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Infarctus surrénaliens : étude institutionnelle à propos de 20 cas
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78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
Introduction Le virus de l’hépatite E fut décrit comme associé à différents troubles neurologiques aigus. La prévalence réelle de l’hépatite E dans ces maladies n’est pas encore connue. L’objectif de notre étude est de déterminer la prévalence de l’hépatite E dans les troubles neurologiques aigus non vasculaires, non traumatiques. Patients et méthodes Cette étude, transversale, prospective fut réalisée de 2014 à 2018 dans l’hôpital universitaire de Grenoble (Isère, France). Une sérologie hépatite E avec dosage des anticorps type immunoglobuline fut réalisée chez les patients hospitalisés durant cette période présentant des troubles neurologiques aigus non traumatiques et non vasculaires. Les patients étaient éligibles s’ils étaient hospitalisés et présentaient des manifestations neurologiques aiguës définies comme des déficits sensitivomoteurs, des crises d’épilepsie fébriles, une confusion fébrile, des mouvements anormaux ou des symptômes neuromusculaires intermittents. Les patients souffrants d’encéphalopathie, d’accident vasculaire cérébral ou de traumatismes étaient exclus. Parmi 210 patients éligibles, 4 ont refusé de participer, 5 n’ont pas été testés et 42 ont été exclus. Le diagnostic de trouble neurologique non traumatique, non vasculaire fut réalisé chez 159 patients. Nous avons mesuré la prévalence de l’hépatite E chez les patients souffrant de troubles neurologiques aigus non traumatiques, non vasculaires et comparé cette prévalence à celle des donneurs de sang issus de la même zone géographique. Cette prévalence fut calculée par l’équipe de Mansuy et al. et publiée en 2016 dans Hepatology. Résultats Onze des 159 patients avec troubles neurologiques aigus non traumatiques, non vasculaires présentaient une infection récente par le virus de l’hépatite E (6,9 %, IC95 % [3,5–12]). Six patients avaient une charge virale sérique positive, et 2 une charge virale positive dans les selles. Trois patients avaient une infection associée (un patient présentait une infection à Listeria monocytogenes, une patiente une infection à varicella-zoster virus et un à cytomegalovirus). Une élévation des transaminases était observée chez 64 % des patients avec une hépatite E et 24 % des patients sans hépatite E (p = 0,011), une cholestase était notée chez 64 % et 28 % respectivement (p = 0,005). Les patients souffrant de syndrome de Parsonage–Turner associé à l’hépatite E présentaient fréquemment une forme bilatérale (p < 0,001). Conclusion Dans cette étude prospective, 6,9 % des patients avec un trouble neurologique aigu non traumatique, non vasculaire présentaient une infection aiguë par le virus de l’hépatite E. La sérologie de l’hépatite E devrait être réalisée devant tout trouble neurologique aigu non traumatique, non vasculaire. La cytolyse hépatique peut être absente. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Dalton HR, Kamar N, van Eijk JJJ, et al. Hepatitis E virus and neurological injury. Nat Rev Neurol. 2016;12:(2):77–85. Mansuy JM, Gallian P, Dimeglio C, et al. A nationwide survey of hepatitis E viral infection in French blood donors. Hepatology. 2016;63:(4):1145–1154. Smith DB, Simmonds P. Classification and Genomic Diversity of Enterically Transmitted Hepatitis Viruses. [published online March 12, 2017]. Cold Spring Harb Perspect Med. doi:10.1101/cshperspect.a031880. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.349 CO096
Infarctus surrénaliens : étude institutionnelle à propos de 20 cas N. Senni 1 , Y. Jamilloux 1 , A. Hot 2 , C. Huissoud 3 , P. Gaucherand 4 , J. Tébib 5 , C. Broussolle 1 , P. Sève 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Médecine interne, hôpital Édouard Herriot, Lyon 3 Gynécologie obstétrique, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 4 Gynécologie obstétrique, hôpital Femme Mère Enfant, Bron
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Rhumatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-bénite Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Sève)
