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Le traitement des tendinopathies calcifiantes de l'épaule
Revue du Rhumatisme 74 (2007) 199–203 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/
Le traitement des tendinopathies calcifiantes de l’épaule Treatment of calcifying tendinitis of the shoulder Éric Noël Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France Reçu le 8 octobre 2006 ; accepté le 9 novembre 2006 Disponible sur internet le 28 décembre 2006
Mots clés : Calcification ; Coiffe des rotateurs ; Épaule ; Traitement Keywords: Calcifying tendinitis; Rotator Cuff; Shoulder; Treatment
1. Introduction
2. Prise en charge thérapeutique
Les tendinopathies calcifiantes de l’épaule peuvent être asymptomatiques, se manifester par des douleurs mécaniques voire inflammatoires ou encore par des crises hyperalgiques avec résorption partielle ou totale de la calcification dans la bourse sous-acromiale [1]. Plusieurs classifications radiologiques ont été proposées ; celle de la Société française d’arthroscopie [2] classe les calcifications de l’épaule en quatre types (Fig. 1) : type A, calcification homogène à contours nets (20 %) ; type B, calcification hétérogène polylobée ou fragmentée à contours nets (65 %) ; le type C, calcification hétérogène sans contour net, qui peut être une forme évolutive des types A et B (15 %). Le type D, qui est une ossification de l’enthèse, constitue une entité à part que nous n’aborderons pas ici. Le traitement médical, en première intention, est suffisant dans plus de 90 % des cas. Il faut distinguer les traitements symptomatiques et les traitements dits étiologiques. L’échec d’un traitement médical bien conduit doit faire envisager un geste chirurgical (généralement exérèse arthroscopique de la calcification).
2.1. Bilan préthérapeutique
Adresse e-mail : [email protected] (É. Noël).
La prise en charge repose sur une analyse clinicoradiologique de l’épaule à traiter. 2.1.1. Interrogatoire L’interrogatoire définit le type de douleurs. S’il s’agit de douleurs chroniques, leurs localisations (moignon de l’épaule ou face antérieure de l’épaule) va permettre d’incriminer l’épaule comme étant très probablement la cause des douleurs alors qu’une douleur au niveau de la partie postérieure de l’épaule est en faveur d’une origine cervicale. La recrudescence nocturne et l’impossibilité de dormir sur le côté pathologique sont en faveur d’une souffrance de la coiffe. S’il s’agit d’une épaule hyperalgique, les douleurs très intenses, débutent brutalement sans facteur déclenchant ; elles évoluent favorablement en quelques semaines. 2.1.2. Examen clinique L’examen clinique recherche une limitation des amplitudes passives qui peut être uniquement liée aux phénomènes douloureux ou venir compliquer la tendinopathie calcifiante. Cette raideur contre indique tout traitement agressif (médical ou
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Fig. 1. Les trois types de calcifications de la coiffe selon la classification de la Société française d’arthroscopie (SFA).
chirurgical) : il faut oublier la calcification et traiter les douleurs puis la raideur si elle persiste. 2.1.3. Radiographies simples Les radiographies simples sont réalisées selon trois incidences (clichés de face en rotation neutre, interne et externe), éventuellement complétées par un profil de coiffe. Elles confirment le diagnostic et doivent guider la thérapeutique. En présence d’une aggravation des douleurs de l’épaule, il est indispensable de disposer de clichés radiographiques très récents, afin d’objectiver une éventuelle modification de l’aspect radiographique de la calcification. 2.2. Moyens thérapeutiques : un traitement n’est envisagé que si l’épaule est symptomatique avec une bonne concordance radioclinique 2.2.1. Traitements symptomatiques cherchant à rendre la calcification asymptomatique Lors d’une étude rétrospective [3], le traitement symptomatique (antalgiques, AINS, physiothérapie, infiltrations…) donnait 50,4 % de très bons et bons résultats subjectifs à 46 mois. Une méta-analyse de la base Cochrane [4] a montré un effet antalgique de la physiothérapie (mais il faut souligner le nombre limité de patients ayant des calcifications). Peu de travaux concernent les injections de corticoïdes. Pour certains elles ont une action courte et symptomatique et Murnaghan n’observe pas de différence avec les injections locales de xylocaïne [5]. Leur réalisation lors d’une bursographie ou sous-contrôle échographique n’a pas été évaluée dans la tendinopathie calcifiante, mais ces modalités thérapeutiques sont reconnues plus efficaces dans toutes les épaules douloureuses [6,7].
