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Infections de prothèses vasculaires
JMV—Journal de Médecine Vasculaire (2017) 42, 94—98
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Actualités
Jeudi 16 mars 2017 — 16 h 30—18 h 30 — Grand amphithéâtre A1
Acouphènes pulsatiles chroniques : diagnostic étiologique et traitement endovasculaire E. Houdart Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] L’acouphène se définit comme un bruit simple non engendré par un son extérieur. Ce symptôme affecte près de 4 millions de personnes en France mais dans l’immense majorité des cas, le bruit perc ¸u est continu et correspond à un son généré par la cochlée. Il n’existe pas de traitement permettant la suppression de ce type d’acouphène. Dans 1 % des cas, le son perc ¸u par le sujet est synchrone du pouls (le patient dit qu’il entend battre son cœur dans l’oreille) et c’est ce qui définit l’acouphène pulsatile. La différence est essentielle car un acouphène pulsatile traduit la perception normale par la cochlée d’un flux vasculaire anormal. Un acouphène pulsatile signe une pathologie vasculaire intracrânienne. Les patients peuvent être adressés dans ce contexte à l’angiologue pour réalisation d’un échoDoppler. Mais cet examen est toujours normal car la pathologie ne siège pas sur une artère cervicale. Le vaisseau passant à proximité de la cochlée et dont l’atteinte pourra produire un flux anormal est le sinus latéral, siège principal des causes d’acouphènes pulsatiles. Historiquement, la première cause mise en évidence dans les années 1970 a été la fistule artérioveineuse durale du sinus latéral. Elle peut être suspectée au Doppler sur la découverte d’un flux diastolique sur la carotide externe homolatérale à l’acouphène, mais ce signe reste discret. La seconde cause, de loin la plus fréquente actuellement, est la sténose d’un sinus latéral. Cette cause peut être suspectée par l’angiologue si l’acouphène disparaît à la compression sélective de la veine jugulaire homolatérale et au contraire s’accentue à la compression de la veine jugulaire controlatérale. Dans tous les cas,
2542-4513/
l’examen essentiel est l’IRM cérébrale avec séquences vasculaires incluant un grand 3DTOF qui explore les artères depuis le trou occipital jusqu’au vertex et une ARM veineuse explorant la lumière des sinus duraux. Ces deux causes sont curables par voie endovasculaire, soit par embolisation de la fistule durale, soit par implantation d’un stent dans le sinus latéral dans le cas des sténoses. Le traitement permet dans tous les cas la disparition de l’acouphène ce qui se traduit par un gain majeur de qualité de vie car un acouphène pulsatile est de loin beaucoup plus invalidant qu’un acouphène continu. Mots clés Acouphène ; Traitement endovasculaire Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.096 A2
Infections de prothèses vasculaires M. Revest Maladies infectieuses et médecine tropicale, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes, France Adresse e-mail : [email protected] Grâce aux progrès des techniques chirurgicales et aux possibilités de plus en plus nombreuses de radiologie interventionnelle, le nombre des patients porteurs d’implants vasculaires ne cesse d’augmenter. Les infections de ces prothèses vasculaires (IPV) représentent l’une des complications les plus redoutées de ces procédures. Leur fréquence varie en fonction du site anatomique d’implantation, du biomatériau utilisé et des comorbidités présentées par les patients. Elle se situe globalement entre 1 et 5 %. Il s’agit d’infections graves avec une mortalité évaluée à 10 à 25 % 30 jours après leur diagnostic et à près de 50 % à un an, et un risque d’amputation de 4 à 14 %. Pour autant, il n’existe que très peu de données validées quant aux critères diagnostiques devant être appliqués à ces infections et quant à leur traitement. Un groupe de réflexion franc ¸ais composé de chirurgiens vasculaires, d’anesthésistes, de microbiologistes, de réanimateurs, de radiologues et d’infectiologues s’est constitué pour faire le point sur la littérature traitant de ce sujet et faire des propositions de traitements anti-infectieux en cas d’IPV.