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Introduction Les infarctus des surrénales sont une pathologie rare dont le diagnostic est souvent retardé en raison d’une présentation clinique trompeuse. L’objectif de cette étude est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques, la distribution étiologique et l’évolution de cette pathologie. Patients et méthodes Étude observationnelle, descriptive, rétrospective réalisée au centre hospitalo-universitaire de Lyon (Hospices Civils de Lyon). Les observations ont été identifiées à partir des données du PMSI (mots-clés : infarctus surrénal, infarcissement, nécrose, hémorragie des surrénales, maladies thromboemboliques profondes) entre janvier 2000 et décembre 2017 et par un appel à observations auprès des médecins des services de médecine interne et d’obstétrique. Les données cliniques, étiologiques, paracliniques (biologie, imagerie) et l’évolution de chaque patient ont été analysées. Résultats Parmi 357 dossiers analysés, 20 patients ont été identifiés comme ayant eu un infarctus surrénalien. L’âge médian des patients était de 47 ans avec une prédominance féminine (75 %). Les cadres étiologiques étaient les suivants : syndrome catastrophique des antiphospholipides (SCAPL, n = 6, 30 %), grossesse (n = 5, 25 %), sepsis (n = 4, 20 %), thrombopénie immunoallergique induite par l’héparine (TIH, n = 4, 20 %), thrombocytémie essentielle (TE, n = 3, 15 %) ou un contexte chirurgical (n = 3, 15 %). Neuf patients combinaient plusieurs facteurs étiologiques. L’atteinte était unilatérale dans 9 cas (45 %). Dans les 11 cas d’atteinte bilatérale, une hémorragie surrénalienne était associée. Sur le plan clinique, 12 patients présentaient une douleur abdominale de survenue brutale, 1 douleur pelvienne et 4 un choc hémodynamique ; dans 3 cas, la présentation clinique n’est pas renseignée. Biologiquement, un syndrome inflammatoire était observé chez 17 patients (85 %), associé à une hyponatrémie chez 4 patients dont l’atteinte était bilatérale. Le diagnostic était établi grâce à la tomodensitométrie abdominopelvienne chez 16 patients (80 %) ou l’échographie abdominale (n = 6). Dans les 5 cas survenant au cours d’une grossesse, l’infarctus était unilatéral, survenait au cours du 3ème trimestre dans 4 cas et intéressait la surrénale droite dans 4 cas. Le SCAPL était révélateur du syndrome des antiphospholipides dans 2 cas et associé à une maladie lupique dans 2 cas. Quatorze patients ont rec¸u un traitement anticoagulant à dose curative, 1 patient atteint de TE recevait un traitement antiagrégant plaquettaire ; pour 5 patients, les données n’étaient pas précisées. Neuf patients ont rec¸u une opothérapie substitutive par hydrocortisone. Sur le plan évolutif, aucune récidive n’a été rapportée chez 19 patients ; 1 décès est survenu dans le cadre d’un SCAPL. Dix patients ont conservé une insuffisance surrénalienne chronique séquellaire. Une patiente a mené une grossesse ultérieure sans récidive. Conclusion Les infarctus surrénaliens sont des pathologies rares. Le diagnostic et la fréquence de l’infarctus ou des hémorragies des surrénales restent difficilement évaluables car, en dehors du syndrome des antiphospholipides [1], leur description provient le plus souvent de cas cliniques isolés. Notre étude rapportent 4 étiologies principales : le SCAPL, la TIH, la TE et la grossesse. Le tableau clinique et biologique est trompeur et polymorphe. Il doit être évoqué face à tout patient à risque thromboembolique, en particulier au cours du SAPL et chez la femme enceinte, présentant des douleurs du flanc d’apparition brutale, après avoir écarté une lithiase urinaire ou une pyélonéphrite. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste permet d’établir un diagnostic précoce. Le traitement de référence reste l’anticoagulation curative, sans consensus sur la durée. Le pronostic fonctionnel et vital est engagé, notamment en cas d’atteinte bilatérale. La majorité des patients présentant un SAPL développe une atrophie et une insuffisance des surrénales irréversibles [1].
