inclus en 4 mois (âge 74 ans ± 10 ; IMC : 25 kg/m2 ± 4) avec une moyenne de FED à 13 % [11—16], 52 patients (79 %) avaient une FED < 20 % avant extubation. En préopératoire, 14 patients avaient une DD (25 % [23—27]) et 59 à j + 1 (9 % [7-12]) (Fig. 1). La FED diminuait significativement en postopératoire (Tableau 1). La FED n’était pas corrélée à l’EuroSCORE, ni au type de chirurgie, de prélèvement d’artère mammaire, à l’utilisation de glace ou de compresses glacées pour la cardioprotection ainsi qu’à la durée de séjour en réanimation. La FED était corrélée à la durée de CEC (r = —0,4 ; p < 0,001) et de chirurgie (r = —0,4 ; p = 0,001) et au rapport PaO2 /FiO2 (r = 0,3 ; p = 0,02). Un patient a présenté un échec d’extubation. En analyse multivariée, la FED préopératoire (odds ratio (OR) 0,89 [0,82—0,97]) et la durée de chirurgie (OR 3,6 [1,4—9,5]) étaient les deux facteurs indépendants de DD. Le coefficient Kappa entre 2 mesures sur 28 échographies était de 0,9. Discussion Dans notre série, près de 80 % des patients présentaient une DD qui influencait ¸ l’oxygénation mais sans altération du pronostic. La FED préopératoire et la durée de chirurgie sont des facteurs indépendants de DD. L’échographie du diaphragme par le calcul de la FED permet une exploration simple et reproductible au lit du patient.
A51
hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) post-anévrismale. Au sein de notre service, certains patients atteints de cette pathologie restaient oxygénodépendants alors qu’ils ne présentaient pas de facteur de risque particulier et nous pensions que ceci pouvait être en rapport avec une hypervolémie. Un audit clinique ciblé a donc été réalisé afin d’identifier un lien entre excès hydrique et hypoxémie, puis une phase prospective avec une attitude de restriction hydrique a été conduite dans le but de diminuer la proportion de patients hypoxémiques. Matériel et méthodes Les patients présentant une HSA par rupture anévrismale pouvant être suivi au moins 3 jours suivant l’hospitalisation étaient éligibles. Le premier recueil s’est fait en rétrospectif sur l’année 2012 et 2 analyses ont été faites à j3 et j7. Les données recueillies étaient le bilan entrée/sortie, le rapport PaO2 /FiO2 , la présence d’une surinfection broncho-pulmonaire, les antécédents de pathologie cardiorespiratoire, le tabagisme, la ventilation mécanique, le traitement par amines, le taux de vasospasme, la clairance de la créatinine et la mortalité à la sortie de réanimation. L’hypoxémie était définie par un rapport PaO2 /FiO2 ≤ 200. Ensuite, un protocole a été mis en place afin d’obtenir l’euvolémie et les patients ont été inclus en prospectif sur l’année 2014. Les cohortes rétrospective et prospective en ensuite été comparées. Résultats La phase rétrospective a permis d’inclure 57 patients. Les facteurs favorisant l’hypoxémie étaient l’âge, la gravité, le type de traitement de l’anévrisme et la surinfection broncho-pulmonaires. À j3, 40 % des patients étaient hypoxémiques et à j7, 57 %. Il existait une relation significative, en analyse multivariée, entre l’excès hydrique cumulé et l’hypoxémie (à j3, p = 0,009 et à j7, p = 0,03). La phase prospective a permis d’inclure 63 patients. La thérapeutique restrictive a permis de diminuer significativement l’excès hydrique cumulé à j3 et à j7 (p = 0,04), entraînant une réduction de 18 % d’hypoxémie à j3 (p = 0,047) et de 29 % à j7 (p = 0,07). Les taux de vasospasme étaient identiques dans les deux phases et il n’existait de majoration du risque d’insuffisance rénale. Il existait une tendance à la diminution de la proportion de patients sous ventilation mécanique et traités par amines. La mortalité était identique entre les deux groupes. Discussion L’équilibre du bilan entrées-sorties dès le premier jour d’hospitalisation permet de diminuer le taux d’hypoxémie chez les patients atteints d’HSA post-anévrismale, indépendamment de l’âge ou de la présence de surinfection broncho-pulmonaire, sans augmenter le risque de vasospasme, d’insuffisance rénale ni la nécessité de recours aux amines.
