Le diagnostic biologique du botulisme

M~declne et Maladies infectteuses, t973 - 3 - 2 - 83.85

Le diaonoslic biologique du bolulisme par

M.

SEBALD

* et

G.

SAIMOT**

Le bottdigme est line n e u r o - i n t o x i c a t i o n due, le plus souvenl, h l'ingestion d'une l o x i n e bolulique prE[orm~e dans tin a l i m e n t que c o n l a m i n a i l Clostrid i t n n botulinuna. La maladie esl causEe par 6 l y p e s p r i n c i p a u x de l o x i n e s botuliques (A d F ) , identifiables par sEro-neutralisation spdci[ique. E n ce qui t'oncerne ht nmladie h u m a i n e , 98 % des cos observt;s s e n t de t y p e B el l'(dimenl responsTtble esI, dons 88 % des cos, un ]ambon de prdparalion arlisanale ( 5 ) . Ell F r a n c e , le d i a g n o s t i c du botulisme, j u s q u ' h ces d e r n i e r s tenlps, 6tail has6 u u i q u e m e n t sur la ntise eta 6 v i d e n c e d e ' t o x i n e dons l ' a l i m e n t r e s p o n sable tie l ' i n t o x i c a t i o n . Or des donnd'es r6centes (6) co,alirment u n fail bien c o n n u aux E l a t s - U n i s (1) : on petit au.r .loire le diagnoslic de b o l u l i s m e par nlise en t;vidence d'une loxdmie c h e z les malades, voire cite: tles sujels pauci ou ttsgmplomaliques. D ' a u t r e part, la fr6quence du b o t u l i s m e en F r a n c e pavait a v o i r augment6 au c e n t s ties d e r n i ~ r e s a n n 6 e s et u,le p r o p o r t i o n i m p o r t a n t ( des formes e l i n i q u e s 1,3gbres reste e n c o r e non diagnostiqu6e. Notre but est d o n e tie r a p p e l e r que l'oa dolt c h e f ( h e r h faire la preuve du b o l u l i s n m d e v a n t tout s i g n ( c l i n i q u e 6voquaut (cite maladie. Les p r i n c i p a u x e x a m e n s de l a b o r a t o i r e fi effeetuer s e n t la nlise en 6vidence de t o x i n ( d a n s l ' a l h n e n t r e s p o n s a b l e de l ' i n t o x i c a t i o n et dons le s6rum du mahule. Outre son intdrs dons le cos oft l ' a l i m e n t toxiqt,e n'est pas e o n n u ou n ' a pas 616 conservt',, la raise en 6vidence d ' u n e lox6mie a 6 v i d e n l n t e n t un i n t 6 r f t n m j e u r d a n s le d i a g n o s t i c des ferules "tsymph)maliques. l ) ' a u t r e s e x a m e n s smlt d ' u n inl6r~.t p r a t i q u e m o i n dre en r a i s , n de la frdquence avec laquelle ils d o r m a n t un r6sultat n~gatif : r e c h e r c h e de tuxine dons le c o n t e n u gastrique ou i n t e s t i n a l r e c h e r c h e ties b-tcilles 1)otuliques dons l'alinlent, les f6e6s ou pat" h6nloculture. MISE EN EVIDENCE E T I D E N T I F I C A T I O N D'UNE TOXINE BOTULIQUE DANS UN ALIMENT Teehniilue

:

La t e c h n i q u e fi u l i l i s e r est rappel6e dons le tableau I. E n u t i l i s a n t u n p o i d s c o n n u d ' a l i m e n t et u n w d u m e c o n n u de dihlant, il (st pos.,,ible de p r 6 c i s e r le (tire en toxine de l ' a l i m e n t e x a m i n 6 ; les r6sultats sent exln'im6s en DMM SUUl'is/g d ' a l i m e n t . Les souris smlt observ6es p e n d a n t 48 h . ; si une t o x i n ( botulique (st prd'senle, tous les a n i m a u x m e u r e n t , sauf ccux prot6gds p a r le s6rmn sp6cilique. Ce test d o n n e nile r6ponse eta 12 fi 24 h. Le plus s o u v e n t n n rdsullat net est obtenu. T r o i s causes d'6chec existent : 1" - S 6 r o n e u t r a l i s a t i o n i n s n f l i s a n t e p a r suite d ' u n titve en t o x i n ( b o t u l i q u e trop 61ev6 d a n s l ' e x t r a i t ; on r e c o m n l e n c e la s 6 r o n e u t r a l i s a t i o n apr6s d i l u t i o n c o n v e n a b l e de l ' e x t r a i t dont le titrc eta toxine a 6t6 d 6 t e r n l i n 6 parall61ement. La d 6 t e r m i n a t i o n du type est ol)lenue d a n s les 24 h. " Laboratoire des Anadrobies, lnstitut Pas|eur, '2.5, rue du Dr-Roux, F-75 Paris (150. "" Service du Prof. Pay(t, H6pital Claude-Bernard, 10, avenue de la Porte d'Aubervilliers, F-75 Paris (19~).