Si aucun traitement médicamenteux n’a démontré sa capacité à dissoudre les calcifications, Yokoyama [8] a utilisé la cimetidine (16 épaules traitées en ouvert avec neuf disparitions radiographiques à trois mois). Plusieurs travaux ont évalué les traitements locaux, parmi lesquels la radiothérapie antiinflammatoire (RAI) qui n’a pas montré de résultats convaincants, Ollagnier et al. [9], dans un travail rétrospectif sans groupe témoin et avec un nombre important de perdus de vue, trouvent des résultats favorables dans 68 % des cas et une disparition de la calcification dans 58 % des cas, avec un recul moyen de 29 mois. Une efficacité est aussi constatée dans les calcifications de type C. Les doses utilisées allaient de 6 à 12 Gys en cinq à neuf séances. Il n’y a pas d’effets secondaires locaux aux doses habituelles [10], mais les avis divergent quant aux risques cancérigènes à plus long terme, ce qui doit inciter à la prudence. Le Malacoxylon Solanum en mésothérapie a été évalué en ouvert [11] sur 84 épaules (six séances sur trois mois). Pour 63 épaules revues à six mois, on constatait une diminution d’au moins 90 % de la calcification dans 54 % des cas (28,6 % disparition complète). Le tracemate (agent chélateur) a été utilisé par Cedoz dans un essai ouvert [12] avec quatre injections sous acromiales (une injection hebdomadaire) sans contrôle scopique. À trois mois 71 % des épaules étaient très améliorés ou améliorés, et 50 % des calcifications (7/14) avaient diminué ou disparu radiographiquement. 2.2.2. Traitements dits étiologiques Les ultrasons ont été évalués par Ebenbichler [13], dans une étude randomisée en double insu contre placebo (24 séances en six semaines) chez 63 patients consécutifs (70 épaules). Les résultats radiographiques sont meilleurs dans le groupe traité (taux de disparition : 19 vs 0 % à six semaines et 42 vs 8 % [sans différence sur le plan subjectif] à neuf mois). Les ondes de choc extracorporelles (OCE) peuvent fragmenter les calcifications ou stimuler les processus de réparation par le biais de l’angiogenèse avec obtention d’un effet antalgique. Elles sont sonores et discontinues. Différents appareils sont disponibles (électrohydraulique, électromagnétique ou piézoélectrique). Les OCE fournies ont des énergies variables, soit basses (< 0,1 mJ/mm2) avec surtout un effet antalgique, soit hautes (0,2 à 0,4 mJ/mm2). Le nombre d’OCE varie selon les protocoles entre 1500 et 5000 par séance [14,15]. Selon les appareils utilisés, la profondeur de pénétration peut être modulée. Le repérage (absent, échographique ou scopique) diffère selon l’appareil utilisé. Les indications sont les calcifications A ou B supérieures à 10 mm [16] et plus rarement les types C. Les contre-indications sont rares (troubles de coagulation, plaie locale, stimulateur cardiaque et grossesse). Les premières études ont été réalisées sans groupe témoin [14,17,18], avec de bons résultats subjectifs chez 35 à 85 % des patients et un taux de disparition et/ou de diminution des calcifications variant de 15 et 60 %. Depuis 1999, des études contrôlées ont montré une supériorité par rapport au placebo. Certains auteurs [15,19,20] ont montré qu’à six mois les résultats étaient dose dépendants et
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qu’il n’y avait pas d’effets secondaires à haute énergie [19,20]. Une étude prospective ouverte (65 calcifications A ou B) avec un appareil à repérage échographique [16] a montré à trois mois, 63 % de patients « guéris ou améliorés de plus de 50 % » et 29,2 % avec disparition ou diminution supérieure à 50 % de la calcification. Aucune étude n’a comparé les résultats des appareils avec et sans repérage. Haake [21] a montré que les résultats étaient meilleurs lorsque les ondes de choc étaient ciblées sur la calcification plutôt que sur la zone d’insertion du sus épineux. Pour Maier [22], les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients ne présentant pas de prise de contraste tendineuse en particulier autour de la calcification lors de la réalisation d’une IRM avec injection intraveineuse de Gadolinium. À ce jour aucune étude n’a comparé les ondes de chocs et les traitements médicaux traditionnels. Rompe [23] a comparé dans une étude prospective, contrôlée non randomisée (79 patients) la chirurgie à ciel ouvert et les OCE. À deux ans, les résultats cliniques sont significativement meilleurs dans le groupe chirurgie pour les calcifications A et B, et équivalents pour les calcifications hétérogènes (type C). Le traitement par OCE est douloureux, la douleur augmente avec l’intensité de l’énergie et varie selon les appareils utilisés, certains préconisent une anesthésie locorégionale. Pour Loew [16], les patients se plaignent de douleurs malgré l’anesthésie locorégionale ; un hématome sous-cutané a été noté 14 fois sur 20, aucune complication n’a été observée sur les contrôles IRM effectués à 6 ou 12 semaines. Il a été rapporté un cas