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Les hôtesses de l’air sont-elles à risque accru de cancer du sein ?
G Model
GYOBFE-2660; No. of Pages 8 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Have female flight attendants an over-risk of breast cancer? A.-S. Gassmann a,*, M. Gonzalez b, C. Mathelin a a b
Unite´ de se´nologie, hoˆpital de Hautepierre, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, avenue Molie`re, 67200 Strasbourg cedex, France Service de pathologie professionnelle et me´decine du travail, hoˆpital Civil, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 67092 Strasbourg cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 28 mai 2014 Accepte´ le 8 septembre 2014 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – L’objectif de cette revue e´tait d’e´valuer le niveau de risque des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein. Mate´riels et me´thodes. – Les articles utilise´s ont e´te´ extraits de la base de donne´es PUBMED, du 1er janvier 1995 au 31 de´cembre 2013 par l’interme´diaire des mots cle´s suivants : « breast cancer », « flight attendants », « airline cabin crew » et « flight personnel ». Dix-sept articles ont e´te´ finalement retenus. Re´sultats. – L’incidence du cancer du sein est significativement augmente´e chez les hoˆtesses de l’air (standardized incidence ratio [SIR] 1,04–5,24, IC 95 % 1,00–17,38). Cependant, aucune e´tude n’a montre´ d’augmentation significative de la mortalite´ par cancer du sein (standardized mortality ratio [SMR] 1,0– 1,28, IC 95 % 0,54–3,7). La perturbation du rythme circadien via le travail de nuit et le de´calage horaire a` l’origine de troubles de la synthe`se de la me´latonine ainsi que l’exposition aux radiations cosmiques seraient a` l’origine de cette augmentation de risque. Discussion et conclusion. – Une surveillance accrue des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein est conseille´e. Des e´tudes supple´mentaires semblent ne´cessaires afin de de´terminer le roˆle additionnel des autres facteurs de risque, notamment hormonaux. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Hoˆtesses de l’air Personnel de bord E´quipage ae´rien Risque de cancer du sein
A B S T R A C T
Keywords: Flight attendants Airline cabin crew Flight personnel Breast cancer risk
Objective. – The aim of this revue was to estimate the level of breast cancer risk among female flight attendants. Material and methods. – The selected articles were taken from the PUBMED database, between January 1st 1995 and December 31st 2013 by the means of the following keywords: ‘‘breast cancer’’, ‘‘flight attendants’’, ‘‘airline cabin crew’’ and ‘‘flight personnel’’. Seventeen articles were finally selected. Results. – The incidence of breast cancer is significantly higher among female flights attendants [standardized incidence ratio (SIR) 1.04–5.24, 95% CI 1.00–17.38]. However, no studies have demonstrated a significant increase of mortality by breast cancer [standardized mortality ratio (SMR) 1.0–1.28, 95% CI 0.54–3.7]. The circadian rhythm disruption through night work and time zones leading to disorder of melatonin secretion just as exposure to cosmic radiation could account for this increase of risk. Discussion and conclusion. – A medical supervision concerning breast cancer for flight attendants is recommended. Additional studies seem to be necessary in order to estimate the additional role of other risk factors, in particular hormonal factor. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-S. Gassmann).
Environ 20 a` 40 % des cancers du sein seraient lie´s aux facteurs de risque connus tels que les ante´ce´dents familiaux, les facteurs hormonaux (premie`res re`gles pre´coces, aˆge tardif a` la premie`re
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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grossesse, nulliparite´, me´nopause tardive. . .), le mode de vie et le risque histologique, sugge´rant l’implication de nombreux autres facteurs de risque non encore identifie´s. Dans ce contexte, l’activite´ professionnelle a e´te´ e´tudie´e. Il a e´te´ retrouve´ une augmentation du risque de cancer du sein chez le personnel travaillant de nuit [1–4]. En effet, l’exposition a` la lumie`re lors des pe´riodes de sommeil est a` l’origine de la suppression de la se´cre´tion de la me´latonine, neurohormone aux proprie´te´s anticance´reuses. Les infirmie`res, particulie`rement expose´es au travail poste´, ont fait l’objet de nombreuses e´tudes [5–7]. Un risque accru de cancer du sein a e´te´ retrouve´ dans cette population, le risque e´tant lie´ a` la dure´e du travail de nuit et e´tant particulie`rement significatif apre`s 20 a` 30 anne´es. Re´cemment, plusieurs e´tudes ont de´montre´ un risque augmente´ de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. De nombreux facteurs e´tiologiques (exposition professionnelle aux radiations cosmiques, perturbation du rythme circadien via le de´calage horaire et le travail de nuit, facteurs hormonaux, mode de vie) semblent eˆtres implique´s, sans que leur roˆle propre puisse eˆtre clairement de´termine´. L’objectif de cette revue est d’e´valuer le niveau de risque des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein et d’en comprendre les principaux me´canismes. 2. Mate´riels et me´thodes Les articles retenus pour cette revue de la litte´rature ont e´te´ extraits de la base de donne´es PUBMED du 1er janvier 1995 au 31 de´cembre 2013. Seuls les articles en anglais et en franc¸ais ont e´te´ se´lectionne´s. Par l’interme´diaire des mots cle´s « breast cancer » et « flight attendants », nous avons retenu 8 articles originaux sur 24. Les autres publications ont e´te´ exclues soit parce qu’elles
n’e´taient pas en rapport direct avec l’objectif de l’e´tude, soit parce qu’elles n’e´taient pas en anglais ou en franc¸ais. En prenant « breast cancer » et « flight personnel », nous avons se´lectionne´ une e´tude supple´mentaire. En combinant « breast cancer » et « air crew », un autre article a e´te´ trouve´. De l’association « breast cancer risk » et « airline cabin crew », nous avons se´lectionne´ deux autres e´tudes. De la combinaison « breast cancer » et « airline cabin crew », une publication supple´mentaire a e´te´ prise en compte. Enfin, quatre e´tudes comple´mentaires ont e´te´ identifie´es en parcourant la bibliographie des articles pre´ce´demment se´lectionne´s. Au total, 17 articles ont e´te´ retenus dont 4 me´ta-analyses, 11 e´tudes de cohorte re´trospectives et 2 e´tudes cas-te´moins. La de´marche de recherche des articles est re´sume´e sur la Fig. 1. 3. Re´sultats Onze e´tudes se sont inte´resse´es a` l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Les principaux re´sultats sont re´sume´s dans le Tableau 1. L’ensemble de ces 11 e´tudes [1,4,8–16] ont montre´ une augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Cependant, cette augmentation de risque n’e´tait pas toujours significative (trois e´tudes) et e´tait tre`s variable selon les se´ries publie´es (standardized incidence ratio [SIR] : 1,04–5,24, IC 95 % 1,00–17,38). Cinq e´tudes ont e´value´ la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Les principaux re´sultats sont re´sume´s dans le Tableau 2. Parmi elles, trois e´tudes [17–19] ont retrouve´ une augmentation non significative de la mortalite´ par cancer du sein (standardized mortality ratio [SMR] : 1,11–1,28, IC 95 % 0,72–2,20). Les deux dernie`res [20,21] n’ont pas retrouve´ d’exce`s de mortalite´ par cancer du sein (SMR 1,0, IC 95 % 0,1–3,7).
Fig. 1. Me´thodologie de se´lection des e´tudes.
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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Tableau 1 Synthe`se des e´tudes sur le risque de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Auteur Anne´e Re´fe´rence
Type d’e´tude Population (cancers) Pe´riode de suivi
Re´sultats concernant l’incidence
Pukkala et al. 1995 [12]
Cohorte re´trospective 1577 femmes (20 cancers) 1962–1992
SIR 1,87 (IC 95 % 1,15–2,23)a
2 ans : SIR 2,0 (IC 95 % 1,2–3,2) > 10 ans : SIR 2,1 (IC 95 % 0,9–3,9) 15–19 ans : SIR 3,4 (IC 95 % 1,5–6,8) > 20 ans : SIR 2,1 (IC 95 % 1,1–4,0)
Reynolds et al. 2001 [10]
Cohorte re´trospective 44 021 femmes (60 cancers invasifs et 12 in situ) 1988–1995
Non-hispaniques blanches : SIR 1,29 (IC 95 % 0,99–1,66)a Toutes races : SIR 1,42 (IC 95 % 1,09–1,83)a PIRs 1,36 (IC 95 % 1,04–1,75) Vols internationaux vs nationaux : SIR 1,79 (IC 95 % 1,21–2,54) vs SIR 1,21 (IC 95 % 0,80–1,75)a Chez les femmes de moins de 25 ans : SIR 1,72 (IC 95 % 1,23–2,34) vs SIR 1,09 (IC 95 % 0,65– 1,70)a
> 15 ans : SIR 1,57 (IC 95 % 1,16–2,08)a
Rafnsson et al. 2001 [11]
Cohorte re´trospective 1532 femmes (26 cancers) 1955–1997
SIR 1,5 (IC 95 % 1,0–2,1)a Embauche > 1971 vs < 1971 : SIR 4,1 (IC 95 % 1,7–8,5)a vs SIR 1, 2 (IC 95 % 0,7–1,9)
> 15 ans : SIR 1,6 (IC 95 % 1,0–2,4)a
Haldorsen et al. 2001 [14]
Cohorte re´trospective 3105 femmes (38 cancers) 1950–1994
SIR 1,1 (IC 95 % 0,8–1,5)
< 5 ans : SIR 1,2 (IC 95 % 0,7–1,9) 5–14 ans : SIR 1,1 (IC 95 % 0,6–1,8) > 15 ans : SIR 0,9 (IC 95 % 0,3–2,2)
Linnersjo¨ et al. 2003 [15]
Cas-te´moins 3202 femmes (33 cancers) 1961–1996
SIR 1,30 (IC 95 % 0,85–1,74)
< 10 ans : SIR 1,36 (IC 95 % 0,72–2,32) 10–19 ans : SIR 1,26 (IC 95 % 0,67–2,15) > 20 ans : SIR 1,39 (IC 95 % 0,56–2,86)
Rafnsson et al. 2003 [16]
Cas-te´moins 1532 femmes (35 cancers) jusque fin de l’anne´e 2000
Selon le de´calage horaire > a` 20 ans : OR 3,42 (IC 95 % 1,05–11,20) si dure´e d’emploi 5 ans vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance) > a` 30 ans : OR 3,51 (IC 95 % 0,75–16,50) si dure´e d’emploi 5 ans vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance)
Megdal et al. 2005 [1]
Me´ta-analyse (7 cohortes) 53 761 femmes, (198 cancers) 1960–2005
SIR 1,44 (IC 95 % 1,26–1,65)a
Tokumaru et al. 2006 [8]
Me´ta-analyse (5 cohortes) 15 433 femmes 1966–2005
RR 1,41 (IC 95 % 1,22–1,62)a
Buja et al. 2006 [9]
Me´ta-analyse (7 cohortes) 16 635 femmes, (423 cancers) 1953–1997
Me´ta-SIR 1,40 (IC 95 % 1,19–1,65)a
Pukkala et al. 2012 [13]
Cohorte (Finlande, Islande, Norve`ge et Sue`de) 8507 femmes (263 cancers) 1953–2003 Sous-type : e´tude cas-te´moins
Kamdar et al. 2013 [4]
Me´ta-analyse (5 cohortes et 10 cas-te´moins) Cohorte : 4569 cas Cas-te´moins : 10 635 cancers-15 716 te´moins 1996–2012
SIR 1,50 (IC 95 % 1,32–1,69)a Pas de relation dose-effet avec l’irradiation Pas de lien avec le de´calage horaire OR 0,92 (IC 95 % 0,77–1,11) Chez les travailleurs de nuit : RR 1,21 (IC 95 % 1,00–1,47)
Risque selon la dure´e d’embauche
< 15 ans : SIR 0,96 (IC 95 % 0,48–1,73)a
5 ans : OR 2,10 (IC 95 % 0,93-4,73) vs 5 ans 5 ans avant 1971 : OR 5,24 (IC 95 % 1,58– 17,38)a vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance et la dure´e d’emploi depuis 1971) 5 ans avant 1971 : OR 4,31 (IC 95 % 1,33–14) vs 5 ans (risque ajuste´ sur le nombre d’enfants et la dure´e d’emploi depuis 1971) 5 ans apre`s 1971 : OR 0,82 (IC 95 % 0,34–1,97) vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance et la dure´e d’emploi avant 1971)
> 20 ans : SIR 1,57 (IC 95 % 1,36–1,81) vs SIR 1,30 (IC 95 % 1,01–1,65)a
Selon la dure´e de travail de nuit < 8 ans : RR 1,13 (IC 95 % 0,97–1,32) > 8 ans : RR 1,04 (IC 95 % 0,92–1,18) Chez les hoˆtesses de l’air travail de nuit de courte dure´e vs permanent : RR 1,79 (IC 95 % 1,25–2,57)a vs RR 2,26 (IC 95 % 1,08– 4,75)a
RR : risque relatif ; SIR : taux d’incidence standardise´ ; me´ta-SIR : taux d’incidence standardise´ de la me´ta-analyse ; PIR : taux d’incidence proportionnel (ajuste´ sur l’aˆge, le sexe, la race, le lieu de re´sidence) ; OR : odds ratio ; vs : versus. 1971 : anne´e de mise en service des avions a` re´action en Islande (plus rapides et volant a` plus haute altitude). a Re´sultats significatifs.
