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Grippe au cours de la grossesse
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Maladies infectieuses
Mise au point
Presse Med. 2013; //: /// ß 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Grippe au cours de la grossesse Olivia Anselem1, Daniel Floret2, Vassilis Tsatsaris1,3,4, François Goffinet1,3,4, Odile Launay5,6
1. Maternité Port-Royal, université Paris Descartes, DHU risques et grossesse, PRES Sorbonne Paris Cité, service de gynécologie et obstétrique de Port-Royal, groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France1 2. Université Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France 3. Unité U953, recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, Inserm U953 (ex U149), UPMC Paris 6, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France 4. Fondation de coopération scientifique PremUP, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France2 5. Centre d’investigation clinique de vaccinologie Cochin-Pasteur, groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 6. Inserm, CIC BT505, 25, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Correspondance : Olivia Anselem, Maternité Port-Royal, groupe hospitalier Cochin-Broca, Hôtel-Dieu, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France. [email protected]
Key points Influenza infection and pregnancy Pregnant woman have an increased risk of respiratory complications and hospitalization related to influenza. The flu, like any systemic infection, may also be responsible for uterine contractions constituting a threat of miscarriage or premature labor according to gestational age at which it occurs. There is no specific recommendation regarding the management of influenza-like illness in pregnant women, but a nasopharyngeal sample can be performed in the presence of respiratory or general symptoms occurring during an epidemic
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www.materniteportroyal.fr.
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www.premup.org.
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Points essentiels La femme enceinte a un risque accru de complications respiratoires et d’hospitalisation liées à la grippe. La grippe, comme toute infection systémique, peut également être responsable de contractions utérines constituant une menace de fausse couche ou d’accouchement prématuré selon l’âge gestationnel auquel elle survient Il n’existe pas de recommandation spécifique concernant la prise en charge d’un syndrome grippal chez la femme enceinte ; toutefois, un prélèvement nasopharyngé peut être réalisé en présence de signes généraux ou respiratoires survenant en période épidémique afin de rechercher le virus grippal et le cas échéant instituer un traitement spécifique par
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Disponible sur internet le :
LPM-2208
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064.
O Anselem, D Floret, V Tsatsaris, F Goffinet, O Launay
to search influenza and establish if a specific treatment with oseltamivir (TamifluW). Surveillance in hospital or intensive care unit may be necessary. Vaccination against influenza provides a satisfactory immunity in pregnant women and reduces the risk of respiratory complications. Transplacental passage of maternal antibody protects newborns who are more likely to have severe influenza infection and because the vaccine cannot be administered before the age of 6 months. The available data show good tolerance influenza vaccination performed during pregnancy. Since 2012, vaccination against seasonal influenza is recommended for pregnant women, whatever the stage of pregnancy at the time of the vaccination campaign.
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a grippe est une infection respiratoire aiguë qui évolue par épidémies et qui touche chaque année 2,4 millions de personnes en moyenne en France [1]. Elle est due à Myxovirus influenza dont il existe trois types majeurs (A, B et C), le type A étant le plus virulent et le plus épidémiogène. La grippe est caractérisée par une symptomatologie de début brutal associant une fièvre élevée, des frissons, des myalgies et des signes respiratoires tels que la toux. D’autres virus à tropisme respiratoire peuvent être responsables de syndromes grippaux dont l’évolution est le plus souvent bénigne. Le diagnostic virologique de la grippe repose sur la recherche du virus par PCR à partir d’un prélèvement nasopharyngé. La culture, moins sensible et plus longue, est réservée aux études épidémiologiques et à la recherche de résistances. Les données recueillies au cours des épidémies saisonnières, ainsi que celles obtenues lors de la pandémie grippale de 2009 permettent d’évaluer les risques de la grippe survenant en cours de grossesse pour la femme enceinte, le foetus et celles de la grippe chez le nourrisson. Les éléments concernant l’efficacité et la tolérance de la vaccination antigrippale dans ces populations sont aussi plus nombreux. Cette mise au point a pour objectifs de faire la synthèse des données disponibles sur ces risques, de proposer une conduite à tenir en cas de syndrome grippal en cours de grossesse et de résumer les données justifiant les nouvelles recommandations françaises de vaccination systématique des femmes enceintes contre la grippe [2].
Physiopathologie de l’infection grippale chez la femme enceinte et passage transplacentaire
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Les modifications immunologiques induites par la grossesse peuvent être à l’origine d’une susceptibilité accrue aux infections virales graves. Le système immunitaire, à travers ses deux principales composantes, l’immunité cellulaire et
oseltamivir (TamifluW). La surveillance en milieu hospitalier et, en cas de signes de gravité, la prise en charge en unité de soins intensifs peuvent être nécessaires. La vaccination contre la grippe confère une immunité satisfaisante chez la femme enceinte et réduit le risque de complications respiratoires. Le passage transplacentaire des anticorps maternels assure une protection aux nouveau-nés et nourrissons chez qui la grippe est plus grave et la vaccination ne peut être administrée avant l’âge de six mois. Les données disponibles montrent une bonne tolérance de la vaccination grippale réalisée en cours de grossesse. Depuis 2012, la vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chez la femme enceinte quel que soit le terme de la grossesse au moment de la campagne vaccinale.
humorale, doit en effet s’adapter à la greffe semi-allogénique que constitue le foetus. Pour éviter le rejet du foetus, plusieurs mécanismes physiologiques sont mis en oeuvre. Ils font intervenir des mécanismes protecteurs propres et des adaptations de l’immunité innée et adaptative. La tolérance locale aux antigènes foetaux, liée à un profil cytokinique gestationnel particulier d’immunotolérance Th2, pourrait entraîner un état de suppression de la réponse cellulaire au plan systémique [3]. Par ailleurs, l’interface materno-foetale n’exprime pas les Complexes Majeurs d’Histocompatibilité de classes I et II conventionnels. La forte expression de HLA-G sur le cytotrophoblaste joue un rôle préventif local de l’activation des cellules NK maternelles. L’expression par le virus A/H1N1 d’antigènes « HLA-G like », pourrait expliquer la survenue de formes graves de grippe chez la femme enceinte [4]. Outre les modifications immunologiques, il existe lors de la grossesse des modifications hémodynamiques et respiratoires qui peuvent expliquer le risque accru de survenue de grippe grave. Il existe peu de données sur le passage transplacentaire du virus grippal [5,6]. Des travaux foetopathologiques reposant sur quelques cas étudiés au deuxième trimestre de la grossesse ont été publiés : le virus grippal a été mis en évidence dans les cellules cytotrophoblastiques et dans les tissus pulmonaires et hépatiques foetaux [5]. L’analyse histologique placentaire retrouve en conséquence de l’infection placentaire des infiltrats de fibrine et des lésions inflammatoires périvillositaires [5]. D’autres auteurs font l’hypothèse que le passage transplacentaire de cytokines pourrait induire une défaillance mutiviscérale chez le foetus [6], cependant cette hypothèse doit être prise avec réserve et faire l’objet d’investigations supplémentaires.
