La pancréatectomie pour cancer avec résection des vaisseaux rétropancréatiques est-elle justifiée?

Chirurgie 1998 ; 123 : 438-44 0 Elsevier,

Article original

Paris

La pancrkatectomie pour cancer avec rhection des vaisseaux rktropancrkatiques est-elle justifke ? * J Baulieux, M Adham, E Oussoultzoglou, E De la Roche, N Berthoux, 0 Bourdeix, C Ducerf Service de chirurgie g.&nPrale digestive et de transplantation hepatique, hGpita1 de la Croix-Rousse, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France

RESUME Objecfif de /‘&ude: L’envahissement tumoral des vaisseaux retropancreatiques et en particulier du confluent veineux mesentericoportal (CVMP) est souvent considere comme une contre-indication a la resection des tumeurs malignes du pancreas. L’objectif de cette etude retrospective est de rappotter une serie de 20 patients et de montrer que I’exerese des vaisseaux retropancreatiques supposes envahis est justifiee lorsque c’est le seul obstacle a une r§ion tumorale complete. Patients et m&odes: Vingt patients, 11 hommes et neuf femmes (age moyen: 61,7 ans), ont subi une pancreatectomie droite (n = 14), gauche (n = 2) ou totale (n = 4) pour adenocarcinome (n = 19) ou cystadenocarcinome du pancreas (n = 1), avec resection segmentaire associee du CVPM (n = 17), de la veine cave inferieure (n = 1), d’une art&e hepatique droite (n = 1) et d’une art&e hepatique commune (n = 1). La continuite veineuse a ete retablie dans tous les cas par anastomose bout a bout et la continuite arterielle une fois par suture bout a bout et deux fois par pontage veineux et arteriel. R&u/tats: II y avait un envahissement histologique de la paroi vasculaire dans neuf cas, un envahissement perivasculaire dans six cas et aucun envahissement tumoral dans cinq cas. La mortalite hospitaliere a ete nulle. Une thrombose veineuse precoce du CVMP repare a ete traitee avec succes par d&obstruction et interposition d’un greffon veineux. La survie actuarielle etait de 16 % a 3 ans. Conclusion: La resection d’un segment du CVMP peut etre realisee saris augmenter la mortalite et la morbidite

*Communication prCsentCe ?I l’Acad6mie cows de la sCance du 3 juin 1998

nationale

de chirurgie

au

de la pancreatectomie. L’envahissement localise de la paroi vasculaire lorsqu’il est le seul obstacle a la realisation d’une exe&e tumorale complete ne constitue pas un element de mauvais pronostic. En cas d’adherences serrees entre la tumeur et I’axe veineux, qu’elles soient tumorales ou inflammatoires, la resection veineuse peut faire partie d’une strategic operatoire deliberee. En revanche, I’obstruction complete du CVPM, I’extension extrapancreatique de la tumeur, I’atteinte de I’artere mesenterique superieure ou du tronc cceliaque constituent des contre-indications a I’exerese pancreatique. 0 1998 Elsevier, Paris vaisseaux r6tropancr6atiques / confluent veineux mCsent6ricoportal / pancrCatectomie / cancer du pancreas

ABSTRACT Rationale for resection of the retropancreatic vessels with pancreatectomy for carcinoma. Aim of the study: Tumoural invasion of the retropancreatic vessels and particularly of the superior mesentericoportal vein confluence (SMPV) is often considered as a contraindication to resection of malignant tumours of the pancreas. The aim of this retrospective study is to report a series of 20 patients and to demonstrate that resection of the vessels supposed to be involved is justified when it is the only barrier to a complete tumoural resection. Patients and method: Twenty patients, 11 men and nine women (mean age: 61.7 years) underwent a right (n = 14), left (n = 2) or total (n = 4) pancreatic resection for pancreatic adenocarcinoma (n = 19) or cystadenocarcinoma (n = 1) associated with partial resection of SMPV

