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Le diagnostic microbiologique des infections à mycobactéries atypiques chez les malades atteints de SIDA : Rapport coût-efficacité
M~d Mal Infect. 1991 ; 21, Special:99-104
Le diagnostic microbiologique des infections a mycobacteries atypiques chez les malades atteints de SIDA : Rapport co it-efficacite* C. TRUFFOT-PERNOT**, L. MAURY** et J. GROSSET** RESUME
Pour faire le diagnostic b acterio lo g iq u e d es infections s y s t e m i q u e s m y c o b a c t e r i e s a t y p iq u es chez les sujets atteints de SIDA, le s a n g est pr~leve sur t u b e D u p o n t Isolator et e n s e m e n c e s a n s d e c o n t a m i n a t i o n p reala b l e sur m i l i e ux de L S w e n s t e i n - J e n s e n sans et a v e c p y r u v a t e de sodium. Les autres p r o d u i t s p a t h o l o g i q u e s (crachats, liquide d e l a v a g e alveolaire, b i o p s i e s tissulaires, ur i ne s , liquides de s e r e u s e ) sont prelev6s et e n s e m e n c e s s elo n les techn i q u e s c l a s s i que s . De 1986 a 1990, 2460 e c h a n t i l l o n s d e s a n g p r o v e n a n t de 709 m a l a d e s a t t e i n t s de SIDA ont ere mis e n culture. Parmi eux, 141 (5,7%) preleves chez 56 (7,9 %) des m a l a d e s ont permis d'isoler u n e m y c o b a c t e r i e atypique. L'esp e c e la plus f r e q u e m m e n t isolee a e t 6 M . a v i u m - i n t r a c e l l u l a r e . Parmi les malad es h e m o c u l t u r e positive, 37 (66%) ont eu au moins u n a u t r e produit p a t h o l o g i q u e qui a d o n n e u n e c ul t ur e positive et 10, u n e x a m e n m i c r o s c o p i q u e positif. La culture des secretions respiratoires (isolements multiples chez 7 malad es dont 5 avec e x a m e n m i c r o s c o p i q u e positif) et de biopsies de foie ou g a n g l i o n (2 m a l a d e s ) a p e r m i s de faire le d i a g n o s t i c b a c t e r i o l o g i q u e d ' i n f e c t i o n a m y c o b a c t 6 r i e s atypiques chez 9 sujets atteints de SIDA e t a h e m o c u l t u r e negative. Mots-cl~s • SIDA - Mycobacteries atypiques - M y c o b a c t e r i u m Hemocultures. Les infections a m y c o b a c t e r i e s a t y p i q u e s s o n t f r e q u e n t e s et s o u v e n t d i s s e m i n e e s chez les m a l a d e s atteints de s y n d r o m e d'imm u n o d e f i c i e n c e a c qui s e (SIDA) (15). Comme eUes se p r o d u i s e n t lorsque l'immunite cellulaire est tres f o r t e m e n t d e p r i m e e (5, 14), les m a n i f e s t a t i o n s cliniques, r a d i o l o g i q u e s et a n a t o m o p a t h o l o g i q u e s sont p e u specifiques et le d i a g n o s t i c , plus e n c o r e q u e chez les
avium-intracellulare -
m a l a d e s HIV seronegatifs, r e p o s e exclusivem e n t sur la m i s e e n e v i d e n c e des mycobacteries. En plus d es p r e l e v e m e n t s h a b i t u e l s , des biopsies de t i s s u s et de moelle o s s e u s e ainsi q u e le s a n g s o n t mis e n culture. Parce qu'elle e s t f a c i l e m e n t m i s e e n csuvre et de g r a n d e sensibilite, l'hemoculture semble ~tre la m e t h o d e de choix (6, 16). Darts ce travail, n o u s r a p p o r t o n s le n o m b r e d ' h e m o c u l t u r e s positives a mycobact6ries o b t e n u e s chez les m a l a d e s a t t e i n t s d e SIDA et h o s p i t a l i s e s d a n s le Groupe Hospitalier Piti6-Salp~triere au cours des q u a t r e d e r n i e r e s a n n e e s , et nous les c o m p a r o n s aux a u t r e s produits pathologiques a culture positive.