Conséquences maternelles d’une infection grippale en cours de grossesse En population générale, le taux d’attaque de la grippe est estimé selon les années entre 5 % et 10 % chez l’adulte tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064. Grippe au cours de la grossesse
Conséquences obstétricales, foetales et néonatales d’une infection grippale en cours de grossesse En cas de survenue d’une grippe en cours de grossesse, il existe, comme dans toute infection systémique survenant chez la tome // > n8/ > /
femme enceinte et comme dans d’autres infections virales [19], un risque accru de fausse couche spontanée ou de menace d’accouchement prématuré. Ces données sont retrouvées de façon concordante lors des épidémies saisonnières et lors de la pandémie de 2009. Lors des précédentes épidémies, des fausses couches liées à la grippe ont été rapportées [20]. Plusieurs observations ponctuelles ont décrit des infections foetales avec en particulier des myocardites [21–24]. Une étude séro-épidémiologique cas-contrôle, évaluant le devenir de 182 infections grippales saisonnières survenues sur une cohorte de 1659 grossesses, n’a montré aucune influence sur le poids de naissance ou la présence d’anomalies congénitales [9]. A contrario, une étude comparative cas-témoins réalisée pendant la pandémie de 2009 en Grande-Bretagne a montré un risque augmenté de mort foetale in utero, d’accouchement prématuré, chez les 256 nouveau-nés de mères infectées par rapport à 1220 nouveau-nés de mères non infectées [25]. En France, parmi les 315 femmes enceintes ou en post-partum du registre établi lors de la pandémie de 2009, les césariennes et les accouchements prématurés étaient plus fréquents parmi les cas les plus graves, tout comme les nouveau-nés avec un plus faible poids de naissance [16]. Pour autant, il n’a pas été noté un excès de décès chez les nouveau-nés selon que les patientes étaient hospitalisées ou non [16]. Lors de cette même pandémie de 2009, un nouveau-né né par césarienne d’une mère infectée, a développé une toux sèche. Une PCR pratiquée quatre heures après sa naissance était positive pour le virus A (H1N1) pdm09, confirmant une probable transmission prénatale du virus grippal [26]. Dans l’étude de cohorte prospective française il n’a pas été observé d’impact de l’infection grippale H1N1 sur l’issue de grossesse mais le nombre de cas de grippe était très faible [17].
Conduite à tenir en cas d’infection grippale chez la femme enceinte En dehors d’un contexte pandémique, il n’existe actuellement pas de recommandation spécifique concernant la prise en charge d’une grippe en cours de grossesse. Devant un syndrome grippal avec une bonne tolérance clinique, en l’absence de signe de gravité et de comorbidité, le diagnostic virologique n’est pas recommandé de façon systématique en contexte épidémique saisonnier. Une évaluation du bien-être foetal par un enregistrement cardiotocographique et une échographie pourra être proposé à partir de 25 semaines d’aménorrhée (SA). L’examen obstétrical doit permettre de s’assurer de l’absence de menace d’accouchement prématuré associée et écarter les diagnostics différentiels devant toute fièvre en cours de grossesse : une infection à Listeria en raison de sa gravité et une pyélonéphrite en raison de sa fréquence. En pratique, un bilan comprenant une numération sanguine, un dosage de la C-reactive protein, au minimum une série d’hémocultures sur
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[7], et serait de 5 et 22 % au cours de la grossesse [8,9]. Un excès de consultation pour infection respiratoire aiguë au cours des épidémies de grippe saisonnière a également été mis en évidence chez les femmes enceintes [10]. Au cours des travaux réalisés au niveau international, la grossesse est identifiée comme un facteur de risque de forme grave de grippe, même en l’absence de comorbidité [7,9,11]. Ainsi, le risque d’hospitalisation pour complications au cours de la grippe est plus élevé chez la femme pendant la grossesse qu’en dehors de la grossesse [9] avec un risque augmenté d’un facteur entre 1,7 et 7,9 dépendant du trimestre de grossesse et des facteurs de risque associés [7,11]. Dans une étude comparant des femmes enceintes par rapport à des femmes dans le post-partum, il existait une augmentation du risque de complications cardiorespiratoires avec l’âge gestationnel avec un odds ratio à 2,52 au deuxième trimestre et 4,67 en fin de grossesse [7]. À notre connaissance, il n’existe pas de données françaises publiées concernant la grippe saisonnière et ses conséquences chez la femme enceinte. Les données issues des études menées lors de la pandémie de 2009 ont confirmé les observations des pandémies précédentes avec une augmentation du risque de survenue de complications de la grippe chez la femme enceinte. Ainsi, 4 à 13 % des décès rapportés sont survenus chez des femmes enceintes [12–15]. La grossesse multipliait par 4,3 fois le risque d’hospitalisation en unité de soins intensifs [14]. En France, deux études ont été réalisées au cours de la pandémie. La première a permis de recenser dans un registre (non exhaustif) les cas de grippe observés chez la femme enceinte avec 315 cas dont 40 hospitalisés en réanimation et trois décès [16]. Les cas graves étaient plus fréquents chez les femmes au troisième trimestre de grossesse (74 %) que chez celles au deuxième (17 %) ou au premier (9 %) trimestre de grossesse. Une comorbidité associée (essentiellement une pathologie respiratoire) était plus souvent rencontrée chez les femmes hospitalisées (58 %) que chez celles qui ne l’étaient pas (28 %). Une étude de cohorte prospective a inclus 877 femmes enceintes suivies dans trois maternités parisiennes en période pandémique. Aucun cas grave n’a été observé et l’incidence de la grippe documentée était de 2,6 % (IC 95 % : 1,3–4,6) [17]. Au cours de la saison grippale 2010–2011, 35 femmes enceintes ont été admises en réanimation pour grippe en France dont 33 sans autre facteur de risque que la grossesse [18]. Les femmes enceintes sans autre facteur de risque représentaient 4 % de tous les cas graves.
Mise au point
Maladies infectieuses
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064.
O Anselem, D Floret, V Tsatsaris, F Goffinet, O Launay
milieu aérobie et anaérobie et un ECBU sera réalisé comme devant toute fièvre en cours de grossesse. Un traitement antibiotique probabiliste dirigé contre la Listeria (amoxicilline ou érythromycine en cas d’allergie à la pénicilline) doit être institué dans l’attente de la négativité des examens bactériologiques. Un traitement symptomatique antipyrétique sera adjoint avec une surveillance à domicile de la bonne évolution clinique. En cas de signes respiratoires sévères ou de comorbidité, un prélèvement nasopharyngé sera réalisé pour rechercher le virus de la grippe et instituer, le cas échéant, un traitement spécifique par oseltamivir (TamifluW 75 mg 2 par jour per os pendant cinq jours) (avis du Haut conseil de la santé publique du 9 novembre 2012, http://www.hcsp.fr/ docspdf/avisrapports/hcspa20121109_antivirauxextrahospgrippe.pdf). Les données disponibles sont en faveur d’une bonne tolérance de l’oseltamivir en cours de grossesse [27]. La surveillance peut nécessiter une hospitalisation en service de médecine ou en maternité avec des mesures d’isolement type « air ». En cas de mauvaise tolérance clinique ou de dyspnée, une hospitalisation en unité de soins intensifs est nécessaire. Une évaluation du bien-être foetal et une recherche de menace d’accouchement prématuré associée doit également être proposée à partir de 25 SA. Un traitement antiviral prophylactique par oseltamivir (TamifluW 75 mg par jour per os pendant dix jours) est recommandé en post-exposition dans les 48 heures suivant un contact étroit avec une personne présentant une grippe confirmée ou une symptomatologie typique de grippe (avis du Haut conseil de la santé publique du 9 novembre 2012, http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspa20121109_antivirauxextrahospgrippe.pdf).
