Les infections virales dangereuses au cours de la grossesse

MOdecine et Maladies Infectieuses -

1987 -

11 h i s -- 651 ~ 6 5 6

LES INFECTIONSVIRALES DANGEREUSES AU COURS DE LA GROSSESSE* par J.C. PECHERE**

RESUME

Certaines infections virales sont ~ventuellement plus dangereuses chez la femme enceinte que dans la population g~n~rale (grippe, rougeole, varicelle, poliomy~lite, herpes simplex, mononucl~ose infectieuse, h@atite non A non B). Cette susceptibilit~ accrue est sans doute associ~e ~ u n dysfonctionnement de I'immunit~ cellulair.e sur ce terrain, alors que I'immunit~ humorale est peu alt~r~e. L'embryon ou le f~tus peut se contaminer par vole transplacentaire Iorsque la gestante contracte certaines infections virales (une douzaine a ~t~ identifi~e), ce qui peut entrainer la mort in utero, une pr~maturit~, un retard de croissance, des malformations, une infection cong~nitale ~ la naissance ou une infection persistante apr~s la naissance. En outre, le nouveau-n~ peut contracter une infection virale au moment de I'accouchement (essentiellement : CMV, Herpes simplex, varicelle, h~patite B et sans doute HIV). Les armes pour ~viter ces infections redoutables sont limit~es :la vaccination (surtout pour la rub~ole), les immunoglobines (surtout contre la varicelle et I'h~patite B), I'interruption de grossesse (rub~ole, HIV) ou la c~sarienne (herpes g~nital).

Mots-cl~s : Infections virales - Grossesse - Embryon - F~etus- Nouveau-n~- G r i p p e Rougeole - Rub~ole - Varicelle - Herpes simplex - Poliomy~lite - Mononucl~ose infectieuse - H~patite B - H@atites non A non B - Cvtom~galovirus - H IV,

L'infection virale au cours de la grossesse peut 6tre examinde sous plusieurs angles. Deux aspects int6ressent plus particulic?rement le clinicien. Le premier est le moins connu : la grossesse alt6re l'immunit6 cellulaire, et b ce titre l'infection virale peut 6tre d'une gravit6 inhabituelle. Le deuxi6me, en revanche, est reconnu depuis longtemps : plusieurs infections virales contract6es pendant la grossesse sont susceptibles d'atteindre le foetus.

* Communication pr~sent~e au XXXVe Congr~s de la Soci~tfi dc Pathologie lnfectieuse de Langue Fran~aise, 5. Paris, le 4 d6cembre 1987, sur le th3me : <~Les infections virales : Actualit~s >>. ** D@artement de Microbiologie, Centre M~dical Universitaire, 9 avenue de Champel, 1211 Gen~ve 4, Suisse,

651

L'IMMUNITE ALTEREE DE LA FEMME ENCEINTE

Une bonne revue gdn6rale est propos6e dans la rdf6rence 1. La grossesse est une sorte de d6fi immunologique. Du matdriel antig6nique dtranger /~ la m6re - celui qui vient du p6re - reste en effet bien toldr6. La femme enceinte rdagit immunologiquement contre les antig6nes fo~taux (de nombreux anticorps, par exemple anti-drythrocytaires, en t6moignent) et pourtant, l'enfant n'est pas rejet6. Plusieurs mdcanismes, orchestr6s par la rdgion placentaire, sont impliqu6s, dont certains nous intdressent ici puisqu'ils interf~rent avec l'immu-

