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Facteurs de risque et considérations techniques basés sur l'angiographie pour guider le traitement endovasculaire des sténoses carotidiennes
Recherche clinique rations Facteurs de risque et conside techniques bases sur l’angiographie pour guider le traitement endovasculaire des stenoses carotidiennes Matthew A. Corriere,1 Jeffery B. Dattilo,1,2 Michael C. Madigan,1 Raul J. Guzman,1,2 Thomas C. Naslund,1,2 Marc A. Passman,3 Nashville, USA
re brale est actuellement L’angioplastie carotidienne avec stenting (ACS) avec protection ce e comme le traitement des malades conside re s a` haut risque pour une endarte riectomie accepte tude e tait (1) de de terminer quelle proportion de malades carotidienne (EC). Le but de cette e s par EC serait classe e a` ‘‘haut risque’’ par les crite`res actuels, (2) de caracte riser les constraite -ope ratoires chez les malades ayant une ste nose carotidienne et tatations angiographiques pre terminer les difficulte s techniques potentielles de l’ACS chez ces malades. Les malades (3) de de cutifs ayant eu une EC de Janvier 1999 a` Aouˆt 2004, avant l’introduction de l’ACS dans conse te identifie s. Les donne es de mographiques, les indications, les complicanotre institution, ont e ratoires et les de ce`s ont e te e tudie s. Les crite`res publie s de finissant le haut risque tions post-ope te applique s et les arte riographies pre -ope ratoires ont e te examine es a` la repour une EC ont e te re alise es cherche de limitations techniques de l’ACS. Deux centre soixante dix neuf EC ont e sions carotidiennes. Parmi celles-ci, 35,5 % (n ¼ 99) auraient rempli un chez 259 malades pour le re bral, d’infarcou plus des crite`res de haut risque. Les risques globaux d’accident vasculaire ce ce`s post-ope ratoire ont e te de 1,1 %, 2, 2 % et 0,4 % (n ¼ 279) tus du myocarde et de de de complications majeures de 3,3 %. Aucune diffe rence respectivement, avec un taux combine te observe e entre les malades a` risque standard et a` des taux de complications majeures n’a e riographies pre -ope ratoires e taient disponibles pour l’e tude dans 83,5 % des haut risque. Les arte EC (n ¼ 233). Les distributions des configurations de crosse aortique comportaient des type I te (3,5 %), IIa (39,5 %), IIb (54,5 %) et III (1,3 %). Des anomalies de la crosse aortique ont e es dans 15,5 % (n ¼ 35) des arte riographies. Dans 77,7 % des cas (n ¼ 181), une observe le risque de difficulte de l’ACS ou plusieurs constatations angiographiques auraient augmente riographiques relatives a` l’ACS. mais seulement 17,6 % avaient des contre-indications arte nose carotidienne de ja` traite e par EC Une proportion significative de malades ayant une ste s a` haut risque et conside re s comme des candidats potentiels a` l’ACS par les criseraient classe s. D’apre`s les arte riographies pre -ope ratoires, des facteurs de te`res actuellement accepte technique, dont certains limitent la possibilite de re aliser une ACS, sont fre quents et difficulte vus lorsqu’on envisage une ACS. doivent eˆtre pre
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.07.033. 1
Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. 2
Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Nashville, TN.
3
University of Alabama, Birmingham, Alabama.
Correspondance : Jeffery B Dattilo, MD, Division of Vascular Surgery, Vanderbilt University Medical Center, D-5237 Medical Center
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North, Nashville, TN 37232-2735, USA, E-mail: jeffery.dattilo@ vanderbilt.edu Ann Vasc Surg 2008; 22: 52-57 DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.04.020 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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Il a et e montr e que l’endart eriectomie carotidienne (EC) diminue le risque d’accident vasculaire c er ebral (AVC) en cas de st enose carotidienne aussi bien symptomatique qu’asymptomatique et elle est actuellement consid er ee comme le traitement de r ef erence.1-4 Plusieurs etudes comparant le stenting de l’arte`re carotide (SAC) et l’EC ont demontre une efficacit e a` court terme et des profils de risque semblables.5-8 Cela a entraıˆn e un int ereˆt accru pour l’ACS9 malgr e des donn ees existantes heteroge`nes en terme de crite`res de s election des malades, d’utilisation d’une protection c er ebrale et de mise en place d’un stent. Les etudes randomis ees disponibles comparant EC et ACS ont des crite`res d’inclusion des malades limit es, bas es sur les symptoˆmes10-12 ou le risque 8 perc¸u. Un certain nombre de ces essais sont sponsoris es par l’industrie6,8 et la vari et e des stents et des dispositifs de protection contre les embolies utilis es rend les comparaisons directes difficiles. Alors que les constatations art eriographiques telles que les facteurs anatomiques concernant la crosse aortique, la pr esence de l esions intracraˆniennes occlusives et/ou an evrysmales et les caract eristiques des plaques influencent potentiellement la faisabilit e technique du SAC et ont ete utilis ees comme crite`res d’exclusion dans le pr ec edent essai randomis e,5,8 les donn ees angiographiques publi ees dans la litt erature concernant l’ACS sont limit ees dans le d etail. La population de malades ayant des st enoses carotidiennes accessibles a` un geste endovasculaire reste mal d efinie en termes de facteurs de risque modernes et de donnees anatomiques d etermin ees par l’art eriographie. Le but de cette etude etait (1) de d eterminer quels malades auraient et e caract eris es comme etant a` haut risque par les crite`res actuellement acceptes et d’examiner leur evolution compar ee aux malades a` risque standard, (2) de caract eriser les constatations art eriographiques pr e-op eratoires chez les malades ayant une st enose carotidienne et (3) de d eterminer la fr equence des difficult es techniques potentielles de l’ACS.
