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Faut-il traiter toutes les thromboses veineuses profondes en chirurgie orthopédique ?
Communications libres
77
CL 7
Dosage du dabigatran etexilate, du rivaroxaban et de l’apixaban à la recherche d’une réponse excessive M.-M. Samama a,b , C. Flaujac a , C. Guinet b , L. Le Flem b , J. Conard a , I. Gouin a , M.-H. Horellou a a Cochin-Broca, Hôtel-Dieu université, Paris, France b Laboratoire Biomnis R&D, Ivry-sur-Seine, France Mots clés : Dabigatran ; Rivaroxaban ; Apixaban Une surveillance biologique régulière de la coagulation chez les sujets traités par dabigatran ou rivaroxaban ou apixaban n’est pas nécessaire. Néanmoins, la crainte d’accidents hémorragiques est légitime d’autant qu’il n’existe pas actuellement d’antidote spécifique. Dans les études de phase 3, les accidents hémorragiques mortels sont très rares (fréquence voisine de 0,23 pour cent patients-années pour le dabigatran versus 0,33 avec la warfarine). Objectifs.— La réponse des examens de la coagulation a été étudiée en utilisant un pool de plasmas témoins additionné de concentrations croissantes de l’anticoagulant concerné et des plasmas de patients traités. Matériel et méthode.— Le temps de Quick, le temps de céphaline avec activateur, le temps de thrombine dilué et le dosage de l’activité anti-Xa à l’aide de différentes méthodes ont été principalement étudiés. Résultats.— Rivaroxaban—Apixaban : le temps de Quick s’allonge proportionnellement à la concentration plasmatique du médicament, mais cet allongement varie en fonction du réactif thromboplastine utilisé. Cet allongement est moins marqué avec l’apixaban qu’avec le rivaroxaban. La conversion en INR n’est pas appropriée car elle a été établie avec les antagonistes de la vitamine K. L’allongement du TQ est de l’ordre de 50 % en moyenne pour le rivaroxaban deux à quatre heures après la prise du médicament (10 mg × 1). La préparation de plasmas calibrés à concentrations connues en nouvel anticoagulant permet la mesure de la concentration plasmatique du médicament. Cette mesure peut être appliquée également à la mesure de l’activité anti-Xa déjà utilisée en routine pour les HBPM. Une modification de la technique s’est avérée nécessaire et a été validée dans 23 laboratoires pour le rivaroxaban. Dabigatran : le dosage de la concentration du dabigatran dans le plasma utilise un temps de thrombine dilué (Hemoclot) et des plasmas calibrés. Le temps de céphaline + activateur est plus sensible au dabigatran que le temps de Quick, mais la relation avec la concentration médicamenteuse n’est plus linéaire en cas de surdosage (> 0,4 g/L). Conclusion.— La recherche d’une réponse inhabituelle ou excessive à ces trois médicaments est donc désormais possible. Les résultats doivent être interprétés en tenant compte du délai écoulé entre la dernière prise du médicament et le prélèvement sanguin et des données pharmacocinétiques. Cette recherche paraît très utile en cas d’accident hémorragique ou au cours des traitements prolongés chez le sujet âgé à fonction rénale diminuée. Elle pourrait réduire la fréquence des hémorragies graves, voire fatales. Pour en savoir plus Samama MM, Guinet C. Laboratory assessment of new anticoagulants. Clin Chem Lab Med 2011;49:761—72. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.029 CL 8
Faut-il traiter toutes les thromboses veineuses profondes en chirurgie orthopédique ? M.-T.
Barrellier a,∗ ,
C.-M.