d’ostéonécrose de la tête humérale chez une femme de 59 ans, traitée par ondes de choc pour une calcification de la coiffe. La survenue tardive (trois ans et quatre mois) ne permet pas à notre avis d’établir une relation formelle de cause à effet [24]. Le coût des appareils ou des consommables reste pour l’instant élevé. Haake [25] a montré que le coût était, malgré tout, bien inférieur à celui de la chirurgie pour les tendinopathies du sus-épineux (respectivement 2700 à 4300 euros pour les ondes de choc et 13 400 à 23 450 euros pour la chirurgie). La Ponction lavage aspiration (PLA) est réalisée sous contrôle scopique ou échographique (sous-anesthésie locale), une injection de corticoïdes peut être réalisée en fin de procédure dans l’espace sous-acromiale [1,26–28]. La présence d’une épaule raide associée doit faire traiter en priorité la raideur : c’est une contre-indication relative à la PLA. Une importante quantité de matériel calcique retiré au cours de la ponction est un facteur de bon pronostic. Dans la littérature il n’y a eu que des études ouvertes qui rapportent de bons résultats (cliniques et radiographiques), le taux de succès est de 60 à 70 %, il n’est pas corrélé au volume résiduel de la calcification [29]. Un consensus a été établi sur la nécessité d’éviter toute trituration nuisible au tendon. La calcification n’est jamais enlevée en totalité, mais elle peut ensuite se résorber progressivement en quelques semaines dans la bourse sous-acromiale. Les échecs semblent plus liés à la « dureté » de la calcification qu’à des problèmes purement techniques. Il serait intéressant de pouvoir préciser fiablement cette « dureté » afin de mieux cerner les indications.
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La chirurgie est actuellement presque toujours faite sous arthroscopie, en raison du caractère plus simple des suites, cependant une étude a comparé chirurgie arthroscopique et à ciel ouvert [30], elle n’a pas montré de différence de résultat à 16 mois. Elle est indiquée après échec du traitement médical et contre-indiquée en présence d’une épaule raide. Elle ne doit pas systématiquement être complétée par une acromioplastie (sauf calcification de type C), ni forcément être précédée d’une exploration arthroscopique de l’articulation glénohumérale [31] (récupération plus longue en cas d’exploration glénohumérale). Les bons résultats (70 à 95 % de patients guéris ou très améliorés) ne doivent pas faire oublier les suites souvent difficiles pendant trois mois, avec une épaule qui habituellement redevient indolore à six mois [1,32], les résultats étant moins satisfaisants pour les calcifications de type C. Rodet et al. [33], dans une étude prospective randomisée comparant les résultats d’une PLA à ceux du traitement arthroscopique, ont pratiqué une infiltration radioguidée préalable systématique de cortivazol dans la calcification, qui a donné 57 % de bons résultats, confirmés avec 12 mois de recul. Les patients qui n’avaient pas été améliorés par l’injection radioguidée, ont bénéficié d’une arthroscopie ou d’une PLA. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux techniques, mais l’effectif est trop réduit pour en tirer des conclusions définitives. 3. Les indications La règle est de réserver l’exérèse arthroscopique aux échecs du traitement médical bien conduit. Les indications du traitement médical dépendent du tableau clinique et de l’aspect radiographique de la calcification. 3.1. Épaule hyperalgique avec migration de calcification Il faut une mise au repos complet de l’épaule (écharpe pendant quelques jours), une application locale de glace, des antalgiques et d’AINS à fortes doses, voire une corticothérapie courte (1/2 à 1 mg/kg par jour) à dose dégressive pendant une dizaine de jours. Les injections de corticoïdes retard sont discutées [34] car elles gêneraient la résorption de la calcification. Certains [35] ont proposé des lavages à l’aiguille de la bourse au moment de la crise. Il ne faut pas faire de rééducation et laisser l’épaule récupérer spontanément et progressivement en trois à six semaines, tout en respectant la règle de la non douleur. Des clichés radiographiques doivent être réalisés à distance de la crise pour apprécier l’évolution radiographique de la calcification. 3.2. Épaule douloureuse chronique avec calcification de type A, B ou C et raideur associée Il faut « occulter » la calcification et traiter les douleurs (traitements symptomatiques parmi lesquels les injections de corticoïdes ont une place de choix) puis la raideur (autoréédu-
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cation, rééducation passive et balnéothérapie pour récupérer les amplitudes). En présence d’une raideur uniquement en élévation antérieure liée à un blocage purement mécanique (très grosse calcification du sus-épineux), le traitement spécifique de la calcification (éventuellement arthroscopique) peut rarement être envisagé d’emblée.