3.1. Roˆle du travail de nuit L’e´tude de Kamdar et al. [4] a plus spe´cifiquement analyse´ le roˆle du travail de nuit sur le risque de cancer du sein chez les
hoˆtesses de l’air. Bien qu’il existe un risque augmente´ chez les travailleurs de nuit et chez les hoˆtesses de l’air, il n’a pas e´te´ montre´ de relation dose-effet entre la dure´e de travail de nuit et le risque de cancer du sein. Megdal et al. [1] ont e´galement retrouve´ que le
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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Tableau 2 Synthe`se des e´tudes sur la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Auteur Anne´e Re´fe´rence
Type d’e´tude Population (de´ce`s) Pe´riode de suivi
Risque de mortalite´
Risque selon la dure´e d’embauche
Blettner et al. 2002 [18]
Cohorte re´trospective 16 014 femmes (19 de´ce`s) 1953–1997
SMR 1,28 (IC 95 % 0,72–2,20) Pas d’augmentation quelle que soit l’anne´e d’embauche (avant et apre`s 1971)
6 mois–5 ans : SMR : 1,56 (IC 95 % 0,59–3,54) 5–10 ans : SMR : 1,53 (IC 95 % 0,57–3,47)
Zeeb et al. 2003 [17]
Cohorte (8 pays europe´ens) 33 063 femmes (59 de´ce`s) Suivi : 30 ans
SMR 1,11 (IC 95 % 0,82–1,48)
Mortalite´ supe´rieure mais non significative chez les femmes employe´es depuis 10 a` 20 ans : SMR 1,27 (IC 95 % 0,74–2,07)
Paridou et al. 2003 [21]
Cohorte re´trospective 1835 femmes (2 de´ce`s) 1945–1997
SMR 1,0 (IC 95 % 0,1–3,7)
Zeeb et al. 2009 [19]
Cohorte re´trospective 17 022 femmes (36 de´ce`s) 1997–2003
SMR 1,17 (IC 95 % 0,74–1,80)
Pinkerton et al. 2012 [20]
Cohorte re´trospective 11 311 femmes (78 de´ce`s) 1953–1991
SMR 1,01 (IC 95 % 0,80–1,26)
10 ans : SMR : 0,87 (IC 95 % 0,26–2,22)
< a` 10 ans : SMR 0,39 (IC 95 % 0,01–2,16) 10–19 ans : SMR 1,21 (IC 95 % 0,68–2,00) 20 ans : SMR 0,99 (IC 95 % 0,76–1,27)
SMR : taux de mortalite´ standardise´.
travail de nuit, notamment chez les hoˆtesses de l’air, augmentait le risque de cancer du sein de 48 %. Le travail de nuit est donc un facteur probable a` l’origine de ce risque accru de cancer du sein. 3.2. Roˆle de la pe´riode d’activite´ et de l’aˆge lors du de´but de cette activite´ De nombreuses e´tudes se sont inte´resse´es a` l’influence de la dure´e d’emploi sur le risque de cancer du sein. Les re´sultats sont divergents a` ce sujet. Reynolds et al. [10] ont retrouve´ un risque plus important chez les hoˆtesses de l’air ayant travaille´ plus de 15 ans. Dans l’e´tude de Pukkala et al. publie´e en 2012 [13], on retrouvait e´galement un exce`s de risque chez les hoˆtesses de l’air travaillant depuis plus de 20 ans. L’e´tude de Rafnsson et al. en 2001 [11] confirmait e´galement ce lien entre le risque de cancer du sein et la dure´e d’emploi : ce risque augmentait paralle`lement a` la dure´e de l’activite´ professionnelle, le risque e´tant particulie`rement significatif apre`s 8 ans ou plus. Au contraire, il n’y avait pas d’augmentation significative du risque apre`s 10 ou 20 ans d’embauche. Cette notion a e´te´ e´galement retrouve´e dans l’e´tude de Pukkala et al. en 1995 [12], ou` tous les cas de cancer du sein ont e´te´ diagnostique´s plus de 15 ans apre`s le recrutement. On observait e´galement une augmentation du risque jusqu’a` 20 ans de recrutement puis une diminution apre`s 20 ans. Au contraire, dans la me´ta-analyse de Megdal et al. [1], on ne retrouvait pas de lien significatif avec la dure´e d’emploi, tout comme dans celle de Haldorsen et al. [14] et celle de Linnersjo¨ et al. [15]. Dans la me´ta-analyse de Kamdar et al. [4], on ne retrouvait e´galement pas de lien entre le risque de cancer du sein et la dure´e de travail de nuit, le risque e´tant augmente´ quelle que soit la dure´e de travail de nuit sans relation dose-effet. Concernant la mortalite´ par cancer du sein, le risque e´tait plus important entre 10 et 20 ans d’embauche dans les e´tudes de Pinkerton et al. [20] et Zeeb et al. en 2003 [17]. Blettner et al. [18] retrouvaient une augmentation non significative de la mortalite´ chez les femmes employe´es depuis moins de 10 ans mais une diminution apre`s 20 ans alors que Zeeb et al. en 2010 [19] ne retrouvaient pas de lien avec la dure´e d’emploi. Une dure´e d’emploi supe´rieure a` 10–20 ans semble donc eˆtre en lien avec l’augmentation de l’incidence et, dans une moindre mesure, l’augmentation non significative de la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air.
Reynolds et al. [10] ont retrouve´ un risque plus important chez les hoˆtesses de l’air ayant moins de 25 ans a` l’embauche. Dans l’e´tude norve´gienne [14], une baisse du risque de cancer du sein a e´te´ observe´e en l’absence d’exposition ae´rienne avant 26 ans versus 3 ans ou plus d’exposition avant 26 ans (risque relatif [RR] 0,4, IC 95 % : 0,1–1,9). L’aˆge pre´coce lors de la premie`re exposition semble donc augmenter le risque de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. 3.3. Influence des rayons cosmiques Dans l’e´tude de Kojo et al. [22], les facteurs professionnels ne semblaient pas influencer le risque de cancer du sein, notamment les doses cumule´es d’irradiation (odds ratio [OR] 0,99, IC 95 % 0,83– 1,19). Cette hypothe`se e´tait confirme´e dans la se´rie de Pukkala et al. [13]. En effet, l’exposition aux radiations cosmiques n’e´tait pas a` l’origine d’une association dose-re´ponse avec le risque de cancer du sein. L’exce`s de risque retrouve´ e´tait trop e´leve´ par rapport aux faibles doses de radiations rec¸ues. De meˆme, dans la revue de Zeeb et al. [17], on retrouvait une le´ge`re augmentation de la mortalite´ par cancer du sein sans que cette mortalite´ puisse eˆtre attribue´e aux radiations ionisantes ou aux autres expositions professionnelles. Dans l’e´tude de Pinkerton et al. [20], il n’y avait pas de relation dose-effet entre le taux d’incidence du cancer du sein et la dure´e de l’emploi, la dose cumule´e d’irradiation, le nombre de fuseaux horaires traverse´s ou le temps cumule´ de travail de nuit. Au contraire, Tokumaru et al. [8] estimaient que 29 % des cancers du sein retrouve´s dans la me´ta-analyse e´taient attribuables a` la profession. Le lien entre l’augmentation de l’incidence du cancer du sein et l’exposition aux radiations cosmiques n’a donc pas e´te´ de´montre´. 3.4. Roˆle du changement de la flotte ae´rienne et de l’influence du type de vol Deux e´tudes [11,16] se sont plus particulie`rement inte´resse´es a` l’incidence du cancer du sein avant et apre`s 1971, anne´e de mise en circulation dans les compagnies ae´riennes islandaises d’avions a` re´action tel l’avion Douglas DC-8s, plus rapide et volant a` plus haute altitude. Le changement de la flotte ae´rienne a e´te´ a` l’origine d’une augmentation de l’exposition aux radiations ionisantes du personnel ae´rien, lie´ a` des vols en
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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majorite´ du temps en haute altitude. Les deux e´tudes montraient une association significative entre la dure´e d’emploi et le risque de cancer du sein et un risque significativement augmente´ a` partir de 1971. Dans l’e´tude cas-te´moins [16], le risque e´tait ajuste´ sur les facteurs hormonaux. Dans la revue de Blettner et al. [18], on ne retrouvait pas de diffe´rence sur le taux de mortalite´ avant et apre`s 1971. Linnersjo¨ et al. [15] n’ont pas retrouve´ d’association significative entre le nombre d’heures de vols, les vols en haute altitude ou les vols long-courriers et le risque de cancer du sein (SIR 3,27, IC 95 % : 0,54–19,70). 3.5. Roˆle du de´calage horaire Il n’y a pas de lien e´vident retrouve´ avec le de´calage horaire : l’analyse du risque des hoˆtesses de l’air ayant effectue´ plus de 100 vols passant par plus de six fuseaux horaires n’a pas montre´ d’augmentation du risque de cancer du sein [13]. 3.6. Influence des ante´ce´dents familiaux et des autres facteurs de risque L’e´tude cas-te´moins de Kojo et al. [22] a e´value´ la contribution des facteurs professionnels tels que l’exposition aux radiations ionisantes ou la perturbation du cycle du sommeil ou du cycle menstruel dans le risque de cancer du sein chez 1041 hoˆtesses de l’air finlandaises en comparaison avec le mode de vie ou les autres facteurs de risque connus. Cinq cent quarante-quatre questionnaires ont e´te´ analyse´s entre 1975 et 2000 (27 cas de cancer du sein et 517 te´moins). Dans cette e´tude, les ante´ce´dents familiaux de cancer du sein e´taient le de´terminant principal du risque de cancer du sein (OR 2,67, IC 95 % 1,00–7,08). 4. Discussion L’augmentation du risque de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air est observe´e dans toutes les e´tudes publie´es, bien que les taux et la significativite´ varient d’une e´tude a` l’autre. Concernant la mortalite´ par cancer du sein, les re´sultats divergent, seules trois des cinq e´tudes retrouvent une augmentation non significative de la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. De nombreux facteurs e´tiologiques et confondants semblent eˆtre implique´s dans ce risque accru chez les hoˆtesses de l’air. 4.1. Travail de nuit Le travail poste´ a` l’origine de perturbations du rythme circadien a e´te´ classe´ comme « probablement carcinoge`ne pour l’homme » par l’Agence internationale de recherche sur le cancer (IARC) suite a` des e´tudes e´pide´miologiques d’incidence du cancer du sein dans des groupes expose´s [23]. Son roˆle dans l’augmentation du risque de cancer du sein a e´te´ clairement de´montre´ depuis plusieurs anne´es [1–7]. Une e´tude re´cente rapporte que, parmi tous les cancers du sein de la femme au Royaume-Uni, 4,6 % des cas peuvent eˆtre attribue´s au travail poste´ [24]. Megdal et al. [1] retrouvent une augmentation de 48 % du risque de cancer du sein chez les travailleurs de nuit. La me´latonine joue probablement un roˆle pre´dominant dans cet exce`s de risque. Il s’agit de l’hormone principale se´cre´te´e par la glande pine´ale. Son cycle de se´cre´tion de´bute a` 21 heures le soir et finit a` 8 heures le lendemain matin. L’exposition a` une lumie`re artificielle durant la nuit, pe´riode de sommeil physiologique, est a` l’origine de la diminution voire de la suppression de la se´cre´tion nocturne de me´latonine au niveau de la glande pine´ale [1,4]. Cette diminution brusque du taux de me´latonine pourrait favoriser l’apparition d’un cancer mammaire [25]. Ces hypothe`ses ont e´te´