* Communication presentee au colloque Pharmuka sur le th&me : "Les mycobacteries atypiques et leur pathologie". Paris, 15 mars 1991. ** Laboratoire Central de Bacteriologie - Groupe Hospitalier Piti6-Salp~triere, 47 boulevard de l'H~pital, F-75651 Paris Cedex 13. 99
MATERIEL ET METHODES
Entre Septembre 1986 et Octobre 1990, 2460 e c h a n t i l l o n s d e s a n g p r o v e n a n t de 709 malades atteints de SIDA ont ete regus au laboratoire d e bacteriologie du Groupe Hospitalier Pitie-Salp~triere pour r e c h e r c h e de m y c o b a c t e r i e s . Dans la majorite des cas, trois e c h a n t i l l o n s de 10 ml de s a n g ont e t e e x a m i n e s par malade. Pour des raisons oper a t i o n n e l l e s , ils ont ete p r e l e v e s trois jours consecutffs, a raison d'un par jour, sans tenir compte des pics febriles. Ils ont ete collectes sur t u b e Dupont Isolator afin d'etre lyses et c e n t r i f u g e s (2). Le culot de centrifugation a e t e recueilli par isostat s y s t e m (presse, cap u c h o n avec tige perforante et pipettes sp&ciales) moins de 6 heures apres la collecte du sang. I1 a ete e x a m i n e au microscope a fluor e s c e n c e a p r e s coloration par la m e t h o d e l ' a u r a m i n e (4) et e n s e m e n c e e n totalite sur p l u s i e u r s t u b e s de milieux de L~JwensteinJ e n s e n (LJ) sans et avec p y r u v a t e d e sodium. T o u s l e s tubes, a l'exception d'un place 42°C, ont e t e i n c u b e s a 37°C p e n d a n t 3 mois et e x a m i n e s c h a q u e s e m a i n e . Pour les m ~ m e s m a l a d e s , d e n o m b r e u x autres produits p a t h o l o g i q u e s (secretions bronchiques, l i q u i d e s d e lavage alveolaire, ponct i o n - b i o p s i e s de moelle, p o n c t i o n - b i o p s i e s d e foie, liquides de sereuses, urines, adenopathies, biopsies digestives) ont e g a l e m e n t e t e e n s e m e n c e s sur milieu de LJ. Pour eux aussi, l'examen microscopique a ete effectue apres coloration a l'auramine. Les secretions bronchiques, les l i q u i d e s de lavage alveolaire ainsi que les urines ont ere homog~neises
Echaritill~s ~ig/2460::
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et d e c o n t a m i n e s par la m e t h o d e au lauryl sulfate de sodium (4) et les biopsies broyees sterflement au mortier avant d'etre ensemences sur plusieurs t u b e s de milieu de LJ sans et avec pyruvate de sodium. Les liquides de s~reuses ont ete, a b o n d a m m e n t (en totalite pour les liquides cephalorachidiens) et sans d e c o n t a m i n a t i o n prealable, e n s e m e n c e s sur les m ~ m e s milieux d e culture. Les colonies de mycobacteries isol~es ont ete identifiees par les t e c h n i q u e s habituelles (4, 7). RESULTATS
De 1 a 15 echantillons de s a n g (moyenne 3,2) ont ete re~us et e n s e m e n c e s pour chacun des m a l a d e s . Les e x a m e n s microscopiques ont tous e t e negatifs. En r e v a n c h e , les cultures ont ete positives pour 159 echantillons (soit 6,5%) p r o v e n a n t d e 63 m a l a d e s , soit 8,9% (tableau I). M. a v i u m - i n t r a c e l I u l a r e , M. k a n s a s i i , M . c h e l o n a e , M. b o v i s var. BCG et M. t u b e r c u l o s i s (tableau II) ont ete isol&s chez r e s p e c t i v e m e n t 53, 2, 1, 1 et 7 malades (M. t u b e r c u l o s i s etait a s s o c i e a M. a v i u m i n t r a c e l l u l a r e d a n s 3 h e m o c u l t u r e s effect u e e s pour u n m ~ m e malade). Chez les 56 malades a h&moculture positive a mycobacteries a t y p i q u e s , d e 2 a 15 echantillons (moyenne 3,9) ont ete regus. La culture a ete positive pour 1 a 8 d ' e n t r e eux ( m o y e n n e 2,5). Douze m a l a d e s (9 avec M. a v i u m - i n t r a cellulare, 2 avec M . k a n s a s i i et 1 avec M. chelonae) n'ont eu qu'une seule hemoculture positive. Le nombre de colonies isolees a ete tres variable : 4 et 2 pour les 2 m a l a d e s
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M. kansasii, 1 pour le malade a M. chelonae et de 1 a plus de 100 pour les m a l a d e s a M. avium-intracellulare (figure 1). Les colonies de M. avium-intracellulare ont ete detectees apres 14 a 90 jours d'incubation a 37°C (moyenne 30,3 jours), celles de M. kansasii apres 20 et 25 jours et celles de M. chelonae apres 60 jours. L'incubation a 42°C n'a jamais amelior6 de fagon decisive les resultats de la culture. Plus de 70 % des infections a mycobacteries atypiques diagnostiquees par l'hemoculture l'ont 6te a la premiere hemoculture effectuee, mais 83 % s e u l e m e n t apres les trois premieres effectuees (figure 2).
Chez 54 malades, d'autres produits pathologiques ont 6t6 e n s e m e n c e s sur milieu de LJ e n plus du sang. La culture a ete positive pour 37 (soit 68,5%) d'entre eux (tableau III). La culture des s6cr6tions b r o n c h i q u e s , des liquides de lavage broncho-alveolaire et des biopsies de moelle ou foie a ete positive chez plus de 50 % des m a l a d e s pour lesquels ces produits p a t h o l o g i q u e s ont et6 prelev6s et l'examen microscopique des secretions bronc h i q u e s positif chez 8, soit 26,6% des malades. Pour 3 malades, l'hemoculture positive etait accompagnee par une seule culture positive de biopsie de foie (2 m a l a d e s ) ou de
(,:):avecp r~senc e;d~ b a¢filesicia o-alco~Io-r~sistan~s :~I'ek a ~ en ~croscopi,~< .?-:/:-101
moelle (! malade) et pour 18 elle a ete positive plus tSt (1 a 34 jours) que la culture des autres produits pathologiques.
