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Intérêt des immunoglobulines intraveineuses chez le nouveau-né de mère atteint de purpura thrombopénique idiopathique
Revue Fran~aise de Transfusion et Immuno-h6matologie
Tome XXX. - - N ° 2. - - 1987
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CAS CONCRET
Int6rdt des immunoglobulines intraveineuses chez le nouveau.n6 de m~re atteint de purpura thrombop~nique idiopathique par
J . K l e i n *, P . S a n y a s **, G . D a u p t a i n
***,
P . A r s a e ****, J . P . D e l a u p **** * ** *** **~'*
C.D.T.S. de l'Indre, 36006 Chfiteauroux P6diatrie, Gyn6cologie, M6decine interne, Centre H o s p i t a l i e r de Chfiteauroux.
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'INTt~RI~.T d e s g a m m a g l o b u l i n e s p o l y v a l e n t e s c h e z le n o u r r i s s o n t h r o m b o p 4 n i q u e n6 d e m 6 r e p o r t e u s e d ' u n P.T.I. c o m m e n c e h 6tre b i e n c o n n u . N o u s v e r s o n s u n e o b s e r v a t i o n s u p p l 6 m e n t a i r e h ce d o s s i e r , off d 6 j h d e n o m b r e u x a u t e u r s [1, 2, 3, 4, 5, 6] o n t s o u l i g n 6 la p l a c e d e c e t t e t h d r a p e u t i q u e , q u e ce s o i t c h e z d e s e n f a n t s , o u d e s adultes atteints de cette maladie.
CLINIQUE
M a d a m e B..., fig6e de 27 ans est deuxi6me geste. Une p r e m i 6 r e grossesse, deux ann~es a u p a r a v a n t s'est p a r f a i t e m e n t d6roulde.
Elle est a d m i s e fi 27 seli~aines d ' a m 6 n o r r h 6 e avec tm p u r p u r a p6t6chial et ecchymotique des m e m b r e s inf~rieurs. Les p l a q u e t t e s sont g 18 000/ram 3.
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On note darts la fratrie u n demi-fr~re spl~nectomis~ /~ l'gge de 15 ans p o u r P.T.I. Le diagnostic est pos~ apr~s avoir ~limin~ les autres causes de thrombop~nies, n o t a m m e n t familiale, ainsi q u ' u n e pathologie acquise. Le test de coombs p l a q u e t t a i r e (laboratoire d'histocompatibilit~ C.R.T.S. Tours) a ~td trouv~ positif g l'entr~e de M a d a m e B..., avec u n pourcentage de fixation de l'antiglobuline sup~rieur ~ 2 lois celui des t~moins n~gatifs. Par ]a suite, sous th~rapeutique corticoide et i m m u n o g l o b u l i n e s , cela n ' a pas ~t~ confirm~ lors de deux contr61es successifs ~ u n mois d'intervalle. A 34 semaines et demi d'am~norrh~e, u n e r u p t u r e pr~matur~e des m e m b r a n e s survient. La n u m e r a t i o n p l a q u e t t a i r e est ~ 15 600/mm 3. Une t r a n s f u s i o n de concentr~s plaquettaires s t a n d a r d s est alors entreprise r e m o n t a n t ainsi les thrombocytes ~ 94 000/mm 3. Le temps de saignem e n t selon IvY ( s i m p l a t e : general diagnostic) est ~ 8 minutes. Compte tenu des risques d'h~morragie c~r~brale encourus p a r l ' e n f a n t en cas d'accouchement par les voles naturelles, u n e cdsarienne est d~cid~e. L'interv e n t i o n se passe bien, et les suites sont satisfaisantes. L'examen clinique de l ' e n f a n t ~ la naissance est normal. I1 n ' y a pas de p u r p u r a , ni d'hfipatospl~nom~galie. La n u m e r a t i o n formule sanguine est dans les limites de la n o r m a l e ainsi que la n u m e r a t i o n p l a q u e t t a i r e : 117000/mm 3. On peut n o t e r u n test de coombs p l a q u e t t a i r e n~gatif sur sang du cordon (unit~ d ' i m m u n o l o g i e leucoplaquettaire C.N.T.S./CHP). Deux jours apr~s la naissance, les plaquettes c h u t e n t b r u t a l e m e n t 13000/ram a, u n e th~rapeutique p a r i m m u n o g l o b u l i n e s polyvalentes est e n t r e p r i s e fi raison de 0,4 g/kg p e n d a n t 5 jours, l'association ~ u n e corticoth~rapie n ' a y a n t pas ~t~ envisag~e. Elle a u r a p o u r c o n s e q u e n c e la r e m o n t ~ e des t h r o m b o c y t e s ( F i g . 1). Apr~s u n r e c u l de h u i t m o i s , la n u m d r a t i o n p l a q u e t t a i r e e s t d a n s les l i m i t e s de la n o r m a l e (532 0 0 0 / m m ~ e n a v r i l 1986) et n ' a p a s m o n t r ~
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de variation particuli6re au cours de la surveillance mensuelle instaur6e p e n d a n t cette p6riode si ce n ' e s t au d6but ott la r e m o n t 6 e rut progressive (Fig. 2).
