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Les dermatites professionnelles aux fluides de coupe
© Masson, Paris, 2004
Arch. mal. prof., 2004, 65, n° 7-8, 531-540
MÉMOIRE
Les dermatites professionnelles aux fluides de coupe À propos de 32 cas M. GOLDIN (1), S. FANTONI (1), Y. DEJOBERT (2), A. LEROYER (1), P. FRIMAT (1) (1) Service de pathologie professionnelle et environnement, CHRU-Lille/Université Lille, 1 rue Oscar Lambret, 59037 Lille Cedex (2) Service de dermatologie, Consultation de dermato-allergologie, Hôpital Claude Hurriez, CHRU-Lille, 59037 Lille Cedex.
SUMMARY: Occupational dermatitis with cutting fluids : concerning 32 cases Objectives The objective of this study is double. It is, initially, to give a progress report on the various dermatological allergic pathologies induced by cutting fluids and their components, to refine the diagnostic means for the occupational physician. It is, next, a question of studying the occupational future of these employees. Method A retrospective and descriptive study has been carried out, including a survey and an allergologic assessment consisting of a standard battery, a battery specific to a cutting oils and telephone questionnaire on socio-professional and medico-legal outcome. Results Among the 32 patients included in our study, we find a strong proportion of metallurgy or mechanics workers, where the use of cutting fluids is very widespread. The majority of the observed lesions generally consist of eczematoid dermatitis for the allergens of the biocides/antiseptics group. One can also note a strong proportion of family and personnel history of atopy. The socio-professional future of those patients appears alarming with 9 cases of unfiters for work including 5 cases of dismissal in the absence of possible reclassification within the company. A reclassification or a change of work station concerns 10 patients out of the 27 continuing to practice their profession. However, the request for declaration in occupational disease made by the patient concerns 11 patients of our study. Conclusion The interest of this study was to highlight the medico-legal deficiencies in the assumption of responsibility for these patients suffering from dermatoses caused by cutting fluids. Indeed the socioprofessional impact of a professional dermatitis to cutting fluids is generally catastrophic with at the best a reclassification at a station non or generally less exposed, or even, when reclassification is impossible, a measure of dismissal. The medico-legal impact results in a relatively high rate of requests for recognition into occupational disease in our study, probably explained by the number of tables of occupational diseases which can be solicited in the event of dermatitis with these fluids.
Tirés à part : M. Goldin, à l’adresse ci-dessus. Mots clés : Dermatites. Huiles de coupe. Suivi professionnel.
RÉSUMÉ Objectifs L’objectif de cette étude est double. Il est d’abord de faire le point sur les différentes pathologies allergiques dermatologiques induites par les fluides de coupe et leurs constituants, de préciser les moyens diagnostiques à l’usage du médecin du travail. Il s’agit ensuite d’étudier le devenir professionnel de ces salariés. Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive comprenant une enquête et un bilan allergologique incluant une batterie standard, une batterie spécifique aux huiles de coupe et la passation téléphonique du questionnaire de devenir socio-professionnel et médico-légal. Résultats Sur les 32 patients inclus dans notre étude, nous retrouvons une forte proportion de patients exerçant une activité professionnelle en rapport avec la métallurgie ou la mécanique, où l’utilisation des fluides de coupe est très répandue. La majorité des lésions observées sont des dermatites eczématiformes, le plus souvent pour les allergènes du groupe des biocides/antiseptiques. On peut également noter une forte proportion de terrain atopique familial et surtout personnel chez les patients de notre étude. Le devenir socio-professionnel des patients inclus paraît alarmant avec 9 cas d’inaptitude au poste de travail, dont 5 cas de licenciement en l’absence de reclassement possible au sein de l’entreprise. Un reclassement ou un changement de poste de travail intéresse 10 patients sur les 27 continuant à exercer leur activité professionnelle. Pourtant, la demande de connaissance en maladie professionnelle faite par le patient intéresse 11 patients de notre étude. Conclusion L’intérêt de cette étude a été de mettre en évidence les carences médico-légales dans la prise en charge de ces patients souffrant de dermatoses aux fluides de coupe. En effet, l’impact socio-professionnel de la présence d’une dermatite professionnelle aux fluides de coupe est le plus souvent catastrophique ,avec au mieux un reclassement à un poste non ou le plus souvent moins exposé, voire, lorsque le reclassement est impossible, une mesure de licenciement. L’impact médico-légal se traduit par un taux de demandes de reconnaissance en maladie professionnelle relativement élevé dans notre étude, expliqué probablement par grand nombre de tableaux pouvant être sollicités en cas de dermatite à ces fluides.
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M. GOLDIN ET COLL.
Les dermatoses d’origine professionnelle représentent actuellement une des principales maladies professionnelles en Europe et en France. Les dermatites de contact constituent la grande majorité des maladies professionnelles d’origine dermatologique. Leur incidence est estimée entre 0,5 et 0,7 cas pour 1 000 travailleurs et elles affectent 1 à 2 % des salariés en activité (4, 7). Parmi elles, ce sont les dermatites eczématiformes qui sont majoritaires. Il existe une grande disparité entre les professions susceptibles d’engendrer une dermatose professionnelle, mais on individualise certaines professions dites à risque. Ainsi les salariés travaillant à l’usinage d’outils coupants et exposés aux huiles de coupe représentent un groupe à très haut risque de développement de pathologies cutanées. L’exposition aux huiles de coupe peut entraîner des lésions cutanées évocatrices de dermatites de contact ou de dermatites eczématiformes chez les salariés manipulant ce type de produit. Les dermatites issues de la manipulation des fluides de coupe sont dans la majorité des cas de très mauvais pronostic et nécessitent la mise en place de moyens de prévention individuelle et collective rigoureux permettant ainsi la réduction de l’incidence de ces dermatoses professionnelles. Cependant, malgré ces mesures de prévention, le médecin du travail peut être confronté à ce type de pathologie cutanée. Il pourra alors se retrouver face à des problèmes diagnostiques ou de prise en charge, notamment médico-légale et devra faire face à des problèmes de reclassement professionnel.
POPULATION ET MÉTHODES Recrutement et méthode d’analyse statistique Il s’agit d’une enquête rétrospective portant sur une population de salariés ayant consulté le service de dermato-allergologie du CHRU-Lille entre janvier 1996 et janvier 2003. Tous les patients qui présentaient des lésions cutanées en rapport avec une exposition professionnelle aux fluides de coupe ont bénéficié d’un bilan allergologique comprenant des tests épicutanés incluant au minimum une batterie standard européenne et une batterie spécifique incluant les principaux allergènes retrouvés dans les huiles de coupe. Il a été également mis au point un questionnaire de rappel téléphonique s’intéressant essentiellement au devenir professionnel des salariés inclus dans l’étude (voir annexe). Ainsi, sur la période considérée, nous avons recensé 72 patients présentant les critères d’inclusion pour cette étude.
Cette étude peut être séparée en 2 parties distinctes. La première partie consiste en une analyse descriptive des dossiers de consultation d’allergologie de ces 72 patients, réalisés entre janvier 1996 et janvier 2003. Certaines informations peuvent être directement retrouvées dans les dossiers de consultation : notamment, le résultat des tests épicutanés, l’aspect clinique de la dermatite et sa localisation, et des données générales comme l’âge et le sexe des patients. La deuxième partie de l’étude consiste en un rappel téléphonique effectué pendant l’année 2003 de ces patients et s’intéresse à leur activité professionnelle, aux conséquences socio-professionnelles de leur pathologie ainsi qu’à la prise en charge médico-légale de leur pathologie. Le questionnaire de rappel téléphonique est présenté en annexe. L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Info 2002 révision 2 et du logiciel Microsoft © Excel 97. Sur les 72 patients inclus dans l’étude au départ, nous n’avons pu obtenir que 32 dossiers complets comprenant un bilan allergologique et la passation téléphonique du questionnaire de devenir socioprofessionnel et médico-légal. Nous dénombrons sur l’ensemble des patients : 35 perdus de vue et 5 patients ayant refusé de répondre à notre questionnaire. Ainsi ce total de 40 dossiers incomplets n’a pu être pris en compte dans l’analyse finale des données. Lecture et interprétation des tests Les 72 patients inclus initialement dans notre étude ont bénéficié de la mise en place de tests épicutanés comprenant une batterie standard européenne et une batterie huiles de coupe Chemotechnique® (Tableau I). Ils sont réalisés à l’aide de Finn chambers® comprenant des cupules métalliques disposées sur papier adhésif. Les allergènes des 2 batteries sont disposés à intervalles réguliers dans les cupules. Les Finn chambers® sont posés sur la région paravertébrale dorsale haute, pour permettre une contention satisfaisante. Il est ajouté une couche complémentaire de sparadrap hypoallergénique. Les lectures s’effectuent, pour la 1ère, 48 heures après la pose des tests et 15 à 20 minutes après leur ablation. La 2e lecture est réalisée à 72 heures.