Pancr6atectomie

Clargie aux vaisseaux

(n = 17), inferior vena cava (n = I), right hepatic artery (n = 1) and common hepatic artery (n = 1). The veins were reconstructed in all cases by end to end anastomosis and the arteries by direct suture in one patient and venous or artery graft in two patients. Results: Tumoural invasion was histologically present in the vascular wall in nine patients, in the perivascular area in six and negative in five. The in-hospital mortality was nil. One patient had an early venous thrombosis of the repaired SMPV which was reoperated and treated with success by desobstruction and venous graft. The 3-year actuarial survival rate was 16%. Conclusion: Segmental venous resection of the SMPV confluence can be performed safely. Localised invasion of the vascular wall, considered as the only obstacle for a complete tumoural resection, is not associated with a poor prognosis. In case of tight adhesions between tumour and SMPV (inflammatory or tumoural) the venous resection may be included in a deliberate surgical strategy. On the other hand, total obstruction of SMPV, extrapancreatic tumoural extension, tumoural invasion of superior mesenteric artery or coeliac trunk are contraindications to pancreatic resection. 0 1998 Elsevier, Paris retropancreatic vessels I mesentericoportal confluence I pancreatectomy I carcinoma pancreas

vein of the

L’envabissement du confluent veineux m&ent&icoportal est souvent considCrC comme une contreindication B la pancrCaticoduodCnectomie pour tumeur maligne du pancreas ou de la region pCriampullaire. En 1973, Fortner a propos6 une exCr&e des tumeurs pancreatiques combinCe avec une r§ion vasculaire de la veine Porte, de l’art&-e hCpatique et de la veine mCsentCrique sup& rieure [ 11. Cette ii pancrCatectomie rCgionale >>,permet d’augmenter le taux de rCsCcabilitC mais elle a une morbidit ClevCe et n’a pas apporte d’amelioration du pronostic [2]. En revanche, plusieurs auteurs ont fait &at r&emment de bons rCsultats avec une r&ection isolCe de la veine Porte ou de la veine mCsent&ique superieure, en cas d’atteinte isolCe des ces vaisseaux [3-51. La conception de cette opCration est diffkrente de celle de la <, puisque dans ces cas, en dehors de l’atteinte veineuse limitCe, les critgres de rCsCcabilitC habituellement admis sont respect&. La dCcouverte sur l’imagerie d’une atteinte de l’artkre mt%entCrique supCrieure ou du tronc cceliaque est une

rttropancr6atiques

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contre-indication a la duodCnopancrCatectomie ?I cause de l’importante morbidite like B la rCsectionreconstruction de l’artkre et des mauvais rCsultats & long terme. Dans cet esprit, nous avons rCalisC, entre juin 1979 et mai 1998, des rCsections vasculaires limitCes associCes B une pancrkatectomie chez 20 malades. Cette Ctude a pour objectif de dCterminer si cette §ion vasculaire a aggravC la morbiditC et la mortalitk postopCratoires et si les rCsultats 2 distance justifiaient cette attitude.