Communications libres
Communications libres — Jeudi 17 septembre 2015
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Fig. 1 Tableau 1 Fraction d’épaississement du diaphragme ou FED en % (n = 66). Préopératoire (%) 23 [19—29]
Epreuve de sevrage (%) 13 [8—17]
j + 1 (%)
Anova
9 [5—14]
p < 0,001
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Intensive Care Med 2013;39(5):801—10. [2] N Engl J Med 2012;366(10):932—42. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.080
l’impact diagnostique et thérapeutique des échographies pratiquées en réanimation. Matériel et méthodes Étude prospective observationnelle multicentrique réalisée dans 142 unités en France, Belgique et Suisse après accord CPP. Pendant 24 h, chaque échographie était analysée. Le type d’opérateur et d’échographie, les conditions de réalisation, la prévalence, l’impact diagnostique et thérapeutique étaient mesurés. Les facteurs associés à l’impact diagnostique et thérapeutique étaient identifiés. Résultats Parmi les 1954 patients hospitalisés, 1073 échographies étaient réalisées soit une prévalence de 55 % sur les 24 h. Sept cent neuf patients (un patient tous les 2,7) avaient au moins une échographie/24 h. Le type d’indication, l’impact diagnostique (87 %) et thérapeutique (69 %) sont détaillés sur la Fig. 1. L’échographie transthoracique (ETT), l’échographie pulmonaire et le Doppler transcrânien représentaient respectivement 51 %, 17 % et 16 % des échographies réalisées. L’échographie était utilisée pour la mise en place de cathéter veineux central et cathéter artériel dans 54 % et 15 % des cas respectivement. Les facteurs significativement associés à l’impact diagnostique et thérapeutique en analyse multivariée sont représentés dans le Tableau 1. L’échographie entraînait la réalisation de 373 nouvelles interventions thérapeutiques. Le remplissage vasculaire (n = 115), la déplétion hydrique (n = 80) ou l’introduction de catécholamines (n = 43), étaient les plus fréquentes. Discussion En dépit des recommandations [2], l’utilisation de l’écho guidage reste insuffisante en réanimation. À l’inverse, l’échographie à visée diagnostique est très utilisée puisque plus d’un tiers des patients a au moins une échographie/jour. L’échographie diagnostique modifie la prise en charge des patients dans 85 % des cas. L’instabilité hémodynamique, la réalisation en urgence, l’ETT et un opérateur réanimateur sont des facteurs associés à un impact diagnostique ou thérapeutique. Les conséquences en termes de morbi-mortalité des modifications engendrées par l’échographie doivent être évaluées par des études contrôlées.
R080
Échographie « point of care » en réanimation : étude prospective, multicentrique observationnelle de 1073 examens. « Echoday study » Zoe Meresse 1,∗ , Laurent Zieleskiewicz 1 , Laurent Muller 2 , Karim Lakhal 3 , Sébastien Perbet 4 , Charlotte Arbelot 5 , Pierre-Marie Bertrand 6 , Jean-Yves Lefrant 2 , Daniel De Backer 7 , Samir Jaber 8 , Francois ¸ Antonini 1 , Marc Leone 1 , et Azurea/Car’echo 1 CHU Nord, Marseille, France 2 CHU, Nîmes, France 3 CHU, Nantes, France 4 CHU, Clermont-Ferrand, France 5 CHU, Paris, France 6 CH, Cannes, France 7 Erasme University Hospital, Bruxelles, Belgique 8 CHU, Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Z. Meresse)
Fig. 1
A52
Introduction Les sociétés savantes recommandent l’utilisation de l’échographie pour les accès vasculaires et l’évaluation diagnostique [1,2]. Sa puissance diagnostique et son impact sur la prise en charge des patients sont démontrés dans des études monocentriques [3]. Néanmoins, son utilisation et son impact en pratique clinique restent inconnus. L’objectif de cette étude était de décrire l’utilisation,
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
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Échographie en réanimation R079
Évaluation de la dysfonction diaphragmatique par mesure échographique de la fraction d’épaississement en périopératoire de chirurgie cardiaque : incidence et facteur de risque Pierre-Henri Moury 1,∗ , Michel Durand 1 , Adrien Cuisinier 1 , Audrey Pieper 1 , Pierluigi Banco 1 , Corinne Legagneur 1 , Jean-Francois ¸ Payen 2 , Pierre Albaladejo 2 1 Réanimation cardiovasculaire et thoracique, Grenoble, France 2 Pôle Anesthésie-réanimation, CHU de Grenoble, Grenoble, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.