METHODES Nous avons etudi e r etrospectivement les dossiers m edicaux informatis es et les art eriographies c er ebro-vasculaires de tous les malades ayant eu une EC aux Veterans Affairs Hospital (Nashville, Tennessee) de Janvier 1999 a` Aouˆt 2004. Cette p eriode d’ etude pr ece`de imm ediatement l’introduction de l’ACS dans notre institution. L’approbation de notre comit e d’ ethique a et e obtenue avant le
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debut de l’examen des dossiers medicaux et des examens radiologiques. Les dossiers medicaux de tous les malades ayant eu une EC au cours de la periode d’etude ont ete etudies a` la recherche d’informations demographiques, des comorbidites, des facteurs de risque pour l’EC, de la survie et des complications dans les 30 premiers jours suivant l’EC. La determination de l’etat de haut risque pour l’EC etait basee sur des crite`res precedemment publies6-9 et comportait des affections pulmonaires seve`res, une cardiopathie seve`re (insuffisance cardiaque de classe III ou IV de la New York Heart Association ou angine instable), un aˆge superieur a` 80 ans, une occlusion comple`te de l’arte`re carotide interne (ACI) controlaterale, une restenose carotidienne, des antecedents d’irradiation cervicale ou de curage cervical homolateral et la connaissance d’un antecedent de paralysie recurrentielle controlaterale. Les complications post-operatoires majeures ont ete definies comme un accident vasculaire cerebral AVC, un infarctus du myocarde (IM) ou un dece`s post-operatoire. Toutes les arteriographies cerebrales pr eoperatoires disponibles chez les malades ayant eu une EC ont ete etudiees, en recherchant le pourcentage de stenose de l’ACI homo et controlat erale, la presence d’une stenose de l’arte`re carotide commune (ACC) homolat erale, l’anatomie de la crosse aortique, des lesions occlusives ou an evrysmales intra-craˆniennes, une occlusion de l’arte`re carotide externe (ACE) homolaterale, une tortuosit e de l’ACC ou de l’ACI et la longueur des st enoses. L’etendue de la stenose carotidienne a ete mesur ee en utilisant les crite`res NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).13 L’anatomie de la crosse aortique a ete class ee en fonction du segment d’origine de l’arte`re cible comme decrit precedemment14 : une ligne horizontale a ete dessinee a` travers la partie sup erieure de la concavite de la crosse aortique vue en incidence oblique anterieure gauche. Une ligne verticale a alors ete dessinee separant la crosse en deux moities droite et gauche. Le segment I a et e d efini comme le quadrant a` gauche du malade et au-dessus de la ligne horizontale, le segment II comme le segment a` la droite du malade et au-dessus de la ligne horizontale et le segment III comme le segment a` la droite du malade et au-dessous de la ligne horizontale. Le segment II a ensuite ete subdivis e par une ligne diagonale separant en deux parties IIa (superieure) et IIb (inferieure). La tortuosit ea et e definie comme une angulation de l’ACI superieure a` 70 . Les donnees angiographiques ont ete collig ees independamment des donnees demographiques et
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eviter des biais d’interpr etation de suivi de fac¸on a` potentielle. Les EC ont et e r ealis ees sous anesth esie g enerale et ont comport e la mise en place d’une angioplastie par patch syst ematique. Les malades ont ete monitor es dans la p eriode imm ediatement postop eratoire dans l’unit e de soins intensifs chirurgicale. L’ evaluation a` la recherche d’un IM aigu par des electrocardiogrammes et des taux de troponine cardiaque I r epet es a et e r ealis ee s electivement chez des malades manifestant des signes cliniques d’IM, tels que douleurs thoraciques, hypotension, arythmie, modifications du segment ST, dyspnee ou insuffisance respiratoire. Un IM a et e defini comme une augmentation de troponine au-dessus des chiffres de base (> 1,5 ng/ml) et/ou une nouvelle anomalie de mobilit e de la paroi ventriculaire a` l’echo-cardiographie post-op eratoire. Les examens neurologiques post-op eratoires ont et e r ealises chaque jour jusqu’a` la sortie, avec un autre examen syst ematique a` un mois, 6 mois puis annuellement. Un AVC a et e d efini comme la survenue postop eratoire d’un d eficit neurologique persistant plus de 24 heures et/ou des signes de nouvel AVC a` l’imagerie c er ebrale en coupe. Les malades perdus de vue avant la fin de la p eriode post-op eratoire de 30 jours ont et e exclus de l’ etude. Les EC multiples chez le meˆme malade ont et e trait ees comme des eve`nements s epares et les troncs supra-aortiques ont et e class es en fonction de l’arte`re etudi ee pour chaque EC. Les donnees r esum ees sont pr esent ees sous la forme de moyennes ± la d eviation standard. Les donnees num eriques continues ont et e compar ees en utilisant le test t alors que les donn ees nominales ont et e analys ees en utilisant le test du c2 ou le test exact de Fisher. Toutes les analyses statistiques ont et e r ealis ees en utilisant le logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Chicago, Illinois, USA).
RESULTATS Deux cent soixante dix neuf EC ont et e r ealisees chez 259 malades et constituent la population etudi ee. L’aˆge moyen des malades etait de 68,3 ± 9,2 ans (extreˆmes 46 et 86 ans) et 99,3 % etaient de sexe masculin. Sur les 279 EC r ealis ees, 99 (35 %) etaient a` haut risque suivant les crite`res actuellement accept es. L’aˆge moyen des malades a` risque standard et a` haut risque etait respectivement de 65,5 ± 8,6 ans et de 70,6 ± 9,4 ans (p < 0,001 par le test t). Une st enose carotidienne asymptomatique etait
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l’indication de l’EC chez 57 % des malades (n ¼ 159). Parmi les autres malades symptomatiques (n ¼ 120) 34,8 % avaient des accidents ischemiques transitoires et 8,2 % un AVC comme indication respective de l’EC. Quatre EC (1,4 %) ont ete realis ees pour des restenoses. Sur les 99 EC realisees chez des malades a` haut risque, 20 (7,2 %) avaient des crite`res multiples de haut risque (tableau I). Une atteinte pulmonaire seve`re (12,9 %), une cardiopathie seve`re (11,1 %), une occlusion controlaterale de l’ACI (8,6 %) et un aˆge superieur a` 80 ans (7,9 %) etaient les facteurs de risque les plus frequemment observes. Une complication majeure (definie comme un AVC, un IM ou un dece`s) a ete observee chez 3,3 % (n ¼ 9) des EC dans la periode post-operatoire (tableau II). L’incidence globale d’AVC postoperatoire a ete de 1,1 % (n ¼ 3), les taux etant respectivement de 1,1 % chez les malades a` risque standard et de 1,0 % chez les malades a` haut risque (p ¼ 0,712 au test exact de Fisher). L’incidence globale d’IM post-operatoire etait de 2,2 % (n ¼ 6), chez les malades a` risque standard et 2,0 % chez les malades a` haut risque (p ¼ 0,638, test exact de Fisher). Un seul dece`s post-operatoire est survenu chez un malade a` risque standard qui avait egalement un IM post-operatoire. Le risque combine de complication majeure etait semblable pour les malades a` risque standard (3,3 %, n ¼ 6) et les malades a` haut risque (3,0 %, n ¼ 3) (p ¼ 0,891 au test du c2). Aucune complication majeure n’est survenue chez les 22 malades aˆges de plus de 80 ans. Le risque global de toute complication etait de 17,6 % (n ¼ 49). Les autres complications observees, non incluses dans les complications majeures observees, comportaient des atteintes transitoires des nerfs craˆniens (7,5 %, n ¼ 21), des hematomes cervicaux (3,6 %, n ¼ 10), des arythmies (1,4 %, n ¼ 4), des infections locales (n ¼ 2, 0,7 %), des convulsions (0,4 %, n ¼ 1), une insuffisance cardiaque aigue (0,4 %, n ¼ 1), une insuffisance respiratoire (0,4 %, n ¼ 1) et une lesion permanente d’un nerf craˆnien (0,4 %), n ¼ 1). Deux malades ont du eˆtre reoper es au cours de la periode post-operatoire, tous deux pour hemorragie. Les arteriographies pre-operatoires etaient disponibles pour 233 EC (83,5 %). La distribution des configurations de la crosse aortique comportait des types I (3,5 %), Iia (39,5 %), IIb (54,5 %) et III (1,3 %) (Figure 1). Des anomalies anatomiques de la crosse aortique etaient observees chez 35 malades (15,5 %). Parmi les malades chez lesquels on disposait d’une arteriographie, 171 (73,4 %) avaient au moins une constatation arteriographique qui aurait pu augmenter les difficultes techniques de ACS mais
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Tableau I. Crite`res de haut risque chez les malades ayant une endart eriectomie carotidienne (n ¼ 279) Facteur de risque
N%
Pneumopathie Cardiopathie Occlusion carotidienne controlaterale Age > 80 ans Restenose Irradiation cervicale ou curage cervical Lesion du nerf recurrent controlateral Au moins un facteur de risque Facteurs de risque multiples
36 31 24 22 4 2 2 99 20
(12,9) (11,1) (8,6) (7,9) (1,4) (0,7) (0,7) (35,5) (7,2)
Tableau II. Complications majeures apre`s endart eriectomie carotidienne en fonction du risque (n ¼ 179) Complication
Infarctus du myocarde Accident vasculaire cerebral Dece`s Toute complication grave
Risque standard Haut risque Valeur (n ¼ 180) (n ¼ 99) de p
4 (2,2%) 2 (1,1%)
2 (2,0%) 1 (1,0%)
0,638a 0,712a
1 (0,6%) 6c (3,3%)
0 3 (3,0%)
d 0,891b
a
Test exact de Fisher Test du c2 c Le seul d ece`s peri-operatoire avait egalement un infarctus du myocarde p eri-operatoire b
seulement 17,6 % avaient des constatations consid er ees comme des contre-indications relatives a` l’ACS (tableau III).
