Les choix thérapeutiques actuels dans la sciatique par hernie discale

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Rev M6d Interne (1994) 15, 135-143 © Elsevier, Paris

Mouvement

th~rapeutique

Les choix thdrapeutiques actuels dans la sciatique par hernie discale M Revel Clinique de rhumatologie (Pr B Amor), hOpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France (Re~u le 21 septembre 1993 ; accept6 le 21 octobre 1993)

R~sum~ - Les rdsultats d'essais th6rapeutiques fiables, les 6tudes exp6rimentales montrant que la compression n'est pas la seule cause de souffrance radiculaire, et surtout l'~volution spontan6ment favorable de 95% des sciatiques, imposent une approche critique de t o u s l e s traitements de la sciatique discale, ll existe une bernie discale chez environ 20% d'une population asymptomatique. En dehors de certaines complications neurologiques qui n6cessitent une chirurgie rapide, la strat6gie thdrapeutique de la sciatique doit commencer par 2 ~ 3 mois de traitement m~dical comportant des antalgiques et/ou des antiinflammatoires non st6ro~'diens, 8 '~ 10 jours de repos au lit, des injections 6pidurales de corticoYdes dont l'efficacit6 est d6montr~e par des 6tudes contr61des et, parfois, un lombostat pendant 4 ~ 6 semaines. Le traitement de r6fdrence de la hernie discale, quand le traitement conservateur a 6chou6, est la chirurgie conventionnelle, Cependant, le pourcentage moyen d'6checs de la chirurgie est de 15 ~ 20% et le taux de r6intervention varie de 5 5 t5%. La principale cause d'dchec est l'absence de r6elle hernie compressive. La microdiscectomie nc donne pas de meilleurs rfisultats que la chirurgie standard et le risque de r6cidive est de 20% quand seul le fragment herni6 est retir6. Le taux de succbs de la chimionucl6olyse est de l'ordre de 65 ~ 70% mais ce traitement n6cessite des mesures rigoureuses pour 6viter l'apparition de complications sdrieuses. Les rdsultats de la nucldotomie percutande, quelle que soit la technique utilis6e, ne reposent que sur des 6tudes non contr616es. La seule 6tude randomisde de la nucldotomie percutan6e automatis6e versus chimionucldolyse a montrd un taux de succ~s de 37% h 1 an. Toute d6cision th6rapeutique dolt prendre en compte le rapport b6n6fice/risque.

sciatique / hernie diseale / discectomie / nucl~otomie / nucl~olyse

S u m m a r y - The present options in the treatment of sciatica by disc herniation. The results of reliable therapeutic trials, experimental studies showing that compression is not the only mechanism of nerve root alterations, and mainly, the fitvourable spontaneous outcome of 95% of the sciatica command a critical approach of all the treatments of sciatica by disc herniation. A disc herniation can be observed in 20% of asymptomatic population. Except neurological complications requiring an early surgical decompression, the management of sciatica should begin by a 2 to 3 months period of medical treatment including analgesic drugs or NSAID, a 8 to 10 day bed rest, epidural corticosteroid injections validated in controlled studies, and a lumbar brace during 4 to 6 weeks. The reference treatment of" disc herniation in patients whose conservative treatment .failed is conventional surgery, The average rate of .failure following decompressive surgery is 15 to 20% and the need for further surgery ranges from 5 to 15%. The main cause of .failure is the absence of true compressive herniation before the initial operation. Microscope removal of disc herniation does not lead to better results than/he standard procedure and there is a 20% risk of recurence when only the herniated.fragment is removed. The success rate of chemonucleolysis approaches 65-70% but the procedure need a strict care to prevent severe complications. Manual percutaneous discectomy, whatever the procedure are supported only by uncontrolled studies. The only randomized trial in automated percutaneous discectomy versus chemonucleolysis reported a 37% succes rate with a one year jollow-up. Benefit~risk ratio should always be considered before every treatment of sciatica. sciatica / disc herniation l discectomy / nucleotomy / nucleolysis

Les strat6gies th6rapeutiques 61abordes depuis plus de 50 ans dans la lombosciatique par hernie discale, et surtout depuis la publication de Mixter et