plaquettes
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DISCUSSION La t h 6 r a p e u t i q u e p a r les i m m u n o g l o b u l i n e s chez les nouveau-n6s de m~re t h r o m b o p 6 n i q u e a m o n t r 6 ~t plusieurs reprises son efficao cit6 [3, 4] et ceci dans des d61ais e x t r 6 m e m e n t b r e f s [3, 12]. On p e u t d6s lors s ' i n t e r r o g e r sur la place h lui r 6 s e r v e r ainsi qu'aux corticoides [11] face aux t h 6 r a p e u t i q u e s transfusionnelles classiques (concentr6s plaquettaires, exanguino-transfusion) car c o m m e le m o n t r e a p o s t e r i o r i n o t r e observation, u n certain t e m p s de latence, non pr6visible, est parfois n6cessaire p o u r o b t e n i r une augmentation sensible des t h r o m b o c y t e s . P a r m i les crit6res d6cisionnels, et en dehors de la clinique imm6diate (p6t~chies, s a i g n e m e n t et t h r o m b o p 6 n i e ) , l'ftge gestationnel est un 616merit i m p o r t a n t ~ r e t e n i r car le risque d ' h 6 m o r r a g i e ventriculaire chez le g r a n d p r 6 m ~ t u r 6 est t o u j o u r s possible en dehors de route souffrance fcetale. P a r ailleurs, il est licite de p r e n d r e en c o m p t e
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toute pathologie c o n c o m i t a n t e p o u v a n t a g g r a v e r la t h r o m b o p d n i e m ~ m e chez un nouveau-hal ~ t e r m e telle u n e infection, u n e ddtresse r e s p i r a t o i r e ou u n e s o u f f r a n c e ~oetale aigu~. Les conditions d ' a c c o u c h e m e n t sont, q u a n t ~ elles, capitales p o u r la conduite ultdrieure. En effet, le p a s s a g e de la fili~re gdnitale m a t e r helle constitue un risque m a j e u r de s a i g n e m e n t p o u r le foetus [8]. N o t r e a t t i t u d e p e u t donc ~tre nodulde p a r le fait, q u ' u n e cdsarienne p r o g r a m m d e , qui s o u s t r a i t l'enfant aux c o n t r a c t i o n s de fin de grossesse et de ddbut de travail, dlimine u n certain n o m b r e , < d ' a g r e s s i o n s m d c a n i q u e s ,, p o u v a n t ~tre impliqudes dans la genase d ' h d m o r r a g i e s cdrdbrales chez l'enfant t h r o m b o p d n i q u e . Autre dldment : le test de c o o m b s p l a q u e t t a i r e au cordon. Sa positivitd est certes, u n dldment non ndgligeable, m a i s qui n ' a p p a r a i t p a s c o m m e p r i m o r d i a l . Le r~sultat n ' e s t d ' a b o r d pas i m m d d i a t , et un nouveau-hal p e u t ~tre t h r o m b o p d n i q u e alors que le test de c o o m b s p l a q u e t t a i r e est ndgatif, c o m m e dans cette observation. On ne p e u t donc pas lui a t t r i b u e r une valeur p r o n o s t i q u e [7] qui ferait relficher la surveillance ndonatale. A l'inverse, 50 % des enfants nds de m a r e a y