Les nouvelles molécules sont-elles susceptibles de modifier les schémas thérapeutiques des infections urinaires hautes de l'adulte ?

Mad Mal Infect.

1991

;

21

• 101

- 108

Les nouvelles mol cules sont-elles susceptibles de modifier les schemas th rapeutiques des infections urinaires hautes de radulte ?* J.L. SCHMIT'" Les buts de la recherche en antibioth~rapie sont multiples : amelioration des performances des traitements probabilistes prenant en compte l'~volution des r~sistances des germes responsables ; all~gement des contraintes et des coQts, privil~giant les traitements ambulatoires ; raccourcissement de la dur~e du traitement, et enfin bien sQr r~duction des s~quelles et des effets secondaires, notamment les perturbations des flores commensales. L'antibioth~rapie des infections du haut appareil urinaire n'~chappe pas ~ cette d~marche, comme en t~.moigne le grand hombre de sp~cialit~s r~cemment commercialis~es, et la question est de savoir si ces nombreux antibiotiques sont ~ m~.me d'atteindre un ou plusieurs des buts cites. Pour plus de clart~, il est important de classer d~s maintenant ces nouvelles mol~cules en diff~rentes categories : - mol~cules destinies au traitement oral, visant donc essentiellement les patients ambulatoires : association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin@), c~phalosporine orale : cefixime (Oroken®), fluoroquinolones : norfloxacine (Noroxine®), pefloxacine (Peflacine®), ofloxacine (Oflocet®), ciprofloxacine (Ciflox®). Hormis le cefixime et la norfloxacine, ces mol~cules existent aussi sous forme injectable afin d'assurer une efficacit~ maximale en d~but de traitement. - mol~cules injectables r~serv~es aux traitements hospitaliers : carbapenems (Tienam®), monobact a m s : (Azactam®) ; association ticarcilline-acide clavulanique (Claventin®) ; - mol~cule injectable r~cemment commercialis~e en ville : ceftriaxone (Rocephine®) appartenant ~ la famille des c~phalosporines de troisi~me g~n~ration (CIII G), initialement r~serv~e ~ l'h6pital. * Rapport pr~sent~ Iors de la deuxi~me Conference de Consensus en th~rapeutique anfl-infecUeuse, tenue 8 Paris le 16 novembre 1990. ** Centre Hospitalier R~gional et Universitaire, F-80030 Amiens cedex.

101

Une r~flexion sur la place de ces nouvelles mol~cules dans le traitement des infections du haut appareil sous-entend de rappeler au pr~alable les schemas th~rapeutiques ant~rieurs ne p r e n a n t pas en compte ces antibiotiques, et leurs ~ventuelles limites engendr~es par l'~volution des germes responsables d'infections urinaires. LES SCHEMAS

THERAPEUTIQUES

CLASSIQUES

Donn~es exp,~rimentales Les nombreuses ~tudes exp~.rimentales, cities par Lecomte dans une r~cente revue de la litt~rature (32), ont mis en ~vidence la sup~riorit~ des aminoglycosides sur les b~talactamines type ampicilline, carb~nicilline et c~phalotine, c o m m e sur l'association trim~.thoprime-sulfam~thoxazole, dans la vitesse d'~radication du foyer infectieux r~nal. Malgr~ ces differences, mais en raison du potentiel toxique des aminosides, les anclennes b~talactamines et les sulfamides associ~s sont Iongtemps rest~s un traitement recommand~, dans les py~lon~phrites simples en tout cas.

Cadre nosologique des py61on6phrites Bien individualis~es sur le plan nosologique sont la py~lon~phrite aigu~ simple ou non compliqu~.e de la femme jeune, d'origine communautaire, et son opposse la py~Ion~phrite aigu~ compliqu~e, c'est-~-dire survenant sur un terrain particulier (diab~te, iramunod~pression...), ou sur un arbre urinaire pr~senrant une anomalie fonctionnelle ou morphologique, clue ~ un germe multir~.sistant type pyocyanique, donc hospitalier le plus souvent. Une situation interm~diaire est repr~S.sent~S.epar les formes graves initiales des py~Ion~phrites non compliqu~.es, pour lesquelles une th~rapeutique parent~rale est recommand~e •(28, 29, 45). Enfin

