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Insuffisance rénale chronique de l’enfant
Mise au point
Insuffisance re´ nale chronique
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Presse Med. 2011; 40: 1028–1036 ß 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.
Dossier thématique
Insuffisance rénale chronique de l’enfant Emma Allain-Launay, Gwénaëlle Roussey-Kesler
CHU de Nantes, hôpital Mère-Enfants, clinique médicale pédiatrique, néphrologie pédiatrique, 44093 Nantes cedex, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 9 septembre 2011
Emma Allain-Launay, CHU de Nantes, hôpital Mère-Enfants, clinique médicale pédiatrique, néphrologie pédiatrique, quai Moncousu, 44093 Nantes cedex, France. [email protected]
Key points Chronic kidney insufficiency in children
Points essentiels Particularités pédiatriques de l’insuffisance rénale chronique (IRC) :
Chronic kidney insufficiency (CKI) in children:
Failure to thrive, feeding disorders and/or excessive thirst must evoke CKI in children. More than 50% of renal diseases in children with CKI are congenital or inherited. Major issues are growth, nutrition and renal osteodystrophy. Psychological and social management are crucial aspects of the therapeutic project. Peritoneal dialysis is the renal replacement therapy of choice, especially in children under 2 years, with an important risk of peritonitis. Kidney transplant, which can be performed in children more than 10 kgs, is the best treatment of end-stage renal failure in children. Pediatric transplant specificities are increased risks of thrombosis, post-transplant lymphoproliferative disorders in EBV-negative recipients, and poor compliance to medication during adolescence.
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insuffisance rénale chronique (IRC) chez l’enfant présente certaines particularités par rapport à l’adulte. Cette mise au point traite des spécificités pédiatriques concernant : le
Une cassure de la croissance, des anomalies de la prise alimentaire ou un syndrome polyuropolydipsique chez un enfant doivent faire évoquer une IRC. Plus de 50 % des néphropathies conduisant un enfant en IRC sont héréditaires ou congénitales. Les enjeux majeurs sont la croissance, la nutrition et l’ostéodystrophie rénale. La prise en charge psychologique et sociale fait partie intégrante du traitement. La dialyse péritonéale est la technique d’épuration extrarénale privilégiée chez les enfants de moins de deux ans avec un risque accru de péritonite. Le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale est la transplantation rénale techniquement réalisable à partir de 10 kg. Les spécificités de la transplantation à cet âge sont principalement l’augmentation du risque de thrombose, la non compliance thérapeutique à l’adolescence et le risque lié à l’EBV chez des receveurs séronégatifs.
diagnostic, l’épidémiologie, les causes, la prise en charge par un traitement conservateur ou par des techniques d’épuration extrarénale et les résultats de la transplantation rénale pédiatrique.
tome 40 > n811 > novembre 2011 doi: 10.1016/j.lpm.2011.05.025
Insuffisance rénale chronique de l’enfant
Diagnostic
Tableau I
Symptômes
Valeurs de créatinine plasmatique selon l’âge [2]
À tout âge, les symptômes de l’IRC peuvent être peu spécifiques : asthénie, pâleur, amaigrissement, nausées. Chez les nourrissons, elle peut se traduire par un refus du biberon, des vomissements et une absence de prise de poids. Ces altérations sont parfois source d’errance diagnostique (intolérances alimentaires évoquées par excès). Chez les plus grands, on retrouve fréquemment un syndrome polyuropolydipsique longtemps négligé (l’énurésie nocturne peut être évoquée à tort chez un enfant qui en réalité se lève la nuit pour aller boire). Cette polyurie (signe d’un défaut de concentration des urines) est présente dans un grand nombre de pathologies pédiatriques (néphronophtise, uropathies malformatives, hypoplasie rénale). Chez les adolescents, un retard pubertaire associé à une cassure staturopondérale doit faire évoquer ce diagnostic alors que l’état général reste préservé.
Âge
Les valeurs de créatinine chez l’enfant varient en fonction de l’âge ; les tableaux I et II rapportent les valeurs acceptées de normes de créatinine plasmatique et de débit de filtration glomérulaire (DFG) selon l’âge [1,2]. Le recueil des urines de 24 heures étant difficile à réaliser chez l’enfant, le calcul de la clairance de la créatinine rapportée à la surface corporelle se fait selon la formule de Schwartz = k taille (cm)/créatinine (mmol/L). Avec les méthodes actuelles de dosage de la créatinine plasmatique, il s’est avéré que la formule validée en 1976 surestimait le DFG ; une nouvelle formule a été validée en 2009 à partir d’un dosage enzymatique de la créatinine (technique colorimétrique dite de Jaffé compensée). La valeur de k est de 36,5 quels que soient l’âge et le sexe [3] sauf chez les enfants de moins de deux ans pour lesquels la validation est en attente. Le k accepté est de 29 chez les enfants prématurés et de 40 chez les moins de deux ans. L’extrême prématurité a fait l’objet de travaux visant à établir des normes de DFG spécifiques à cette population [4]. L’IRC est légère pour un DFG entre 60 et 89 mL/min/1,73 m2, modérée entre 30 et 59 mL/min/ 1,73 m2, sévère entre 15 et 29 mL/min/1,73 m2, terminale pour un DFG inférieur à 15 mL/min/1,73 m2 [1].
Épidémiologie
80 mmol/L (créatinine de la mère)
j7 à 1 an
20–40
1 à 6 ans
35–50
6 à 16 ans
50–60
registre européen ERA-EDTA permettant des études multicentriques sur les traitements et devenirs à long terme de ces enfants. En France, le rapport annuel de l’Agence de biomédecine permet de constater que les chiffres d’enfants nouveaux inscrits, d’enfants en attente d’une transplantation et d’enfants greffés chaque année sont stables, de l’ordre de 110 à 120 par an [9].
Étiologie Alors que chez l’adulte le diabète et l’hypertension artérielle représentent environ la moitié des causes, en pédiatrie les causes d’IRC sont en grande majorité constitutionnelles (héréditaires ou malformations congénitales). Selon les registres, les causes varient en fonction de l’origine géographique, de l’âge et de l’ethnie principalement. Globalement, on estime qu’entre 20 et 30 % sont liées à des uropathies malformatives (méga uretère, valves de l’urètre postérieur, reflux de haut grade), environ 15 à 30 % sont des néphropathies héréditaires (maladies kystiques de la médullaire, hypo/dysplasie rénale, polykystose. . .), 12 à 25 % des néphropathies glomérulaires acquises (néphroses corticorésistantes avec hyalinose
Tableau II DFG moyen selon l’âge de l’enfant [1] Âge (sexe) re
L’incidence de l’IRC chez l’enfant se situe entre six à 22 par million d’habitants par an selon les registres [5] avec une tendance à l’augmentation depuis 20 ans dans la tranche d’âge 0–4 ans [6]. Cependant, dans le registre nord-américain [5,7] la proportion d’enfants (< 20 ans) au stade terminal d’insuffisance rénale reste très basse et représente moins de 2 % de la totalité des patients atteints. D’autres registres nationaux et internationaux pédiatriques existent, notamment le registre ANZDATA d’Australie-Nouvelle Zélande [8] et le tome 40 > n811 > novembre 2011
DFG moyen W ET (mL/min/1,73 m2)
1 semaine (, et <)
41 W 15
2–8 semaines (, et <)
66 W 25
2 mois–2 ans (, et <)
96 W 22
2–12 ans (, et <)
133 W 27
13–21 ans (<)
140 W 30
(,)
126 W 22
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Diagnostic biologique
j1
Valeur de créatinine plasmatique (mmol/L)
Mise au point
Insuffisance re´ nale chronique
E Allain-Launay, G Roussey-Kesler
segmentaire et focale, glomérulonéphrites acquises – cette proportion atteint 40 % dans les registres japonais ou ANZDATA), 5 % des syndromes hémolytiques et urémiques [5,10]. Les 15 dernières années ont été marquées par l’accroissement des connaissances en génétique avec notamment la découverte des mutations de gènes du développement : on attribue aux anomalies de HNF1 (et PAX2) entre 15 et 20 % des hypo/ dysplasies rénales auparavant non classées [11]. Les anomalies de HNF1 (TCF2) sont ainsi connues pour donner des tableaux de transmission autosomique dominante associant des reins hyperéchogènes et/ou multikystiques, une IRC variable et des diabètes type MODY. Les mutations de PAX2 engendrent un syndrome rein-colobome (dysplasie rénale et insuffisance rénale autosomique dominante). D’autres anomalies génétiques ont été mises en cause dans différents syndromes (EYA1 et SIX1 dans le syndrome branchio-oto-rénal, SALL un pour le syndrome de Townes-Brocks, etc.). Des travaux considérables ont permis également la découverte de nouveaux gènes impliqués dans le syndrome néphrotique corticorésistant (NPHS2, PLCE1, LAMB2. . .) [12], dans la néphronophtise (NPHP1 à NPHP11) [13] ainsi que dans la prédisposition génétique au syndrome hémolytique et urémique atypique par anomalies du complément [14].
Prise en charge de l’IRC La prise en charge est multidisciplinaire et réalisée par le néphrologue pédiatre en lien avec le médecin traitant, les diététiciennes, assistantes sociales, psychologues, chirurgiens et bien entendu en étroite collaboration avec les parents. Le traitement conservateur permet parfois de maintenir longtemps les enfants à diurèse conservée dans un état clinicobiologique acceptable sans nécessité d’épuration extrarénale, en attendant une transplantation rénale préemptive.