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conforte´es graˆce a` des e´tudes re´alise´es chez les aveugles et les malvoyantes [22,26–29]. Chez celles-ci, l’incidence du cancer du sein y est deux fois plus faible, et il existe une relation inverse entre l’incidence du cancer du sein et le degre´ d’handicap visuel. Celles-ci ont des taux plus e´leve´s de me´latonine, la se´cre´tion nocturne n’e´tant pas supprime´e par la lumie`re. De nombreuses e´tudes expe´rimentales soutiennent qu’il existe un lien entre la me´latonine et la croissance tumorale. L’action anti-ne´oplasique de la me´latonine est multiple. Elle est a` la fois antioxydante, antimitotique, anti-angioge´nique et elle module le syste`me immunitaire et le me´tabolisme des graisses [25]. La me´latonine a un effet oncostatique sur certaines cellules tumorales, dont celles de la glande mammaire [1]. En effet, des e´tudes in vitro [25,28] ont de´montre´, qu’a` des doses physiologiques de 1 nmol/L, la me´latonine re´duit la croissance des cellules cance´reuses du sein, en re´gulant de fac¸on ne´gative l’expression des re´cepteurs aux estroge`nes (re´cepteurs alpha) et en inhibant la liaison estradiol-re´cepteur aux estroge`nes. La me´latonine contrere´gule la se´cre´tion d’hormones gonadotropes qui controˆlent le de´veloppement de la glande mammaire et qui favorisent la croissance des cancers du sein hormonaux-de´pendants [28]. La me´latonine pourrait aussi agir directement comme un antiestroge`ne naturel, pouvant influencer le taux de prolife´ration des cellules tumorales mammaires hormono-de´pendantes [30]. Elle inhibe e´galement la conversion des androge`nes en estroge`nes [31]. Aux concentrations physiologiques (1 nmol/L), la me´latonine semble renforcer e´galement l’action inhibitrice du tamoxife`ne sur la croissance des cellules tumorales mammaires humaines [30]. Des e´tudes in vitro ont montre´ qu’elle stimule la diffe´rentiation des fibroblastes et re´duit l’activite´ et l’expression de l’aromatase aussi bien dans les fibroblastes que dans les adipocytes, ce qui diminue la transformation des androge`nes en estroge`nes [32,33]. Par ailleurs, des e´tudes chez le rongeur ont montre´ que l’e´piphysectomie stimulait la croissance tumorale [34] alors que l’activation de la glande pine´ale ou l’administration de me´latonine exoge`ne exerc¸aient une action anti-prolife´rative et oncostatique dans certains cancers, notamment mammaires [28,35]. Blask et al. ont de´montre´ que l’exposition a` la lumie`re pendant la nuit chez les rats et les humains activait la croissance tumorale [36]. Le cancer du sein est associe´ a` une diminution de la production de me´latonine. En effet, on retrouve une plus faible concentration plasmatique de me´latonine chez les femmes ayant des tumeurs mammaires hormono-de´pendantes [28]. Des e´tudes re´alise´es chez l’animal ont montre´ un effet protecteur contre le cancer du sein de la supple´mentation en me´latonine [20,30]. Le manque de sommeil, fre´quent chez les travailleurs de nuit, est e´galement a` l’origine d’une augmentation du risque de cancer du sein [37]. De pre´ce´dentes e´tudes ont de´montre´ que des changements dans les voies de signalisation mole´culaires avaient de´ja` e´te´ de´tecte´es apre`s une seule nuit de privation partielle de sommeil [38], et des changements hormonaux devenaient manifestes apre`s une ou plusieurs nuits de privation partielle de sommeil [39,40]. 4.2. Irradiation cosmique L’IARC a classifie´ les radiations ionisantes et gamma comme des agents carcinoge`nes mammaires chez l’humain [23]. Dans les e´tudes portant sur l’incidence du cancer du sein chez les survivantes des bombes atomiques, le plus haut exce`s de risque relatif par unite´ d’exposition parmi les cancers solides a e´te´ retrouve´ dans le cancer du sein (1,6 mSv, IC 95 % 1,1–2,2 mSv) [41]. Dans notre revue de la litte´rature, l’exposition professionnelle aux rayons cosmiques semble eˆtre e´galement un facteur de risque a` l’origine de l’augmentation de l’incidence du cancer du
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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sein chez les hoˆtesses de l’air [10,12,13]. Les rayons cosmiques, aux altitudes de croisie`re habituelles (8000–10 000 me`tres) se composent essentiellement de neutrons et de rayons gamma [13]. Les neutrons sont des particules a` haute e´nergie line´aire qui peuvent induire des alte´rations de l’ADN avec des re´parations inadapte´es. Il a e´te´ d’ailleurs retrouve´ plus d’anomalies chromosomiques chez le personnel ae´rien que dans la population ge´ne´rale [42]. Les hoˆtesses de l’air voyagent, en moyenne, entre 600 et 1000 heures par an, ce qui e´quivaut a` une dose e´quivalente moyenne d’exposition professionnelle aux rayons cosmiques de 0,2 a` 6 mSv par an [20,43], ou 0,4 a` 18 % des doses limites annuelles d’exposition professionnelle recommande´es [44–48], ce qui re´sulte en une dose d’exposition professionnelle pour une vie entie`re en dessous de 100 mSV [18]. Cette dose est deux fois plus e´leve´e que la dose e´quivalente moyenne annuelle provenant des sources d’origine naturelle et me´dicale rec¸ue par la population ge´ne´rale [13]. Par comparaison, la dose e´quivalente moyenne du rayonnement de fond est a` 2,4 mSv par an et la dose maximale autorise´e par la Commission internationale sur la radioprotection (ICRP) dans le cadre d’une exposition professionnelle aux radiations ionisantes pour un adulte est de 20 mSv par an [49]. Des re´glementations europe´ennes et internationales sur la radioprotection existent actuellement afin de re´guler de telles expositions lors des horaires de travail. Ces doses varient essentiellement selon l’altitude du vol, la latitude et l’activite´ solaire. Le de´terminant le plus important de l’intensite´ de l’irradiation est l’altitude, la dose doublant tous les 1500 m [12]. Les taux d’irradiation sont supe´rieurs lors des vols internationaux, plus longs, a` haute altitude et proches des poˆles [8,20]. Les doses d’irradiation cumule´es ont tendance a` augmenter devant l’augmentation de la fre´quence des longs vols a` haute altitude [8]. Dans l’e´tude islandaise de Rafnsson et al. [11], on retrouve une augmentation significative du risque de cancer du sein depuis 1971, anne´e de mise en service de l’avion Douglas DC-8s dans les compagnies ae´riennes islandaises. En effet, le changement de la flotte ae´rienne a e´te´ a` l’origine d’une augmentation de l’exposition du personnel ae´rien aux rayons cosmiques, lie´e a` l’e´le´vation de l’altitude de croisie`re [47]. Les vols internationaux ou long-courriers sont donc plus a` risque pour les hoˆtesses de l’air de de´velopper un cancer du sein que les vols nationaux [9,17]. Plusieurs e´tudes ont montre´ une augmentation du risque de cancer du sein seulement apre`s une dizaine d’anne´es d’exposition aux radiations ionisantes [10–13,17,20], une fois que les doses cumule´es d’irradiation aient atteint un taux significatif. La dose cumule´e de radiations ionisantes pourrait exce´der 120 mSv apre`s 20 ans de travail comme hoˆtesse de l’air, ce qui est supe´rieur au taux d’exposition des travailleurs nucle´aires (100 mSv) [50], taux qui a e´te´ e´galement associe´ a` une augmentation du risque de leuce´mie [10]. Le roˆle des radiations cosmiques dans l’augmentation du risque de cancer de sein n’est cependant pas univoque dans toutes les e´tudes. Les diffe´rences retrouve´es semblent eˆtre lie´es a` des difficulte´s a` mesurer correctement les dure´es de vols exactes de chaque employe´ et l’altitude de croisie`re donc la dose d’irradiation re´ellement rec¸ue. De plus, la plupart des e´tudes e´tant re´trospectives, le manque de donne´es a` ce sujet pourrait constituer un biais essentiel a` prendre en compte. Le port d’un dosime`tre lors des pe´riodes de travail pourrait eˆtre un moyen efficace pour e´valuer l’importance de l’irradiation chez les hoˆtesses de l’air. Le risque de cancer du sein lie´ aux radiations semble eˆtre plus e´leve´ quand l’exposition a eu lieu a` partir de la puberte´ et pendant la pe´riode d’activite´ ovarienne [23], quand le tissu mammaire prolife`re, et plus faible pour les femmes expose´es apre`s la me´nopause [51]. De plus, la glande mammaire est plus sensible aux carcinoge`nes lorsque l’aˆge est jeune [14]. Ceci a e´te´ e´galement retrouve´ chez les hoˆtesses de l’air : le risque du cancer du sein est
augmente´ lors d’expositions a` un jeune aˆge (< 25 ans) [10,14] et plus faible lors d’exposition apre`s la me´nopause [22]. Il existe une longue pe´riode de latence pour les cancers du sein induits par les radiations chez les survivantes des bombes atomiques [50]. Dans l’e´tude de Rafnsson et al. [11], cette pe´riode de latence semble eˆtre d’une vingtaine d’anne´es. L’aˆge d’apparition du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air est anormalement jeune (40 ans), compare´ a` l’aˆge moyen d’apparition du cancer du sein (60 ans), retrouve´ dans les registres du cancer [11], pouvant s’expliquer par le fait que les hoˆtesses de l’air sont souvent jeunes lors qu’elles de´butent cet emploi. La pe´riode de latence retrouve´e correspond a` l’aˆge moyen d’apparition du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Il est ainsi judicieux de se demander s’il ne faudrait pas e´viter d’exposer de fac¸on chronique des femmes jeunes aux radiations cosmiques. 4.3. De´calage horaire Les perturbations du cycle du sommeil ou des cycles menstruels lie´es a` la traverse´e de plusieurs fuseaux horaires lors des vols internationaux sont a` l’origine d’une augmentation du risque de cancer du sein. En effet, la simulation chronique de de´calage horaire chez les souris a de´montre´ une perturbation des rythmes circadiens et une acce´le´ration significative de la croissance tumorale [52]. Dans une e´tude cas-te´moins portant sur des hoˆtesses de l’air finlandaises [22], les perturbations du cycle menstruel, lie´es au de´calage horaire, seraient a` l’origine d’une augmentation du risque de cancer du sein. Comme les hoˆtesses de l’air travaillent fre´quemment de nuit et voyagent a` travers plusieurs fuseaux horaires, elles sont expose´es a` des perturbations chroniques du rythme circadien. Le de´calage horaire perturbe la fonction de la glande pine´ale, qui se´cre`te de la me´latonine en re´ponse a` l’obscurite´ et inhibe la se´cre´tion a` la lumie`re du jour. Il se traduit par une fatigue, des maux de teˆte, une faiblesse, une irritabilite´, des troubles de la me´moire, des troubles de la concentration et des troubles gastro-intestinaux. La supple´mentation en me´latonine pre´vient les symptoˆmes et est un des traitements des troubles lie´s au de´calage horaire [30]. Les vols long-courriers, internationaux entraıˆnent plus de risque mammaire que les vols nationaux [10]. En effet, un nombre plus important de proble`mes de sante´, notamment de troubles du sommeil, a e´te´ rapporte´ lors des vols long-courriers par rapport aux vols courts [53]. On conside`re qu’a` partir d’un de´calage horaire de six heures, on retrouve des perturbations du rythme circadien a` l’origine d’une symptomatologie subjective chez la plupart des sujets [13]. Ainsi, les professions associe´es a` des perturbations du rythme biologique sont plus a` risque de de´velopper un cancer du sein, via la diminution du taux de me´latonine [30]. Une production de´synchronise´e de me´latonine par la glande pine´ale a e´te´ retrouve´e chez les hoˆtesses de l’air a` cause de la perturbation des rythmes circadiens lie´e au travail de nuit [4] et au de´calage horaire [11]. Cette notion a e´te´ confirme´e dans les e´tudes de Megdal et al. [1] et Kamdar et al. [4]. Il semble donc e´vident que la me´latonine joue un roˆle primordial dans l’augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. La question d’une supple´mentation en me´latonine syste´matique des hoˆtesses de l’air est le´gitime, sa se´cre´tion e´tant perturbe´e aussi bien par le travail de nuit que par le de´calage horaire. Cependant, dans l’e´tat actuel des connaissances, la supple´mentation chez les travailleurs poste´s ou de nuit n’a pas prouve´ a` ce jour un be´ne´fice significatif. En France, la me´latonine (Circadin1) n’a pas d’autorisation de mise sur le marche´ pour cette indication. Les effets ne´gatifs d’une prise de me´latonine de fac¸on syste´matique et au long cours ne sont pas ne´gligeables. Ainsi, dans les dernie`res recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ sur le suivi des travailleurs poste´s ou de