plus élevée que celle observée dans le groupe contrôle et un taux de séroconversion de 83,6 % chez les mères vaccinées contre 2,1 % dans le groupe contrôle. À la naissance, le titre moyen des anticorps dirigés contre le virus A/H1N1mesuré dans le sang de cordon était 22,5 fois supérieur dans le groupe vacciné par rapport au groupe non vacciné. À dix semaines de vie, 61 % des enfants nés de mères vaccinées présentaient encore une immunité protectrice contre le virus A/H1N1 [35]. Lors de la pandémie de 2009, une étude multicentrique réalisée en France a inclus 107 femmes enceintes ont reçu une dose de vaccin grippal monovalent A/California/7/2009 (H1N1v) sans adjuvant entre 22 et 32 SA plus six jours. Vingt-et-un jours après la vaccination, 98 % des patientes avaient un titre d’anticorps dirigés contre le virus vaccinal supérieur ou égal au 1/40e (titre associé à la protection). Les mesures effectuées sur sang de cordon retrouvaient un titre d’anticorps supérieur ou égal au 1/40e chez 95 % des nouveau-nés avec une bonne corrélation entre sang de cordon et sang maternel et des titres d’anticorps plus élevés dans le sang de cordon que dans le sang maternel [36]. Dans l’étude de cohorte réalisée avec le même vaccin pandémique, 70 % des femmes vaccinées avaient à l’accouchement des anticorps à titre protecteur contre seulement 6,2 % des femmes non vaccinées [17]. Chez les nouveau-nés à terme, les taux d’anticorps sont supérieurs à ceux observés chez leur mère [35,36]. Le taux d’anticorps décroît après 26 semaines de vie, la demi-vie des anticorps passifs est estimée entre 42 et 50 jours [35]. En revanche, chez les nouveau-nés prématurés, les taux d’anticorps sont inférieurs, en raison d’un passage transplacentaire moins efficace au deuxième trimestre qu’au troisième [37].
Immunogénicité de la vaccination antigrippale administrée au cours de la grossesse
Efficacité de la vaccination antigrippale administrée au cours de la grossesse
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La réponse immunitaire à la vaccination antigrippale pratiquée chez les femmes enceintes est comparable à celle observée en dehors de la grossesse [28–30]. De plus, le passage transplacentaire des anticorps maternels de type Ig G est bien documenté et pourrait permettre la protection des nouveau-nés et des nourrissons qui ne peuvent pas être vaccinés avant l’âge de six mois [30–33]. Or le nourrisson de moins de six mois est particulièrement à risque de forme grave d’infection grippale, d‘hospitalisation et de décès [7,34]. Dans un essai réalisé au Bengladesh entre août 2004 et mai 2005, 340 femmes enceintes ont été randomisées pour recevoir au troisième trimestre de la grossesse, soit un vaccin grippal trivalent (A/New Caledonia [H1N1], A/Fujian [H3N2] et B/Hong Kong) soit un vaccin pneumococcique. Les résultats en termes d’immunogénicité étaient satisfaisants chez la mère avec une augmentation du titre des anticorps antihémaglutinines dirigés contre le virus A/H1N1 17,7 fois
Les données actuellement disponibles permettent de démontrer l’intérêt de la vaccination antigrippale pour la femme enceinte et pour le nourrisson (tableau I).
Chez les femmes enceintes Il n’existe pas à notre connaissance d’étude randomisée conduite chez la femme enceinte permettant d’évaluer l’efficacité de la vaccination sur la survenue de grippe prouvée par analyse virologique. Cependant, les données d’efficacité de la vaccination de l’adulte peuvent être extrapolées aux femmes enceintes. Dans une méta-analyse récente des essais réalisés contre placebo chez les adultes âgés de 18 à 65 ans, l’efficacité poolé de la vaccination antigrippale sur les cas de grippe documentés virologiquement est de 59 % (IC 95 % : 51–67 %) [38]. Une méta-analyse récente de la Cochrane, montre une efficacité de la vaccination grippale sur les grippes documentées de 50 (IC 95 %, 27–65 %) à 80 % (IC 95 %, 56–91 %) [39]. tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064. Grippe au cours de la grossesse
Tableau I Efficacité de la vaccination antigrippale Étude
Période
Méthodologie
Efficacité de la vaccination antigrippale effectuée en cours de grossesse
Eick, 2011
2002–2005
Étude de cohorte prospective 1169 enfants nés durant la saison grippale et suivis pendant 6 mois (573 nés de mères vaccinées contre la grippe, 587 nés de mères non vaccinées)
Réduction de 41 % du risque de grippe confirmée virologiquement (RR 0,59 ; IC 95 % : 0,37–0,93) Réduction de 39 % du risque d’hospitalisation pour syndrome grippal (RR : 0,61 ; IC 95 % : 0,45–0,84)
Steinhoff, 2010
2004–2005
Essai randomisé réalisé au Bengladesh 340 femmes enceintes recevant de façon randomisée le vaccin grippal trivalent ou un vaccin pneumococcique au 3e trimestre de grossesse
Séroconversion chez 83,6 % les femmes enceintes vaccinées contre le virus A/H1N1 Immunité protectrice contre le virus A/H1N1 chez 61 % des nouveau-nés des mères vaccinés
Benowitz, 2010
2000–2009
Étude cas-témoins 91 nourrissons < 12 mois hospitalisés pour grippe documentée virologiquement 156 témoins hospitalisés pour infection respiratoire avec recherche de grippe négative
Réduction de 91,5 % (IC 95 %, 61,7 %–98,1 %, p = 0,001) du risque d’hospitalisation des enfants de moins de 6 mois Sans effet pour les nourrissons de plus de 6 mois
Zaman, 2008
2004–2005
Essai randomisé réalisé au Bengladesh 340 femmes enceintes recevant de façon randomisée le vaccin grippal trivalent ou un vaccin pneumococcique au 3e trimestre de grossesse
Réduction de 36 % (IC 95 % : 4–57 %) Des infections respiratoires chez les femmes enceintes vaccinées Réduction de 28,9 % (IC 95 % : 6,9 %–45,7 %) des infections respiratoires chez les nouveau-nés et nourrissons nés de mères vaccinées Réduction de 62,8 % (IC95 : 5–85,4) des grippes confirmées virologiquement
Omer, 2011
2004–2006
4326 nouveau-nés
En période épidémique, les nouveau-nés de mères vaccinées ont un risque réduit de prématurité et de RCIU inférieur au 10e percentile
Mise au point
Maladies infectieuses
RCIU : retard de croissance in utero.