Diététique et état nutritionnel
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La préoccupation principale du pédiatre est la croissance de l’enfant, ce qui implique une prise en charge diététique optimale chez des enfants qui spontanément réduisent leurs apports par anorexie. L’état nutritionnel est objectivé par la courbe de croissance, la vitesse de croissance, le périmètre brachial, l’indice de masse corporelle avec éventuellement le dosage de l’albumine et de la pré-albumine plasmatiques. Une consultation avec une diététicienne spécialisée après une enquête diététique (calcul détaillé de tous les ingestas) est indispensable afin d’apporter les calories suffisantes tout en contrôlant l’équilibre hydro-électrolytique et en respectant au maximum les goûts de l’enfant. Les apports caloriques journaliers en IRC doivent atteindre au moins 100 % des apports de base recommandés l’âge [15] ; en cas de vomissements, ils peuvent être majorés de 30 %. Les apports protidiques sont normaux (100 %) mais peuvent être réadaptés à la taille (plutôt qu’à l’âge) si celle-ci est inférieure à 3e percentile. En
hémodialyse, ils sont majorés d’environ 0,4 g/kg/j et en cas de dialyse péritonéale d’environ 0,6 à 0,8 g/kg/j (perte importante par le dialysat). Les apports glucidiques et lipidiques doivent être normaux et suffisants pour permettre le métabolisme azoté ; le recours à des substrats énergétiques comme des polymères de glucose (Dextrine MaltoseW), des acides gras polyinsaturés (LiquigenW, huile végétale) est parfois nécessaire. Les apports vitaminiques sont identiques aux recommandations pour l’âge (on se méfie de l’intoxication par la vitamine A). La particularité des nourrissons en IRC est liée à la fréquence des vomissements et de la mauvaise prise alimentaire alors que cette période de croissance des deux premières années de vie est particulièrement dépendante des apports caloriques. Le lait maternel reste alors le substrat adéquat : outre ses vertus de protection immunitaire et de maintien du lien mère–enfant, il est le plus restreint en protides et potassium. En cas d’allaitement artificiel, le lait premier âge est recommandé jusqu’à l’âge de trois ans pour les mêmes raisons de composition. La diversification alimentaire est souvent retardée au-delà de six mois. Chez ces petits enfants, le refus alimentaire conduit souvent à des discussions autour de l’initiation d’une alimentation entérale continue par sonde nasogastrique ou gastrostomie (celle-ci ne peut pas être réalisée après la mise en dialyse péritonéale compte tenu du risque élevé de péritonite). Le maintien de l’oralité est un souci permanent et peut se faire avec l’aide d’équipe de kinésithérapeutes ou orthophonistes spécialisés ; ces difficultés d’alimentation se corrigent toujours après la transplantation rénale.
Équilibre hydro-électrolytique Les apports hydrosodés sont adaptés aux pertes urinaires directement en lien avec la pathologie initiale : la polyurie est fréquente entre autres chez les enfants porteurs d’uropathies malformatives, d’hypo/dysplasie rénale ou de néphronophtise. Ce trouble de concentration des urines nécessite des apports en eau qui peuvent atteindre jusqu’à 250 ou 300 mL/ kg/j chez les nourrissons. Ces bébés prennent l’habitude de boire pendant leur sommeil, sous réserve qu’ils aient en permanence accès à un biberon d’eau (placé dans le lit). En cas de perte de sel associée, les apports sodés doivent être adaptés pour maintenir une natrémie normale et éviter les accidents de déshydratation avec les conséquences neurologiques potentielles (parfois jusqu’à 6 ou 8 mmol/kg/j). Les apports peuvent se faire sous forme de NaCl ou de bicarbonate de Na+. En cas de restriction hydrosodée (NaCl 0,5 à 0,8 mmol/ kg/j), on se méfie des apports de sel cachés (bicarbonates de Na+, KayexalateW). La restriction potassique si elle est nécessaire ( 1 mmol/kg/j) est plus difficile à obtenir chez les jeunes enfants compte tenu de l’éviction d’aliments largement administrés à cet âge (chocolat, fruits, pommes de terre. . .). La lutte contre l’acidose comprend l’administration de tome 40 > n811 > novembre 2011
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Ostéodystrophie rénale La prise en charge de l’équilibre phosphocalcique est primordiale en pédiatrie afin d’éviter les déformations osseuses encore observées il y a quelques années. Elle a fait l’objet de recommandations européennes précises en 2006 [16]. La restriction des apports phosphorés (laitage notamment) commence à partir d’un DFG inférieur à 50 mL/min/ 1,73 m2 et doit se faire sous un contrôle strict des apports calciques avec parfois la nécessité de suppléments sous forme de carbonate de Ca [15]. Les agents chélateurs du phosphore sous forme de gel d’aluminium sont proscrits chez l’enfant depuis longtemps (risque d’encéphalopathie par intoxication) ; les agents chélateurs calciques ou non (Sevelamer, Lanthane) sont largement utilisés, avec un objectif de produit phosphocalcique maximal à 4,4 mmol/L. Le dosage plasmatique de parathormone à atteindre est fixé entre deux et trois fois la normale avec des phosphatases alcalines normales ; l’utilisation croissante de calcimimétiques (Cinacalcet) depuis les dernières années a permis d’améliorer considérablement la prise en charge de l’hyperparathyroïdie et de ses conséquences. Enfin, les apports de vitamine D se font non seulement sous la forme di-hydroxylée (1alfa à la posologie initiale de 0,02 à 0,04 mg/kg/j) afin de lutter contre l’hyperparathyroïdie mais également sous la forme de 25OH D3 afin de maintenir un stock au-delà de 20 pg/mL permettant une amélioration de la croissance, la prévention des infections et la prévention de l’athérosclérose.
Traitement de l’anémie La prévention de l’anémie a lieu dès que le DFG est inférieur à 35 mL/min/1,73 m2 avec un objectif d’hémoglobine à atteindre entre 11 et 13 g/dL [17] ; un traitement par érythropoïétine humaine recombinante commence à 50 UI/kg par semaine jusqu’au maximum de 600 UI/kg par semaine sous forme d’érythropoïétine ou de darbopoïétine. La prévention de la carence martiale passe par une surveillance du bilan martial régulière avec un traitement si besoin, associé à une supplémentation par folates et carnitine.
Particularités chez l’enfant : utilisation de l’hormone de croissance (GH) La croissance d’un enfant en IRC est altérée à chaque période de l’enfance : les deux premières années de vie correspondent à la période de croissance la plus rapide avec un impact nutritionnel majeur ; c’est à cette période que se constituent les retards les plus sévères. Jusqu’à la puberté, la vitesse est lente, dépendante de l’hormone de croissance et s’accélère ensuite (pic pubertaire) sous l’influence des hormones sexuelles. En IRC, on observe une diminution de l’IGF1 mais également une résistance périphérique à l’action de l’hormone de croissance ; la tome 40 > n811 > novembre 2011
puberté est retardée et le pic pubertaire plus faible. Des études prospectives ont été réalisées depuis les années 1990, ayant abouti à l’AMM de la GH dans cette indication depuis 1995 (clairance < 50 mL/min/1,73 m2, croissance < 2 DS ou vitesse de croissance < 1 DS). Les doses prescrites ne dépassent pas 0,05 mg/kg/j en injection sous-cutanée faite par le patient ou ses parents. Ce traitement est bien toléré et efficace ; il fait partie intégrante de la prise en charge des enfants atteints d’IRC en raison notamment de son effet bénéfique à long terme sur la taille finale atteinte à l’âge adulte primordiale pour l’image corporelle de ces patients [18]. Il doit néanmoins être suspendu en cas d’hyperparathyroidie mal contrôlée.
Risque cardiovasculaire Comme chez l’adulte, la prévention de la maladie cardiovasculaire passe par une prise en charge diététique et médicamenteuse du contrôle de la tension artérielle, de la dyslipidémie, de l’hyperuricémie, de l’anémie, de l’ostéodystrophie rénale, de la carence en vitamine D et par la surveillance cardiologique rapprochée (hypertrophie ventriculaire gauche).
Vaccins Le calendrier vaccinal doit être à jour selon les recommandations habituelles (http://www.sante.gouv.fr) avec si besoin un schéma de rattrapage pour les enfants insuffisamment vaccinés pour le méningocoque C et le pneumocoque. Le BCG est contre-indiqué en cas de DFG inféreur à 25 mL/min/1,73 m2 en raison d’un risque plus élevé de BCGite. Les vaccins vivants doivent être impérativement à jour avant la greffe : deux doses de ROR et vaccin anti-varicelle en l’absence d’immunisation par la maladie. La réalisation d’un vaccin vivant place le patient en contre indication pour la transplantation pendant quatre à huit semaines.
Prise en charge psychologique et sociale Chez le jeune enfant, le développement psychomoteur est surveillé avec attention en raison d’un retard des acquisitions lié à la maladie chronique (hospitalisations et soins répétés, facteurs nutritionnels, déséquilibres hydro-électrolytiques. . .). Pour certains enfants, un suivi multidisciplinaire est mis en route (kinésithérapie motrice, orthophoniste, psychomotricien, psychologue, neuropédiatre). La scolarité est également suivie de près avec parfois la nécessité d’instaurer un plan d’accueil individualisé, une auxiliaire de vie scolaire ou de mettre en place une scolarité en établissement spécialisé. En hémodialyse, des équipes de professeurs à l’hôpital sont présents lors des séances. La prise en charge à 100 % pour affection de longue durée est associée à des mesures sociales pour les parents : allocation d’éducation spéciale, journées supplémentaires de présence parentale. La qualité de vie de ces enfants et des familles doit être une priorité absolue en raison du
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bicarbonates de Na+ avec un objectif de réserve alcaline supérieur à 22 mmol/L.
Mise au point
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caractère irréversible de la pathologie. Quelques études de qualité de vie ont montré que la transplantation était supérieure à la dialyse pour le bien-être physique notamment mais que la perception de la maladie restait forte malgré la transplantation [19]. L’impact psychologique parental doit être pris en compte dans le projet global de l’enfant.
Épuration extrarénale Lorsque le traitement conservateur atteint ses limites, l’épuration extrarénale devient nécessaire avec des techniques similaires à celles des adultes. Elle permet en effet d’élargir les apports alimentaires ; la dialyse péritonéale a l’inconvénient de s’accompagner de nausées et d’une mauvaise prise alimentaire chez les jeunes enfants se soldant parfois par la pose d’une sonde nasogastrique (gastrostomie trop risquée une fois la DP instaurée). L’hémodialyse offre aux enfants une alimentation normale en début de séance mais des apports strictement limités en dehors ; elle permet parfois l’instauration d’une nutrition parentérale lors des séances. Tout projet de dialyse chez un enfant ne peut être dissocié d’un projet à plus long terme de greffe rénale ; il n’existe pas de contre-indication à la dialyse mais un handicap neurologique associé à une maladie rénale peut faire l’objet de discussions au cas par cas lors de l’initiation d’une épuration extrarénale. La période néonatale est l’objet d’un paragraphe à part. Le choix de la technique d’épuration extrarénale est variable selon le pays (60 % de dialyse péritonéale aux États-Unis, contre seulement 15 % à 20 % en France [7] ; données du rapport REIN http://www.agence-biomedecine.fr/uploads/document/Rapport_Rein_2009_web.pdf) ; ce choix dépend surtout de l’âge de l’enfant, de la collaboration parentale et des contreindications éventuelles de chaque technique. La mise en route de la dialyse est systématiquement réalisée dans un centre hospitalo-universitaire qualifié en néphrologie pédiatrique.
