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Intérêt de la mesure de l’épaississement diaphragmatique dans le sevrage de la ventilation mécanique après chirurgie cardiothoracique
A386
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A382–A386
55,7 ± 14,4, la durée médiane de séjour de 17 jours [13–30]. Treize patients avaient une DD (38 %) : 8 bilatérales et 5 unilatérales. Une disparition rapide de la DD a été constatée chez 5 des 8 patients avec DD bilatérales (1 patient n’a eu qu’une échographie). Les 2 patients sans amélioration étaient dénutris et éthyliques chroniques. Aucune réintubation précoce n’a été nécessaire. Sept patients ont été réintubés après 48 h ou trachéotomisés ; 5 d’entre eux avaient une DD. La mortalité en réanimation était de 37 % chez les patients avec DD et de 5 % chez les patients sans DD (p = 0,048). Le taux moyen concordance de diagnostic inter-opérateur était de 91 %. Le mode temps-mouvement était plus reproductible que le mode bidimensionnel. Discussion L’évolution d’une DD acquise en réanimation est le plus souvent favorable. Bien que réversible, la DD pourrait avoir être associée au pronostic. Disclosure of interest The authors have not supplied their disclosure of interest. Further reading Demoule A, Jung B, Prodanovic H, Molinari N, Chanques G, Coirault C, et al. Diaphragm dysfunction on admission to the intensive care unit. Prevalence, risk factors, and prognostic impact – a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(2):213–9. Lerolle N, Guérot E, Dimassi S, Zegdi R, Faisy C, Fagon J-Y, et al. Ultrasonographic diagnostic criterion for severe diaphragmatic dysfunction after cardiac surgery. Chest 2009;135(2):401–7. Matamis D, Soilemezi E, Tsagourias M, Akoumianaki E, Dimassi S, Boroli F, et al. Sonographic evaluation of the diaphragm in critically ill patients. Technique and clinical applications. Intensive Care Med 2013;39(5):801–10. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.658 R591
Intérêt de la mesure de l’épaississement diaphragmatique dans le sevrage de la ventilation mécanique après chirurgie cardiothoracique
T. Genty ∗ , O. Peyrouset , S. Rezaiguia-Delclaux , A. Imbert , C. Pilorge , F. Stephan Réanimation adulte, hôpital Marie Lannelongue, Le Plessis Robinson, France ∗ Auteur correspondant. Introduction L’échec du sevrage de la ventilation mécanique peut être en rapport avec une dysfonction diaphragmatique après chirurgie cardiothoracique. L’échographie du diaphragme avec mesure de la fraction d’épaississement (FE) est une technique validée pour étudier une dysfonction d’au moins un des deux
hémidiaphragme. Le but de cette étude est de démontrer si l’augmentation de la FE diaphragmatique lors de la mise en ventilation spontanée est prédictive des échecs de sevrage de la ventilation mécanique après chirurgie cardiothoracique. Matériel et méthodes Cette étude de soins courants a été approuvée par le CPP Paris Sud. Le consentement des patients n’était pas requis. L’épaississement inspiratoire du diaphragme a été mesuré par échographie au niveau de la zone d’apposition de la paroi thoracique. L’épaississement du diaphragme (ED) a été évalué chez des patients ventilés en aide inspiratoire (VS + AI) puis en ventilation spontanée sur tube (VS tube). La FE était calculée selon l’équation : (ED en fin d’inspiration-ED en fin d’expiration)/ED en fin d’expiration pour l’hémidiaphragme droit (HD Dt) et l’hémidiaphragme gauche (HD Ghe). L’évolution de cette FE était calculée entre le passage de VS + AI en VS tube et exprimée en pourcentage. La valeur seuil ayant la meilleure sensibilité et spécificité pour prédire un echec du sevrage a été déterminée par courbe ROC. Les échecs de sevrage ont été définis par une reintubation dans les 48 heures post extubation ou un échec de l’épreuve de VS tube (désaturation > 5 %, polypnée > 35 cycles/minutes, sueur, agitation, somnolence) Résultats De juin à octobre 2013, 54 patients ont été inclus : 10 ont eu un échec de sevrage et 44 ont été sevrés avec succès. Les valeurs de la FE en VS + AI et en VS tube sont résumées dans le Tableau 1. L’étude des courbes ROC pour l’HD Dt et l’HD Ghe a retrouvé une valeur seuil de l’augmentation de la FE ≥ 25 % lors du passage de VS + AI en VS tube. Les courbes ROC sont comparables (aire sous la courbe de 0,81 ± 0,09 pour l’HD Dt et de 0,86 ± 0,08 pour l’HD Ghe ; p = 0,68). Ce seuil de 25 % donne une sensibilité de 89 % pour les HD Dt et Ghe et une spécificité de 73 % et 80 % pour les HD Dt et Ghe respectivement. Les valeurs de FE sont comparables quelles soient mesurées sur les HDs Dt ou Ghe. Discussion L’échographie diaphragmatique semble être un outil intéressant pour guider le sevrage ventilatoire. Les mesures de FE peuvent être réalisées sur l’HD Dt ou HD Ghe. Les patients présentant une augmentation de leurs FE lors du passage en VS ≥ 25 % sont à risque élevés d’échecs de sevrage ventilatoire. Tableau 1 Succès Échec Valeur de p
HD.Dt.VSAI
HD.Dt.VS
HD.Ghe.VSAI
HD.Ghe.VS
19,5 ± 12,8 29,6 ± 11,2 0,02
19,8 ± 13,2 58,4 ± 13,4* < 0,0001
18,1 ± 11,8 28,9 ± 9,5 0,02
20,0 ± 18,8 51,4 ± 24,3** < 0,0001