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Ramon I, Mathian A, Bachelot A, et al. Primary adrenal insufficiency due to bilateral adrenal hemorrhage-adrenal infarction in the antiphospholipid syndrome : long-term outcome of 16 patients. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(8):3179–89. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.350 CO097
Diagnostic des fièvres et syndromes inflammatoires biologiques d’origine indéterminée : Etude prospective sur 39 patients au centre hospitaliser de Grenoble Alpes C. Wackenheim 1,∗ , M. Lugosi 2 1 Maladies infectieuses, CHU de Grenoble Alpes, La Tronche 2 Médecine interne, CHU de Grenoble, La Tronche ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Wackenheim) Introduction Malgré les évolutions de la médecine, les fièvres d’origine indéterminée (FUO) restent un défi diagnostique. La définition et le spectre étiologique n’ont cessé d’évoluer durant les dernières décennies. Ainsi, selon l’époque, le lieu et les définitions utilisées, les diagnostics, pronostics et méthodes d’investigation changent. Récemment, les syndromes inflammatoires d’origine indéterminée (IUO) se sont rapprochés de cette entité nosologique. Ces évolutions imposent de réévaluer régulièrement ces syndromes. L’objectif de cette étude est d’étudier la prévalence respective des FUO/IUO et de leurs étiologies et d’évaluer la contribution diagnostique des examens complémentaires, notamment de la Tomodensitométrie par Emission de Positons (TEP-[18F]FDG). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique au Centre Hospitalier de Grenoble Alpes (CHUGA) entre décembre 2015 et novembre 2017. Les FUO/IUO étaient définis par la persistance d’une fièvre/d’une Protéine C réactive > 5 mg/L sans fièvre pendant plus d’une semaine, sans diagnostic après des investigations minimales : hémocultures et examen cytobactériologique urinaire, sérologie VIH négatifs ainsi qu’une imagerie (scanner thoraco-abdomino-pelvien le plus souvent) non contributive. Étaient notifiés, les symptômes présentés par le patient et notamment les signes d’orientation clinique, les examens réalisés et leur contribution diagnostique. Les étiologies étaient classées en maladies infectieuses, maladies inflammatoires non infectieuses, les néoplasies, les diagnostics autres et les étiologies non retrouvées. Les patients étaient suivis pendant 1 an. Leur évolution, les traitements utilisés et les diagnostics ont été répertoriés. Une évaluation des caractéristiques diagnostiques de la TEP-[18F]FDG a été réalisée. Résultats Durant la période de l’étude, 39 patients ont été pris en charge au sein des services de médecine interne et maladies infectieuses et tropicales pour une FUO/IUO. Un diagnostic étiologique était fait dans 67 % des cas, avec en premier lieu les maladies inflammatoires non infectieuses (50 %), suivies des cancers et hémopathies malignes (31 %), des causes infectieuses (15 %) et enfin des causes « autres » (4 %). Un élément d’orientation clinique permettait de guider la démarche et établir un diagnostic chez 65 % des patients. La rentabilité diagnostique des examens biologiques (microbiologie, bilan immuns et inflammatoires) et de l’imagerie était limitée. Une TEP-[18F]FDG était réalisée chez 82 % des patients et aidait au diagnostic dans 47 % des cas. Les performances diagnostiques étaient excellentes en l’absence d’éléments clinique d’orientation diagnostique (sensibilité 86 % et valeur prédictive négative 90 %). Vingt-cinq patients (64 %) ont rec¸u un traitement en lien avec le diagnostic étiologique, et 7 patients sans
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diagnostic ont rec¸u une antibiothérapie probabiliste ou une corticothérapie d’épreuve. Six patients (15 %) sont décédés au cours du suivi et 4 patients (10 %) ont été perdus de vue. Le décès était toujours lié à la pathologie causale, principalement les cancers solides et hémopathies malignes. Aucun patient sans diagnostic final n’est décédé. Conclusion La démarche diagnostique des FUO et IUO doit être basée sur la recherche d’éléments d’orientation clinique. Un interrogatoire et un examen clinique rigoureux et répétés permettent de limiter la réalisation d’examens complémentaires inutiles et potentiellement invasifs. En l’absence de ces éléments d’orientation, la TEP-[18F]FDG semble tenir une place importante d’une part en aidant au diagnostic étiologique mais également en écartant une pathologie potentiellement grave en cas de normalité de l’examen. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, Boxelaer IV, Wauters E, Knockaert DDC. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: Two of a kind. European Journal of Internal Medicine. juill 2009;20(4):415–8. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, Demey W, Durnez A, Blockmans D, et al. From Prolonged Febrile Illness to Fever of Unknown Origin: The Challenge Continues. Archives of Internal Medicine. 12 mai 2003;163(9):1033. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. Journal of Internal Medicine. mars 2003;253(3):263–75. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.351 CO098