Il serait donc important, pour affiner au mieux les indications, de définir un moyen fiable de mesurer la « dureté » de ces calcifications.
3.3. Épaule douloureuse chronique avec calcification de type A ou B sans raideur associée
Il faut utiliser les traitements symptomatiques, en temporisant au maximum car habituellement l’évolution est favorable. Si ce n’est pas le cas, il faut réaliser une IRM afin d’avoir un état des lieux précis de la coiffe des rotateurs.
Le schéma thérapeutique classique utilise les différentes thérapeutiques de manière graduelle (de la plus simple à la plus compliquée). Il s’agit parfois d’un véritable parcours du combattant, pour l’éviter il faut essayer de cibler au mieux les indications thérapeutiques. Pour cela, il faut essayer de trouver le meilleur moyen de connaître la consistance d’une calcification. Les radiographies simples permettent de reconnaître une calcification en voie de résorption, mais pas de préciser de manière fiable la consistance d’une calcification dans un état stabilisé. L’échographie retrouve des calcifications hyperéchogènes, avec un cône d’ombre (consistance dure ?) qui n’est pas quantifiable, dans 80 % des cas. Les ultrasons avec doppler couleur pourraient apporter des éléments intéressants [36]. Le scanner simple définit précisément les contours et la densité d’une calcification en Unités Hounsfield (UH). Une étude de FARIN [37] a tenté de corréler la « dureté » de la calcification lors de la ponction aspiration avec son aspect préthérapeutique en imagerie (Rx simples, échographie, et scanner). L’échographie et le scanner simple (tout particulièrement la mesure de la densité) étaient les plus performants. L’IRM ne semble pas actuellement contributive, elle permet souvent de voir la calcification (hyposignal en T1). En T2, une zone d’hypersignal peut exister, traduisant la présence d’un œdème autour de la calcification [38]. Lorsque les traitements conventionnels ont échoué et avant de poser l’indication d’exérèse arthroscopique, deux alternatives peuvent être envisagées (PLA et OCE). À ce jour aucune étude n’a comparé les deux techniques. Si les ondes de choc ont montré une supériorité par rapport au placebo, les résultats sont mitigés en ce qui concerne le taux de disparition complète de la calcification, même si l’on sait qu’un tiers des calcifications sont asymptomatiques et que parfois l’obtention d’une amélioration subjective peut être considérée comme très satisfaisante. Malgré tout, ce traitement nous paraît avoir un avenir car indiscutablement la technique est perfectible dans cette indication et les meilleurs schémas thérapeutiques restent à définir. Dans notre expérience depuis que nous utilisons les ondes de choc extracorporelles, les échecs de ces traitements nous ont conduit à réaliser des ponctions aspirations au décours des ondes de choc avec l’impression que les ondes de choc avaient quand même « ramolli » les calcifications rendant ainsi les ponctions plus aisées. Les ondes de choc peuvent constituer une nouvelle alternative thérapeutique dont l’indication idéale pourrait être le traitement des calcifications jeunes (dures et crayeuses), se situant avant la ponction aspiration plutôt à réserver aux calcifications molles (pâte dentifrice).
3.4. Épaule douloureuse chronique avec type C transitoire sans raideur associée
3.5. Épaule douloureuse chronique avec type C persistant sans raideur associée Il faut la considérer comme une tendinopathie dégénérative, en utilisant les traitements symptomatiques classiques, et en recherchant une rupture de coiffe associée en cas d’échec du traitement médical bien conduit. 4. Conclusions Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurs sont mises en évidence grâce à un bilan radiographique simple qui doit être systématique en présence d’une épaule douloureuse. La prise en charge thérapeutique va dépendre de l’examen des amplitudes passives de l’épaule à traiter et de l’aspect radiographique de la calcification. Les traitements médicaux doivent être déclinés de façon hiérarchique avant d’envisager une exérèse arthroscopique qui doit être réservée aux échecs des traitements médicaux sous réserve que l’épaule soit souple. Références [1] Noël E. Le traitement des tendinopathies calcifiantes et de la rétraction capsulaire de l’épaule. Rev Rhum 1997;64:705–15. [2] Mole D, Kempf JF, Gleyze P, Rio B, Bonnomet F, Walch G. Société française d’arthroscopie. Résultats du traitement arthroscopique des tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs. Deuxième partie des calcifications de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop 1993;79:532– 41. [3] Noël E, Brantus JF, Nové-Josserand L, Liotard JP, Walch G. Les calcifications de la coiffe des rotateurs. Évolution naturelle. In: Simon L, Pelissier J, Hérissopn C, editors. Actualités en rééducation fonctionnelle et réadaptation. Paris: Masson; 1995. p. 118–27. [4] Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;2 (CD004258). [5] Murnaghan GF, Mc Intosh D. Hydrocortisone in painful shoulder. Controlled trial. Lancet 1955;21:798–800. [6] Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59–63. [7] Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection vs sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004;31:308–14.