nit6 de la femme enceinte, et peuvent ac~croitre la susceptibilit6 vis-a-vis des infections virales. Quelques heures apr~s la fecondation une (ou plusieurs ?) protdine immunosuppressive ( << early pregnancy factor >> ou EPF) apparait dans le sdrum de la femme enceinte. I1 s'agit d'un facteur non spdcifique (ni de systeme ni d'espece) dont le lieu de synth6se reste ignore. Un peu plus tard, la production d'hormones (la progesterone et les hormones polypeptidiques placentaires en particuller) va influencer l'immunit6. En ce qui concerne la progesterone, des concentrations tres 61evdes, de l'ordre de celles observees au niveau du placenta, occasionnent une reduction de la r@onse T, et des concentrations 6gales /t celles du serum d'une femme enceinte inhibent la cytotoxicit6 lymphocytaire naturelle. En outre, d'autres glycoproteines, assocides 5 la grossesse, ont des activites immunosuppressives reconnues. Enfin, l'augmentation progressive du secteur vasculaire et le passage 61ectif des IgG (mais non des IgA et des IgM) sont aussi/t prendre en consideration. Toutes ces conditions particulieres s'associent pendant la grossesse, et plusieurs 6tudes systdmatiques ont cherch6 /t identifier globalement teurs consequences sur les rdponses immunitaires. Le taux des IgG baisse aux deuxi~me et troisieme trimestres, ators que IgA et IgM varient peu. Cependant les immunisations par divers vaccins qui suscitent la formation d'anticorps produisent des reponses satisfaisantes, quel que soit le stade de la grossesse. En outre, l e taux des anticorps specifiques comme ceux de l'herp~s, la rubdole, l'Epstein-Barr ou le cytomdgalovirus, ne varie gu~re pendant les 9 mois de gestation, sauf /~ la suite d'une nouvelle stimulation bien entendu. Ainsi, la rdponse humorale n'est probablement pas sensiblement modifiee par la grossesse. En revanche, quelques observations laissent ~ penser que l'immunit6 cellulaire est ddprimde pendant cette pdriode. I1 existe bien une diminution des lymphocytes T (alors que les lymphocytes B restent inchangds) des premieres semaines jusqu'au terme. I1 a 6t6 precise qu'il y avait une baisse des T helpers mais une augmentation des T suppresseurs. En outre, lorsque les tests sont rdalises en presence du serum maternel (qui contient les facteurs suppresseurs dont nous avons parl6 plus haut), diffdrentes anomalies sont constatees ; certains, en particulier font dtat d'une immunit6 cellulaire d@rimee ~ l'6gard des antig~,nes du cytomegalovirus et de l'herpes.

Ces alterations de l'immunite ont-elles des repercussions cliniques ? La reponse est nuancee. Certaines infections, mais non d'autres, ont une plus haute gravite chez la femme enceinte : des observations (parfois controversdes) dans ce sens ont 6t6 faites h propos de la grippe, la rougeole, la poliomyelite, l'hepatite non-A-non-B, l'herp~s simplex, la mononucldose infectieuse et la varicelle. D'une faqon plus intuitive, le medecin d'experience a appris h se mefier des pneumonies sur ce terrain, en incluant les pneumonies de type viral. En outre, mais ceci concerne moins les infections virates, certaines infections bacteriennes ou mycotiques sont plus frdquentes chez la femme enceinte (sans ~tre ndcessairement plus graves).

INFECTIONS VIRALES DE LA MERE DANGEREUSES POUR L'ENFANT

Les viremies potentiellement dangereuses (infections trans-placentaires). Les virdmies peuvent atteindre l'embryon ou le foetus par voie transplacentaire. Le tableau I decrit les diffdrentes modalitds de cette infection. Ce schema a le merite de mettre en evidence trois traits consequents pour un praticien. Au cours d'une viremie (par exemple par le virus cytomdgalique ou rubeolique), l'infection du placenta n'est pas automatique ; elle ne s'accompagne pas ndcessairement d'une infection de l'enfant ; elle ne precede pas obligatoirement d'authentiques infections foetale ou embryonnaires. I1 faut cependant rappeler que les risques d'infections dependent beaucoup du virus en cause (tableau Ii). Certains sont extremement pathogSnes, comme /t l'6vidence la rubdole ou le H.I.V. D'auties n'ont pratiquement jamais etd associes "a une infection consequente pour l'embryon ou le foetus : les rhinovirus (probablement parce qu'ils n'occasionnent guere de virdmie), les ECHO ou les adenovirus par exemple. Au-del/~ de cette constatation 6pidemiologique, nous ignorons pourquoi certains virus s'attaquent /t des organes en developpement, ou persistent dans les tissus de 1'enfant, alors que d'autres virus paraissent anodins. En revanche, un fait parait assur6 : lorsque la mere poss~de des anticorps acquis lors d'une infection precddente ou apres une vaccination, l'enfant est protegd des infections transplacentaires soit que la viremie ne se produise pas, soit que les complexes virus-anti-

652

TABLEAUI Les consequences possibles d'une viremie materneUe. Embryon ou foetus atteint sans ~tre directement infect6

t I

VIREMIE

Placenta infect6

Placenta non infect6

Embryon ou foetus infect6

Mort

in utero

Malformations congdnitales

Embryon ou foetus non infect6

Prdmaturit6

corps ne soient pas pathogenes. En revanche, lors des infections virales prolongees de la mere (herpes, CMV, hdpatite B), l'excretion de virus pendant l'accouchement expose le nouveau-n6 it une contamination perinatale, meme s'il existe une immunit6 maternelle.