RÉSULTATS Caractéristique de la population étudiée La répartition selon l’âge au moment des tests épicutanés retrouve, sur l’ensemble des patients inclus
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
TABLEAU I. — Allergènes des deux batteries utilisées pour cette étude. Allergènes de la batterie standard Allergènes de la batterie huiles de européenne additionnelle coupe
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dans l’étude, une moyenne d’âge de 43 ans. Les âges extrêmes retrouvés dans cette étude sont de 19 ans pour le patient le plus jeune et de 57 ans pour le patient le plus âgé. La majorité des patients exposés aux fluides de coupe est de sexe masculin. Nous retrouvons effectivement dans cette étude 31 sujets de sexe masculin, soit un pourcentage de 96,9 % de l’effectif total et 1 sujet de sexe féminin soit 3,1 % de l’effectif. L’étude de la répartition des secteurs d’activité permet de mettre en évidence la prééminence des secteurs de la métallurgie et de la mécanique générale et automobile où l’utilisation des fluides de coupe est prépondérante. Le Tableau II montre la répartition des différents patients inclus dans l’étude en fonction de leur secteur d’activité.
1) alcools de laine
1) acide abiétique
2) baume du pérou
2) 4-chloro-3-crésol
3) benzocaïne
3) 4-chloro-3-xylènol
4) bichromate de potassium
4) dichlorophène
5) chlorure de cobalt
5) 2-phénylphénol
6) colophane
6) propylène glycol
7) formaldéhyde
7) triéthanolamine
8) fragrance mix
8) 4-ter-butylbenzoique acid
9) kathon CG
9) 1,2-benzisothiazolin-3-one
10) mercapto-mix
10) hexahydro-1.3.5-tristriazine
11) mercaptobenzothiazole
11) bioban p 1487
12) N-isopropyl-N’-phénylparaphénylèneDiamine (IPPD)
12) chloroacétamide
13) parabens mix
13) n-méthylol chloroacétamide
14) paraphénylène diamine base (PPD)
14) 1 H benzotriazol
15) primine
15) ethylenediamine dihydrochloride
16) quaternium 15
16) mercaptobenzothiazole
17) quinoline mix
17) zinc éthylène bis
18) résine époxy
18) triclosan(Irgasan DP 300)
19) résine formaldéhyde paratertiaire butylphénol
19) bioban cs 1246
20) sesquiterpène lactone mix
20) bioban cs 1135
21) sulfate de néomycine
21) tris nitro
22) sulfate de nickel
22) thimerosal
23) thiuram mix
23) hydrazine sulfate
24) amerchol L 101
24) trichlorocarbanilide
25) pivalate de tixocortol
25) formaldéhyde
26) budesonide
26) amerchol L 101
27) euxyl K 400
27) dipentène (limonène)
Métallurgie
16
50,00 %
28) phénoxyéthanol
28) sodium-2-pyridinethiol-1oxide
Mécanique automobile
6
18,75 %
29) propylène glycol
29) 2-bromo-2-nitropropane 1.3 diol
Mécanique générale
4
12,50 %
Cartonnerie
1
3,125 %
30) resine para-toluènesulfonamide formaldéhyde
30) coconut diéthanolamine Imprimerie
1
3,125 %
31) cocamidopropylbétaïne
31) kathon CG
BTP
1
3,125 %
32) sesquioléate de sorbitane
32) Euxyl K 400
Brasserie
1
3,125 %
33) acide ascorbique
33) 2-n-octyl-4 isothiazolin-3-one
Plomberie
1
3,125 %
34) diméthylaminopropylamine
34) 1.2 dibromo 2.4 dicyanobutane
Textile
1
3,125 %
35) iodopropynil butylcarbamate
Total :
32
100,00 %
Analyse des caractéristiques cliniques dermatologiques de la population étudiée Nous retrouvons 5 cas de terrain atopique personnel, soit un pourcentage de 15,6 % de l’effectif inclus dans l’étude, et 7 cas de terrain atopique familial soit un pourcentage de 21,9 % de l’effectif final. Dans notre étude, nous retrouvons une moyenne de 14 ans entre le début de l’activité professionnelle et l’apparition des lésions cutanées, avec des délais extrêmes allant de 1 an pour la période de sensibilisation la plus courte à 32 ans pour la période la plus longue. Les dermatoses observées sont réparties en 26 cas d’eczéma de contact (soit 81,3 % de l’effectif), 5 cas de dermatite d’irritation (soit 15,6 % de l’effectif) et 1 cas de dermatose mixte eczématiforme et irritative (soit 3,1 % de l’effectif). La distincTABLEAU II. — Répartition des 32 patients selon le secteur d’activité. secteur d’activité
nombre de patients
pourcentage par secteur d’activité
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M. GOLDIN ET COLL.
tion entre ces différentes lésions a été effectuée à partir des éléments cliniques retrouvés dans les courriers médicaux de ces patients et les compte rendus de bilan allergologique. En ce qui concerne la topographie des lésions, nous retrouvons une forte proportion d’atteinte palmaire, puisque 31 patients sur 32 ont une atteinte prédominante de cette région. En revanche, 1 patient présente une atteinte préférentielle du visage sans explication retrouvée. Analyse des caractéristiques du bilan allergologique dans la population étudiée
Résultats de la batterie standard européenne Les 32 patients inclus dans notre étude ont bénéficié d’une batterie standard, dite additionnelle Chemotechnique®, de tests épicutanés incorporant une série d’allergènes ubiquitaires les plus fréquemment rencontrés dans la population générale. Le Tableau III montre la positivité de ce bilan pour au moins 1 allergène de cette batterie chez 19 patients, soit 59,4 % de l’effectif total. TABLEAU III. — Répartition des allergènes de la batterie standard. Allergènes :
Nombre de tests positifs :
Pourcentage de sensibilisation dans l’effectif total :
Euxyl K 400
7
21,87 %
Sulfate de Nickel
4
12,5 %
Chlorure de cobalt
4
12,5 %
Baume du Pérou
3
9,37 %
Fragrance mix
2
6,25 %
Dichromate de potassium
2
6,25 %
Formaldéhyde
2
6,25 %
Colophane
2
6,25 %
Budesonide
2
6,25 %
Kathon CG (100 ppm)
2
6,25 %
Cocamidopropylbétaïne
1
3,12 %
Paraphénylène diamine
1
3,12 %
Lactone mix
1
3,12 %
Quaternium 15
1
3,12 %
Parabens
1
3,12 %
N-isopropyl 4-phénylène diamine
1
3,12 %
Résultats de la batterie huiles de coupe (Tableau IV) Les patients inclus dans cette étude ont également bénéficié d’une batterie spécialisée dite huiles de coupe Chemotechnique® dont les principaux allergènes ont été indiqués un peu plus haut. Nous retrouvons ainsi dans cette étude 17 patients ayant au moins un test positif pour un des allergènes de cette batterie, ce qui représente un pourcentage de 53,1 % de l’effectif total. Notre étude souligne la forte proportion de sensibilisations pour au moins un allergène du groupe des biocides/antiseptiques (formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde, isothiazolinones, phénols, morpholines, éthylène diamine, etc…), avec 43,8 % de sensibilisation sur l’ensemble de l’effectif. On retrouve un taux de sensibilisations pour les substances diverses (anti-mousse, antiusure, antioxydants, colorants, parfums) à 21,9 %. Le groupe des métaux (nickel, chrome, cobalt) est retrouvé en 3e place avec un taux de sensibilisation de 12,5 %, ce qui diffère des résultats retrouvés dans la population générale où ils sont retrouvés en 1ère position. Nous retrouvons ensuite les émulsifiants avec 9,4 % de l’effectif, et enfin les inhibiteurs de corrosion avec 3,1 % de l’effectif. TABLEAU IV. — Répartition des allergènes de la batterie huiles de coupe. Allergènes :
Nombre de tests positifs :
Pourcentage de sensibilisation dans l’effectif total :
Euxyl K 400
6
18,75 %
Kathon CG (200 ppm)
5
15,62 %
4-chloro-3-crésol
2
6,25 %
Thiomersal
2
6,25 %
Triéthanolamine
2
6,25 %
Coconut diéthalonamine
2
6,25 %
Hexahydro-1,3,5 tris-triazine
1
3,12 %
Tektamer 38
1
3,12 %
2-N-octyl-4-isothiazoline-3-one
1
3,12 %
Bronopol
1
3,12 %
Amerchol L 101
1
3,12 %
Acide abiétique
1
3,12 %
Bioban CS 1135
1
3,12 %
Bioban CS 1246
1
3,12 %
Bioban p 1487
1
3,12 %
Chloroacétamide
1
3,12 %
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
Certains patients ont bénéficié de tests plus sensibles dans le dépistage de sensibilisation aux fluides de coupe. En effet, la réalisation de tests à partir des différentes huiles utilisées sur le lieu de travail, qu’elles soient usagées ou vierges, permet de ne pas méconnaître une sensibilisation. Chez 50 % des patients, la réalisation de ce type de tests épicutanés n’a pas été effectuée, soit par méconnaissance du produit rapporté par le salarié (absence de la fiche de données de sécurité), soit par oubli du produit par le salarié. Sur les 50 % restants, les fluides de coupe utilisés sur le lieu de travail ont été testés par cette technique. On retrouve, chez ces 16 patients, 10 tests négatifs et 6 tests positifs, ce qui correspond respectivement à 62,5 % et à 37,5 % de l’effectif testé par open-test. Analyse des conséquences socio-professionnelles de la dermatose (Tableau V) Vingt-six personnes utilisent, après l’apparition de leur dermatite, de façon régulière des moyens de prévention primaire dans leur activité professionnelle, soit 81,3 % de l’effectif total. Sur les 32 patients inclus dans l’étude, seulement 11 ont bénéficié d’un changement du ou des produits professionnels incriminés dans la genèse de leur dermatose professionnelle. Parmi ces 11 patients, 6 ont été reclassés, 5 ont été licenciés et n’utilisent plus le produit incriminé (ce qui constitue une éviction radicale de l’allergène). TABLEAU V. — Récapitulatif des conséquences socioprofessionnelles des patients atteints de dermatites aux fluides de coupes. CONSEQUENCES PROFESSIONNELLES
NOMBRE DE PATIENTS CONCERNES
Utilisation régulière EPI après la découverte de la dermatose
26 patients/32 (soit 81,25 % de l’effectif)
Changement des produits manipulés (avec ou sans reclassement)
11 patients/32 (soit 34,38 % de l’effectif)
Mesure d’inaptitude avec licenciement
5 patients/32 (soit 15,25 % de l’effectif)
Total des patients concernés par une inaptitude :
Mesure d’inaptitude avec reclassement
4 patients/32 (soit 12,50 % de l’effectif)
9 patients/32 (soit 28,13 % de l’effectif)
Reclassement avec moindre exposition aux fluides
4 patients/32 (soit 12,50 % de l’effectif)
Total des patients concernés par un reclassement sans inaptitude :
Reclassement avec changement de produit
6 patients/32 (soit 18,75 % de l’effectif)
10 patients/32 (soit 31,25 % de l’effectif)