a n t un ,, p u r p u r a t h r o m b o p d n i q u e i d i o p a t h i q u e ~, n ' a u r o n t p a s de thrombopdnie. Les th~rapeutiques appliqudes a n t d r i e u r e m e n t chez la m a r e , leur efficacitd et leur p r o x i m i t d p a r r a p p o r t g l ' a c c o u c h e m e n t doivent dgalement r e t e n i r t o u t e n o t r e attention. I1 est dvident que le p a s s a g e t r a n s p l a c e n t a i r e d ' I m m u n o g l o b u l i n e s ou de corticoides p e u t influencer la ~ h a u t e u r ,, de la t h r o m b o p ~ n i e n~onatale et c o n d i t i o n n e r son 6volution immddiate. I1 a p p a r a l t d'ailleurs licite de p r o g r a m m e r la naissance lorsque l'enfant est viable, au m o m e n t off ces thdrapeutiques, en a u g m e n t a n t le h o m b r e des p l a q u e t t e s r a m a n e n t le t e m p s de saignem e n t dans les limites de la n o r m a l e . M a l h e u r e u s e m e n t , lorsque le t r a i t e m e n t ne p e u t 6tre appliqu6 en continu, c o m m e c'est le cas ici ( c o r t i c o t h d r a p i e inefficace, i m m u n o g l o b u l i n e s dlevant le h o m b r e de t h r o m b o c y t e s de fa~on t r a n s i t o i r e : le laps de t e m p s p e n d a n t lequel les p l a q u e t t e s dtaient supdrieures ~ 5 0 0 0 0 / m m a, n'excddait pas 7 jours), on est h la m e r c i d ' u n e r u p t u r e p r d m a t u r d e des m e m b r a n e s 'dont on ne salt h l ' h e u r e actuelle, si la frdquence est plus i m p o r t a n t e avec ce type de pathologie. Au t e r m e de n o t r e rdflexion, il n ' a p p a r a i t pas r a i s o n n a b l e d ' o p p o s e r t h d r a p e u t i q u e s transfusionnelles classiques, c o r t i c o t h d r a p i e et injection d ' i m m u n o g l o b u l i n e s . Les p r e m i a r e s palient au risque h d m o r r a gique immddiat, les secondes ont, de p a r leur action p r o p r e , une efficacit6 plus d u r a b l e m a i s parfois nuancde, c o m m e dans n o t r e observation, aussi est-il souhaitable de considdrer chaque cas c o m m e particulier, c o m p t e t e n u que la vitesse de c h u t e des p l a q u e t t e s pend a n t les p r e m i e r s j o u r s de vie, n ' e s t c e r t a i n e m e n t p a s le seul critare r e t e n i r p o u r i n s t a u r e r u n e th6rapeutique.
I N T E R E T DES 1 M M U N O G L O B U L I N E S 1 N T R A V E I N E U S E S
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RESUME L'intdr6t des gammaglobulines intraveineuses chez le nouveau-n6 de m~re p o r t e u s e d ' u n PTI, c o m m e n c e h ~tre bien connu. Les auteurs a j o u t e n t une observation suppldmentaire h ce chapitre o/1 un tel t r a i t e m e n t a 6td entrepris avec succ~s et discutent des critbres ~t retenir p o u r i n s t a u r e r une telle thdrapie.
