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Facteurs de risques d'infection au cours de la maladie de Wegener : analyse d'une cohorte monocentrique de 94 malades
Abstracts / La Revue de médecine interne 27 (2006) S289–S335
sont considérées comme responsables de la symptomatologie de l’angioedème.
CO041 Atteinte cardiaque sévère du syndrome de Churg-Strauss : étude rétrospective de 11 observations C. Agarda, E. Rendub, N. Pirioub, S. Pattierb, T. Pongea, C. Saganc, A. Masseaua, J.-M. Brisseaua, J.-H. Barriera, J.-N. Trochub, M.-A. Hamidoua a Service de médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes, France b Service de Cardiologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes, France c Laboratoire d’Anatomo-Pathologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes, France Introduction. – Les manifestations cardiaques du syndrome de Churg et Strauss (SCS) sont diverses et potentiellement graves quand il s’agit d’une myocardite rapidement évolutive ou d’une tamponnade. L’objectif de ce travail est de décrire les caractéristiques clinico-biologiques des formes de SCS compliquées d’atteinte cardiaque et de les comparer à celles de SCS sans atteinte cardiaque. Patients et Méthodes. – Cette étude rétrospective a inclus les cas de SCS vus au CHU de Nantes entre 1995 et 2006. Étaient inclus tous les patients présentant 4 des 6 critères diagnostiques de l’ACR ou n’en présentant que 3 tout en validant les critères de Lanham. L’atteinte cardiaque était définie par la présence d’une manifestation cardiaque symptomatique, confirmée par ECG, échocardiographie, non expliquée par une autre cause. La comparaison des groupes avec et sans atteinte cardiaque a fait l’objet de tests statistiques (test de, test exact de Fisher, test U de Mann-Whitney). Résultats. – Sur les 25 cas de SCS vus sur la période d’étude, 23 (12 femmes, 11 hommes, âge moyen = 49,3±17,7 ans) répondaient aux critères d’inclusion. Seuls sept cas étaient ANCA+ (30 %). Une atteinte cardiaque était notée chez 11 patients (47,8 %), avec une atteinte myocardique dans sept cas (30,4 %) et péricardique dans six cas (26,1 %). L’ECG était anormal dans huit cas sur 11. Une coronarographie était réalisée chez quatre patients, montrant des coronaires saines. L’atteinte cardiaque était grave dans cinq cas sur 11 (choc cardiogénique, mort subite ou tamponnade). Des troubles du rythme ventriculaire syncopaux sont survenus chez deux patients (dont un décédé). La troponine Ic était très élevée dans les cas d’insuffisance ventriculaire gauche, le NT-proBNP était élevé dans les cas de myocardite sévère. Un patient a bénéficié d’une greffe cardiaque sans rechute avec 10 ans de recul. Tous les patients (sauf 1, mort subite) ont reçu une corticothérapie +/- des immunosuppresseurs. Les formes avec atteinte cardiaque semblent se différencier des autres par une plus forte représentation masculine (p = 0,039), une biopsie musculaire normale (100 % vs 0 %, p = 0,001), une fréquence plus faible de l’atteinte neurologique périphérique (36 % vs 83 %, p = 0,036), et rénale (0 % vs 50 %, p = 0,014), une fréquence plus élevée des épanchements pleuraux (45 % vs 0 %, p = 0,014), et des douleurs abdominales (63,6 % vs 16,7 %, p = 0,036). Les formes de SCS avec atteinte cardiaque étaient toutes ANCA -, semblaient moins inflammatoires (CRP moyenne = 62,5 ± 38,7 vs 122,2 ± 80,8, p = 0,045). La mortalité (10 % à 60 mois) et le nombre de patients rechuteurs (30 %) étaient comparables dans les 2 groupes. Conclusion. – La prévalence de l’atteinte cardiaque symptomatique au cours du SCS est variable selon les études, allant de 15 à 85 %. Dans notre série, elle est de 47 %. Dans un cas sur 2, il s’agit d’une forme grave (tamponnade, myocardite fulminante). Les formes, avec myocardites inaugurales, suspectées devant une élévation de la troponine Ic et/ou du NT-proBNP nécessitent une surveillance en soins intensifs de cardiologie (risque de mort subite). Les formes cardiaques semblent représenter une entité particulière de SCS par leur gravité et par leur faible association aux ANCA.