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Le changement de poste, hormis les 5 personnes déclarées inaptes et licenciées, intéresse 10 patients sur les 27 personnes exerçant toujours leur activité professionnelle (soit 37 % de l’effectif étudié). Six patients (22,2 % de l’effectif) ont été affectés à des postes non exposés aux fluides de coupe incriminés dans la genèse des dermatoses professionnelles. Les 4 patients restants (14,8 % de l’effectif) ont été affectés à des postes de moindre exposition aux fluides de coupe, permettant ainsi une régression des lésions cutanées par une utilisation régulière des moyens de prévention usuels, avec un taux de 100 % d’utilisation des mesures de protection individuelle pour ce groupe de patients. Au total, l’inaptitude médicale déclenchée par le médecin du travail intéresse 9 salariés (soit 28,1 % de l’effectif total). Sur ces 9 salariés, 5 patients (15,6 % de l’effectif) n’ont pu être reclassés au sein de l’entreprise et ont donc été licenciés. Les 4 patients restants (soit 12,5 % de l’effectif) ont été reclassés au sein de l’entreprise. À noter que les 4 patients ayant bénéficié d’un reclassement au sein de l’entreprise utilisent de façon régulière des moyens de prévention primaire. Déclaration en maladie professionnelle et déclaration COTOREP Dans notre étude, 11 personnes ont fait une demande de déclaration en maladie professionnelle, soit 34,4 % de l’effectif total. Seulement 6 patients ont été reconnus travailleurs handicapés, soit 18,8 % de l’effectif total.
DISCUSSION L’étude de la littérature internationale montre que la majorité des patients souffrant de dermatoses professionnelles aux fluides de coupe sont de sexe masculin. En effet, l’étude de M. Shah et al. retrouve 6 sujets de sexe féminin (11). Ces résultats confirment les données de notre étude, puisque nous retrouvons 1 sujet de sexe féminin travaillant comme opératrice de commande en confection de pièces métalliques imprégnées de fluides de coupe. La prévalence importante des sujets de sexe masculin est probablement liée aux secteurs industriels impliquant le travail direct ou indirect des métaux et utilisant préférentiellement des fluides de coupe. Les métiers de la métallurgie et de la mécanique, de par leurs exigences physiques, sont préférentiellement exercés par les hommes. Les études retrouvées sur le sujet dans la littérature internationale ont été essentiellement effectuées dans
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M. GOLDIN ET COLL.
le milieu de la métallurgie. Les études de M. Shah et al., A. Alomar et al., M.L. Masmoudi et al. ou encore de B. Gruvberger et al. ont été réalisées dans le secteur industriel de la métallurgie (1, 6, 9, 11). L’étude de C. Gérault et al. a été réalisée à partir de patients ayant bénéficié d’une consultation de pathologie professionnelle et utilisant des fluides de refroidissement dans leur activité professionnelle liée directement au travail des métaux (5). En ce qui concerne notre population, nous retrouvons une forte proportion de dermatites eczématiformes, ce qui ne semble pas étonnant puisque le recrutement des patients a été fait dans un service de dermato-allergologie après un premier filtrage effectué par des médecins soit du travail, soit dermatologues. Il est bien évident que les dermatites d’irritation sont certainement les plus nombreuses. Elles sont considérées souvent à tort par les patients comme bénignes et faisant partie intégrante du poste de travail. Ainsi dans cette étude la proportion des dermatites irritatives est minoritaire. Enfin, nous retrouvons 1 cas de dermatite mixte rappelant que les dermatites d’irritation peuvent également être génératrices de sensibilisation. Les références bibliographiques de la littérature internationale montrent des proportions variables entre les deux entités cliniques que sont la dermatite irritative et la dermatite eczématiforme. Ainsi, l’étude M. Shah et al. en 1996 retrouve, sur 64 métallurgistes, 36 patients souffrant de dermatite eczématiforme et 18 patients de dermatite irritative, soit respectivement 58 % et 28 % de l’effectif total, les 10 patients restants souffrant de pathologies cutanées non liées à une exposition professionnelle (11). C. Gérault et al. retrouvent 75 % d’eczémas de contact contre 25 % de dermatites irritatives (5). E.M. De Boer et al. trouvent, sur 286 métallurgistes exposés aux fluides de coupe, 31 % de l’effectif présentant des signes mineurs d’atteinte cutanée avec léger érythème et sécheresse cutanée et 27 % de l’effectif présentant des signes plus sévères d’atteinte cutanée (3). Ces résultats hétérogènes suggèrent la difficulté diagnostique entre les différentes formes de dermatoses professionnelles. Il est probable également que les résultats des études concernant la prévalence des dermatites irritatives soient sous-évalués du fait de la négligence du salarié à consulter pour une banale irritation qui fait le plus souvent partie intégrante du travail pour ce dernier. La recherche d’un terrain atopique est un élément primordial de l’examen clinique avant la manipulation de fluides de coupe, d’autant plus quand on connaît le pouvoir de sensibilisation et irritant de ces produits. Il est cependant important de différencier le terrain atopique personnel, incitant à la prudence, du
terrain atopique familial. Le rôle de l’atopie dans la survenue d’une dermatose d’origine professionnelle reste encore controversé à l’heure actuelle. I. Rystedt considère que le secteur de la métallurgie avec manipulation de fluides de coupe est à très haut risque de développement d’une dermatite eczématiforme des mains chez l’atopique (10). Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature internationale d’étude établissant le lien dans la survenue de dermatoses professionnelles entre l’utilisation régulière de fluides de coupe et la présence d’un terrain atopique personnel ou familial. Cependant, notre étude retrouve une proportion importante de terrains atopiques personnels ou familiaux en comparaison à la population générale, avec respectivement 15,6 % et 21,6 %. Cette proportion est probablement expliquée par la plus grande fréquence des sensibilisations chez les patients présentant un terrain atopique. M.N. Crepy souligne l’importance des moyens de prévention individuelle à mettre en œuvre chez ces patients, prévention qui doit être débuté dès l’embauche (2). Le délai d’apparition des lésions cutanées après le début de l’activité professionnelle est un élément prédictif important de sévérité, d’autant plus que le délai de sensibilisation est court. Cependant, C. Gérault et al. ont suivi sur le long terme les patients inclus dans leur étude avec seulement 7 perdus de vue (5). Le taux de guérison est de 73 %, mais ils soulignent que dans 26 % des cas cette guérison est intervenue après un changement de poste, dans 47 % des cas après un renforcement des mesures de prévention, et enfin dans 8 % des cas après une perte d’emploi. La découverte par le patient de l’origine professionnelle dans la genèse de ses troubles cutanés s’accompagne généralement d’une prise de conscience forte, où le sujet semble plus réceptif à l’utilisation de moyens de prévention primaire. Dans notre étude, peu de patients utilisaient de façon régulière des moyens de prévention primaire avant l’apparition de la dermatite d’origine professionnelle. La réalisation des tests épicutanés et l’accent mis pendant cette consultation sur l’importance des moyens de prévention, relayé probablement par le médecin du travail, permettent la prise de conscience nécessaire à l’utilisation de moyens de prévention. L’utilisation régulière de moyens de prévention peut cependant s’avérer insuffisante, surtout s’il existe une sensibilisation à un ou plusieurs produits utilisés sur le lieu de travail. Les mesures de prévention individuelles ou collectives semblent, comme l’a souligné M. Lafontaine, déficientes, notamment dans les entreprises de moins de 10 salariés (8). Cependant, il a été noté un changement dans les habitudes de travail des
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
patients souffrant de pathologies cutanées, notamment en utilisant de façon régulière le port de gants, les crèmes protectrices et l’éviction des solvants pour le nettoyage des mains (2, 5). Ces résultats semblent également être retrouvés dans notre étude avec des taux d’utilisation régulière de moyens de prévention individuelle (gants, crèmes protectrices) de 81,3 %. Aucune étude ne s’est réellement intéressée au devenir médico-légal des patients présentant une dermatite eczématiforme aux fluides de coupe. Il faut souligner que nous nous sommes intéressés uniquement à la procédure de déclaration et non à la reconnaissance par la caisse primaire d’assurance maladie. Il en va de même pour la déclaration en travailleur handicapé par la COTOREP, en soulignant que les déclarations sont généralement associées. Nous retrouvons 11 demandes de déclarations en maladies professionnelles, soit 34,4 % de l’effectif, ce qui peut apparaître comme important vu la gravité des lésions présentées par ces patients. Nous retrouvons également 6 demandes d’ouverture de dossier COTOREP, soit 18,8 % de l’effectif. Ces résultats semblent importants, bien que nous n’ayons aucune correspondance dans la littérature internationale. Il faut cependant constater que les patients vus dans le service de dermato-allergologie sont les patients souffrant des pathologies cutanées les plus graves, envoyés d’ailleurs directement soit par leur dermatologue soit par leur médecin du travail pour un avis diagnostique, thérapeutique ou sur la poursuite ou non de l’exposition, ce qui représente un biais de sélection non négligeable. En cas de doute, 2 autres consultations, à savoir la consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles ou la consultation de pathologies professionnelles, peuvent être utilisées si un doute sur la prise en charge médico-légale persiste. En effet, il existe au CHRU-Lille deux autres types de consultations utiles pour le diagnostic et pour la prise en charge médicale ou médico-légale de ces dermatoses d’origine professionnelle. Les nombres de patients ayant bénéficié d’une consultation en pathologie professionnelle ou d’une consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles sont respectivement de 6 patients (soit 18,8 % de l’effectif total) et de 9 patients (soit 28,1 % de l’effectif total). Ces résultats paraissent peu importants compte tenu de la difficulté diagnostique entre dermatites irritatives et dermatites eczématiformes, de l’évolution généralement sévère de ces dermatites pouvant remettre en cause l’aptitude, et enfin des difficultés d’ordre médico-légal rencontrées, notamment en cas de déclaration en maladie professionnelle.
