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Intérêt de la sérologie cytomégalovirus au cours de la grossesse
Biologie de la femme enceinte
dossier
| formation
Intérêt de la sérologie cytomégalovirus au cours de la grossesse L’infection congénitale à cytomégalovirus (CMV) est actuellement la première cause de pathologie néonatale pendant les 6 premières années de vie, et de handicap neurologique d’origine infectieuse. Ainsi, 300 enfants sont atteints chaque année en France après infection maternelle. Dans ce cadre, un dépistage systématique présenterait-il un intérêt ?
L
e CMV se transmet principalement par les sécrétions oropharyngées et urogénitales ainsi que par le sang déleucocyté et in utero lorsque la mère est virémique. Il est à noter que, contrairement à la toxoplasmose, une femme qui fait une primo-infection 2 à 4 mois avant sa grossesse peut encore être virémique au début de sa grossesse et contaminer le fœtus.
Populations exposées La contamination dans les collectivités d’enfants (crèches+++) et au sein du couple est fréquente. Les populations les plus exposées sont les mamans d’enfants gardés en collectivité, les personnels de crèche ou de services de pédiatrie et les instituteurs. En crèche, le pourcentage de séropositivité du personnel est supérieur de 10 à 15 % par rapport à la population générale et le taux de séroconversion de ce personnel dans les 6 premiers mois suivant l’embauche est multiplié par 4 à 6. Le CMV persiste 48 heures sur les jouets en plastique et se transmet facilement par la toux, les crachats et lors des changements de couches (les urines fourmillent de CMV).
Dépistage du CMV chez la femme enceinte Actuellement, le dépistage de la séroconversion CMV au cours de la grossesse n’est pas systématique, mais les pouvoirs publics cherchent à attirer l’attention des professionnels de santé sur les risques potentiels de la primo-infection. En 2001, une tentative d’identification des femmes à risque en début de grossesse ou ayant un désir d’enfant avait été initiée, afin de pouvoir donner des conseils d’hygiène aux femmes séronégatives et, ainsi, prévenir la possibilité d’une infection maternelle. Cette attitude est actuellement conseillée par le Center for disease control and prevention (CDC) d’Atlanta. Toutefois, aucun pays ne recommande aujourd’hui le dépistage systématique des femmes enceintes, car les experts estiment que ce dépistage soulèverait plus d’angoisse qu’il n’apporterait de bénéfice. Néanmoins, il est légitime d’informer les populations à risque et de favoriser les mesures d’hygiène : – se laver fréquemment les mains avec un soluté hydroalcoolique, notamment entre chaque changement de couche ; – ne pas partager d’ustensiles de repas ; – ne pas goûter les biberons ;
– ne pas partager de linge de toilette ; – éviter d’embrasser l’enfant sur la bouche... Sur 750 000 grossesses évolutives chaque année en France, environ 413 000 femmes (45 %) enceintes sont séronégatives pour le CMV. Le pourcentage de séroconversion pendant la grossesse est de 1,2 %, soit 5 000 séroconversions annuelles. La transmission materno-fœtale étant d’environ 40 %, environ 2 000 infections congénitales sont dénombrées. Dans environ 10 % des cas, les enfants sont symptomatiques et dans 90 % des cas, asymptomatiques. Parmi ces derniers, environ 10 % auront toutefois des séquelles auditives, en général unilatérales et modérées. Chez les enfants symptomatiques, les atteintes sont essentiellement cérébrales avec microcéphalie, retard mental, surdité sévère, choriorétinite, ou maladie des inclusions cytomégaliques (thrombopénie sévère, hépatite, troubles neurologiques), pouvant entraîner des séquelles graves ou le décès. Au total, environ 300 enfants sont atteints chaque année en France après infection maternelle. L’étude menée par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes, devenue HAS) en 2004 sur la question de l’intérêt d’un dépistage de l’infection à CMV chez la femme enceinte a conclu que « le dépistage sérologique systématique de l’infection à CMV pendant la grossesse n’est pas justifié en 2004. Un dépistage en préconceptionnel ou ciblé sur une population à risque ne semble pas pertinent (dimension large de la population, incertitude sur les infections secondaires). Dans tous les cas, l’information concernant des mesures d’hygiène universelles doit être donnée aux femmes enceintes et, si un dépistage sérologique a été réalisé, un diagnostic de séroconversion chez la femme enceinte doit conduire à une prise en charge spécialisée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. »