des cultures positives a m y c o b a c t e r i e s . Gil et co11. (3), en utilisant le m ~ m e s y s t e m e de pr61evement et p r e p a r a t i o n du s a n g chez des malades a p p a r e m m e n t similaires, ont eu 28% de m a l a d e s positifs. C o m m e s e u l e m e n t 83 % des h e m o c u l t u r e s positives sont detect e e s avec un e n s e m b l e de 3 echantillons e n s e m e n c e s , il est possible qu'en ayant augm e n t e le n o m b r e d'echantiUons pour chacun des m a l a d e s , le p o u r c e n t a g e de m a l a d e s culture positive ait a u g m e n t e . Comme dans les autres e t u d e s (3, 10) M. avium-intracellulare est plus souvent isole (53/63 malades) que M. tuberculosis (7/63 malades). A notre c o n n a i s s a n c e , M. k a n s a s i i (2/63 malades) n'avait, jusqu'ici, jamais e t e isole du s a n g (13). Bien q u e s e u l e m e n t 4 et 1 colonies a i e n t e t e isolees d ' u n e s e u l e h 6 m o c u l t u r e pour c h a c u n des m a l a d e s , il est peu probable qu'il s'agisse d ' u n e c o n t a m i n a t i o n du p r e l e v e m e n t . Des m i c r o - o r g a n i s m e s autres que des m y c o b a c t e r i e s ont e t e isoles dans s e u l e m e n t 0,6 % des e c h a n t i l l o n s et tous, l'exception d'un a c t i n o m y c e t e , a v a i e n t ete identifies c o m m e r e s p o n s a b l e s d'infections d i s s e m i n e e s par les h e m o c u l t u r e s conventionnelles.
Neuf cas d'infections a m y c o b a c t e r i e s atyp i q u e s ont e t e d i a g n o s t i q u e s parmi les malades atteints de SIDA e t a h e m o c u l t u r e neg a t i v e ( t a b l e a u IV). Les m y c o b a c t e r i e s r e s p o n s a b l e s 6 t a i e n t M. kansasii (4 malades), M. x e n o p i (2 malades) ou M. aviumintracellulare (3 malades). La culture de plusieurs e c h a n t i l l o n s de s e c r e t i o n s bronchiques ou/et de liquides de lavage broncho-alveolaire a permis de faire le diagnostic dans 7 cas (dont 5 avec e x a m e n m i c r o s c o p i q u e positif) et celle de biopsies h e p a t i q u e ou g a n g l i o n n a i r e d a n s 2 cas (dont 1 avec exam e n m i c r o s c o p i q u e positif). Dans 2 cas, les h e m o c u l t u r e s n'avaient pu &tre faites d a n s de b o n n e s c o n d i t i o n s (un seul e c h a n t i l l o n e n s e m e n c e ou tubes de milieu de culture envahis par u n c r y p t o c o q u e reconnu, par ailleurs, c o m m e responsable d'infection diss e m i n 6 e ) et d a n s 4 cas, elles a v a i e n t e t e faites plus d'un mois a v a n t la culture d e s autres produits pathologiques positffs. DISCUSSION
Au total d a n s c e t t e e t u d e , l'hemoculture a ete positive pour 56 (soit 86,1%) des 65 malades a t t e i n t s d e SIDA et infect6s par u n e
Parmi les 709 malades atteints de SIDA dont le sang a ete mis en culture, 63 (8,9%) ont eu 102
mycobacterie atypique. De plus, elle a ete la seule culture positive pour 19 d'entre eux (tableau V). Enfin pour 18 malades qui ont eu & la fois des hemocultures et d'autres produits pathologiques positifs, elle a ete la p r e m i e r e culture positive. C o m m e d a n s l ' e t u d e de Schiamm et coll. (11), l'hemoculture apparait donc ~tre la m e t h o d e de choix pour le diagnostic des infections & m y c o b a c t e r i e s atyp i q u e s chez les m a l a d e s a t t e i n t s d e SIDA. Toutefois, l'examen m i c r o s c o p i q u e du s a n g a t o u j o u r s e t e n e g a t i f alors q u e celui d e s autres produits p a t h o l o g i q u e s a e t e positif pour 25 (dont 23 secretions bronchiques) soit 7,5% des echantillons examines (tableau III) et, de ce fait, a permis de faire r a p i d e m e n t le d i a g n o s t i c d'une infection & m y c o b a c t e r i e s chez 14 m a l a d e s (tableau V). De plus, il est important de souligner que dans 9 cas, chez l e s q u e l s les resultats des h e m o c u l t u r e s pos e n t 6 fois des p r o b l e m e s d ' i n t e r p r e t a t i o n , l'hemoculture n'a pas permis de faire le diagnostic. C o m m e les infections & m y c o b a c t e r i e s atyp i q u e s sont f r e q u e m m e n t r e s p o n s a b l e s d e fievre, les h e m o c u l t u r e s pour r e c h e r c h e de m y c o b a c t e r i e s d e v r a i e n t ~tre m i s e s e n oeuvre chez tous les m a l a d e s a t t e i n t s de SIDA ayant u n e fievre t r a i n a n t e n o n expliq u e e par u n e infection & m i c r o - o r g a n i s m e s classiques. Si l'on considere c o m m e