537
CONCLUSION Les dermatoses professionnelles aux fluides de coupe se sont multipliées depuis quelques décennies. Le remplacement progressif des huiles minérales par les fluides synthétiques ou semi-synthétiques a inversé les pathologies, avec actuellement une prépondérance des dermatites eczématiformes et irritatives, qui sont d’ailleurs le plus souvent liées à l’adjonction de substances afin d’augmenter les capacités intrinsèques du fluide. La survenue d’une dermatose professionnelle induite par les fluides de coupe est le plus souvent de pronostic très réservé à la fois sur les plans professionnel et médical. Cette réserve quant à l’évolution de ces dermatoses doit inciter à la prudence et au renforcement des mesures de prévention individuelles ou collectives, trop souvent déficientes. L’intérêt de cette étude rétrospective a été de mettre en évidence les carences médico-légales dans la prise en charge de ces patients souffrant de dermatoses aux fluides de coupe. En effet, l’impact socioprofessionnel de la présence d’une dermatite professionnelle aux fluides de coupe est le plus souvent catastrophique, avec au mieux un reclassement à un poste non ou le plus souvent moins exposé, voire, lorsque le reclassement est impossible, une mesure de licenciement. L’impact médico-légal se traduit par un taux de demandes de reconnaissance en maladie professionnelle relativement élevé dans notre étude, expliqué probablement par le grand nombre de tableaux pouvant être sollicités en cas de dermatite à ces fluides. Le rapport Laroque sur la rénovation de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles (Rapport no 2004-032 de mars 2004, remis à M. Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, et présenté par le Comité technique de pilotage de la réforme des accidents du travail) prend un nouveau relief lorsque l’on pense à la compensation financière actuelle des ces salariés licenciés consécutivement à leur maladie professionnelle. Une meilleure réparation s’impose en effet dans ce contexte. La coordination entre les différents intervenants au sein de consultations pluridisciplinaires présentes au CHRU-Lille dont la consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles ou encore la consultation de pathologies professionnelles, doit permettre une meilleure prise en charge médico-légale de ces patients, bien qu’elles restent encore trop souvent méconnues par le médecin et donc trop souvent inexploitées.
538
M. GOLDIN ET COLL.
ANNEXE
Questionnaire sur l’évolution et le suivi des dermatites aux fluides de coupe.
Je me présente Dr Goldin Marc (Interne), nous effectuons actuellement une étude sur les fluides de coupe et eczéma d’origine professionnelle sous la direction du Dr Dejobert et du Pr Thomas dans le service de dermato-allergologie du CHRU-Lille. Je vous appelle car vous avez réalisé des tests épicutanés en I_I_I_I_I dans le service de dermatologie – allergologie du Pr Thomas et du Dr Dejobert afin de rechercher un ou plusieurs allergènes présents dans votre environnement professionnel et responsables de nuisances cutanées. Auriez-vous quelques minutes à m’accorder pour répondre à quelques questions ?
Questions sur l’emploi et le secteur d’activité :
1)
Quelle activité professionnelle exerciez-vous au moment des tests épicutanés ?
2)
Dans quel secteur d’activité exerciez-vous cette profession ?
3)
En quelle année avez-vous débuté cette activité professionnelle ? I_I_I_I_I
4)
En quelle année ont débuté les lésions cutanées ? I_I_I_I_I
Questions sur les antécédents d’atopie :
5)
Quand vous étiez enfant ou adolescent, avez-vous souffert de manifestations allergiques comme de l’asthme, de rhinite
saisonnière, d’eczéma, d’allergies médicamenteuses ? oui I_I 6)
non I_I
Avez-vous dans votre famille des gens présentant un terrain allergique comme un asthme, une rhinite saisonnière ou un
eczéma ? oui I_I
non I_I
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
539
Questions sur les consultations spécialisées au CHRU-LILLE :
7)
Avez-vous été en consultation de pathologies professionnelles dans le Service du Pr Frimat lors de la constatation de
vos lésions cutanées ? (Je ne parle pas de la consultation en dermato-allergologie). oui I_I 8)
non I_I
Avez vous été en consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles sous la direction des Pr Thomas, Frimat
et Sobasek pour un avis plus spécialisé ? oui I_I
non I_I
Questions sur le devenir des patients :
9)
Après la consultation dans le service de dermatologie allergologie, y a-t-il eu un changement dans votre activité
professionnelle ? oui I_I 10)
Après la consultation d’allergologie, avez-vous été déclaré inapte au poste de travail par le médecin du travail ? oui I_I
11)
non I_I
Y a-t-il eu un changement dans les produits que vous manipuliez lors de votre activité professionnelle ? oui I_I
14)
non I_I
Avez-vous bénéficié d’un changement de poste ou d’un reclassement au sein de l’entreprise ? oui I_I
13)
non I_I
Si oui, avez-vous été licencié du fait de votre problème cutané ? oui I_I
12)
non I_I
non I_I
Avez-vous utilisé de façon régulière des moyens de prévention (port de gants, utilisation de crème au sein de l’entrepri-
se ou autres) ? oui I_I 15)
non I_I
Avez-vous ouvert un dossier COTOREP après la consultation d’allergologie suite à ce problème cutané oui I_I
non I_I
Question sur la reconnaissance et réparation :
16)
Après le bilan allergologique effectué au CHRU de Lille, avez-vous fait une déclaration de maladie professionnelle ? oui I_I
non I_I
540
M. GOLDIN ET COLL.
RÉFÉRENCES [1] Alomar A., Conde-Salazar L., Romaguera C. : Occupational dermatoses from cutting oils. Contact Dermatitis, 1985, 12, 129-136. [2] Crepy M.N. : Dermatoses professionnelles aux fluides de coupe. Document pour le médecin du travail, 3e trimestre 2000, INRS, 83, 295-304. [3] De Boer E.M., Van Ketel W.G., Bruynzeel D.P. : Dermatoses in metalworkers. I : Irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis, 1989, 20, 212-218. [4] Frimat P., Fantoni-Quinton S. : La main du travailleur : aspects socio-économiques. Quelle réparation ? Quel reclassement ? In : Progrès en dermato-allergologie. John Libbey éd. Paris 2001, 65-79. [5] Géraut C., Grimmer A., Certin J.F., Chabeau G., Dupas D. : Les dermatoses chez les utilisateurs de fluides de refroidissement : à propos de 56 cas. Arch Mal Prof, 1993, 54, 355-356.
[6] Gruvberger B., Isaksson M., Frick M., Ponten A.N.N., Bruze M. : Occupational dermatoses in a metalworking plant. Contact Dermatitis, 2003, 48, 80-86. [7] Lachapelle J.M., Frimat P., Tennstedt D., Ducombs G. : Précis de dermatologie professionnelle et de l’environnement. Paris : Masson éd. 1992. [8] Lafontaine M. : Une grande enquête sur les huiles de coupe. Travail et sécurité, 2001, 607, 36-40. [9] Masmoudi M.L., Fyad A., Lachapelle J.M. : La batterie des allergènes des huiles industrielles : son intérêt en dermatologie professionnelle. Cahiers de médecine du travail, 1987, 1, 11-14. [10] Rystedt I. : Work-related hand eczema in atopics. Contact Dermatitis, 1985, 12, 164-171. [11] Shah M., Lewis M.F., Gawkrodger D.J. : Prognosis of occupational hand dermatitis in metalworkers. Contact Dermatitis, 1996, 34, 27-30.