Chez les nouveau-nés L’essai mené au Bengladesh comportait un suivi des nourrissons pendant 24 semaines et montre une réduction de 63 % (IC 95 %, 5–85) des grippes documentées virologiquement chez les enfants nés de mères vaccinées et de 29 % des épisodes de détresse respiratoire [40]. Dans une étude de cohorte prospective menée au cours de trois années successives (2002–2005), 1169 enfants nés durant la saison grippale (573 nés de mères vaccinées contre 587 nés de mères non vaccinées) ont été suivis au cours des six premiers mois de vie. La vaccination en cours de grossesse était associée à une réduction du risque de survenue de grippe documentée virologiquement chez le nourrisson de 41 % (RR : 0,59 ; IC 95 % : 0,37–0,93) et de 39 %
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(RR : 0,61 ; IC 95 % : 0,45–0,84) du risque d’hospitalisation pour syndrome grippal [41]. Enfin, dans une étude cas/témoins réalisée sur des nourrissons hospitalisés pour infections respiratoires entre 2000 et 2009, l’efficacité de la vaccination antigrippale des femmes enceintes pour la prévention d’une hospitalisation était de 91,5 % (IC 95 %, 61,7 %–98,1 %, p = 0,001) chez le nourrisson de moins de six mois et sans effet pour les nourrissons de plus de six mois [42].
Efficacité sur l’issue de la grossesse Dans une étude rétrospective réalisée aux État-Unis, la vaccination antigrippale de la femme enceinte est associée à une réduction du risque de prématurité (ORa = 0,60 ; IC 95 %, 0,38–0,94), cet effet étant plus important en cas d’accouchement en période épidémique. Dans cette même étude, le risque de retard de croissance in utero était également réduit chez les nouveau-nés de mères vaccinées (ORa = 0,31 ; IC 95 %, 0, 13–0,75) en cas d’accouchement en période épidémique [43].
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La seule étude réalisée chez la femme enceinte est celle réalisée au Bengladesh sur 340 patientes qui met en évidence une réduction de 36 % (IC 95 %, 4–57) des épisodes respiratoires fébriles [40].
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064.
O Anselem, D Floret, V Tsatsaris, F Goffinet, O Launay
Innocuité de la vaccination antigrippale administrée en cours de grossesse Le vaccin grippal saisonnier est composé de trois souches virales différentes : deux de sous type A (H1N1, H3N2), une de sous type B. La composition des vaccins est identique quel que soit la spécialité commerciale et définie chaque année par l’OMS en fonction des données de surveillance épidémiologique. Le vaccin trivalent inactivé peut être administré par voie intramusculaire (dose unique de 0,5 mL) ou sous cutanée en cas de contre indication à la voie intramusculaire. Il ne contient pas d’adjuvant de l’immunité. Le vaccin vivant atténué administré par voie nasale a l’AMM chez l’enfant de deux à 18 ans. Il n’est pas recommandé chez la femme enceinte. Les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés à tous les stades de la grossesse. Cependant, les données de tolérance sont plus nombreuses pour des femmes vaccinées au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse. Les données ne mettent pas en évidence d’évènement indésirable attribuable au vaccin, que ce soit sur le foetus ou sur la mère [44]. Les données recueillies au cours de la campagne de vaccination pandémique H1N1 2009 ont confirmé la sécurité d’emploi des vaccins grippaux chez la femme enceinte y compris pour les vaccins adjuvantés [45,46]. Ainsi, au cours d’une étude portant sur une cohorte de 54 585 femmes enceintes, le taux de perte foetale entre sept et 22 SA ou de mort foetale in utero n’étaient pas augmenté chez les 7062 femmes ayant reçu le vaccin grippal H1N1 en cours de grossesse [46]. En France, les conséquences de la vaccination H1N1 sur l’issue de grossesse ont été étudiées dans l’étude de cohorte prospective sans différence entre les femmes vaccinées et les femmes non vaccinées.
Grippe et grossesse : recommandations vaccinales actuelles
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Les recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière chez la femme varient selon les pays. Les États-Unis, le Canada, le Royaume-Uni, l’Irlande recommandent de vacciner les femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse. L’Italie, la Suisse et l’Australie recommandent la vaccination des femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de la grossesse. L’OMS recommande de vacciner toutes les femmes enceintes dès le deuxième trimestre de la grossesse ou les femmes dans la période du post-partum. En France les recommandations étaient jusqu’en 2012 de ne vacciner que les femmes enceintes porteuses de facteur de risque associé. Les données publiées au cours des dernières années ont permis de démontrer que la vaccination des femmes enceintes diminuait le risque de survenue de grippe grave en cours de grossesse et conférait une protection efficace chez
le nouveau-né qui ne peut être vacciné avant l’âge de six mois. De plus l’innocuité du vaccin est mieux documentée. Depuis février 2012 il est recommandé de vacciner toutes les femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse (http:// www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=260). Afin de simplifier l’application de ces recommandations et d’en favoriser la diffusion, le vaccin pourra être administré par le médecin traitant, le gynécologue-obstétricien ou la sagefemme en charge du suivi de la grossesse. L’application de ces recommandations doit maintenant être évaluée. Au cours de la pandémie de 2009, la couverture vaccinale française a été de 29,3 % (IC 95 % : 28,6–30,1) [47]. De même dans l’étude de cohorte prospective 62,9 % des femmes incluses n’ont pas été vaccinées [48]. Dans cette dernière étude, les femmes migrantes et celles de bas niveau socioéconomiques étaient moins bien vaccinées. En Suisse, une étude réalisée deux ans après la diffusion de recommandations vaccinales, a montré que seulement 42 % des femmes enceintes avaient reçu une information de leur obstétricien ou sage-femme les incitant à recevoir un vaccin grippal et 18 % des femmes enceintes ont été vaccinées [49]. Ces résultats soulignent la difficulté d’informer les personnels soignants afin de favoriser l’acceptation de la vaccination par les femmes et les praticiens. Lors de la pandémie, il a été montré que la vaccination était mieux accepté par les personnels médicaux que paramédicaux et que l’information sur l’efficacité et l’innocuité du vaccin était peu relayée dans les médias. L’impact d’une recommandation donnée par un médecin était supérieur à celle donnée par un soignant paramédical [50].
Conclusion La femme enceinte présente un risque accru de forme grave de grippe. Dans les formes non compliquées, le traitement est symptomatique. En cas de comorbidité et/ou de critères de gravité, un traitement spécifique par oseltamivir et une surveillance en unité de soins intensifs peuvent être indiqués. La vaccination antigrippale saisonnière est immunogène et bien tolérée au cours de la grossesse. Grâce au passage transplacentaire des anticorps maternels, la vaccination de la mère confère une protection au nouveau-né et au nourrisson qui sont à risque de grippe grave et ne peuvent être vaccinés avant l’âge de six mois. Depuis février 2012, la vaccination antigrippale saisonnière est recommandée chez la femme enceinte quel que soit le trimestre de la grossesse au moment de la campagne vaccinale. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064. Grippe au cours de la grossesse
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Références
Mise au point
Maladies infectieuses
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064.