SUMMARY
Benefit of intravenous ig G in newborn's mother with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. High dose g a m m a g l o b u l i n t h e r a p y for p r e g n a n t w o m e n with idiopathic t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a m a y be suitable for b o t h m o t h e r and foetus during pregnancy. A n e w b o r n with severe t h r o m b o c y t o p e n i a secondary to m a t e r n a i illness, was treated successfully by intravenous gammaglobulin, without toxicity. I n suchacase, we believe the platelet c o u n t is not the only criterion for starting i m m u n o g l o b u l i n therapy. Dr J. KLEIN, C.T.S. de l'Indre, B.P. 283, 36006 CHATEA~JROUX
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Int6rdt des immunoglobulines intraveineuses chez le nouveau.n6 de m~re atteint de purpura thrombop~nique idiopathique par
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C.D.T.S. de l'Indre, 36006 Chfiteauroux P6diatrie, Gyn6cologie, M6decine interne, Centre H o s p i t a l i e r de Chfiteauroux.
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'INTt~RI~.T d e s g a m m a g l o b u l i n e s p o l y v a l e n t e s c h e z le n o u r r i s s o n t h r o m b o p 4 n i q u e n6 d e m 6 r e p o r t e u s e d ' u n P.T.I. c o m m e n c e h 6tre b i e n c o n n u . N o u s v e r s o n s u n e o b s e r v a t i o n s u p p l 6 m e n t a i r e h ce d o s s i e r , off d 6 j h d e n o m b r e u x a u t e u r s [1, 2, 3, 4, 5, 6] o n t s o u l i g n 6 la p l a c e d e c e t t e t h d r a p e u t i q u e , q u e ce s o i t c h e z d e s e n f a n t s , o u d e s adultes atteints de cette maladie.
CLINIQUE
M a d a m e B..., fig6e de 27 ans est deuxi6me geste. Une p r e m i 6 r e grossesse, deux ann~es a u p a r a v a n t s'est p a r f a i t e m e n t d6roulde.
Elle est a d m i s e fi 27 seli~aines d ' a m 6 n o r r h 6 e avec tm p u r p u r a p6t6chial et ecchymotique des m e m b r e s inf~rieurs. Les p l a q u e t t e s sont g 18 000/ram 3.
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On note darts la fratrie u n demi-fr~re spl~nectomis~ /~ l'gge de 15 ans p o u r P.T.I. Le diagnostic est pos~ apr~s avoir ~limin~ les autres causes de thrombop~nies, n o t a m m e n t familiale, ainsi q u ' u n e pathologie acquise. Le test de coombs p l a q u e t t a i r e (laboratoire d'histocompatibilit~ C.R.T.S. Tours) a ~td trouv~ positif g l'entr~e de M a d a m e B..., avec u n pourcentage de fixation de l'antiglobuline sup~rieur ~ 2 lois celui des t~moins n~gatifs. Par ]a suite, sous th~rapeutique corticoide et i m m u n o g l o b u l i n e s , cela n ' a pas ~t~ confirm~ lors de deux contr61es successifs ~ u n mois d'intervalle. A 34 semaines et demi d'am~norrh~e, u n e r u p t u r e pr~matur~e des m e m b r a n e s survient. La n u m e r a t i o n p l a q u e t t a i r e est ~ 15 600/mm 3. Une t r a n s f u s i o n de concentr~s plaquettaires s t a n d a r d s est alors entreprise r e m o n t a n t ainsi les thrombocytes ~ 94 000/mm 3. Le temps de saignem e n t selon IvY ( s i m p l a t e : general diagnostic) est ~ 8 minutes. Compte tenu des risques d'h~morragie c~r~brale encourus p a r l ' e n f a n t en cas d'accouchement par les voles naturelles, u n e cdsarienne est d~cid~e. L'interv e n t i o n se passe bien, et les suites sont satisfaisantes. L'examen clinique de l ' e n f a n t ~ la naissance est normal. I1 n ' y a pas de p u r p u r a , ni d'hfipatospl~nom~galie. La n u m e r a t i o n formule sanguine est dans les limites de la n o r m a l e ainsi que la n u m e r a t i o n p l a q u e t t a i r e : 117000/mm 3. On peut n o t e r u n test de coombs p l a q u e t t a i r e n~gatif sur sang du cordon (unit~ d ' i m m u n o l o g i e leucoplaquettaire C.N.T.S./CHP). Deux jours apr~s la naissance, les plaquettes c h u t e n t b r u t a l e m e n t 13000/ram a, u n e th~rapeutique p a r i m m u n o g l o b u l i n e s polyvalentes est e n t r e p r i s e fi raison de 0,4 g/kg p e n d a n t 5 jours, l'association ~ u n e corticoth~rapie n ' a y a n t pas ~t~ envisag~e. Elle a u r a p o u r c o n s e q u e n c e la r e m o n t ~ e des t h r o m b o c y t e s ( F i g . 1). Apr~s u n r e c u l de h u i t m o i s , la n u m d r a t i o n p l a q u e t t a i r e e s t d a n s les l i m i t e s de la n o r m a l e (532 0 0 0 / m m ~ e n a v r i l 1986) et n ' a p a s m o n t r ~
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de variation particuli6re au cours de la surveillance mensuelle instaur6e p e n d a n t cette p6riode si ce n ' e s t au d6but ott la r e m o n t 6 e rut progressive (Fig. 2).