Barr en 1934 [1], reposent sur une pathogdnie qui fait principalement intervenir un conflit compressif entre la hernie discale et la racine. Cette id6e sim-

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ple, qui est 5 la base de tous les traitements locaux de la hernie discale, se trouve en partie validde par les succ~s, au moins ~t court et moyen terme, de la chirurgie d'exdr~se. Malheureusement, l'6valuation rigoureuse des rdsultats thdrapeutiques, l'observation attentive des examens d'imagerie, les nombreux travaux expdrimentaux, et surtout l'6volution spontande de la plupart des lombosciatiques, sugg~rent que les mdcanismes sont plus complexes et imposent une approche critique des nombreux traitements de la hernie discale. Meme dans des <~mains expertes ~>, les succ~s de la chirurgie de la lombosciatique discale ne sont pas constants et routes les 6valuations fiables montrent un taux d'dchecs voisin de 20%. En permettant d'analyser avec pr6cision le contenu du canal rachidien, les examens modernes d'imagerie prennent souvent en ddfaut le mdcanisme de conflit compressif : un certain nombre de hernies discales apparemment compressives n'entra~nent pas de douleur dans le territoire de la racine comprim6e. A l'oppos6, des sciatiques ayant tousles caractbres permettant d'dvoquer une origine discale ne s'accompagnent pas de hernie discale. De plus, le signal observ6 sur des imageries par r6sonance magndtique (IRM) rdalisdes pr6coc6ment avec injection de gadolinium, sugg~re qu'une grande partie des images de hernie obtenues par tomodensitom6trie (TDM) ou saccoradiculographie correspond ~ du tissu inflammatoire rapidement ndovascularis6 [2]. Plusieurs travaux exp6rimentaux permettent d'dlargir les causes de souffrance radiculaire au-delh du simple conflit compressif [3] : la traction radiculaire est autant, voire plus douloureuse, que la compression. La compression d'une racine saine ne donne pas de douleur mais des paresthdsies, des dysesthdsies, voire un d6ficit moteur. Seule la compression de racines d6jh irrit6es donne des douleurs irradides. Enfin, l'effraction dans l'espace dpidural de substance nucl6aire est capable d'entra~ner une rdaction inflammatoire mdningoradiculaire en dehors de toute action mdcanique [4-8]. L'dvolution de 95% des sciatiques vers la gudrison sans traitement de la hemie discale est sans doute un argument essentiel au moment du choix de la stratdgie thdrapeutique. La possibilit6 de rdpeter les TDM ou les I R M a permis de montrer qu'une hernie discale peut disparaitre en quelques mois inddpendamment de sa taille [9] mais beaucoup de gudrisons surviennent alors que la hernie est toujours prdsente. De plus, une image de hernie discale peut etre retrouvde chez environ 20% d'une population asymtomatique [10, 11]. Le suivi ~t long terme de patients dont la lombosciatique discale 6tait initialement justiciable de chirurgie montre qu'apr~s 1 an l'6volution clinique ne differe pas