PATIENTS ET M~THODES De juin 1979 g mai 1998,20 patients ont subi une resettion pancrtatique pour cancer, associCe B une rksection vasculaire. 11 s’agissait de 11 hommes et neuf femmes d’ige moyen 61,7 ans f 9,6 ans (extrCmes: 38,576,6 ans). Durant cette m&me pCriode, 73 patients ont subi une r§ion pour cancer du pan&as. Hormis quatre patients qui avaient un ict&re isolb, les signes cliniques Ctaient domint% par la douleur abdominale chez 16 patients. Cette douleur &it associCe P une alttration de 1’Ctat gCn6raI (arnaigrissement) dans neuf cas, un ict&re dans huit cas, un prnrit dans six cas, et une pancreatite aiguti dans un cas. D’autres manifestations digestives Ctaient parfois assocites: vomissements, dysphagie et diarrhte. Une arttriographie coeliom&entCrique a CtB rCalisCe chez 16 patients. Les cliches ont Ctk analyses avec les criti?res d’Ishikawa [3]. La classification a ttC la suivante: type I (cliche normal) n = 4, type II (lCg&re dtviation) n = 1, type III (rttrCcissement unilatCra1) n = 2, type IV (rCtrCcissement bilateral) n = 3, type V (r&rCcissement bilateral avec rt%eau collattral) n = 6. Les patients les plus recents de la s&e ont ttk Cgalement explores par scanographie hklicdidale et plus de la moitiC de la strie par Cchoendoscopie. Les r&ections pancrkatiques ont consist6 en une duodCnopancrCatectomie cCphalique chez 14 patients, une spltnopancrkatectomie gauche chez deux patients, dont une associCe & une r&ection partielle de la veine r&ale gauche et une pancrCatectomie totale chez quatre patients. Les rtsections vasculaires ont variC avec la topographie des l&ions: rtsection d’un court segment de veine Porte (six cas dont un avec resection partielle de la veine r&ale gauche), r&ection de la terminaison de la veine mCsentCrique supCrieure (six cas), rt%ection du

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confluent mesentkicoportal (cinq cas dont un associe 9 une resection partielle de I’artere mesenttrique suptrieure), resection cuntiforme de la veine cave inferieure (un cas), resection d’une art&e hepatique droite n6e de l’artere mtsenterique superieure (un cas) et resection limitte de l’artbre hepatique commune (un cas). La reconstruction vasculaire a Btt realisee dans tous les cas de resection veineuse (et apres resection partielle de l’artere mbenterique supkieure) par anastomose <
RhULTATS L’examen de la paroi vasculaire rCsCquCe montrait un envahissement de la paroi vasculaire propre dans neuf cas, un envahissement perivasculaire isole (sans envahissement de la paroi propre) dans six cas. Dans cinq cas, la paroi vasculaire et le tissu perivasculaire Ctaient indemnes de tout envahissement tumoral. La duree moyenne du sejour hospitalier total a Ctt de 23 f 4,9 jours (extremes: 15-31 jours). I1 n’y a pas eu de mortalite postoperatoire hospital&e. Les

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suites operatoires ont CtC simples dans 13 cas. Chez un patient, est apparue une thrombose precoce de l’anastomose veineuse directe mesentericoporte, suspectee a la 24e heure en presence de modifications biologiques leg&es (transaminases : 12 N, acide lactique: 4 N et creatinine kinase: 10 N) confirmee lors de l’examen Cchodoppler. Une reintervention immediate a permis de constater un debut d’infarctus veineux de l’intestin grele. Un court segment de la veine femorale superficielle a permis la reconstruction apres thrombectomie veineuse. L’intestin grCle s’est recolor6 immediatement et les suites operatoires ont Cte simples. Une fistule pancreatique minime a CtC traitee medicalement avec sucds. Deux cas de pneumopathie et trois cas d’infections diverses ont CtC observes et trait& avec sucds. A long terme, des recidives ont CtC observees chez 13 patients : recidive metastatique (n = 6), recidive locoregionale (n = S), recidive metastatique et locoregionale (n = 2). La survie mediane a CtC de 11 mois. La survie (Kaplan-Meier) a 1 et 3 ans a CtC de 54 et 16 % Cfisuw I). Sept patients Ctaient vivants au moment de cette etude, dont deux avec recidive. La survie sans recidive a 1 an et 3 ans Ctait de 42 et 13 % respectivement (‘gure 2) et le controle local de 66 % a 1 et 3 ans @gum 3).