S307
CO042 Identification de facteurs prédictifs de rechute de la granulomatose de Wegener C.-A. Pierrot-Deseillignya, J. Pouchotb, C. Pagnouxc, J. Costea, L. Guillevinc a Biostatistique et Informatique Médicale, Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul - La Roche Guyon, Paris, France b Service de médecine interne, Hopital Europeen Georges Pompidou, Paris, France c Service de médecine interne, Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul - La Roche Guyon, Paris, France Introduction. – La granulomatose de Wegener (GW) est une vascularite nécrosante systémique grave. La rémission peut être obtenue sous corticoïdes associés aux immunosuppresseurs, mais les rechutes surviennent chez plus de 50 % des patients durant les 5 premières années succédant à la rémission. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs prédictifs de rechute des patients atteints d’une GW, en rémission complète obtenue par un traitement de cyclophosphamide et de corticoïdes. Patients et Méthodes. – Un modèle « étendu » de Cox a été utilisé pour identifier les facteurs prédictifs indépendants de rechute, en considérant le décès comme un risque compétitif (de la rechute), chez 176 patients ayant une GW, répondant aux critères de classification définis par l’ACR et inclus dans 2 essais thérapeutiques prospectifs français. Nous avons distingué les formes à expression clinique granulomateuse prédominante, de celles dont l’expression vasculaire inflammatoire prédominait, grâce à une classification utilisant 3 critères « granulomateux » (atteinte ORL, nodules pulmonaires, exophtalmie) et 3 critères « vasculaires » (créatinémie >125 μmol/l, hématurie et/ou protéinurie, hémorragie alvéolaire). Résultats. – Une rémission complète (RC) a été obtenue chez 152 patients (86 %). Les patients décédés avant la RC avaient une forme vasculaire prédominante (OR = 3,7 ; IC à 95 % = [1,2-12,0]). Après une durée de suivi médiane de 50 mois, 66 des 152 patients ont rechuté, soit une incidence cumulée de rechute de 52 % à cinq ans. En analyse multivariée, les signes suivants, présents au diagnostic, ont été identifiés comme prédictifs de rechute : l’atteinte cardiaque spécifique (insuffisance cardiaque ou péricardite) (HR = 2,3 ; IC à 95 % = [1,3-4,7]), la présence de C-ANCA (HR = 2,3 ; IC à 95 % = [1,1-4,4]) et l’âge (HR (par augmentation de 10 ans) = 1,2 ; IC à 95 % = [1,1-1,6]). Les patients ayant une forme granulomateuse prédominante ont rechuté plus souvent (HR = 1,9 ; IC à 95 % = [1,1-3,2]) et plus précocement que ceux ayant une forme vasculaire. Une clairance de la créatinine < 30 ml/min (HR = 0,1 ; IC à 95 % = [0, 3-1,0]) était associée à un moindre taux de rechute. Conclusion. – La présence au moment du diagnostic de ces facteurs prédictifs de rechute suggère qu’il existe des profils évolutifs différents de GW, en particulier selon que la granulomatose ou la vascularite prédomine. Une adaptation des stratégies thérapeutiques pourrait être envisagée selon le phénotype clinique initial de la maladie.
CO043 Facteurs de risques d’infection au cours de la maladie de Wegener : analyse d’une cohorte monocentrique de 94 malades C. Charlier, O. Launay, C. Pagnoux, C. Henegar, L. Guillevin Médecine Interne, Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul La Roche Guyon, Paris, France Objectif. – Décrire les complications infectieuses survenant au cours de la granulomatose de Wegener (GW) et identifier des facteurs de risque de d’infection. Patients et Méthodes. – Analyse rétrospective d’une cohorte de 94 malades atteints de GW et admis dans le service de Médecine Interne de l’hôpital Cochin (Paris) entre le premier janvier 2003 et le premier mars 2006.