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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nuit datant de mai 2012, la prescription de me´latonine n’a pas e´te´ retenue. 4.4. Facteurs hormonaux Les facteurs hormonaux tels les premie`res re`gles pre´coces, la me´nopause tardive, la nulliparite´ et l’aˆge tardif a` la premie`re naissance sont des facteurs de risque de cancer du sein depuis longtemps reconnus [23,54]. Ils sont a` l’origine d’une augmentation de l’incidence du cancer du sein d’environ 10 % par rapport a` la population ge´ne´rale [16]. Un effet inde´pendant entre l’exposition aux radiations et les ante´ce´dents hormonaux a e´te´ mis en e´vidence chez les survivantes de bombes atomiques [55]. En effet, une premie`re grossesse pre´coce, la multiparite´ et l’allaitement prolonge´ ont de´montre´ un roˆle protecteur dans les cancers du sein lie´s aux radiations. Des e´tudes effectue´es, en prenant en compte l’aˆge lors de l’exposition aux radiations, sugge`rent que, chez les femmes expose´es aux radiations pendant l’enfance ou l’adolescence, une grossesse pre´coce apre`s l’exposition aux radiations pourrait avoir un roˆle protecteur par rapport au risque radique. Il a e´te´ retrouve´ que les hoˆtesses de l’air sont plus susceptibles de pre´senter ces facteurs de risque. En effet, les hoˆtesses de l’air ont tendance a` avoir moins de grossesses et des grossesses plus tardives. Dans l’e´tude de Pukkala et al. [12], la proportion de femmes nullipares, aˆge´es de plus de 35 ans, parmi les hoˆtesses de l’air e´tait autour de 20 % versus 12 % dans la population ge´ne´rale. L’aˆge moyen a` la premie`re naissance e´tait de 28 ans chez les hoˆtesses de l’air alors qu’elle e´tait de 25 ans chez les autres femmes [12]. Les hoˆtesses de l’air avaient en moyenne un nombre d’enfants par femme infe´rieur a` la population ge´ne´rale : 1,7 versus 2,7 [12]. Seulement 28 % des hoˆtesses, aˆge´es de 40 a` 49 ans, avaient 3 enfants ou plus alors que le taux e´tait de 45 % dans la population standard [12]. La diffe´rence de risque relatif attribuable aux facteurs hormonaux pour le cancer du sein e´tait de 23 % entre les hoˆtesses de l’air et la population ge´ne´rale. Ces donne´es e´taient similaires dans l’e´tude de Linnersjo¨ [15] : seulement 7 % des hoˆtesses de l’air avaient leur premie`re grossesse avant l’aˆge de 25 ans versus 51 % dans la population sue´doise. Les facteurs hormonaux seraient a` l’origine d’une augmentation de 10 % de l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air (SIR 1,10). Cependant, ces facteurs confondants ne peuvent expliquer la diffe´rence de risque vis-a`-vis du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air [16]. En prenant en compte les diffe´rences lie´es aux facteurs hormonaux et au niveau social, il persiste un exce`s de risque important chez les hoˆtesses de l’air, mais seulement significatif apre`s 15 ans d’activite´ professionnelle [4]. D’autres facteurs de risque connus de cancer du sein, notamment le manque de sommeil [37] et la carence en vitamine D du fait de la privation de soleil [56], n’ont pas, a` notre connaissance, e´te´ e´tudie´s chez les hoˆtesses de l’air. 4.5. Effet positif du travail e´galement appele´ « healthy worker effect » Toutes les e´tudes de mortalite´ re´alise´es chez le personnel ae´rien retrouvent une diminution globale de la mortalite´, toutes causes confondues. Seule la mortalite´ par cancer du sein est le´ge`rement augmente´e et de fac¸on non significative chez les hoˆtesses de l’air dans quelques e´tudes [17–19]. Cette diminution de mortalite´ refle`te le « healthy worker effect ». Les hoˆtesses de l’air ont, en effet, un meilleur acce`s aux soins me´dicaux que la population ge´ne´rale, ainsi qu’une meilleure e´ducation. Elles sont e´galement en majorite´ plus jeunes. Elles be´ne´ficient d’une surveillance me´dicale accrue et re´gulie`re [1,13] ; le diagnostic de cancer est alors souvent fait pre´cocement entraıˆnant ainsi une meilleure survie chez ces femmes atteintes de cancer du sein [1,12].
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4.6. Suivi me´dical et pre´vention en milieu de travail 4.6.1. Recommandations concernant les hoˆtesses de l’air travaillant en horaires poste´s ou de´cale´s, sans autre facteur de risque mammaire Les hoˆtesses de l’air au meˆme titre que tous les personnels travaillant en horaires poste´s ou de´cale´s avec travail de nuit doivent be´ne´ficier d’un suivi me´dical renforce´ en me´decine du travail. Les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ en mai 2012 ne pre´conisent toutefois pas, dans l’e´tat actuel des connaissances, de re´alisation d’un de´pistage spe´cifique par rapport au de´pistage de´ja` organise´ du cancer du sein. Une information doit eˆtre faite aupre`s des femmes expose´es a` ces horaires de travail sur le risque de survenue de cancer du sein. Mais, il est aussi important que ces personnels informent leur me´decin de leur exposition au travail de nuit ou aux horaires de´cale´s susceptibles de perturber leurs rythmes biologiques. Le me´decin du travail peut conseiller et intervenir en cas de ne´cessite´ d’ame´nagements d’horaires ou de limitation de travail de nuit. Une trac¸abilite´ des horaires de travail de´cale´s et du travail de nuit est de´sormais obligatoire ; il en est de meˆme pour les rayonnements ionisants. Cette trac¸abilite´ permettra d’ame´liorer la qualite´ des e´tudes sur les donne´es d’exposition, de limiter les biais et d’ame´liorer la comparabilite´ des re´sultats. 4.6.2. Recommandations de surveillance mammaire chez les hoˆtesses de l’air « a` haut risque » Le risque de cancer du sein n’est pas similaire chez toutes les hoˆtesses de l’air. Un de´but d’activite´ professionnelle a` un aˆge jeune (< 25 ans), un nombre important de vols longs courriers (exposant davantage a` l’irradiation cosmique) avec de´calage horaire significatif, des ante´ce´dents familiaux de cancer du sein ou bien encore des risques hormonaux ou histologiques (atypies cellulaires) pourraient eˆtre conside´re´s comme des facteurs de risque supple´mentaires de cancer du sein. On pourrait ainsi proposer aux hoˆtesses de l’air pre´sentant ces facteurs de risque, une surveillance me´dicale accrue face au cancer du sein. Cette surveillance pourrait eˆtre similaire a` celle propose´e aux femmes a` haut risque familial et consister en un suivi clinique mammaire biannuel a` partir du de´but de l’embauche associe´ a` un suivi par imagerie mammaire annuelle a` partir de 30 ans. Ce suivi radiologique pourrait comprendre une IRM mammaire, plus performante chez les femmes jeunes que la mammographie. De plus, l’IRM permettrait d’e´viter de rajouter au risque des rayons cosmiques, le risque lie´ a` l’irradiation me´dicale. 4.6.3. Reconnaissance en tant que maladie professionnelle La reconnaissance en tant que maladie professionnelle d’un cancer du sein survenu chez une hoˆtesse de l’air ayant travaille´ de manie`re tre`s prolonge´e sur des vols transme´ridiens de plus de 3 fuseaux horaires pourrait s’envisager mais reste dans l’e´tat actuel de la re´glementation en France tre`s difficile a` obtenir. Il n’existe, en effet, pas de tableau de maladie professionnelle pour le cancer du sein ; il est, dans ce cas, ne´cessaire d’e´tablir un lien non seulement direct mais aussi essentiel entre le travail et la maladie. Ceci suppose l’absence de tout facteur de risque autre que ceux lie´s au travail et des donne´es e´pide´miologiques solides. 5. Conclusion Le risque de cancer du sein est augmente´ chez les hoˆtesses de l’air. Cependant, il ne semble pas exister une re´elle augmentation de la mortalite´ par cancer du sein. Cet exce`s de risque est d’origine multifactorielle. En plus des facteurs hormonaux et des ante´ce´dents familiaux, des facteurs propres a` la profession semblent eˆtre implique´s. L’exposition aux radiations cosmiques pourrait en eˆtre a` l’origine mais son impact exact reste encore a` de´finir. Le roˆle
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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de la me´latonine a e´galement e´te´ suppose´ via les perturbations du rythme circadien lie´ au travail de nuit et au de´calage horaire. Une surveillance accrue des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein semble donc conseille´e. Des e´tudes supple´mentaires sont ne´cessaires pour e´valuer l’inte´reˆt d’une supple´mentation pre´ventive en me´latonine.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] Megdal SP, Kroenke CH, Laden F, Pukkala E, Schernhammer ES. Night work and breast cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2005;41(13):2023–32. [2] Davis S, Mirick DK, Stevens RG. Night shift work, light at night, and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93(20):1557–62. [3] Hansen J. Increased breast cancer risk among women who work predominantly at night. Epidemiol Camb Mass 2001;12(1):74–7. [4] Kamdar BB, Tergas AI, Mateen FJ, Bhayani NH, Oh J. Night shift work and risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2013;138(1):291–301. [5] Schernhammer ES, Laden F, Speizer FE, Willett WC, Hunter DJ, Kawachi I, et al. Rotating night shifts and risk of breast cancer in women participating in the nurses’ health study. J Natl Cancer Inst 2001;93(20):1563–8. [6] Schernhammer ES, Kroenke CH, Laden F, Hankinson SE. Night work and risk of breast cancer. Epidemiol Camb Mass 2006;17(1):108–11. [7] Lie J-AS, Roessink J, Kjaerheim K. Breast cancer and night work among Norwegian nurses. Cancer Causes Control 2006;17(1):39–44. [8] Tokumaru O, Haruki K, Bacal K, Katagiri T, Yamamoto T, Sakurai Y. Incidence of cancer among female flight attendants: a meta-analysis. J Travel Med 2006;13(3):127–32. [9] Buja A, Mastrangelo G, Perissinotto E, Grigoletto F, Frigo AC, Rausa G, et al. Cancer incidence among female flight attendants: a meta-analysis of published data. J Womens Heal 2006;15(1):98–105. [10] Reynolds P, Cone J, Layefsky M, Goldberg DE, Hurley S. Cancer incidence in California flight attendants (United States). Cancer Causes Control 2002;13(4):317–24. [11] Rafnsson V, Tulinius H, Jo´nasson JG, Hrafnkelsson J. Risk of breast cancer in female flight attendants: a population-based study (Iceland). Cancer Causes Control 2001;12(2):95–101. [12] Pukkala E, Auvinen A, Wahlberg G. Incidence of cancer among Finnish airline cabin attendants, 1967–92. BMJ 1995;311(7006):649–52. [13] Pukkala E, Helminen M, Haldorsen T, Hammar N, Kojo K, Linnersjo¨ A, et al. Cancer incidence among Nordic airline cabin crew. Int J Cancer 2012;131(12):2886–97. [14] Haldorsen T, Reitan JB, Tveten U. Cancer incidence among Norwegian airline cabin attendants. Int J Epidemiol 2001;30(4):825–30. [15] Linnersjo¨ A, Hammar N, Dammstro¨m B-G, Johansson M, Eliasch H. Cancer incidence in airline cabin crew: experience from Sweden. Occup Environ Med 2003;60(11):810–4. [16] Rafnsson V, Sulem P, Tulinius H, Hrafnkelsson J. Breast cancer risk in airline cabin attendants: a nested case-control study in Iceland. Occup Environ Med 2003;60(11):807–9. [17] Zeeb H, Blettner M, Langner I, Hammer GP, Ballard TJ, Santaquilani M, et al. Mortality from cancer and other causes among airline cabin attendants in Europe: a collaborative cohort study in eight countries. Am J Epidemiol 2003;158(1):35–46. [18] Blettner M, Zeeb H, Langner I, Hammer GP, Schafft T. Mortality from cancer and other causes among airline cabin attendants in Germany, 1960–1997. Am J Epidemiol 2002;156(6):556–65. [19] Zeeb H, Hammer GP, Langner I, Schafft T, Bennack S, Blettner M. Cancer mortality among German aircrew: second follow-up. Radiat Environ Biophys 2010;49(2):187–94. [20] Pinkerton LE, Waters MA, Hein MJ, Zivkovich Z, Schubauer-Berigan MK, Grajewski B. Cause-specific mortality among a cohort of US flight attendants. Am J Ind Med 2012;55(1):25–36. [21] Paridou A, Velonakis E, Langner I, Zeeb H, Blettner M, Tzonou A. Mortality among pilots and cabin crew in Greece, 1960–1997. Int J Epidemiol 2003;32(2):244–7. [22] Kojo K, Pukkala E, Auvinen A. Breast cancer risk among Finnish cabin attendants: a nested case-control study. Occup Environ Med 2005;62(7):488–93. [23] Weiderpass E, Meo M, Vainio H. Risk factors for breast cancer, including occupational exposures. Saf Health Work 2011;2(1):1–8. [24] Rushton L, Bagga S, Bevan R, Brown TP, Cherrie JW, Holmes P, et al. Occupation and cancer in Britain. Br J Cancer 2010;102(9):1428–37. [25] Viswanathan AN, Schernhammer ES. Circulating melatonin and the risk of breast and endometrial cancer in women. Cancer Lett 2009;281(1):1–7.