O Anselem, D Floret, V Tsatsaris, F Goffinet, O Launay
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Mise au point
Presse Med. 2013; //: /// ß 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Grippe au cours de la grossesse Olivia Anselem1, Daniel Floret2, Vassilis Tsatsaris1,3,4, François Goffinet1,3,4, Odile Launay5,6
1. Maternité Port-Royal, université Paris Descartes, DHU risques et grossesse, PRES Sorbonne Paris Cité, service de gynécologie et obstétrique de Port-Royal, groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France1 2. Université Claude-Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France 3. Unité U953, recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, Inserm U953 (ex U149), UPMC Paris 6, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France 4. Fondation de coopération scientifique PremUP, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France2 5. Centre d’investigation clinique de vaccinologie Cochin-Pasteur, groupe hospitalier Cochin Broca Hôtel-Dieu, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 6. Inserm, CIC BT505, 25, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Correspondance : Olivia Anselem, Maternité Port-Royal, groupe hospitalier Cochin-Broca, Hôtel-Dieu, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France. [email protected]
Key points Influenza infection and pregnancy Pregnant woman have an increased risk of respiratory complications and hospitalization related to influenza. The flu, like any systemic infection, may also be responsible for uterine contractions constituting a threat of miscarriage or premature labor according to gestational age at which it occurs. There is no specific recommendation regarding the management of influenza-like illness in pregnant women, but a nasopharyngeal sample can be performed in the presence of respiratory or general symptoms occurring during an epidemic
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www.materniteportroyal.fr.
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www.premup.org.
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Points essentiels La femme enceinte a un risque accru de complications respiratoires et d’hospitalisation liées à la grippe. La grippe, comme toute infection systémique, peut également être responsable de contractions utérines constituant une menace de fausse couche ou d’accouchement prématuré selon l’âge gestationnel auquel elle survient Il n’existe pas de recommandation spécifique concernant la prise en charge d’un syndrome grippal chez la femme enceinte ; toutefois, un prélèvement nasopharyngé peut être réalisé en présence de signes généraux ou respiratoires survenant en période épidémique afin de rechercher le virus grippal et le cas échéant instituer un traitement spécifique par
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Disponible sur internet le :
LPM-2208
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064.
O Anselem, D Floret, V Tsatsaris, F Goffinet, O Launay
to search influenza and establish if a specific treatment with oseltamivir (TamifluW). Surveillance in hospital or intensive care unit may be necessary. Vaccination against influenza provides a satisfactory immunity in pregnant women and reduces the risk of respiratory complications. Transplacental passage of maternal antibody protects newborns who are more likely to have severe influenza infection and because the vaccine cannot be administered before the age of 6 months. The available data show good tolerance influenza vaccination performed during pregnancy. Since 2012, vaccination against seasonal influenza is recommended for pregnant women, whatever the stage of pregnancy at the time of the vaccination campaign.
L
a grippe est une infection respiratoire aiguë qui évolue par épidémies et qui touche chaque année 2,4 millions de personnes en moyenne en France [1]. Elle est due à Myxovirus influenza dont il existe trois types majeurs (A, B et C), le type A étant le plus virulent et le plus épidémiogène. La grippe est caractérisée par une symptomatologie de début brutal associant une fièvre élevée, des frissons, des myalgies et des signes respiratoires tels que la toux. D’autres virus à tropisme respiratoire peuvent être responsables de syndromes grippaux dont l’évolution est le plus souvent bénigne. Le diagnostic virologique de la grippe repose sur la recherche du virus par PCR à partir d’un prélèvement nasopharyngé. La culture, moins sensible et plus longue, est réservée aux études épidémiologiques et à la recherche de résistances. Les données recueillies au cours des épidémies saisonnières, ainsi que celles obtenues lors de la pandémie grippale de 2009 permettent d’évaluer les risques de la grippe survenant en cours de grossesse pour la femme enceinte, le foetus et celles de la grippe chez le nourrisson. Les éléments concernant l’efficacité et la tolérance de la vaccination antigrippale dans ces populations sont aussi plus nombreux. Cette mise au point a pour objectifs de faire la synthèse des données disponibles sur ces risques, de proposer une conduite à tenir en cas de syndrome grippal en cours de grossesse et de résumer les données justifiant les nouvelles recommandations françaises de vaccination systématique des femmes enceintes contre la grippe [2].
Physiopathologie de l’infection grippale chez la femme enceinte et passage transplacentaire
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Les modifications immunologiques induites par la grossesse peuvent être à l’origine d’une susceptibilité accrue aux infections virales graves. Le système immunitaire, à travers ses deux principales composantes, l’immunité cellulaire et
oseltamivir (TamifluW). La surveillance en milieu hospitalier et, en cas de signes de gravité, la prise en charge en unité de soins intensifs peuvent être nécessaires. La vaccination contre la grippe confère une immunité satisfaisante chez la femme enceinte et réduit le risque de complications respiratoires. Le passage transplacentaire des anticorps maternels assure une protection aux nouveau-nés et nourrissons chez qui la grippe est plus grave et la vaccination ne peut être administrée avant l’âge de six mois. Les données disponibles montrent une bonne tolérance de la vaccination grippale réalisée en cours de grossesse. Depuis 2012, la vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chez la femme enceinte quel que soit le terme de la grossesse au moment de la campagne vaccinale.
humorale, doit en effet s’adapter à la greffe semi-allogénique que constitue le foetus. Pour éviter le rejet du foetus, plusieurs mécanismes physiologiques sont mis en oeuvre. Ils font intervenir des mécanismes protecteurs propres et des adaptations de l’immunité innée et adaptative. La tolérance locale aux antigènes foetaux, liée à un profil cytokinique gestationnel particulier d’immunotolérance Th2, pourrait entraîner un état de suppression de la réponse cellulaire au plan systémique [3]. Par ailleurs, l’interface materno-foetale n’exprime pas les Complexes Majeurs d’Histocompatibilité de classes I et II conventionnels. La forte expression de HLA-G sur le cytotrophoblaste joue un rôle préventif local de l’activation des cellules NK maternelles. L’expression par le virus A/H1N1 d’antigènes « HLA-G like », pourrait expliquer la survenue de formes graves de grippe chez la femme enceinte [4]. Outre les modifications immunologiques, il existe lors de la grossesse des modifications hémodynamiques et respiratoires qui peuvent expliquer le risque accru de survenue de grippe grave. Il existe peu de données sur le passage transplacentaire du virus grippal [5,6]. Des travaux foetopathologiques reposant sur quelques cas étudiés au deuxième trimestre de la grossesse ont été publiés : le virus grippal a été mis en évidence dans les cellules cytotrophoblastiques et dans les tissus pulmonaires et hépatiques foetaux [5]. L’analyse histologique placentaire retrouve en conséquence de l’infection placentaire des infiltrats de fibrine et des lésions inflammatoires périvillositaires [5]. D’autres auteurs font l’hypothèse que le passage transplacentaire de cytokines pourrait induire une défaillance mutiviscérale chez le foetus [6], cependant cette hypothèse doit être prise avec réserve et faire l’objet d’investigations supplémentaires.