Samama b
a Explorations fonctionnelles, CHU Côte de Nacre, 14033 Caen cedex, France b Service d’anesthésie réanimation, CHU Cochin-Hôtel-Dieu, AP—HP, Paris, France
Mots clés : Thrombose veineuse profonde ; Chirurgie orthopédique Objectifs.— À partir d’une revue de la littérature, l’objectif a été d’évaluer le risque hémorragique qu’ajouterait un éventuel traitement anticoagulant curatif des thromboses veineuses profondes qui seraient identifiées au décours des trois chirurgies orthopédiques majeures : prothèses totales de hanche, fracture de hanche et prothèses totales de genou. Matériel.— Les risques thromboemboliques et hémorragiques respectifs de la prophylaxie recommandée et du traitement anticoagulant curatif, ont été relevés dans divers types d’études : — essais cliniques randomisés ; — codages des pathologies, effectués en sortie d’hospitalisation et de réhospitalisation chaînés entre eux (cohortes danoise de Guijarro 2011 et nord américaine de White 2003) ; — registres (Dahl 2005, Munoz-Torrero 2011) ; — enquêtes observationnelles (Samama 2007, Rosencher 2005). Méthodes.— Les taux d’événements, thromboemboliques ou hémorragiques ont été moyennés pour chaque chirurgie. L’incidence des évènements mortels a été calculée en appliquant le coefficient de mortalité correspondant à chaque type d’événement et à chaque circonstance clinique. Le nombre de décès attendus dans chaque situation, a été objectivé sur une cohorte théorique de 10 000 patients dans les trois chirurgies. Résultats.— Sur 10 000 prothèses de hanche ou de genou, surviennent, avec la prophylaxie recommandée, cinq embolies fatales et deux hémorragies fatales. Le traitement curatif des thromboses asymptomatiques sous-jacentes, ajouterait neuf hémorragies fatales, dont huit liées au seul traitement des distales et un à celui des proximales. Sur 10 000 fractures de hanche soumises à une prophylaxie prolongée, surviennent six embolies fatales et au moins 18 hémorragies fatales. Le traitement curatif des thromboses asymptomatiques sous-jacentes, ajouterait 13 hémorragies fatales dont 12 liées au traitement des distales. Conclusion.— Le nombre d’hémorragies fatales qu’induirait le traitement curatif des thromboses distales en orthopédie dépasserait très nettement le gain potentiel sur les embolies fatales persistant malgré la prophylaxie recommandée. Les thromboses distales identifiées en orthopédie ne doivent pas être traitées par anticoagulation curative. Cela renforce la recommandation forte (1A) de ne pas les dépister (Geerts 2008). doi:10.1016/j.jmv.2011.12.030
Jeudi 15 mars 2012 — 14h00 — 15h30 (petit amphithéâtre)
CL 9
État carentiel en vitamine C et survenue de phénomènes hémorragiques cliniquement significatifs chez des patients hospitalisés : étude VASCORB II W. Mokaddem ∗ , G. Lacaze , J.-P. Cambou , A. Bura-Rivière Pôle cardiovasculaire et métabolique, service de médecine vasculaire, CHU Rangueil, 31000 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant.
Mots clés : Hémorragie ; Anticoagulants oraux ; Antiagrégants plaquettaires ; Vitamine C
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Dosage du dabigatran etexilate, du rivaroxaban et de l’apixaban à la recherche d’une réponse excessive M.-M. Samama a,b , C. Flaujac a , C. Guinet b , L. Le Flem b , J. Conard a , I. Gouin a , M.-H. Horellou a a Cochin-Broca, Hôtel-Dieu université, Paris, France b Laboratoire Biomnis R&D, Ivry-sur-Seine, France Mots clés : Dabigatran ; Rivaroxaban ; Apixaban Une surveillance biologique régulière de la coagulation chez les sujets traités par dabigatran ou rivaroxaban ou apixaban n’est pas nécessaire. Néanmoins, la crainte d’accidents hémorragiques est légitime d’autant qu’il n’existe pas actuellement d’antidote spécifique. Dans les études de phase 3, les accidents hémorragiques mortels sont très rares (fréquence voisine de 0,23 pour cent patients-années pour le dabigatran versus 0,33 avec la warfarine). Objectifs.— La réponse des examens de la coagulation a été étudiée en utilisant un pool de plasmas témoins additionné de concentrations croissantes de l’anticoagulant concerné et des plasmas de patients traités. Matériel et méthode.— Le temps de Quick, le temps de céphaline avec activateur, le temps de thrombine dilué et le dosage de l’activité anti-Xa à l’aide de différentes méthodes ont été principalement étudiés. Résultats.— Rivaroxaban—Apixaban : le temps de Quick s’allonge proportionnellement à la concentration plasmatique du médicament, mais cet allongement varie en fonction du réactif thromboplastine utilisé. Cet allongement est moins marqué avec l’apixaban qu’avec le rivaroxaban. La conversion en INR n’est pas appropriée car elle a été établie avec les antagonistes de la vitamine K. L’allongement du TQ est de l’ordre de 50 % en moyenne pour le rivaroxaban deux à quatre heures après la prise du médicament (10 mg × 1). La préparation de plasmas calibrés à concentrations connues en nouvel anticoagulant permet la mesure de la concentration plasmatique du médicament. Cette mesure peut être appliquée également à la mesure de l’activité anti-Xa déjà utilisée en routine pour les HBPM. Une modification de la technique s’est avérée nécessaire et a été validée dans 23 laboratoires pour le rivaroxaban. Dabigatran : le dosage de la concentration du dabigatran dans le plasma utilise un temps de thrombine dilué (Hemoclot) et des plasmas calibrés. Le temps de céphaline + activateur est plus sensible au dabigatran que le temps de Quick, mais la relation avec la concentration médicamenteuse n’est plus linéaire en cas de surdosage (> 0,4 g/L). Conclusion.— La recherche d’une réponse inhabituelle ou excessive à ces trois médicaments est donc désormais possible. Les résultats doivent être interprétés en tenant compte du délai écoulé entre la dernière prise du médicament et le prélèvement sanguin et des données pharmacocinétiques. Cette recherche paraît très utile en cas d’accident hémorragique ou au cours des traitements prolongés chez le sujet âgé à fonction rénale diminuée. Elle pourrait réduire la fréquence des hémorragies graves, voire fatales. Pour en savoir plus Samama MM, Guinet C. Laboratory assessment of new anticoagulants. Clin Chem Lab Med 2011;49:761—72. doi:10.1016/j.jmv.2011.12.029 CL 8
Faut-il traiter toutes les thromboses veineuses profondes en chirurgie orthopédique ? M.-T.