2 ~ - L ' a l i u l e n t e s t c o n t a l n i n 6 pat" d ' a u t r e s t o x i n e s : il s ' a g i t , ]e p l u s s o u v e n t , d e I o x i n e s d e C. per[ringens. Devant u n a l i m e n t (ou u n f r a g m e n t d ' o r g a n e ) ,

en m a n y ' i t s 6tat tie c o n s e r v a t i o n , on ajoute syst6mat i q u e n t e n t 0.05 ml de s6runl a n l i - p e r f r i n g e n s p a r ml d'extrait. 3" - Le titre en t o x i n ( est foible el, surtout, la r 6 p a r t i t i o n de la toxine d a n s I ' a l i l n e n t est irr6guli&re : l ' 6 c h a n l i l l o n exanlin6 n ' e n c o n ( t e n t pas. On pel, t alors tenter de mettre en 6vidence une toxine apr6s c u l t u r e des ha(tiles du eulot de c e n t r i f u g a lion, nlais il est s o u v e n t pr6f6rable tie recomm e n e e r la recherelae de [oxine tlans une autre p a r l i e de l ' a l i m e n t . Int~rfit

:

L'int6r~t de eette t e c h n i q u e a ~t6 a m p l e m e n t conlirm6 par tous les r~sultats publi6s d ' m s la iilt6ralure (3). Les titres eta toxine sent g 6 n 6 r a l e m e n t 61evd.s; il est fr6quent, p a r exemple, de t r o u v e r d a n s till janlbOn un titre de 104 it Ills 1),MM/g d ' a l i m e n t . MISE EN EVIDENCE ET I D E N T I F I C A T I O N D'UNE TOXINE BOTULIQUE DANS UN SERUM Technique

:

Cet e x a m e n dolt t3tre effectu6 a v a n t a d m i n i s t r a tion de s6rum a n t i b o t u l i q u e au ulalade. Un e x a m e n c a m p i e r n6cessite 20 ml de s6rtnn atlress6s au labor a t o i r e d a n s le plus bref df31ai possible. L'activit6 t o x i q u e des sdrums est mise en 6vid e n c e sur souris p a r i n j e c t i o n i n t r a - p 6 r i t o n 6 a l e d ' u n vohmle de s 6 r u m du malade, n ' e x c 6 d a n t pas 1 ml. Lorsque le s6rum a n n e activit6 toxique, la toxine b o h d i q u e et d o n e le lype ea cause s e n t identifi6s par s 6 r o n e u t r a l i s a t i o n sur sou(is : i n j e c t i o n de 1 ml tie s6rum p r 6 a l a b l e n w n t n e u t r a l i s 6 in vilro fi 37 ~ p e n d ' m t 30 nln pal" 0,1 tall des divers s6rums a n t i b o t u l i q u e s (s6rums de l ' I n s l i t u t Pasteur). On utilise des s o u r i s de 20 g e t l e s a n i m a u x s e n t surveill6s p e n d a n t 48 /t 72 h. ; si le sdrum du n m l a d e c o n ( t e n t de la toxine, o,1 a g6nOralement un r6sultat net d6s la 24" heure : seuls les a n i m a u x prot6g6s p a r le s t r u m sp6eifique s u r v i v e n t . Si l ' o n dispose d ' u n e q u a n t i t 6 suffisante tie s6rum du malade, un dosqge de la toxine peut fitre f a r p a r i n j e c t i o n de v o l u m e s v a r i a b l e s de s6rums et on d 6 t e r n l i n e la plus petite close d 6 t e r m i n a n t la nlort tie l ' a n i m a l (2 sonris p a r d o s e ) ; les r6sultats s e n t e x p r i m 6 s p a r DMM/ml de s6rum (dose m i n i m a m o r t e l l e p o u r la souris). 83