Infection persistante

Ni sequelle Ni infection

le syndrome c o m p l e t (hdpatosplenomdgalie, h6morragies, ictere ...) se d6veloppe. La survenue d'une infection aux moments cruciaux de l'orgagenese, quand les cellules sont en pleine multiplication provoque - ou risque de provoquer diverses malformations. Enfin resorption de l'oeuf, avortement, naissance d'un enfant mort-n6 ou retard de croissance intra-uterin representent d'autres consequences possibles de l'infection virale du foetus ou de l'embryon.

Certaines infections virales tres febriles, comme la varicelle et la rougeole, semblent 6tre /t l'origine d'atteintes foetales qui peuvent aller jusqu'~t la mort in utero ou fi une naissance prematuree sans qu'il y ait infection foetale. On incrimine alors la fievre, des desordres metaboliques chez la mere, ou la raise en circulation de produits toxiques.

Les infections

Les consequences pour l'embryon ou le foetus couvrent un large spectre de possibilites (3). L'eventualit6 la plus tYequente est la latence ou la gudrison totale : c'est le cas avec 65 % des infections intrauterines par le virus de la rubeole ou 95 % de celles dues au cytomegalovirus. L'infection persistante (avec secretion parfois tres abondante du virus) est une autre 6ventualite, symptomatique ou non, qui survient /t la faveur d'une immunotoldrance. Cet etat peut se prolonger dans l'enfance, et rendre ces enfants insensibles /~ la vaccination contre l'infection en cause (par exemple la rubeole) ou meme d'autres stimulations antigeniques. L'inJection ou maladie congdnitale prend toute sa gravit6 quand

peri-natales

Dans la periode de l'accouchement, un enfant peut contracter une infection virale de plusieurs fa~ons : in utero, ~t la faveur d'une contamination du liquide amniotique, pendant le passage dans la filiere genitale (en particulier par d6glutition) ou apres la naissance, lors des soins ou de l'allaitement (2). Les virus en cause sont le cytomdgalovirus, l'herpes simplex (type I e t II), l'hepatite B et, selon toute vraisemblance, le HIV (2, 6). La gravit6 varie beaucoup selon le virus impliqu6 : les inf%ctions h cytomegalovirus sont cliniquement latentes dans plus de 90 % des cas (l'enfant devient 6ventuellement s6cr6teur de virus ..,), alors plus de 90 % des enfants infectds par le virus herpes seront symptomatiques : les 2/3 en meurent ou gardent des s6quelles consequentes (tableau 1I).

653

TABLEAU II Infections virales acquises pendant la grossesse ou lors de i'accouchement et lem~ cons6quences (*). Gravit6 Infections embryo-foetales par voie transplacentaire Infections p6rinatales plus 61evde chez la Frdquence PrdmaMalformation Maladie Infec- Fr4quence Mortalit4 des % asymptofemme (1) turit6 cong6- tion per(2) formes matique enceinte nitale sistante symptomatiques

Virus

CMV

10 -- 40

+

Surdit6, Neurologique, Microcdphalie.

+

÷

Elev6e

20 - 30 %

>90%

<10%

HSV

+

Rare

+

Hydroc6phalie, Chorior6tinite.

+

+

0.1 - 0.4

15 - 50 %

V--Z

+

0.1 - 0.5

+

Rare

+

+

Rare

5%

EBV

+

Rare

-

> 0.3

-

Oeil, Cceur, Surdit6, Hydroc@halie.

+

+

+

-

Rub6ole

(+)

.

.

.

.

. m

Hdpatite B

-

Rare

+

-

(+)

+

Variable

Faible

9

Oreillons

-

Rare

-

-

(+)

+

-

-

-

Rougeole

÷

Rare

-

+

+

-

-

-

Coxackie B

-

Rare

-

-

+

.

Polio

+

Rare

-

HIV

9

Variable

-

-t. (+)

_

. .

+

. . 9

.