d'autres a u t e u r s (10, 16) q u e la culture p o s i t i v e d'autres produits p a t h o l o g i q u e s e s t u n temoin precoce de dissemination, les hemocultures devraient aussi ~tre mises e n oeuvre & c h a q u e fois q u ' u n e m y c o b a c t e r i e a t y p i q u e est isolee. Les secretions bronchiques, dont le recueil est aise et qui fournissent d e s cult u r e s positives c h e z 66% des m a l a d e s , devraient e g a l e m e n t ~tre cultivees. La culture positive de plusieurs echantillons (ou rexam e n direct positif d'un ou p l u s i e u r s e c h a n tillons) p e u t ~tre le t e m o i n d'une i n f e c t i o n n o n d i s s e m i n e e et localisee &l'appareil pulmonaire, mais chez les m a l a d e s a t t e i n t s d e SUMMARY
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SIDA, la d i s s e m i n a t i o n est toujours & craindre. Si les r e s u l t a t s de c e t t e @tude e t a i e n t confirmes par d'autres, on pourrait peut-~tre reserver les cultures de biopsie de foie et d e moelle o s s e u s e , m o i n s frequemm e n t p o s i t i v e s (tableau III) et de m i s e e n oeuvre plus delicate, aux echantillons qui auraient 6te pr61ev6s d a n s u n e autre o p t i q u e diagnostique. En France, &l'hSpital, le cofit d'une hemoculture & m y c o b a c t e r i e s e f f e c t u e e dans les conditions de cette e t u d e est 6value & 130 F ( c o n s o m m a b l e , a m o r t i s s e m e n t du m a t e r i e l et personnel). I1 est environ le triple de celui d'une h 6 m o c u l t u r e c o n v e n t i o n n e l l e faite e n a e r o b i o s e et a n a e r o b i o s e (evalue & 47 F). Comme le p o u r c e n t a g e d'h6mocultures positives & m y c o b a c t e r i e s (6,5%) est voisin de celui observe avec les hemocultures conventionnelles (8, 12), le prix de revient d'une hemoculture positive &mycobacteries est donc environ 3 fois plus eleve que celui d'une hemoculture conventionnelle positive, n se justifie par la m i s e e n route plus rapide d'un traitement specifique (1, 5, 9).
THE DIAGNOSIS OF ATYPICAL MYCOBACTERIA INFECTIONS IN AIDS PATIENTS : COST/EFFECTIVENESS
To diagnose s y s t e m i c infections with atypical mycobacteria, AIDS patients with p e r s i s t e n t unexplained f e v e r h a v e had 3 blood and s o m e other s p e c i m e n s (sputum, alveolar lavage fluids, b o n e m a r r o w or liver biopsies .... ) cultures. The blood samples, drawn on 3 c o n s e c u t i v e days w i t h o u t taking into account fever peaks, 103
w e r e collected i n t o isolator t u b e s ( D u p o n t S y s t e m ) and, after lysis-centrifugation, inoculated onto plain and sodium pyruvate-containing L6wenstein-Jensen med i u m . F r o m F e b r u a r y 1986 to O c t o b e r 1990, 2 4 6 0 b l o o d s a m p l e s t a k e n f r o m 709 A I D S p a t i e n t s w e r e cultivated. O n e h u n d r e d a n d f o u r t y o n e b l o o d s a m p l e s (5, 7 %) f r o m 56 (7,9%) p a t i e n t s y i e l d e d a t y p i c a l m y c o b a c t e r i a . M y c o b a c t e r i u m avium-int r a c e l l u l a r e w a s t h e m o s t f r e q u e n t l y isolated s p e c i e s . In a d d i t i o n to p o s i t i v e blood cultures, 37 p a t i e n t s h a d p o s i t i v e c u l t u r e s f r o m o t h e r s p e c i m e n s : s p u t u m culture w a s t h e m o r e f r e q u e n t l y p o s i t i v e ( 3 0 ~ 3 7 p a t i e n t s , 66% o f t h e s a m p l e s ) . In 10 patients, sputum smears were positive for AFB. Among patients with negative b l o o d cultures, 9 w e r e c o n s i d e r e d a s i n f e c t e d w i t h a t y p i c a l m y c o b a c t e r i a (4 w i t h M. kansasii, 2 with M. xenopi and 3 with M. avium-intraceUulare). The respons i b l e o r g a n i s m s w e r e i s o l a t e d f r o m r e s p i r a t o r y s a m p l e s (7 p a t i e n t s ) a n d liver or l y m p h - n o d e b i o p s i e s (2 p a t i e n t s ) . S m e a r s w e r e p o s i t i v e f o r A F B in 6 c a s e s (4 sputa, 1 alveolar l a v a g e fluid, I l y m p h - n o d e biopsy). B l o o d c u l t u r e a p p e a r s to b e the m o s t s e n s i t i v e tool f o r t h e d i a g n o s i s o f i n f e c t i o n w i t h a t y p i c a l m y c o b a c t e r i a in A I D S p a t i e n t s . B e c a u s e b l o o d c u l t u r e are n e g a t i v e in s o m e c a s e s , o t h e r specim e n s , especially s p u t u m s a m p l e s , s h o u l d also b e cultivated. : AIDS - Atypical mycobacteria - Mycobacterium B l o o d cultures.