FDG PET/CT dans les fièvres prolongées inexpliquées : un examen de première ligne ? S. Letertre 1 , P. Fesler 1 , L. Zerkowski 1 , J. Ribstein 1 , P. Guilpain 2 , V. Le Moing 3 , D. Mariano-Goulart 4 , C. Roubille 1,∗ 1 Département de médecine interne et hypertension artérielle, hôpital Lapeyronie - 371 ; avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier 2 Service de médecine interne a, maladies multiorganiques, hôpital Saint-Éloi, 34295, Montpellier 3 Département de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Gui de Chauliac, Montpellier 4 Département de médecine nucléaire, hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Roubille) Introduction Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) restent un défi diagnostique majeur en médecine interne. En apportant des informations morphologiques et fonctionnelles de manière non invasive, l’avènement du FDG PET/CT en a modifié la démarche diagnostique. L’objectif de notre étude était d’évaluer la contribution diagnostique du FDG PET/CT, d’en déterminer la place au sein de la démarche diagnostique de la FPI et d’identifier des facteurs clinicobiologiques prédictifs d’une meilleure rentabilité. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective d’usage du FDG PET/CT dans l’indication FPI, en analysant les données des patients adultes ayant réalisé un FDG PET/CT entre avril 2012 et décembre 2017 au CHU de Montpellier dans l’indication FPI. Les caractéristiques clinicobiologiques des patients ainsi que les examens paracliniques effectués avant et après le FDG PET/CT étaient relevés. Les FDG PET/CT qui mettaient en évidence une anomalie en lien avec le diagnostic final étaient jugés contributifs. Résultats 44 patients présentant une FPI ont été inclus. L’âge médian était de 60 ans. La durée médiane d’hospitalisation avant le FDG PET/CT était de 13 jours. Pour 70 % des patients, un diagnostic était posé à l’issue des explorations. On retrouvait une maladie inflammatoire non infectieuse pour 39 % des patients
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
Introduction Le virus de l’hépatite E fut décrit comme associé à différents troubles neurologiques aigus. La prévalence réelle de l’hépatite E dans ces maladies n’est pas encore connue. L’objectif de notre étude est de déterminer la prévalence de l’hépatite E dans les troubles neurologiques aigus non vasculaires, non traumatiques. Patients et méthodes Cette étude, transversale, prospective fut réalisée de 2014 à 2018 dans l’hôpital universitaire de Grenoble (Isère, France). Une sérologie hépatite E avec dosage des anticorps type immunoglobuline fut réalisée chez les patients hospitalisés durant cette période présentant des troubles neurologiques aigus non traumatiques et non vasculaires. Les patients étaient éligibles s’ils étaient hospitalisés et présentaient des manifestations neurologiques aiguës définies comme des déficits sensitivomoteurs, des crises d’épilepsie fébriles, une confusion fébrile, des mouvements anormaux ou des symptômes neuromusculaires intermittents. Les patients souffrants d’encéphalopathie, d’accident vasculaire cérébral ou de traumatismes étaient exclus. Parmi 210 patients éligibles, 4 ont refusé de participer, 5 n’ont pas été testés et 42 ont été exclus. Le diagnostic de trouble neurologique non traumatique, non vasculaire fut réalisé chez 159 patients. Nous avons mesuré la prévalence de l’hépatite E chez les patients souffrant de troubles neurologiques aigus non traumatiques, non vasculaires et comparé cette prévalence à celle des donneurs de sang issus de la même zone géographique. Cette prévalence fut calculée par l’équipe de Mansuy et al. et publiée en 2016 dans Hepatology. Résultats Onze des 159 patients avec troubles neurologiques aigus non traumatiques, non vasculaires présentaient une infection récente par le virus de l’hépatite E (6,9 %, IC95 % [3,5–12]). Six patients