Arch. mal. prof., 2004, 65, n° 7-8, 531-540
MÉMOIRE
Les dermatites professionnelles aux fluides de coupe À propos de 32 cas M. GOLDIN (1), S. FANTONI (1), Y. DEJOBERT (2), A. LEROYER (1), P. FRIMAT (1) (1) Service de pathologie professionnelle et environnement, CHRU-Lille/Université Lille, 1 rue Oscar Lambret, 59037 Lille Cedex (2) Service de dermatologie, Consultation de dermato-allergologie, Hôpital Claude Hurriez, CHRU-Lille, 59037 Lille Cedex.
SUMMARY: Occupational dermatitis with cutting fluids : concerning 32 cases Objectives The objective of this study is double. It is, initially, to give a progress report on the various dermatological allergic pathologies induced by cutting fluids and their components, to refine the diagnostic means for the occupational physician. It is, next, a question of studying the occupational future of these employees. Method A retrospective and descriptive study has been carried out, including a survey and an allergologic assessment consisting of a standard battery, a battery specific to a cutting oils and telephone questionnaire on socio-professional and medico-legal outcome. Results Among the 32 patients included in our study, we find a strong proportion of metallurgy or mechanics workers, where the use of cutting fluids is very widespread. The majority of the observed lesions generally consist of eczematoid dermatitis for the allergens of the biocides/antiseptics group. One can also note a strong proportion of family and personnel history of atopy. The socio-professional future of those patients appears alarming with 9 cases of unfiters for work including 5 cases of dismissal in the absence of possible reclassification within the company. A reclassification or a change of work station concerns 10 patients out of the 27 continuing to practice their profession. However, the request for declaration in occupational disease made by the patient concerns 11 patients of our study. Conclusion The interest of this study was to highlight the medico-legal deficiencies in the assumption of responsibility for these patients suffering from dermatoses caused by cutting fluids. Indeed the socioprofessional impact of a professional dermatitis to cutting fluids is generally catastrophic with at the best a reclassification at a station non or generally less exposed, or even, when reclassification is impossible, a measure of dismissal. The medico-legal impact results in a relatively high rate of requests for recognition into occupational disease in our study, probably explained by the number of tables of occupational diseases which can be solicited in the event of dermatitis with these fluids.
Tirés à part : M. Goldin, à l’adresse ci-dessus. Mots clés : Dermatites. Huiles de coupe. Suivi professionnel.
RÉSUMÉ Objectifs L’objectif de cette étude est double. Il est d’abord de faire le point sur les différentes pathologies allergiques dermatologiques induites par les fluides de coupe et leurs constituants, de préciser les moyens diagnostiques à l’usage du médecin du travail. Il s’agit ensuite d’étudier le devenir professionnel de ces salariés. Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive comprenant une enquête et un bilan allergologique incluant une batterie standard, une batterie spécifique aux huiles de coupe et la passation téléphonique du questionnaire de devenir socio-professionnel et médico-légal. Résultats Sur les 32 patients inclus dans notre étude, nous retrouvons une forte proportion de patients exerçant une activité professionnelle en rapport avec la métallurgie ou la mécanique, où l’utilisation des fluides de coupe est très répandue. La majorité des lésions observées sont des dermatites eczématiformes, le plus souvent pour les allergènes du groupe des biocides/antiseptiques. On peut également noter une forte proportion de terrain atopique familial et surtout personnel chez les patients de notre étude. Le devenir socio-professionnel des patients inclus paraît alarmant avec 9 cas d’inaptitude au poste de travail, dont 5 cas de licenciement en l’absence de reclassement possible au sein de l’entreprise. Un reclassement ou un changement de poste de travail intéresse 10 patients sur les 27 continuant à exercer leur activité professionnelle. Pourtant, la demande de connaissance en maladie professionnelle faite par le patient intéresse 11 patients de notre étude. Conclusion L’intérêt de cette étude a été de mettre en évidence les carences médico-légales dans la prise en charge de ces patients souffrant de dermatoses aux fluides de coupe. En effet, l’impact socio-professionnel de la présence d’une dermatite professionnelle aux fluides de coupe est le plus souvent catastrophique ,avec au mieux un reclassement à un poste non ou le plus souvent moins exposé, voire, lorsque le reclassement est impossible, une mesure de licenciement. L’impact médico-légal se traduit par un taux de demandes de reconnaissance en maladie professionnelle relativement élevé dans notre étude, expliqué probablement par grand nombre de tableaux pouvant être sollicités en cas de dermatite à ces fluides.
532
M. GOLDIN ET COLL.
Les dermatoses d’origine professionnelle représentent actuellement une des principales maladies professionnelles en Europe et en France. Les dermatites de contact constituent la grande majorité des maladies professionnelles d’origine dermatologique. Leur incidence est estimée entre 0,5 et 0,7 cas pour 1 000 travailleurs et elles affectent 1 à 2 % des salariés en activité (4, 7). Parmi elles, ce sont les dermatites eczématiformes qui sont majoritaires. Il existe une grande disparité entre les professions susceptibles d’engendrer une dermatose professionnelle, mais on individualise certaines professions dites à risque. Ainsi les salariés travaillant à l’usinage d’outils coupants et exposés aux huiles de coupe représentent un groupe à très haut risque de développement de pathologies cutanées. L’exposition aux huiles de coupe peut entraîner des lésions cutanées évocatrices de dermatites de contact ou de dermatites eczématiformes chez les salariés manipulant ce type de produit. Les dermatites issues de la manipulation des fluides de coupe sont dans la majorité des cas de très mauvais pronostic et nécessitent la mise en place de moyens de prévention individuelle et collective rigoureux permettant ainsi la réduction de l’incidence de ces dermatoses professionnelles. Cependant, malgré ces mesures de prévention, le médecin du travail peut être confronté à ce type de pathologie cutanée. Il pourra alors se retrouver face à des problèmes diagnostiques ou de prise en charge, notamment médico-légale et devra faire face à des problèmes de reclassement professionnel.
POPULATION ET MÉTHODES Recrutement et méthode d’analyse statistique Il s’agit d’une enquête rétrospective portant sur une population de salariés ayant consulté le service de dermato-allergologie du CHRU-Lille entre janvier 1996 et janvier 2003. Tous les patients qui présentaient des lésions cutanées en rapport avec une exposition professionnelle aux fluides de coupe ont bénéficié d’un bilan allergologique comprenant des tests épicutanés incluant au minimum une batterie standard européenne et une batterie spécifique incluant les principaux allergènes retrouvés dans les huiles de coupe. Il a été également mis au point un questionnaire de rappel téléphonique s’intéressant essentiellement au devenir professionnel des salariés inclus dans l’étude (voir annexe). Ainsi, sur la période considérée, nous avons recensé 72 patients présentant les critères d’inclusion pour cette étude.
Cette étude peut être séparée en 2 parties distinctes. La première partie consiste en une analyse descriptive des dossiers de consultation d’allergologie de ces 72 patients, réalisés entre janvier 1996 et janvier 2003. Certaines informations peuvent être directement retrouvées dans les dossiers de consultation : notamment, le résultat des tests épicutanés, l’aspect clinique de la dermatite et sa localisation, et des données générales comme l’âge et le sexe des patients. La deuxième partie de l’étude consiste en un rappel téléphonique effectué pendant l’année 2003 de ces patients et s’intéresse à leur activité professionnelle, aux conséquences socio-professionnelles de leur pathologie ainsi qu’à la prise en charge médico-légale de leur pathologie. Le questionnaire de rappel téléphonique est présenté en annexe. L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Info 2002 révision 2 et du logiciel Microsoft © Excel 97. Sur les 72 patients inclus dans l’étude au départ, nous n’avons pu obtenir que 32 dossiers complets comprenant un bilan allergologique et la passation téléphonique du questionnaire de devenir socioprofessionnel et médico-légal. Nous dénombrons sur l’ensemble des patients : 35 perdus de vue et 5 patients ayant refusé de répondre à notre questionnaire. Ainsi ce total de 40 dossiers incomplets n’a pu être pris en compte dans l’analyse finale des données. Lecture et interprétation des tests Les 72 patients inclus initialement dans notre étude ont bénéficié de la mise en place de tests épicutanés comprenant une batterie standard européenne et une batterie huiles de coupe Chemotechnique® (Tableau I). Ils sont réalisés à l’aide de Finn chambers® comprenant des cupules métalliques disposées sur papier adhésif. Les allergènes des 2 batteries sont disposés à intervalles réguliers dans les cupules. Les Finn chambers® sont posés sur la région paravertébrale dorsale haute, pour permettre une contention satisfaisante. Il est ajouté une couche complémentaire de sparadrap hypoallergénique. Les lectures s’effectuent, pour la 1ère, 48 heures après la pose des tests et 15 à 20 minutes après leur ablation. La 2e lecture est réalisée à 72 heures.