Key-words
avium-intracellulare
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Le diagnostic microbiologique des infections a mycobacteries atypiques chez les malades atteints de SIDA : Rapport co it-efficacite* C. TRUFFOT-PERNOT**, L. MAURY** et J. GROSSET** RESUME
Pour faire le diagnostic b acterio lo g iq u e d es infections s y s t e m i q u e s m y c o b a c t e r i e s a t y p iq u es chez les sujets atteints de SIDA, le s a n g est pr~leve sur t u b e D u p o n t Isolator et e n s e m e n c e s a n s d e c o n t a m i n a t i o n p reala b l e sur m i l i e ux de L S w e n s t e i n - J e n s e n sans et a v e c p y r u v a t e de sodium. Les autres p r o d u i t s p a t h o l o g i q u e s (crachats, liquide d e l a v a g e alveolaire, b i o p s i e s tissulaires, ur i ne s , liquides de s e r e u s e ) sont prelev6s et e n s e m e n c e s s elo n les techn i q u e s c l a s s i que s . De 1986 a 1990, 2460 e c h a n t i l l o n s d e s a n g p r o v e n a n t de 709 m a l a d e s a t t e i n t s de SIDA ont ere mis e n culture. Parmi eux, 141 (5,7%) preleves chez 56 (7,9 %) des m a l a d e s ont permis d'isoler u n e m y c o b a c t e r i e atypique. L'esp e c e la plus f r e q u e m m e n t isolee a e t 6 M . a v i u m - i n t r a c e l l u l a r e . Parmi les malad es h e m o c u l t u r e positive, 37 (66%) ont eu au moins u n a u t r e produit p a t h o l o g i q u e qui a d o n n e u n e c ul t ur e positive et 10, u n e x a m e n m i c r o s c o p i q u e positif. La culture des secretions respiratoires (isolements multiples chez 7 malad es dont 5 avec e x a m e n m i c r o s c o p i q u e positif) et de biopsies de foie ou g a n g l i o n (2 m a l a d e s ) a p e r m i s de faire le d i a g n o s t i c b a c t e r i o l o g i q u e d ' i n f e c t i o n a m y c o b a c t 6 r i e s atypiques chez 9 sujets atteints de SIDA e t a h e m o c u l t u r e negative. Mots-cl~s • SIDA - Mycobacteries atypiques - M y c o b a c t e r i u m Hemocultures. Les infections a m y c o b a c t e r i e s a t y p i q u e s s o n t f r e q u e n t e s et s o u v e n t d i s s e m i n e e s chez les m a l a d e s atteints de s y n d r o m e d'imm u n o d e f i c i e n c e a c qui s e (SIDA) (15). Comme eUes se p r o d u i s e n t lorsque l'immunite cellulaire est tres f o r t e m e n t d e p r i m e e (5, 14), les m a n i f e s t a t i o n s cliniques, r a d i o l o g i q u e s et a n a t o m o p a t h o l o g i q u e s sont p e u specifiques et le d i a g n o s t i c , plus e n c o r e q u e chez les
avium-intracellulare -
m a l a d e s HIV seronegatifs, r e p o s e exclusivem e n t sur la m i s e e n e v i d e n c e des mycobacteries. En plus d es p r e l e v e m e n t s h a b i t u e l s , des biopsies de t i s s u s et de moelle o s s e u s e ainsi q u e le s a n g s o n t mis e n culture. Parce qu'elle e s t f a c i l e m e n t m i s e e n csuvre et de g r a n d e sensibilite, l'hemoculture semble ~tre la m e t h o d e de choix (6, 16). Darts ce travail, n o u s r a p p o r t o n s le n o m b r e d ' h e m o c u l t u r e s positives a mycobact6ries o b t e n u e s chez les m a l a d e s a t t e i n t s d e SIDA et h o s p i t a l i s e s d a n s le Groupe Hospitalier Piti6-Salp~triere au cours des q u a t r e d e r n i e r e s a n n e e s , et nous les c o m p a r o n s aux a u t r e s produits pathologiques a culture positive.