avaient une charge virale sérique positive, et 2 une charge virale positive dans les selles. Trois patients avaient une infection associée (un patient présentait une infection à Listeria monocytogenes, une patiente une infection à varicella-zoster virus et un à cytomegalovirus). Une élévation des transaminases était observée chez 64 % des patients avec une hépatite E et 24 % des patients sans hépatite E (p = 0,011), une cholestase était notée chez 64 % et 28 % respectivement (p = 0,005). Les patients souffrant de syndrome de Parsonage–Turner associé à l’hépatite E présentaient fréquemment une forme bilatérale (p < 0,001). Conclusion Dans cette étude prospective, 6,9 % des patients avec un trouble neurologique aigu non traumatique, non vasculaire présentaient une infection aiguë par le virus de l’hépatite E. La sérologie de l’hépatite E devrait être réalisée devant tout trouble neurologique aigu non traumatique, non vasculaire. La cytolyse hépatique peut être absente. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Dalton HR, Kamar N, van Eijk JJJ, et al. Hepatitis E virus and neurological injury. Nat Rev Neurol. 2016;12:(2):77–85. Mansuy JM, Gallian P, Dimeglio C, et al. A nationwide survey of hepatitis E viral infection in French blood donors. Hepatology. 2016;63:(4):1145–1154. Smith DB, Simmonds P. Classification and Genomic Diversity of Enterically Transmitted Hepatitis Viruses. [published online March 12, 2017]. Cold Spring Harb Perspect Med. doi:10.1101/cshperspect.a031880. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.349 CO096
Infarctus surrénaliens : étude institutionnelle à propos de 20 cas N. Senni 1 , Y. Jamilloux 1 , A. Hot 2 , C. Huissoud 3 , P. Gaucherand 4 , J. Tébib 5 , C. Broussolle 1 , P. Sève 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 2 Médecine interne, hôpital Édouard Herriot, Lyon 3 Gynécologie obstétrique, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 4 Gynécologie obstétrique, hôpital Femme Mère Enfant, Bron
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Rhumatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-bénite Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Sève)
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Introduction Les infarctus des surrénales sont une pathologie rare dont le diagnostic est souvent retardé en raison d’une présentation clinique trompeuse. L’objectif de cette étude est de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, radiologiques, la distribution étiologique et l’évolution de cette pathologie. Patients et méthodes Étude observationnelle, descriptive, rétrospective réalisée au centre hospitalo-universitaire de Lyon (Hospices Civils de Lyon). Les observations ont été identifiées à partir des données du PMSI (mots-clés : infarctus surrénal, infarcissement, nécrose, hémorragie des surrénales, maladies thromboemboliques profondes) entre janvier 2000 et décembre 2017 et par un appel à observations auprès des médecins des services de médecine interne et d’obstétrique. Les données cliniques, étiologiques, paracliniques (biologie, imagerie) et l’évolution de chaque patient ont été analysées. Résultats Parmi 357 dossiers analysés, 20 patients ont été identifiés comme ayant eu un infarctus surrénalien. L’âge médian des patients était de 47 ans avec une prédominance féminine (75 %). Les cadres étiologiques étaient les suivants : syndrome catastrophique des antiphospholipides (SCAPL, n = 6, 30 %), grossesse (n = 5, 25 %), sepsis (n = 4, 20 %), thrombopénie immunoallergique induite par l’héparine (TIH, n = 4, 20 %), thrombocytémie essentielle (TE, n = 3, 15 %) ou un contexte chirurgical (n = 3, 15 %). Neuf patients combinaient plusieurs facteurs étiologiques. L’atteinte était unilatérale dans 9 cas (45 %). Dans les 11 cas d’atteinte bilatérale, une hémorragie surrénalienne était associée. Sur le plan clinique, 12 patients présentaient une douleur abdominale de survenue brutale, 1 douleur pelvienne et 4 un choc hémodynamique ; dans 3 cas, la présentation clinique n’est pas renseignée. Biologiquement, un syndrome inflammatoire était observé chez 17 patients (85 %), associé à une hyponatrémie chez 4 patients dont l’atteinte était bilatérale. Le diagnostic était établi grâce à la tomodensitométrie abdominopelvienne chez 16 patients (80 %) ou l’échographie abdominale (n = 6). Dans les 5 cas survenant au cours d’une grossesse, l’infarctus était unilatéral, survenait au cours du 3ème trimestre dans 4 cas et intéressait la surrénale droite dans 4 cas. Le