DISCUSSION Le diagnostic preoperatoire d’atteinte vasculaire par la tumeur du pancreas est souvent difficile. L’angiographie, de moins en moins utilide, a CtC realisee 16 fois dans cette serie ; elle Btait consideree comme i>ou ne montrait qu’une leg&e deviation de l’axe veineux dans cinq cas (types I et II). Certains auteurs ont CtudiC les signes d’atteinte veineuse au temps de retour veineux de l’arteriographie coeliomesenterique et ont propose une classification [3, 61. 11s ont constate que la presence d’un retrecissement bilateral de l’axe veineux (type IV) ou d’une occlusion complete du confluent mesentericoportal Ctait de tres mauvais pronostic, contrairement a un simple refoulement de l’axe veineux ou a un retrecissement unilateral. L’angiographie est de plus en plus souvent remplacee par la scanographie helicoidale, l’echodoppler [7-91 et l’echoendoscopie [7-91. Ces examens permettent

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Fig 3. Contr6le local.

Fig 1. Courbe. de survie (Kaplan-Meier).

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Fig 2. Survie saris r&dive.

l’etude des tissus perivasculaires. Les patients qui ont un r&recissement vasculaire bilateral, ont babituellement une atteinte associee de l’axe arteriel m&en-terique superieur et des tissus retropancreatiques, ne permettant pas de realiser une resection curative. 11 est probable que dans un futur prochain, l’imagerie par resonance magnetique nucleaire remplacera l’ensemble de ces examens, permettant en un seul examen de preciser le siege et le type de la tumeur, son degre d’extension et donnant une bonne image de l’atteinte vasculaire Cventuelle [ 10, 111. La cmlioscopie est actuellement proposee, mais elle permet difficilement l’etude des axes vasculaires. 11 est possible qu’a l’avenir l’echolaparoscopie puisse ameliorer la detection d’un envahissement portal [ll, 121. Le diagnostic peroperatoire d’atteinte vasculaire peut $tre encore difficile. 11 est parfois evident, mais

les adherences vasculaires peuvent apparaitre infranchissables et ne correspondre en fait qu’a une atteinte inflammatoire severe. Ce n’est qu’a la fin de l’intervention, au moment de la dissection de la <> qu’apparait une adherence veineuse infranchissable obligeant a la resection vasculaire. Le diagnostic macroscopique d’une atteinte vasculaire vraie est diffkile. L’analyse des pieces operatoires de notre serie n’a montrC une atteinte vasculaire vraie que neuf fois sur 20. Cette constatation a CtC faite par d’autres auteurs [5, 14, 151. Dans ces series, la difference de survie entre les cas avec simple adherence inflammatoire et les cas avec extension vasculaire bien documentee n’est pas differente. Pour ces auteurs, comme pour nous, la decision de resection veineuse est prise plus sur une impression clinique que sur des arguments formels dans la plupart des cas. La technique de resection au niveau du confluent veineux mCsentCricoporta1 a CvoluC avec l’experience. Pour permettre un contr6le sfir de la veine mesenterique superieure, au-dessous du pancreas, nous sectionnons actuellement les branches veineuses colica media a leur terminaison (‘gure 4A), de facon systematique pour Cviter une blessure du tronc veineux mesenterique. Ainsi, la veine mesenterique superieure au-dessous de l’isthme du pancreas et la veine Porte au-dessus du pancreas peuvent etre controlees sur lacs. Si cela est necessaire, la yeine splenique est sectionnee a sa terminaison. A la fin de la dissection, lorsque existent des adherences se&es entre la tumeur pancreatique et

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Certains auteurs ont utilise un by-pass veineux pendant le clampage [4]. Nous n’en avons jamais utilise, car habituellement le temps de clampage qui n’exdde pas 20 minutes, est bier! tolere. Aucun traitement anticoagulant specifique n’est indiqd.