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DISCUSSION La t h 6 r a p e u t i q u e p a r les i m m u n o g l o b u l i n e s chez les nouveau-n6s de m~re t h r o m b o p 6 n i q u e a m o n t r 6 ~t plusieurs reprises son efficao cit6 [3, 4] et ceci dans des d61ais e x t r 6 m e m e n t b r e f s [3, 12]. On p e u t d6s lors s ' i n t e r r o g e r sur la place h lui r 6 s e r v e r ainsi qu'aux corticoides [11] face aux t h 6 r a p e u t i q u e s transfusionnelles classiques (concentr6s plaquettaires, exanguino-transfusion) car c o m m e le m o n t r e a p o s t e r i o r i n o t r e observation, u n certain t e m p s de latence, non pr6visible, est parfois n6cessaire p o u r o b t e n i r une augmentation sensible des t h r o m b o c y t e s . P a r m i les crit6res d6cisionnels, et en dehors de la clinique imm6diate (p6t~chies, s a i g n e m e n t et t h r o m b o p 6 n i e ) , l'ftge gestationnel est un 616merit i m p o r t a n t ~ r e t e n i r car le risque d ' h 6 m o r r a g i e ventriculaire chez le g r a n d p r 6 m ~ t u r 6 est t o u j o u r s possible en dehors de route souffrance fcetale. P a r ailleurs, il est licite de p r e n d r e en c o m p t e
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toute pathologie c o n c o m i t a n t e p o u v a n t a g g r a v e r la t h r o m b o p d n i e m ~ m e chez un nouveau-hal ~ t e r m e telle u n e infection, u n e ddtresse r e s p i r a t o i r e ou u n e s o u f f r a n c e ~oetale aigu~. Les conditions d ' a c c o u c h e m e n t sont, q u a n t ~ elles, capitales p o u r la conduite ultdrieure. En effet, le p a s s a g e de la fili~re gdnitale m a t e r helle constitue un risque m a j e u r de s a i g n e m e n t p o u r le foetus [8]. N o t r e a t t i t u d e p e u t donc ~tre nodulde p a r le fait, q u ' u n e cdsarienne p r o g r a m m d e , qui s o u s t r a i t l'enfant aux c o n t r a c t i o n s de fin de grossesse et de ddbut de travail, dlimine u n certain n o m b r e , < d ' a g r e s s i o n s m d c a n i q u e s ,, p o u v a n t ~tre impliqudes dans la genase d ' h d m o r r a g i e s cdrdbrales chez l'enfant t h r o m b o p d n i q u e . Autre dldment : le test de c o o m b s p l a q u e t t a i r e au cordon. Sa positivitd est certes, u n dldment non ndgligeable, m a i s qui n ' a p p a r a i t p a s c o m m e p r i m o r d i a l . Le r~sultat n ' e s t d ' a b o r d pas i m m d d i a t , et un nouveau-hal p e u t ~tre t h r o m b o p d n i q u e alors que le test de c o o m b s p l a q u e t t a i r e est ndgatif, c o m m e dans cette observation. On ne p e u t donc pas lui a t t r i b u e r une valeur p r o n o s t i q u e [7] qui ferait relficher la surveillance ndonatale. A l'inverse, 50 % des enfants nds de m a r e a y a n t un ,, p u r p u r a t h r o m b o p d n i q u e i d i o p a t h i q u e ~, n ' a u r o n t p a s de thrombopdnie. Les th~rapeutiques appliqudes a n t d r i e u r e m e n t chez la m a r e , leur efficacitd et leur p r o x i m i t d p a r r a p p o r t g l ' a c c o u c h e m e n t doivent dgalement r e t e n i r t o u t e n o t r e attention. I1 est dvident que le p a s