entre les patients opdrds et ceux qui n'ont regu qu'un traitement m6dical symptomatique [12]. Le traitement de la sciatique commune ne dolt donc pas etre exclusivement guid6 par le mdcanisme de conflit compressif disco-radiculaire. En dehors des urgences chirurgicales, c'est-?a-dire les exceptionnelles sciatiques hyperalgiques rdsistantes ?a quelques jours de traitement antalgique et antiinflammatoire, les syndromes de la queue de cheval avec troubles gdnitosphinctdriens et les sciatiques avec un ddficit moteur qui s'aggrave, il faut 6puiser tous les moyens m6dicaux pendant au moins 2 h 3 mois avant de se r6soudre ~ un traitement local de la hernie discale. I1 n'a jamais 6t6 prouv6 que la durde de souffrance d'une racine compromet les chances de gudrison de la sciatique. Bien qu'aucune 6tude n' ait d6montr6 le b6n6fice du repos au lit dans la sciatique, il parait raisonnable de lui laisser le r61e central dans la stratdgie thdrapeutique du moins durant la phase aiguO initiale. La dur6e id6ale n'est pas d6finie et n ' a 6t6 6tudide que dans la lombalgie aigue off 2 jours sont aussi efficaces que 7 jours [13]. Dans la sciatique, 8 a 10 jours paraissent suffisants d'autant que des prescriptions plus longues ont peu de chances d'etre respectdes et que de longues immobilisations risquent d'entra~ner des amyotrophies paravertdbrales et, chez certains patients, l'appr6hension de toute reprise d'activit6 physique meme apr~s la gu6rison. Le repos n'est pas utile dans les sciatalgies chroniques ou il pourrait meme etre ndfaste en abaissant le seuil de la douleur [14]. Le lombostat rigide (pl~tre, rdsine ou thermoformable) peut mettre au repos le rachis lombaire plus par une action dissuasive que par une rdelle immobilisation [15]. Son action thdrapeutique n'a jamais 6t6 d6montr6e et elle est plus discutde que celle du repos au lit. Un effet antalgique sur la composante lombaire et meme sciatique a cependant 6t6 suffisamment observ6 en pratique courante pour le qualifier, en France, de <>. I1 parait logique de le prescrire pour une durde de 4 ~t 6 semaines dans un acc~s de lombosciatique quand le patient est bien soulag6 par le repos. Un lombostat portd,~pendant quelques mois n'entraine pas d'amyotrophie. La prescription d'antiinflammatoires et d'antalgiques est quasi systdmatique dans les accbs de sciatique mais il est curieusement trbs difficile de s'appuyer sur des 6valuations cliniques fiables pour d6terminer la hidrarchie des mddicaments, la posologie et la durde d'administration. Aucun AINS ne semble supdrieur aux autres ni meme l'aspirine [16]. La plupart s'avbrent supdrieurs au placebo mais leur action sur la douleur n'est pas beaucoup plus grande que celle des antalgiques

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non morphiniques tels le paracdtamol ou le dextropropoxyph~ne [17, 18, 19]. Compte tenu de la composante inflammatoire probablement pr6sente dans tot~t conflit discoradiculaire, il est cependant logique de prescrire des AINS h dose d'attaque seuls ou associds h u n antalgique pendant 10 h 15 jours. Au-del~ de ce ddlai, les antalgiques sont gdndralement suffisants, l'administration prolongde d'AINS n'est justifi6e que si on a ddmontr6 leur n6cessit6 par une 6preuve d'arrSt de quelques jours.

Qu'ils soient administr6s par voie g6n6rale ou locale, ce sont les corticoides qui ont sans doute le plus de chances d'Stre actifs sur la composante inflammatoire du conflit discoradiculaire et leur efficacit6 clinique semble bien 6tablie (20-22). La voie 6pidurale est la plus utilis6e et para~t la plus logique puisqu'elle permet d'atteindre le lieu du conflit avec un minimum d'effets g6n6raux. I1 n ' y a pas de consensus sur la quantit6 de cortico'fdes et le nombre d'injections mais il semble important d'obtenir une impr6gnation locale pendant les 15 premiers jours, soit par exemple 50 mg d'ac6tate de prednisolone tous les 4 jours. Les points d'accord 6vidents sont la n6cessit6 d'une aseptie rigoureuse et l'exclusion des corticoi'des locaux h effet atrophiant ainsi que les formes microcristallines h trbs faible solubilit6 aqueuse qui sont toutes susceptibles d'induire des calcifications 6pidurales [23]. La voie intrath6cale ou technique de Lucch6rini n'est probablement pas sup6rieure mais peut ~tre coupl6e h une saccoradiculographie dans une dernibre 6tape m6dicale avant un traitement de la hernie discale. La voie g6n6rale a pour le moment peu de justification et en tout cas n'est acceptable qu'en courte cure de 7 h 8 jours ~ la dose de 20 h 30 mg de prednisone dans les formes communes ou exceptionnellement 3 h 4 jours h 1 mg/kg/j dans les sciatiques r6ellement hyperalgiques. Parmi les autres m6dicaments propos6s pour une possible action antalgique, seuls les tricycliques ont d6montr6 une efficacit6 sup6rieure au placebo mais leur int6rSt clinique se situe plut6t dans le cadre des douleurs chroniques [24]. Les m6dicaments h vis6e d6contracturante n'ont pas d'int6rSt d6montr6 dans la sciatique, hormis peut 8tre comme anxiolytiques pour ceux dont le m6canisme d'action est central. Le r61e antalgique de l'acupuncture et de l'61ectrostimulation transcutan6e n ' a pas 6t6 d6montr6 de fagon convaincante dans la sciatique. Certains traitements orthop6diques m6dicaux se proposent d'agir m6caniquement sur le conflit discoradiculaire : les tractions lombaires sont largement utilis6es dans le monde et ont 6t6 assez bien 6tudi6es. I1 semble que les forces appliqu6es dans