Conséquences maternelles d’une infection grippale en cours de grossesse En population générale, le taux d’attaque de la grippe est estimé selon les années entre 5 % et 10 % chez l’adulte tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064. Grippe au cours de la grossesse
Conséquences obstétricales, foetales et néonatales d’une infection grippale en cours de grossesse En cas de survenue d’une grippe en cours de grossesse, il existe, comme dans toute infection systémique survenant chez la tome // > n8/ > /
femme enceinte et comme dans d’autres infections virales [19], un risque accru de fausse couche spontanée ou de menace d’accouchement prématuré. Ces données sont retrouvées de façon concordante lors des épidémies saisonnières et lors de la pandémie de 2009. Lors des précédentes épidémies, des fausses couches liées à la grippe ont été rapportées [20]. Plusieurs observations ponctuelles ont décrit des infections foetales avec en particulier des myocardites [21–24]. Une étude séro-épidémiologique cas-contrôle, évaluant le devenir de 182 infections grippales saisonnières survenues sur une cohorte de 1659 grossesses, n’a montré aucune influence sur le poids de naissance ou la présence d’anomalies congénitales [9]. A contrario, une étude comparative cas-témoins réalisée pendant la pandémie de 2009 en Grande-Bretagne a montré un risque augmenté de mort foetale in utero, d’accouchement prématuré, chez les 256 nouveau-nés de mères infectées par rapport à 1220 nouveau-nés de mères non infectées [25]. En France, parmi les 315 femmes enceintes ou en post-partum du registre établi lors de la pandémie de 2009, les césariennes et les accouchements prématurés étaient plus fréquents parmi les cas les plus graves, tout comme les nouveau-nés avec un plus faible poids de naissance [16]. Pour autant, il n’a pas été noté un excès de décès chez les nouveau-nés selon que les patientes étaient hospitalisées ou non [16]. Lors de cette même pandémie de 2009, un nouveau-né né par césarienne d’une mère infectée, a développé une toux sèche. Une PCR pratiquée quatre heures après sa naissance était positive pour le virus A (H1N1) pdm09, confirmant une probable transmission prénatale du virus grippal [26]. Dans l’étude de cohorte prospective française il n’a pas été observé d’impact de l’infection grippale H1N1 sur l’issue de grossesse mais le nombre de cas de grippe était très faible [17].
Conduite à tenir en cas d’infection grippale chez la femme enceinte En dehors d’un contexte pandémique, il n’existe actuellement pas de recommandation spécifique concernant la prise en charge d’une grippe en cours de grossesse. Devant un syndrome grippal avec une bonne tolérance clinique, en l’absence de signe de gravité et de comorbidité, le diagnostic virologique n’est pas recommandé de façon systématique en contexte épidémique saisonnier. Une évaluation du bien-être foetal par un enregistrement cardiotocographique et une échographie pourra être proposé à partir de 25 semaines d’aménorrhée (SA). L’examen obstétrical doit permettre de s’assurer de l’absence de menace d’accouchement prématuré associée et écarter les diagnostics différentiels devant toute fièvre en cours de grossesse : une infection à Listeria en raison de sa gravité et une pyélonéphrite en raison de sa fréquence. En pratique, un bilan comprenant une numération sanguine, un dosage de la C-reactive protein, au minimum une série d’hémocultures sur
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[7], et serait de 5 et 22 % au cours de la grossesse [8,9]. Un excès de consultation pour infection respiratoire aiguë au cours des épidémies de grippe saisonnière a également été mis en évidence chez les femmes enceintes [10]. Au cours des travaux réalisés au niveau international, la grossesse est identifiée comme un facteur de risque de forme grave de grippe, même en l’absence de comorbidité [7,9,11]. Ainsi, le risque d’hospitalisation pour complications au cours de la grippe est plus élevé chez la femme pendant la grossesse qu’en dehors de la grossesse [9] avec un risque augmenté d’un facteur entre 1,7 et 7,9 dépendant du trimestre de grossesse et des facteurs de risque associés [7,11]. Dans une étude comparant des femmes enceintes par rapport à des femmes dans le post-partum, il existait une augmentation du risque de complications cardiorespiratoires avec l’âge gestationnel avec un odds ratio à 2,52 au deuxième trimestre et 4,67 en fin de grossesse [7]. À notre connaissance, il n’existe pas de données françaises publiées concernant la grippe saisonnière et ses conséquences chez la femme enceinte. Les données issues des études menées lors de la pandémie de 2009 ont confirmé les observations des pandémies précédentes avec une augmentation du risque de survenue de complications de la grippe chez la femme enceinte. Ainsi, 4 à 13 % des décès rapportés sont survenus chez des femmes enceintes [12–15]. La grossesse multipliait par 4,3 fois le risque d’hospitalisation en unité de soins intensifs [14]. En France, deux études ont été réalisées au cours de la pandémie. La première a permis de recenser dans un registre (non exhaustif) les cas de grippe observés chez la femme enceinte avec 315 cas dont 40 hospitalisés en réanimation et trois décès [16]. Les cas graves étaient plus fréquents chez les femmes au troisième trimestre de grossesse (74 %) que chez celles au deuxième (17 %) ou au premier (9 %) trimestre de grossesse. Une comorbidité associée (essentiellement une pathologie respiratoire) était plus souvent rencontrée chez les femmes hospitalisées (58 %) que chez celles qui ne l’étaient pas (28 %). Une étude de cohorte prospective a inclus 877 femmes enceintes suivies dans trois maternités parisiennes en période pandémique. Aucun cas grave n’a été observé et l’incidence de la grippe documentée était de 2,6 % (IC 95 % : 1,3–4,6) [17]. Au cours de la saison grippale 2010–2011, 35 femmes enceintes ont été admises en réanimation pour grippe en France dont 33 sans autre facteur de risque que la grossesse [18]. Les femmes enceintes sans autre facteur de risque représentaient 4 % de tous les cas graves.
Mise au point
Maladies infectieuses
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064.
O Anselem, D Floret, V Tsatsaris, F Goffinet, O Launay
milieu aérobie et anaérobie et un ECBU sera réalisé comme devant toute fièvre en cours de grossesse. Un traitement antibiotique probabiliste dirigé contre la Listeria (amoxicilline ou érythromycine en cas d’allergie à la pénicilline) doit être institué dans l’attente de la négativité des examens bactériologiques. Un traitement symptomatique antipyrétique sera adjoint avec une surveillance à domicile de la bonne évolution clinique. En cas de signes respiratoires sévères ou de comorbidité, un prélèvement nasopharyngé sera réalisé pour rechercher le virus de la grippe et instituer, le cas échéant, un traitement spécifique par oseltamivir (TamifluW 75 mg 2 par jour per os pendant cinq jours) (avis du Haut conseil de la santé publique du 9 novembre 2012, http://www.hcsp.fr/ docspdf/avisrapports/hcspa20121109_antivirauxextrahospgrippe.pdf). Les données disponibles sont en faveur d’une bonne tolérance de l’oseltamivir en cours de grossesse [27]. La surveillance peut nécessiter une hospitalisation en service de médecine ou en maternité avec des mesures d’isolement type « air ». En cas de mauvaise tolérance clinique ou de dyspnée, une hospitalisation en unité de soins intensifs est nécessaire. Une évaluation du bien-être foetal et une recherche de menace d’accouchement prématuré associée doit également être proposée à partir de 25 SA. Un traitement antiviral prophylactique par oseltamivir (TamifluW 75 mg par jour per os pendant dix jours) est recommandé en post-exposition dans les 48 heures suivant un contact étroit avec une personne présentant une grippe confirmée ou une symptomatologie typique de grippe (avis du Haut conseil de la santé publique du 9 novembre 2012, http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspa20121109_antivirauxextrahospgrippe.pdf).