* Communication presentee au colloque Pharmuka sur le th&me : "Les mycobacteries atypiques et leur pathologie". Paris, 15 mars 1991. ** Laboratoire Central de Bacteriologie - Groupe Hospitalier Piti6-Salp~triere, 47 boulevard de l'H~pital, F-75651 Paris Cedex 13. 99
MATERIEL ET METHODES
Entre Septembre 1986 et Octobre 1990, 2460 e c h a n t i l l o n s d e s a n g p r o v e n a n t de 709 malades atteints de SIDA ont ete regus au laboratoire d e bacteriologie du Groupe Hospitalier Pitie-Salp~triere pour r e c h e r c h e de m y c o b a c t e r i e s . Dans la majorite des cas, trois e c h a n t i l l o n s de 10 ml de s a n g ont e t e e x a m i n e s par malade. Pour des raisons oper a t i o n n e l l e s , ils ont ete p r e l e v e s trois jours consecutffs, a raison d'un par jour, sans tenir compte des pics febriles. Ils ont ete collectes sur t u b e Dupont Isolator afin d'etre lyses et c e n t r i f u g e s (2). Le culot de centrifugation a e t e recueilli par isostat s y s t e m (presse, cap u c h o n avec tige perforante et pipettes sp&ciales) moins de 6 heures apres la collecte du sang. I1 a ete e x a m i n e au microscope a fluor e s c e n c e a p r e s coloration par la m e t h o d e l ' a u r a m i n e (4) et e n s e m e n c e e n totalite sur p l u s i e u r s t u b e s de milieux de L~JwensteinJ e n s e n (LJ) sans et avec p y r u v a t e d e sodium. T o u s l e s tubes, a l'exception d'un place 42°C, ont e t e i n c u b e s a 37°C p e n d a n t 3 mois et e x a m i n e s c h a q u e s e m a i n e . Pour les m ~ m e s m a l a d e s , d e n o m b r e u x autres produits p a t h o l o g i q u e s (secretions bronchiques, l i q u i d e s d e lavage alveolaire, ponct i o n - b i o p s i e s de moelle, p o n c t i o n - b i o p s i e s d e foie, liquides de sereuses, urines, adenopathies, biopsies digestives) ont e g a l e m e n t e t e e n s e m e n c e s sur milieu de LJ. Pour eux aussi, l'examen microscopique a ete effectue apres coloration a l'auramine. Les secretions bronchiques, les l i q u i d e s de lavage alveolaire ainsi que les urines ont ere homog~neises
Echaritill~s ~ig/2460::
i~i 92~91~:
et d e c o n t a m i n e s par la m e t h o d e au lauryl sulfate de sodium (4) et les biopsies broyees sterflement au mortier avant d'etre ensemences sur plusieurs t u b e s de milieu de LJ sans et avec pyruvate de sodium. Les liquides de s~reuses ont ete, a b o n d a m m e n t (en totalite pour les liquides cephalorachidiens) et sans d e c o n t a m i n a t i o n prealable, e n s e m e n c e s sur les m ~ m e s milieux d e culture. Les colonies de mycobacteries isol~es ont ete identifiees par les t e c h n i q u e s habituelles (4, 7). RESULTATS
De 1 a 15 echantillons de s a n g (moyenne 3,2) ont ete re~us et e n s e m e n c e s pour chacun des m a l a d e s . Les e x a m e n s microscopiques ont tous e t e negatifs. En r e v a n c h e , les cultures ont ete positives pour 159 echantillons (soit 6,5%) p r o v e n a n t d e 63 m a l a d e s , soit 8,9% (tableau I). M. a v i u m - i n t r a c e l I u l a r e , M. k a n s a s i i , M . c h e l o n a e , M. b o v i s var. BCG et M. t u b e r c u l o s i s (tableau II) ont ete isol&s chez r e s p e c t i v e m e n t 53, 2, 1, 1 et 7 malades (M. t u b e r c u l o s i s etait a s s o c i e a M. a v i u m i n t r a c e l l u l a r e d a n s 3 h e m o c u l t u r e s effect u e e s pour u n m ~ m e malade). Chez les 56 malades a h&moculture positive a mycobacteries a t y p i q u e s , d e 2 a 15 echantillons (moyenne 3,9) ont ete regus. La culture a ete positive pour 1 a 8 d ' e n t r e eux ( m o y e n n e 2,5). Douze m a l a d e s (9 avec M. a v i u m - i n t r a cellulare, 2 avec M . k a n s a s i i et 1 avec M. chelonae) n'ont eu qu'une seule hemoculture positive. Le nombre de colonies isolees a ete tres variable : 4 et 2 pour les 2 m a l a d e s
M. ~chelOna~i ~ :i~:~~' M . b o v i s Var ~'~G i
M. tubercuJosiS~
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M. kansasii, 1 pour le malade a M. chelonae et de 1 a plus de 100 pour les m a l a d e s a M. avium-intracellulare (figure 1). Les colonies de M. avium-intracellulare ont ete detectees apres 14 a 90 jours d'incubation a 37°C (moyenne 30,3 jours), celles de M. kansasii apres 20 et 25 jours et celles de M. chelonae apres 60 jours. L'incubation a 42°C n'a jamais amelior6 de fagon decisive les resultats de la culture. Plus de 70 % des infections a mycobacteries atypiques diagnostiquees par l'hemoculture l'ont 6te a la premiere hemoculture effectuee, mais 83 % s e u l e m e n t apres les trois premieres effectuees (figure 2).
Chez 54 malades, d'autres produits pathologiques ont 6t6 e n s e m e n c e s sur milieu de LJ e n plus du sang. La culture a ete positive pour 37 (soit 68,5%) d'entre eux (tableau III). La culture des s6cr6tions b r o n c h i q u e s , des liquides de lavage broncho-alveolaire et des biopsies de moelle ou foie a ete positive chez plus de 50 % des m a l a d e s pour lesquels ces produits p a t h o l o g i q u e s ont et6 prelev6s et l'examen microscopique des secretions bronc h i q u e s positif chez 8, soit 26,6% des malades. Pour 3 malades, l'hemoculture positive etait accompagnee par une seule culture positive de biopsie de foie (2 m a l a d e s ) ou de
(,:):avecp r~senc e;d~ b a¢filesicia o-alco~Io-r~sistan~s :~I'ek a ~ en ~croscopi,~< .?-:/:-101
moelle (! malade) et pour 18 elle a ete positive plus tSt (1 a 34 jours) que la culture des autres produits pathologiques.