S308
Abstracts / La Revue de médecine interne 27 (2006) S289–S335
Résultats. – Trente-trois infections majeures ont été diagnostiquées chez 26 malades (27 % de la cohorte). L’âge médian au moment de l’infection était de 57 ans (18-69), la durée médiane d’évolution de la GW de quatre ans (1-16). Il s’agissait d’infections pulmonaires (12 cas, 36 %), de zonas localisés (8 cas, 24 %), de cellulites bactériennes (4 cas, 12 %), de prostatites (3 cas, 8 %), d’infections digestives avec abcès (2 cas, 6 %), d’une rétinite à cytomégalovirus, d’une kératite herpétique, d’une infection disséminée à cytomégalovirus et herpes simplex et d’une réactivation majeure d’une hépatite virale B. Quatre-vingt-douze % des malades (n = 85) bénéficiaient d’une prophylaxie contre Pneumocystis jiroveci et aucun cas de pneumocystose n’a été observé au cours du suivi. La durée de la maladie apparaît comme un facteur de risque d’infection en analyse uni et multivariée (p = 0.049 et 0.025, respectivement). La dose cumulée de mycophenolate mofétil (ajustée à la durée du suivi) apparaît comme un facteur de risque de zona en analyse uni et multivariée (p = 0.003 et 0.06 respectivement), et comme un facteur de risque d’infection pulmonaire en analyse multivariée (p = 0.022). L’âge est un facteur supplémentaire potentiellement associé à la survenue d’infection pulmonaire (p = 0.004 en analyse univariée et 0.096 en analyse multivariée). L’existence d’une atteinte rénale était associée à la survenue de zonas en analyse univariée (p = 0.01) mais pas en analyse multivariée. Discussion. – Ces données confirment l’efficacité de la prophylaxie anti-pneumocystose. L’association possible entre mycophenolate mofétil et pneumopathies/zona devra être étudiée au cours d’études prospectives. Conclusion. – Les infections majeures (principalement pneumopathies et zonas) restent une complication fréquente de la GW malgré l’introduction de nouveaux protocoles moins immunodépresseurs.
CO044 Vascularites systémiques primitives et d’hypersensibilté des sujets d’âge supérieur à 75 ans K.-H. Ly, L. Cheptanaru, H. Bezanahary, A.-L. Fauchais, K. Rhaiem, B. Ouattarra, V. Loustaud-Ratti, S. Nadalon, E. Liozon, E. Vidal Service de médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire, Limoges, France Objectif. – Evaluer les caractéristiques des manifestations cliniques, biologiques et évolutives des vascularites primitives et d’hypersensibilité survenant chez le sujet d’âge ≥ à 75 ans. Patients et Méthodes. – Étude rétrospective cas-témoins menée entre 1995 et 2005. Les patients inclus, répartis ensuite en deux groupes (groupe A ≥ à 75 ans et groupe B < à 75 ans), présentaient une vascularite systémique touchant les vaisseaux de petit et moyen calibre définie par les critères de l’American College of Rheumatology ou ceux de Chapel Hill des vascularites systémiques. Résultats. – Parmi les soixante-dix patients inclus, 28 avaient un âge ≥ à 75 ans. Dans ce groupe A, l’âge moyen était de 79,89 ans ± 4,15 [75-89], le sex-ratio de 2.1 (19 hommes). La Périatérite noueuse (n = 8) et le Purpura rhumatoïde (PR) (n = 7) représentaient plus de 50 % de ce groupe alors que l’on trouvait plus souvent le PR (n = 14) et la granulomatose de Wegener (n = 7) dans le groupe B. Les patients du groupe A avaient plus d’antécédents cardiovasculaires (p<0.05). Le tableau clinico-biologique différait peu entre les deux groupes sauf pour la fièvre, l’asthénie et l’atteinte rénale qui étaient plus fréquentes dans le groupe A. Les patients du groupe B ont reçu plus d’immunosuppresseurs et ont présenté plus d’effets secondaires. Les complications infectieuses, bien que moins fréquentes, étaient sévères dans la groupe A. Les rechutes étaient plus fréquentes dans le groupe B (54.7 % versus 21.4 % p<0.01). La mortalité globale était de 15.7 % mais elle était plus importante dans le groupe A (28.5 % versus 7 %, p<00.2). Au sein de ce groupe les facteurs pronostiques de mortalité étaient l’âge (82,8 ans pour les patients décédés contre 78,7 ans pour les survivants, p = 0,02), et l’hypoalbuminémie (28 g/l versus 34,8 g/l, p = 0,026).