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les diff6rentes m6thodes de traction sont capables d'exercer une r6duction de la pression intradiscale et mSme quelques fois une diminution du volume de la bernie [25]. Malheureusement, aucune 6tude n ' a pu d6montrer leur efficacit6 clinique. Les tractions de longue dur6e (plus de 2 heures par jour) et de faible intensit6 (25 ~ 40% du poids du corps) pourraient 8tre utiles en compl6ment du traitement m6dical chez des patients hospitalisds, au moins pour am61iorer le repos lombaire. Ce type de traction n'entraine jamais de complication. Les manipulations vert6brales sont beaucoup moins inoffensives. En effet, elles ne reposent sur aucun m6canisme logique dans le conflit discoradiculaire et la violence du mouvement passif imprim6 sur le disque intervert6bral dans certaines techniques manipulatives est parfaitement capable de rompre et d'exclure une hernie. C'est vraisemblablement le mdcanisme de certaines gudrisons spectaculaires mais aussi de complications tout aurant spectaculaires. Elles devraient 8tre contre-indiqu6es dans les sciatiques discales. La kindsith6rapie n'a aucune place dans le traitement de la lombosciatique mais est indiqude aprbs disparition de la sciatique pour tenter de prdvenir les r6cidives en d6veloppant la musculature paravert6brale et les capacitds de contr61e lombopelvien. Un traitement ~ radical >> de la hernie discale peut 8tre envisag6 apr~s 6chec du traitement m6dical. Cette phrase est d'autant plus consensuelle qu'elle laisse la plus grande libert6 d'interpr6tation la fois sur la durde du traitement mddical et sur la nature du traitement ~ radical >>. L'dchec du traitement m6dical est admis pour certains aprbs 3 semaines, pour d'autres aprbs 3 mois. Le recours h la chirurgie est dix fois plus fr6quent aux l~tatsUnis qu'en Grande-Bretagne [26, 27] mais si la comparaison avait 6t6 faite avec la France, le rapport aurait 6t6 probablement voisin. L'apparition des traitements percutands de la hernie discale, dont le choix est autant guid6 par des ph6nombnes de mode que par des arguments scientifiques, a rendu encore plus confuse la notion de durde du traitement mddical. Cependant, pros de 50% des patients qui paraissent relever d'un traitement local de la hernie discale aprbs 6 semaines de traitement mddical ddcrdt6 inefficace vont encore s'amdliorer et pour la plupart gu6rir darts les 6 semaines qui suivent si on prolonge le traitement m6dical [28]. I1 parait donc souhaitable d'attendre 2 ~ 3 mois avant de proposer un traitement dit ~
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patient lui-meme, invit6 ~t formuler sa plainte en terme de handicap et pas seulement de douleur et clairement inform6 du pourcentage rdel d'dchecs, des possibles complications et de l'6volution spontande habituellement favorable des lombosciatiques h long terme. La discectomie chirurgicale est le seul traitement capable de supprimer l'616ment compressif du conflit discoradiculaire et constitue toujours la r6fdrence dans les traitements radicaux de la hernie discale, ~ condition qu'il existe bien une compression radiculaire et pas seulement un simple contact discoradiculaire meme si celui-ci est situ6 h l'6tage discal concordant avec la clinique. Les indications chirurgicales indiscutables et meme urgentes sont les syndromes de la queue le cheval avec troubles gdnitospinct6riens et les ddficits moteurs qui s'aggravent. Les par6sies c6t6es g plus de 3 et stables n'impliquent pas n6cessairement une sanction chirurgicale mais doivent etre seulement surveilldes plus attentivement. Les sciatiques qui m6ritent rdellement le qualificatif d'hyperalgique rel~vent rapidement de la chirurgie mais elles sont exceptionnelles [29]. Dans l'indication plus commune de lombosciatique avec composante radiculaire au premier plan, invalidante et rebelle ~ 2 ou 3 mois de traitement mddical complet, le taux moyen de succbs de la discectomie chirurgicale est difficile 5 ddgager des s6ries publides car les crit6res d'dvaluation utilis6s sont trOs variables [30]. I1 est plus simple de s'intdresser au taux d'dchec, dont les valeurs extremes vont de 5 ~ 50% avec un taux moyen de 15 ~ 20% [31], et surtout au pourcentage de rdinterventions apr6s une discectomie chirurgicale qui est de l'ordre de 5 ~ 15% [32,33]. Parmi les diverses causes de persistance ou de rdcidive de la lombosciatique, on retient gdn6ralement, outre les fautes techniques telles une erreur d'6tage, la m6connaissance d'une stdnose osseuse associ6e et une fibrose postopdratoire [31]. En fait, la r6vision critique des dossiers d'6chec montre que tr~s souvent il n'y avait pas de rdel conflit compressif [34]. la cause de Fin'iration radiculaire 6tait vraisemblablement surtout de nature inflammatoire et le geste chirurgical ne pouvait etre au mieux qu'inefficace et au pire, un facteur suppldmentaire d'irritation, favorisant peut 6tre le ddveloppement ou l'extension d'une arachnodpidurite d6j5 prdsente [35]. Ces rdserves n6cessaires 6tant faites, la discectomie chirurgicale est un traitement efficace de la lombosciatique par conflit discoradiculaire chez environ 80% des patients quand le handicap est plus provoqu6 par la sciatalgie que par la lombalgie. Les 6tudes comparatives des r6sultats de la chirurgie et de la poursuite du traitement m6dical