Actualités
95
Les fruits de leur travail peuvent être résumés comme suit : (i) le diagnostic des IPV est souvent difficile : les signes cliniques et biologiques peuvent être très frustres, les hémocultures sont souvent négatives et l’imagerie peut être prise en défaut ; (ii) le traitement médical de ces infections ne repose sur aucune preuve scientifique solide et ne repose pour l’instant que sur des avis d’experts même si des propositions ont récemment été publiées ; (iii) la reconstitution in situ est dorénavant le gold standard mais le choix du biomatériau à utiliser en remplacement de la prothèse infectée reste encore sujet à débat. Nous essaierons donc de faire le point sur le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de ces infections graves afin d’aider les cliniciens dans la prise en charge de ces patients particulièrement fragiles. Mots clés Prothèse vasculaire ; Infection Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.097 A3
Faut-il opérer les lymphœdèmes en 2017 ? Le point de vue du médecin vasculaire S. Vignes ∗ , F. Vidal , M. Arrault Unité de lymphologie, Centre national de référence des maladies vasculaires rares (lymphœdèmes primaires), hôpital Cognacq-Jay, 15, rue Eugène-Millon, 75015 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Vignes) Les lymphœdèmes sont des pathologies chroniques, hétérogènes, primaires (avec des formes essentiellement sporadiques, rarement familiales, dans le cadre de syndrome plus complexe, génétique ou non) ou secondaires après chirurgie et/ou irradiation sur les aires ganglionnaires. Le traitement des lymphœdèmes, symptomatiques, repose sur la physiothérapie complète décongestive basée sur les bandages peu élastiques et le port d’une compression élastique. Les premières chirurgies du lymphœdème datent du début du 20e siècle. Les techniques comprennent soit des chirurgies de résection consistant à enlever le tissu lymphœdémateux (qui comprend aussi les liposuccions), soit des chirurgies lymphatiques (ou de reconstruction), destinées à « réparer » le système lymphatique déficient. Les chirurgies de résection sont utiles dans les lymphœdèmes génitaux et lorsqu’il existe des excès cutanés après réduction volumétrique par les bandages. Ces chirurgies peuvent être répétées si nécessaire mais nécessitent la poursuite des traitements physiques. Les chirurgies de reconstruction, anastomoses lympho-veineuses et transplantations ganglionnaires autologues, n’ont pas fait l’objet d’évaluation rigoureuse, comprenant notamment la volumétrie du membre atteint. De plus, les transplantations ganglionnaires peuvent induire des complications, notamment un lymphœdème, dans le territoire du site donneur. Par ailleurs, les indications des différentes techniques doivent être précisées : après « échec » de la physiothérapie, en prévention d’un lymphœdème, pour les lymphœdèmes exclusivement adipeux avec les liposuccions, ou encadrées de plusieurs mois de physiothérapie décongestive. La place des chirurgies reste encore mal définie. Il est nécessaire (i) que les patients inclus dans les études soient sélectionnés sur des critères précis (avec un seul type de lymphœdème, primaire ou secondaire, membre supérieur ou inférieur), (ii) avec l’évaluation d’une seule technique chirurgicale, (iii) d’informer les patients des bénéfices attendus mais aussi des risques de complications transitoires ou définitives à type de lymphœdème pour les transplantations ganglionnaires. Mots clés Lymphœdème ; Chirurgie
Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.098
Jeudi 16 mars 2017 — 16 h 30—18 h 30 — Petit amphithéâtre A4
Un traitement médicamenteux pour les malformations vasculaires L.-M. Boon 1,2,∗ , J. Hammer 1 , S. Duez 1 , E. Seront 3 , A. Van Damme 4 , F. Hammer 5 , P. Clapuyt 4 , M. Vikkula 2 1 Centre des anomalies vasculaires, service de chirurgie plastique, esthétique et reconstructice, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 2 Laboratoire de génétique moléculaire humaine, Institut de Duve, université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique 3 Service d’oncologie médicale, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 4 Service de pédiatrie, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 5 Service de radiologie interventionelle, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L.-M. Boon) Les malformations veineuses se caractérisent par des ectasies veineuses avec une déficience relative en muscle lisse. Elles sont souvent responsables de déformation, douleur, coagulopathie et saignement. Malgré des sclérothérapies récidivantes et des résections chirurgicales, les récidives sont fréquentes. La rapamycine est un inhibiteur de mTor qui cible la cause des malformations veineuses, à savoir la voie de signalisation PI3K-AKT. Les résultats initiaux démontrent que cette nouvelle thérapie diminue la douleur, les saignements et la coagulopathie, et améliore la qualité de vie des patients. Une étude multicentrique européenne de phase 3 (VASE) a été mise en route en janvier 2016 pour objectiver les bénéfices et risques de cette pathologie et déterminer quelles malformations sont les plus à même de répondre positivement à cette médication. Actuellement, près de 40 patients ont déjà été inclus avec des résultats toujours aussi satisfaisants au niveau de la symptomatologie même si le volume de la malformation ne diminue pas beaucoup. Mots clés Malformations veineuses ; Rapamycine Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.099 A5