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Mots clés : Calcification ; Coiffe des rotateurs ; Épaule ; Traitement Keywords: Calcifying tendinitis; Rotator Cuff; Shoulder; Treatment
1. Introduction
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Les tendinopathies calcifiantes de l’épaule peuvent être asymptomatiques, se manifester par des douleurs mécaniques voire inflammatoires ou encore par des crises hyperalgiques avec résorption partielle ou totale de la calcification dans la bourse sous-acromiale [1]. Plusieurs classifications radiologiques ont été proposées ; celle de la Société française d’arthroscopie [2] classe les calcifications de l’épaule en quatre types (Fig. 1) : type A, calcification homogène à contours nets (20 %) ; type B, calcification hétérogène polylobée ou fragmentée à contours nets (65 %) ; le type C, calcification hétérogène sans contour net, qui peut être une forme évolutive des types A et B (15 %). Le type D, qui est une ossification de l’enthèse, constitue une entité à part que nous n’aborderons pas ici. Le traitement médical, en première intention, est suffisant dans plus de 90 % des cas. Il faut distinguer les traitements symptomatiques et les traitements dits étiologiques. L’échec d’un traitement médical bien conduit doit faire envisager un geste chirurgical (généralement exérèse arthroscopique de la calcification).
2.1. Bilan préthérapeutique
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La prise en charge repose sur une analyse clinicoradiologique de l’épaule à traiter. 2.1.1. Interrogatoire L’interrogatoire définit le type de douleurs. S’il s’agit de douleurs chroniques, leurs localisations (moignon de l’épaule ou face antérieure de l’épaule) va permettre d’incriminer l’épaule comme étant très probablement la cause des douleurs alors qu’une douleur au niveau de la partie postérieure de l’épaule est en faveur d’une origine cervicale. La recrudescence nocturne et l’impossibilité de dormir sur le côté pathologique sont en faveur d’une souffrance de la coiffe. S’il s’agit d’une épaule hyperalgique, les douleurs très intenses, débutent brutalement sans facteur déclenchant ; elles évoluent favorablement en quelques semaines. 2.1.2. Examen clinique L’examen clinique recherche une limitation des amplitudes passives qui peut être uniquement liée aux phénomènes douloureux ou venir compliquer la tendinopathie calcifiante. Cette raideur contre indique tout traitement agressif (médical ou
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Fig. 1. Les trois types de calcifications de la coiffe selon la classification de la Société française d’arthroscopie (SFA).
chirurgical) : il faut oublier la calcification et traiter les douleurs puis la raideur si elle persiste. 2.1.3. Radiographies simples Les radiographies simples sont réalisées selon trois incidences (clichés de face en rotation neutre, interne et externe), éventuellement complétées par un profil de coiffe. Elles confirment le diagnostic et doivent guider la thérapeutique. En présence d’une aggravation des douleurs de l’épaule, il est indispensable de disposer de clichés radiographiques très récents, afin d’objectiver une éventuelle modification de l’aspect radiographique de la calcification. 2.2. Moyens thérapeutiques : un traitement n’est envisagé que si l’épaule est symptomatique avec une bonne concordance radioclinique 2.2.1. Traitements symptomatiques cherchant à rendre la calcification asymptomatique Lors d’une étude rétrospective [3], le traitement symptomatique (antalgiques, AINS, physiothérapie, infiltrations…) donnait 50,4 % de très bons et bons résultats subjectifs à 46 mois. Une méta-analyse de la base Cochrane [4] a montré un effet antalgique de la physiothérapie (mais il faut souligner le nombre limité de patients ayant des calcifications). Peu de travaux concernent les injections de corticoïdes. Pour certains elles ont une action courte et symptomatique et Murnaghan n’observe pas de différence avec les injections locales de xylocaïne [5]. Leur réalisation lors d’une bursographie ou sous-contrôle échographique n’a pas été évaluée dans la tendinopathie calcifiante, mais ces modalités thérapeutiques sont reconnues plus efficaces dans toutes les épaules douloureuses [6,7].