A

B

Fig 4. Technique de r§ion du confluent m&entericoportal. A: section des veines colicamedia. B: diffkentes possibilitis de r&e&m veineuse: une r§ion ab ou bc peut conduire B une suture dire&e &out ?Iboutn; une kection ac impose un greffon veineux.

l’axe veineux, des clamps peuvent Ctre placees a 2 ou 3 cm au-dessus et au-dessous du segment veineux adherent et la resection tumorale est faite <>emportant le segment veineux suspect. Si la longueur du segment veineux resCquC n’excede pas 3 ou 4 cm, il est habituellement possible apres exerese de la piece operatoire, de realiser une suture Gbout a bout >>sans tension (‘gure 4B). Si le segment veineux rCsCquC excede 4 cm, il faut interposer un greffon. La veine saphene a un calibre trop reduit. Une veine jugulaire peut etre utilisee, mais son calibre est souvent disproportion& et sa paroi fragile [ 151. Finalement, le meilleur greffon veineux est sans doute constitue par un segment de veine femorale superficielle preleve a mi-cuisse, au-dessous de la confluence des veines femorales profondes. Une autogreffe veineuse doit toujours &re preferee a un greffe prothetique. Cependant, la necessite d’utiliser un greffon veineux est finalement assez rare (trois cas dans notre serie). Harrison et al [14] ne l’ont realise qu’une fois sur 58 cas. La ligature de la veine splenique a sa terminaison, sans reconstruction, peut etre realisee sans induire de complications.

La legitimite de ces resections veineuses limitees nous parait justiliee pour plusieurs raisons. Apres Fortner, plusieurs publications recentes ont demontre la faisabilite de ces techniques de r&ection veineuse associee, sans augmentation de la morbidite. Les resultats des ~pancreatectornies Clargies>> avec resections vasculaires arterielles et veineuses ne sont pas convaincants [4, 5, 14-171. En revanche, un envahissement limite de l’axe veineux portal, si tous les autres criteres de redcabilite sont respect&, ne moditie pas le pronostic CloignC des resections pancreatiques. Notre etude montre que les resultats sont satisfaisants avec une survie actuarielle a 3 ans de 16 %. Takahashi et al [ 161 ont rapport6 une serie de 63 patients ayant necessite une resection veineuse avec une survie de 14 % a 5 ans en cas de resection <>, sans difference de survie entre les patients ayant eu une resection veineuse et ceux chez qui il n’y avait pas d’indication a la faire. De telles constatations ont Cte faites par d’autres [5, 151. L’envahissement vasculaire limit6 de la paroi veineuse ne doit pas Ctre considere en lui-meme, comme un signe d’extension tumorale peripancreatique. 11 n’est souvent que le reflet de la localisation anatomique de la tumeur qui est au contact meme de la paroi veineuse, et represente en fait la seule barriere a une resection tumorale complete. En revanche, l’atteinte de l’axe arteriel m&sent& rique superieur s’associe habituellement a un envahissement des plexus nerveux mesenteriques et temoigne d’une extension <
Pancreatectomie

tlargie

aux vaisseaux

en vie sans recidive avec 9 ans de recul. Le patient qui a subi la reconstruction d’une art&e hepatique droite, nCe de l’artere mesenterique superieure, dont le trajet Ctait transtumoral, est en vie sans recidive avec 4 ans de recul. Le dernier argument pour la resection veineuse repose sur le fait que dans notre serie, comme dans la plupart des series publikes, la resection veineuse est faite plus sur une impression clinique, que devant un envahissement certain de l’axe veineux. Un envahissement vasculaire vrai est difficile a differencier des adherences inflammatoires serrees lors de l’exploration chirurgicale. Dans environ 50 % des cas, l’examen anatomopathologique ne montre pas d’envahissement de la paroi veineuse [6, 161. 11 existe tout de mSme une difference de pronostic entre les simples adherences et les envahissements vrais et l’espoir de survie diminue avec la profondeur de l’envahissement [5, 171. Cela conduit, a notre sens, a proposer cette resection veineuse segmentaire de fagon systematique en cas d’adherence se&e, sans prejuger d’un reel envahissemen& comme une strategic dClibCrCe pour Cviter une Cventuelle plaie vasculaire non contr61Ce. Les ameliorations actuelles des techniques chirurgicales permettent a une tquipe <>de realiser ce geste en toute securite. CONCLUSION Cette serie et les series recentes de la litterature demontrent que la resection segmentaire de la veine mesenterique superieure ou de la confluence mCsentCricoportale peut ctre realisee sans risque majeur et que l’envahissement histologique de la paroi veineuse n’est pas associe a un mauvais pronostic. L’amelioration des techniques d’imagerie (scanographie helicoi’dale, resonance magnetique) peut dans certains cas permettre d’alerter sur un possible envahissement de l’axe veineux et permettre d’adresser les patients a des centres specialises. En revanche, la detection d’une atteinte de l’artere mesenterique superieure doit faire r&user l’exerese. La decouverte d’adherences infranchissables n’est souvent faite qu’en tours d’intervention, sans qu’il soit possible d’affirmer un envahissement vrai de la paroi veineuse. La resection veineuse se concoit