DISCUSSION Bien que plusieurs essais randomis es comparant ACS et EC aient et e termin es en raison d’un taux de complications elev e,12,15 l’exp erience actuelle et les d eveloppements techniques tels que les dispositifs de protection c er ebrale ont et e suivis par d’autres essais montrant des r esultats precoces comparables entre les deux techniques.5-8,16,17 Alors que l’incidence rapport ee d’AVC mortel a` trois ans apre`s ACS etait comparable a` celle de l’EC,5,18 les r esultats a` long terme restent a` determiner. L’approbation du SAC comme traitement primaire des st enoses carotidiennes en dehors des essais cliniques aux Etats-Unis par le Center for Medicaid Services (CMS)9 a cependant cr e e de l’intereˆt pour ce traitement parmi les diverses sp ecialites et
Fig. 1. Distribution de la classification de la crosse aortique. D’apre`s Schneider PA, Bohannon WT, Silva MD. Carotid Interventions. Boca Raton, Florida, Marcel Dekker, 2005 [14].
entraıˆne des applications cliniques larges. Alors que l’analyse de l’etude NASCET faisait ressortir 7 caracteristiques des malades qui faisaient plus que doubler le risque d’AVC ou de dece`s post-op eratoire apre`s EC,1 un seul de ces facteurs (l’occlusion carotidienne controlaterale) faisait partie des crite`res de haut risque dans l’etude SAPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), dont la plupart des crite`res de haut risque actuellement acceptes sont tires.8 Bien que les informations anatomiques obtenues par l’arteriographie jouent un roˆle particulie`rement important dans la selection des malades et la determination de la faisabilite technique de l’ACS, ces donnees sont rarement rapportees et restent mal definies chez les malades ayant une stenose carotidienne. Les buts principaux de notre etude etaient la validation des crite`res de haut risque actuellement acceptes pour l’EC dans notre population de malades et la caracterisation de l’anatomie c er ebrovasculaire dans une population large de st enoses carotidiennes, en preˆtant une attention particulie`re aux constatations arteriographiques qui pourraient influencer la selection des malades et/ou la faisabilite technique de l’ACS. Le benefice tire par les malades de l’EC d epend d’une incidence faible de complications et de d ece`s en rapport avec la procedure1-3 mais l’applicabilit e de ces donnees a` des institutions autres que celles participant aux grands essais randomises a et e a` juste titre mise en question en raison d’une selection rigoureuse des malades, des institutions et des medecins.19,20 Bien que 35 % des malades dans notre etude auraient ete qualifies de haut risque pour une EC par les crite`res actuellement admis, certains malades remplissant des crite`res qui les
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Tableau III. Limitations techniques tir ees de l’angiographie chez les malades trait es par endart eriectomie carotidienne Limitation technique
n (%)
Crosse aortique de type IIb ou III St enose intra-craˆnienne Subocclusion de l’ACIa L esions occlusives des troncs supra-aortiquesa St enose de l’ACI de plus de 2 cm de longueur Tortuosite de l’ACI distalea Tortuosite des troncs supra-aortiques Occlusion de l’ACE homolaterale Anevrysme intra-craˆnien homolaterala Toute limitation technique Plus d’une limitation technique
130 54 15 12
a
(55,8%) (23,2%) (6,4%) (5,2%)
12 (5,2%) 12 9 3 1 171 59
(5,2%) (3,9%) (1,3%) (0,4%) (73,4%) (34,5%)
Test exact de Fisher
auraient fait exclure des essais randomises pr ec edents concernant l’EC (aˆge > 80 ans,1-3 cardiopathie s eve`re3,13 ou ant ec edent d’EC homo3,13 lat erale nous n’avons pu d eceler une diff erence de complication post-op eratoire majeure chez les malades a` haut risque par rapport aux malades a` risque standard. Le caracte`re appropri e des crite`res de haut risque actuellement accept es pour l’EC, en terme aussi bien de validit e des crite`res de s election de l’ACS ainsi que de la pr ecision pour la pr ediction des complications majeures en rapport avec l’EC, peut donc eˆtre reconsid er e. Un aˆge sup erieur a` 80 ans a et e pr ec edemment propos e comme un facteur de risque pr e-op eratoire d’EC chez les malades symptomatiques21 et a ete inclus parmi les crite`res de haut risque dans une etude pr ec edente en plus de notre etude.8 Une diff erence d’aˆge significative a et e observ ee entre nos groupes de risque standard et de haut risque (respectivement 65 versus 75 ans) mais aucune complication majeure n’est survenue chez les 22 EC r ealis ees chez des malades de plus de 80 ans. Une constatation similaire a et e faite dans NASCET qui n’a pas permis de d eceler une diff erence en rapport avec l’aˆge dans les complications post-op eratoires apre`s EC chez un groupe de plus de 1000 malades.1 Cependant, une corr elation entre un aˆge avance et les complications en rapport avec l’ACS a ete observ ee15,18,22-24 sugg erant qu’un aˆge avance serait mieux consider e comme un facteur de risque de l’ACS, l’EC etant le traitement de choix chez le sujet aˆg e. Les constatations de notre etude sont semblables a` celle de Mozes et coll25 qui ont d emontr e des taux semblables d’AVC et de mortalit e parmi les malades
classes a` haut risque et a` faible risque d’apre`s les crite`res de l’etude SAPPHIRE. Contrairement aux constatations que nous avons faites, ils ont cependant observe une incidence plus importante d’IM sans onde Q chez les malades a` haut risque (3,1 versus 0,9 %). L’elevation post-operatoire precoce de la troponine cardiaque 1 s’est averee predictive aussi bien de l’IM que de la mortalite a` court terme chez les malades de chirurgie vasculaire26 et une incidence plus frequente d’elevation de la troponine avec l’EC par rapport a` l’ACS a ete demontree.27 Un des facteur limitant de notre etude etait l’absence de surveillance post-operatoire systematique des enzymes cardiaques chez tous les malades, ce qui peut avoir diminue la detection des eve`nements cardiaques post-operatoires, en particulier des IM sans onde Q qui n’ont pas entraıˆne d’autres complications precoces que celles qui etaient cliniquement decelables. Un deuxie`me facteur qui a potentiellement influence la detection des complications postoperatoires dans notre etude est l’absence d’evaluation pre et post-operatoire des malades par un neurologue independant. Plusieurs etudes prospectives etudiant les interventions carotidiennes ont inclus une evaluation systematique des malades par un neurologue et/ou un score standardis e d’evenement cerebro-vasculaire (tel que le National Institutes of Health Stroke Scale).2,4,5,8,28,29 Bien qu’il soit impossible de les faire entrer dans une etude retrospective, de telles mesures auraient theoriquement aide a` diminuer les biais et amelior e aussi bien la sensibilite que la standardisation dans la detection et la prise en compte des eve`nements neurologiques peri-operatoires. Les arteriographies cerebro-vasculaires dans notre etude ont montre des constatations qui auraient potentiellement limitees le succe`s technique de l’ACS chez 73,4 % des malades et des constatations arteriographiques communement considerees comme des contre-indications relatives a` l’ACS ont ete observees chez 17,6 % des malades. La frequence observee des facteurs anatomiques negatifs est en accord avec de precedents travaux30 mais en desaccord avec les taux de faisabilite technique eleves rapportes pour l’ACS,18,22-24,31,32 suggerant que certains facteurs rapportes peuvent ne pas constituer des barrie`res cliniquement significatives empeˆchant le succe`s de l’ACS. Notre intereˆt pour decrire les constatations faites au cours d’arteriographies carotidiennes dans cette population de malades a ete en partie stimule par la rarete des donnees anatomiques precedemment publiees et la liste des limites techniques a donc ete intentionnellement rendue de nature inclusive.