chez des patients parvenus ~ un stade dit radical de la hernie discale montrent en effet toujours un bdndfice de la chirurgie au moins pendant les 6 premiers mois. Malheureusement, le bdndfice par rapport 5 l'6volution spontan6e diminue apr~s 1 an et dispara~t compl~tement aprbs 4 ans [12, 361. Au total, en dehors des rares urgences chirurgicales, la discectomie n'est justifide que quand l'importance du handicap ne permet pas d'attendre l'6volution spontan6e et de toute fagon seulement quand le conflit compressif discoradiculaire est parfaitement d6montr6 par les examens d'imagerie. Une technique opdratoire appel6e microchirurgie a 6t6 d6velopp6e il y a 15 ans dans le but de minimiser la dissection des plans cutan6s et musculaires et le saignement op6ratoire [37]. Les principaux avantages attendus sont la r6duction des lombalgies et de la fibrose postchirurgicale. En fait, il faut distinguer la micros6questrectomie qui retire seulement le fragment herni6 sans curetage discal et la microdissectomie qui comporte aussi le curetage du disque. La premiere m6thode pourrait s'adresser aux hernies exclues avec un disque de bonne hauteur chez un patient jeune mais le risque de r6cidive est de plus de 20% [38]. Dans la seconde m6thode, le seul avantage paraft n'etre que la taille de la cicatrice cutan6e car hormis Fadjonction d'un microscope op6ratoire, les gestes endocanalaires sont voisins de ceux de la dissectomie standard avec en revanche la difficult6 d'explorer le champ op6ratoire et le risque de m6conna~tre une compression osseuse ou un fragment discal migr6. I1 n ' a jamais 6t6 d6montr6 que cette technique permettait r6ellement de r6duire les lombalgies et la fibrose postopdratoire. Une 6tude prospective randomis6e a montr6 r6cemment que les rdsultats de cette technique sont identiques ceux de la dissectomie standard 5 court terme et 5 1 an [39]. [,'apparition il y a environ 30 ans des traitements percutan6s dans la strat6gie th6rapeutique de la sciatique discale a singulibrement perturb6 la notion de prise en charge m6dical~ et entra~n6 un activisme sur les disques intervertdbraux. Ils ont tous 6t6 ddvelopp6s a priori avec le but de r6duire la compression exerc6e par la hernie discale sur la racine et se posent donc comme une alternative la chirurgie discale sans toucher au contenu du canal rachidien. La principe de la chimionucldolyse est de d6grader le nucl6us pulposus par une action d'hydrolyse des prot6oglycanes assez sp6cifique de la chymopapa'/ne qui a peu ou pas d'effets sur le collagbne de l'annulus aux doses th6rapeutiques uti-