Séroconversion au cours de la grossesse Les obstétriciens spécialisés en diagnostic prénatal informent les mères et leur donnent les éléments d’un choix éclairé entre des échographies mensuelles qui permettent d’identifier de nombreuses anomalies, associées à un diagnostic néonatal par virémie ou virurie à la naissance, et un diagnostic prénatal avec amniocentèse (avec PCR sur liquide amniotique permettant de
OptionBio | Mardi 6 avril 2010 | n° 434
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dire si le fœtus est infecté ou non) ou ponction de sang fœtal et, éventuellement, traitement in utero. Ceci reste discuté. Lorsque le fœtus est infecté, les échographies spécialisées et la PCR permettent d’identifier : – les formes graves pour lesquelles peut être envisagée une interruption thérapeutique de grossesse ; – les formes totalement asymptomatiques ; – les formes intermédiaires pour lesquelles le valaciclovir (Zelitrex®) peut être administré à fortes doses (8 g/24 h, uniquement dans le cadre de protocoles) pendant la grossesse, pour diminuer la virémie. Une étude de Lanari, en 2006, a montré que, dans 70 % des cas d’infection materno-fœtale, des séquelles sont observées chez des nouveau-nés ayant plus de 10 000 copies/105 leucocytes d’ADN CMV dans le sang à la naissance. À l’inverse, une charge virale sanguine inférieure à 1 000 copies/105 leucocytes a une
valeur prédictive négative intéressante (95 %), permettant de rassurer les parents quant à la survenue d’éventuelles séquelles. Ainsi, diminuer la charge virale au cours de la grossesse permettrait de réduire la gravité de l’infection car nous savons que plus la charge virale est basse chez les nouveau-nés, plus le pourcentage de séquelles est faible. | ESTHER SACOUN Journaliste scientifique, Paris Source D’après une communication de F. Jacquemard, lors des Entretiens de Bichat, le 14 septembre 2009, Paris. Notes 1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Évaluation de l’intérêt du dépistage de l’infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France. Septembre 2004. 2. Lanari M, Lazzarotto T, Venturi V et al. Neonatal cytomegalovirus blood load and risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic congenitaly infected newborns. Pediatrics. 2006 ; 117 : e76-83. Erratum in: Pediatrics. 2006 ; 117 : 1467.
Cas clinique
Gros G ssesses et syndro d ome paraganglionnaire li i récurrent é
Des symptômes identiques à ceux d’une pré-écla ampsi Une seconde tumeur lors d’une deuxième grossesse
Une mutation prédisposan au syndrome paraganglionnaire
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Source
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Intérêt de la sérologie cytomégalovirus au cours de la grossesse L’infection congénitale à cytomégalovirus (CMV) est actuellement la première cause de pathologie néonatale pendant les 6 premières années de vie, et de handicap neurologique d’origine infectieuse. Ainsi, 300 enfants sont atteints chaque année en France après infection maternelle. Dans ce cadre, un dépistage systématique présenterait-il un intérêt ?
L
e CMV se transmet principalement par les sécrétions oropharyngées et urogénitales ainsi que par le sang déleucocyté et in utero lorsque la mère est virémique. Il est à noter que, contrairement à la toxoplasmose, une femme qui fait une primo-infection 2 à 4 mois avant sa grossesse peut encore être virémique au début de sa grossesse et contaminer le fœtus.
Populations exposées La contamination dans les collectivités d’enfants (crèches+++) et au sein du couple est fréquente. Les populations les plus exposées sont les mamans d’enfants gardés en collectivité, les personnels de crèche ou de services de pédiatrie et les instituteurs. En crèche, le pourcentage de séropositivité du personnel est supérieur de 10 à 15 % par rapport à la population générale et le taux de séroconversion de ce personnel dans les 6 premiers mois suivant l’embauche est multiplié par 4 à 6. Le CMV persiste 48 heures sur les jouets en plastique et se transmet facilement par la toux, les crachats et lors des changements de couches (les urines fourmillent de CMV).