une autre forme de py~lon~phrite est ~ individualiser grace ~ l'apport des techniques diagnostiques paracliniques : il s'agit de la py~Ion~phrite "occulte", prenant le masque d'une simple cystite. Approximativement un tiers des patients pr~sentant des signes d'infection du bas appareil se r~v~lent en fait porteurs d'une atteinte du p a r e n c h y m e r~nal lorsque l'on soumet ces patients ~ un cath~t~risme urethral, un lavage v~sical ou au test des anticorps couvrant les bact~ries (ACB test) (28). Les caract~ristiques des patients ~ risque d'infection r~nale occulte ont ~t~ r~sum~es par Johnson (28) et reposent essentiellement sur les antecedents de py~lon~phrite ou de rechute d'infection urinaire basse apr~s traitement court. Sch~matiquement, les infections r~nales occultes sont consid~r~es soit c o m m e des infections urinalres basses non compliqu~es soit comme une forme b~nigne de py~Ion~phrite, et la dur~e de traitement propos~e de 7 jours est une sorte de compromis (19). Malheureusement la difficult~ principale rencontr~e lors de la revue de la litt~rature, n o t a m m e n t a n g l o s a x o n n e , ayant trait aux essals th~rapeutiques dans les py~I0n~phrites, est la fr~quente impossibilit~ d'individualiser clairement les patients pr~sentant une infection du haut ou du has appareil, et ce aussi bien dans les ~tudes sur les infections compliqu~es que non compliqu~s.

Les schemas th~rapeutiques classiques Darts la fin des ann~es soixante-dix, Dureux et coll. (16) recommandaient, darts le traitement des py~Ion~phrites aigu~s, une association de deux antibiotiques bactericides injectables, et pour certains germes tels que 141ebsiella ou Serratia, le recours racide nalidixique injectable avec une c~phalosporine de 2 ~me g~n~ration ou un aminoside, pendant 2 3 semaines. En 1985, Borsa et Humbert (8) pr~conisaient les antibiotlques type ampicilline, c~phalosporine de premiere g~n~ration (CIG) type c~fazoline ou c~falexine, l'assoclation trim~thoprimesulfam~thoxazole (cotrimoxazole) ou un aminoside pour les py~lon~phrites non compliqu~es extrahospitali~res, et le recours aux c~phalosporines de 3 ~me g~n~ration pour les py~Ion~phrites non compllqu~es hospitali~res. Pour ces auteurs l'association b~talactamines-amlnosides ~talt indiqu~e en cas d'infection compliqu~e. Pour les auteurs anglosaxons, les propositions th~rapeutiques sont proches, tenant compte toujours de rhabituelle sensibilit~ des bact~ries urop a t h o g ~ n e s : pour Kunin (29) le traitement des infections non compliqu~es du haut appareil fair appel aux m~mes antibiotiques oraux que les infections du has appareil : sulfamides, ampicilline ou amoxicilline, cotrimoxazole, tandis que les mol~cules injectables convenant aux infections compliqu~es sont les aminosides, la c~falotine et les c~phalo-