Objectif tensionnel en 2017 A. Yannoutsos Service de médecine vasculaire, CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, 31059 Toulouse cedex 9, France Adresse e-mail : [email protected] Objectif La question de l’objectif de pression artérielle (PA) chez le patient hypertendu continue à faire débat. Une cible plus stricte de PA chez le patient à haut risque cardiovasculaire (CV) n’est pas toujours confortée par les essais cliniques. L’objectif de ce travail est de considérer l’importance de l’individualisation de la cible
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Jeudi 16 mars 2017 — 16 h 30—18 h 30 — Grand amphithéâtre A1
Acouphènes pulsatiles chroniques : diagnostic étiologique et traitement endovasculaire E. Houdart Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France Adresse e-mail : [email protected] L’acouphène se définit comme un bruit simple non engendré par un son extérieur. Ce symptôme affecte près de 4 millions de personnes en France mais dans l’immense majorité des cas, le bruit perc ¸u est continu et correspond à un son généré par la cochlée. Il n’existe pas de traitement permettant la suppression de ce type d’acouphène. Dans 1 % des cas, le son perc ¸u par le sujet est synchrone du pouls (le patient dit qu’il entend battre son cœur dans l’oreille) et c’est ce qui définit l’acouphène pulsatile. La différence est essentielle car un acouphène pulsatile traduit la perception normale par la cochlée d’un flux vasculaire anormal. Un acouphène pulsatile signe une pathologie vasculaire intracrânienne. Les patients peuvent être adressés dans ce contexte à l’angiologue pour réalisation d’un échoDoppler. Mais cet examen est toujours normal car la pathologie ne siège pas sur une artère cervicale. Le vaisseau passant à proximité de la cochlée et dont l’atteinte pourra produire un flux anormal est le sinus latéral, siège principal des causes d’acouphènes pulsatiles. Historiquement, la première cause mise en évidence dans les années 1970 a été la fistule artérioveineuse durale du sinus latéral. Elle peut être suspectée au Doppler sur la découverte d’un flux diastolique sur la carotide externe homolatérale à l’acouphène, mais ce signe reste discret. La seconde cause, de loin la plus fréquente actuellement, est la sténose d’un sinus latéral. Cette cause peut être suspectée par l’angiologue si l’acouphène disparaît à la compression sélective de la veine jugulaire homolatérale et au contraire s’accentue à la compression de la veine jugulaire controlatérale. Dans tous les cas,
2542-4513/
l’examen essentiel est l’IRM cérébrale avec séquences vasculaires incluant un grand 3DTOF qui explore les artères depuis le trou occipital jusqu’au vertex et une ARM veineuse explorant la lumière des sinus duraux. Ces deux causes sont curables par voie endovasculaire, soit par embolisation de la fistule durale, soit par implantation d’un stent dans le sinus latéral dans le cas des sténoses. Le traitement permet dans tous les cas la disparition de l’acouphène ce qui se traduit par un gain majeur de qualité de vie car un acouphène pulsatile est de loin beaucoup plus invalidant qu’un acouphène continu. Mots clés Acouphène ; Traitement endovasculaire Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.096 A2
Infections de prothèses vasculaires M. Revest Maladies infectieuses et médecine tropicale, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes, France Adresse e-mail : [email protected] Grâce aux progrès des techniques chirurgicales et aux possibilités de plus en plus nombreuses de radiologie interventionnelle, le nombre des patients porteurs d’implants vasculaires ne cesse d’augmenter. Les infections de ces prothèses vasculaires (IPV) représentent l’une des complications les plus redoutées de ces procédures. Leur fréquence varie en fonction du site anatomique d’implantation, du biomatériau utilisé et des comorbidités présentées par les patients. Elle se situe globalement entre 1 et 5 %. Il s’agit d’infections graves avec une mortalité évaluée à 10 à 25 % 30 jours après leur diagnostic et à près de 50 % à un an, et un risque d’amputation de 4 à 14 %. Pour autant, il n’existe que très peu de données validées quant aux critères diagnostiques devant être appliqués à ces infections et quant à leur traitement. Un groupe de réflexion franc ¸ais composé de chirurgiens vasculaires, d’anesthésistes, de microbiologistes, de réanimateurs, de radiologues et d’infectiologues s’est constitué pour faire le point sur la littérature traitant de ce sujet et faire des propositions de traitements anti-infectieux en cas d’IPV.