Dépistage du CMV chez la femme enceinte Actuellement, le dépistage de la séroconversion CMV au cours de la grossesse n’est pas systématique, mais les pouvoirs publics cherchent à attirer l’attention des professionnels de santé sur les risques potentiels de la primo-infection. En 2001, une tentative d’identification des femmes à risque en début de grossesse ou ayant un désir d’enfant avait été initiée, afin de pouvoir donner des conseils d’hygiène aux femmes séronégatives et, ainsi, prévenir la possibilité d’une infection maternelle. Cette attitude est actuellement conseillée par le Center for disease control and prevention (CDC) d’Atlanta. Toutefois, aucun pays ne recommande aujourd’hui le dépistage systématique des femmes enceintes, car les experts estiment que ce dépistage soulèverait plus d’angoisse qu’il n’apporterait de bénéfice. Néanmoins, il est légitime d’informer les populations à risque et de favoriser les mesures d’hygiène : – se laver fréquemment les mains avec un soluté hydroalcoolique, notamment entre chaque changement de couche ; – ne pas partager d’ustensiles de repas ; – ne pas goûter les biberons ;
– ne pas partager de linge de toilette ; – éviter d’embrasser l’enfant sur la bouche... Sur 750 000 grossesses évolutives chaque année en France, environ 413 000 femmes (45 %) enceintes sont séronégatives pour le CMV. Le pourcentage de séroconversion pendant la grossesse est de 1,2 %, soit 5 000 séroconversions annuelles. La transmission materno-fœtale étant d’environ 40 %, environ 2 000 infections congénitales sont dénombrées. Dans environ 10 % des cas, les enfants sont symptomatiques et dans 90 % des cas, asymptomatiques. Parmi ces derniers, environ 10 % auront toutefois des séquelles auditives, en général unilatérales et modérées. Chez les enfants symptomatiques, les atteintes sont essentiellement cérébrales avec microcéphalie, retard mental, surdité sévère, choriorétinite, ou maladie des inclusions cytomégaliques (thrombopénie sévère, hépatite, troubles neurologiques), pouvant entraîner des séquelles graves ou le décès. Au total, environ 300 enfants sont atteints chaque année en France après infection maternelle. L’étude menée par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes, devenue HAS) en 2004 sur la question de l’intérêt d’un dépistage de l’infection à CMV chez la femme enceinte a conclu que « le dépistage sérologique systématique de l’infection à CMV pendant la grossesse n’est pas justifié en 2004. Un dépistage en préconceptionnel ou ciblé sur une population à risque ne semble pas pertinent (dimension large de la population, incertitude sur les infections secondaires). Dans tous les cas, l’information concernant des mesures d’hygiène universelles doit être donnée aux femmes enceintes et, si un dépistage sérologique a été réalisé, un diagnostic de séroconversion chez la femme enceinte doit conduire à une prise en charge spécialisée par un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. »
Séroconversion au cours de la grossesse Les obstétriciens spécialisés en diagnostic prénatal informent les mères et leur donnent les éléments d’un choix éclairé entre des échographies mensuelles qui permettent d’identifier de nombreuses anomalies, associées à un diagnostic néonatal par virémie ou virurie à la naissance, et un diagnostic prénatal avec amniocentèse (avec PCR sur liquide amniotique permettant de
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dire si le fœtus est infecté ou non) ou ponction de sang fœtal et, éventuellement, traitement in utero. Ceci reste discuté. Lorsque le fœtus est infecté, les échographies spécialisées et la PCR permettent d’identifier : – les formes graves pour lesquelles peut être envisagée une interruption thérapeutique de grossesse ; – les formes totalement asymptomatiques ; – les formes intermédiaires pour lesquelles le valaciclovir (Zelitrex®) peut être administré à fortes doses (8 g/24 h, uniquement dans le cadre de protocoles) pendant la grossesse, pour diminuer la virémie. Une étude de Lanari, en 2006, a montré que, dans 70 % des cas d’infection materno-fœtale, des séquelles sont observées chez des nouveau-nés ayant plus de 10 000 copies/105 leucocytes d’ADN CMV dans le sang à la naissance. À l’inverse, une charge virale sanguine inférieure à 1 000 copies/105 leucocytes a une
valeur prédictive négative intéressante (95 %), permettant de rassurer les parents quant à la survenue d’éventuelles séquelles. Ainsi, diminuer la charge virale au cours de la grossesse permettrait de réduire la gravité de l’infection car nous savons que plus la charge virale est basse chez les nouveau-nés, plus le pourcentage de séquelles est faible. | ESTHER SACOUN Journaliste scientifique, Paris Source D’après une communication de F. Jacquemard, lors des Entretiens de Bichat, le 14 septembre 2009, Paris. Notes 1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Évaluation de l’intérêt du dépistage de l’infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France. Septembre 2004. 2. Lanari M, Lazzarotto T, Venturi V et al. Neonatal cytomegalovirus blood load and risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic congenitaly infected newborns. Pediatrics. 2006 ; 117 : e76-83. Erratum in: Pediatrics. 2006 ; 117 : 1467.
Cas clinique
Gros G ssesses et syndro d ome paraganglionnaire li i récurrent é
Des symptômes identiques à ceux d’une pré-écla ampsi Une seconde tumeur lors d’une deuxième grossesse
Une mutation prédisposan au syndrome paraganglionnaire
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