sporines de 2 ~me g~n~ration. Se basant sur des ~tudes r~trospectives, Abraham (1) et Safrin (48) conflrment clue les formes simples peuvent par contre ~tre tralt~es en ambulatoire par l'ampicilline, une CIG ou le cotrimoxazole. En 1984, Ronald (44) rappelle une attitude empirique, largement adopt~e depuis les deux d~cennies pass~es, qui repose sur rutilisation d'une association d'ampicilline et d'aminoside pour les infections s~v~res non compliqu~es, et l'abandon de l'aminoside a p r ~ s obtention des r~sultats bact~riologiques en cas de germe sensible rampicilline ; le relais oral est entrepris apr~s 24 heures d'apyrexie, pour une dur~e totale de traitement de 2 semaines. En 1987 Stamm (51) ~tablit le traltement standard des py~Ion~phrites aigu~s non compliqu~es de la femme jeune sans signe de gravit~ en montrant la sup~riorit~ du cotrimoxazole sur rampicilline ties patients retenus dans le protocole avaient des germes sensibles aux deux antibiotiques), et rinutilit~ de prolonger le traitement au-del~ de deux semaines. II faut noter cependant qu'un tiers des patients de cette ~tude ne pr~sentait qu'une cystite avec ACB test positif. Un raccourcissement de la dur~e de traitement 7 jours est pr~judiciable selon Jemelius (26) d'apr~s une ~tude de patients trait~s par rassociation de pivampicilline et pivimecillinam. Par contre pour Gleckman (18) le gain th~rapeutique d'une dur~e de traitement sup~rieure ~ 10 jours n'est pas d~montr~ dans la py~Ion~phrite aigu~ simple de la femme. Pour cet auteur, en l'absence de donn~es d~terminantes voire d'~tudes contr61~es actuellement, la dur~e de traitement des py~lon~phrites r~cidivantes est imprecise mais doit certainement ~tre plus Iongue, de rordre de 6 semaines, de m~me que les infections r~nales chez rhomme. La preference des auteurs anglosaxons pour le cotrimoxazole est en partie like ~galement ~ un argument ~cologique : ainsi que Stamm ra d~montr~, les r~cidives d'infections urinaires sont moins fr~quentes apr~s traitement par le cotrimoxazole qu'apr~s traitement par l'ampicilline, et cela est expliqu~ par une moindre s~lection de souches r~sistantes ~ rantibiotique au niveau du r~servoir digestif

(51). EVOLUTION DES GERMES La nature et la sensibilit~ des germes habituellement rencontres dans les py~Ion~phrites different selon le caract~re communautaire ou hospialier. Globalement, ~ l'h6pital, la fr~quence d'isolement d'Escherichia coli diminue en faveur de celles des autres bacilles ~ Gram n~gatif et des ent~rocoques (tableaux I e t II). Par ailleurs, depuis ces derni~res ann~es, les staphylocoques ~ coagulase n~gative semblent plus fr~quemment responsables d'infections urlnaires communautaires (20). Ces modifi-

102

rapport probable avec rutilisation large de ce produit clans le traitement des diarrh~es bact~riennes.

TABLEAU I : B a c t 6 r i e s r e s p o n s a b l e s d ' i n f e c t i o n s urinaires e n ville.

France

En tout ~tat de cause, il appara~t donc que les anciennes b~talactamines et le cotrimoxazole n'ont plus une activit~ r~guli~re contre les germes uropathog~nes, et que jusqu'~ present les formes compliqu~es des py~Ion@hrites requ~raient un traitement parent~ral.

Am~rique du Nord (20)

(3,31) 1979

1984

1971

1982

Escherichta coli

61.4'

77.4*

78.5

71.9

Proteus spp.

11.4

9.7

9.2

4.1

Klebslella et En terobacter

4.9

6.5

2.3

4.4

En terococcus

6

3.2

2.3

1.7

Pseudomonas aeruginosa

1.3

3.2

LES NOUVELLES MOLECULES LES BETALACTAMINES Les associations p 6 n i c i l l i n e s - i n h i b i t e u r s d e b6talactamases

Staphylococcus

-

Divers

15

0

5.1

14.8

2.6

3.1

*Valeurs exprim~es en pourcentage. ** Bact6ries isol~es au cours de py~lon6phrites. TABLEAU II : B a c t 6 r i e s i s o l 6 e s d a n s les i n f e c t i o n s u r i n a i r e s h o s p i t a l i ~ r e s .

Am~rique du Nord

France

(20)

(3)

1971

1982

1979

Escherichla coll

55.4*

58.3

18.7"*

Proteus spp.

11.4

7.4

10.3

Klebsiella et Enterobacter et Serratia

16.8

8.3

33.6

Pseudomonas aeruginosa

2.7

4.4

15.3

Enterococcus sp.