Barrellier a,∗ ,
C.-M.
Samama b
a Explorations fonctionnelles, CHU Côte de Nacre, 14033 Caen cedex, France b Service d’anesthésie réanimation, CHU Cochin-Hôtel-Dieu, AP—HP, Paris, France
Mots clés : Thrombose veineuse profonde ; Chirurgie orthopédique Objectifs.— À partir d’une revue de la littérature, l’objectif a été d’évaluer le risque hémorragique qu’ajouterait un éventuel traitement anticoagulant curatif des thromboses veineuses profondes qui seraient identifiées au décours des trois chirurgies orthopédiques majeures : prothèses totales de hanche, fracture de hanche et prothèses totales de genou. Matériel.— Les risques thromboemboliques et hémorragiques respectifs de la prophylaxie recommandée et du traitement anticoagulant curatif, ont été relevés dans divers types d’études : — essais cliniques randomisés ; — codages des pathologies, effectués en sortie d’hospitalisation et de réhospitalisation chaînés entre eux (cohortes danoise de Guijarro 2011 et nord américaine de White 2003) ; — registres (Dahl 2005, Munoz-Torrero 2011) ; — enquêtes observationnelles (Samama 2007, Rosencher 2005). Méthodes.— Les taux d’événements, thromboemboliques ou hémorragiques ont été moyennés pour chaque chirurgie. L’incidence des évènements mortels a été calculée en appliquant le coefficient de mortalité correspondant à chaque type d’événement et à chaque circonstance clinique. Le nombre de décès attendus dans chaque situation, a été objectivé sur une cohorte théorique de 10 000 patients dans les trois chirurgies. Résultats.— Sur 10 000 prothèses de hanche ou de genou, surviennent, avec la prophylaxie recommandée, cinq embolies fatales et deux hémorragies fatales. Le traitement curatif des thromboses asymptomatiques sous-jacentes, ajouterait neuf hémorragies fatales, dont huit liées au seul traitement des distales et un à celui des proximales. Sur 10 000 fractures de hanche soumises à une prophylaxie prolongée, surviennent six embolies fatales et au moins 18 hémorragies fatales. Le traitement curatif des thromboses asymptomatiques sous-jacentes, ajouterait 13 hémorragies fatales dont 12 liées au traitement des distales. Conclusion.— Le nombre d’hémorragies fatales qu’induirait le traitement curatif des thromboses distales en orthopédie dépasserait très nettement le gain potentiel sur les embolies fatales persistant malgré la prophylaxie recommandée. Les thromboses distales identifiées en orthopédie ne doivent pas être traitées par anticoagulation curative. Cela renforce la recommandation forte (1A) de ne pas les dépister (Geerts 2008). doi:10.1016/j.jmv.2011.12.030
Jeudi 15 mars 2012 — 14h00 — 15h30 (petit amphithéâtre)
CL 9
État carentiel en vitamine C et survenue de phénomènes hémorragiques cliniquement significatifs chez des patients hospitalisés : étude VASCORB II W. Mokaddem ∗ , G. Lacaze , J.-P. Cambou , A. Bura-Rivière Pôle cardiovasculaire et métabolique, service de médecine vasculaire, CHU Rangueil, 31000 Toulouse, France ∗ Auteur correspondant.
Mots clés : Hémorragie ; Anticoagulants oraux ; Antiagrégants plaquettaires ; Vitamine C