*p = 0,001 et **p = 0,01 lors du passage de VS + AI en VS tube. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.659
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A382–A386
55,7 ± 14,4, la durée médiane de séjour de 17 jours [13–30]. Treize patients avaient une DD (38 %) : 8 bilatérales et 5 unilatérales. Une disparition rapide de la DD a été constatée chez 5 des 8 patients avec DD bilatérales (1 patient n’a eu qu’une échographie). Les 2 patients sans amélioration étaient dénutris et éthyliques chroniques. Aucune réintubation précoce n’a été nécessaire. Sept patients ont été réintubés après 48 h ou trachéotomisés ; 5 d’entre eux avaient une DD. La mortalité en réanimation était de 37 % chez les patients avec DD et de 5 % chez les patients sans DD (p = 0,048). Le taux moyen concordance de diagnostic inter-opérateur était de 91 %. Le mode temps-mouvement était plus reproductible que le mode bidimensionnel. Discussion L’évolution d’une DD acquise en réanimation est le plus souvent favorable. Bien que réversible, la DD pourrait avoir être associée au pronostic. Disclosure of interest The authors have not supplied their disclosure of interest. Further reading Demoule A, Jung B, Prodanovic H, Molinari N, Chanques G, Coirault C, et al. Diaphragm dysfunction on admission to the intensive care unit. Prevalence, risk factors, and prognostic impact – a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(2):213–9. Lerolle N, Guérot E, Dimassi S, Zegdi R, Faisy C, Fagon J-Y, et al. Ultrasonographic diagnostic criterion for severe diaphragmatic dysfunction after cardiac surgery. Chest 2009;135(2):401–7. Matamis D, Soilemezi E, Tsagourias M, Akoumianaki E, Dimassi S, Boroli F, et al. Sonographic evaluation of the diaphragm in critically ill patients. Technique and clinical applications. Intensive Care Med 2013;39(5):801–10. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.658 R591
Intérêt de la mesure de l’épaississement diaphragmatique dans le sevrage de la ventilation mécanique après chirurgie cardiothoracique
T. Genty ∗ , O. Peyrouset , S. Rezaiguia-Delclaux , A. Imbert , C. Pilorge , F. Stephan Réanimation adulte, hôpital Marie Lannelongue, Le Plessis Robinson, France ∗ Auteur correspondant. Introduction L’échec du sevrage de la ventilation mécanique peut être en rapport avec une dysfonction diaphragmatique après chirurgie cardiothoracique. L’échographie du diaphragme avec mesure de la fraction d’épaississement (FE) est une technique validée pour étudier une dysfonction d’au moins un des deux
hémidiaphragme. Le but de cette étude est de démontrer si l’augmentation de la FE diaphragmatique lors de la mise en ventilation spontanée est prédictive des échecs de sevrage de la ventilation mécanique après chirurgie cardiothoracique. Matériel et méthodes Cette étude de soins courants a été approuvée par le CPP Paris Sud. Le consentement des patients n’était pas requis. L’épaississement inspiratoire du diaphragme a été mesuré par échographie au niveau de la zone d’apposition de la paroi thoracique. L’épaississement du diaphragme (ED) a été évalué chez des patients ventilés en aide inspiratoire (VS + AI) puis en ventilation spontanée sur tube (VS tube). La FE était calculée selon l’équation : (ED en fin d’inspiration-ED en fin d’expiration)/ED en fin d’expiration pour l’hémidiaphragme droit (HD Dt) et l’hémidiaphragme gauche (HD Ghe). L’évolution de cette FE était calculée entre le passage de VS + AI en VS tube et exprimée en pourcentage. La valeur seuil ayant la meilleure sensibilité et spécificité pour prédire un echec du sevrage a été déterminée par courbe ROC. Les échecs de sevrage ont été définis par une reintubation dans les 48 heures post extubation ou un échec de l’épreuve de VS tube (désaturation > 5 %, polypnée > 35 cycles/minutes, sueur, agitation, somnolence) Résultats De juin à octobre 2013, 54 patients ont été inclus : 10 ont eu un échec de sevrage et 44 ont été sevrés avec succès. Les valeurs de la FE en VS + AI et en VS tube sont résumées dans le Tableau 1. L’étude des courbes ROC pour l’HD Dt et l’HD Ghe a retrouvé une valeur seuil de l’augmentation de la FE ≥ 25 % lors du passage de VS + AI en VS tube. Les courbes ROC sont comparables (aire sous la courbe de 0,81 ± 0,09 pour l’HD Dt et de 0,86 ± 0,08 pour l’HD Ghe ; p = 0,68). Ce seuil de 25 % donne une sensibilité de 89 % pour les HD Dt et Ghe et une spécificité de 73 % et 80 % pour les HD Dt et Ghe respectivement. Les valeurs de FE sont comparables quelles soient mesurées sur les HDs Dt ou Ghe. Discussion L’échographie diaphragmatique semble être un outil intéressant pour guider le sevrage ventilatoire. Les mesures de FE peuvent être réalisées sur l’HD Dt ou HD Ghe. Les patients présentant une augmentation de leurs FE lors du passage en VS ≥ 25 % sont à risque élevés d’échecs de sevrage ventilatoire. Tableau 1 Succès Échec Valeur de p
HD.Dt.VSAI
HD.Dt.VS
HD.Ghe.VSAI
HD.Ghe.VS
19,5 ± 12,8 29,6 ± 11,2 0,02
19,8 ± 13,2 58,4 ± 13,4* < 0,0001
18,1 ± 11,8 28,9 ± 9,5 0,02
20,0 ± 18,8 51,4 ± 24,3** < 0,0001
*p = 0,001 et **p = 0,01 lors du passage de VS + AI en VS tube. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.659