4

7.5

10.8

Staphylococcus

3.3

7.6

Divers

4.4

6.5

11.3

*Valeurs exprimees en pourcentage. ** Bact6ries isoMes chez des patients de services d'urologie. cations, jointes ~ la propagation des r~sistances de m~canisme enzymatique et ~t la pression de s~lection par les antibiotiques, aboutissent ~ un ~moussement de l'activit~ antibact~rienne des antibiotiques usuels, plus marquis pour les souches hospitali~res (tableau III). II faut rioter cependant qu'il existe de grandes differences selon les pays : ainsi la sensibilit~ moyenne des bact~ries au cotrimoxazole, de l'ordre de 80 % dans les pays occidentaux, passe ~t 67 % en Extreme-Orient (54) en 103

Uassociation amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin®) poss~de le spectre antibact~rien de l'ampicilline, 61argi aux ent~robact~ries ampi R par b~talactamases de m~diation plasmidiques, et aux staphylocoques m~ti S (39,46) et est bien absorb~e par vole orale. Leng et coll. en 1983 (34) ont rapport~ une s~rie de 28 infections urinaires hautes trait~es par 1 g d'Augmentin® deux fois par jour pendant 7 jours en moyenne ; tous les patients ont gu~ri, mais 7 / 2 8 ont pr~sent~ une rechute ou une r~infection A I mois, sans s~lection des germes r~sistants ~ l'antibiotique initial. Iravani en 1986 a compar~ l'efficacit~ de 10 jours de traitement par amoxicilline-ac, clavulanique versus cefaclor chez 107 jeunes femmes avec infections urinaires dont 18 pr~sentaient une atteinte du haut appareil, et n'a pas retrouv~ de difference significative dans la qualit~ du r~sultat clinique. Cependant, les patientes trait~es par rassociation avec l'inhibiteur de b~talactamase ont pr~sent~ davantage de r~cidives dues des germes r~sistants ~ ramoxicilline et ~ rassociation avec racide clavulanique ; par ailleurs les effets secondaires digestifs ~taient plus frequents que dans le groupe trait~ par cefaclor (23). Ainsi pour Johnson (28), des effets secondaires gastrointestinaux fr~quemment observes et la possibilit~ de s~lectionner des germes ampi R limitent l'int~ret de cet antibiotique dans le traitement de premiere intention de rinfection urinaire. L'association ticarcilline - acide clavulanique (Claventin®) est un antibiotique ~galement ~ large spectre, propos~ clans les infections hospitali~res, ou polymicrobiennes (4). Uexp~rience du produit en monoth~rapie darts les infections urinaires hautes compliqu~.es ou non a donn~ des r~sultats assez variables, avec un taux d'~checs ou de rechutes de 20 ~ 70 % (12, 49), mais les doses utilis~es ~taient assez faibles, de l'ordre de 3,2 g 3 fois par jour pendant une dur~e m o y e n n e de 9 jours: les modalit~s d'utilisation doivent donc faire l'objet de travaux compl~mentaires.

TABLEAU

III : S e n s i b i l i t 6

des

bact6ries

responsables

France

Ampicilline

py61on6phrites.

du Nord

Amerique

Tha'~lande

1984 (31)

1989 (42)

1983-1985 (48)

1986 (23)

1985-1987 (27)

77.4*

53**

77.2

78

72***

-

86

-

95

-

78

95

81

-

-

96

100

-

100

78

-

100

Amoxicilline acide clavulanique C~falotine

de

83.5

C6phalosporine de 3 ° g~n~ration Gentamicine

93.5

Cotrimoxazole

87.1

Norfloxacine

100

84

1988 (53)

67.5 100

*Valeurs exprim6es en pourcentage. ** Bact6ries isol~es au cours de py~lon6phrites s~v6res. *** Bact~ries isol6es au cours de py61on6phrites non compliqu6es.

Les ur6idop6nicillines Ces mol~cules incluent clans leur spectre les ent~rocoques, la plupart des bact~ries 8 Gram n~gatif responsables d'infections urinaires dont le pyocyanique avec cependant une activit~ diminu~e sur les souches clont le ph~notype sugg~re la production de p~nicillinase acquise (25). Uexp~rience cliniq u e en mati~re de traitement des py~Ion~phrites par la pip(~racilline note des pourcentages de succ~s variables de l'ordre de 65 8 88 % (37).