Conclusion. – Notre série rassemble 28 cas des vascularites systémiques chez des sujets d’âge ≥ à 75 ans avec une moyenne d’âge de 79.89 ans. Ces patients semblent plus âgés que ceux décrits dans la littérature. Dans notre étude La mortalité est plus élevé chez les sujets âgés (28.5 %), elle varie entre 40 à 60 % à sept ans dans les autres séries. Deux facteurs pronostiques de mortalité sont à considérer dans ce groupe : l’âge élevé mais aussi l’hypoalbuminémie qui semble surtout refléter un état de dénutrition important plus l’importance du syndrome inflammatoire ou de la protéinurie.
CO045 Étude des manifestations extra-oculaires de 118 patients atteints de choriorétinopathie de Birdshot C. Pagnouxa, A. Mahra, D. Monnetb, P. Cohena, A. Brézinb, L. Guillevina, Groupe français d’étude des vascularites a Service de médecine interne, Hôpital Cochin, Paris, France b Service d’Ophtalmologie, Hôpital Cochin, Paris, France Introduction. – La choriorétinopathie de Birdshot est une uvéite postérieure chronique fortement associée à la présence de l’allèle A29 du CMH de classe 1 et fréquemment à une vascularite rétinienne, suggérant qu’il puisse s’agir d’une maladie auto-immune. Les séries déjà publiées, toutes rétrospectives, comportent peu de patients et ne permettent donc pas d’étudier de façon précise la fréquence exacte des manifestations extra-oculaires de la maladie. Patients et Méthodes. – Enquête clinique transversale réalisée lors de la visite d’inclusion dans une cohorte ophtalmologique de patients atteints de rétinopathie de Birdshot, tous porteurs de l’allèle HLA A29. Résultats. – L’âge moyen des 118 patients inclus était de 49.7 ± 11 ans au moment des premiers signes ophtalmologiques, et 51.5 ± 16 lors du diagnostic. Parmi les antécédents de ces patients, on notait une HTA (n = 32), des allergies médicamenteuses (n = 19), des sinusites (n = 17), des pathologies thyroïdiennes (n = 12), des otites moyennes (n = 11), un asthme (n = 11), et un diabète (n = 10). Un patient était suivi pour un syndrome des anti-phospholipides ; 5 avaient eu du psoriasis ; 8 avait été traités et guéris d’un cancer, et 3 avaient une gammapathie monoclonale de signification indéterminée. Une exposition professionnelle aux poussières était notée chez 20 patients, et 57 fumaient ou avaient fumé. Dans les trois mois précédents ou suivants les premiers signes ophtalmologiques, 23 patients ont eu des arthralgies, 26 des manifestations ORL, notamment une baisse d’acuité auditive (n = 8), et 9 un syndrome de Raynaud. Des lésions de psoriasis sont apparaues chez trois patients, sans antécédent de psoriasis. Aucun patient n’avait d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA). Conclusion. – La fréquence des antécédents et des manifestations extra-oculaires contemporaines des premiers signes de la choriorétinopathie de Birdshot ne semble pas particulièrement plus importante que dans la population générale. Cependant, certains des symptômes rapportés, comme les antécédents allergiques, les manifestations ORL ou le psoriasis, méritent une attention particulière. Le suivi de cette cohorte apportera peut-être d’autres arguments d’avantage en faveur d’anomalies systémiques.
Communications orales : Médecine Interne - Gériatrie CO046 Anticoagulation ou aspirine pour les patients en fibrillation auriculaire hospitalisés en gériatrie: quel est le niveau de preuve? A. Corvol, D. Somme, H. Lahjibi-Paulet, C. Bauer, C. Lazarovici, O. Saint Jean Médecine Gériatrique, Groupe Hospitalier HEGP - Broussais, Paris, France
sont considérées comme responsables de la symptomatologie de l’angioedème.