des cultures positives a m y c o b a c t e r i e s . Gil et co11. (3), en utilisant le m ~ m e s y s t e m e de pr61evement et p r e p a r a t i o n du s a n g chez des malades a p p a r e m m e n t similaires, ont eu 28% de m a l a d e s positifs. C o m m e s e u l e m e n t 83 % des h e m o c u l t u r e s positives sont detect e e s avec un e n s e m b l e de 3 echantillons e n s e m e n c e s , il est possible qu'en ayant augm e n t e le n o m b r e d'echantiUons pour chacun des m a l a d e s , le p o u r c e n t a g e de m a l a d e s culture positive ait a u g m e n t e . Comme dans les autres e t u d e s (3, 10) M. avium-intracellulare est plus souvent isole (53/63 malades) que M. tuberculosis (7/63 malades). A notre c o n n a i s s a n c e , M. k a n s a s i i (2/63 malades) n'avait, jusqu'ici, jamais e t e isole du s a n g (13). Bien q u e s e u l e m e n t 4 et 1 colonies a i e n t e t e isolees d ' u n e s e u l e h 6 m o c u l t u r e pour c h a c u n des m a l a d e s , il est peu probable qu'il s'agisse d ' u n e c o n t a m i n a t i o n du p r e l e v e m e n t . Des m i c r o - o r g a n i s m e s autres que des m y c o b a c t e r i e s ont e t e isoles dans s e u l e m e n t 0,6 % des e c h a n t i l l o n s et tous, l'exception d'un a c t i n o m y c e t e , a v a i e n t ete identifies c o m m e r e s p o n s a b l e s d'infections d i s s e m i n e e s par les h e m o c u l t u r e s conventionnelles.
Neuf cas d'infections a m y c o b a c t e r i e s atyp i q u e s ont e t e d i a g n o s t i q u e s parmi les malades atteints de SIDA e t a h e m o c u l t u r e neg a t i v e ( t a b l e a u IV). Les m y c o b a c t e r i e s r e s p o n s a b l e s 6 t a i e n t M. kansasii (4 malades), M. x e n o p i (2 malades) ou M. aviumintracellulare (3 malades). La culture de plusieurs e c h a n t i l l o n s de s e c r e t i o n s bronchiques ou/et de liquides de lavage broncho-alveolaire a permis de faire le diagnostic dans 7 cas (dont 5 avec e x a m e n m i c r o s c o p i q u e positif) et celle de biopsies h e p a t i q u e ou g a n g l i o n n a i r e d a n s 2 cas (dont 1 avec exam e n m i c r o s c o p i q u e positif). Dans 2 cas, les h e m o c u l t u r e s n'avaient pu &tre faites d a n s de b o n n e s c o n d i t i o n s (un seul e c h a n t i l l o n e n s e m e n c e ou tubes de milieu de culture envahis par u n c r y p t o c o q u e reconnu, par ailleurs, c o m m e responsable d'infection diss e m i n 6 e ) et d a n s 4 cas, elles a v a i e n t e t e faites plus d'un mois a v a n t la culture d e s autres produits pathologiques positffs. DISCUSSION
Au total d a n s c e t t e e t u d e , l'hemoculture a ete positive pour 56 (soit 86,1%) des 65 malades a t t e i n t s d e SIDA et infect6s par u n e
Parmi les 709 malades atteints de SIDA dont le sang a ete mis en culture, 63 (8,9%) ont eu 102
mycobacterie atypique. De plus, elle a ete la seule culture positive pour 19 d'entre eux (tableau V). Enfin pour 18 malades qui ont eu & la fois des hemocultures et d'autres produits pathologiques positifs, elle a ete la p r e m i e r e culture positive. C o m m e d a n s l ' e t u d e de Schiamm et coll. (11), l'hemoculture apparait donc ~tre la m e t h o d e de choix pour le diagnostic des infections & m y c o b a c t e r i e s atyp i q u e s chez les m a l a d e s a t t e i n t s d e SIDA. Toutefois, l'examen m i c r o s c o p i q u e du s a n g a t o u j o u r s e t e n e g a t i f alors q u e celui d e s autres produits p a t h o l o g i q u e s a e t e positif pour 25 (dont 23 secretions bronchiques) soit 7,5% des echantillons examines (tableau III) et, de ce fait, a permis de faire r a p i d e m e n t le d i a g n o s t i c d'une infection & m y c o b a c t e r i e s chez 14 m a l a d e s (tableau V). De plus, il est important de souligner que dans 9 cas, chez l e s q u e l s les resultats des h e m o c u l t u r e s pos e n t 6 fois des p r o b l e m e s d ' i n t e r p r e t a t i o n , l'hemoculture n'a pas permis de faire le diagnostic. C o m m e les infections & m y c o b a c t e r i e s atyp i q u e s sont f r e q u e m m e n t r e s p o n s a b l e s d e fievre, les h e m o c u l t u r e s pour r e c h e r c h e de m y c o b a c t e r i e s d e v r a i e n t ~tre m i s e s e n oeuvre chez tous les m a l a d e s a t t e i n t s de SIDA ayant u n e fievre t r a i n a n t e n o n expliq u e e par u n e infection & m i c r o - o r g a n i s m e s classiques. Si l'on considere c o m m e d'autres a u t e u r s (10, 16) q u e la