Si aucun traitement médicamenteux n’a démontré sa capacité à dissoudre les calcifications, Yokoyama [8] a utilisé la cimetidine (16 épaules traitées en ouvert avec neuf disparitions radiographiques à trois mois). Plusieurs travaux ont évalué les traitements locaux, parmi lesquels la radiothérapie antiinflammatoire (RAI) qui n’a pas montré de résultats convaincants, Ollagnier et al. [9], dans un travail rétrospectif sans groupe témoin et avec un nombre important de perdus de vue, trouvent des résultats favorables dans 68 % des cas et une disparition de la calcification dans 58 % des cas, avec un recul moyen de 29 mois. Une efficacité est aussi constatée dans les calcifications de type C. Les doses utilisées allaient de 6 à 12 Gys en cinq à neuf séances. Il n’y a pas d’effets secondaires locaux aux doses habituelles [10], mais les avis divergent quant aux risques cancérigènes à plus long terme, ce qui doit inciter à la prudence. Le Malacoxylon Solanum en mésothérapie a été évalué en ouvert [11] sur 84 épaules (six séances sur trois mois). Pour 63 épaules revues à six mois, on constatait une diminution d’au moins 90 % de la calcification dans 54 % des cas (28,6 % disparition complète). Le tracemate (agent chélateur) a été utilisé par Cedoz dans un essai ouvert [12] avec quatre injections sous acromiales (une injection hebdomadaire) sans contrôle scopique. À trois mois 71 % des épaules étaient très améliorés ou améliorés, et 50 % des calcifications (7/14) avaient diminué ou disparu radiographiquement. 2.2.2. Traitements dits étiologiques Les ultrasons ont été évalués par Ebenbichler [13], dans une étude randomisée en double insu contre placebo (24 séances en six semaines) chez 63 patients consécutifs (70 épaules). Les résultats radiographiques sont meilleurs dans le groupe traité (taux de disparition : 19 vs 0 % à six semaines et 42 vs 8 % [sans différence sur le plan subjectif] à neuf mois). Les ondes de choc extracorporelles (OCE) peuvent fragmenter les calcifications ou stimuler les processus de réparation par le biais de l’angiogenèse avec obtention d’un effet antalgique. Elles sont sonores et discontinues. Différents appareils sont disponibles (électrohydraulique, électromagnétique ou piézoélectrique). Les OCE fournies ont des énergies variables, soit basses (< 0,1 mJ/mm2) avec surtout un effet antalgique, soit hautes (0,2 à 0,4 mJ/mm2). Le nombre d’OCE varie selon les protocoles entre 1500 et 5000 par séance [14,15]. Selon les appareils utilisés, la profondeur de pénétration peut être modulée. Le repérage (absent, échographique ou scopique) diffère selon l’appareil utilisé. Les indications sont les calcifications A ou B supérieures à 10 mm [16] et plus rarement les types C. Les contre-indications sont rares (troubles de coagulation, plaie locale, stimulateur cardiaque et grossesse). Les premières études ont été réalisées sans groupe témoin [14,17,18], avec de bons résultats subjectifs chez 35 à 85 % des patients et un taux de disparition et/ou de diminution des calcifications variant de 15 et 60 %. Depuis 1999, des études contrôlées ont montré une supériorité par rapport au placebo. Certains auteurs [15,19,20] ont montré qu’à six mois les résultats étaient dose dépendants et
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qu’il n’y avait pas d’effets secondaires à haute énergie [19,20]. Une étude prospective ouverte (65 calcifications A ou B) avec un appareil à repérage échographique [16] a montré à trois mois, 63 % de patients « guéris ou améliorés de plus de 50 % » et 29,2 % avec disparition ou diminution supérieure à 50 % de la calcification. Aucune étude n’a comparé les résultats des appareils avec et sans repérage. Haake [21] a montré que les résultats étaient meilleurs lorsque les ondes de choc étaient ciblées sur la calcification plutôt que sur la zone d’insertion du sus épineux. Pour Maier [22], les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients ne présentant pas de prise de contraste tendineuse en particulier autour de la calcification lors de la réalisation d’une IRM avec injection intraveineuse de Gadolinium. À ce jour aucune étude n’a comparé les ondes de chocs et les traitements médicaux traditionnels. Rompe [23] a comparé dans une étude prospective, contrôlée non randomisée (79 patients) la chirurgie à ciel ouvert et les OCE. À deux ans, les résultats cliniques sont significativement meilleurs dans le groupe chirurgie pour les calcifications A et B, et équivalents pour les calcifications hétérogènes (type C). Le traitement par OCE est douloureux, la douleur augmente avec l’intensité de l’énergie et varie selon les appareils utilisés, certains préconisent une anesthésie locorégionale. Pour Loew [16], les patients se plaignent de douleurs malgré l’anesthésie locorégionale ; un hématome sous-cutané a été noté 14 fois sur 20, aucune complication n’a été observée sur les contrôles IRM effectués à 6 ou 12 semaines. Il a été rapporté un cas d’ostéonécrose de la tête humérale chez une femme de 59 ans, traitée