CO041 Atteinte cardiaque sévère du syndrome de Churg-Strauss : étude rétrospective de 11 observations C. Agarda, E. Rendub, N. Pirioub, S. Pattierb, T. Pongea, C. Saganc, A. Masseaua, J.-M. Brisseaua, J.-H. Barriera, J.-N. Trochub, M.-A. Hamidoua a Service de médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes, France b Service de Cardiologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes, France c Laboratoire d’Anatomo-Pathologie, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes, France Introduction. – Les manifestations cardiaques du syndrome de Churg et Strauss (SCS) sont diverses et potentiellement graves quand il s’agit d’une myocardite rapidement évolutive ou d’une tamponnade. L’objectif de ce travail est de décrire les caractéristiques clinico-biologiques des formes de SCS compliquées d’atteinte cardiaque et de les comparer à celles de SCS sans atteinte cardiaque. Patients et Méthodes. – Cette étude rétrospective a inclus les cas de SCS vus au CHU de Nantes entre 1995 et 2006. Étaient inclus tous les patients présentant 4 des 6 critères diagnostiques de l’ACR ou n’en présentant que 3 tout en validant les critères de Lanham. L’atteinte cardiaque était définie par la présence d’une manifestation cardiaque symptomatique, confirmée par ECG, échocardiographie, non expliquée par une autre cause. La comparaison des groupes avec et sans atteinte cardiaque a fait l’objet de tests statistiques (test de, test exact de Fisher, test U de Mann-Whitney). Résultats. – Sur les 25 cas de SCS vus sur la période d’étude, 23 (12 femmes, 11 hommes, âge moyen = 49,3±17,7 ans) répondaient aux critères d’inclusion. Seuls sept cas étaient ANCA+ (30 %). Une atteinte cardiaque était notée chez 11 patients (47,8 %), avec une atteinte myocardique dans sept cas (30,4 %) et péricardique dans six cas (26,1 %). L’ECG était anormal dans huit cas sur 11. Une coronarographie était réalisée chez quatre patients, montrant des coronaires saines. L’atteinte cardiaque était grave dans cinq cas sur 11 (choc cardiogénique, mort subite ou tamponnade). Des troubles du rythme ventriculaire syncopaux sont survenus chez deux patients (dont un décédé). La troponine Ic était très élevée dans les cas d’insuffisance ventriculaire gauche, le NT-proBNP était élevé dans les cas de myocardite sévère. Un patient a bénéficié d’une greffe cardiaque sans rechute avec 10 ans de recul. Tous les patients (sauf 1, mort subite) ont reçu une corticothérapie +/- des immunosuppresseurs. Les formes avec atteinte cardiaque semblent se différencier des autres par une plus forte représentation masculine (p = 0,039), une biopsie musculaire normale (100 % vs 0 %, p = 0,001), une fréquence plus faible de l’atteinte neurologique périphérique (36 % vs 83 %, p = 0,036), et rénale (0 % vs 50 %, p = 0,014), une fréquence plus élevée des épanchements pleuraux (45 % vs 0 %, p = 0,014), et des douleurs abdominales (63,6 % vs 16,7 %, p = 0,036). Les formes de SCS avec atteinte cardiaque étaient toutes ANCA -, semblaient moins inflammatoires (CRP moyenne = 62,5 ± 38,7 vs 122,2 ± 80,8, p = 0,045). La mortalité (10 % à 60 mois) et le nombre de patients rechuteurs (30 %) étaient comparables dans les 2 groupes. Conclusion. – La prévalence de l’atteinte cardiaque symptomatique au cours du SCS est variable selon les études, allant de 15 à 85 %. Dans notre série, elle est de 47 %. Dans un cas sur 2, il s’agit d’une forme grave (tamponnade, myocardite fulminante). Les formes, avec myocardites inaugurales, suspectées devant une élévation de la troponine Ic et/ou du NT-proBNP nécessitent une surveillance en soins intensifs de cardiologie (risque de mort subite). Les formes cardiaques semblent représenter une entité particulière de SCS par leur gravité et par leur faible association aux ANCA.