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lis6es. Les dix premiers patients furent trait6s par Lyman Smith en 1963 avec sept succ0s [40] puis la mdthode s'est tr0s vite rdpandue h travers le monde. Un violent climat de pol6mique s'est d6velopp6 pendant les premi0res ann6es aux EtatsUnis et l'agr6ment de la Food and Drug Administration ne fur accord6 qu'en 1982 h la suite de deux 6tudes contr616es [41, 42] qui contredisaient la 1re 6tude rdalis6e en 1975 dont les rdsultats montraient l'absence de supdriorit6 de la chymopapa'fne par rapport au placebo [43]. Plus de 200 000 lombosciatiques ont 6t6 traitdes par chimionucldolyse dans le monde et la consommation est d'environ 5 000 doses th6rapeutiques par an en France sur une moyenne des 5 derni0res anndes. Inddpendamment des multiples 6tudes ouvertes non comparatives, au moins six 6tudes contr616es contre placebo [44], plus de 30 contre chirurgie ou contre d'autres produits, principalement des cortico~'des [45, 46], et une quinzaine portant sur les r6sultats h plus de 10 ans [47], permettent de retenir un taux moyen de succ0s entre 65 et 70% avec une remarquable stabilit6 h long terme. Une enquSte nord am6ricaine portant sur 29 075 nucl6olyses, publide en 1984 [48], et une enqu~te europdenne sur 43 662 nucldolyses, publide en 1990 [49], sugg0rent que l'incidence des complications s6v0res observ6es darts les premi0res ann6es, et en pattie h la base des pol6miques sur ce traitement, diminue avec l'exp6rience acquise par les opdrateurs. Les complications allergiques mineures ont une fr6quence de 1,5%, les r6actions anaphylactiques vraies de 0,5% dans l'enquSte europ6enne et de 0,7% dans l'enqu~te nord amdricaine avec deux ddcos. Une enqu~te effectu6e en 1985 h partir de 75 000 chimionucldolyses ddnombrait cinq ddc0s attribuables au traitement [50]. II n'en est plus survenu depuis, probablement en raison d'une surveillance anesthdsiologique systdmatique, de l'absence d'anesth6sie gdndrale, de la ddtection d'une sensibilit6 h la papa~'ne et surtout de la prdmddication comportant des antihistaminiques qui semblent peu diminuer la frdquence globale des r6actions allergiques mais pr6venir, les formes gravissimes. Les complications neurologiques sont reprdsentdes par des parapldgies m6dullaires, des syndromes de la queue de cheval et des hdmorragies cdr6brom6ning6es [51]. L'enquSte de 1984 en ddnombrait 0,7% avec prddominance de parapl6gies et d'hdmorragies mdningdes alors que l'enquSte de 1990 en ddnombrait 0,04% avec une pr6dominance des syndromes de la queue de cheval. En fait, l'analyse critique des observations de complications sdv0res publi6es montre soit que l'imputabilit6 de la nucl6olyse 6tait discutable, soit qu'il y a eu une grave