plus élevée que celle observée dans le groupe contrôle et un taux de séroconversion de 83,6 % chez les mères vaccinées contre 2,1 % dans le groupe contrôle. À la naissance, le titre moyen des anticorps dirigés contre le virus A/H1N1mesuré dans le sang de cordon était 22,5 fois supérieur dans le groupe vacciné par rapport au groupe non vacciné. À dix semaines de vie, 61 % des enfants nés de mères vaccinées présentaient encore une immunité protectrice contre le virus A/H1N1 [35]. Lors de la pandémie de 2009, une étude multicentrique réalisée en France a inclus 107 femmes enceintes ont reçu une dose de vaccin grippal monovalent A/California/7/2009 (H1N1v) sans adjuvant entre 22 et 32 SA plus six jours. Vingt-et-un jours après la vaccination, 98 % des patientes avaient un titre d’anticorps dirigés contre le virus vaccinal supérieur ou égal au 1/40e (titre associé à la protection). Les mesures effectuées sur sang de cordon retrouvaient un titre d’anticorps supérieur ou égal au 1/40e chez 95 % des nouveau-nés avec une bonne corrélation entre sang de cordon et sang maternel et des titres d’anticorps plus élevés dans le sang de cordon que dans le sang maternel [36]. Dans l’étude de cohorte réalisée avec le même vaccin pandémique, 70 % des femmes vaccinées avaient à l’accouchement des anticorps à titre protecteur contre seulement 6,2 % des femmes non vaccinées [17]. Chez les nouveau-nés à terme, les taux d’anticorps sont supérieurs à ceux observés chez leur mère [35,36]. Le taux d’anticorps décroît après 26 semaines de vie, la demi-vie des anticorps passifs est estimée entre 42 et 50 jours [35]. En revanche, chez les nouveau-nés prématurés, les taux d’anticorps sont inférieurs, en raison d’un passage transplacentaire moins efficace au deuxième trimestre qu’au troisième [37].
Immunogénicité de la vaccination antigrippale administrée au cours de la grossesse
Efficacité de la vaccination antigrippale administrée au cours de la grossesse
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La réponse immunitaire à la vaccination antigrippale pratiquée chez les femmes enceintes est comparable à celle observée en dehors de la grossesse [28–30]. De plus, le passage transplacentaire des anticorps maternels de type Ig G est bien documenté et pourrait permettre la protection des nouveau-nés et des nourrissons qui ne peuvent pas être vaccinés avant l’âge de six mois [30–33]. Or le nourrisson de moins de six mois est particulièrement à risque de forme grave d’infection grippale, d‘hospitalisation et de décès [7,34]. Dans un essai réalisé au Bengladesh entre août 2004 et mai 2005, 340 femmes enceintes ont été randomisées pour recevoir au troisième trimestre de la grossesse, soit un vaccin grippal trivalent (A/New Caledonia [H1N1], A/Fujian [H3N2] et B/Hong Kong) soit un vaccin pneumococcique. Les résultats en termes d’immunogénicité étaient satisfaisants chez la mère avec une augmentation du titre des anticorps antihémaglutinines dirigés contre le virus A/H1N1 17,7 fois
Les données actuellement disponibles permettent de démontrer l’intérêt de la vaccination antigrippale pour la femme enceinte et pour le nourrisson (tableau I).
Chez les femmes enceintes Il n’existe pas à notre connaissance d’étude randomisée conduite chez la femme enceinte permettant d’évaluer l’efficacité de la vaccination sur la survenue de grippe prouvée par analyse virologique. Cependant, les données d’efficacité de la vaccination de l’adulte peuvent être extrapolées aux femmes enceintes. Dans une méta-analyse récente des essais réalisés contre placebo chez les adultes âgés de 18 à 65 ans, l’efficacité poolé de la vaccination antigrippale sur les cas de grippe documentés virologiquement est de 59 % (IC 95 % : 51–67 %) [38]. Une méta-analyse récente de la Cochrane, montre une efficacité de la vaccination grippale sur les grippes documentées de 50 (IC 95 %, 27–65 %) à 80 % (IC 95 %, 56–91 %) [39]. tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064. Grippe au cours de la grossesse
Tableau I Efficacité de la vaccination antigrippale Étude
Période
Méthodologie
Efficacité de la vaccination antigrippale effectuée en cours de grossesse
Eick, 2011
2002–2005
Étude de cohorte prospective 1169 enfants nés durant la saison grippale et suivis pendant 6 mois (573 nés de mères vaccinées contre la grippe, 587 nés de mères non vaccinées)
Réduction de 41 % du risque de grippe confirmée virologiquement (RR 0,59 ; IC 95 % : 0,37–0,93) Réduction de 39 % du risque d’hospitalisation pour syndrome grippal (RR : 0,61 ; IC 95 % : 0,45–0,84)
Steinhoff, 2010
2004–2005
Essai randomisé réalisé au Bengladesh 340 femmes enceintes recevant de façon randomisée le vaccin grippal trivalent ou un vaccin pneumococcique au 3e trimestre de grossesse
Séroconversion chez 83,6 % les femmes enceintes vaccinées contre le virus A/H1N1 Immunité protectrice contre le virus A/H1N1 chez 61 % des nouveau-nés des mères vaccinés
Benowitz, 2010
2000–2009
Étude cas-témoins 91 nourrissons < 12 mois hospitalisés pour grippe documentée virologiquement 156 témoins hospitalisés pour infection respiratoire avec recherche de grippe négative
Réduction de 91,5 % (IC 95 %, 61,7 %–98,1 %, p = 0,001) du risque d’hospitalisation des enfants de moins de 6 mois Sans effet pour les nourrissons de plus de 6 mois
Zaman, 2008
2004–2005
Essai randomisé réalisé au Bengladesh 340 femmes enceintes recevant de façon randomisée le vaccin grippal trivalent ou un vaccin pneumococcique au 3e trimestre de grossesse
Réduction de 36 % (IC 95 % : 4–57 %) Des infections respiratoires chez les femmes enceintes vaccinées Réduction de 28,9 % (IC 95 % : 6,9 %–45,7 %) des infections respiratoires chez les nouveau-nés et nourrissons nés de mères vaccinées Réduction de 62,8 % (IC95 : 5–85,4) des grippes confirmées virologiquement
Omer, 2011
2004–2006
4326 nouveau-nés
En période épidémique, les nouveau-nés de mères vaccinées ont un risque réduit de prématurité et de RCIU inférieur au 10e percentile
Mise au point
Maladies infectieuses
RCIU : retard de croissance in utero.