RÉSULTATS Caractéristique de la population étudiée La répartition selon l’âge au moment des tests épicutanés retrouve, sur l’ensemble des patients inclus
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
TABLEAU I. — Allergènes des deux batteries utilisées pour cette étude. Allergènes de la batterie standard Allergènes de la batterie huiles de européenne additionnelle coupe
533
dans l’étude, une moyenne d’âge de 43 ans. Les âges extrêmes retrouvés dans cette étude sont de 19 ans pour le patient le plus jeune et de 57 ans pour le patient le plus âgé. La majorité des patients exposés aux fluides de coupe est de sexe masculin. Nous retrouvons effectivement dans cette étude 31 sujets de sexe masculin, soit un pourcentage de 96,9 % de l’effectif total et 1 sujet de sexe féminin soit 3,1 % de l’effectif. L’étude de la répartition des secteurs d’activité permet de mettre en évidence la prééminence des secteurs de la métallurgie et de la mécanique générale et automobile où l’utilisation des fluides de coupe est prépondérante. Le Tableau II montre la répartition des différents patients inclus dans l’étude en fonction de leur secteur d’activité.
1) alcools de laine
1) acide abiétique
2) baume du pérou
2) 4-chloro-3-crésol
3) benzocaïne
3) 4-chloro-3-xylènol
4) bichromate de potassium
4) dichlorophène
5) chlorure de cobalt
5) 2-phénylphénol
6) colophane
6) propylène glycol
7) formaldéhyde
7) triéthanolamine
8) fragrance mix
8) 4-ter-butylbenzoique acid
9) kathon CG
9) 1,2-benzisothiazolin-3-one
10) mercapto-mix
10) hexahydro-1.3.5-tristriazine
11) mercaptobenzothiazole
11) bioban p 1487
12) N-isopropyl-N’-phénylparaphénylèneDiamine (IPPD)
12) chloroacétamide
13) parabens mix
13) n-méthylol chloroacétamide
14) paraphénylène diamine base (PPD)
14) 1 H benzotriazol
15) primine
15) ethylenediamine dihydrochloride
16) quaternium 15
16) mercaptobenzothiazole
17) quinoline mix
17) zinc éthylène bis
18) résine époxy
18) triclosan(Irgasan DP 300)
19) résine formaldéhyde paratertiaire butylphénol
19) bioban cs 1246
20) sesquiterpène lactone mix
20) bioban cs 1135
21) sulfate de néomycine
21) tris nitro
22) sulfate de nickel
22) thimerosal
23) thiuram mix
23) hydrazine sulfate
24) amerchol L 101
24) trichlorocarbanilide
25) pivalate de tixocortol
25) formaldéhyde
26) budesonide
26) amerchol L 101
27) euxyl K 400
27) dipentène (limonène)
Métallurgie
16
50,00 %
28) phénoxyéthanol
28) sodium-2-pyridinethiol-1oxide
Mécanique automobile
6
18,75 %
29) propylène glycol
29) 2-bromo-2-nitropropane 1.3 diol
Mécanique générale
4
12,50 %
Cartonnerie
1
3,125 %
30) resine para-toluènesulfonamide formaldéhyde
30) coconut diéthanolamine Imprimerie
1
3,125 %
31) cocamidopropylbétaïne
31) kathon CG
BTP
1
3,125 %
32) sesquioléate de sorbitane
32) Euxyl K 400
Brasserie
1
3,125 %
33) acide ascorbique
33) 2-n-octyl-4 isothiazolin-3-one
Plomberie
1
3,125 %
34) diméthylaminopropylamine
34) 1.2 dibromo 2.4 dicyanobutane
Textile
1
3,125 %
35) iodopropynil butylcarbamate
Total :
32
100,00 %
Analyse des caractéristiques cliniques dermatologiques de la population étudiée Nous retrouvons 5 cas de terrain atopique personnel, soit un pourcentage de 15,6 % de l’effectif inclus dans l’étude, et 7 cas de terrain atopique familial soit un pourcentage de 21,9 % de l’effectif final. Dans notre étude, nous retrouvons une moyenne de 14 ans entre le début de l’activité professionnelle et l’apparition des lésions cutanées, avec des délais extrêmes allant de 1 an pour la période de sensibilisation la plus courte à 32 ans pour la période la plus longue. Les dermatoses observées sont réparties en 26 cas d’eczéma de contact (soit 81,3 % de l’effectif), 5 cas de dermatite d’irritation (soit 15,6 % de l’effectif) et 1 cas de dermatose mixte eczématiforme et irritative (soit 3,1 % de l’effectif). La distincTABLEAU II. — Répartition des 32 patients selon le secteur d’activité. secteur d’activité
nombre de patients
pourcentage par secteur d’activité
534
M. GOLDIN ET COLL.
tion entre ces différentes lésions a été effectuée à partir des éléments cliniques retrouvés dans les courriers médicaux de ces patients et les compte rendus de bilan allergologique. En ce qui concerne la topographie des lésions, nous retrouvons une forte proportion d’atteinte palmaire, puisque 31 patients sur 32 ont une atteinte prédominante de cette région. En revanche, 1 patient présente une atteinte préférentielle du visage sans explication retrouvée. Analyse des caractéristiques du bilan allergologique dans la population étudiée
Résultats de la batterie standard européenne Les 32 patients inclus dans notre étude ont bénéficié d’une batterie standard, dite additionnelle Chemotechnique®, de tests épicutanés incorporant une série d’allergènes ubiquitaires les plus fréquemment rencontrés dans la population générale. Le Tableau III montre la positivité de ce bilan pour au moins 1 allergène de cette batterie chez 19 patients, soit 59,4 % de l’effectif total. TABLEAU III. — Répartition des allergènes de la batterie standard. Allergènes :
Nombre de tests positifs :
Pourcentage de sensibilisation dans l’effectif total :
Euxyl K 400
7
21,87 %
Sulfate de Nickel
4
12,5 %
Chlorure de cobalt
4
12,5 %
Baume du Pérou
3
9,37 %
Fragrance mix
2
6,25 %
Dichromate de potassium
2
6,25 %
Formaldéhyde
2
6,25 %
Colophane
2
6,25 %
Budesonide
2
6,25 %
Kathon CG (100 ppm)
2
6,25 %
Cocamidopropylbétaïne
1
3,12 %
Paraphénylène diamine
1
3,12 %
Lactone mix
1
3,12 %
Quaternium 15
1
3,12 %
Parabens
1
3,12 %
N-isopropyl 4-phénylène diamine
1
3,12 %
Résultats de la batterie huiles de coupe (Tableau IV) Les patients inclus dans cette étude ont également bénéficié d’une batterie spécialisée dite huiles de coupe Chemotechnique® dont les principaux allergènes ont été indiqués un peu plus haut. Nous retrouvons ainsi dans cette étude 17 patients ayant au moins un test positif pour un des allergènes de cette batterie, ce qui représente un pourcentage de 53,1 % de l’effectif total. Notre étude souligne la forte proportion de sensibilisations pour au moins un allergène du groupe des biocides/antiseptiques (formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde, isothiazolinones, phénols, morpholines, éthylène diamine, etc…), avec 43,8 % de sensibilisation sur l’ensemble de l’effectif. On retrouve un taux de sensibilisations pour les substances diverses (anti-mousse, antiusure, antioxydants, colorants, parfums) à 21,9 %. Le groupe des métaux (nickel, chrome, cobalt) est retrouvé en 3e place avec un taux de sensibilisation de 12,5 %, ce qui diffère des résultats retrouvés dans la population générale où ils sont retrouvés en 1ère position. Nous retrouvons ensuite les émulsifiants avec 9,4 % de l’effectif, et enfin les inhibiteurs de corrosion avec 3,1 % de l’effectif. TABLEAU IV. — Répartition des allergènes de la batterie huiles de coupe. Allergènes :
Nombre de tests positifs :
Pourcentage de sensibilisation dans l’effectif total :
Euxyl K 400
6
18,75 %
Kathon CG (200 ppm)
5
15,62 %
4-chloro-3-crésol
2
6,25 %
Thiomersal
2
6,25 %
Triéthanolamine
2
6,25 %
Coconut diéthalonamine
2
6,25 %
Hexahydro-1,3,5 tris-triazine
1
3,12 %
Tektamer 38
1
3,12 %
2-N-octyl-4-isothiazoline-3-one
1
3,12 %
Bronopol
1
3,12 %
Amerchol L 101
1
3,12 %
Acide abiétique
1
3,12 %
Bioban CS 1135
1
3,12 %
Bioban CS 1246
1
3,12 %
Bioban p 1487
1
3,12 %
Chloroacétamide
1
3,12 %
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
Certains patients ont bénéficié de tests plus sensibles dans le dépistage de sensibilisation aux fluides de coupe. En effet, la réalisation de tests à partir des différentes huiles utilisées sur le lieu de travail, qu’elles soient usagées ou vierges, permet de ne pas méconnaître une sensibilisation. Chez 50 % des patients, la réalisation de ce type de tests épicutanés n’a pas été effectuée, soit par méconnaissance du produit rapporté par le salarié (absence de la fiche de données de sécurité), soit par oubli du produit par le salarié. Sur les 50 % restants, les fluides de coupe utilisés sur le lieu de travail ont été testés par cette technique. On retrouve, chez ces 16 patients, 10 tests négatifs et 6 tests positifs, ce qui correspond respectivement à 62,5 % et à 37,5 % de l’effectif testé par open-test. Analyse des conséquences socio-professionnelles de la dermatose (Tableau V) Vingt-six personnes utilisent, après l’apparition de leur dermatite, de façon régulière des moyens de prévention primaire dans leur activité professionnelle, soit 81,3 % de l’effectif total. Sur les 32 patients inclus dans l’étude, seulement 11 ont bénéficié d’un changement du ou des produits professionnels incriminés dans la genèse de leur dermatose professionnelle. Parmi ces 11 patients, 6 ont été reclassés, 5 ont été licenciés et n’utilisent plus le produit incriminé (ce qui constitue une éviction radicale de l’allergène). TABLEAU V. — Récapitulatif des conséquences socioprofessionnelles des patients atteints de dermatites aux fluides de coupes. CONSEQUENCES PROFESSIONNELLES
NOMBRE DE PATIENTS CONCERNES
Utilisation régulière EPI après la découverte de la dermatose
26 patients/32 (soit 81,25 % de l’effectif)
Changement des produits manipulés (avec ou sans reclassement)
11 patients/32 (soit 34,38 % de l’effectif)
Mesure d’inaptitude avec licenciement
5 patients/32 (soit 15,25 % de l’effectif)
Total des patients concernés par une inaptitude :
Mesure d’inaptitude avec reclassement
4 patients/32 (soit 12,50 % de l’effectif)
9 patients/32 (soit 28,13 % de l’effectif)
Reclassement avec moindre exposition aux fluides
4 patients/32 (soit 12,50 % de l’effectif)
Total des patients concernés par un reclassement sans inaptitude :
Reclassement avec changement de produit
6 patients/32 (soit 18,75 % de l’effectif)
10 patients/32 (soit 31,25 % de l’effectif)
535
Le changement de poste, hormis les 5 personnes déclarées inaptes et licenciées, intéresse 10 patients sur les 27 personnes exerçant toujours leur activité professionnelle (soit 37 % de l’effectif étudié). Six patients (22,2 % de l’effectif) ont été affectés à des postes non exposés aux fluides de coupe incriminés dans la genèse des dermatoses professionnelles. Les 4 patients restants (14,8 % de l’effectif) ont été affectés à des postes de moindre exposition aux fluides de coupe, permettant ainsi une régression des lésions cutanées par une utilisation régulière des moyens de prévention usuels, avec un taux de 100 % d’utilisation des mesures de protection individuelle pour ce groupe de patients. Au total, l’inaptitude médicale déclenchée par le médecin du travail intéresse 9 salariés (soit 28,1 % de l’effectif total). Sur ces 9 salariés, 5 patients (15,6 % de l’effectif) n’ont pu être reclassés au sein de l’entreprise et ont donc été licenciés. Les 4 patients restants (soit 12,5 % de l’effectif) ont été reclassés au sein de l’entreprise. À noter que les 4 patients ayant bénéficié d’un reclassement au sein de l’entreprise utilisent de façon régulière des moyens de prévention primaire. Déclaration en maladie professionnelle et déclaration COTOREP Dans notre étude, 11 personnes ont fait une demande de déclaration en maladie professionnelle, soit 34,4 % de l’effectif total. Seulement 6 patients ont été reconnus travailleurs handicapés, soit 18,8 % de l’effectif total.