S307
CO042 Identification de facteurs prédictifs de rechute de la granulomatose de Wegener C.-A. Pierrot-Deseillignya, J. Pouchotb, C. Pagnouxc, J. Costea, L. Guillevinc a Biostatistique et Informatique Médicale, Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul - La Roche Guyon, Paris, France b Service de médecine interne, Hopital Europeen Georges Pompidou, Paris, France c Service de médecine interne, Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul - La Roche Guyon, Paris, France Introduction. – La granulomatose de Wegener (GW) est une vascularite nécrosante systémique grave. La rémission peut être obtenue sous corticoïdes associés aux immunosuppresseurs, mais les rechutes surviennent chez plus de 50 % des patients durant les 5 premières années succédant à la rémission. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs prédictifs de rechute des patients atteints d’une GW, en rémission complète obtenue par un traitement de cyclophosphamide et de corticoïdes. Patients et Méthodes. – Un modèle « étendu » de Cox a été utilisé pour identifier les facteurs prédictifs indépendants de rechute, en considérant le décès comme un risque compétitif (de la rechute), chez 176 patients ayant une GW, répondant aux critères de classification définis par l’ACR et inclus dans 2 essais thérapeutiques prospectifs français. Nous avons distingué les formes à expression clinique granulomateuse prédominante, de celles dont l’expression vasculaire inflammatoire prédominait, grâce à une classification utilisant 3 critères « granulomateux » (atteinte ORL, nodules pulmonaires, exophtalmie) et 3 critères « vasculaires » (créatinémie >125 μmol/l, hématurie et/ou protéinurie, hémorragie alvéolaire). Résultats. – Une rémission complète (RC) a été obtenue chez 152 patients (86 %). Les patients décédés avant la RC avaient une forme vasculaire prédominante (OR = 3,7 ; IC à 95 % = [1,2-12,0]). Après une durée de suivi médiane de 50 mois, 66 des 152 patients ont rechuté, soit une incidence cumulée de rechute de 52 % à cinq ans. En analyse multivariée, les signes suivants, présents au diagnostic, ont été identifiés comme prédictifs de rechute : l’atteinte cardiaque spécifique (insuffisance cardiaque ou péricardite) (HR = 2,3 ; IC à 95 % = [1,3-4,7]), la présence de C-ANCA (HR = 2,3 ; IC à 95 % = [1,1-4,4]) et l’âge (HR (par augmentation de 10 ans) = 1,2 ; IC à 95 % = [1,1-1,6]). Les patients ayant une forme granulomateuse prédominante ont rechuté plus souvent (HR = 1,9 ; IC à 95 % = [1,1-3,2]) et plus précocement que ceux ayant une forme vasculaire. Une clairance de la créatinine < 30 ml/min (HR = 0,1 ; IC à 95 % = [0, 3-1,0]) était associée à un moindre taux de rechute. Conclusion. – La présence au moment du diagnostic de ces facteurs prédictifs de rechute suggère qu’il existe des profils évolutifs différents de GW, en particulier selon que la granulomatose ou la vascularite prédomine. Une adaptation des stratégies thérapeutiques pourrait être envisagée selon le phénotype clinique initial de la maladie.
CO043 Facteurs de risques d’infection au cours de la maladie de Wegener : analyse d’une cohorte monocentrique de 94 malades C. Charlier, O. Launay, C. Pagnoux, C. Henegar, L. Guillevin Médecine Interne, Groupe Hospitalier Cochin - St Vincent de Paul La Roche Guyon, Paris, France Objectif. – Décrire les complications infectieuses survenant au cours de la granulomatose de Wegener (GW) et identifier des facteurs de risque de d’infection. Patients et Méthodes. – Analyse rétrospective d’une cohorte de 94 malades atteints de GW et admis dans le service de Médecine Interne de l’hôpital Cochin (Paris) entre le premier janvier 2003 et le premier mars 2006.