La dialyse péritonéale
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La dialyse péritonéale est la technique de prédilection chez le petit enfant de moins de deux ans (en dessous de 10 kg, l’hémodialyse devient techniquement difficile). Elle fait l’objet de recommandations précises concernant aussi bien les prescriptions de volumes, que le type de solutés et surtout la prévention des risques infectieux [20,21]. Elle est automatisée (DPA) avec des cycles nocturnes et un cycle long diurne (un cycle supplémentaire est parfois nécessaire dans la journée) présentant ainsi l’avantage du maintien à domicile de l’enfant (notamment pour les familles situés à longue distance du CHU). Ses autres avantages sont la simplicité de la technique (elle s’effectue à domicile par les parents après une formation par les professionnels de santé) et la stabilité hémodynamique (ultrafiltration douce et quotidienne). Ses limites sont liées à la compréhension parentale, aux antécédents de chirurgie abdominale entraînant un dysfonctionnement du cathéter, et
surtout au risque infectieux majeur, notamment chez les jeunes enfants (< 2 ans). Le risque de dénutrition et de perte de sel en lien avec le caractère hyper perméable du péritoine pédiatrique est également un des inconvénients de la technique [20]. Les cycleurs utilisés sont le Home ChoiceW (Baxter), le Sleep SafeW (Fresenius) et le PD101W (Gambro). Les cathéters sont de taille adaptée à l’enfant, et la plupart du temps à extrémité en queue de cochon. La pose est effectuée par un chirurgien expérimenté, sous anesthésie générale ; une extrémité est placée au fond du cul-de-sac de Douglas, l’autre sort latéralement avec un trajet tunnelisé sous-cutané orienté latéralement vers le bas. La prévention des infections est primordiale : elle se fait par l’administration d’une antibiothérapie peropératoire et par la réfection méticuleuse des pansements. Le premier pansement est fait au bloc opératoire et ne doit pas être ouvert dans la première semaine, à moins d’être souillé. La première réfection est ensuite réalisée par une infirmière expérimentée selon un protocole strict d’asepsie associé à une surveillance précise du trajet et de l’orifice de sortie ; puis les parents réalisent le pansement à domicile. Les solutés utilisés sont identiques à ceux de l’adulte et la prescription de dialyse péritonéale est adaptée à chaque enfant selon ses besoins dialytiques et d’ultrafiltrat. Les volumes d’injection intrapéritonéale sont augmentés progressivement sous réserve de valeurs de la pression intrapéritonéale acceptables (maximum 12 à 14 cm d’eau chez les plus grands) pour atteindre un maximum de 900 à 1 200 mL/m2 par cycle, sur une période quotidienne d’environ 12 heures avec des durées de cycles comprises entre 40 minutes et 1 h 30. Cette courte durée est expliquée par le caractère hyperperméable du péritoine des enfants ; la prescription est revue mensuellement et l’état du péritoine est évalué une à deux fois par an par des tests de perméabilité. Le calcul de la clairance de l’urée hebdomadaire peut aider à calculer la dose de dialyse adéquate pour chaque enfant [20]. La difficulté principale de la dialyse péritonéale est liée au taux élevé de péritonite (environ 50 % des enfants ont au moins un épisode dans les 24 premiers mois) [7] ; un registre international a été récemment mis en place [22]. La répétition des péritonites peut conduire à un changement de technique avec passage en hémodialyse. Les germes mis en cause le plus fréquemment sont les bacilles Gram négatif et le staphylocoque. La prévention des infections passe par une surveillance rigoureuse de l’émergence du cathéter, une formation des parents aux règles d’asepsie et aux signes précurseurs de péritonite (difficulté de drainage, liquide trouble, vomissements, fièvre ou douleur abdominale). La recherche de portage de staphylocoque péri-orificiel est préconisée ainsi que le traitement préventif par muciprocine [21].
L’hémodialyse et l’hémodiafiltration L’hémodialyse est techniquement réalisable chez des enfants à partir de 5 à 7 kg. Les centres d’hémodialyse pédiatrique tome 40 > n811 > novembre 2011
Insuffisance rénale chronique de l’enfant
Particularités de la période néonatale La prise en charge d’un nouveau-né à terme ou prématuré en dialyse est multidisciplinaire et doit faire l’objet de discussion au cas par cas entre spécialistes et parents. L’hémodiafiltration n’est possible à cet âge que dans un service de réanimation sous la forme d’une hémodiafiltration continue et transitoire (quelques jours seulement dans les insuffisances rénales aiguës ou pour certaines maladies métaboliques). L’hémodialyse est exceptionnellement réalisable chez des nouveau-nés à partir de 4 kg. Depuis quelques années, l’amélioration des techniques de dialyse péritonéale a permis d’aboutir à une prise en charge tome 40 > n811 > novembre 2011
d’un bébé à partir d’un poids de 1500 g. L’instauration d’une dialyse péritonéale chronique chez un nouveau-né s’accompagne de la pose d’un cathéter central permettant les prélèvements répétés et la plupart du temps d’une nutrition entérale par sonde gastrique pour une durée prévisible d’un à deux ans, âge moyen auquel un poids raisonnable de 7 à 10 kg est obtenu afin de réaliser une greffe rénale. Le projet de soin est discuté avec les parents avec clarté (lourdeur des soins, maladie chronique, pathologies associées, retard des acquisitions, qualité de vie offerte à l’enfant) et la démarche d’un accompagnement en soins palliatifs peut parfois être proposée aux parents.
Greffe rénale La greffe rénale est le traitement de suppléance de choix de l’insuffisance rénale terminale. Ces dernières années, les progrès récents dans le domaine de l’immunologie–transplantation ont permis une augmentation de la survie des patients et des greffons, y compris dans le domaine pédiatrique. Seuls les aspects spécifiques à la pédiatrie seront développés ci dessous.
Épidémiologie Les registres cités ci-dessus (NAPRTCS, Agence de biomédecine, EDTA, ANZDATA) permettent un suivi de cohortes multicentriques. En France, une centaine d’enfants sont greffés chaque année, dans une dizaine de centres hospitalo-universitaires de néphrologie pédiatrique [9] à partir de donneurs décédés ou vivants apparentés. Selon les pays, la proportion de donneurs vivants apparentés varie de 13 % en France à 50 % en moyenne aux États-Unis [7] et jusqu’à 84 % en Norvège [24]. En France, la forte proportion de donneurs décédés est en partie liée à la priorité nationale attribuée à la pédiatrie pour les donneurs et receveurs de moins de 18 ans. Cette priorité entraîne une durée d’attente sur liste courte, de l’ordre de quatre à huit mois. L’accès à la greffe est soumis aux mêmes règles de répartition que chez les adultes (compatibilité ABO, durée d’attente sur la liste de receveurs, compatibilité HLA) et un indice de taux de greffons incompatibles est calculé afin d’estimer la facilité d’accès à la greffe pour chaque patient. La proportion de greffes préemptives varie selon les pays et les centres : en moyenne 15 % des greffes en France, 50 % dans les pays nordiques et 24 % aux États-Unis.
Particularités chirurgicales pédiatriques Schématiquement, on peut identifier deux groupes de receveurs : les moins de 15–20 kg et les autres. Pour les plus grands, le choix du donneur est moins difficile et la greffe se fait par voie extrapéritonéale avec anastomoses sur les vaisseaux iliaques externes ou primitifs. Pour les petits receveurs, le choix du donneur est limité par son gabarit (difficultés au-delà de 70 kg ou 170 cm) et la greffe se fait par voie transpéritonéale sur les gros vaisseaux (aorte et veine cave inférieure). Le petit poids (donneur/receveur) majorant le risque de thrombose
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répartis en France au sein de centre hospitalo-universitaire sont soumis à des décrets de loi rigoureux concernant le personnel de néphrologie pédiatrique et le traitement de l’eau (articles D712-134 à 136 du décret 2002-1198 du 23/09/2002). Par souci économique ou pratique, certains centres sont actuellement regroupés avec les centres de dialyse adulte (au sein d’un CHU), bien que l’univers pédiatrique reste l’idéal pour un enfant. Son avantage principal est la qualité de l’épuration et d’ultrafiltration mais également le confort pour les parents de ne pas être impliqués dans les soins d’épuration extrarénale. L’hémodiafiltration « on line » est développée désormais dans les centres les plus importants où les circuits d’eau ont été validés selon les normes. Les inconvénients principaux de l’hémodialyse sont la perturbation de la scolarité (trois séances au minimum par semaine en secteur hospitalier) et parfois la mauvaise tolérance hémodynamique lors de la séance. La difficulté principale de cette technique est liée à l’abord vasculaire : elle est réalisée sur fistule artérioveineuse ou sur cathéter central tunnelisé (type Quinton PermcathW) adapté au gabarit de l’enfant (77 % des enfants du registre nord-américain sont dialysés sur cathéter [7]). Celui-ci est posé par voie percutanée par un anesthésiste expérimenté sous contrôle échographique si nécessaire ; la voie chirurgicale avec ligature veineuse est abandonnée. En cas de dialyse prolongée, la création d’une fistule artérioveineuse est envisagée si le poids de l’enfant le permet (> 10 kg). Celle-ci est réalisée par quelques chirurgiens ayant une forte expérience pédiatrique [23]. Les complications des différentes voies d’abord sont les mêmes que celles des adultes, à la seule différence que la préservation du capital veineux d’un enfant jeune doit être une préoccupation permanente du soignant compte tenu du projet à long terme d’alternance de dialyses et greffes. Le choix du générateur est limité par l’existence de lignes pédiatriques disponibles à volume extracorporel réduit (environ 80 à 150 mL). Les membranes de dialyse utilisées sont en triacétate de cellulose ou polysulfone (basse ou haute perméabilité selon la technique choisie) et leur surface correspond à 0,7 à une fois la surface corporelle (0,3 à 1,6 m2). La dose de dialyse adéquate est calculée selon le KT/V mais aussi à partir de marqueurs comme la bêta2 microglobuline.
Mise au point
Insuffisance re´ nale chronique
E Allain-Launay, G Roussey-Kesler
[25], le nombre de vaisseaux du greffon entre en ligne de compte dans le choix du rein afin d’éviter le cumul de risque thrombogène. La recherche de facteurs endogènes de thrombophilie est réalisée chez les receveurs avant la transplantation (V.-Leiden, mutation de la protéine C, S, prothrombine, MTHFR, déficit en ATIII et antiphospholipides) et une anticoagulation est systématique dans tous les cas (durée variable). La prise en charge immédiate postopératoire est faite en réanimation pédiatrique par des équipes entraînées à surveiller l’état de remplissage des patients afin de limiter une fois de plus le risque de thrombose lié à l’hypovolémie. Une autre particularité pédiatrique est la fréquence des uropathies malformatives dans ce domaine, impliquant le dépistage d’anomalies de la vidange vésicale fréquemment associées avant la réalisation de la transplantation.