. . Elev6e

9

+ signifie que le fait est signald dans la littdrature ; (+) que la relation de causalitd est incertaine ; - que le fait est exceptionnel ou n'est pas signal6 darts la litt&ature. (1) Frdquence d'infection chez la femme enceinte pour 1000 grosscsscs ~ terme (sans ndcessairement d'infection embryo-fcetale). (2) Pour 1000 naissances vivantes, (3) Dans les pays off la vaccination est largement pratiqu6e. (4) Selon la situation 4pid4mique ; fr6quente en pays de haute enddmie, (5) France : 0.6 % (environ 15000 femmes) ; Zai're : j u s q u ' ~ 8 % ; Ouganda : jusqu'~. 1.4 %. (*) D'apr~s r~fdrences 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12.

congenitales, restee stable quelques annees, a fini par s ' i n f l e c h i r , de telle s o r t e q u ' o n e s t i m e a u j o u r d ' h u i it 2 0 0 o u 2 5 0 cas a n n u e l s les i n f e c t i o n s m a terno-fcetales rubeoliques potentielles en France. D'autres vaccins sont 6ventuellement disponibles q u i p e u v e n t t i m i t e r les r i s q u e s d ' i n f e c t i o n s m a t e r no-f0etales, m a i s t o u s n e s o n t pas u t i l i s a b l e s p e n d a n t la grossesse ( t a b l e a u III).

CONSIDERATIONS PRATIQUES

D i f f e r e n t e s a r m e s s o n t it n o t r e d i s p o s i t i o n p o u r l i m i t e r o u 6viter les c o n s e q u e n c e s t r o p s o u v e n t dram a t i q u e s des i n f e c t i o n s virales de l ' e m b r y o n , d u fcetus o u d u n o u v e a u - n 6 . V a c c i n e r les m 6 r e s o u les f u t u r e s m 6 r e s

A f i n de p r o t d g e r les e n f a n t s n e s d ' u n e m 6 r e p o r t e u s e c h r o n i q u e d u virus de l ' h e p a t i t e B c o n t r e u n e i n f e c t i o n p e r i n a t a l e , le v a c c i n c o r r e s p o n d a n t est s o u v e n t c o n s i d e r 6 p o u r le n o u v e a u - n G e n associat i o n avec les i m m u n o g l o b u l i n e s s p e c i f i q u e s .

L ' e x e m p l e de la v a c c i n a t i o n a n t i r u b e o l i q u e est pr6s e n t it l ' e s p r i t d e t o u s (9). D e p u i s l ' i n t r o d u c t i o n de ce v a c c i n v i v a n t a t t e n u 6 , la f r e q u e n c e des r u b e o l e s 654

TABLEAU III Vaccinations antivirales chez la femme enceinte. Vaccin contre

Type de vaccin

Risque de la vaccination au cours de la grossesse

Observations

Rubdole

Vivant att~nu6

Rubeole congenitale

Contre-indiquee - Abstinence ou contraception si immunisation d'une femme en fige de procreer.

Rougeole

Vivant attdnu6

9

Contre-indiquee.

Oreillons

Vivant attdnu6

Transmission placentaire

Contre-indiquee.

Poliomy~,lite

Vivant att6nu6 (Sabin) Inactive (Salk ou Ldpine)

Semble denu6 de risque Bien tolerd

Prdferer le vaccin inactiv6. Peut etre administr6 ; protege le nouveaun~ 3 ou 4 mois.

Fievre jaune

Vivant attenu6

? (Observations contradictoires.

A n'administrer qu'en cas de n6cessit6 absolue.

Grippe

Inactive

Bien toldr6

Pas de contre-indications.

H@atite B

Inactive

Bien tol6r6

Pas de contre-indications. A consid~rer chez un nouveau-n6 << ~a risque >~ (en association avec immunoglobulines).

Rage

Virus cultiv6 sur cellules diploides

Bien tol~r~, mais expdrience limitde

Impdratif en cas de risque de rage.

Les i m m u n o g l o b u l i n e s La p r e v e n t i o n de la rubeole chez une f e m m e enceinte par une (ou des) injections d ' i m m u n o g l o b u lines n'a jamais fait preuve de son efficacitd, m e m e si elle est administree juste apres la c o n t a m i n a t i o n , /~ h a u t e dose, et en utilisant des p r e p a r a t i o n s spdciales qui c o n t i e n n e n t des titres d ' a n t i c o r p s antir u b e o l i q u e s elevds. Cette i m m u n i s a t i o n passive ne se justifie (?) que chez une f e m m e non i m m u n e , t o u t r e c e m m e n t c o n t a m i n e e et qui refuse l'interr u p t i o n de sa grossesse. Q u a n d une f e m m e p o r t e u s e du virus de l'h@atite B accouche, la prescription d ' i m m u n o g l o b u l i n e s anti AB /~ l ' e n f a n t est r e c o m m a n d e e ( c o n c u r r e m merit /~ la vaccination) (une injection de 0,5 ml/ kg, puis de 0,16 ml.kg t o u s l e s mois p e n d a n t 4 /i 6 mois). Selon certaines r e c o m m a n d a t i o n s qui visent la varicelle mais qui n ' o n t pas dt6 etayees sur de bonnes etudes cliniques, une f e m m e enceinte non i m m u n e (son sdrodiagnostic est negatif), e x p o s e e / t u n e c o n t a m i n a t i o n (varicelle ou z o n a darts l'entourage) dans le mois qui p r e c e d e la date presumde de l ' a c c o u c h e m e n t , devrait recevoir des i m m u n o g l o b u l i n e s varicelle-zona dans les trois j o u r s qui suivent le c o n t a c t presume. La m e m e