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erreur technique, c'est-h-dire une injection en partie sous-arachnoidienne [52-54]. Ceci souligne la n6cessit6 absolue de rdserver ce geste th6rapeutique ?~ des opdrateurs tr0s entrain6s ~ l'abord du disque par voie post6rolat6rale extracanalaire et de ne pas faire de chimionucldolyse dans un ddlai inf6rieur h 15 jours apr0s une ponction lombaire pour 6viter un 6ventuel passage transdural du produit en cas de fuite 6pidurale. Les spondylodiscites infectieuses (0,1 ?a 0,2%) et les accidents thromboemboliques (0,2%) sont relativement rares par rapport aux autres gestes intradiscaux et ?a la chirurgie en particulier. En revanche, 20 ~ 40% des chimionucldolyses se compliquent d'une lombalgie aigu~ qui peut persister de quelques jours ~t quelques semaines. Environ 50% des patients souffrent encore au-del~t de 1 an d'une lombalgie chronique induite ou aggrav6e par le traitement. Ces lombalgies peuvent rdsulter directement de la d6t6rioration discale ou indirectement de la r6percussion sur les apophyses articulaires post6rieures de l'affaissement discal quasi constant [55, 56] et mSme pseudospondylodiscite dans 1% des cas [57]. La prdsence d'une hernie intraspongieuse pourrait favoriser ces ddgradations discales massives. I1 ne semble pas que la r6duction des doses de chymopapa'fne diminue l'incidence des lombalgies postnucl6olyse [58]. Comme la chirurgie, la chimionucl6olyse n'est donc indiqude que quand le handicap est plus lid ?a la composante sciatique que lombalgique. Cette condition imp6rative pour l'indication 6tant respect6e, il est tr0s difficile de d6gager des 616ments prddictifs du rdsultat de la nucldolyse [59]. Aucun facteur d6mographique, socioprofessionnel ni clinique ne semble influencer significativement le pronostic, les rdsultats sont sensiblement les m~mes quel que soit l'~ge mais on fixe g6ndralemerit la limite infdrieure h 15 ans. Les conditions anatomiques du conflit discoradiculaire ne sont gu0re plus prddictives. Le volume de la hernie, sa situation plus ou moins latdrale, une fuite 6pidurale mod6r6e n'influencent pas significativement les r6sultats. Seuls les disques incontinents, les hernies 5 l'6vidence migr6es sur les examens d'imagerie et les fortes participations osseuses au conflit doivent rester des facteurs de contre-indication et n6cessitent le recours h la chirurgie standard. La chimionucldolyse peut 8tre consid6r6e, en d6finitive, comme un traitement utile de la sciatique discale mais comporte un pourcentage d'6chec de plus de 30% et un potentiel de complications non ndgligeables dont certaines peuvent 8tre redoutables. Elle doit donc 8tre indiqu6e exactement au mSme moment de l'6volution d'une sciatique que la chirurgie et ne pas atre un pr6texte pour amputer

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la durde et les moyens du traitement m6dical. Parm i l e s 6checs de la nucldolyse, 15 ~ 20% seront opdrds et il semble que les conditions de cette chirurgie ne sont pas diffdrentes de celles d'une chirurgie de premiere intention. Plusieurs 6tudes ont 6t6 conduites chez l'animal afin de trouver un produit de remplacement plus efficace, moins toxique et moins cher que la chymopapa~'ne. La chondro]'tinase ABC et la calpaine [60, 61] semblent actuellement les plus intdressants. Trois produits ont 6t6 expdriment6s chez l'homme; la collagdnase a une action nucl6olytique certaine mais apparemment moins efficace que la chymopapaine et surtout plus agressive sur Fannulus et m~me les plateaux vert6braux [62[. Elle est donc actuellement abandonn6e. L'aprotinine a 6t6 largement utilisde ~ la suite de deux 6tudes ouvertes qui semblaient montrer son efficacit6 et surtout son innocuit6 mais une 6tude contr61de a montr6 qu'elle n'a aucune action anatomique sur le disque et surtout aucune sup6riorit6 par rapport au sdrum physiologique [63]. L'hexacdtonide de triamcinolone semblait donner des rdsultats intdressants dans plusieurs dtudes ouvertes et marne non diffdrents de ceux de la chymopapa~ne dans une 6tude comparative en double aveugle [64]. Malheureusement, le suivi au-del~ de 6 mois a montr6 une ddgradation des rdsultats et surtout l'apparition de discopathies majeures, plus importantes qu'avec la chymopapa~'ne, ainsi que des calcifications discales et 6pidurales impressionnantes, source de r6cidives des lombosciatiques. La nucl6orthese ~ l'hexatrione doit donc ~tre ddfinitivement abandonnde [65]. Les nucl6otomies percutan6es ont pour but de rdduire la pression exercde par la hernie discale sur la racine en retirant un peu de nucldus par voie postdrolat6rale extracanalaire. Le principe de l'instrumentation est d'introduire sous contr61e scopique, et plut6t sous anesthdsie locale que gdndrale, des guides de diametre croissant en terminant par une canule dans laquelle sont introduits successivement, un instrument pour fenestrer l'annulus puis pour retirer du nucleus. Depuis la premiere publication en 1975 [66], il y a eu de nombreuses adaptations techniques et on peut actuellement distinguer sch6matiquement la nucldotomie percutande manuelle (NPM) variable selon les op6rateurs (abord uni- ou bilat6ral du disque, avec ou sans discoscopie, avec curette ou laser...) [67, 68] et la nucldotomie percutan6e automatisde (NPA) qui utilise un dispositif automatique ~coupant-aspirant>> introduit dans la canule [69]. On retire gdndralement de 1,5 g ?a 5 g de matdriel nucl6aire avec les deux techniques. La NPM est habituellement pra-