Traitement immunosuppresseur Les protocoles d’immunosuppression varient d’un centre à l’autre mais suivent globalement un schéma d’induction associant anti-récepteur de l’interleukine 2 ou sérum anti-lymphocytaire, un anticalcineurine (tacrolimus ou ciclosporine), un anti métabolite (mycophénolate mofétil ou azathioprime) et des
corticoïdes. Le traitement d’entretien associe un anticalcineurine à un anti-métabolite, en association ou non aux corticoïdes selon les équipes. De nouvelles stratégies thérapeutiques visant à diminuer l’emploi de la corticothérapie prolongée (favorisant ainsi la croissance) ou à limiter l’utilisation des anticalcineurines sont en cours [26].
Risque infectieux La séronégativité fréquente des receveurs pédiatriques pour le virus Epstein-Barr (EBV) augmente le risque de primo-infection sévère en cas de donneur positif [27]. La surveillance par charges virales répétées et sérologies permet d’adapter au mieux l’immunosuppression afin de diminuer le risque de lymphoprolifération post-transplantation (PTLD) EBV induite. Les infections ORL à répétition sont fréquentes en collectivité chez les enfants en bas âge. Enfin, le calendrier vaccinal doit être mis à jour méticuleusement avant l’accès à la transplantation.
Pharmacocinétiques des immunosuppresseurs De nouveaux outils pharmacocinétiques ont pu être mis au point afin d’adapter au mieux l’immunosuppression chez des
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 1
1034
Survie du greffon après greffe rénale pédiatrique selon la période de greffe (1985–2008) [9]
tome 40 > n811 > novembre 2011
Insuffisance rénale chronique de l’enfant
anti-donneur (Donor Specific Antibodies [DSA]) mise en évidence par des techniques de haute performance d’identification de ces DSA (Luminex). La difficulté d’accès à une deuxième greffe pour des patients hyper immunisés n’est donc plus une problématique uniquement adulte.
Mise au point
Insuffisance re´ nale chronique
[(Figure_2)TD$IG]
Causes de mortalité
Survie du greffon selon le type de donneur (748 greffons issus d’une population pédiatrique française entre 1995 et 2007 ; données de la base française DIVAT pédiatrie présentées à l’European Society of Pediatric Nephrology 2008)
enfants parfois difficiles à équilibrer (intolérance digestive au mycophénolate mofétil, surdosage en tacrolimus) [28]. Les « mini » AUC (aire sous la courbe en 3 points) permettent désormais d’avoir facilement une idée de l’imprégnation médicamenteuse.
Causes d’échec Les résultats de la greffe rénale pédiatrique sont bons avec une durée de vie d’un greffon pédiatrique en moyenne de 15 à 20 ans. Aux États-Unis, la survie moyenne à cinq et sept ans est de 82 et 75 % pour les greffons issus de donneurs vivants [7] ; elle est en France de 82 et 67 % à cinq et dix ans quel que soit le type de donneur (figure 1) avec une survie toujours meilleure pour les greffons issus de donneurs vivants (figure 2). Les causes d’échecs précoces sont principalement les thromboses vasculaires et la récidive de la maladie initiale [25]. À long terme la néphropathie chronique d’allogreffe est la première cause de perte du greffon ; outre les facteurs immunologiques, phénomènes d’ischémie-reperfusion, toxicité médicamenteuse des anticalcineurines, on observe une part croissante de la non observance thérapeutique dans son apparition [29]. Ce problème majeur est observé principalement chez les jeunes adolescents exprimant ainsi leur souffrance face à la maladie chronique. De larges programmes d’éducation thérapeutique ont été instaurés (décrets d’août 2010) afin d’améliorer la prise en charge de ces jeunes adolescents. Par ailleurs, ces arrêts de traitements intempestifs sont à l’origine d’une immunisation tome 40 > n811 > novembre 2011
Avenir après la greffe La greffe offre aux enfants une qualité de vie nettement supérieure à la dialyse, avec pour seules contraintes une prise médicamenteuse quotidienne et des visites régulières à l’hôpital. La croissance est optimisée en cas de bon fonctionnement du greffon avec un rattrapage statural post-transplantation permettant aux jeunes insuffisants rénaux une intégration maximale dans la vie d’adulte. Le passage à l’âge adulte doit être géré avec précautions ; le transfert vers une autre équipe a lieu progressivement, en dehors de toute situation médicale ou psychologique instable.
Conclusion et perspectives En conclusion, la transplantation rénale reste le traitement de choix de l’IRC avec de bons résultats à long terme en pédiatrie. L’enjeu du néphrologue pédiatre est d’amener l’enfant à la greffe avec une prise en charge optimale de sa croissance, son état nutritionnel et osseux, ainsi que son bien-être psychologique personnel et familial. Les nombreux travaux de recherche actuels visent à améliorer la prise en charge de ces enfants atteints de maladies rares, à partir du diagnostic anténatal jusqu’à la transplantation. L’accroissement constant des connaissances en biologie moléculaire, le développement de biomarqueurs – protéomique [30], marqueurs de tolérance –, l’apparition de nouvelles classes thérapeutiques (hormone de croissance, immunosuppresseurs, anticorps monoclonaux. . .) ont permis un changement majeur dans la gestion de ces maladies chroniques et il est probable que d’autres voient le jour dans les prochaines années (vaccin anti-EBV). Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
1035
Figure 2
La mortalité est faible en transplantation rénale pédiatrique, 96 % de survie à dix ans en France [10] et 96 % à cinq ans selon les données du registre nord américain [7] ; les principales causes de décès sont représentées par les cancers et lymphoproliférations post-transplantation (notamment EBV induites), la gravité de la maladie initiale, les infections et la mortalité cardiovasculaire [7,10]. Bien que la morbi-mortalité cardiovasculaire soit moins importante en transplantation rénale qu’en dialyse chronique, elle reste un souci majeur en pédiatrie lorsqu’on projette la vie de l’enfant à celle d’un jeune adulte insuffisant rénal chronique.
E Allain-Launay, G Roussey-Kesler
Références Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J et al. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003;111(6 Pt 1):1416-21. [2] Bourrillon A. Pédiatrie, 5e ed, Paris: Masson; 2008. (p. 550). [3] Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20(3):629-37. [4] Vieux R, Hascoet JM, Merdariu D, Fresson J, Guillemin F. Glomerular filtration rate reference values in very preterm infants. Pediatrics 2010;125(5):e1186-92. [5] Warady BA, Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective. Pediatr Nephrol 2007;22(12):1999-2009. [6] van der Heijden BJ, van Dijk PC, Verrier-Jones K, Jager KJ, Briggs JD. Renal replacement therapy in children: data from 12 registries in Europe. Pediatr Nephrol 2004;19(2):213-21. [7] NAPRTCS 2008. North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies. https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/Annual%20Report%20-2008.pdf. [8] McDonald SP, Craig JC. Long-term survival of children with end-stage renal disease. N Engl J Med 2004;350(26):2654-62. [9] Rapport annuel 2009 de l’Agence de biomédecine. http://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2009/accueil.php. [10] Allain-Launay E, Roussey-Kesler G, Ranchin B, Guest G, Maisin A, Novo R et al. Mortality in pediatric renal transplantation: a study of the French pediatric kidney database. Pediatr Transplant 2009;13(6):725-30. [11] Weber S, Moriniere V, Knuppel T, Charbit M, Dusek J, Ghiggeri GM et al. Prevalence of mutations in renal developmental genes in children with renal hypodysplasia: results of
1036
[1]
[12]
[13] [14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
the ESCAPE study. J Am Soc Nephrol 2006;17(10):2864-70. Machuca E, Benoit G, Antignac C. Genetics of nephrotic syndrome: connecting molecular genetics to podocyte physiology. Hum Mol Genet 2009;18(R2):R185-94. Wolf MT, Hildebrandt F. Nephronophthisis. Pediatr Nephrol 2011;26(2):181-94. Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F, Roumenina L, Dragon-Durey MA, Loirat C. Atypical hemolytic-uremic syndrome related to abnormalities within the complement system. Rev Med Interne 2011;32(4):232-40. Rees L, Shaw V. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol 2007;22(10):1689-702. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Ronnholm K, Schaefer F et al. Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol 2006;21(2):151-9. III. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47(5 Suppl. 3):S86108. Seikaly MG, Waber P, Warady BA, Stablein D. The effect of rhGH on height velocity and BMI in children with CKD: a report of the NAPR TC S r egistry. Pediatr N eph rol 2009;24(9):1711-7. Buyan N, Turkmen MA, Bilge I, Baskin E, Haberal M, Bilginer Y et al. Quality of life in children with chronic kidney disease (with child and parent assessments). Pediatr Nephrol 2010;25(8):1487-96. Fischbach M, Warady BA. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal practice. Pediatr Nephrol 2009;24(9):1633-42 ([quiz 1640, 1642]). Chadha V, Schaefer FS, Warady BA. Dialysisassociated peritonitis in children. Pediatr Nephrol 2010;25(3):425-40. Lane JC, Warady BA, Feneberg R, Majkowski NL, Watson AR, Fischbach M et al. Relapsing
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
peritonitis in children who undergo chronic peritoneal dialysis: a prospective study of the international pediatric peritonitis registry. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(6):1041-6. Bourquelot P. Vascular access in children: the importance of microsurgery for creation of autologous arteriovenous fistulae. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(6):696-700. Tangeraas T, Bjerre A, Lien B, Kyte A, Monn E, Cvancarova M et al. Long-term outcome of pediatric renal transplantation: the Norwegian experience in three eras 1970–2006. Pediatr Transplant 2008;12(7):762-8. Irtan S, Maisin A, Baudouin V, Nivoche Y, Azoulay R, Jacqz-Aigrain E et al. Renal transplantation in children: critical analysis of age related surgical complications. Pediatr Transplant 2010;14(4):512-9. Sarwal M, Pascual J. Immunosuppression minimization in pediatric transplantation. Am J Transplant 2007;7(10):2227-35. Opelz G, Daniel V, Naujokat C, Dohler B. Epidemiology of pretransplant EBV and CMV serostatus in relation to posttransplant nonHodgkin lymphoma. Transplantation 2009;88(8):962-7. Zhao W, Fakhoury M, Deschenes G, Roussey G, Brochard K, Niaudet P et al. Population pharmacokinetics and pharmacogenetics of mycophenolic acid following administration of mycophenolate mofetil in de novo pediatric renal-transplant patients. J Clin Pharmacol 2010;50(11):1280-91. Chisholm-Burns MA, Spivey CA, Rehfeld R, Zawaideh M, Roe DJ, Gruessner R. Immunosuppressant therapy adherence and graft failure among pediatric renal transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(11): 2497-504. Coon JJ, Zurbig P, Dakna M, Dominiczak AF, Decramer S, Fliser D et al. CE-MS analysis of the human urinary proteome for biomarker discovery and disease diagnostics. Proteomics Clin Appl 2008;2(7–8):964.