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Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
GYOBFE-2660; No. of Pages 8 Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Have female flight attendants an over-risk of breast cancer? A.-S. Gassmann a,*, M. Gonzalez b, C. Mathelin a a b
Unite´ de se´nologie, hoˆpital de Hautepierre, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, avenue Molie`re, 67200 Strasbourg cedex, France Service de pathologie professionnelle et me´decine du travail, hoˆpital Civil, hoˆpitaux universitaires de Strasbourg, 67092 Strasbourg cedex, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 28 mai 2014 Accepte´ le 8 septembre 2014 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – L’objectif de cette revue e´tait d’e´valuer le niveau de risque des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein. Mate´riels et me´thodes. – Les articles utilise´s ont e´te´ extraits de la base de donne´es PUBMED, du 1er janvier 1995 au 31 de´cembre 2013 par l’interme´diaire des mots cle´s suivants : « breast cancer », « flight attendants », « airline cabin crew » et « flight personnel ». Dix-sept articles ont e´te´ finalement retenus. Re´sultats. – L’incidence du cancer du sein est significativement augmente´e chez les hoˆtesses de l’air (standardized incidence ratio [SIR] 1,04–5,24, IC 95 % 1,00–17,38). Cependant, aucune e´tude n’a montre´ d’augmentation significative de la mortalite´ par cancer du sein (standardized mortality ratio [SMR] 1,0– 1,28, IC 95 % 0,54–3,7). La perturbation du rythme circadien via le travail de nuit et le de´calage horaire a` l’origine de troubles de la synthe`se de la me´latonine ainsi que l’exposition aux radiations cosmiques seraient a` l’origine de cette augmentation de risque. Discussion et conclusion. – Une surveillance accrue des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein est conseille´e. Des e´tudes supple´mentaires semblent ne´cessaires afin de de´terminer le roˆle additionnel des autres facteurs de risque, notamment hormonaux. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Hoˆtesses de l’air Personnel de bord E´quipage ae´rien Risque de cancer du sein
A B S T R A C T
Keywords: Flight attendants Airline cabin crew Flight personnel Breast cancer risk
Objective. – The aim of this revue was to estimate the level of breast cancer risk among female flight attendants. Material and methods. – The selected articles were taken from the PUBMED database, between January 1st 1995 and December 31st 2013 by the means of the following keywords: ‘‘breast cancer’’, ‘‘flight attendants’’, ‘‘airline cabin crew’’ and ‘‘flight personnel’’. Seventeen articles were finally selected. Results. – The incidence of breast cancer is significantly higher among female flights attendants [standardized incidence ratio (SIR) 1.04–5.24, 95% CI 1.00–17.38]. However, no studies have demonstrated a significant increase of mortality by breast cancer [standardized mortality ratio (SMR) 1.0–1.28, 95% CI 0.54–3.7]. The circadian rhythm disruption through night work and time zones leading to disorder of melatonin secretion just as exposure to cosmic radiation could account for this increase of risk. Discussion and conclusion. – A medical supervision concerning breast cancer for flight attendants is recommended. Additional studies seem to be necessary in order to estimate the additional role of other risk factors, in particular hormonal factor. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-S. Gassmann).
Environ 20 a` 40 % des cancers du sein seraient lie´s aux facteurs de risque connus tels que les ante´ce´dents familiaux, les facteurs hormonaux (premie`res re`gles pre´coces, aˆge tardif a` la premie`re
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008 1297-9589/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
G Model
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grossesse, nulliparite´, me´nopause tardive. . .), le mode de vie et le risque histologique, sugge´rant l’implication de nombreux autres facteurs de risque non encore identifie´s. Dans ce contexte, l’activite´ professionnelle a e´te´ e´tudie´e. Il a e´te´ retrouve´ une augmentation du risque de cancer du sein chez le personnel travaillant de nuit [1–4]. En effet, l’exposition a` la lumie`re lors des pe´riodes de sommeil est a` l’origine de la suppression de la se´cre´tion de la me´latonine, neurohormone aux proprie´te´s anticance´reuses. Les infirmie`res, particulie`rement expose´es au travail poste´, ont fait l’objet de nombreuses e´tudes [5–7]. Un risque accru de cancer du sein a e´te´ retrouve´ dans cette population, le risque e´tant lie´ a` la dure´e du travail de nuit et e´tant particulie`rement significatif apre`s 20 a` 30 anne´es. Re´cemment, plusieurs e´tudes ont de´montre´ un risque augmente´ de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. De nombreux facteurs e´tiologiques (exposition professionnelle aux radiations cosmiques, perturbation du rythme circadien via le de´calage horaire et le travail de nuit, facteurs hormonaux, mode de vie) semblent eˆtres implique´s, sans que leur roˆle propre puisse eˆtre clairement de´termine´. L’objectif de cette revue est d’e´valuer le niveau de risque des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein et d’en comprendre les principaux me´canismes. 2. Mate´riels et me´thodes Les articles retenus pour cette revue de la litte´rature ont e´te´ extraits de la base de donne´es PUBMED du 1er janvier 1995 au 31 de´cembre 2013. Seuls les articles en anglais et en franc¸ais ont e´te´ se´lectionne´s. Par l’interme´diaire des mots cle´s « breast cancer » et « flight attendants », nous avons retenu 8 articles originaux sur 24. Les autres publications ont e´te´ exclues soit parce qu’elles
n’e´taient pas en rapport direct avec l’objectif de l’e´tude, soit parce qu’elles n’e´taient pas en anglais ou en franc¸ais. En prenant « breast cancer » et « flight personnel », nous avons se´lectionne´ une e´tude supple´mentaire. En combinant « breast cancer » et « air crew », un autre article a e´te´ trouve´. De l’association « breast cancer risk » et « airline cabin crew », nous avons se´lectionne´ deux autres e´tudes. De la combinaison « breast cancer » et « airline cabin crew », une publication supple´mentaire a e´te´ prise en compte. Enfin, quatre e´tudes comple´mentaires ont e´te´ identifie´es en parcourant la bibliographie des articles pre´ce´demment se´lectionne´s. Au total, 17 articles ont e´te´ retenus dont 4 me´ta-analyses, 11 e´tudes de cohorte re´trospectives et 2 e´tudes cas-te´moins. La de´marche de recherche des articles est re´sume´e sur la Fig. 1. 3. Re´sultats Onze e´tudes se sont inte´resse´es a` l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Les principaux re´sultats sont re´sume´s dans le Tableau 1. L’ensemble de ces 11 e´tudes [1,4,8–16] ont montre´ une augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Cependant, cette augmentation de risque n’e´tait pas toujours significative (trois e´tudes) et e´tait tre`s variable selon les se´ries publie´es (standardized incidence ratio [SIR] : 1,04–5,24, IC 95 % 1,00–17,38). Cinq e´tudes ont e´value´ la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Les principaux re´sultats sont re´sume´s dans le Tableau 2. Parmi elles, trois e´tudes [17–19] ont retrouve´ une augmentation non significative de la mortalite´ par cancer du sein (standardized mortality ratio [SMR] : 1,11–1,28, IC 95 % 0,72–2,20). Les deux dernie`res [20,21] n’ont pas retrouve´ d’exce`s de mortalite´ par cancer du sein (SMR 1,0, IC 95 % 0,1–3,7).
Fig. 1. Me´thodologie de se´lection des e´tudes.