culture p o s i t i v e d'autres produits p a t h o l o g i q u e s e s t u n temoin precoce de dissemination, les hemocultures devraient aussi ~tre mises e n oeuvre & c h a q u e fois q u ' u n e m y c o b a c t e r i e a t y p i q u e est isolee. Les secretions bronchiques, dont le recueil est aise et qui fournissent d e s cult u r e s positives c h e z 66% des m a l a d e s , devraient e g a l e m e n t ~tre cultivees. La culture positive de plusieurs echantillons (ou rexam e n direct positif d'un ou p l u s i e u r s e c h a n tillons) p e u t ~tre le t e m o i n d'une i n f e c t i o n n o n d i s s e m i n e e et localisee &l'appareil pulmonaire, mais chez les m a l a d e s a t t e i n t s d e SUMMARY
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SIDA, la d i s s e m i n a t i o n est toujours & craindre. Si les r e s u l t a t s de c e t t e @tude e t a i e n t confirmes par d'autres, on pourrait peut-~tre reserver les cultures de biopsie de foie et d e moelle o s s e u s e , m o i n s frequemm e n t p o s i t i v e s (tableau III) et de m i s e e n oeuvre plus delicate, aux echantillons qui auraient 6te pr61ev6s d a n s u n e autre o p t i q u e diagnostique. En France, &l'hSpital, le cofit d'une hemoculture & m y c o b a c t e r i e s e f f e c t u e e dans les conditions de cette e t u d e est 6value & 130 F ( c o n s o m m a b l e , a m o r t i s s e m e n t du m a t e r i e l et personnel). I1 est environ le triple de celui d'une h 6 m o c u l t u r e c o n v e n t i o n n e l l e faite e n a e r o b i o s e et a n a e r o b i o s e (evalue & 47 F). Comme le p o u r c e n t a g e d'h6mocultures positives & m y c o b a c t e r i e s (6,5%) est voisin de celui observe avec les hemocultures conventionnelles (8, 12), le prix de revient d'une hemoculture positive &mycobacteries est donc environ 3 fois plus eleve que celui d'une hemoculture conventionnelle positive, n se justifie par la m i s e e n route plus rapide d'un traitement specifique (1, 5, 9).
THE DIAGNOSIS OF ATYPICAL MYCOBACTERIA INFECTIONS IN AIDS PATIENTS : COST/EFFECTIVENESS
To diagnose s y s t e m i c infections with atypical mycobacteria, AIDS patients with p e r s i s t e n t unexplained f e v e r h a v e had 3 blood and s o m e other s p e c i m e n s (sputum, alveolar lavage fluids, b o n e m a r r o w or liver biopsies .... ) cultures. The blood samples, drawn on 3 c o n s e c u t i v e days w i t h o u t taking into account fever peaks, 103
w e r e collected i n t o isolator t u b e s ( D u p o n t S y s t e m ) and, after lysis-centrifugation, inoculated onto plain and sodium pyruvate-containing L6wenstein-Jensen med i u m . F r o m F e b r u a r y 1986 to O c t o b e r 1990, 2 4 6 0 b l o o d s a m p l e s t a k e n f r o m 709 A I D S p a t i e n t s w e r e cultivated. O n e h u n d r e d a n d f o u r t y o n e b l o o d s a m p l e s (5, 7 %) f r o m 56 (7,9%) p a t i e n t s y i e l d e d a t y p i c a l m y c o b a c t e r i a . M y c o b a c t e r i u m avium-int r a c e l l u l a r e w a s t h e m o s t f r e q u e n t l y isolated s p e c i e s . In a d d i t i o n to p o s i t i v e blood cultures, 37 p a t i e n t s h a d p o s i t i v e c u l t u r e s f r o m o t h e r s p e c i m e n s : s p u t u m culture w a s t h e m o r e f r e q u e n t l y p o s i t i v e ( 3 0 ~ 3 7 p a t i e n t s , 66% o f t h e s a m p l e s ) . In 10 patients, sputum smears were positive for AFB. Among patients with negative b l o o d cultures, 9 w e r e c o n s i d e r e d a s i n f e c t e d w i t h a t y p i c a l m y c o b a c t e r i a (4 w i t h M. kansasii, 2 with M. xenopi and 3 with M. avium-intraceUulare). The respons i b l e o r g a n i s m s w e r e i s o l a t e d f r o m r e s p i r a t o r y s a m p l e s (7 p a t i e n t s ) a n d liver or l y m p h - n o d e b i o p s i e s (2 p a t i e n t s ) . S m e a r s w e r e p o s i t i v e f o r A F B in 6 c a s e s (4 sputa, 1 alveolar l a v a g e fluid, I l y m p h - n o d e biopsy). B l o o d c u l t u r e a p p e a r s to b e the m o s t s e n s i t i v e tool f o r t h e d i a g n o s i s o f i n f e c t i o n w i t h a t y p i c a l m y c o b a c t e r i a in A I D S p a t i e n t s . B e c a u s e b l o o d c u l t u r e are n e g a t i v e in s o m e c a s e s , o t h e r specim e n s , especially s p u t u m s a m p l e s , s h o u l d also b e cultivated. : AIDS - Atypical mycobacteria - Mycobacterium B l o o d cultures.
Key-words
avium-intracellulare
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