-H. Moury) Introduction La dysfonction du diaphragme (DD) est fréquente en postopératoire de chirurgie cardiaque mais son incidence est mal connu. L’échographie, par le calcul de la fraction d’épaississement du diaphragme (FED), permet une mesure direct, non invasive de la fonction diaphragmatique [1]. L’objectif principal était de déterminer l’incidence de la DD pendant le sevrage de la ventilation mécanique en postopératoire de chirurgie cardiaque réglée. Les objectifs secondaires recherchaient les facteurs de risques et l’impact de DD. Matériel et méthodes Étude prospective monocentrique observationnelle avec accord du CE-CIC incluant consécutivement tous les patients hospitalisés en réanimation après une chirurgie cardiaque réglée. La contraction du diaphragme était évaluée, après mesure de l’épaisseur du diaphragme en fin d’expiration (Tee) et d’inspiration (Tei) calcul fraction d’épaississement (FE % = (Tei — Tee)/Tei × 100) au niveau de la zone d’apposition du foie. Les mesures étaient faites en préopératoire, pendant l’épreuve de ventilation spontanée (en aide inspiratoire et pression expiratoire positive à 0 cmH2 O) et à j + 1. Une FE < 20 % définissait la DD [2]. Ont été recueillis : démographie, durée de CEC, de chirurgie et le type, durée de séjour, rapport PaO2 /FiO2 préextubation et échec d’extubation. Des tests non paramétriques, calcul d’ANOVA, de coefficients de corrélation et régression logistique ont été réalisés, p < 0,05 était significatif. Résultats Soixante-six patients ont été inclus en 4 mois (âge 74 ans ± 10 ; IMC : 25 kg/m2 ± 4) avec une moyenne de FED à 13 % [11—16], 52 patients (79 %) avaient une FED < 20 % avant extubation. En préopératoire, 14 patients avaient une DD (25 % [23—27]) et 59 à j + 1 (9 % [7-12]) (Fig. 1). La FED diminuait significativement en postopératoire (Tableau 1). La FED n’était pas corrélée à l’EuroSCORE, ni au type de chirurgie, de prélèvement d’artère mammaire, à l’utilisation de glace ou de compresses glacées pour la cardioprotection ainsi qu’à la durée de séjour en réanimation. La FED était corrélée à la durée de CEC (r = —0,4 ; p < 0,001) et de chirurgie (r = —0,4 ; p = 0,001) et au rapport PaO2 /FiO2 (r = 0,3 ; p = 0,02). Un patient a présenté un échec d’extubation. En analyse multivariée, la FED préopératoire (odds ratio (OR) 0,89 [0,82—0,97]) et la durée de chirurgie (OR 3,6 [1,4—9,5]) étaient les deux facteurs indépendants de DD. Le coefficient Kappa entre 2 mesures sur 28 échographies était de 0,9. Discussion Dans notre série, près de 80 % des patients présentaient une DD qui influencait ¸ l’oxygénation mais sans altération du pronostic. La FED préopératoire et la durée de chirurgie sont des facteurs indépendants de DD. L’échographie du diaphragme par le calcul de la FED permet une exploration simple et reproductible au lit du patient.
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hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) post-anévrismale. Au sein de notre service, certains patients atteints de cette pathologie restaient oxygénodépendants alors qu’ils ne présentaient pas de facteur de risque particulier et nous pensions que ceci pouvait être en rapport avec une hypervolémie. Un audit clinique ciblé a donc été réalisé afin d’identifier un lien entre excès hydrique et hypoxémie, puis une phase prospective avec une attitude de restriction hydrique a été conduite dans le but de diminuer la proportion de patients hypoxémiques. Matériel et méthodes Les patients présentant une HSA par rupture anévrismale pouvant être suivi au moins 3 jours suivant l’hospitalisation étaient éligibles. Le premier recueil s’est fait en rétrospectif sur l’année 2012 et 2 analyses ont été faites à j3 et j7. Les données recueillies étaient le bilan entrée/sortie, le rapport PaO2 /FiO2 , la présence d’une surinfection broncho-pulmonaire, les antécédents de pathologie cardiorespiratoire, le tabagisme, la ventilation mécanique, le traitement par amines, le taux de vasospasme, la clairance de la créatinine et la mortalité à la sortie de réanimation. L’hypoxémie était définie par un rapport PaO2 /FiO2 ≤ 200. Ensuite, un protocole a été mis en place afin d’obtenir l’euvolémie et les patients ont été inclus en prospectif sur l’année 2014. Les cohortes rétrospective et prospective en ensuite été comparées. Résultats La phase rétrospective a permis d’inclure 57 patients. Les facteurs favorisant l’hypoxémie étaient l’âge, la gravité, le type de traitement de l’anévrisme et la surinfection broncho-pulmonaires. À j3, 40 % des patients étaient hypoxémiques et à j7, 57 %. Il existait une relation significative, en analyse multivariée, entre l’excès hydrique cumulé et l’hypoxémie (à j3, p = 0,009 et à j7, p = 0,03). La phase prospective a permis d’inclure 63 patients. La thérapeutique restrictive a permis de diminuer significativement l’excès hydrique cumulé à j3 et à j7 (p = 0,04), entraînant une réduction de 18 % d’hypoxémie à j3 (p = 0,047) et de 29 % à j7 (p = 0,07). Les taux de vasospasme étaient identiques dans les deux phases et il n’existait de majoration du risque d’insuffisance rénale. Il existait une tendance à la diminution de la proportion de patients sous ventilation mécanique et traités par amines. La mortalité était identique entre les deux groupes. Discussion L’équilibre du bilan entrées-sorties dès le premier jour d’hospitalisation permet de diminuer le taux d’hypoxémie chez les patients atteints d’HSA post-anévrismale, indépendamment de l’âge ou de la présence de surinfection broncho-pulmonaire, sans augmenter le risque de vasospasme, d’insuffisance rénale ni la nécessité de recours aux amines.