Ceftriaxone

(Roc6phine®)

L'apparition des c~phalosporines de troisi~me g~n~ration parent~rales a boulevers~ rantibioth(~rapie des infections s~v~res ~ Gram n~gatif depuis le d~but des ann~es quatre-vingt clu fair de leur activit~ remarquable sur ces germes, incomparablement sup~rieure ~ celle des c~phalosporines ant~rieures (15, 40). Cette activit~ justifie clonc leur indication dans le traitement des infections 8 bacilles ~ Gram n~gatif polyr~sistants, pour lequel il faut tenir compte des caract~ristiques pharmacocin~tiques respectives, ainsi que des particularit~s antibact~riennes, telle la meilleure activit~ de la ceftriaxone sur le Proteus, celle de la ceftazidime sur le pyocyanique et rAcinetobacter. Par contre les mol~cules sont inactives sur les ent~roc0ques et sont moins actives sur les staphylocoques meti S que les c~phalosporines anciennes. Les modules exp6rimentaux de py~Ion~phrites ont mis en ~vidence la grande efficacit~ des c~phalosporines de 3 ~me g~n~ration : Glauser et son ~quipe ont d~montr~ qu'un traitement pr~coce m0.me bref permet d'~radiquer rinfection (17). Les ~tudes cliniques ont apport(~ la 104

preuve de leur efficacit(~ en monoth~rapie dans les infections urinaires, 8 l'exclusion des infections ent~rocoques, mais leur coot devrait limiter leur usage aux infections graves ot~ le traitement parent~ral est imp~ratif, et aux infections ~ germes polyr~sistants (28). Cepenclant, la Iongue demi-vie de la ceftriaxone (Rocephine®) permet une administration unique quotidienne avec des r~sultats qui se comparent favorablement ~ ceux obtenus clans les py~Ion~phrites avec trois injections par jour d'une autre c6phalosporine de premiere g~n~ration (10). Cet antibiotique a donc r~cemment ~t~ commercialis~ en ville dans diff~rentes indications dont les py~Ion~phrites aigu~s s~v~res en alternative ~ rhospitalisation, sous r~serve cl'absence d'indication chirurgicale urgente.

C6fixime (Oroken®) En 1989 a ~t~ commercialis~ le c~fixime (Oroken®) premiere c~phalosporine orale de troisi~me g~n~ration clans les indications de laquelle figurent les py~lon~phrites aigu~s sans uropathie associ~e. Ceci d~coule des r6sultats de l'~tude multicentrique frangaise rapport~e par Moda'f (36) : le nombre de gu~risons cliniques apr~s au moins 10 jours de traitement ~tait de 32 sur 35, le nombre de succ~s bact~riologiques initiaux 35 sur 35, et 8 distance 14 sur 23 dont 4 rechutes et une surinfection Pseudomonas r~sistant. Dans un cas d'~chec la persistance clu syndrome infectieux sous traitement a n~cessit~ le recours ~ une c~phalosporine de 3 ~me g~n~ration injectable. Les ~tudes ~trang~res ont d~montr~ la m~.me efficacit~ toujours pour 10 jours