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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Tableau 1 Synthe`se des e´tudes sur le risque de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Auteur Anne´e Re´fe´rence
Type d’e´tude Population (cancers) Pe´riode de suivi
Re´sultats concernant l’incidence
Pukkala et al. 1995 [12]
Cohorte re´trospective 1577 femmes (20 cancers) 1962–1992
SIR 1,87 (IC 95 % 1,15–2,23)a
2 ans : SIR 2,0 (IC 95 % 1,2–3,2) > 10 ans : SIR 2,1 (IC 95 % 0,9–3,9) 15–19 ans : SIR 3,4 (IC 95 % 1,5–6,8) > 20 ans : SIR 2,1 (IC 95 % 1,1–4,0)
Reynolds et al. 2001 [10]
Cohorte re´trospective 44 021 femmes (60 cancers invasifs et 12 in situ) 1988–1995
Non-hispaniques blanches : SIR 1,29 (IC 95 % 0,99–1,66)a Toutes races : SIR 1,42 (IC 95 % 1,09–1,83)a PIRs 1,36 (IC 95 % 1,04–1,75) Vols internationaux vs nationaux : SIR 1,79 (IC 95 % 1,21–2,54) vs SIR 1,21 (IC 95 % 0,80–1,75)a Chez les femmes de moins de 25 ans : SIR 1,72 (IC 95 % 1,23–2,34) vs SIR 1,09 (IC 95 % 0,65– 1,70)a
> 15 ans : SIR 1,57 (IC 95 % 1,16–2,08)a
Rafnsson et al. 2001 [11]
Cohorte re´trospective 1532 femmes (26 cancers) 1955–1997
SIR 1,5 (IC 95 % 1,0–2,1)a Embauche > 1971 vs < 1971 : SIR 4,1 (IC 95 % 1,7–8,5)a vs SIR 1, 2 (IC 95 % 0,7–1,9)
> 15 ans : SIR 1,6 (IC 95 % 1,0–2,4)a
Haldorsen et al. 2001 [14]
Cohorte re´trospective 3105 femmes (38 cancers) 1950–1994
SIR 1,1 (IC 95 % 0,8–1,5)
< 5 ans : SIR 1,2 (IC 95 % 0,7–1,9) 5–14 ans : SIR 1,1 (IC 95 % 0,6–1,8) > 15 ans : SIR 0,9 (IC 95 % 0,3–2,2)
Linnersjo¨ et al. 2003 [15]
Cas-te´moins 3202 femmes (33 cancers) 1961–1996
SIR 1,30 (IC 95 % 0,85–1,74)
< 10 ans : SIR 1,36 (IC 95 % 0,72–2,32) 10–19 ans : SIR 1,26 (IC 95 % 0,67–2,15) > 20 ans : SIR 1,39 (IC 95 % 0,56–2,86)
Rafnsson et al. 2003 [16]
Cas-te´moins 1532 femmes (35 cancers) jusque fin de l’anne´e 2000
Selon le de´calage horaire > a` 20 ans : OR 3,42 (IC 95 % 1,05–11,20) si dure´e d’emploi 5 ans vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance) > a` 30 ans : OR 3,51 (IC 95 % 0,75–16,50) si dure´e d’emploi 5 ans vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance)
Megdal et al. 2005 [1]
Me´ta-analyse (7 cohortes) 53 761 femmes, (198 cancers) 1960–2005
SIR 1,44 (IC 95 % 1,26–1,65)a
Tokumaru et al. 2006 [8]
Me´ta-analyse (5 cohortes) 15 433 femmes 1966–2005
RR 1,41 (IC 95 % 1,22–1,62)a
Buja et al. 2006 [9]
Me´ta-analyse (7 cohortes) 16 635 femmes, (423 cancers) 1953–1997
Me´ta-SIR 1,40 (IC 95 % 1,19–1,65)a
Pukkala et al. 2012 [13]
Cohorte (Finlande, Islande, Norve`ge et Sue`de) 8507 femmes (263 cancers) 1953–2003 Sous-type : e´tude cas-te´moins
Kamdar et al. 2013 [4]
Me´ta-analyse (5 cohortes et 10 cas-te´moins) Cohorte : 4569 cas Cas-te´moins : 10 635 cancers-15 716 te´moins 1996–2012
SIR 1,50 (IC 95 % 1,32–1,69)a Pas de relation dose-effet avec l’irradiation Pas de lien avec le de´calage horaire OR 0,92 (IC 95 % 0,77–1,11) Chez les travailleurs de nuit : RR 1,21 (IC 95 % 1,00–1,47)
Risque selon la dure´e d’embauche
< 15 ans : SIR 0,96 (IC 95 % 0,48–1,73)a
5 ans : OR 2,10 (IC 95 % 0,93-4,73) vs 5 ans 5 ans avant 1971 : OR 5,24 (IC 95 % 1,58– 17,38)a vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance et la dure´e d’emploi depuis 1971) 5 ans avant 1971 : OR 4,31 (IC 95 % 1,33–14) vs 5 ans (risque ajuste´ sur le nombre d’enfants et la dure´e d’emploi depuis 1971) 5 ans apre`s 1971 : OR 0,82 (IC 95 % 0,34–1,97) vs 5 ans (risque ajuste´ sur l’aˆge a` la premie`re naissance et la dure´e d’emploi avant 1971)
> 20 ans : SIR 1,57 (IC 95 % 1,36–1,81) vs SIR 1,30 (IC 95 % 1,01–1,65)a
Selon la dure´e de travail de nuit < 8 ans : RR 1,13 (IC 95 % 0,97–1,32) > 8 ans : RR 1,04 (IC 95 % 0,92–1,18) Chez les hoˆtesses de l’air travail de nuit de courte dure´e vs permanent : RR 1,79 (IC 95 % 1,25–2,57)a vs RR 2,26 (IC 95 % 1,08– 4,75)a
RR : risque relatif ; SIR : taux d’incidence standardise´ ; me´ta-SIR : taux d’incidence standardise´ de la me´ta-analyse ; PIR : taux d’incidence proportionnel (ajuste´ sur l’aˆge, le sexe, la race, le lieu de re´sidence) ; OR : odds ratio ; vs : versus. 1971 : anne´e de mise en service des avions a` re´action en Islande (plus rapides et volant a` plus haute altitude). a Re´sultats significatifs.
3.1. Roˆle du travail de nuit L’e´tude de Kamdar et al. [4] a plus spe´cifiquement analyse´ le roˆle du travail de nuit sur le risque de cancer du sein chez les
hoˆtesses de l’air. Bien qu’il existe un risque augmente´ chez les travailleurs de nuit et chez les hoˆtesses de l’air, il n’a pas e´te´ montre´ de relation dose-effet entre la dure´e de travail de nuit et le risque de cancer du sein. Megdal et al. [1] ont e´galement retrouve´ que le
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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Tableau 2 Synthe`se des e´tudes sur la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Auteur Anne´e Re´fe´rence
Type d’e´tude Population (de´ce`s) Pe´riode de suivi
Risque de mortalite´
Risque selon la dure´e d’embauche
Blettner et al. 2002 [18]
Cohorte re´trospective 16 014 femmes (19 de´ce`s) 1953–1997
SMR 1,28 (IC 95 % 0,72–2,20) Pas d’augmentation quelle que soit l’anne´e d’embauche (avant et apre`s 1971)
6 mois–5 ans : SMR : 1,56 (IC 95 % 0,59–3,54) 5–10 ans : SMR : 1,53 (IC 95 % 0,57–3,47)
Zeeb et al. 2003 [17]
Cohorte (8 pays europe´ens) 33 063 femmes (59 de´ce`s) Suivi : 30 ans
SMR 1,11 (IC 95 % 0,82–1,48)
Mortalite´ supe´rieure mais non significative chez les femmes employe´es depuis 10 a` 20 ans : SMR 1,27 (IC 95 % 0,74–2,07)
Paridou et al. 2003 [21]
Cohorte re´trospective 1835 femmes (2 de´ce`s) 1945–1997
SMR 1,0 (IC 95 % 0,1–3,7)
Zeeb et al. 2009 [19]
Cohorte re´trospective 17 022 femmes (36 de´ce`s) 1997–2003
SMR 1,17 (IC 95 % 0,74–1,80)
Pinkerton et al. 2012 [20]
Cohorte re´trospective 11 311 femmes (78 de´ce`s) 1953–1991
SMR 1,01 (IC 95 % 0,80–1,26)
10 ans : SMR : 0,87 (IC 95 % 0,26–2,22)
< a` 10 ans : SMR 0,39 (IC 95 % 0,01–2,16) 10–19 ans : SMR 1,21 (IC 95 % 0,68–2,00) 20 ans : SMR 0,99 (IC 95 % 0,76–1,27)
SMR : taux de mortalite´ standardise´.
travail de nuit, notamment chez les hoˆtesses de l’air, augmentait le risque de cancer du sein de 48 %. Le travail de nuit est donc un facteur probable a` l’origine de ce risque accru de cancer du sein. 3.2. Roˆle de la pe´riode d’activite´ et de l’aˆge lors du de´but de cette activite´ De nombreuses e´tudes se sont inte´resse´es a` l’influence de la dure´e d’emploi sur le risque de cancer du sein. Les re´sultats sont divergents a` ce sujet. Reynolds et al. [10] ont retrouve´ un risque plus important chez les hoˆtesses de l’air ayant travaille´ plus de 15 ans. Dans l’e´tude de Pukkala et al. publie´e en 2012 [13], on retrouvait e´galement un exce`s de risque chez les hoˆtesses de l’air travaillant depuis plus de 20 ans. L’e´tude de Rafnsson et al. en 2001 [11] confirmait e´galement ce lien entre le risque de cancer du sein et la dure´e d’emploi : ce risque augmentait paralle`lement a` la dure´e de l’activite´ professionnelle, le risque e´tant particulie`rement significatif apre`s 8 ans ou plus. Au contraire, il n’y avait pas d’augmentation significative du risque apre`s 10 ou 20 ans d’embauche. Cette notion a e´te´ e´galement retrouve´e dans l’e´tude de Pukkala et al. en 1995 [12], ou` tous les cas de cancer du sein ont e´te´ diagnostique´s plus de 15 ans apre`s le recrutement. On observait e´galement une augmentation du risque jusqu’a` 20 ans de recrutement puis une diminution apre`s 20 ans. Au contraire, dans la me´ta-analyse de Megdal et al. [1], on ne retrouvait pas de lien significatif avec la dure´e d’emploi, tout comme dans celle de Haldorsen et al. [14] et celle de Linnersjo¨ et al. [15]. Dans la me´ta-analyse de Kamdar et al. [4], on ne retrouvait e´galement pas de lien entre le risque de cancer du sein et la dure´e de travail de nuit, le risque e´tant augmente´ quelle que soit la dure´e de travail de nuit sans relation dose-effet. Concernant la mortalite´ par cancer du sein, le risque e´tait plus important entre 10 et 20 ans d’embauche dans les e´tudes de Pinkerton et al. [20] et Zeeb et al. en 2003 [17]. Blettner et al. [18] retrouvaient une augmentation non significative de la mortalite´ chez les femmes employe´es depuis moins de 10 ans mais une diminution apre`s 20 ans alors que Zeeb et al. en 2010 [19] ne retrouvaient pas de lien avec la dure´e d’emploi. Une dure´e d’emploi supe´rieure a` 10–20 ans semble donc eˆtre en lien avec l’augmentation de l’incidence et, dans une moindre mesure, l’augmentation non significative de la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air.