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retropancreatiques

dans le cadre d’une strategic chirurgicale prealablement dCcidCe et preparee. Le diagnostic d’envahissement limite et isole de l’axe veineux, en l’absence d’autres criteres d’irresecabilite, ne doit pas faire renoncer a la resection pancreatique. Un traitement radio-chimiotherapique neoadjuvant devrait etre CvaluC dans ces cas. REMERCIEMENTS Nous remercions le docteur P Roy du centre de biostatistique des hospices civils de Lyon pour l’aide qu’il nous a apportee dans l’exploitation des donnees statistiques. RkFtiRENCES 1 Fortner JG. Regional resection for cancer of the pancreas: a new surgical approach. Surgery 1973 ; 73 : 307-20 2 Satake K, Nishiwaki H, Yokomatzu H, Kawazoe Y, Kim K, Haku et al. Surgical curability and prognosis for standard versus extended resection for Tl carcinoma of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 259-65 3 Ishikawa 0, Ohigshi H, Imaoka S, Furukawa H, Sasaki Y, Fujita et al. Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein. Ann Surg 1992 ; 215 : 231-6 4 Tashiro S, Uchino R, Hiraoka T, Tsuji T, Kawamoto S, Saitoh N et al. Surgical indication and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer. Surgery 1991 ; 109 : 481-7 5 Allema JH, Reinder ME, Van Gulik TM. Portal vein resection in natients undergoing pancreatoduodenectomv for carcinoma of ihe pancreatic headrdr J Surg 1994 ; 8 1 : 1642-6 6 Nakao A. Harada A. Nonami T. Kaneko T, Inove S, Takagi H. Clinical significance of portal invasion by pancreatic headcarcinema. Surgery 1995 ; 117 : 50-5 7 Rosch T, Braig C, Gain T, Feverbach S, Siewert J. Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Comparison with conventionnal sonography, computed tomography and angiography. Gastroenterology 1992 ; 102 : 188-99 8 Guasch F. Evaluation de l’echoendoscopie dans I’envahissement vasculaire du cancer du pancreas. A propos de 32 patients opt+& [these] Lyon: UFR Lyon-Nord ; 1994 9 Dufour B, Zins M, Vilgrain V, Levy P, Bemades P, Menu Y. Comparaison de la tomodensitometrie en mode htlicdidal et de l’echoendoscopie dans le diagnostic et le bilan des adeno-carcinames du pancreas. Gastroenterol Clin Rio/. 1997 ; 21 : 124-30 10 Rodgers PM, Ward J, Baudoin CJ, Ridgway JP, Robinson PJ. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of the portal venous system: comparison with X-ray angiography. Radiology 1994 ; 191 : 741-5 1 I Catalan0 C, Pavone P, Laghi A et al. Associazione della risonanza magnetica tradizionale, dell’angiografia con risonanza magnetica della colangiopancreatografic con risonanza magnetica nella diagnosi e nella stadazione de1 carcinoma de1 pantreas. Radio1 ked 1997 ; 93 : 956-60 12 John TG. Greiu JD. Carter DC. Garden OJ. Carcinoma of the pancreatic head and pcriampullary region: tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 1995 ; 221 : 156-64