TABLEAU I

DIUNE TOXZNE BOTULIQUE A PART//~ D s U N A L Z M E N T

IDENTIFICATION

-- 10 g d ~ a l i m e n t b r o y 6 + d i l u a n t ( t a m p o n P 0 h H N a 2 0,2 %2 g 6 1 a t i n e 6,1 %, p H 6.2) (volume n ' e x c 6 d a n t p a s 2 0 - 3 0 ml~ 10 ~ A 22 ~ C - c e n t r i f u g e r 15 m n A 6 000 t / m n -

surnageant

(filtr6 o u a d d i t i o n n 6 de I 000 UO de p 4 n i c i l l i n e / m l )

culot

R e c h e r c h e de t o x i n e apres culture Isolement

d 6 t e r m i n a t i o n du t i t r e toxique d i l u t i o n de 10 en 10) souris, v o l e IP; I m l par dilution; 2 souris par dilution)

I

de C . b o t u l i n u m

Tdentification

d u type

r6partir 6 x 2 ml + sgrum antibotulique

(0, I ml)l A i B I C i D I E [ t 6 m o i n

tube nO I I121314151

6

Z n c u b e r 30 nun ~ 37 ~ C 2 s o u r i s p a r tube (I ml, v o l e IP) S u r v i e des a n i m a u x p r o t 6 g g s p a r le s 6 r u m s p 6 c i f i q u e d u type en cause.

Aucune cause d'erreur de type r fausse r6action p o s i t i v e , n'est possible dans la mesure off on observe ]a survie des animaux neutralis6s par le s6rum sp6cifique de type et la mort de lous" les autres animaux. Int~r~t :

Oil ell observe aussi bien dans les formes graves que dans les formes dites prolong6es, il 6volution subaigu~ : un r6sultat positif n'est pas n6cessairement un indice de gravit6. La raise en 6vidence d'une tox6mie permet, seule, le diagnostic des formes asymptomatiques. Elle est aussi d'un grand int6r6t si la porte d'entr6e n'est pas digestive (ex. : botulisme A apr6s blessure) (2).

L'int6r~t de cet exanaen a 6t6 m o , t r 6 ailleurs (6). Une tox6mie peut 6tre d6montr6e dans pros de 70 % des botulismes de type B examin6s. Les titres observ6s sont en g6n6ral faibles (1 il 10 DMM/ml), mais un r6sultat positif est cependant significatif; ceci est confirm6 par les r6sultats n6gatifs obtenus avec tous les s6rums t6moins 6tudi6s et par la raise cn 6vidence, dans les cas positifs, d'une toxine botulique de m6me type quc dans l'aliment responsable de I'intoxication. La tox6mie apparait en g6n6ral pr6coc6ment, d6s le 2" jour, et persiste souvent, en l'absence de traitement, pendant 2 'h 3 semaines.

AUTRES EXAMENS R e c h e r c h e de t o x i n e s botuliques dans d'autres pr~l ~ v e m e n t s (liquide de lavage gastrique, v o m i s s e m e n t s , e o n t e n u gastrique, m a t i ~ r e s f~ealcs) : La technique fi utiliser est la m6me que celle pr6c6demment d~crite. Seulement quelques cas positifs ont 6t6 publi6s dans la litt6rature. C,e type d'examen a certainement un grand int6r6t en m6decine 16gale ; d a n s le cas de mort rapide par botulisme, plus que dans toute autre forme clinique, de la toxine botulique peut 6tre encore d6celable dans le tractus digestif.