par ondes de choc pour une calcification de la coiffe. La survenue tardive (trois ans et quatre mois) ne permet pas à notre avis d’établir une relation formelle de cause à effet [24]. Le coût des appareils ou des consommables reste pour l’instant élevé. Haake [25] a montré que le coût était, malgré tout, bien inférieur à celui de la chirurgie pour les tendinopathies du sus-épineux (respectivement 2700 à 4300 euros pour les ondes de choc et 13 400 à 23 450 euros pour la chirurgie). La Ponction lavage aspiration (PLA) est réalisée sous contrôle scopique ou échographique (sous-anesthésie locale), une injection de corticoïdes peut être réalisée en fin de procédure dans l’espace sous-acromiale [1,26–28]. La présence d’une épaule raide associée doit faire traiter en priorité la raideur : c’est une contre-indication relative à la PLA. Une importante quantité de matériel calcique retiré au cours de la ponction est un facteur de bon pronostic. Dans la littérature il n’y a eu que des études ouvertes qui rapportent de bons résultats (cliniques et radiographiques), le taux de succès est de 60 à 70 %, il n’est pas corrélé au volume résiduel de la calcification [29]. Un consensus a été établi sur la nécessité d’éviter toute trituration nuisible au tendon. La calcification n’est jamais enlevée en totalité, mais elle peut ensuite se résorber progressivement en quelques semaines dans la bourse sous-acromiale. Les échecs semblent plus liés à la « dureté » de la calcification qu’à des problèmes purement techniques. Il serait intéressant de pouvoir préciser fiablement cette « dureté » afin de mieux cerner les indications.
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La chirurgie est actuellement presque toujours faite sous arthroscopie, en raison du caractère plus simple des suites, cependant une étude a comparé chirurgie arthroscopique et à ciel ouvert [30], elle n’a pas montré de différence de résultat à 16 mois. Elle est indiquée après échec du traitement médical et contre-indiquée en présence d’une épaule raide. Elle ne doit pas systématiquement être complétée par une acromioplastie (sauf calcification de type C), ni forcément être précédée d’une exploration arthroscopique de l’articulation glénohumérale [31] (récupération plus longue en cas d’exploration glénohumérale). Les bons résultats (70 à 95 % de patients guéris ou très améliorés) ne doivent pas faire oublier les suites souvent difficiles pendant trois mois, avec une épaule qui habituellement redevient indolore à six mois [1,32], les résultats étant moins satisfaisants pour les calcifications de type C. Rodet et al. [33], dans une étude prospective randomisée comparant les résultats d’une PLA à ceux du traitement arthroscopique, ont pratiqué une infiltration radioguidée préalable systématique de cortivazol dans la calcification, qui a donné 57 % de bons résultats, confirmés avec 12 mois de recul. Les patients qui n’avaient pas été améliorés par l’injection radioguidée, ont bénéficié d’une arthroscopie ou d’une PLA. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux techniques, mais l’effectif est trop réduit pour en tirer des conclusions définitives. 3. Les indications La règle est de réserver l’exérèse arthroscopique aux échecs du traitement médical bien conduit. Les indications du traitement médical dépendent du tableau clinique et de l’aspect radiographique de la calcification. 3.1. Épaule hyperalgique avec migration de calcification Il faut une mise au repos complet de l’épaule (écharpe pendant quelques jours), une application locale de glace, des antalgiques et d’AINS à fortes doses, voire une corticothérapie courte (1/2 à 1 mg/kg par jour) à dose dégressive pendant une dizaine de jours. Les injections de corticoïdes retard sont discutées [34] car elles gêneraient la résorption de la calcification. Certains [35] ont proposé des lavages à l’aiguille de la bourse au moment de la crise. Il ne faut pas faire de rééducation et laisser l’épaule récupérer spontanément et progressivement en trois à six semaines, tout en respectant la règle de la non douleur. Des clichés radiographiques doivent être réalisés à distance de la crise pour apprécier l’évolution radiographique de la calcification. 3.2. Épaule douloureuse chronique avec calcification de type A, B ou C et raideur associée Il faut « occulter » la calcification et traiter les douleurs (traitements symptomatiques parmi lesquels les injections de corticoïdes ont une place de choix) puis la raideur (autoréédu-
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cation, rééducation passive et balnéothérapie pour récupérer les amplitudes). En présence d’une raideur uniquement en élévation antérieure liée à un blocage purement mécanique (très grosse calcification du sus-épineux), le traitement spécifique de la calcification (éventuellement arthroscopique) peut rarement être envisagé d’emblée.
Il serait donc important, pour affiner au mieux les indications, de définir un moyen fiable de mesurer la « dureté » de ces calcifications.