tiqu6e par des chirurgiens alors que la NPA est pratiqude ~ la fois par des chirurgiens, des radiologues et des mddecins sp6cialistes de l'appareil locomoteur habitu6s ~ aborder le disque par voie percutande. Ces deux techniques ont suscit6 un engouement au cours des 5 dernieres ann6es avec 8 000 NPA par an en Europe. La NPM n'a jamais 6t6 comparde de fa~on rigoureuse ~ un autre traitement de la hernie discale, en particulier ~ la chirurgie standard. De nombreuses 6tudes ouvertes annoncent un taux de succes sup6rieur ~t 80% mais outre le fait qu'elles sont pour la plupart r6trospectives, elles comportent toutes de nombreux biais m6thodologiques qui rendent les rdsultats tres discutables [67]. I1 n ' y a pas de grande enqu~te identique 5 celles men6es avec la nucldolyse permettant d'avoir une incidence prdcise des complications. On retrouve toutefois dans les diverses sdries publides, des spondylodiscites infectieuses, des blessures radiculaires, des hdmatomes, des blessures artdrielles et m~me ur6tdrales. Toujours ~t partir d'dtudes non contr616es, le taux de succes de la NPA varie entre 29 et 85% [70, 71]. Darts une 6tude r6cente randomis6e comparative avec la chimionucl6olyse, les pourcentages de succes 6taient respectivement de 61% ~ 6 mois et de 67% h 1 an avec 7% de patients opdrds secondairement pour 6chec avec la nucldolyse, et de 44% 6 mois et 37% ~ 1 an avec 33% de patients op6rds avec la NPA [72]. Aucune complication s6rieuse n'a 6t6 observde darts cette 6tude mais malgr6 son innocuit6, le pourcentage de succes voisin de celui de t o u s l e s placebos utilis6s dans l'6valuation des traitements de la hernie discale et surtout le nombre important de patients qui ont du ~tre op6rds secondairement suggerent que la NPA n'a pas d'utilit6 clinique. Le fair que l'affaissement discal est minime et marne souvent absent apres nucldotomie percutan6e [73] pourrait ~tre un argument pour r6server ce traitement aux sujets jeunes dont les disques sont encore de bonne hauteur mais compte tenu du principe de d6compression discale, il faudrait ne retenir que les hernies non rompues et contenues en deq~t d'un ligament vert6bral commun postdrieur sain, or aucun argument clinique ni radiologique ne permet de prEdire avec une tres bonne probabilit6 ces conditions anatomiques. De plus, peu de conflits discoradiculaires parvenus 5 un stade de traitement local de la hernie discale r6pondent ~t de tels criteres id6aux. En tout 6tat de cause, sous r6serve de ddmontrer sdrieusement son efficacit6, la NPM para~t plus int6ressante que la NPA, au moins en raison de son prix de revient beaucoup moins 61ev6.

Sciatique par hernie discale

Conclusion I1 est e s s e n t i e l de r a p p e l e r que la g r a n d e m a j o r i t 6 des sciatiques discales est contr61able par un trait e m e n t m d d i c a l b i e n ma~tris6 et q u ' e l l e gu6rit dans un ddlai de q u e l q u e s j o u r s 5 q u e l q u e s m o i s . L ' d v o l u t i o n s p o n t a n d e des sciatiques, m a r n e les plus graves, n ' a j a m a i s c o n d u i t un patient dans un <
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