Reynolds et al. [10] ont retrouve´ un risque plus important chez les hoˆtesses de l’air ayant moins de 25 ans a` l’embauche. Dans l’e´tude norve´gienne [14], une baisse du risque de cancer du sein a e´te´ observe´e en l’absence d’exposition ae´rienne avant 26 ans versus 3 ans ou plus d’exposition avant 26 ans (risque relatif [RR] 0,4, IC 95 % : 0,1–1,9). L’aˆge pre´coce lors de la premie`re exposition semble donc augmenter le risque de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. 3.3. Influence des rayons cosmiques Dans l’e´tude de Kojo et al. [22], les facteurs professionnels ne semblaient pas influencer le risque de cancer du sein, notamment les doses cumule´es d’irradiation (odds ratio [OR] 0,99, IC 95 % 0,83– 1,19). Cette hypothe`se e´tait confirme´e dans la se´rie de Pukkala et al. [13]. En effet, l’exposition aux radiations cosmiques n’e´tait pas a` l’origine d’une association dose-re´ponse avec le risque de cancer du sein. L’exce`s de risque retrouve´ e´tait trop e´leve´ par rapport aux faibles doses de radiations rec¸ues. De meˆme, dans la revue de Zeeb et al. [17], on retrouvait une le´ge`re augmentation de la mortalite´ par cancer du sein sans que cette mortalite´ puisse eˆtre attribue´e aux radiations ionisantes ou aux autres expositions professionnelles. Dans l’e´tude de Pinkerton et al. [20], il n’y avait pas de relation dose-effet entre le taux d’incidence du cancer du sein et la dure´e de l’emploi, la dose cumule´e d’irradiation, le nombre de fuseaux horaires traverse´s ou le temps cumule´ de travail de nuit. Au contraire, Tokumaru et al. [8] estimaient que 29 % des cancers du sein retrouve´s dans la me´ta-analyse e´taient attribuables a` la profession. Le lien entre l’augmentation de l’incidence du cancer du sein et l’exposition aux radiations cosmiques n’a donc pas e´te´ de´montre´. 3.4. Roˆle du changement de la flotte ae´rienne et de l’influence du type de vol Deux e´tudes [11,16] se sont plus particulie`rement inte´resse´es a` l’incidence du cancer du sein avant et apre`s 1971, anne´e de mise en circulation dans les compagnies ae´riennes islandaises d’avions a` re´action tel l’avion Douglas DC-8s, plus rapide et volant a` plus haute altitude. Le changement de la flotte ae´rienne a e´te´ a` l’origine d’une augmentation de l’exposition aux radiations ionisantes du personnel ae´rien, lie´ a` des vols en
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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majorite´ du temps en haute altitude. Les deux e´tudes montraient une association significative entre la dure´e d’emploi et le risque de cancer du sein et un risque significativement augmente´ a` partir de 1971. Dans l’e´tude cas-te´moins [16], le risque e´tait ajuste´ sur les facteurs hormonaux. Dans la revue de Blettner et al. [18], on ne retrouvait pas de diffe´rence sur le taux de mortalite´ avant et apre`s 1971. Linnersjo¨ et al. [15] n’ont pas retrouve´ d’association significative entre le nombre d’heures de vols, les vols en haute altitude ou les vols long-courriers et le risque de cancer du sein (SIR 3,27, IC 95 % : 0,54–19,70). 3.5. Roˆle du de´calage horaire Il n’y a pas de lien e´vident retrouve´ avec le de´calage horaire : l’analyse du risque des hoˆtesses de l’air ayant effectue´ plus de 100 vols passant par plus de six fuseaux horaires n’a pas montre´ d’augmentation du risque de cancer du sein [13]. 3.6. Influence des ante´ce´dents familiaux et des autres facteurs de risque L’e´tude cas-te´moins de Kojo et al. [22] a e´value´ la contribution des facteurs professionnels tels que l’exposition aux radiations ionisantes ou la perturbation du cycle du sommeil ou du cycle menstruel dans le risque de cancer du sein chez 1041 hoˆtesses de l’air finlandaises en comparaison avec le mode de vie ou les autres facteurs de risque connus. Cinq cent quarante-quatre questionnaires ont e´te´ analyse´s entre 1975 et 2000 (27 cas de cancer du sein et 517 te´moins). Dans cette e´tude, les ante´ce´dents familiaux de cancer du sein e´taient le de´terminant principal du risque de cancer du sein (OR 2,67, IC 95 % 1,00–7,08). 4. Discussion L’augmentation du risque de cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air est observe´e dans toutes les e´tudes publie´es, bien que les taux et la significativite´ varient d’une e´tude a` l’autre. Concernant la mortalite´ par cancer du sein, les re´sultats divergent, seules trois des cinq e´tudes retrouvent une augmentation non significative de la mortalite´ par cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. De nombreux facteurs e´tiologiques et confondants semblent eˆtre implique´s dans ce risque accru chez les hoˆtesses de l’air. 4.1. Travail de nuit Le travail poste´ a` l’origine de perturbations du rythme circadien a e´te´ classe´ comme « probablement carcinoge`ne pour l’homme » par l’Agence internationale de recherche sur le cancer (IARC) suite a` des e´tudes e´pide´miologiques d’incidence du cancer du sein dans des groupes expose´s [23]. Son roˆle dans l’augmentation du risque de cancer du sein a e´te´ clairement de´montre´ depuis plusieurs anne´es [1–7]. Une e´tude re´cente rapporte que, parmi tous les cancers du sein de la femme au Royaume-Uni, 4,6 % des cas peuvent eˆtre attribue´s au travail poste´ [24]. Megdal et al. [1] retrouvent une augmentation de 48 % du risque de cancer du sein chez les travailleurs de nuit. La me´latonine joue probablement un roˆle pre´dominant dans cet exce`s de risque. Il s’agit de l’hormone principale se´cre´te´e par la glande pine´ale. Son cycle de se´cre´tion de´bute a` 21 heures le soir et finit a` 8 heures le lendemain matin. L’exposition a` une lumie`re artificielle durant la nuit, pe´riode de sommeil physiologique, est a` l’origine de la diminution voire de la suppression de la se´cre´tion nocturne de me´latonine au niveau de la glande pine´ale [1,4]. Cette diminution brusque du taux de me´latonine pourrait favoriser l’apparition d’un cancer mammaire [25]. Ces hypothe`ses ont e´te´
5
conforte´es graˆce a` des e´tudes re´alise´es chez les aveugles et les malvoyantes [22,26–29]. Chez celles-ci, l’incidence du cancer du sein y est deux fois plus faible, et il existe une relation inverse entre l’incidence du cancer du sein et le degre´ d’handicap visuel. Celles-ci ont des taux plus e´leve´s de me´latonine, la se´cre´tion nocturne n’e´tant pas supprime´e par la lumie`re. De nombreuses e´tudes expe´rimentales soutiennent qu’il existe un lien entre la me´latonine et la croissance tumorale. L’action anti-ne´oplasique de la me´latonine est multiple. Elle est a` la fois antioxydante, antimitotique, anti-angioge´nique et elle module le syste`me immunitaire et le me´tabolisme des graisses [25]. La me´latonine a un effet oncostatique sur certaines cellules tumorales, dont celles de la glande mammaire [1]. En effet, des e´tudes in vitro [25,28] ont de´montre´, qu’a` des doses physiologiques de 1 nmol/L, la me´latonine re´duit la croissance des cellules cance´reuses du sein, en re´gulant de fac¸on ne´gative l’expression des re´cepteurs aux estroge`nes (re´cepteurs alpha) et en inhibant la liaison estradiol-re´cepteur aux estroge`nes. La me´latonine contrere´gule la se´cre´tion d’hormones gonadotropes qui controˆlent le de´veloppement de la glande mammaire et qui favorisent la croissance des cancers du sein hormonaux-de´pendants [28]. La me´latonine pourrait aussi agir directement comme un antiestroge`ne naturel, pouvant influencer le taux de prolife´ration des cellules tumorales mammaires hormono-de´pendantes [30]. Elle inhibe e´galement la conversion des androge`nes en estroge`nes [31]. Aux concentrations physiologiques (1 nmol/L), la me´latonine semble renforcer e´galement l’action inhibitrice du tamoxife`ne sur la croissance des cellules tumorales mammaires humaines [30]. Des e´tudes in vitro ont montre´ qu’elle stimule la diffe´rentiation des fibroblastes et re´duit l’activite´ et l’expression de l’aromatase aussi bien dans les fibroblastes que dans les adipocytes, ce qui diminue la transformation des androge`nes en estroge`nes [32,33]. Par ailleurs, des e´tudes chez le rongeur ont montre´ que l’e´piphysectomie stimulait la croissance tumorale [34] alors que l’activation de la glande pine´ale ou l’administration de me´latonine exoge`ne exerc¸aient une action anti-prolife´rative et oncostatique dans certains cancers, notamment mammaires [28,35]. Blask et al. ont de´montre´ que l’exposition a` la lumie`re pendant la nuit chez les rats et les humains activait la croissance tumorale [36]. Le cancer du sein est associe´ a` une diminution de la production de me´latonine. En effet, on retrouve une plus faible concentration plasmatique de me´latonine chez les femmes ayant des tumeurs mammaires hormono-de´pendantes [28]. Des e´tudes re´alise´es chez l’animal ont montre´ un effet protecteur contre le cancer du sein de la supple´mentation en me´latonine [20,30]. Le manque de sommeil, fre´quent chez les travailleurs de nuit, est e´galement a` l’origine d’une augmentation du risque de cancer du sein [37]. De pre´ce´dentes e´tudes ont de´montre´ que des changements dans les voies de signalisation mole´culaires avaient de´ja` e´te´ de´tecte´es apre`s une seule nuit de privation partielle de sommeil [38], et des changements hormonaux devenaient manifestes apre`s une ou plusieurs nuits de privation partielle de sommeil [39,40]. 4.2. Irradiation cosmique L’IARC a classifie´ les radiations ionisantes et gamma comme des agents carcinoge`nes mammaires chez l’humain [23]. Dans les e´tudes portant sur l’incidence du cancer du sein chez les survivantes des bombes atomiques, le plus haut exce`s de risque relatif par unite´ d’exposition parmi les cancers solides a e´te´ retrouve´ dans le cancer du sein (1,6 mSv, IC 95 % 1,1–2,2 mSv) [41]. Dans notre revue de la litte´rature, l’exposition professionnelle aux rayons cosmiques semble eˆtre e´galement un facteur de risque a` l’origine de l’augmentation de l’incidence du cancer du
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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sein chez les hoˆtesses de l’air [10,12,13]. Les rayons cosmiques, aux altitudes de croisie`re habituelles (8000–10 000 me`tres) se composent essentiellement de neutrons et de rayons gamma [13]. Les neutrons sont des particules a` haute e´nergie line´aire qui peuvent induire des alte´rations de l’ADN avec des re´parations inadapte´es. Il a e´te´ d’ailleurs retrouve´ plus d’anomalies chromosomiques chez le personnel ae´rien que dans la population ge´ne´rale [42]. Les hoˆtesses de l’air voyagent, en moyenne, entre 600 et 1000 heures par an, ce qui e´quivaut a` une dose e´quivalente moyenne d’exposition professionnelle aux rayons cosmiques de 0,2 a` 6 mSv par an [20,43], ou 0,4 a` 18 % des doses limites annuelles d’exposition professionnelle recommande´es [44–48], ce qui re´sulte en une dose d’exposition professionnelle pour une vie entie`re en dessous de 100 mSV [18]. Cette dose est deux fois plus e´leve´e que la dose e´quivalente moyenne annuelle provenant des sources d’origine naturelle et me´dicale rec¸ue par la population ge´ne´rale [13]. Par comparaison, la dose e´quivalente moyenne du rayonnement de fond est a` 2,4 mSv par an et la dose maximale autorise´e par la Commission internationale sur la radioprotection (ICRP) dans le cadre d’une exposition professionnelle aux radiations ionisantes pour un adulte est de 20 mSv par an [49]. Des re´glementations europe´ennes et internationales sur la radioprotection existent actuellement afin de re´guler de telles expositions lors des horaires de travail. Ces doses varient essentiellement selon l’altitude du vol, la latitude et l’activite´ solaire. Le de´terminant le plus important de l’intensite´ de l’irradiation est l’altitude, la dose doublant tous les 1500 m [12]. Les taux d’irradiation sont supe´rieurs lors des vols internationaux, plus longs, a` haute altitude et proches des poˆles [8,20]. Les doses d’irradiation cumule´es ont tendance a` augmenter devant l’augmentation de la fre´quence des longs vols a` haute altitude [8]. Dans l’e´tude islandaise de Rafnsson et al. [11], on retrouve une augmentation significative du risque de cancer du sein depuis 1971, anne´e de mise en service de l’avion Douglas DC-8s dans les compagnies ae´riennes islandaises. En effet, le changement de la flotte ae´rienne a e´te´ a` l’origine d’une augmentation de l’exposition du personnel ae´rien aux rayons cosmiques, lie´e a` l’e´le´vation de l’altitude de croisie`re [47]. Les vols internationaux ou long-courriers sont donc plus a` risque pour les hoˆtesses de l’air de de´velopper un cancer du sein que les vols nationaux [9,17]. Plusieurs e´tudes ont montre´ une augmentation du risque de cancer du sein seulement apre`s une dizaine d’anne´es d’exposition aux radiations ionisantes [10–13,17,20], une fois que les doses cumule´es d’irradiation aient atteint un taux significatif. La dose cumule´e de radiations ionisantes pourrait exce´der 120 mSv apre`s 20 ans de travail comme hoˆtesse de l’air, ce qui est supe´rieur au taux d’exposition des travailleurs nucle´aires (100 mSv) [50], taux qui a e´te´ e´galement associe´ a` une augmentation du risque de leuce´mie [10]. Le roˆle des radiations cosmiques dans l’augmentation du risque de cancer de sein n’est cependant pas univoque dans toutes les e´tudes. Les diffe´rences retrouve´es semblent eˆtre lie´es a` des difficulte´s a` mesurer correctement les dure´es de vols exactes de chaque employe´ et l’altitude de croisie`re donc la dose d’irradiation re´ellement rec¸ue. De plus, la plupart des e´tudes e´tant re´trospectives, le manque de donne´es a` ce sujet pourrait constituer un biais essentiel a` prendre en compte. Le port d’un dosime`tre lors des pe´riodes de travail pourrait eˆtre un moyen efficace pour e´valuer l’importance de l’irradiation chez les hoˆtesses de l’air. Le risque de cancer du sein lie´ aux radiations semble eˆtre plus e´leve´ quand l’exposition a eu lieu a` partir de la puberte´ et pendant la pe´riode d’activite´ ovarienne [23], quand le tissu mammaire prolife`re, et plus faible pour les femmes expose´es apre`s la me´nopause [51]. De plus, la glande mammaire est plus sensible aux carcinoge`nes lorsque l’aˆge est jeune [14]. Ceci a e´te´ e´galement retrouve´ chez les hoˆtesses de l’air : le risque du cancer du sein est