S308
Abstracts / La Revue de médecine interne 27 (2006) S289–S335
Résultats. – Trente-trois infections majeures ont été diagnostiquées chez 26 malades (27 % de la cohorte). L’âge médian au moment de l’infection était de 57 ans (18-69), la durée médiane d’évolution de la GW de quatre ans (1-16). Il s’agissait d’infections pulmonaires (12 cas, 36 %), de zonas localisés (8 cas, 24 %), de cellulites bactériennes (4 cas, 12 %), de prostatites (3 cas, 8 %), d’infections digestives avec abcès (2 cas, 6 %), d’une rétinite à cytomégalovirus, d’une kératite herpétique, d’une infection disséminée à cytomégalovirus et herpes simplex et d’une réactivation majeure d’une hépatite virale B. Quatre-vingt-douze % des malades (n = 85) bénéficiaient d’une prophylaxie contre Pneumocystis jiroveci et aucun cas de pneumocystose n’a été observé au cours du suivi. La durée de la maladie apparaît comme un facteur de risque d’infection en analyse uni et multivariée (p = 0.049 et 0.025, respectivement). La dose cumulée de mycophenolate mofétil (ajustée à la durée du suivi) apparaît comme un facteur de risque de zona en analyse uni et multivariée (p = 0.003 et 0.06 respectivement), et comme un facteur de risque d’infection pulmonaire en analyse multivariée (p = 0.022). L’âge est un facteur supplémentaire potentiellement associé à la survenue d’infection pulmonaire (p = 0.004 en analyse univariée et 0.096 en analyse multivariée). L’existence d’une atteinte rénale était associée à la survenue de zonas en analyse univariée (p = 0.01) mais pas en analyse multivariée. Discussion. – Ces données confirment l’efficacité de la prophylaxie anti-pneumocystose. L’association possible entre mycophenolate mofétil et pneumopathies/zona devra être étudiée au cours d’études prospectives. Conclusion. – Les infections majeures (principalement pneumopathies et zonas) restent une complication fréquente de la GW malgré l’introduction de nouveaux protocoles moins immunodépresseurs.
CO044 Vascularites systémiques primitives et d’hypersensibilté des sujets d’âge supérieur à 75 ans K.-H. Ly, L. Cheptanaru, H. Bezanahary, A.-L. Fauchais, K. Rhaiem, B. Ouattarra, V. Loustaud-Ratti, S. Nadalon, E. Liozon, E. Vidal Service de médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire, Limoges, France Objectif. – Evaluer les caractéristiques des manifestations cliniques, biologiques et évolutives des vascularites primitives et d’hypersensibilité survenant chez le sujet d’âge ≥ à 75 ans. Patients et Méthodes. – Étude rétrospective cas-témoins menée entre 1995 et 2005. Les patients inclus, répartis ensuite en deux groupes (groupe A ≥ à 75 ans et groupe B < à 75 ans), présentaient une vascularite systémique touchant les vaisseaux de petit et moyen calibre définie par les critères de l’American College of Rheumatology ou ceux de Chapel Hill des vascularites systémiques. Résultats. – Parmi les soixante-dix patients inclus, 28 avaient un âge ≥ à 75 ans. Dans ce groupe A, l’âge moyen était de 79,89 ans ± 4,15 [75-89], le sex-ratio de 2.1 (19 hommes). La Périatérite noueuse (n = 8) et le Purpura rhumatoïde (PR) (n = 7) représentaient plus de 50 % de ce groupe alors que l’on trouvait plus souvent le PR (n = 14) et la granulomatose de Wegener (n = 7) dans le groupe B. Les patients du groupe A avaient plus d’antécédents cardiovasculaires (p<0.05). Le tableau clinico-biologique différait peu entre les deux groupes sauf pour la fièvre, l’asthénie et l’atteinte rénale qui étaient plus fréquentes dans le groupe A. Les patients du groupe B ont reçu plus d’immunosuppresseurs et ont présenté plus d’effets secondaires. Les complications infectieuses, bien que moins fréquentes, étaient sévères dans la groupe A. Les rechutes étaient plus fréquentes dans le groupe B (54.7 % versus 21.4 % p<0.01). La mortalité globale était de 15.7 % mais elle était plus importante dans le groupe A (28.5 % versus 7 %, p<00.2). Au sein de ce groupe les facteurs pronostiques de mortalité étaient l’âge (82,8 ans pour les patients décédés contre 78,7 ans pour les survivants, p = 0,02), et l’hypoalbuminémie (28 g/l versus 34,8 g/l, p = 0,026).