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La technique que nous utilisons actuellement pour l’ACS implique la mise en place d’un guide dans l’ACE lors de l’avanc ee de notre dispositif de protection c er ebrale a` travers la l esion carotidienne, de fac¸on a` minimiser le traumatisme de la plaque. Nous consid erons donc l’occlusion de l’ACE comme une limite technique. Cependant, cette constatation peut ne pas repr esenter une geˆne significative pour ceux qui utilisent d’autres m ethodes. Les calcifications carotidiennes s eve`res ont ete classees comme une constatation art eriographique negative lorsqu’on envisage une ACS30,33 mais nous n’avons pas inclus ce facteur parmi les limites techniques en raison des difficult es a` appr ecier sa s ev erite. D’autres etudes prospectives pour d eterminer les facteurs anatomiques qui influencent v eritablement le succe`s technique et/ou les taux de complications de l’ACS sont envisag ees dans notre institution, ou` un programme actif d’ACS a et e mis en place depuis la fin de la pr esente etude. La population a` pr edominance masculine est repr esentative de la distribution g en erale du sexe des malades dans l’institution etudi ee, un centre m edical des Veterans Affairs, et peut rendre difficile la g en eralisation des constatations a` d’autres populations de malades plus h et eroge`nes en dehors des syste`me des Veterans Affairs; L’application large des art eriographies pr e-op eratoires dans cette etude est un autre facteur sp ecifique de l’institution du a` la variabilit e perc¸ue des r esultats des echographieDoppler dans le laboratoire de notre hoˆpital, qui n’est pas accr edit e de fac¸on ind ependante. Alors que ces art eriographies nous ont fourni d’excellentes informations anatomiques, des m ethodes d’imagerie pr e-op eratoires moins invasives (telles que l’ echographie-Doppler et/ou l’angioscanner) comportent de moindres risques et sont plus souvent pr ef er ees si elles sont disponibles et de qualite satisfaisante. En conclusion, l’ACS s’ave`re prometteuse comme alternative moins invasive a` l’EC, evitant le risque de l esion des nerfs craˆniens et pouvant eˆtre r ealis ee avec une s edation minime ou nulle mais les r esultats a` long terme et les crite`res appropri es pour choisir ce traitement chez un malade donn e restent a` d eterminer. Les crite`res de haut risque actuellement accept es pour l’EC peuvent ne pas refl eter les r esultats de tous les centres et il faut faire attention lorsqu’on applique ces crite`res pour guider les interventions en dehors des essais cliniques. D’apre`s l’art eriographie pr e-operatoire, les facteurs techniques, dont certains limitent la possibilit e de r ealiser une ACS, sont fr equents et doivent eˆtre anticip es lorsqu’on envisage une ACS. Une investigation prospective est recommandee pour
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caracteriser au mieux l’impact de ces limitations techniques sur le succe`s de l’ACS.
REFERENCES 1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-453. 2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-1428. 3. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, et coll. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266:3289-3294. 4. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et coll. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339: 1415-1425. 5. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729-1737. 6. Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems (CaRESS) phase I clinical trial: 1-year results. J Vasc Surg 2005;42:213-219. 7. Bush RL, Kougias P, Guerrero MA, et coll. A comparison of carotid artery stenting with neuroprotection versus carotid endarterectomy under local anesthesia. Am J Surg 2005;190:696-700. 8. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et coll. Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493-1501. 9. Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for carotid artery stenting (CAG-00085R) 2005. 10. Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et coll. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital. Neurosurgery 2004;54: 318-325. 11. Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et coll. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001;38:1589-1595. 12. Alberts MJ. Results of a multicenter prospective randomized trial of carotid artery stenting vs carotid endarterectomy. Abstracts of the International Stroke Conference 2001;32: 325-d. 13. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress. Stroke 1991;22:711-720. 14. Schneider PA, Bohannon WT, Silva MB. Carotid Interventions. Boca Raton, FL: Marcel Dekker, 2005. 15. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, et coll. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 1998;28:326-334. 16. Qureshi AI, Kirmani JF, Divani AA, Hobson RW, 2nd. Carotid angioplasty with or without stent placement versus carotid endarterectomy for treatment of carotid stenosis: a meta-analysis. Neurosurgery 2005;56:1171-1181. 17. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis
62 Corriere et al.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke 2005;36: 905-911. Roubin GS, New G, Iyer SS, et coll. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5year prospective analysis. Circulation 2001;103:532-537. Stukenborg GJ. Comparison of carotid endarterectomy outcomes from randomized controlled trials and Medicare administrative databases. Arch Neurol 1997;54:826-832. Wennberg DE, Lucas FL, Birkmeyer JD, et coll. Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population: trial hospitals, volume, and patient characteristics. JAMA 1998;279:1278-1281. Goldstein LB, McCrory DC, Landsman PB, et coll. Multicenter review of preoperative risk factors for carotid endarterectomy in patients with ipsilateral symptoms. Stroke 1994;25:1116-1121. Hobson RW, 2nd, Howard VJ, Roubin GS, et coll. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg 2004;40:1106-1111. Kastrup A, Groschel K, Schulz JB, et coll. Clinical predictors of transient ischemic attack, stroke, or death within 30 days of carotid angioplasty and stenting. Stroke 2005;36:787-791. Kastrup A, Schulz JB, Raygrotzki S, et coll. Comparison of angioplasty and stenting with cerebral protection versus endarterectomy for treatment of internal carotid artery stenosis in elderly patients. J Vasc Surg 2004;40:945-951.
Annales de chirurgie vasculaire
25. Mozes G, Sullivan TM, Torres-Russotto DR, et coll. Carotid endarterectomy in SAPPHIRE-eligible high-risk patients: implications for selecting patients for carotid angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2004;39:958-966. 26. Kim LJ, Martinez EA, Faraday N, et coll. Cardiac troponin I predicts short-term mortality in vascular surgery patients. Circulation 2002;106:2366-2371. 27. Motamed C, Motamed-Kazerounian G, Merle JC, et coll. Cardiac troponin I assessment and late cardiac complications after carotid stenting or endarterectomy. J Vasc Surg 2005;41:769-774. 28. Endarterectomy vs Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S). Trial. Cerebrovasc Dis 2004;18:62-65. 29. Hobson RW, 2nd. CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): background, design, and current status. Semin Vasc Surg 2000;13:139-143. 30. Lin SC, Trocciola SM, Rhee J, et coll. Analysis of anatomic factors and age in patients undergoing carotid angioplasty and stenting. Ann Vasc Surg 2005;19:798-804. 31. Lin PH, Bush RL, Lubbe DF, et coll. Carotid artery stenting with routine cerebral protection in high-risk patients. Am J Surg 2004;188:644-652. 32. Dietz A, Berkefeld J, Theron JG, et coll. Endovascular treatment of symptomatic carotid stenosis using stent placement: long-term follow-up of patients with a balanced surgical risk/benefit ratio. Stroke 2001;32:1855-1859. 33. Hobson RW, 2nd. Carotid artery stenting. Surg Clin North Am 2004;84:1281-1294.