3.3. Épaule douloureuse chronique avec calcification de type A ou B sans raideur associée
Il faut utiliser les traitements symptomatiques, en temporisant au maximum car habituellement l’évolution est favorable. Si ce n’est pas le cas, il faut réaliser une IRM afin d’avoir un état des lieux précis de la coiffe des rotateurs.
Le schéma thérapeutique classique utilise les différentes thérapeutiques de manière graduelle (de la plus simple à la plus compliquée). Il s’agit parfois d’un véritable parcours du combattant, pour l’éviter il faut essayer de cibler au mieux les indications thérapeutiques. Pour cela, il faut essayer de trouver le meilleur moyen de connaître la consistance d’une calcification. Les radiographies simples permettent de reconnaître une calcification en voie de résorption, mais pas de préciser de manière fiable la consistance d’une calcification dans un état stabilisé. L’échographie retrouve des calcifications hyperéchogènes, avec un cône d’ombre (consistance dure ?) qui n’est pas quantifiable, dans 80 % des cas. Les ultrasons avec doppler couleur pourraient apporter des éléments intéressants [36]. Le scanner simple définit précisément les contours et la densité d’une calcification en Unités Hounsfield (UH). Une étude de FARIN [37] a tenté de corréler la « dureté » de la calcification lors de la ponction aspiration avec son aspect préthérapeutique en imagerie (Rx simples, échographie, et scanner). L’échographie et le scanner simple (tout particulièrement la mesure de la densité) étaient les plus performants. L’IRM ne semble pas actuellement contributive, elle permet souvent de voir la calcification (hyposignal en T1). En T2, une zone d’hypersignal peut exister, traduisant la présence d’un œdème autour de la calcification [38]. Lorsque les traitements conventionnels ont échoué et avant de poser l’indication d’exérèse arthroscopique, deux alternatives peuvent être envisagées (PLA et OCE). À ce jour aucune étude n’a comparé les deux techniques. Si les ondes de choc ont montré une supériorité par rapport au placebo, les résultats sont mitigés en ce qui concerne le taux de disparition complète de la calcification, même si l’on sait qu’un tiers des calcifications sont asymptomatiques et que parfois l’obtention d’une amélioration subjective peut être considérée comme très satisfaisante. Malgré tout, ce traitement nous paraît avoir un avenir car indiscutablement la technique est perfectible dans cette indication et les meilleurs schémas thérapeutiques restent à définir. Dans notre expérience depuis que nous utilisons les ondes de choc extracorporelles, les échecs de ces traitements nous ont conduit à réaliser des ponctions aspirations au décours des ondes de choc avec l’impression que les ondes de choc avaient quand même « ramolli » les calcifications rendant ainsi les ponctions plus aisées. Les ondes de choc peuvent constituer une nouvelle alternative thérapeutique dont l’indication idéale pourrait être le traitement des calcifications jeunes (dures et crayeuses), se situant avant la ponction aspiration plutôt à réserver aux calcifications molles (pâte dentifrice).
3.4. Épaule douloureuse chronique avec type C transitoire sans raideur associée
3.5. Épaule douloureuse chronique avec type C persistant sans raideur associée Il faut la considérer comme une tendinopathie dégénérative, en utilisant les traitements symptomatiques classiques, et en recherchant une rupture de coiffe associée en cas d’échec du traitement médical bien conduit. 4. Conclusions Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurs sont mises en évidence grâce à un bilan radiographique simple qui doit être systématique en présence d’une épaule douloureuse. La prise en charge thérapeutique va dépendre de l’examen des amplitudes passives de l’épaule à traiter et de l’aspect radiographique de la calcification. Les traitements médicaux doivent être déclinés de façon hiérarchique avant d’envisager une exérèse arthroscopique qui doit être réservée aux échecs des traitements médicaux sous réserve que l’épaule soit souple. Références [1] Noël E. Le traitement des tendinopathies calcifiantes et de la rétraction capsulaire de l’épaule. Rev Rhum 1997;64:705–15. [2] Mole D, Kempf JF, Gleyze P, Rio B, Bonnomet F, Walch G. Société française d’arthroscopie. Résultats du traitement arthroscopique des tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs. Deuxième partie des calcifications de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop 1993;79:532– 41. [3] Noël E, Brantus JF, Nové-Josserand L, Liotard JP, Walch G. Les calcifications de la coiffe des rotateurs. Évolution naturelle. In: Simon L, Pelissier J, Hérissopn C, editors. Actualités en rééducation fonctionnelle et réadaptation. Paris: Masson; 1995. p. 118–27. [4] Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;2 (CD004258). [5] Murnaghan GF, Mc Intosh D. Hydrocortisone in painful shoulder. Controlled trial. Lancet 1955;21:798–800. [6] Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59–63. [7] Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection vs sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004;31:308–14.
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