de traitement, ~qulvalente ~ ceUe de ramoxlcilline notamment dans la s~rie de Iravani (24), mais dans laquelle le nombre de py~lon~phrites n'atait que de deux. Dans cette ~tude, les effets secondaires digestifs ~taient plus fraquents avec le c~fixime qu'avec rampicilline : 15 % contre 8,7 % respectivement en ce qui concerne la frb~quence de la diarrhae, pour rensemble des patients routes pathologies confondues. Par contre dans l'exp~rience anglosaxone rapportb~e par Carbon (9) un avantage ressort n e t t e m e n t en faveur du c~fixime sur ramoxicilline si l'on consid~re le profil d'activit~ : 81.8 % de souches sensibles par rapport ~ 69.8 %, profil comparable ~ celui de cotrimoxazole (81.7 %). Par ailleurs le cafixime a fair l'objet d'une atude rapportb.e par Regnier (42) portant sur la possibilita de relais oral d'un traitement parentaral dans le cadre d'infections urinaires hautes savares. Ces critares d'exclusion ~taient reprasentas essentiellement par une pathologle nacessitant un traitement chirurgical, rexistence d'une sonde ~ demeure, les vessies neurologiques, la polykystose r~nale et les ~tats d'immunodapression ou de neutropanie. Les r~sultats dans les deux groupes, run traita par ceftriaxone pendant 14 jours, rautre par ceftriaxone pendant 4 jours puis cefixime pendant 11 jours, ~taient comparables : gu~rison clinique et bact~rioIogique 94 % et 89 % en fin de traltement, 8 1 % et 74.3 %, 30 ~ 45 jours apras traitement. Cette atude a donc permis de dafinir une indication suppl~mentaire des nouvelles c~phalosporines orales, savoir le relais des traitements parentaraux dans les infections sb~vares, ~ c~ta de rindication d~j~ reconnue, le traitement oral des pyb~lon~phrites simples non compliqu~es, avec une durae de traitement comparable ~ celle des traitements classlques.

Monobactam Le seul repr~sentant actuellement disponible de la famille des monobactams est razthr~onam (Azactam®) dont l'activit~ antibact~rienne, limit~e aux bacilles a Gram n~gatif, est comparable a celle des c~phalosporines de 3 ~rne g~n~ration et des aminosides avec une excellente activit~ antipyocyanique (2). Les autres qualit~s de cet antibiotique sont le faible risque de perturbations des flores commensales du fait de son spectre ~troit, et la s~curit~ d'emploi. Les r~sultats cliniques dans les infections urinaires sont tr~s favorables dans les py~Ion~phrites avec un pourcentage de gu~rison de 85 % et d'~radication bact~riologique de 83 % pour une dose de 1 ~ 3 g/jour. Dans les infections urinaires compliqui~es ou /~ germes multir~sistants les r~sultats globaux sont ~galement impressionnants, sup~rieurs ;~ ceux du cefamandole, mais les doses recommand~es sont plus ~levb~es notamment pour les infections a pyocyaniques (3 8 g/jour) (52). 105

Carbapenem Uimipaname - cilastatine (Tienam®) est une puissante b~talactamlne de la famille des carbap~names, dont l'intb~r~t raside ~ la fois dans sa largeur du spectre, permettant son utilisation clans les infectlons polymicrobiennes, et dans sa stabilitb, aux b~talactamases, lui confarant une activita sur la plupart des germes ~ Gram nagatif multir~sistants en milieu hospitalier (11). Les travaux cliniques ont d~montr~ son efficacita clans les infections urinaires s~vares (13), mais aussi la possibilita de surinfection levures ou ~ Gram positif et Johnson recommande de ne rutiliser que pour les infections inaccessibles un autre traitement (28). Ce tour d'horizon des nouvelles b~talactamines dans roptique de leurs indications dans le traitement des infections urinaires permet de les saparer en trois groupes : d'une part les molacules injectables adaptb.es aux infections compliqu~es ou ~ germes multir~sistants (cb~phalosporines, ticarcilline + acide clavulanique, monobactam et imip~n~me), d'autre part les molacules orales utilisables dans le traitement des py~Ionb.phrites aigui~s simples en ambulatoire (cefixime, amoxicilline - acide clavulanique) ; enfin les mol~cules de choix dans les infections sb~vares : ceftriaxone et, en relais, cefixime permettant tous deux un traitement partiellement ou exclusivement ambulatoire. LES FLUOROQUINOLONES L'activitb. antibactb.rienne, les caractb~ristiques pharmacocin~tiques et les essais cliniques des nouvelles quinolones dans le traitement des infections urinaires, dont les py~lon(~phrites, ont fait robjet de deux revues rb~centes (38, 41). Le spectre de ces antibiotiques couvre la quasi totalit~ des germes responsables des infections urinaires, y compris les infections compliqu6es ou ~ germes hospitaliers, la ciprofl0xacine ~tant la plus active. Dans la mesure o0 la plupart de ces antibiotiques sont ~limin6s en tout ou pattie par vole r~nale, des concentrations urinaires b~lev6es et durables, largement sup~rieures aux CMI des germes, sont obtenues jusqu'~ 24 heures apr~s la prise, avec des variations importantes selon la demi-vie des produits. En cas de bact~ri~mies ~ certains germes, certains choix th~rapeutiques doivent ~.tre observes : augmentation de posologie souhaitables pour Proteus stuartii, choix prb~f~rentiel de la ciprofloxacine ou de l'ofloxacine pour Pseudomonas aeruginosa, de la pefloxacine, la ciprofloxacine ou rofloxacine pour le staphylocoque. Les quinolones different ~galement selon leur biodisponibilit~, et de fortes concentrations sont obtenues dans les f~c~s avec les molecules les moins absorb~es, norfloxacine et ciprofloxacine, avec un effet d~contaminant majeur. Cependant la suppression de la flore a6robie ~ Gram n~gatif est encore