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DISCUSSION M At-sac - La t&s belle communication de J Baulieux et collaborateurs comble le r&e de tant d’optrateurs de pouvoir surmonter I’obstacle mesent&icoportal pour renclre possible l’exer&e de la t&e pancmatique. Je poserai une question concemant le rapprochement des extr&nit& veineuses a anastomoser. Avezvous et6 tent6 de recourir a la manceuvre de mobilisation de la racine mesenterique pour permettre a la veine mesenterique de mieux monter vers l’ext&mitt5 veineuse portale? R&mse - La mobilisation de la racine du mesentere peut effectivement permettre de gagner quelques centim&es, Cvitant une tension excessive au niveau de l’anastomose veineuse. Vous avez raison de rappeler cet artifice qui peut &tre utile. YP Le Treut - Deux questions: 1) Pensez-vous utile de clamper l’artere mesenterique sup&ieure pendant le clampage veineux? 2) Comment expliquez-vous les taux de survie a 3 ans observes dans votre s&e, qui sont sup&ems a ceux qui sont habituellement rapport& apr&s r&e&ion pancreatique pour cancer? R&onse - Le clampage de l’art&re m&ent&ique superieure rend possible le clampage veineux portal en particulier chez le chien en pratique de chirurgie exp&imentale. II n’est pas ntcessaire chez l’homme. Le taux exact de survie de cette &tie est de 54 % h 1 an et 16 % a 3 am. La survie sans r&dive Ctait respectivement de 42 et 13 %. Ces taux peuvent s’expliquer par la selection rigoureuse des patients, provenant du fait que les criteres habituels de r&e&ion quant a l’extension ganglionnaire ou l’extension r&ropancn?atique, ont Ctr5 strictement respect&. Autrement dit, l’adherence veineuse &it, dans les cas rapport&, le

set11Clement qui pouvait tventuellement s’opposer a une exe&se. traditionnelle. J Moreaux - Je vous adresse tous mes compliments pour la qualite de vos r6sultats et aimerais vous poser aussi deux questions : 1) Tenez-vous compte de l’extension ganglionnaire dans vos indications? Faites-vous un examen histologique extemporan6 des ganglions suspects? 2) Est-ce que la resection vasculaire modifie votre choix dam le mtablissement de la continuid apt& duodenopancreatectomie dphalique? La survenue d’une fistule pancmatique postop&atoire peut-elle faciliter la survenue d’une thrombose vasculaire ? Rdponse - Pour nous, l’extension ganghonnaim mste un critere d’extirpabilite de la tumeur tout a fait significatif. Nous reculons lorsque macroscopiquement ou lors de I’examen extemporan6, les adenopathies m&ent&iques, les adenopathies du pedicule hepatique ou les adenopathies cmliaques s’avetent pathologiques. En revanche, les adenopathies minimes parapancmatiques souvent d&elt+es seulement sur la pi&e lors de l’examen postop&atoire ne sont pas une con&e-indication B l’ex&?se. Dans notre pratique, la resection vasculaim n’a pas modifie le choix du montage en particulier des anastomoses pancmaticojejunales. Nous utilisons toujours un drainage temporaire du Winsung par un catheter lais& en place 12 jours qui ressort de I’anse jejunale d’aval a une vingtaine de centim&es, enfoui par un surjet a la Witzel. Le seul cas de Estule panctitique minime observe dam la s&e n’a pas en5 compliqd par une thrombose veineuse. 11ne semble pas que cela soit rap port6 dam la litt&atum. Le set11cas de thrombose veineuse pt&oce observe dans no&e s&e n’&ait pas en rapport avec une fistule.