DISCUSSION L’étude de la littérature internationale montre que la majorité des patients souffrant de dermatoses professionnelles aux fluides de coupe sont de sexe masculin. En effet, l’étude de M. Shah et al. retrouve 6 sujets de sexe féminin (11). Ces résultats confirment les données de notre étude, puisque nous retrouvons 1 sujet de sexe féminin travaillant comme opératrice de commande en confection de pièces métalliques imprégnées de fluides de coupe. La prévalence importante des sujets de sexe masculin est probablement liée aux secteurs industriels impliquant le travail direct ou indirect des métaux et utilisant préférentiellement des fluides de coupe. Les métiers de la métallurgie et de la mécanique, de par leurs exigences physiques, sont préférentiellement exercés par les hommes. Les études retrouvées sur le sujet dans la littérature internationale ont été essentiellement effectuées dans
536
M. GOLDIN ET COLL.
le milieu de la métallurgie. Les études de M. Shah et al., A. Alomar et al., M.L. Masmoudi et al. ou encore de B. Gruvberger et al. ont été réalisées dans le secteur industriel de la métallurgie (1, 6, 9, 11). L’étude de C. Gérault et al. a été réalisée à partir de patients ayant bénéficié d’une consultation de pathologie professionnelle et utilisant des fluides de refroidissement dans leur activité professionnelle liée directement au travail des métaux (5). En ce qui concerne notre population, nous retrouvons une forte proportion de dermatites eczématiformes, ce qui ne semble pas étonnant puisque le recrutement des patients a été fait dans un service de dermato-allergologie après un premier filtrage effectué par des médecins soit du travail, soit dermatologues. Il est bien évident que les dermatites d’irritation sont certainement les plus nombreuses. Elles sont considérées souvent à tort par les patients comme bénignes et faisant partie intégrante du poste de travail. Ainsi dans cette étude la proportion des dermatites irritatives est minoritaire. Enfin, nous retrouvons 1 cas de dermatite mixte rappelant que les dermatites d’irritation peuvent également être génératrices de sensibilisation. Les références bibliographiques de la littérature internationale montrent des proportions variables entre les deux entités cliniques que sont la dermatite irritative et la dermatite eczématiforme. Ainsi, l’étude M. Shah et al. en 1996 retrouve, sur 64 métallurgistes, 36 patients souffrant de dermatite eczématiforme et 18 patients de dermatite irritative, soit respectivement 58 % et 28 % de l’effectif total, les 10 patients restants souffrant de pathologies cutanées non liées à une exposition professionnelle (11). C. Gérault et al. retrouvent 75 % d’eczémas de contact contre 25 % de dermatites irritatives (5). E.M. De Boer et al. trouvent, sur 286 métallurgistes exposés aux fluides de coupe, 31 % de l’effectif présentant des signes mineurs d’atteinte cutanée avec léger érythème et sécheresse cutanée et 27 % de l’effectif présentant des signes plus sévères d’atteinte cutanée (3). Ces résultats hétérogènes suggèrent la difficulté diagnostique entre les différentes formes de dermatoses professionnelles. Il est probable également que les résultats des études concernant la prévalence des dermatites irritatives soient sous-évalués du fait de la négligence du salarié à consulter pour une banale irritation qui fait le plus souvent partie intégrante du travail pour ce dernier. La recherche d’un terrain atopique est un élément primordial de l’examen clinique avant la manipulation de fluides de coupe, d’autant plus quand on connaît le pouvoir de sensibilisation et irritant de ces produits. Il est cependant important de différencier le terrain atopique personnel, incitant à la prudence, du
terrain atopique familial. Le rôle de l’atopie dans la survenue d’une dermatose d’origine professionnelle reste encore controversé à l’heure actuelle. I. Rystedt considère que le secteur de la métallurgie avec manipulation de fluides de coupe est à très haut risque de développement d’une dermatite eczématiforme des mains chez l’atopique (10). Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature internationale d’étude établissant le lien dans la survenue de dermatoses professionnelles entre l’utilisation régulière de fluides de coupe et la présence d’un terrain atopique personnel ou familial. Cependant, notre étude retrouve une proportion importante de terrains atopiques personnels ou familiaux en comparaison à la population générale, avec respectivement 15,6 % et 21,6 %. Cette proportion est probablement expliquée par la plus grande fréquence des sensibilisations chez les patients présentant un terrain atopique. M.N. Crepy souligne l’importance des moyens de prévention individuelle à mettre en œuvre chez ces patients, prévention qui doit être débuté dès l’embauche (2). Le délai d’apparition des lésions cutanées après le début de l’activité professionnelle est un élément prédictif important de sévérité, d’autant plus que le délai de sensibilisation est court. Cependant, C. Gérault et al. ont suivi sur le long terme les patients inclus dans leur étude avec seulement 7 perdus de vue (5). Le taux de guérison est de 73 %, mais ils soulignent que dans 26 % des cas cette guérison est intervenue après un changement de poste, dans 47 % des cas après un renforcement des mesures de prévention, et enfin dans 8 % des cas après une perte d’emploi. La découverte par le patient de l’origine professionnelle dans la genèse de ses troubles cutanés s’accompagne généralement d’une prise de conscience forte, où le sujet semble plus réceptif à l’utilisation de moyens de prévention primaire. Dans notre étude, peu de patients utilisaient de façon régulière des moyens de prévention primaire avant l’apparition de la dermatite d’origine professionnelle. La réalisation des tests épicutanés et l’accent mis pendant cette consultation sur l’importance des moyens de prévention, relayé probablement par le médecin du travail, permettent la prise de conscience nécessaire à l’utilisation de moyens de prévention. L’utilisation régulière de moyens de prévention peut cependant s’avérer insuffisante, surtout s’il existe une sensibilisation à un ou plusieurs produits utilisés sur le lieu de travail. Les mesures de prévention individuelles ou collectives semblent, comme l’a souligné M. Lafontaine, déficientes, notamment dans les entreprises de moins de 10 salariés (8). Cependant, il a été noté un changement dans les habitudes de travail des
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
patients souffrant de pathologies cutanées, notamment en utilisant de façon régulière le port de gants, les crèmes protectrices et l’éviction des solvants pour le nettoyage des mains (2, 5). Ces résultats semblent également être retrouvés dans notre étude avec des taux d’utilisation régulière de moyens de prévention individuelle (gants, crèmes protectrices) de 81,3 %. Aucune étude ne s’est réellement intéressée au devenir médico-légal des patients présentant une dermatite eczématiforme aux fluides de coupe. Il faut souligner que nous nous sommes intéressés uniquement à la procédure de déclaration et non à la reconnaissance par la caisse primaire d’assurance maladie. Il en va de même pour la déclaration en travailleur handicapé par la COTOREP, en soulignant que les déclarations sont généralement associées. Nous retrouvons 11 demandes de déclarations en maladies professionnelles, soit 34,4 % de l’effectif, ce qui peut apparaître comme important vu la gravité des lésions présentées par ces patients. Nous retrouvons également 6 demandes d’ouverture de dossier COTOREP, soit 18,8 % de l’effectif. Ces résultats semblent importants, bien que nous n’ayons aucune correspondance dans la littérature internationale. Il faut cependant constater que les patients vus dans le service de dermato-allergologie sont les patients souffrant des pathologies cutanées les plus graves, envoyés d’ailleurs directement soit par leur dermatologue soit par leur médecin du travail pour un avis diagnostique, thérapeutique ou sur la poursuite ou non de l’exposition, ce qui représente un biais de sélection non négligeable. En cas de doute, 2 autres consultations, à savoir la consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles ou la consultation de pathologies professionnelles, peuvent être utilisées si un doute sur la prise en charge médico-légale persiste. En effet, il existe au CHRU-Lille deux autres types de consultations utiles pour le diagnostic et pour la prise en charge médicale ou médico-légale de ces dermatoses d’origine professionnelle. Les nombres de patients ayant bénéficié d’une consultation en pathologie professionnelle ou d’une consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles sont respectivement de 6 patients (soit 18,8 % de l’effectif total) et de 9 patients (soit 28,1 % de l’effectif total). Ces résultats paraissent peu importants compte tenu de la difficulté diagnostique entre dermatites irritatives et dermatites eczématiformes, de l’évolution généralement sévère de ces dermatites pouvant remettre en cause l’aptitude, et enfin des difficultés d’ordre médico-légal rencontrées, notamment en cas de déclaration en maladie professionnelle.