Chez les nouveau-nés L’essai mené au Bengladesh comportait un suivi des nourrissons pendant 24 semaines et montre une réduction de 63 % (IC 95 %, 5–85) des grippes documentées virologiquement chez les enfants nés de mères vaccinées et de 29 % des épisodes de détresse respiratoire [40]. Dans une étude de cohorte prospective menée au cours de trois années successives (2002–2005), 1169 enfants nés durant la saison grippale (573 nés de mères vaccinées contre 587 nés de mères non vaccinées) ont été suivis au cours des six premiers mois de vie. La vaccination en cours de grossesse était associée à une réduction du risque de survenue de grippe documentée virologiquement chez le nourrisson de 41 % (RR : 0,59 ; IC 95 % : 0,37–0,93) et de 39 %
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(RR : 0,61 ; IC 95 % : 0,45–0,84) du risque d’hospitalisation pour syndrome grippal [41]. Enfin, dans une étude cas/témoins réalisée sur des nourrissons hospitalisés pour infections respiratoires entre 2000 et 2009, l’efficacité de la vaccination antigrippale des femmes enceintes pour la prévention d’une hospitalisation était de 91,5 % (IC 95 %, 61,7 %–98,1 %, p = 0,001) chez le nourrisson de moins de six mois et sans effet pour les nourrissons de plus de six mois [42].
Efficacité sur l’issue de la grossesse Dans une étude rétrospective réalisée aux État-Unis, la vaccination antigrippale de la femme enceinte est associée à une réduction du risque de prématurité (ORa = 0,60 ; IC 95 %, 0,38–0,94), cet effet étant plus important en cas d’accouchement en période épidémique. Dans cette même étude, le risque de retard de croissance in utero était également réduit chez les nouveau-nés de mères vaccinées (ORa = 0,31 ; IC 95 %, 0, 13–0,75) en cas d’accouchement en période épidémique [43].
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La seule étude réalisée chez la femme enceinte est celle réalisée au Bengladesh sur 340 patientes qui met en évidence une réduction de 36 % (IC 95 %, 4–57) des épisodes respiratoires fébriles [40].
Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064.
O Anselem, D Floret, V Tsatsaris, F Goffinet, O Launay
Innocuité de la vaccination antigrippale administrée en cours de grossesse Le vaccin grippal saisonnier est composé de trois souches virales différentes : deux de sous type A (H1N1, H3N2), une de sous type B. La composition des vaccins est identique quel que soit la spécialité commerciale et définie chaque année par l’OMS en fonction des données de surveillance épidémiologique. Le vaccin trivalent inactivé peut être administré par voie intramusculaire (dose unique de 0,5 mL) ou sous cutanée en cas de contre indication à la voie intramusculaire. Il ne contient pas d’adjuvant de l’immunité. Le vaccin vivant atténué administré par voie nasale a l’AMM chez l’enfant de deux à 18 ans. Il n’est pas recommandé chez la femme enceinte. Les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés à tous les stades de la grossesse. Cependant, les données de tolérance sont plus nombreuses pour des femmes vaccinées au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse. Les données ne mettent pas en évidence d’évènement indésirable attribuable au vaccin, que ce soit sur le foetus ou sur la mère [44]. Les données recueillies au cours de la campagne de vaccination pandémique H1N1 2009 ont confirmé la sécurité d’emploi des vaccins grippaux chez la femme enceinte y compris pour les vaccins adjuvantés [45,46]. Ainsi, au cours d’une étude portant sur une cohorte de 54 585 femmes enceintes, le taux de perte foetale entre sept et 22 SA ou de mort foetale in utero n’étaient pas augmenté chez les 7062 femmes ayant reçu le vaccin grippal H1N1 en cours de grossesse [46]. En France, les conséquences de la vaccination H1N1 sur l’issue de grossesse ont été étudiées dans l’étude de cohorte prospective sans différence entre les femmes vaccinées et les femmes non vaccinées.
Grippe et grossesse : recommandations vaccinales actuelles
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Les recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière chez la femme varient selon les pays. Les États-Unis, le Canada, le Royaume-Uni, l’Irlande recommandent de vacciner les femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse. L’Italie, la Suisse et l’Australie recommandent la vaccination des femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de la grossesse. L’OMS recommande de vacciner toutes les femmes enceintes dès le deuxième trimestre de la grossesse ou les femmes dans la période du post-partum. En France les recommandations étaient jusqu’en 2012 de ne vacciner que les femmes enceintes porteuses de facteur de risque associé. Les données publiées au cours des dernières années ont permis de démontrer que la vaccination des femmes enceintes diminuait le risque de survenue de grippe grave en cours de grossesse et conférait une protection efficace chez
le nouveau-né qui ne peut être vacciné avant l’âge de six mois. De plus l’innocuité du vaccin est mieux documentée. Depuis février 2012 il est recommandé de vacciner toutes les femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse (http:// www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=260). Afin de simplifier l’application de ces recommandations et d’en favoriser la diffusion, le vaccin pourra être administré par le médecin traitant, le gynécologue-obstétricien ou la sagefemme en charge du suivi de la grossesse. L’application de ces recommandations doit maintenant être évaluée. Au cours de la pandémie de 2009, la couverture vaccinale française a été de 29,3 % (IC 95 % : 28,6–30,1) [47]. De même dans l’étude de cohorte prospective 62,9 % des femmes incluses n’ont pas été vaccinées [48]. Dans cette dernière étude, les femmes migrantes et celles de bas niveau socioéconomiques étaient moins bien vaccinées. En Suisse, une étude réalisée deux ans après la diffusion de recommandations vaccinales, a montré que seulement 42 % des femmes enceintes avaient reçu une information de leur obstétricien ou sage-femme les incitant à recevoir un vaccin grippal et 18 % des femmes enceintes ont été vaccinées [49]. Ces résultats soulignent la difficulté d’informer les personnels soignants afin de favoriser l’acceptation de la vaccination par les femmes et les praticiens. Lors de la pandémie, il a été montré que la vaccination était mieux accepté par les personnels médicaux que paramédicaux et que l’information sur l’efficacité et l’innocuité du vaccin était peu relayée dans les médias. L’impact d’une recommandation donnée par un médecin était supérieur à celle donnée par un soignant paramédical [50].
Conclusion La femme enceinte présente un risque accru de forme grave de grippe. Dans les formes non compliquées, le traitement est symptomatique. En cas de comorbidité et/ou de critères de gravité, un traitement spécifique par oseltamivir et une surveillance en unité de soins intensifs peuvent être indiqués. La vaccination antigrippale saisonnière est immunogène et bien tolérée au cours de la grossesse. Grâce au passage transplacentaire des anticorps maternels, la vaccination de la mère confère une protection au nouveau-né et au nourrisson qui sont à risque de grippe grave et ne peuvent être vaccinés avant l’âge de six mois. Depuis février 2012, la vaccination antigrippale saisonnière est recommandée chez la femme enceinte quel que soit le trimestre de la grossesse au moment de la campagne vaccinale. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Anselem O et al., Grippe au cours de la grossesse, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.lpm.2013.01.064. Grippe au cours de la grossesse
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Références
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