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Insuffisance re´ nale chronique
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Presse Med. 2011; 40: 1028–1036 ß 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.
Dossier thématique
Insuffisance rénale chronique de l’enfant Emma Allain-Launay, Gwénaëlle Roussey-Kesler
CHU de Nantes, hôpital Mère-Enfants, clinique médicale pédiatrique, néphrologie pédiatrique, 44093 Nantes cedex, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 9 septembre 2011
Emma Allain-Launay, CHU de Nantes, hôpital Mère-Enfants, clinique médicale pédiatrique, néphrologie pédiatrique, quai Moncousu, 44093 Nantes cedex, France. [email protected]
Key points Chronic kidney insufficiency in children
Points essentiels Particularités pédiatriques de l’insuffisance rénale chronique (IRC) :
Chronic kidney insufficiency (CKI) in children:
Failure to thrive, feeding disorders and/or excessive thirst must evoke CKI in children. More than 50% of renal diseases in children with CKI are congenital or inherited. Major issues are growth, nutrition and renal osteodystrophy. Psychological and social management are crucial aspects of the therapeutic project. Peritoneal dialysis is the renal replacement therapy of choice, especially in children under 2 years, with an important risk of peritonitis. Kidney transplant, which can be performed in children more than 10 kgs, is the best treatment of end-stage renal failure in children. Pediatric transplant specificities are increased risks of thrombosis, post-transplant lymphoproliferative disorders in EBV-negative recipients, and poor compliance to medication during adolescence.
L’ 1028
insuffisance rénale chronique (IRC) chez l’enfant présente certaines particularités par rapport à l’adulte. Cette mise au point traite des spécificités pédiatriques concernant : le
Une cassure de la croissance, des anomalies de la prise alimentaire ou un syndrome polyuropolydipsique chez un enfant doivent faire évoquer une IRC. Plus de 50 % des néphropathies conduisant un enfant en IRC sont héréditaires ou congénitales. Les enjeux majeurs sont la croissance, la nutrition et l’ostéodystrophie rénale. La prise en charge psychologique et sociale fait partie intégrante du traitement. La dialyse péritonéale est la technique d’épuration extrarénale privilégiée chez les enfants de moins de deux ans avec un risque accru de péritonite. Le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale est la transplantation rénale techniquement réalisable à partir de 10 kg. Les spécificités de la transplantation à cet âge sont principalement l’augmentation du risque de thrombose, la non compliance thérapeutique à l’adolescence et le risque lié à l’EBV chez des receveurs séronégatifs.
diagnostic, l’épidémiologie, les causes, la prise en charge par un traitement conservateur ou par des techniques d’épuration extrarénale et les résultats de la transplantation rénale pédiatrique.
tome 40 > n811 > novembre 2011 doi: 10.1016/j.lpm.2011.05.025
Insuffisance rénale chronique de l’enfant
Diagnostic
Tableau I
Symptômes
Valeurs de créatinine plasmatique selon l’âge [2]
À tout âge, les symptômes de l’IRC peuvent être peu spécifiques : asthénie, pâleur, amaigrissement, nausées. Chez les nourrissons, elle peut se traduire par un refus du biberon, des vomissements et une absence de prise de poids. Ces altérations sont parfois source d’errance diagnostique (intolérances alimentaires évoquées par excès). Chez les plus grands, on retrouve fréquemment un syndrome polyuropolydipsique longtemps négligé (l’énurésie nocturne peut être évoquée à tort chez un enfant qui en réalité se lève la nuit pour aller boire). Cette polyurie (signe d’un défaut de concentration des urines) est présente dans un grand nombre de pathologies pédiatriques (néphronophtise, uropathies malformatives, hypoplasie rénale). Chez les adolescents, un retard pubertaire associé à une cassure staturopondérale doit faire évoquer ce diagnostic alors que l’état général reste préservé.
Âge
Les valeurs de créatinine chez l’enfant varient en fonction de l’âge ; les tableaux I et II rapportent les valeurs acceptées de normes de créatinine plasmatique et de débit de filtration glomérulaire (DFG) selon l’âge [1,2]. Le recueil des urines de 24 heures étant difficile à réaliser chez l’enfant, le calcul de la clairance de la créatinine rapportée à la surface corporelle se fait selon la formule de Schwartz = k taille (cm)/créatinine (mmol/L). Avec les méthodes actuelles de dosage de la créatinine plasmatique, il s’est avéré que la formule validée en 1976 surestimait le DFG ; une nouvelle formule a été validée en 2009 à partir d’un dosage enzymatique de la créatinine (technique colorimétrique dite de Jaffé compensée). La valeur de k est de 36,5 quels que soient l’âge et le sexe [3] sauf chez les enfants de moins de deux ans pour lesquels la validation est en attente. Le k accepté est de 29 chez les enfants prématurés et de 40 chez les moins de deux ans. L’extrême prématurité a fait l’objet de travaux visant à établir des normes de DFG spécifiques à cette population [4]. L’IRC est légère pour un DFG entre 60 et 89 mL/min/1,73 m2, modérée entre 30 et 59 mL/min/ 1,73 m2, sévère entre 15 et 29 mL/min/1,73 m2, terminale pour un DFG inférieur à 15 mL/min/1,73 m2 [1].
Épidémiologie
80 mmol/L (créatinine de la mère)
j7 à 1 an
20–40
1 à 6 ans
35–50
6 à 16 ans
50–60
registre européen ERA-EDTA permettant des études multicentriques sur les traitements et devenirs à long terme de ces enfants. En France, le rapport annuel de l’Agence de biomédecine permet de constater que les chiffres d’enfants nouveaux inscrits, d’enfants en attente d’une transplantation et d’enfants greffés chaque année sont stables, de l’ordre de 110 à 120 par an [9].
Étiologie Alors que chez l’adulte le diabète et l’hypertension artérielle représentent environ la moitié des causes, en pédiatrie les causes d’IRC sont en grande majorité constitutionnelles (héréditaires ou malformations congénitales). Selon les registres, les causes varient en fonction de l’origine géographique, de l’âge et de l’ethnie principalement. Globalement, on estime qu’entre 20 et 30 % sont liées à des uropathies malformatives (méga uretère, valves de l’urètre postérieur, reflux de haut grade), environ 15 à 30 % sont des néphropathies héréditaires (maladies kystiques de la médullaire, hypo/dysplasie rénale, polykystose. . .), 12 à 25 % des néphropathies glomérulaires acquises (néphroses corticorésistantes avec hyalinose
Tableau II DFG moyen selon l’âge de l’enfant [1] Âge (sexe) re
L’incidence de l’IRC chez l’enfant se situe entre six à 22 par million d’habitants par an selon les registres [5] avec une tendance à l’augmentation depuis 20 ans dans la tranche d’âge 0–4 ans [6]. Cependant, dans le registre nord-américain [5,7] la proportion d’enfants (< 20 ans) au stade terminal d’insuffisance rénale reste très basse et représente moins de 2 % de la totalité des patients atteints. D’autres registres nationaux et internationaux pédiatriques existent, notamment le registre ANZDATA d’Australie-Nouvelle Zélande [8] et le tome 40 > n811 > novembre 2011
DFG moyen W ET (mL/min/1,73 m2)
1 semaine (, et <)
41 W 15
2–8 semaines (, et <)
66 W 25
2 mois–2 ans (, et <)
96 W 22
2–12 ans (, et <)
133 W 27
13–21 ans (<)
140 W 30
(,)
126 W 22
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Diagnostic biologique
j1
Valeur de créatinine plasmatique (mmol/L)
Mise au point
Insuffisance re´ nale chronique
E Allain-Launay, G Roussey-Kesler
segmentaire et focale, glomérulonéphrites acquises – cette proportion atteint 40 % dans les registres japonais ou ANZDATA), 5 % des syndromes hémolytiques et urémiques [5,10]. Les 15 dernières années ont été marquées par l’accroissement des connaissances en génétique avec notamment la découverte des mutations de gènes du développement : on attribue aux anomalies de HNF1 (et PAX2) entre 15 et 20 % des hypo/ dysplasies rénales auparavant non classées [11]. Les anomalies de HNF1 (TCF2) sont ainsi connues pour donner des tableaux de transmission autosomique dominante associant des reins hyperéchogènes et/ou multikystiques, une IRC variable et des diabètes type MODY. Les mutations de PAX2 engendrent un syndrome rein-colobome (dysplasie rénale et insuffisance rénale autosomique dominante). D’autres anomalies génétiques ont été mises en cause dans différents syndromes (EYA1 et SIX1 dans le syndrome branchio-oto-rénal, SALL un pour le syndrome de Townes-Brocks, etc.). Des travaux considérables ont permis également la découverte de nouveaux gènes impliqués dans le syndrome néphrotique corticorésistant (NPHS2, PLCE1, LAMB2. . .) [12], dans la néphronophtise (NPHP1 à NPHP11) [13] ainsi que dans la prédisposition génétique au syndrome hémolytique et urémique atypique par anomalies du complément [14].
Prise en charge de l’IRC La prise en charge est multidisciplinaire et réalisée par le néphrologue pédiatre en lien avec le médecin traitant, les diététiciennes, assistantes sociales, psychologues, chirurgiens et bien entendu en étroite collaboration avec les parents. Le traitement conservateur permet parfois de maintenir longtemps les enfants à diurèse conservée dans un état clinicobiologique acceptable sans nécessité d’épuration extrarénale, en attendant une transplantation rénale préemptive.