re brale est actuellement L’angioplastie carotidienne avec stenting (ACS) avec protection ce e comme le traitement des malades conside re s a` haut risque pour une endarte riectomie accepte tude e tait (1) de de terminer quelle proportion de malades carotidienne (EC). Le but de cette e s par EC serait classe e a` ‘‘haut risque’’ par les crite`res actuels, (2) de caracte riser les constraite -ope ratoires chez les malades ayant une ste nose carotidienne et tatations angiographiques pre terminer les difficulte s techniques potentielles de l’ACS chez ces malades. Les malades (3) de de cutifs ayant eu une EC de Janvier 1999 a` Aouˆt 2004, avant l’introduction de l’ACS dans conse te identifie s. Les donne es de mographiques, les indications, les complicanotre institution, ont e ratoires et les de ce`s ont e te e tudie s. Les crite`res publie s de finissant le haut risque tions post-ope te applique s et les arte riographies pre -ope ratoires ont e te examine es a` la repour une EC ont e te re alise es cherche de limitations techniques de l’ACS. Deux centre soixante dix neuf EC ont e sions carotidiennes. Parmi celles-ci, 35,5 % (n ¼ 99) auraient rempli un chez 259 malades pour le re bral, d’infarcou plus des crite`res de haut risque. Les risques globaux d’accident vasculaire ce ce`s post-ope ratoire ont e te de 1,1 %, 2, 2 % et 0,4 % (n ¼ 279) tus du myocarde et de de de complications majeures de 3,3 %. Aucune diffe rence respectivement, avec un taux combine te observe e entre les malades a` risque standard et a` des taux de complications majeures n’a e riographies pre -ope ratoires e taient disponibles pour l’e tude dans 83,5 % des haut risque. Les arte EC (n ¼ 233). Les distributions des configurations de crosse aortique comportaient des type I te (3,5 %), IIa (39,5 %), IIb (54,5 %) et III (1,3 %). Des anomalies de la crosse aortique ont e es dans 15,5 % (n ¼ 35) des arte riographies. Dans 77,7 % des cas (n ¼ 181), une observe le risque de difficulte de l’ACS ou plusieurs constatations angiographiques auraient augmente riographiques relatives a` l’ACS. mais seulement 17,6 % avaient des contre-indications arte nose carotidienne de ja` traite e par EC Une proportion significative de malades ayant une ste s a` haut risque et conside re s comme des candidats potentiels a` l’ACS par les criseraient classe s. D’apre`s les arte riographies pre -ope ratoires, des facteurs de te`res actuellement accepte technique, dont certains limitent la possibilite de re aliser une ACS, sont fre quents et difficulte vus lorsqu’on envisage une ACS. doivent eˆtre pre
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.07.033. 1
Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. 2
Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, Nashville, TN.
3
University of Alabama, Birmingham, Alabama.
Correspondance : Jeffery B Dattilo, MD, Division of Vascular Surgery, Vanderbilt University Medical Center, D-5237 Medical Center
56
North, Nashville, TN 37232-2735, USA, E-mail: jeffery.dattilo@ vanderbilt.edu Ann Vasc Surg 2008; 22: 52-57 DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.04.020 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
Vol. 22, No. 1, 2008
Il a et e montr e que l’endart eriectomie carotidienne (EC) diminue le risque d’accident vasculaire c er ebral (AVC) en cas de st enose carotidienne aussi bien symptomatique qu’asymptomatique et elle est actuellement consid er ee comme le traitement de r ef erence.1-4 Plusieurs etudes comparant le stenting de l’arte`re carotide (SAC) et l’EC ont demontre une efficacit e a` court terme et des profils de risque semblables.5-8 Cela a entraıˆn e un int ereˆt accru pour l’ACS9 malgr e des donn ees existantes heteroge`nes en terme de crite`res de s election des malades, d’utilisation d’une protection c er ebrale et de mise en place d’un stent. Les etudes randomis ees disponibles comparant EC et ACS ont des crite`res d’inclusion des malades limit es, bas es sur les symptoˆmes10-12 ou le risque 8 perc¸u. Un certain nombre de ces essais sont sponsoris es par l’industrie6,8 et la vari et e des stents et des dispositifs de protection contre les embolies utilis es rend les comparaisons directes difficiles. Alors que les constatations art eriographiques telles que les facteurs anatomiques concernant la crosse aortique, la pr esence de l esions intracraˆniennes occlusives et/ou an evrysmales et les caract eristiques des plaques influencent potentiellement la faisabilit e technique du SAC et ont ete utilis ees comme crite`res d’exclusion dans le pr ec edent essai randomis e,5,8 les donn ees angiographiques publi ees dans la litt erature concernant l’ACS sont limit ees dans le d etail. La population de malades ayant des st enoses carotidiennes accessibles a` un geste endovasculaire reste mal d efinie en termes de facteurs de risque modernes et de donnees anatomiques d etermin ees par l’art eriographie. Le but de cette etude etait (1) de d eterminer quels malades auraient et e caract eris es comme etant a` haut risque par les crite`res actuellement acceptes et d’examiner leur evolution compar ee aux malades a` risque standard, (2) de caract eriser les constatations art eriographiques pr e-op eratoires chez les malades ayant une st enose carotidienne et (3) de d eterminer la fr equence des difficult es techniques potentielles de l’ACS.
METHODES Nous avons etudi e r etrospectivement les dossiers m edicaux informatis es et les art eriographies c er ebro-vasculaires de tous les malades ayant eu une EC aux Veterans Affairs Hospital (Nashville, Tennessee) de Janvier 1999 a` Aouˆt 2004. Cette p eriode d’ etude pr ece`de imm ediatement l’introduction de l’ACS dans notre institution. L’approbation de notre comit e d’ ethique a et e obtenue avant le
Traitement endovasculaire des stenoses carotidiennes 57
debut de l’examen des dossiers medicaux et des examens radiologiques. Les dossiers medicaux de tous les malades ayant eu une EC au cours de la periode d’etude ont ete etudies a` la recherche d’informations demographiques, des comorbidites, des facteurs de risque pour l’EC, de la survie et des complications dans les 30 premiers jours suivant l’EC. La determination de l’etat de haut risque pour l’EC etait basee sur des crite`res precedemment publies6-9 et comportait des affections pulmonaires seve`res, une cardiopathie seve`re (insuffisance cardiaque de classe III ou IV de la New York Heart Association ou angine instable), un aˆge superieur a` 80 ans, une occlusion comple`te de l’arte`re carotide interne (ACI) controlaterale, une restenose carotidienne, des antecedents d’irradiation cervicale ou de curage cervical homolateral et la connaissance d’un antecedent de paralysie recurrentielle controlaterale. Les complications post-operatoires majeures ont ete definies comme un accident vasculaire cerebral AVC, un infarctus du myocarde (IM) ou un dece`s post-operatoire. Toutes les arteriographies cerebrales pr eoperatoires disponibles chez les malades ayant eu une EC ont ete etudiees, en recherchant le pourcentage de stenose de l’ACI homo et controlat erale, la presence d’une stenose de l’arte`re carotide commune (ACC) homolat erale, l’anatomie de la crosse aortique, des lesions occlusives ou an evrysmales intra-craˆniennes, une occlusion de l’arte`re carotide externe (ACE) homolaterale, une tortuosit e de l’ACC ou de l’ACI et la longueur des st enoses. L’etendue de la stenose carotidienne a ete mesur ee en utilisant les crite`res NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).13 L’anatomie de la crosse aortique a ete class ee en fonction du segment d’origine de l’arte`re cible comme decrit precedemment14 : une ligne horizontale a ete dessinee a` travers la partie sup erieure de la concavite de la crosse aortique vue en incidence oblique anterieure gauche. Une ligne verticale a alors ete dessinee separant la crosse en deux moities droite et gauche. Le segment I a et e d efini comme le quadrant a` gauche du malade et au-dessus de la ligne horizontale, le segment II comme le segment a` la droite du malade et au-dessus de la ligne horizontale et le segment III comme le segment a` la droite du malade et au-dessous de la ligne horizontale. Le segment II a ensuite ete subdivis e par une ligne diagonale separant en deux parties IIa (superieure) et IIb (inferieure). La tortuosit ea et e definie comme une angulation de l’ACI superieure a` 70 . Les donnees angiographiques ont ete collig ees independamment des donnees demographiques et