SCAPL était révélateur du syndrome des antiphospholipides dans 2 cas et associé à une maladie lupique dans 2 cas. Quatorze patients ont rec¸u un traitement anticoagulant à dose curative, 1 patient atteint de TE recevait un traitement antiagrégant plaquettaire ; pour 5 patients, les données n’étaient pas précisées. Neuf patients ont rec¸u une opothérapie substitutive par hydrocortisone. Sur le plan évolutif, aucune récidive n’a été rapportée chez 19 patients ; 1 décès est survenu dans le cadre d’un SCAPL. Dix patients ont conservé une insuffisance surrénalienne chronique séquellaire. Une patiente a mené une grossesse ultérieure sans récidive. Conclusion Les infarctus surrénaliens sont des pathologies rares. Le diagnostic et la fréquence de l’infarctus ou des hémorragies des surrénales restent difficilement évaluables car, en dehors du syndrome des antiphospholipides [1], leur description provient le plus souvent de cas cliniques isolés. Notre étude rapportent 4 étiologies principales : le SCAPL, la TIH, la TE et la grossesse. Le tableau clinique et biologique est trompeur et polymorphe. Il doit être évoqué face à tout patient à risque thromboembolique, en particulier au cours du SAPL et chez la femme enceinte, présentant des douleurs du flanc d’apparition brutale, après avoir écarté une lithiase urinaire ou une pyélonéphrite. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste permet d’établir un diagnostic précoce. Le traitement de référence reste l’anticoagulation curative, sans consensus sur la durée. Le pronostic fonctionnel et vital est engagé, notamment en cas d’atteinte bilatérale. La majorité des patients présentant un SAPL développe une atrophie et une insuffisance des surrénales irréversibles [1].
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A23–A102
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Référence [1] Ramon I, Mathian A, Bachelot A, et al. Primary adrenal insufficiency due to bilateral adrenal hemorrhage-adrenal infarction in the antiphospholipid syndrome : long-term outcome of 16 patients. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(8):3179–89. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.350 CO097
Diagnostic des fièvres et syndromes inflammatoires biologiques d’origine indéterminée : Etude prospective sur 39 patients au centre hospitaliser de Grenoble Alpes C. Wackenheim 1,∗ , M. Lugosi 2 1 Maladies infectieuses, CHU de Grenoble Alpes, La Tronche 2 Médecine interne, CHU de Grenoble, La Tronche ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Wackenheim) Introduction Malgré les évolutions de la médecine, les fièvres d’origine indéterminée (FUO) restent un défi diagnostique. La définition et le spectre étiologique n’ont cessé d’évoluer durant les dernières décennies. Ainsi, selon l’époque, le lieu et les définitions utilisées, les diagnostics, pronostics et méthodes d’investigation changent. Récemment, les syndromes inflammatoires d’origine indéterminée (IUO) se sont rapprochés de cette entité nosologique. Ces évolutions imposent de réévaluer régulièrement ces syndromes. L’objectif de cette étude est d’étudier la prévalence respective des FUO/IUO et de leurs étiologies et d’évaluer la contribution diagnostique des examens complémentaires, notamment de la Tomodensitométrie par Emission de Positons (TEP-[18F]FDG). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique au Centre Hospitalier de Grenoble Alpes (CHUGA) entre décembre 2015 et novembre 2017. Les FUO/IUO étaient définis par la persistance d’une fièvre/d’une Protéine C réactive > 5 mg/L sans fièvre pendant plus d’une semaine, sans diagnostic après des investigations minimales : hémocultures et examen cytobactériologique urinaire, sérologie VIH négatifs ainsi qu’une imagerie (scanner thoraco-abdomino-pelvien le plus souvent) non contributive. Étaient notifiés, les symptômes présentés par le patient et notamment les signes d’orientation clinique, les examens réalisés et leur contribution diagnostique. Les étiologies étaient classées en maladies infectieuses, maladies inflammatoires non infectieuses, les néoplasies, les diagnostics autres et les étiologies non retrouvées. Les patients étaient suivis pendant 1 an. Leur évolution, les traitements utilisés et les diagnostics ont été répertoriés. Une évaluation des caractéristiques diagnostiques de la TEP-[18F]FDG a été réalisée. Résultats Durant la période de l’étude, 39 patients ont été pris en charge au sein des services de médecine interne et maladies infectieuses et tropicales