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Fig. 1 Tableau 1 Fraction d’épaississement du diaphragme ou FED en % (n = 66). Préopératoire (%) 23 [19—29]
Epreuve de sevrage (%) 13 [8—17]
j + 1 (%)
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9 [5—14]
p < 0,001
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Intensive Care Med 2013;39(5):801—10. [2] N Engl J Med 2012;366(10):932—42. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.080
l’impact diagnostique et thérapeutique des échographies pratiquées en réanimation. Matériel et méthodes Étude prospective observationnelle multicentrique réalisée dans 142 unités en France, Belgique et Suisse après accord CPP. Pendant 24 h, chaque échographie était analysée. Le type d’opérateur et d’échographie, les conditions de réalisation, la prévalence, l’impact diagnostique et thérapeutique étaient mesurés. Les facteurs associés à l’impact diagnostique et thérapeutique étaient identifiés. Résultats Parmi les 1954 patients hospitalisés, 1073 échographies étaient réalisées soit une prévalence de 55 % sur les 24 h. Sept cent neuf patients (un patient tous les 2,7) avaient au moins une échographie/24 h. Le type d’indication, l’impact diagnostique (87 %) et thérapeutique (69 %) sont détaillés sur la Fig. 1. L’échographie transthoracique (ETT), l’échographie pulmonaire et le Doppler transcrânien représentaient respectivement 51 %, 17 % et 16 % des échographies réalisées. L’échographie était utilisée pour la mise en place de cathéter veineux central et cathéter artériel dans 54 % et 15 % des cas respectivement. Les facteurs significativement associés à l’impact diagnostique et thérapeutique en analyse multivariée sont représentés dans le Tableau 1. L’échographie entraînait la réalisation de 373 nouvelles interventions thérapeutiques. Le remplissage vasculaire (n = 115), la déplétion hydrique (n = 80) ou l’introduction de catécholamines (n = 43), étaient les plus fréquentes. Discussion En dépit des recommandations [2], l’utilisation de l’écho guidage reste insuffisante en réanimation. À l’inverse, l’échographie à visée diagnostique est très utilisée puisque plus d’un tiers des patients a au moins une échographie/jour. L’échographie diagnostique modifie la prise en charge des patients dans 85 % des cas. L’instabilité hémodynamique, la réalisation en urgence, l’ETT et un opérateur réanimateur sont des facteurs associés à un impact diagnostique ou thérapeutique. Les conséquences en termes de morbi-mortalité des modifications engendrées par l’échographie doivent être évaluées par des études contrôlées.
R080
Échographie « point of care » en réanimation : étude prospective, multicentrique observationnelle de 1073 examens. « Echoday study » Zoe Meresse 1,∗ , Laurent Zieleskiewicz 1 , Laurent Muller 2 , Karim Lakhal 3 , Sébastien Perbet 4 , Charlotte Arbelot 5 , Pierre-Marie Bertrand 6 , Jean-Yves Lefrant 2 , Daniel De Backer 7 , Samir Jaber 8 , Francois ¸ Antonini 1 , Marc Leone 1 , et Azurea/Car’echo 1 CHU Nord, Marseille, France 2 CHU, Nîmes, France 3 CHU, Nantes, France 4 CHU, Clermont-Ferrand, France 5 CHU, Paris, France 6 CH, Cannes, France 7 Erasme University Hospital, Bruxelles, Belgique 8 CHU, Montpellier, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Z. Meresse)
Fig. 1
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Introduction Les sociétés savantes recommandent l’utilisation de l’échographie pour les accès vasculaires et l’évaluation diagnostique [1,2]. Sa puissance diagnostique et son impact sur la prise en charge des patients sont démontrés dans des études monocentriques [3]. Néanmoins, son utilisation et son impact en pratique clinique restent inconnus. L’objectif de cette étude était de décrire l’utilisation,
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