58 Corriere et al.
eviter des biais d’interpr etation de suivi de fac¸on a` potentielle. Les EC ont et e r ealis ees sous anesth esie g enerale et ont comport e la mise en place d’une angioplastie par patch syst ematique. Les malades ont ete monitor es dans la p eriode imm ediatement postop eratoire dans l’unit e de soins intensifs chirurgicale. L’ evaluation a` la recherche d’un IM aigu par des electrocardiogrammes et des taux de troponine cardiaque I r epet es a et e r ealis ee s electivement chez des malades manifestant des signes cliniques d’IM, tels que douleurs thoraciques, hypotension, arythmie, modifications du segment ST, dyspnee ou insuffisance respiratoire. Un IM a et e defini comme une augmentation de troponine au-dessus des chiffres de base (> 1,5 ng/ml) et/ou une nouvelle anomalie de mobilit e de la paroi ventriculaire a` l’echo-cardiographie post-op eratoire. Les examens neurologiques post-op eratoires ont et e r ealises chaque jour jusqu’a` la sortie, avec un autre examen syst ematique a` un mois, 6 mois puis annuellement. Un AVC a et e d efini comme la survenue postop eratoire d’un d eficit neurologique persistant plus de 24 heures et/ou des signes de nouvel AVC a` l’imagerie c er ebrale en coupe. Les malades perdus de vue avant la fin de la p eriode post-op eratoire de 30 jours ont et e exclus de l’ etude. Les EC multiples chez le meˆme malade ont et e trait ees comme des eve`nements s epares et les troncs supra-aortiques ont et e class es en fonction de l’arte`re etudi ee pour chaque EC. Les donnees r esum ees sont pr esent ees sous la forme de moyennes ± la d eviation standard. Les donnees num eriques continues ont et e compar ees en utilisant le test t alors que les donn ees nominales ont et e analys ees en utilisant le test du c2 ou le test exact de Fisher. Toutes les analyses statistiques ont et e r ealis ees en utilisant le logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Chicago, Illinois, USA).
RESULTATS Deux cent soixante dix neuf EC ont et e r ealisees chez 259 malades et constituent la population etudi ee. L’aˆge moyen des malades etait de 68,3 ± 9,2 ans (extreˆmes 46 et 86 ans) et 99,3 % etaient de sexe masculin. Sur les 279 EC r ealis ees, 99 (35 %) etaient a` haut risque suivant les crite`res actuellement accept es. L’aˆge moyen des malades a` risque standard et a` haut risque etait respectivement de 65,5 ± 8,6 ans et de 70,6 ± 9,4 ans (p < 0,001 par le test t). Une st enose carotidienne asymptomatique etait
Annales de chirurgie vasculaire
l’indication de l’EC chez 57 % des malades (n ¼ 159). Parmi les autres malades symptomatiques (n ¼ 120) 34,8 % avaient des accidents ischemiques transitoires et 8,2 % un AVC comme indication respective de l’EC. Quatre EC (1,4 %) ont ete realis ees pour des restenoses. Sur les 99 EC realisees chez des malades a` haut risque, 20 (7,2 %) avaient des crite`res multiples de haut risque (tableau I). Une atteinte pulmonaire seve`re (12,9 %), une cardiopathie seve`re (11,1 %), une occlusion controlaterale de l’ACI (8,6 %) et un aˆge superieur a` 80 ans (7,9 %) etaient les facteurs de risque les plus frequemment observes. Une complication majeure (definie comme un AVC, un IM ou un dece`s) a ete observee chez 3,3 % (n ¼ 9) des EC dans la periode post-operatoire (tableau II). L’incidence globale d’AVC postoperatoire a ete de 1,1 % (n ¼ 3), les taux etant respectivement de 1,1 % chez les malades a` risque standard et de 1,0 % chez les malades a` haut risque (p ¼ 0,712 au test exact de Fisher). L’incidence globale d’IM post-operatoire etait de 2,2 % (n ¼ 6), chez les malades a` risque standard et 2,0 % chez les malades a` haut risque (p ¼ 0,638, test exact de Fisher). Un seul dece`s post-operatoire est survenu chez un malade a` risque standard qui avait egalement un IM post-operatoire. Le risque combine de complication majeure etait semblable pour les malades a` risque standard (3,3 %, n ¼ 6) et les malades a` haut risque (3,0 %, n ¼ 3) (p ¼ 0,891 au test du c2). Aucune complication majeure n’est survenue chez les 22 malades aˆges de plus de 80 ans. Le risque global de toute complication etait de 17,6 % (n ¼ 49). Les autres complications observees, non incluses dans les complications majeures observees, comportaient des atteintes transitoires des nerfs craˆniens (7,5 %, n ¼ 21), des hematomes cervicaux (3,6 %, n ¼ 10), des arythmies (1,4 %, n ¼ 4), des infections locales (n ¼ 2, 0,7 %), des convulsions (0,4 %, n ¼ 1), une insuffisance cardiaque aigue (0,4 %, n ¼ 1), une insuffisance respiratoire (0,4 %, n ¼ 1) et une lesion permanente d’un nerf craˆnien (0,4 %), n ¼ 1). Deux malades ont du eˆtre reoper es au cours de la periode post-operatoire, tous deux pour hemorragie. Les arteriographies pre-operatoires etaient disponibles pour 233 EC (83,5 %). La distribution des configurations de la crosse aortique comportait des types I (3,5 %), Iia (39,5 %), IIb (54,5 %) et III (1,3 %) (Figure 1). Des anomalies anatomiques de la crosse aortique etaient observees chez 35 malades (15,5 %). Parmi les malades chez lesquels on disposait d’une arteriographie, 171 (73,4 %) avaient au moins une constatation arteriographique qui aurait pu augmenter les difficultes techniques de ACS mais
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Traitement endovasculaire des stenoses carotidiennes 59
Tableau I. Crite`res de haut risque chez les malades ayant une endart eriectomie carotidienne (n ¼ 279) Facteur de risque
N%
Pneumopathie Cardiopathie Occlusion carotidienne controlaterale Age > 80 ans Restenose Irradiation cervicale ou curage cervical Lesion du nerf recurrent controlateral Au moins un facteur de risque Facteurs de risque multiples
36 31 24 22 4 2 2 99 20
(12,9) (11,1) (8,6) (7,9) (1,4) (0,7) (0,7) (35,5) (7,2)
Tableau II. Complications majeures apre`s endart eriectomie carotidienne en fonction du risque (n ¼ 179) Complication
Infarctus du myocarde Accident vasculaire cerebral Dece`s Toute complication grave
Risque standard Haut risque Valeur (n ¼ 180) (n ¼ 99) de p
4 (2,2%) 2 (1,1%)
2 (2,0%) 1 (1,0%)
0,638a 0,712a
1 (0,6%) 6c (3,3%)
0 3 (3,0%)
d 0,891b
a
Test exact de Fisher Test du c2 c Le seul d ece`s peri-operatoire avait egalement un infarctus du myocarde p eri-operatoire b
seulement 17,6 % avaient des constatations consid er ees comme des contre-indications relatives a` l’ACS (tableau III).