Actualités
95
Les fruits de leur travail peuvent être résumés comme suit : (i) le diagnostic des IPV est souvent difficile : les signes cliniques et biologiques peuvent être très frustres, les hémocultures sont souvent négatives et l’imagerie peut être prise en défaut ; (ii) le traitement médical de ces infections ne repose sur aucune preuve scientifique solide et ne repose pour l’instant que sur des avis d’experts même si des propositions ont récemment été publiées ; (iii) la reconstitution in situ est dorénavant le gold standard mais le choix du biomatériau à utiliser en remplacement de la prothèse infectée reste encore sujet à débat. Nous essaierons donc de faire le point sur le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de ces infections graves afin d’aider les cliniciens dans la prise en charge de ces patients particulièrement fragiles. Mots clés Prothèse vasculaire ; Infection Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.097 A3
Faut-il opérer les lymphœdèmes en 2017 ? Le point de vue du médecin vasculaire S. Vignes ∗ , F. Vidal , M. Arrault Unité de lymphologie, Centre national de référence des maladies vasculaires rares (lymphœdèmes primaires), hôpital Cognacq-Jay, 15, rue Eugène-Millon, 75015 Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Vignes) Les lymphœdèmes sont des pathologies chroniques, hétérogènes, primaires (avec des formes essentiellement sporadiques, rarement familiales, dans le cadre de syndrome plus complexe, génétique ou non) ou secondaires après chirurgie et/ou irradiation sur les aires ganglionnaires. Le traitement des lymphœdèmes, symptomatiques, repose sur la physiothérapie complète décongestive basée sur les bandages peu élastiques et le port d’une compression élastique. Les premières chirurgies du lymphœdème datent du début du 20e siècle. Les techniques comprennent soit des chirurgies de résection consistant à enlever le tissu lymphœdémateux (qui comprend aussi les liposuccions), soit des chirurgies lymphatiques (ou de reconstruction), destinées à « réparer » le système lymphatique déficient. Les chirurgies de résection sont utiles dans les lymphœdèmes génitaux et lorsqu’il existe des excès cutanés après réduction volumétrique par les bandages. Ces chirurgies peuvent être répétées si nécessaire mais nécessitent la poursuite des traitements physiques. Les chirurgies de reconstruction, anastomoses lympho-veineuses et transplantations ganglionnaires autologues, n’ont pas fait l’objet d’évaluation rigoureuse, comprenant notamment la volumétrie du membre atteint. De plus, les transplantations ganglionnaires peuvent induire des complications, notamment un lymphœdème, dans le territoire du site donneur. Par ailleurs, les indications des différentes techniques doivent être précisées : après « échec » de la physiothérapie, en prévention d’un lymphœdème, pour les lymphœdèmes exclusivement adipeux avec les liposuccions, ou encadrées de plusieurs mois de physiothérapie décongestive. La place des chirurgies reste encore mal définie. Il est nécessaire (i) que les patients inclus dans les études soient sélectionnés sur des critères précis (avec un seul type de lymphœdème, primaire ou secondaire, membre supérieur ou inférieur), (ii) avec l’évaluation d’une seule technique chirurgicale, (iii) d’informer les patients des bénéfices attendus mais aussi des risques de complications transitoires ou définitives à type de lymphœdème pour les transplantations ganglionnaires. Mots clés Lymphœdème ; Chirurgie
Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.098
Jeudi 16 mars 2017 — 16 h 30—18 h 30 — Petit amphithéâtre A4
Un traitement médicamenteux pour les malformations vasculaires L.-M. Boon 1,2,∗ , J. Hammer 1 , S. Duez 1 , E. Seront 3 , A. Van Damme 4 , F. Hammer 5 , P. Clapuyt 4 , M. Vikkula 2 1 Centre des anomalies vasculaires, service de chirurgie plastique, esthétique et reconstructice, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 2 Laboratoire de génétique moléculaire humaine, Institut de Duve, université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique 3 Service d’oncologie médicale, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 4 Service de pédiatrie, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique 5 Service de radiologie interventionelle, cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L.-M. Boon) Les malformations veineuses se caractérisent par des ectasies veineuses avec une déficience relative en muscle lisse. Elles sont souvent responsables de déformation, douleur, coagulopathie et saignement. Malgré des sclérothérapies récidivantes et des résections chirurgicales, les récidives sont fréquentes. La rapamycine est un inhibiteur de mTor qui cible la cause des malformations veineuses, à savoir la voie de signalisation PI3K-AKT. Les résultats initiaux démontrent que cette nouvelle thérapie diminue la douleur, les saignements et la coagulopathie, et améliore la qualité de vie des patients. Une étude multicentrique européenne de phase 3 (VASE) a été mise en route en janvier 2016 pour objectiver les bénéfices et risques de cette pathologie et déterminer quelles malformations sont les plus à même de répondre positivement à cette médication. Actuellement, près de 40 patients ont déjà été inclus avec des résultats toujours aussi satisfaisants au niveau de la symptomatologie même si le volume de la malformation ne diminue pas beaucoup. Mots clés Malformations veineuses ; Rapamycine Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.01.099 A5
Objectif tensionnel en 2017 A. Yannoutsos Service de médecine vasculaire, CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, 31059 Toulouse cedex 9, France Adresse e-mail : [email protected] Objectif La question de l’objectif de pression artérielle (PA) chez le patient hypertendu continue à faire débat. Une cible plus stricte de PA chez le patient à haut risque cardiovasculaire (CV) n’est pas toujours confortée par les essais cliniques. L’objectif de ce travail est de considérer l’importance de l’individualisation de la cible