consld&able avec les quinolones a absorption quasi compl~te, ce qui permet d'anticiper une r4duction du taux de r~infection clu tractus urinaire apr& traitement a partir du r4servoir f4cal en comparaison avec d'autres antibiotiques c o m m e l'ampicilline par exemple (43). Du point de vue exp&imental, les quinolones se comparent avantageusement aux nouvelles b~.talactamines dans le traitement des pyalon4phrites, leur efficacit4 4tant clu m4me ordre que celle des aminosides, comme le montre Lecomte avec la ciprofloxacine (33).

R~sultats des essais cliniques Peu d'4tudes ouvertes ont pour objet les py~lon~phrites simples : avec la ciprofloxacine orale pendant 5 a 10 jours en moyenne, Van Poppel (54) rapporte 93,6 % de gu&ison clinique avec 90,7 % d'4radication (103 patients) et peu d'effets secondaires (8 % de troubles digestifs, 3,6 % de troubles neurologiques) ; avec la norfloxacine 92 % de gu~.rison clinique et bact&iologique (donn6es du laboratoire Merck Sharp et Dohme) (40). Les atudes comparatives sont encore plus rares : Sandberg en ~valuant la norfloxacine (45 patients) contre le cefadroxil (38 patients) administr4s oralement pendant 2 semaines observe une gu&ison de 98 % et 78 % des cas respectivement, avec moins de rechute dans le groupe norfloxacine et une meilleure tol4rance (49). Les quinolones ont ~t~ clavantage ~.tudi~es clans les infections urinaires compliqu~es mais le nombre de cas de py~Ion~phrltes est souvent falble et les r&ultats rarement d~.taill& en fonction de la Iocalisation, ce qui g~ne rinterpr~tation. N(~anmoins quelques ~tudes t~moignent de l'int&Ot des nouvelles quinolones dans ces infections, surtout du fair de leur prescription par vole orale. La norfloxacine se r~v~le etre aussi plus efficace que le cefadroxil dans les py~lon~phrites compliqu~.es (84 % de gu&ison a long terme contre 25 %) ce que Sandberg rapporte a une meilleure bact&icidie et une capacit~ a ~liminer le r~servoir f~cal des ent&obact&les sans s~lection de germes r~sistants (49). Guerra et coll. (21) ont compar~ la norfloxacine au cotrimoxazole sur un effectif de 14 et 12 py~Ion~phrites trait~es clix jours seulement et n'ont pas trouv~ de diff&ence d'efficacit~ clinique et bact&iologique pour ce petit nombre d'infections urinaires hautes ; cepenclant sur l'ensemble des 226 patients collig~s par Sabbaj (47) la norfloxacine ~tait mieux tol&~e et plus r~S.guli&ement active que le cotrimoxazole sur rensemble des souches isol~es d'infections urinaires. Dans une ~tude ouverte Boerema (6) en 1986, rapporte un fort pourcentage d'efficacit~ clinique et 106