DISCUSSION Bien que plusieurs essais randomis es comparant ACS et EC aient et e termin es en raison d’un taux de complications elev e,12,15 l’exp erience actuelle et les d eveloppements techniques tels que les dispositifs de protection c er ebrale ont et e suivis par d’autres essais montrant des r esultats precoces comparables entre les deux techniques.5-8,16,17 Alors que l’incidence rapport ee d’AVC mortel a` trois ans apre`s ACS etait comparable a` celle de l’EC,5,18 les r esultats a` long terme restent a` determiner. L’approbation du SAC comme traitement primaire des st enoses carotidiennes en dehors des essais cliniques aux Etats-Unis par le Center for Medicaid Services (CMS)9 a cependant cr e e de l’intereˆt pour ce traitement parmi les diverses sp ecialites et
Fig. 1. Distribution de la classification de la crosse aortique. D’apre`s Schneider PA, Bohannon WT, Silva MD. Carotid Interventions. Boca Raton, Florida, Marcel Dekker, 2005 [14].
entraıˆne des applications cliniques larges. Alors que l’analyse de l’etude NASCET faisait ressortir 7 caracteristiques des malades qui faisaient plus que doubler le risque d’AVC ou de dece`s post-op eratoire apre`s EC,1 un seul de ces facteurs (l’occlusion carotidienne controlaterale) faisait partie des crite`res de haut risque dans l’etude SAPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), dont la plupart des crite`res de haut risque actuellement acceptes sont tires.8 Bien que les informations anatomiques obtenues par l’arteriographie jouent un roˆle particulie`rement important dans la selection des malades et la determination de la faisabilite technique de l’ACS, ces donnees sont rarement rapportees et restent mal definies chez les malades ayant une stenose carotidienne. Les buts principaux de notre etude etaient la validation des crite`res de haut risque actuellement acceptes pour l’EC dans notre population de malades et la caracterisation de l’anatomie c er ebrovasculaire dans une population large de st enoses carotidiennes, en preˆtant une attention particulie`re aux constatations arteriographiques qui pourraient influencer la selection des malades et/ou la faisabilite technique de l’ACS. Le benefice tire par les malades de l’EC d epend d’une incidence faible de complications et de d ece`s en rapport avec la procedure1-3 mais l’applicabilit e de ces donnees a` des institutions autres que celles participant aux grands essais randomises a et e a` juste titre mise en question en raison d’une selection rigoureuse des malades, des institutions et des medecins.19,20 Bien que 35 % des malades dans notre etude auraient ete qualifies de haut risque pour une EC par les crite`res actuellement admis, certains malades remplissant des crite`res qui les
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Tableau III. Limitations techniques tir ees de l’angiographie chez les malades trait es par endart eriectomie carotidienne Limitation technique
n (%)
Crosse aortique de type IIb ou III St enose intra-craˆnienne Subocclusion de l’ACIa L esions occlusives des troncs supra-aortiquesa St enose de l’ACI de plus de 2 cm de longueur Tortuosite de l’ACI distalea Tortuosite des troncs supra-aortiques Occlusion de l’ACE homolaterale Anevrysme intra-craˆnien homolaterala Toute limitation technique Plus d’une limitation technique
130 54 15 12
a
(55,8%) (23,2%) (6,4%) (5,2%)
12 (5,2%) 12 9 3 1 171 59
(5,2%) (3,9%) (1,3%) (0,4%) (73,4%) (34,5%)
Test exact de Fisher
auraient fait exclure des essais randomises pr ec edents concernant l’EC (aˆge > 80 ans,1-3 cardiopathie s eve`re3,13 ou ant ec edent d’EC homo3,13 lat erale nous n’avons pu d eceler une diff erence de complication post-op eratoire majeure chez les malades a` haut risque par rapport aux malades a` risque standard. Le caracte`re appropri e des crite`res de haut risque actuellement accept es pour l’EC, en terme aussi bien de validit e des crite`res de s election de l’ACS ainsi que de la pr ecision pour la pr ediction des complications majeures en rapport avec l’EC, peut donc eˆtre reconsid er e. Un aˆge sup erieur a` 80 ans a et e pr ec edemment propos e comme un facteur de risque pr e-op eratoire d’EC chez les malades symptomatiques21 et a ete inclus parmi les crite`res de haut risque dans une etude pr ec edente en plus de notre etude.8 Une diff erence d’aˆge significative a et e observ ee entre nos groupes de risque standard et de haut risque (respectivement 65 versus 75 ans) mais aucune complication majeure n’est survenue chez les 22 EC r ealis ees chez des malades de plus de 80 ans. Une constatation similaire a et e faite dans NASCET qui n’a pas permis de d eceler une diff erence en rapport avec l’aˆge dans les complications post-op eratoires apre`s EC chez un groupe de plus de 1000 malades.1 Cependant, une corr elation entre un aˆge avance et les complications en rapport avec l’ACS a ete observ ee15,18,22-24 sugg erant qu’un aˆge avance serait mieux consider e comme un facteur de risque de l’ACS, l’EC etant le traitement de choix chez le sujet aˆg e. Les constatations de notre etude sont semblables a` celle de Mozes et coll25 qui ont d emontr e des taux semblables d’AVC et de mortalit e parmi les malades
classes a` haut risque et a` faible risque d’apre`s les crite`res de l’etude SAPPHIRE. Contrairement aux constatations que nous avons faites, ils ont cependant observe une incidence plus importante d’IM sans onde Q chez les malades a` haut risque (3,1 versus 0,9 %). L’elevation post-operatoire precoce de la troponine cardiaque 1 s’est averee predictive aussi bien de l’IM que de la mortalite a` court terme chez les malades de chirurgie vasculaire26 et une incidence plus frequente d’elevation de la troponine avec l’EC par rapport a` l’ACS a ete demontree.27 Un des facteur limitant de notre etude etait l’absence de surveillance post-operatoire systematique des enzymes cardiaques chez tous les malades, ce qui peut avoir diminue la detection des eve`nements cardiaques post-operatoires, en particulier des IM sans onde Q qui n’ont pas entraıˆne d’autres complications precoces que celles qui etaient cliniquement decelables. Un deuxie`me facteur qui a potentiellement influence la detection des complications postoperatoires dans notre etude est l’absence d’evaluation pre et post-operatoire des malades par un neurologue independant. Plusieurs etudes prospectives etudiant les interventions carotidiennes ont inclus une evaluation systematique des malades par un neurologue et/ou un score standardis e d’evenement cerebro-vasculaire (tel que le National Institutes of Health Stroke Scale).2,4,5,8,28,29 Bien qu’il soit impossible de les faire entrer dans une etude retrospective, de telles mesures auraient theoriquement aide a` diminuer les biais et amelior e aussi bien la sensibilite que la standardisation dans la detection et la prise en compte des eve`nements neurologiques peri-operatoires. Les arteriographies cerebro-vasculaires dans notre etude ont montre des constatations qui auraient potentiellement limitees le succe`s technique de l’ACS chez 73,4 % des malades et des constatations arteriographiques communement considerees comme des contre-indications relatives a` l’ACS ont ete observees chez 17,6 % des malades. La frequence observee des facteurs anatomiques negatifs est en accord avec de precedents travaux30 mais en desaccord avec les taux de faisabilite technique eleves rapportes pour l’ACS,18,22-24,31,32 suggerant que certains facteurs rapportes peuvent ne pas constituer des barrie`res cliniquement significatives empeˆchant le succe`s de l’ACS. Notre intereˆt pour decrire les constatations faites au cours d’arteriographies carotidiennes dans cette population de malades a ete en partie stimule par la rarete des donnees anatomiques precedemment publiees et la liste des limites techniques a donc ete intentionnellement rendue de nature inclusive.