Diététique et état nutritionnel
1030
La préoccupation principale du pédiatre est la croissance de l’enfant, ce qui implique une prise en charge diététique optimale chez des enfants qui spontanément réduisent leurs apports par anorexie. L’état nutritionnel est objectivé par la courbe de croissance, la vitesse de croissance, le périmètre brachial, l’indice de masse corporelle avec éventuellement le dosage de l’albumine et de la pré-albumine plasmatiques. Une consultation avec une diététicienne spécialisée après une enquête diététique (calcul détaillé de tous les ingestas) est indispensable afin d’apporter les calories suffisantes tout en contrôlant l’équilibre hydro-électrolytique et en respectant au maximum les goûts de l’enfant. Les apports caloriques journaliers en IRC doivent atteindre au moins 100 % des apports de base recommandés l’âge [15] ; en cas de vomissements, ils peuvent être majorés de 30 %. Les apports protidiques sont normaux (100 %) mais peuvent être réadaptés à la taille (plutôt qu’à l’âge) si celle-ci est inférieure à 3e percentile. En
hémodialyse, ils sont majorés d’environ 0,4 g/kg/j et en cas de dialyse péritonéale d’environ 0,6 à 0,8 g/kg/j (perte importante par le dialysat). Les apports glucidiques et lipidiques doivent être normaux et suffisants pour permettre le métabolisme azoté ; le recours à des substrats énergétiques comme des polymères de glucose (Dextrine MaltoseW), des acides gras polyinsaturés (LiquigenW, huile végétale) est parfois nécessaire. Les apports vitaminiques sont identiques aux recommandations pour l’âge (on se méfie de l’intoxication par la vitamine A). La particularité des nourrissons en IRC est liée à la fréquence des vomissements et de la mauvaise prise alimentaire alors que cette période de croissance des deux premières années de vie est particulièrement dépendante des apports caloriques. Le lait maternel reste alors le substrat adéquat : outre ses vertus de protection immunitaire et de maintien du lien mère–enfant, il est le plus restreint en protides et potassium. En cas d’allaitement artificiel, le lait premier âge est recommandé jusqu’à l’âge de trois ans pour les mêmes raisons de composition. La diversification alimentaire est souvent retardée au-delà de six mois. Chez ces petits enfants, le refus alimentaire conduit souvent à des discussions autour de l’initiation d’une alimentation entérale continue par sonde nasogastrique ou gastrostomie (celle-ci ne peut pas être réalisée après la mise en dialyse péritonéale compte tenu du risque élevé de péritonite). Le maintien de l’oralité est un souci permanent et peut se faire avec l’aide d’équipe de kinésithérapeutes ou orthophonistes spécialisés ; ces difficultés d’alimentation se corrigent toujours après la transplantation rénale.
Équilibre hydro-électrolytique Les apports hydrosodés sont adaptés aux pertes urinaires directement en lien avec la pathologie initiale : la polyurie est fréquente entre autres chez les enfants porteurs d’uropathies malformatives, d’hypo/dysplasie rénale ou de néphronophtise. Ce trouble de concentration des urines nécessite des apports en eau qui peuvent atteindre jusqu’à 250 ou 300 mL/ kg/j chez les nourrissons. Ces bébés prennent l’habitude de boire pendant leur sommeil, sous réserve qu’ils aient en permanence accès à un biberon d’eau (placé dans le lit). En cas de perte de sel associée, les apports sodés doivent être adaptés pour maintenir une natrémie normale et éviter les accidents de déshydratation avec les conséquences neurologiques potentielles (parfois jusqu’à 6 ou 8 mmol/kg/j). Les apports peuvent se faire sous forme de NaCl ou de bicarbonate de Na+. En cas de restriction hydrosodée (NaCl 0,5 à 0,8 mmol/ kg/j), on se méfie des apports de sel cachés (bicarbonates de Na+, KayexalateW). La restriction potassique si elle est nécessaire ( 1 mmol/kg/j) est plus difficile à obtenir chez les jeunes enfants compte tenu de l’éviction d’aliments largement administrés à cet âge (chocolat, fruits, pommes de terre. . .). La lutte contre l’acidose comprend l’administration de tome 40 > n811 > novembre 2011
Insuffisance rénale chronique de l’enfant
Ostéodystrophie rénale La prise en charge de l’équilibre phosphocalcique est primordiale en pédiatrie afin d’éviter les déformations osseuses encore observées il y a quelques années. Elle a fait l’objet de recommandations européennes précises en 2006 [16]. La restriction des apports phosphorés (laitage notamment) commence à partir d’un DFG inférieur à 50 mL/min/ 1,73 m2 et doit se faire sous un contrôle strict des apports calciques avec parfois la nécessité de suppléments sous forme de carbonate de Ca [15]. Les agents chélateurs du phosphore sous forme de gel d’aluminium sont proscrits chez l’enfant depuis longtemps (risque d’encéphalopathie par intoxication) ; les agents chélateurs calciques ou non (Sevelamer, Lanthane) sont largement utilisés, avec un objectif de produit phosphocalcique maximal à 4,4 mmol/L. Le dosage plasmatique de parathormone à atteindre est fixé entre deux et trois fois la normale avec des phosphatases alcalines normales ; l’utilisation croissante de calcimimétiques (Cinacalcet) depuis les dernières années a permis d’améliorer considérablement la prise en charge de l’hyperparathyroïdie et de ses conséquences. Enfin, les apports de vitamine D se font non seulement sous la forme di-hydroxylée (1alfa à la posologie initiale de 0,02 à 0,04 mg/kg/j) afin de lutter contre l’hyperparathyroïdie mais également sous la forme de 25OH D3 afin de maintenir un stock au-delà de 20 pg/mL permettant une amélioration de la croissance, la prévention des infections et la prévention de l’athérosclérose.
Traitement de l’anémie La prévention de l’anémie a lieu dès que le DFG est inférieur à 35 mL/min/1,73 m2 avec un objectif d’hémoglobine à atteindre entre 11 et 13 g/dL [17] ; un traitement par érythropoïétine humaine recombinante commence à 50 UI/kg par semaine jusqu’au maximum de 600 UI/kg par semaine sous forme d’érythropoïétine ou de darbopoïétine. La prévention de la carence martiale passe par une surveillance du bilan martial régulière avec un traitement si besoin, associé à une supplémentation par folates et carnitine.
Particularités chez l’enfant : utilisation de l’hormone de croissance (GH) La croissance d’un enfant en IRC est altérée à chaque période de l’enfance : les deux premières années de vie correspondent à la période de croissance la plus rapide avec un impact nutritionnel majeur ; c’est à cette période que se constituent les retards les plus sévères. Jusqu’à la puberté, la vitesse est lente, dépendante de l’hormone de croissance et s’accélère ensuite (pic pubertaire) sous l’influence des hormones sexuelles. En IRC, on observe une diminution de l’IGF1 mais également une résistance périphérique à l’action de l’hormone de croissance ; la tome 40 > n811 > novembre 2011
puberté est retardée et le pic pubertaire plus faible. Des études prospectives ont été réalisées depuis les années 1990, ayant abouti à l’AMM de la GH dans cette indication depuis 1995 (clairance < 50 mL/min/1,73 m2, croissance < 2 DS ou vitesse de croissance < 1 DS). Les doses prescrites ne dépassent pas 0,05 mg/kg/j en injection sous-cutanée faite par le patient ou ses parents. Ce traitement est bien toléré et efficace ; il fait partie intégrante de la prise en charge des enfants atteints d’IRC en raison notamment de son effet bénéfique à long terme sur la taille finale atteinte à l’âge adulte primordiale pour l’image corporelle de ces patients [18]. Il doit néanmoins être suspendu en cas d’hyperparathyroidie mal contrôlée.
Risque cardiovasculaire Comme chez l’adulte, la prévention de la maladie cardiovasculaire passe par une prise en charge diététique et médicamenteuse du contrôle de la tension artérielle, de la dyslipidémie, de l’hyperuricémie, de l’anémie, de l’ostéodystrophie rénale, de la carence en vitamine D et par la surveillance cardiologique rapprochée (hypertrophie ventriculaire gauche).
Vaccins Le calendrier vaccinal doit être à jour selon les recommandations habituelles (http://www.sante.gouv.fr) avec si besoin un schéma de rattrapage pour les enfants insuffisamment vaccinés pour le méningocoque C et le pneumocoque. Le BCG est contre-indiqué en cas de DFG inféreur à 25 mL/min/1,73 m2 en raison d’un risque plus élevé de BCGite. Les vaccins vivants doivent être impérativement à jour avant la greffe : deux doses de ROR et vaccin anti-varicelle en l’absence d’immunisation par la maladie. La réalisation d’un vaccin vivant place le patient en contre indication pour la transplantation pendant quatre à huit semaines.
Prise en charge psychologique et sociale Chez le jeune enfant, le développement psychomoteur est surveillé avec attention en raison d’un retard des acquisitions lié à la maladie chronique (hospitalisations et soins répétés, facteurs nutritionnels, déséquilibres hydro-électrolytiques. . .). Pour certains enfants, un suivi multidisciplinaire est mis en route (kinésithérapie motrice, orthophoniste, psychomotricien, psychologue, neuropédiatre). La scolarité est également suivie de près avec parfois la nécessité d’instaurer un plan d’accueil individualisé, une auxiliaire de vie scolaire ou de mettre en place une scolarité en établissement spécialisé. En hémodialyse, des équipes de professeurs à l’hôpital sont présents lors des séances. La prise en charge à 100 % pour affection de longue durée est associée à des mesures sociales pour les parents : allocation d’éducation spéciale, journées supplémentaires de présence parentale. La qualité de vie de ces enfants et des familles doit être une priorité absolue en raison du
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bicarbonates de Na+ avec un objectif de réserve alcaline supérieur à 22 mmol/L.
Mise au point
Insuffisance re´ nale chronique
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caractère irréversible de la pathologie. Quelques études de qualité de vie ont montré que la transplantation était supérieure à la dialyse pour le bien-être physique notamment mais que la perception de la maladie restait forte malgré la transplantation [19]. L’impact psychologique parental doit être pris en compte dans le projet global de l’enfant.
Épuration extrarénale Lorsque le traitement conservateur atteint ses limites, l’épuration extrarénale devient nécessaire avec des techniques similaires à celles des adultes. Elle permet en effet d’élargir les apports alimentaires ; la dialyse péritonéale a l’inconvénient de s’accompagner de nausées et d’une mauvaise prise alimentaire chez les jeunes enfants se soldant parfois par la pose d’une sonde nasogastrique (gastrostomie trop risquée une fois la DP instaurée). L’hémodialyse offre aux enfants une alimentation normale en début de séance mais des apports strictement limités en dehors ; elle permet parfois l’instauration d’une nutrition parentérale lors des séances. Tout projet de dialyse chez un enfant ne peut être dissocié d’un projet à plus long terme de greffe rénale ; il n’existe pas de contre-indication à la dialyse mais un handicap neurologique associé à une maladie rénale peut faire l’objet de discussions au cas par cas lors de l’initiation d’une épuration extrarénale. La période néonatale est l’objet d’un paragraphe à part. Le choix de la technique d’épuration extrarénale est variable selon le pays (60 % de dialyse péritonéale aux États-Unis, contre seulement 15 % à 20 % en France [7] ; données du rapport REIN http://www.agence-biomedecine.fr/uploads/document/Rapport_Rein_2009_web.pdf) ; ce choix dépend surtout de l’âge de l’enfant, de la collaboration parentale et des contreindications éventuelles de chaque technique. La mise en route de la dialyse est systématiquement réalisée dans un centre hospitalo-universitaire qualifié en néphrologie pédiatrique.