augmente´ lors d’expositions a` un jeune aˆge (< 25 ans) [10,14] et plus faible lors d’exposition apre`s la me´nopause [22]. Il existe une longue pe´riode de latence pour les cancers du sein induits par les radiations chez les survivantes des bombes atomiques [50]. Dans l’e´tude de Rafnsson et al. [11], cette pe´riode de latence semble eˆtre d’une vingtaine d’anne´es. L’aˆge d’apparition du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air est anormalement jeune (40 ans), compare´ a` l’aˆge moyen d’apparition du cancer du sein (60 ans), retrouve´ dans les registres du cancer [11], pouvant s’expliquer par le fait que les hoˆtesses de l’air sont souvent jeunes lors qu’elles de´butent cet emploi. La pe´riode de latence retrouve´e correspond a` l’aˆge moyen d’apparition du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. Il est ainsi judicieux de se demander s’il ne faudrait pas e´viter d’exposer de fac¸on chronique des femmes jeunes aux radiations cosmiques. 4.3. De´calage horaire Les perturbations du cycle du sommeil ou des cycles menstruels lie´es a` la traverse´e de plusieurs fuseaux horaires lors des vols internationaux sont a` l’origine d’une augmentation du risque de cancer du sein. En effet, la simulation chronique de de´calage horaire chez les souris a de´montre´ une perturbation des rythmes circadiens et une acce´le´ration significative de la croissance tumorale [52]. Dans une e´tude cas-te´moins portant sur des hoˆtesses de l’air finlandaises [22], les perturbations du cycle menstruel, lie´es au de´calage horaire, seraient a` l’origine d’une augmentation du risque de cancer du sein. Comme les hoˆtesses de l’air travaillent fre´quemment de nuit et voyagent a` travers plusieurs fuseaux horaires, elles sont expose´es a` des perturbations chroniques du rythme circadien. Le de´calage horaire perturbe la fonction de la glande pine´ale, qui se´cre`te de la me´latonine en re´ponse a` l’obscurite´ et inhibe la se´cre´tion a` la lumie`re du jour. Il se traduit par une fatigue, des maux de teˆte, une faiblesse, une irritabilite´, des troubles de la me´moire, des troubles de la concentration et des troubles gastro-intestinaux. La supple´mentation en me´latonine pre´vient les symptoˆmes et est un des traitements des troubles lie´s au de´calage horaire [30]. Les vols long-courriers, internationaux entraıˆnent plus de risque mammaire que les vols nationaux [10]. En effet, un nombre plus important de proble`mes de sante´, notamment de troubles du sommeil, a e´te´ rapporte´ lors des vols long-courriers par rapport aux vols courts [53]. On conside`re qu’a` partir d’un de´calage horaire de six heures, on retrouve des perturbations du rythme circadien a` l’origine d’une symptomatologie subjective chez la plupart des sujets [13]. Ainsi, les professions associe´es a` des perturbations du rythme biologique sont plus a` risque de de´velopper un cancer du sein, via la diminution du taux de me´latonine [30]. Une production de´synchronise´e de me´latonine par la glande pine´ale a e´te´ retrouve´e chez les hoˆtesses de l’air a` cause de la perturbation des rythmes circadiens lie´e au travail de nuit [4] et au de´calage horaire [11]. Cette notion a e´te´ confirme´e dans les e´tudes de Megdal et al. [1] et Kamdar et al. [4]. Il semble donc e´vident que la me´latonine joue un roˆle primordial dans l’augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air. La question d’une supple´mentation en me´latonine syste´matique des hoˆtesses de l’air est le´gitime, sa se´cre´tion e´tant perturbe´e aussi bien par le travail de nuit que par le de´calage horaire. Cependant, dans l’e´tat actuel des connaissances, la supple´mentation chez les travailleurs poste´s ou de nuit n’a pas prouve´ a` ce jour un be´ne´fice significatif. En France, la me´latonine (Circadin1) n’a pas d’autorisation de mise sur le marche´ pour cette indication. Les effets ne´gatifs d’une prise de me´latonine de fac¸on syste´matique et au long cours ne sont pas ne´gligeables. Ainsi, dans les dernie`res recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ sur le suivi des travailleurs poste´s ou de
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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nuit datant de mai 2012, la prescription de me´latonine n’a pas e´te´ retenue. 4.4. Facteurs hormonaux Les facteurs hormonaux tels les premie`res re`gles pre´coces, la me´nopause tardive, la nulliparite´ et l’aˆge tardif a` la premie`re naissance sont des facteurs de risque de cancer du sein depuis longtemps reconnus [23,54]. Ils sont a` l’origine d’une augmentation de l’incidence du cancer du sein d’environ 10 % par rapport a` la population ge´ne´rale [16]. Un effet inde´pendant entre l’exposition aux radiations et les ante´ce´dents hormonaux a e´te´ mis en e´vidence chez les survivantes de bombes atomiques [55]. En effet, une premie`re grossesse pre´coce, la multiparite´ et l’allaitement prolonge´ ont de´montre´ un roˆle protecteur dans les cancers du sein lie´s aux radiations. Des e´tudes effectue´es, en prenant en compte l’aˆge lors de l’exposition aux radiations, sugge`rent que, chez les femmes expose´es aux radiations pendant l’enfance ou l’adolescence, une grossesse pre´coce apre`s l’exposition aux radiations pourrait avoir un roˆle protecteur par rapport au risque radique. Il a e´te´ retrouve´ que les hoˆtesses de l’air sont plus susceptibles de pre´senter ces facteurs de risque. En effet, les hoˆtesses de l’air ont tendance a` avoir moins de grossesses et des grossesses plus tardives. Dans l’e´tude de Pukkala et al. [12], la proportion de femmes nullipares, aˆge´es de plus de 35 ans, parmi les hoˆtesses de l’air e´tait autour de 20 % versus 12 % dans la population ge´ne´rale. L’aˆge moyen a` la premie`re naissance e´tait de 28 ans chez les hoˆtesses de l’air alors qu’elle e´tait de 25 ans chez les autres femmes [12]. Les hoˆtesses de l’air avaient en moyenne un nombre d’enfants par femme infe´rieur a` la population ge´ne´rale : 1,7 versus 2,7 [12]. Seulement 28 % des hoˆtesses, aˆge´es de 40 a` 49 ans, avaient 3 enfants ou plus alors que le taux e´tait de 45 % dans la population standard [12]. La diffe´rence de risque relatif attribuable aux facteurs hormonaux pour le cancer du sein e´tait de 23 % entre les hoˆtesses de l’air et la population ge´ne´rale. Ces donne´es e´taient similaires dans l’e´tude de Linnersjo¨ [15] : seulement 7 % des hoˆtesses de l’air avaient leur premie`re grossesse avant l’aˆge de 25 ans versus 51 % dans la population sue´doise. Les facteurs hormonaux seraient a` l’origine d’une augmentation de 10 % de l’incidence du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air (SIR 1,10). Cependant, ces facteurs confondants ne peuvent expliquer la diffe´rence de risque vis-a`-vis du cancer du sein chez les hoˆtesses de l’air [16]. En prenant en compte les diffe´rences lie´es aux facteurs hormonaux et au niveau social, il persiste un exce`s de risque important chez les hoˆtesses de l’air, mais seulement significatif apre`s 15 ans d’activite´ professionnelle [4]. D’autres facteurs de risque connus de cancer du sein, notamment le manque de sommeil [37] et la carence en vitamine D du fait de la privation de soleil [56], n’ont pas, a` notre connaissance, e´te´ e´tudie´s chez les hoˆtesses de l’air. 4.5. Effet positif du travail e´galement appele´ « healthy worker effect » Toutes les e´tudes de mortalite´ re´alise´es chez le personnel ae´rien retrouvent une diminution globale de la mortalite´, toutes causes confondues. Seule la mortalite´ par cancer du sein est le´ge`rement augmente´e et de fac¸on non significative chez les hoˆtesses de l’air dans quelques e´tudes [17–19]. Cette diminution de mortalite´ refle`te le « healthy worker effect ». Les hoˆtesses de l’air ont, en effet, un meilleur acce`s aux soins me´dicaux que la population ge´ne´rale, ainsi qu’une meilleure e´ducation. Elles sont e´galement en majorite´ plus jeunes. Elles be´ne´ficient d’une surveillance me´dicale accrue et re´gulie`re [1,13] ; le diagnostic de cancer est alors souvent fait pre´cocement entraıˆnant ainsi une meilleure survie chez ces femmes atteintes de cancer du sein [1,12].
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4.6. Suivi me´dical et pre´vention en milieu de travail 4.6.1. Recommandations concernant les hoˆtesses de l’air travaillant en horaires poste´s ou de´cale´s, sans autre facteur de risque mammaire Les hoˆtesses de l’air au meˆme titre que tous les personnels travaillant en horaires poste´s ou de´cale´s avec travail de nuit doivent be´ne´ficier d’un suivi me´dical renforce´ en me´decine du travail. Les recommandations de la Haute Autorite´ de sante´ en mai 2012 ne pre´conisent toutefois pas, dans l’e´tat actuel des connaissances, de re´alisation d’un de´pistage spe´cifique par rapport au de´pistage de´ja` organise´ du cancer du sein. Une information doit eˆtre faite aupre`s des femmes expose´es a` ces horaires de travail sur le risque de survenue de cancer du sein. Mais, il est aussi important que ces personnels informent leur me´decin de leur exposition au travail de nuit ou aux horaires de´cale´s susceptibles de perturber leurs rythmes biologiques. Le me´decin du travail peut conseiller et intervenir en cas de ne´cessite´ d’ame´nagements d’horaires ou de limitation de travail de nuit. Une trac¸abilite´ des horaires de travail de´cale´s et du travail de nuit est de´sormais obligatoire ; il en est de meˆme pour les rayonnements ionisants. Cette trac¸abilite´ permettra d’ame´liorer la qualite´ des e´tudes sur les donne´es d’exposition, de limiter les biais et d’ame´liorer la comparabilite´ des re´sultats. 4.6.2. Recommandations de surveillance mammaire chez les hoˆtesses de l’air « a` haut risque » Le risque de cancer du sein n’est pas similaire chez toutes les hoˆtesses de l’air. Un de´but d’activite´ professionnelle a` un aˆge jeune (< 25 ans), un nombre important de vols longs courriers (exposant davantage a` l’irradiation cosmique) avec de´calage horaire significatif, des ante´ce´dents familiaux de cancer du sein ou bien encore des risques hormonaux ou histologiques (atypies cellulaires) pourraient eˆtre conside´re´s comme des facteurs de risque supple´mentaires de cancer du sein. On pourrait ainsi proposer aux hoˆtesses de l’air pre´sentant ces facteurs de risque, une surveillance me´dicale accrue face au cancer du sein. Cette surveillance pourrait eˆtre similaire a` celle propose´e aux femmes a` haut risque familial et consister en un suivi clinique mammaire biannuel a` partir du de´but de l’embauche associe´ a` un suivi par imagerie mammaire annuelle a` partir de 30 ans. Ce suivi radiologique pourrait comprendre une IRM mammaire, plus performante chez les femmes jeunes que la mammographie. De plus, l’IRM permettrait d’e´viter de rajouter au risque des rayons cosmiques, le risque lie´ a` l’irradiation me´dicale. 4.6.3. Reconnaissance en tant que maladie professionnelle La reconnaissance en tant que maladie professionnelle d’un cancer du sein survenu chez une hoˆtesse de l’air ayant travaille´ de manie`re tre`s prolonge´e sur des vols transme´ridiens de plus de 3 fuseaux horaires pourrait s’envisager mais reste dans l’e´tat actuel de la re´glementation en France tre`s difficile a` obtenir. Il n’existe, en effet, pas de tableau de maladie professionnelle pour le cancer du sein ; il est, dans ce cas, ne´cessaire d’e´tablir un lien non seulement direct mais aussi essentiel entre le travail et la maladie. Ceci suppose l’absence de tout facteur de risque autre que ceux lie´s au travail et des donne´es e´pide´miologiques solides. 5. Conclusion Le risque de cancer du sein est augmente´ chez les hoˆtesses de l’air. Cependant, il ne semble pas exister une re´elle augmentation de la mortalite´ par cancer du sein. Cet exce`s de risque est d’origine multifactorielle. En plus des facteurs hormonaux et des ante´ce´dents familiaux, des facteurs propres a` la profession semblent eˆtre implique´s. L’exposition aux radiations cosmiques pourrait en eˆtre a` l’origine mais son impact exact reste encore a` de´finir. Le roˆle
Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008
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de la me´latonine a e´galement e´te´ suppose´ via les perturbations du rythme circadien lie´ au travail de nuit et au de´calage horaire. Une surveillance accrue des hoˆtesses de l’air face au cancer du sein semble donc conseille´e. Des e´tudes supple´mentaires sont ne´cessaires pour e´valuer l’inte´reˆt d’une supple´mentation pre´ventive en me´latonine.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Gassmann A-S, et al. Les hoˆtesses de l’air sont-elles a` risque accru de cancer du sein ? Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.09.008