s a g e t r a n s p l a c e n t a i r e d ' I m m u n o g l o b u l i n e s ou de corticoides p e u t influencer la ~ h a u t e u r ,, de la t h r o m b o p ~ n i e n~onatale et c o n d i t i o n n e r son 6volution immddiate. I1 a p p a r a l t d'ailleurs licite de p r o g r a m m e r la naissance lorsque l'enfant est viable, au m o m e n t off ces thdrapeutiques, en a u g m e n t a n t le h o m b r e des p l a q u e t t e s r a m a n e n t le t e m p s de saignem e n t dans les limites de la n o r m a l e . M a l h e u r e u s e m e n t , lorsque le t r a i t e m e n t ne p e u t 6tre appliqu6 en continu, c o m m e c'est le cas ici ( c o r t i c o t h d r a p i e inefficace, i m m u n o g l o b u l i n e s dlevant le h o m b r e de t h r o m b o c y t e s de fa~on t r a n s i t o i r e : le laps de t e m p s p e n d a n t lequel les p l a q u e t t e s dtaient supdrieures ~ 5 0 0 0 0 / m m a, n'excddait pas 7 jours), on est h la m e r c i d ' u n e r u p t u r e p r d m a t u r d e des m e m b r a n e s 'dont on ne salt h l ' h e u r e actuelle, si la frdquence est plus i m p o r t a n t e avec ce type de pathologie. Au t e r m e de n o t r e rdflexion, il n ' a p p a r a i t pas r a i s o n n a b l e d ' o p p o s e r t h d r a p e u t i q u e s transfusionnelles classiques, c o r t i c o t h d r a p i e et injection d ' i m m u n o g l o b u l i n e s . Les p r e m i a r e s palient au risque h d m o r r a gique immddiat, les secondes ont, de p a r leur action p r o p r e , une efficacit6 plus d u r a b l e m a i s parfois nuancde, c o m m e dans n o t r e observation, aussi est-il souhaitable de considdrer chaque cas c o m m e particulier, c o m p t e t e n u que la vitesse de c h u t e des p l a q u e t t e s pend a n t les p r e m i e r s j o u r s de vie, n ' e s t c e r t a i n e m e n t p a s le seul critare r e t e n i r p o u r i n s t a u r e r u n e th6rapeutique.
I N T E R E T DES 1 M M U N O G L O B U L I N E S 1 N T R A V E I N E U S E S
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RESUME L'intdr6t des gammaglobulines intraveineuses chez le nouveau-n6 de m~re p o r t e u s e d ' u n PTI, c o m m e n c e h ~tre bien connu. Les auteurs a j o u t e n t une observation suppldmentaire h ce chapitre o/1 un tel t r a i t e m e n t a 6td entrepris avec succ~s et discutent des critbres ~t retenir p o u r i n s t a u r e r une telle thdrapie.
SUMMARY
Benefit of intravenous ig G in newborn's mother with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. High dose g a m m a g l o b u l i n t h e r a p y for p r e g n a n t w o m e n with idiopathic t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a m a y be suitable for b o t h m o t h e r and foetus during pregnancy. A n e w b o r n with severe t h r o m b o c y t o p e n i a secondary to m a t e r n a i illness, was treated successfully by intravenous gammaglobulin, without toxicity. I n suchacase, we believe the platelet c o u n t is not the only criterion for starting i m m u n o g l o b u l i n therapy. Dr J. KLEIN, C.T.S. de l'Indre, B.P. 283, 36006 CHATEA~JROUX
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