pour une FUO/IUO. Un diagnostic étiologique était fait dans 67 % des cas, avec en premier lieu les maladies inflammatoires non infectieuses (50 %), suivies des cancers et hémopathies malignes (31 %), des causes infectieuses (15 %) et enfin des causes « autres » (4 %). Un élément d’orientation clinique permettait de guider la démarche et établir un diagnostic chez 65 % des patients. La rentabilité diagnostique des examens biologiques (microbiologie, bilan immuns et inflammatoires) et de l’imagerie était limitée. Une TEP-[18F]FDG était réalisée chez 82 % des patients et aidait au diagnostic dans 47 % des cas. Les performances diagnostiques étaient excellentes en l’absence d’éléments clinique d’orientation diagnostique (sensibilité 86 % et valeur prédictive négative 90 %). Vingt-cinq patients (64 %) ont rec¸u un traitement en lien avec le diagnostic étiologique, et 7 patients sans
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diagnostic ont rec¸u une antibiothérapie probabiliste ou une corticothérapie d’épreuve. Six patients (15 %) sont décédés au cours du suivi et 4 patients (10 %) ont été perdus de vue. Le décès était toujours lié à la pathologie causale, principalement les cancers solides et hémopathies malignes. Aucun patient sans diagnostic final n’est décédé. Conclusion La démarche diagnostique des FUO et IUO doit être basée sur la recherche d’éléments d’orientation clinique. Un interrogatoire et un examen clinique rigoureux et répétés permettent de limiter la réalisation d’examens complémentaires inutiles et potentiellement invasifs. En l’absence de ces éléments d’orientation, la TEP-[18F]FDG semble tenir une place importante d’une part en aidant au diagnostic étiologique mais également en écartant une pathologie potentiellement grave en cas de normalité de l’examen. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, Boxelaer IV, Wauters E, Knockaert DDC. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: Two of a kind. European Journal of Internal Medicine. juill 2009;20(4):415–8. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, Demey W, Durnez A, Blockmans D, et al. From Prolonged Febrile Illness to Fever of Unknown Origin: The Challenge Continues. Archives of Internal Medicine. 12 mai 2003;163(9):1033. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. Journal of Internal Medicine. mars 2003;253(3):263–75. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.351 CO098
FDG PET/CT dans les fièvres prolongées inexpliquées : un examen de première ligne ? S. Letertre 1 , P. Fesler 1 , L. Zerkowski 1 , J. Ribstein 1 , P. Guilpain 2 , V. Le Moing 3 , D. Mariano-Goulart 4 , C. Roubille 1,∗ 1 Département de médecine interne et hypertension artérielle, hôpital Lapeyronie - 371 ; avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier 2 Service de médecine interne a, maladies multiorganiques, hôpital Saint-Éloi, 34295, Montpellier 3 Département de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Gui de Chauliac, Montpellier 4 Département de médecine nucléaire, hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, Montpellier ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Roubille) Introduction Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) restent un défi diagnostique majeur en médecine interne. En apportant des informations morphologiques et fonctionnelles de manière non invasive, l’avènement du FDG PET/CT en a modifié la démarche diagnostique. L’objectif de notre étude était d’évaluer la contribution diagnostique du FDG PET/CT, d’en déterminer la place au sein de la démarche diagnostique de la FPI et d’identifier des facteurs clinicobiologiques prédictifs d’une meilleure rentabilité. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective d’usage du FDG PET/CT dans l’indication FPI, en analysant les données des patients adultes ayant réalisé un FDG PET/CT entre avril 2012 et décembre 2017 au CHU de Montpellier dans l’indication FPI. Les caractéristiques clinicobiologiques des patients ainsi que les examens paracliniques effectués avant et après le FDG PET/CT étaient relevés. Les FDG PET/CT qui mettaient en évidence une anomalie en lien avec le diagnostic final étaient jugés contributifs. Résultats 44 patients présentant une FPI ont été inclus. L’âge médian était de 60 ans. La durée médiane d’hospitalisation avant le FDG PET/CT était de 13 jours. Pour 70 % des patients, un diagnostic était posé à l’issue des explorations. On retrouvait une maladie inflammatoire non infectieuse pour 39 % des patients