Conclusion. – Notre série rassemble 28 cas des vascularites systémiques chez des sujets d’âge ≥ à 75 ans avec une moyenne d’âge de 79.89 ans. Ces patients semblent plus âgés que ceux décrits dans la littérature. Dans notre étude La mortalité est plus élevé chez les sujets âgés (28.5 %), elle varie entre 40 à 60 % à sept ans dans les autres séries. Deux facteurs pronostiques de mortalité sont à considérer dans ce groupe : l’âge élevé mais aussi l’hypoalbuminémie qui semble surtout refléter un état de dénutrition important plus l’importance du syndrome inflammatoire ou de la protéinurie.
CO045 Étude des manifestations extra-oculaires de 118 patients atteints de choriorétinopathie de Birdshot C. Pagnouxa, A. Mahra, D. Monnetb, P. Cohena, A. Brézinb, L. Guillevina, Groupe français d’étude des vascularites a Service de médecine interne, Hôpital Cochin, Paris, France b Service d’Ophtalmologie, Hôpital Cochin, Paris, France Introduction. – La choriorétinopathie de Birdshot est une uvéite postérieure chronique fortement associée à la présence de l’allèle A29 du CMH de classe 1 et fréquemment à une vascularite rétinienne, suggérant qu’il puisse s’agir d’une maladie auto-immune. Les séries déjà publiées, toutes rétrospectives, comportent peu de patients et ne permettent donc pas d’étudier de façon précise la fréquence exacte des manifestations extra-oculaires de la maladie. Patients et Méthodes. – Enquête clinique transversale réalisée lors de la visite d’inclusion dans une cohorte ophtalmologique de patients atteints de rétinopathie de Birdshot, tous porteurs de l’allèle HLA A29. Résultats. – L’âge moyen des 118 patients inclus était de 49.7 ± 11 ans au moment des premiers signes ophtalmologiques, et 51.5 ± 16 lors du diagnostic. Parmi les antécédents de ces patients, on notait une HTA (n = 32), des allergies médicamenteuses (n = 19), des sinusites (n = 17), des pathologies thyroïdiennes (n = 12), des otites moyennes (n = 11), un asthme (n = 11), et un diabète (n = 10). Un patient était suivi pour un syndrome des anti-phospholipides ; 5 avaient eu du psoriasis ; 8 avait été traités et guéris d’un cancer, et 3 avaient une gammapathie monoclonale de signification indéterminée. Une exposition professionnelle aux poussières était notée chez 20 patients, et 57 fumaient ou avaient fumé. Dans les trois mois précédents ou suivants les premiers signes ophtalmologiques, 23 patients ont eu des arthralgies, 26 des manifestations ORL, notamment une baisse d’acuité auditive (n = 8), et 9 un syndrome de Raynaud. Des lésions de psoriasis sont apparaues chez trois patients, sans antécédent de psoriasis. Aucun patient n’avait d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA). Conclusion. – La fréquence des antécédents et des manifestations extra-oculaires contemporaines des premiers signes de la choriorétinopathie de Birdshot ne semble pas particulièrement plus importante que dans la population générale. Cependant, certains des symptômes rapportés, comme les antécédents allergiques, les manifestations ORL ou le psoriasis, méritent une attention particulière. Le suivi de cette cohorte apportera peut-être d’autres arguments d’avantage en faveur d’anomalies systémiques.
Communications orales : Médecine Interne - Gériatrie CO046 Anticoagulation ou aspirine pour les patients en fibrillation auriculaire hospitalisés en gériatrie: quel est le niveau de preuve? A. Corvol, D. Somme, H. Lahjibi-Paulet, C. Bauer, C. Lazarovici, O. Saint Jean Médecine Gériatrique, Groupe Hospitalier HEGP - Broussais, Paris, France