p r e p a r a t i o n est suggerde chez les nouveau-nes, d o n t la m e r e fait une varicelle dans la periode perinatale. Acyclovir Cette m e d i c a t i o n antivirale n'a pas fait la preuve de son efficacite chez le nouveau-ne, ni au cours de l'herpes, ni lots des infections /t CMV. Certains mddecins prescrivent t o u t de m~me l'acyclovir aux nouveau-nds qui p e u v e n t avoir ere contamin~s par un virus h e r p d t i q u e sans que l'accord ne soit fait, ni sur'les doses et ni sur la duree de ce t r a i t e m e n t .

I n t e r r u p t i o n de grossesse p o u r des raisons medicales La possibilit6 d ' u n e c o n t a m i n a t i o n f0etale lors d ' u n e i n f e c t i o n chez la mere est s o u v e n t e v o q u e e dans un c o n t e x t e f o r t e m e n t e m o t i o n n e l . Cependant, l ' i n t e r r u p t i o n de grossesse, p o u r raison medicale, ne se justifie g e n e r a l e m e n t qu'apres une rubeole ou chez une gestante seropositive p o u r le H.I.V. (7). P o u r les autres infections virales et hors cas d ' e x c e p t i o n , le risque de f0ethopathie est trop dilue. 655

La c6sarienne La cesarienne peut 6tre indiqu6e quand la mere risque de transmettre un virus herpes simplex i~ l'enfant /L naitre (12). Les femmes en vue ici rapportent des antdcedents d'herpes g6nital rdcurrent. L'intervention est envisagde juste avant l'accouchement, quand l'eruption caractdristique est constatde ou quand la culture des secrdtions cervicovaginales revele la presence du virus. Idealement, la cdsarienne dolt etre effectuee avant la rupture des membranes, afin que tout risque d'infection ascendante soit 6cart6.

SUMMARY

Faut-il faire des cultures de virus systematiques (par exemple hebdomadaires /t partir de la 346me semaine de gestation ?) chez les femmes enceintes souffrant d'un herpes genital recurrent, mais asymptomatiques peu avant t'accouchement ? Les co~ts sont 6lev6s (estim6s, en 1984, aux environs de 1.840.000 dollars par cas d'herpes n6onatal 6vit6 si 4 ~ 8 cultures 6talent faites chez ces fernrues !) ... En cas de rupture des membranes, la cesarienne reste-t-elle indiquee ? Des limites - empiriques - sont fixees : 6 heures ici, 12 heures l& ... Au-del& l'enfant a toute chance d'etre contamin6, et l'utilit6 de la cesarienne devient moins claire -(12). •

HARMFUL VIRAL INFECTIONS DURING PREGNANCY

Some viral infections can be harmful for the pregnant women : influenza, measles, varicella, pofiomyelitis, herpes simplex, Epstein-Barr virus infections, non-A non.B hepatitis. This increased susceptibility is probably associated to a defective cellular immunity during pregnancy, while humoral immunity seems unaffected. Embryo or fetus can be infected via the placenta during maternal viremia. A dozen of viral infections has been associated to still birth, abortion, malformative syndrome, congenital infection at birth or persistent infection after birth. The mother can also contaminate her offspring during defivery period, essentially with CMV, Herpes simplex virus, varice/la-zoster virus, hepatitis B virus and probably HIV. Immunization (rubella ...), immunoglobulins (Zoster immune-globulins or Hepatitis B immune globulins), volontary abortion (rubella, HIV) or cesarian section (genital herpes) are the weapons for limiting these devastating infections.

Key-w0rds : Viral infections - Pregnancy - Embryo - Fetus - Newborn - Influenza Measles - Rubella - Varicella - Herpes simplex - Pofiomyelitis - Epstein-Barr virus infections - Hepatitis B - non-A non-B hepatitis - Cytomegalovirus - Hit/.

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