La dialyse péritonéale
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La dialyse péritonéale est la technique de prédilection chez le petit enfant de moins de deux ans (en dessous de 10 kg, l’hémodialyse devient techniquement difficile). Elle fait l’objet de recommandations précises concernant aussi bien les prescriptions de volumes, que le type de solutés et surtout la prévention des risques infectieux [20,21]. Elle est automatisée (DPA) avec des cycles nocturnes et un cycle long diurne (un cycle supplémentaire est parfois nécessaire dans la journée) présentant ainsi l’avantage du maintien à domicile de l’enfant (notamment pour les familles situés à longue distance du CHU). Ses autres avantages sont la simplicité de la technique (elle s’effectue à domicile par les parents après une formation par les professionnels de santé) et la stabilité hémodynamique (ultrafiltration douce et quotidienne). Ses limites sont liées à la compréhension parentale, aux antécédents de chirurgie abdominale entraînant un dysfonctionnement du cathéter, et
surtout au risque infectieux majeur, notamment chez les jeunes enfants (< 2 ans). Le risque de dénutrition et de perte de sel en lien avec le caractère hyper perméable du péritoine pédiatrique est également un des inconvénients de la technique [20]. Les cycleurs utilisés sont le Home ChoiceW (Baxter), le Sleep SafeW (Fresenius) et le PD101W (Gambro). Les cathéters sont de taille adaptée à l’enfant, et la plupart du temps à extrémité en queue de cochon. La pose est effectuée par un chirurgien expérimenté, sous anesthésie générale ; une extrémité est placée au fond du cul-de-sac de Douglas, l’autre sort latéralement avec un trajet tunnelisé sous-cutané orienté latéralement vers le bas. La prévention des infections est primordiale : elle se fait par l’administration d’une antibiothérapie peropératoire et par la réfection méticuleuse des pansements. Le premier pansement est fait au bloc opératoire et ne doit pas être ouvert dans la première semaine, à moins d’être souillé. La première réfection est ensuite réalisée par une infirmière expérimentée selon un protocole strict d’asepsie associé à une surveillance précise du trajet et de l’orifice de sortie ; puis les parents réalisent le pansement à domicile. Les solutés utilisés sont identiques à ceux de l’adulte et la prescription de dialyse péritonéale est adaptée à chaque enfant selon ses besoins dialytiques et d’ultrafiltrat. Les volumes d’injection intrapéritonéale sont augmentés progressivement sous réserve de valeurs de la pression intrapéritonéale acceptables (maximum 12 à 14 cm d’eau chez les plus grands) pour atteindre un maximum de 900 à 1 200 mL/m2 par cycle, sur une période quotidienne d’environ 12 heures avec des durées de cycles comprises entre 40 minutes et 1 h 30. Cette courte durée est expliquée par le caractère hyperperméable du péritoine des enfants ; la prescription est revue mensuellement et l’état du péritoine est évalué une à deux fois par an par des tests de perméabilité. Le calcul de la clairance de l’urée hebdomadaire peut aider à calculer la dose de dialyse adéquate pour chaque enfant [20]. La difficulté principale de la dialyse péritonéale est liée au taux élevé de péritonite (environ 50 % des enfants ont au moins un épisode dans les 24 premiers mois) [7] ; un registre international a été récemment mis en place [22]. La répétition des péritonites peut conduire à un changement de technique avec passage en hémodialyse. Les germes mis en cause le plus fréquemment sont les bacilles Gram négatif et le staphylocoque. La prévention des infections passe par une surveillance rigoureuse de l’émergence du cathéter, une formation des parents aux règles d’asepsie et aux signes précurseurs de péritonite (difficulté de drainage, liquide trouble, vomissements, fièvre ou douleur abdominale). La recherche de portage de staphylocoque péri-orificiel est préconisée ainsi que le traitement préventif par muciprocine [21].
L’hémodialyse et l’hémodiafiltration L’hémodialyse est techniquement réalisable chez des enfants à partir de 5 à 7 kg. Les centres d’hémodialyse pédiatrique tome 40 > n811 > novembre 2011
Insuffisance rénale chronique de l’enfant
Particularités de la période néonatale La prise en charge d’un nouveau-né à terme ou prématuré en dialyse est multidisciplinaire et doit faire l’objet de discussion au cas par cas entre spécialistes et parents. L’hémodiafiltration n’est possible à cet âge que dans un service de réanimation sous la forme d’une hémodiafiltration continue et transitoire (quelques jours seulement dans les insuffisances rénales aiguës ou pour certaines maladies métaboliques). L’hémodialyse est exceptionnellement réalisable chez des nouveau-nés à partir de 4 kg. Depuis quelques années, l’amélioration des techniques de dialyse péritonéale a permis d’aboutir à une prise en charge tome 40 > n811 > novembre 2011
d’un bébé à partir d’un poids de 1500 g. L’instauration d’une dialyse péritonéale chronique chez un nouveau-né s’accompagne de la pose d’un cathéter central permettant les prélèvements répétés et la plupart du temps d’une nutrition entérale par sonde gastrique pour une durée prévisible d’un à deux ans, âge moyen auquel un poids raisonnable de 7 à 10 kg est obtenu afin de réaliser une greffe rénale. Le projet de soin est discuté avec les parents avec clarté (lourdeur des soins, maladie chronique, pathologies associées, retard des acquisitions, qualité de vie offerte à l’enfant) et la démarche d’un accompagnement en soins palliatifs peut parfois être proposée aux parents.
Greffe rénale La greffe rénale est le traitement de suppléance de choix de l’insuffisance rénale terminale. Ces dernières années, les progrès récents dans le domaine de l’immunologie–transplantation ont permis une augmentation de la survie des patients et des greffons, y compris dans le domaine pédiatrique. Seuls les aspects spécifiques à la pédiatrie seront développés ci dessous.
Épidémiologie Les registres cités ci-dessus (NAPRTCS, Agence de biomédecine, EDTA, ANZDATA) permettent un suivi de cohortes multicentriques. En France, une centaine d’enfants sont greffés chaque année, dans une dizaine de centres hospitalo-universitaires de néphrologie pédiatrique [9] à partir de donneurs décédés ou vivants apparentés. Selon les pays, la proportion de donneurs vivants apparentés varie de 13 % en France à 50 % en moyenne aux États-Unis [7] et jusqu’à 84 % en Norvège [24]. En France, la forte proportion de donneurs décédés est en partie liée à la priorité nationale attribuée à la pédiatrie pour les donneurs et receveurs de moins de 18 ans. Cette priorité entraîne une durée d’attente sur liste courte, de l’ordre de quatre à huit mois. L’accès à la greffe est soumis aux mêmes règles de répartition que chez les adultes (compatibilité ABO, durée d’attente sur la liste de receveurs, compatibilité HLA) et un indice de taux de greffons incompatibles est calculé afin d’estimer la facilité d’accès à la greffe pour chaque patient. La proportion de greffes préemptives varie selon les pays et les centres : en moyenne 15 % des greffes en France, 50 % dans les pays nordiques et 24 % aux États-Unis.
Particularités chirurgicales pédiatriques Schématiquement, on peut identifier deux groupes de receveurs : les moins de 15–20 kg et les autres. Pour les plus grands, le choix du donneur est moins difficile et la greffe se fait par voie extrapéritonéale avec anastomoses sur les vaisseaux iliaques externes ou primitifs. Pour les petits receveurs, le choix du donneur est limité par son gabarit (difficultés au-delà de 70 kg ou 170 cm) et la greffe se fait par voie transpéritonéale sur les gros vaisseaux (aorte et veine cave inférieure). Le petit poids (donneur/receveur) majorant le risque de thrombose
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répartis en France au sein de centre hospitalo-universitaire sont soumis à des décrets de loi rigoureux concernant le personnel de néphrologie pédiatrique et le traitement de l’eau (articles D712-134 à 136 du décret 2002-1198 du 23/09/2002). Par souci économique ou pratique, certains centres sont actuellement regroupés avec les centres de dialyse adulte (au sein d’un CHU), bien que l’univers pédiatrique reste l’idéal pour un enfant. Son avantage principal est la qualité de l’épuration et d’ultrafiltration mais également le confort pour les parents de ne pas être impliqués dans les soins d’épuration extrarénale. L’hémodiafiltration « on line » est développée désormais dans les centres les plus importants où les circuits d’eau ont été validés selon les normes. Les inconvénients principaux de l’hémodialyse sont la perturbation de la scolarité (trois séances au minimum par semaine en secteur hospitalier) et parfois la mauvaise tolérance hémodynamique lors de la séance. La difficulté principale de cette technique est liée à l’abord vasculaire : elle est réalisée sur fistule artérioveineuse ou sur cathéter central tunnelisé (type Quinton PermcathW) adapté au gabarit de l’enfant (77 % des enfants du registre nord-américain sont dialysés sur cathéter [7]). Celui-ci est posé par voie percutanée par un anesthésiste expérimenté sous contrôle échographique si nécessaire ; la voie chirurgicale avec ligature veineuse est abandonnée. En cas de dialyse prolongée, la création d’une fistule artérioveineuse est envisagée si le poids de l’enfant le permet (> 10 kg). Celle-ci est réalisée par quelques chirurgiens ayant une forte expérience pédiatrique [23]. Les complications des différentes voies d’abord sont les mêmes que celles des adultes, à la seule différence que la préservation du capital veineux d’un enfant jeune doit être une préoccupation permanente du soignant compte tenu du projet à long terme d’alternance de dialyses et greffes. Le choix du générateur est limité par l’existence de lignes pédiatriques disponibles à volume extracorporel réduit (environ 80 à 150 mL). Les membranes de dialyse utilisées sont en triacétate de cellulose ou polysulfone (basse ou haute perméabilité selon la technique choisie) et leur surface correspond à 0,7 à une fois la surface corporelle (0,3 à 1,6 m2). La dose de dialyse adéquate est calculée selon le KT/V mais aussi à partir de marqueurs comme la bêta2 microglobuline.
Mise au point
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[25], le nombre de vaisseaux du greffon entre en ligne de compte dans le choix du rein afin d’éviter le cumul de risque thrombogène. La recherche de facteurs endogènes de thrombophilie est réalisée chez les receveurs avant la transplantation (V.-Leiden, mutation de la protéine C, S, prothrombine, MTHFR, déficit en ATIII et antiphospholipides) et une anticoagulation est systématique dans tous les cas (durée variable). La prise en charge immédiate postopératoire est faite en réanimation pédiatrique par des équipes entraînées à surveiller l’état de remplissage des patients afin de limiter une fois de plus le risque de thrombose lié à l’hypovolémie. Une autre particularité pédiatrique est la fréquence des uropathies malformatives dans ce domaine, impliquant le dépistage d’anomalies de la vidange vésicale fréquemment associées avant la réalisation de la transplantation.