bact&iologlque de la pefloxacine 5 a 7 jours apr~s le traitement d'infections urinaires compliqu~es chez 104 patients (77 % et 95 %), avec secondairement 23 % de rechute ou r(~infection, mais reffectif ne comprenalt que 8 py~lon~phrites. A noter que pour les infections a pyocyaniques, le hombre de rechute est de 1 pour 4 cas. Blomer (5) a cumul~ les 4.tudes cliniques comparatives de rofloxacine en monoth&apie par vole orale dans les infections du haut appareil avec des r~sultats semblables a ceux du cotrimoxazole (82 % vs 80 %), et sup&ieurs a ceux de l'association amoxiciUine - acide clavulanique (96 % vs 57 %). La ciprofloxacine a ~t~ ~tudi~e par Guibert clans 18 cas de py~Ion~phrites a ent&obact&ies, la plupart compliqu~es, avec 10 gu~risons, 6 r~infections et 2 rechutes (22). Les autres ~tudes ne permettent pas d'iclentifier les py~Ion~phrites parmi les infections urinaires compliqu~.es, mais ~tablissent globalement l'efficacit~ de la ciprofloxacine (54), comparable notamment a celle de la ceftazidime par rapport a laquelle elle a l'avantage d'~.tre administrable par vole orale (14). Ainsi pour Norrby (41) les nouvelles quinolones repr~sentent une avanc~e r~elle clans rantibioth&apie des infections urinaires clu fait de leur large spectre : elles offrent ainsi la possibilit~ de traiter oralement des infections a germes multir~sistants type Pseudomonas et Acinetobacter, en sachant toutefois que ces germes sont clavantage susceptibles que les ent&obact&ies cl'induire des rechutes avec apparition de souches r~sistantes. La possibilit~ de traitement ambulatoire est alors a m~me de r~duire nettement les coots de traitement de ces infections. Uefficacit~ des traitements empiriques est am~llor~e, compte tenu du meilleur spectre des nouvelles mol&ules, mais en ce qui concerne les infections a germes sensibles aux autres antiinfectieux et notamment clans les py~Ion~phrites simples, si les quinolones sont plus efficaces que les c~phalosporines de 1 ~re g~n&ation, elles ne sont pas plus efficaces que le cotrimoxazole mais sont souvent mieux tol&~es. La comparalson des co~ts entre les diff&ents traitements ambulatoires de ces py~lon~phrites simples re&ire ~galement d'~.tre ~valu~e, compte tenu du prix actuel des quinolones. CONCLUSION Les nouvelles mol&ules pourraient bien modifier les schemas th&apeutiques classiques, mais toutes les r~ponses aux questions (~voqu~es initialement ne peuvent ~tre trouv~es actuellement. Uarsenal th& rapeutique s'est enrichi d'antibiotiques capables de traiter l e s infections urinaires a germes polyr~sistants rencontres e n milieu hospitalier et il est clevenu possible, grace aux quinolones et au cefixime, cle prenclre le relais oral et de faire sortir le malacle de l'h6pital ; le risque de voir ~merger des r~-

sistances favoris~es par une monoth(~rapie d o l t cependant ~tre ~valu~. Les formes graves de py~Ion~.phrltes peuvent ~tre trait~es efficacement en ambulatoire, notamment par la ceftriaxone, mais ceci ne dolt pas faire surseoir au bilan et ~ la recherche d'une forme compliqu~e. En mati~re de py~lon~phrite aigu~ simple non compliqu~e, & germe sensible, le b~n(~fice des quinolones se situe au niveau de la tol~rance vis-&-vis du cotrimoxazole, de refficacit~ et du respect des flores

de voisinage vis-a-vis des b~.talactamines, avec cependant un col~t plus ~lev~. Le gain obtenu en mati~re de pr~ventlon des s~quelles n'est pas ~valu~, et certalns auteurs comme Meyrier (35) plaident pour que la tomodensitom~Tie soit adopt~e comme crit~re de gu~.rison des py~lon~phrites, permettant de comparer objectlvement les diff~rentes th~rapeutiques entre elles, en plus des crit~res cliniques et bact~riologiques usuels. Enfin, la possibilit(,, de r~duire la dur~.e de traitement ne fait l'objet d'aucune ~tude prospective contrOl~e.

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