Vol. 22, No. 1, 2008
La technique que nous utilisons actuellement pour l’ACS implique la mise en place d’un guide dans l’ACE lors de l’avanc ee de notre dispositif de protection c er ebrale a` travers la l esion carotidienne, de fac¸on a` minimiser le traumatisme de la plaque. Nous consid erons donc l’occlusion de l’ACE comme une limite technique. Cependant, cette constatation peut ne pas repr esenter une geˆne significative pour ceux qui utilisent d’autres m ethodes. Les calcifications carotidiennes s eve`res ont ete classees comme une constatation art eriographique negative lorsqu’on envisage une ACS30,33 mais nous n’avons pas inclus ce facteur parmi les limites techniques en raison des difficult es a` appr ecier sa s ev erite. D’autres etudes prospectives pour d eterminer les facteurs anatomiques qui influencent v eritablement le succe`s technique et/ou les taux de complications de l’ACS sont envisag ees dans notre institution, ou` un programme actif d’ACS a et e mis en place depuis la fin de la pr esente etude. La population a` pr edominance masculine est repr esentative de la distribution g en erale du sexe des malades dans l’institution etudi ee, un centre m edical des Veterans Affairs, et peut rendre difficile la g en eralisation des constatations a` d’autres populations de malades plus h et eroge`nes en dehors des syste`me des Veterans Affairs; L’application large des art eriographies pr e-op eratoires dans cette etude est un autre facteur sp ecifique de l’institution du a` la variabilit e perc¸ue des r esultats des echographieDoppler dans le laboratoire de notre hoˆpital, qui n’est pas accr edit e de fac¸on ind ependante. Alors que ces art eriographies nous ont fourni d’excellentes informations anatomiques, des m ethodes d’imagerie pr e-op eratoires moins invasives (telles que l’ echographie-Doppler et/ou l’angioscanner) comportent de moindres risques et sont plus souvent pr ef er ees si elles sont disponibles et de qualite satisfaisante. En conclusion, l’ACS s’ave`re prometteuse comme alternative moins invasive a` l’EC, evitant le risque de l esion des nerfs craˆniens et pouvant eˆtre r ealis ee avec une s edation minime ou nulle mais les r esultats a` long terme et les crite`res appropri es pour choisir ce traitement chez un malade donn e restent a` d eterminer. Les crite`res de haut risque actuellement accept es pour l’EC peuvent ne pas refl eter les r esultats de tous les centres et il faut faire attention lorsqu’on applique ces crite`res pour guider les interventions en dehors des essais cliniques. D’apre`s l’art eriographie pr e-operatoire, les facteurs techniques, dont certains limitent la possibilit e de r ealiser une ACS, sont fr equents et doivent eˆtre anticip es lorsqu’on envisage une ACS. Une investigation prospective est recommandee pour
Traitement endovasculaire des stenoses carotidiennes 61
caracteriser au mieux l’impact de ces limitations techniques sur le succe`s de l’ACS.
REFERENCES 1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-453. 2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421-1428. 3. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, et coll. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991;266:3289-3294. 4. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et coll. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339: 1415-1425. 5. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729-1737. 6. Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems (CaRESS) phase I clinical trial: 1-year results. J Vasc Surg 2005;42:213-219. 7. Bush RL, Kougias P, Guerrero MA, et coll. A comparison of carotid artery stenting with neuroprotection versus carotid endarterectomy under local anesthesia. Am J Surg 2005;190:696-700. 8. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et coll. Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493-1501. 9. Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for carotid artery stenting (CAG-00085R) 2005. 10. Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et coll. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital. Neurosurgery 2004;54: 318-325. 11. Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et coll. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001;38:1589-1595. 12. Alberts MJ. Results of a multicenter prospective randomized trial of carotid artery stenting vs carotid endarterectomy. Abstracts of the International Stroke Conference 2001;32: 325-d. 13. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress. Stroke 1991;22:711-720. 14. Schneider PA, Bohannon WT, Silva MB. Carotid Interventions. Boca Raton, FL: Marcel Dekker, 2005. 15. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, et coll. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 1998;28:326-334. 16. Qureshi AI, Kirmani JF, Divani AA, Hobson RW, 2nd. Carotid angioplasty with or without stent placement versus carotid endarterectomy for treatment of carotid stenosis: a meta-analysis. Neurosurgery 2005;56:1171-1181. 17. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis
62 Corriere et al.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke 2005;36: 905-911. Roubin GS, New G, Iyer SS, et coll. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5year prospective analysis. Circulation 2001;103:532-537. Stukenborg GJ. Comparison of carotid endarterectomy outcomes from randomized controlled trials and Medicare administrative databases. Arch Neurol 1997;54:826-832. Wennberg DE, Lucas FL, Birkmeyer JD, et coll. Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population: trial hospitals, volume, and patient characteristics. JAMA 1998;279:1278-1281. Goldstein LB, McCrory DC, Landsman PB, et coll. Multicenter review of preoperative risk factors for carotid endarterectomy in patients with ipsilateral symptoms. Stroke 1994;25:1116-1121. Hobson RW, 2nd, Howard VJ, Roubin GS, et coll. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg 2004;40:1106-1111. Kastrup A, Groschel K, Schulz JB, et coll. Clinical predictors of transient ischemic attack, stroke, or death within 30 days of carotid angioplasty and stenting. Stroke 2005;36:787-791. Kastrup A, Schulz JB, Raygrotzki S, et coll. Comparison of angioplasty and stenting with cerebral protection versus endarterectomy for treatment of internal carotid artery stenosis in elderly patients. J Vasc Surg 2004;40:945-951.
Annales de chirurgie vasculaire
25. Mozes G, Sullivan TM, Torres-Russotto DR, et coll. Carotid endarterectomy in SAPPHIRE-eligible high-risk patients: implications for selecting patients for carotid angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2004;39:958-966. 26. Kim LJ, Martinez EA, Faraday N, et coll. Cardiac troponin I predicts short-term mortality in vascular surgery patients. Circulation 2002;106:2366-2371. 27. Motamed C, Motamed-Kazerounian G, Merle JC, et coll. Cardiac troponin I assessment and late cardiac complications after carotid stenting or endarterectomy. J Vasc Surg 2005;41:769-774. 28. Endarterectomy vs Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S). Trial. Cerebrovasc Dis 2004;18:62-65. 29. Hobson RW, 2nd. CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): background, design, and current status. Semin Vasc Surg 2000;13:139-143. 30. Lin SC, Trocciola SM, Rhee J, et coll. Analysis of anatomic factors and age in patients undergoing carotid angioplasty and stenting. Ann Vasc Surg 2005;19:798-804. 31. Lin PH, Bush RL, Lubbe DF, et coll. Carotid artery stenting with routine cerebral protection in high-risk patients. Am J Surg 2004;188:644-652. 32. Dietz A, Berkefeld J, Theron JG, et coll. Endovascular treatment of symptomatic carotid stenosis using stent placement: long-term follow-up of patients with a balanced surgical risk/benefit ratio. Stroke 2001;32:1855-1859. 33. Hobson RW, 2nd. Carotid artery stenting. Surg Clin North Am 2004;84:1281-1294.