84

TABLEAU 1I

Recherches

FICHE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES A JOINDRE A TOUTE DEMANDE DE DIAGNOSTIC DE EOTULISME Repas

toxicues

- date

(inEestion unique ou - nature : - provenance : - mode de conservation :

Signes

it4rative)

cliniques

- date d'apparition : nature : paralysies oculaires : troubles dgglutition : troubles respiratoires : constipation : r6tentlon dturine : autrss signes : - 6volution clinique : pr6cise~ si a d m i n i s t r a t i o n ult4rieure d e s4rtzm -

Description

du

foTer

autres personnes m~me aliment : - nombre : -- s i g n e s c l i n i q u e s

ayant

- -

consomm4

:

Date des pr61bvements de s 6 r u m s meats tousles 5 a 8 jours) :

RESUME

le

(pr61bve-

de

baeilles

botuliques

:

La r e c h e r c h e de C. b o t u l i n u m d a n s d i v e r s p r o duits p a t h o l o g i q u e s (sang, matibres if:taleS, contentx gastrique, plate) a d o n n 6 u n r4sultat pos."tif d a n s un t r a p petit n o m h r e de eas p o u r q u ' i l salt possible de c o n c l u r e fi l'int6r~t de cet e x a m e n . La r e c h e r c h e d u bacille b o t u l i q u e d a n s l ' a i i m e n t est d ' u n int4r6t th6orique c e r t a i n c a r elle p e r m e t seule l'6tude de la souche en cause et elle p e r m e t la c o n s t i t u t i o n d ' u n e collection de sonches. Cepend a n t il ne s'agit pas d ' u n 6Mment i n d i s p e n s a h l e au d i a g n o s t i c qui est, en g6n6ral, fait plus r a p i d e m e n t par toxinotypie. D'autre part, l ' i s o l e m e n t de CIos'h'idium b o t u l i n u m est s o u v e n t long et f a s t i d i e u x en r a i s o n : - - du n o m b r e g 6 n 6 r a l e m e n t faible de C. b o l u l i n u m clans l ' a t i m e n t (un tr~s petit h o m b r e de baeilles peut 6trc r e s p o n s a b l e d ' u n titre 61ev6 e n toxine) ; de la c o n t a m i n a t i o n fr6quente de l ' a l i m e n t p a r diverses bact6ries, en p a r t i c u l i e r des sporul6s, Bacillus ou autres Clostridium. L ' i s o l e m e n t de C. b o t u l i n u m est, de ce fail, c o m p l i q u 6 et ne peut 6tre r6alis6 q u ' a p r ~ s e n r i c h i s s e m e n t ( m i l i e u x VF, CMM), chauffage et i s o l e m e n t sur m i l i e u s61ectif (g61ose au sang ou g6[ose au i a u n e d'eeuf + n 6 o m y c i n e ) . Dans le cas du type E, on doit a j o u t e r au m i l i e u d ' i s o l e m e n t du lysozyme requis p o u r la g e r m i n a t i o n des spores de ce type aprb.s chauffage (4).

L'616ment essentiel du d i a g n o s t i c de b o t u l i s m e consiste /~ mettre en 6 v i d e n c e et fi i d e n t i f i e r le type de t o x i n e b o t u l i q u e r e s p o n s a b l e de I ' i n t o x i c a t i o n . Cette rechercl~e dolt 6tre effectu6e ~ p a r t i r de I',~liment r e s p o n s a b l e , mais aussi fi p a r t i r d u s6rum d u m a l a d e ; ee d e r n i e r e x a m e n perm~et seal de s u i v r e l ' 6 v o l u t i o n de la m a l a d i e et d ' 4 t a b l i r le d i a g n o s t i c d a n s le cas de formes frusles ou usymptomatiques. Mats-clef

:

Botulisme

SUMMARY

-

D i a g n o s t i c - T o x i i n f e c t i o n a l i m e n t a i r e - T o x i n o t y p i e - Tox~mie.

The essential in the diaynosis o[ bolulism is to d e m o n s t r a t e botulinal l o x i n ; thal d e m o n s l r a t i o n s h o u l d be d o n e on t h e food r e s p o n s i b l e f o r the i n t o x i c a t i o n and also in the circulating blood of the patient. The latter d e m o n s t r a t i o n is, the o n l y w h i c h p e r m i t a to f o l l o w the e v o l u t i o n o f the illness and to establish a diagnosis of the m i l d a s y m p t o m a l i c f o r m s . Key-words : B o t u l i s m - Diagnosis - A l i m e n t a r y t a x , i n f e c t i o n - T o x g n o t y p i e - T o x e m i a .

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