Traitement immunosuppresseur Les protocoles d’immunosuppression varient d’un centre à l’autre mais suivent globalement un schéma d’induction associant anti-récepteur de l’interleukine 2 ou sérum anti-lymphocytaire, un anticalcineurine (tacrolimus ou ciclosporine), un anti métabolite (mycophénolate mofétil ou azathioprime) et des
corticoïdes. Le traitement d’entretien associe un anticalcineurine à un anti-métabolite, en association ou non aux corticoïdes selon les équipes. De nouvelles stratégies thérapeutiques visant à diminuer l’emploi de la corticothérapie prolongée (favorisant ainsi la croissance) ou à limiter l’utilisation des anticalcineurines sont en cours [26].
Risque infectieux La séronégativité fréquente des receveurs pédiatriques pour le virus Epstein-Barr (EBV) augmente le risque de primo-infection sévère en cas de donneur positif [27]. La surveillance par charges virales répétées et sérologies permet d’adapter au mieux l’immunosuppression afin de diminuer le risque de lymphoprolifération post-transplantation (PTLD) EBV induite. Les infections ORL à répétition sont fréquentes en collectivité chez les enfants en bas âge. Enfin, le calendrier vaccinal doit être mis à jour méticuleusement avant l’accès à la transplantation.
Pharmacocinétiques des immunosuppresseurs De nouveaux outils pharmacocinétiques ont pu être mis au point afin d’adapter au mieux l’immunosuppression chez des
[(Figure_1)TD$IG]
Figure 1
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Survie du greffon après greffe rénale pédiatrique selon la période de greffe (1985–2008) [9]
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anti-donneur (Donor Specific Antibodies [DSA]) mise en évidence par des techniques de haute performance d’identification de ces DSA (Luminex). La difficulté d’accès à une deuxième greffe pour des patients hyper immunisés n’est donc plus une problématique uniquement adulte.
Mise au point
Insuffisance re´ nale chronique
[(Figure_2)TD$IG]
Causes de mortalité
Survie du greffon selon le type de donneur (748 greffons issus d’une population pédiatrique française entre 1995 et 2007 ; données de la base française DIVAT pédiatrie présentées à l’European Society of Pediatric Nephrology 2008)
enfants parfois difficiles à équilibrer (intolérance digestive au mycophénolate mofétil, surdosage en tacrolimus) [28]. Les « mini » AUC (aire sous la courbe en 3 points) permettent désormais d’avoir facilement une idée de l’imprégnation médicamenteuse.
Causes d’échec Les résultats de la greffe rénale pédiatrique sont bons avec une durée de vie d’un greffon pédiatrique en moyenne de 15 à 20 ans. Aux États-Unis, la survie moyenne à cinq et sept ans est de 82 et 75 % pour les greffons issus de donneurs vivants [7] ; elle est en France de 82 et 67 % à cinq et dix ans quel que soit le type de donneur (figure 1) avec une survie toujours meilleure pour les greffons issus de donneurs vivants (figure 2). Les causes d’échecs précoces sont principalement les thromboses vasculaires et la récidive de la maladie initiale [25]. À long terme la néphropathie chronique d’allogreffe est la première cause de perte du greffon ; outre les facteurs immunologiques, phénomènes d’ischémie-reperfusion, toxicité médicamenteuse des anticalcineurines, on observe une part croissante de la non observance thérapeutique dans son apparition [29]. Ce problème majeur est observé principalement chez les jeunes adolescents exprimant ainsi leur souffrance face à la maladie chronique. De larges programmes d’éducation thérapeutique ont été instaurés (décrets d’août 2010) afin d’améliorer la prise en charge de ces jeunes adolescents. Par ailleurs, ces arrêts de traitements intempestifs sont à l’origine d’une immunisation tome 40 > n811 > novembre 2011
Avenir après la greffe La greffe offre aux enfants une qualité de vie nettement supérieure à la dialyse, avec pour seules contraintes une prise médicamenteuse quotidienne et des visites régulières à l’hôpital. La croissance est optimisée en cas de bon fonctionnement du greffon avec un rattrapage statural post-transplantation permettant aux jeunes insuffisants rénaux une intégration maximale dans la vie d’adulte. Le passage à l’âge adulte doit être géré avec précautions ; le transfert vers une autre équipe a lieu progressivement, en dehors de toute situation médicale ou psychologique instable.
Conclusion et perspectives En conclusion, la transplantation rénale reste le traitement de choix de l’IRC avec de bons résultats à long terme en pédiatrie. L’enjeu du néphrologue pédiatre est d’amener l’enfant à la greffe avec une prise en charge optimale de sa croissance, son état nutritionnel et osseux, ainsi que son bien-être psychologique personnel et familial. Les nombreux travaux de recherche actuels visent à améliorer la prise en charge de ces enfants atteints de maladies rares, à partir du diagnostic anténatal jusqu’à la transplantation. L’accroissement constant des connaissances en biologie moléculaire, le développement de biomarqueurs – protéomique [30], marqueurs de tolérance –, l’apparition de nouvelles classes thérapeutiques (hormone de croissance, immunosuppresseurs, anticorps monoclonaux. . .) ont permis un changement majeur dans la gestion de ces maladies chroniques et il est probable que d’autres voient le jour dans les prochaines années (vaccin anti-EBV). Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Figure 2
La mortalité est faible en transplantation rénale pédiatrique, 96 % de survie à dix ans en France [10] et 96 % à cinq ans selon les données du registre nord américain [7] ; les principales causes de décès sont représentées par les cancers et lymphoproliférations post-transplantation (notamment EBV induites), la gravité de la maladie initiale, les infections et la mortalité cardiovasculaire [7,10]. Bien que la morbi-mortalité cardiovasculaire soit moins importante en transplantation rénale qu’en dialyse chronique, elle reste un souci majeur en pédiatrie lorsqu’on projette la vie de l’enfant à celle d’un jeune adulte insuffisant rénal chronique.
E Allain-Launay, G Roussey-Kesler
Références Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J et al. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003;111(6 Pt 1):1416-21. [2] Bourrillon A. Pédiatrie, 5e ed, Paris: Masson; 2008. (p. 550). [3] Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20(3):629-37. [4] Vieux R, Hascoet JM, Merdariu D, Fresson J, Guillemin F. Glomerular filtration rate reference values in very preterm infants. Pediatrics 2010;125(5):e1186-92. [5] Warady BA, Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective. Pediatr Nephrol 2007;22(12):1999-2009. [6] van der Heijden BJ, van Dijk PC, Verrier-Jones K, Jager KJ, Briggs JD. Renal replacement therapy in children: data from 12 registries in Europe. Pediatr Nephrol 2004;19(2):213-21. [7] NAPRTCS 2008. North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies. https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/Annual%20Report%20-2008.pdf. [8] McDonald SP, Craig JC. Long-term survival of children with end-stage renal disease. N Engl J Med 2004;350(26):2654-62. [9] Rapport annuel 2009 de l’Agence de biomédecine. http://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2009/accueil.php. [10] Allain-Launay E, Roussey-Kesler G, Ranchin B, Guest G, Maisin A, Novo R et al. Mortality in pediatric renal transplantation: a study of the French pediatric kidney database. Pediatr Transplant 2009;13(6):725-30. [11] Weber S, Moriniere V, Knuppel T, Charbit M, Dusek J, Ghiggeri GM et al. Prevalence of mutations in renal developmental genes in children with renal hypodysplasia: results of
1036
[1]
[12]
[13] [14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
the ESCAPE study. J Am Soc Nephrol 2006;17(10):2864-70. Machuca E, Benoit G, Antignac C. Genetics of nephrotic syndrome: connecting molecular genetics to podocyte physiology. Hum Mol Genet 2009;18(R2):R185-94. Wolf MT, Hildebrandt F. Nephronophthisis. Pediatr Nephrol 2011;26(2):181-94. Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F, Roumenina L, Dragon-Durey MA, Loirat C. Atypical hemolytic-uremic syndrome related to abnormalities within the complement system. Rev Med Interne 2011;32(4):232-40. Rees L, Shaw V. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol 2007;22(10):1689-702. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Ronnholm K, Schaefer F et al. Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol 2006;21(2):151-9. III. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47(5 Suppl. 3):S86108. Seikaly MG, Waber P, Warady BA, Stablein D. The effect of rhGH on height velocity and BMI in children with CKD: a report of the NAPR TC S r egistry. Pediatr N eph rol 2009;24(9):1711-7. Buyan N, Turkmen MA, Bilge I, Baskin E, Haberal M, Bilginer Y et al. Quality of life in children with chronic kidney disease (with child and parent assessments). Pediatr Nephrol 2010;25(8):1487-96. Fischbach M, Warady BA. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal practice. Pediatr Nephrol 2009;24(9):1633-42 ([quiz 1640, 1642]). Chadha V, Schaefer FS, Warady BA. Dialysisassociated peritonitis in children. Pediatr Nephrol 2010;25(3):425-40. Lane JC, Warady BA, Feneberg R, Majkowski NL, Watson AR, Fischbach M et al. Relapsing
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
peritonitis in children who undergo chronic peritoneal dialysis: a prospective study of the international pediatric peritonitis registry. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(6):1041-6. Bourquelot P. Vascular access in children: the importance of microsurgery for creation of autologous arteriovenous fistulae. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(6):696-700. Tangeraas T, Bjerre A, Lien B, Kyte A, Monn E, Cvancarova M et al. Long-term outcome of pediatric renal transplantation: the Norwegian experience in three eras 1970–2006. Pediatr Transplant 2008;12(7):762-8. Irtan S, Maisin A, Baudouin V, Nivoche Y, Azoulay R, Jacqz-Aigrain E et al. Renal transplantation in children: critical analysis of age related surgical complications. Pediatr Transplant 2010;14(4):512-9. Sarwal M, Pascual J. Immunosuppression minimization in pediatric transplantation. Am J Transplant 2007;7(10):2227-35. Opelz G, Daniel V, Naujokat C, Dohler B. Epidemiology of pretransplant EBV and CMV serostatus in relation to posttransplant nonHodgkin lymphoma. Transplantation 2009;88(8):962-7. Zhao W, Fakhoury M, Deschenes G, Roussey G, Brochard K, Niaudet P et al. Population pharmacokinetics and pharmacogenetics of mycophenolic acid following administration of mycophenolate mofetil in de novo pediatric renal-transplant patients. J Clin Pharmacol 2010;50(11):1280-91. Chisholm-Burns MA, Spivey CA, Rehfeld R, Zawaideh M, Roe DJ, Gruessner R. Immunosuppressant therapy adherence and graft failure among pediatric renal transplant recipients. Am J Transplant 2009;9(11): 2497-504. Coon JJ, Zurbig P, Dakna M, Dominiczak AF, Decramer S, Fliser D et al. CE-MS analysis of the human urinary proteome for biomarker discovery and disease diagnostics. Proteomics Clin Appl 2008;2(7–8):964.
tome 40 > n811 > novembre 2011