537
CONCLUSION Les dermatoses professionnelles aux fluides de coupe se sont multipliées depuis quelques décennies. Le remplacement progressif des huiles minérales par les fluides synthétiques ou semi-synthétiques a inversé les pathologies, avec actuellement une prépondérance des dermatites eczématiformes et irritatives, qui sont d’ailleurs le plus souvent liées à l’adjonction de substances afin d’augmenter les capacités intrinsèques du fluide. La survenue d’une dermatose professionnelle induite par les fluides de coupe est le plus souvent de pronostic très réservé à la fois sur les plans professionnel et médical. Cette réserve quant à l’évolution de ces dermatoses doit inciter à la prudence et au renforcement des mesures de prévention individuelles ou collectives, trop souvent déficientes. L’intérêt de cette étude rétrospective a été de mettre en évidence les carences médico-légales dans la prise en charge de ces patients souffrant de dermatoses aux fluides de coupe. En effet, l’impact socioprofessionnel de la présence d’une dermatite professionnelle aux fluides de coupe est le plus souvent catastrophique, avec au mieux un reclassement à un poste non ou le plus souvent moins exposé, voire, lorsque le reclassement est impossible, une mesure de licenciement. L’impact médico-légal se traduit par un taux de demandes de reconnaissance en maladie professionnelle relativement élevé dans notre étude, expliqué probablement par le grand nombre de tableaux pouvant être sollicités en cas de dermatite à ces fluides. Le rapport Laroque sur la rénovation de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles (Rapport no 2004-032 de mars 2004, remis à M. Fillon, ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité, et présenté par le Comité technique de pilotage de la réforme des accidents du travail) prend un nouveau relief lorsque l’on pense à la compensation financière actuelle des ces salariés licenciés consécutivement à leur maladie professionnelle. Une meilleure réparation s’impose en effet dans ce contexte. La coordination entre les différents intervenants au sein de consultations pluridisciplinaires présentes au CHRU-Lille dont la consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles ou encore la consultation de pathologies professionnelles, doit permettre une meilleure prise en charge médico-légale de ces patients, bien qu’elles restent encore trop souvent méconnues par le médecin et donc trop souvent inexploitées.
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M. GOLDIN ET COLL.
ANNEXE
Questionnaire sur l’évolution et le suivi des dermatites aux fluides de coupe.
Je me présente Dr Goldin Marc (Interne), nous effectuons actuellement une étude sur les fluides de coupe et eczéma d’origine professionnelle sous la direction du Dr Dejobert et du Pr Thomas dans le service de dermato-allergologie du CHRU-Lille. Je vous appelle car vous avez réalisé des tests épicutanés en I_I_I_I_I dans le service de dermatologie – allergologie du Pr Thomas et du Dr Dejobert afin de rechercher un ou plusieurs allergènes présents dans votre environnement professionnel et responsables de nuisances cutanées. Auriez-vous quelques minutes à m’accorder pour répondre à quelques questions ?
Questions sur l’emploi et le secteur d’activité :
1)
Quelle activité professionnelle exerciez-vous au moment des tests épicutanés ?
2)
Dans quel secteur d’activité exerciez-vous cette profession ?
3)
En quelle année avez-vous débuté cette activité professionnelle ? I_I_I_I_I
4)
En quelle année ont débuté les lésions cutanées ? I_I_I_I_I
Questions sur les antécédents d’atopie :
5)
Quand vous étiez enfant ou adolescent, avez-vous souffert de manifestations allergiques comme de l’asthme, de rhinite
saisonnière, d’eczéma, d’allergies médicamenteuses ? oui I_I 6)
non I_I
Avez-vous dans votre famille des gens présentant un terrain allergique comme un asthme, une rhinite saisonnière ou un
eczéma ? oui I_I
non I_I
DERMATITES PROFESSIONNELLES AUX FLUIDES DE COUPE
539
Questions sur les consultations spécialisées au CHRU-LILLE :
7)
Avez-vous été en consultation de pathologies professionnelles dans le Service du Pr Frimat lors de la constatation de
vos lésions cutanées ? (Je ne parle pas de la consultation en dermato-allergologie). oui I_I 8)
non I_I
Avez vous été en consultation pluridisciplinaire de dermatoses professionnelles sous la direction des Pr Thomas, Frimat
et Sobasek pour un avis plus spécialisé ? oui I_I
non I_I
Questions sur le devenir des patients :
9)
Après la consultation dans le service de dermatologie allergologie, y a-t-il eu un changement dans votre activité
professionnelle ? oui I_I 10)
Après la consultation d’allergologie, avez-vous été déclaré inapte au poste de travail par le médecin du travail ? oui I_I
11)
non I_I
Y a-t-il eu un changement dans les produits que vous manipuliez lors de votre activité professionnelle ? oui I_I
14)
non I_I
Avez-vous bénéficié d’un changement de poste ou d’un reclassement au sein de l’entreprise ? oui I_I
13)
non I_I
Si oui, avez-vous été licencié du fait de votre problème cutané ? oui I_I
12)
non I_I
non I_I
Avez-vous utilisé de façon régulière des moyens de prévention (port de gants, utilisation de crème au sein de l’entrepri-
se ou autres) ? oui I_I 15)
non I_I
Avez-vous ouvert un dossier COTOREP après la consultation d’allergologie suite à ce problème cutané oui I_I
non I_I
Question sur la reconnaissance et réparation :
16)
Après le bilan allergologique effectué au CHRU de Lille, avez-vous fait une déclaration de maladie professionnelle ? oui I_I
non I_I
540
M. GOLDIN ET COLL.
RÉFÉRENCES [1] Alomar A., Conde-Salazar L., Romaguera C. : Occupational dermatoses from cutting oils. Contact Dermatitis, 1985, 12, 129-136. [2] Crepy M.N. : Dermatoses professionnelles aux fluides de coupe. Document pour le médecin du travail, 3e trimestre 2000, INRS, 83, 295-304. [3] De Boer E.M., Van Ketel W.G., Bruynzeel D.P. : Dermatoses in metalworkers. I : Irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis, 1989, 20, 212-218. [4] Frimat P., Fantoni-Quinton S. : La main du travailleur : aspects socio-économiques. Quelle réparation ? Quel reclassement ? In : Progrès en dermato-allergologie. John Libbey éd. Paris 2001, 65-79. [5] Géraut C., Grimmer A., Certin J.F., Chabeau G., Dupas D. : Les dermatoses chez les utilisateurs de fluides de refroidissement : à propos de 56 cas. Arch Mal Prof, 1993, 54, 355-356.
[6] Gruvberger B., Isaksson M., Frick M., Ponten A.N.N., Bruze M. : Occupational dermatoses in a metalworking plant. Contact Dermatitis, 2003, 48, 80-86. [7] Lachapelle J.M., Frimat P., Tennstedt D., Ducombs G. : Précis de dermatologie professionnelle et de l’environnement. Paris : Masson éd. 1992. [8] Lafontaine M. : Une grande enquête sur les huiles de coupe. Travail et sécurité, 2001, 607, 36-40. [9] Masmoudi M.L., Fyad A., Lachapelle J.M. : La batterie des allergènes des huiles industrielles : son intérêt en dermatologie professionnelle. Cahiers de médecine du travail, 1987, 1, 11-14. [10] Rystedt I. : Work-related hand eczema in atopics. Contact Dermatitis, 1985, 12, 164-171. [11] Shah M., Lewis M.F., Gawkrodger D.J. : Prognosis of occupational hand dermatitis in metalworkers. Contact Dermatitis, 1996, 34, 27-30.