- Email: [email protected]
Niedobór żelaza bez niedokrwistości u dzieci: aktualny stan wiedzy
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
Niedobór żelaza bez niedokrwistości u dzieci: aktualny stan wiedzy Iron deficiency without anemia in children: current state of knowledge Anna Chmielewska *, Radosław Dryl Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Iron deficiency is the world's most prevalent single-nutrient deficiency, ranging from
Otrzymano: 21.09.2015
non-anemic iron deficiency (NAID) to iron deficiency anemia (IDA). Children are one of
Zaakceptowano: 14.10.2015
the high-risk groups for both conditions. While diagnosis and treatment of IDA is a well-
Dostępne online: 26.10.2015
established practice, there are no recommendations concerning NAID. In this article, the current knowledge on iron deficiency has been summarized, particularly its influence on child development. MEDLINE and Cochrane Library have been searched up to July 2015
Słowa kluczowe: żelazo
with special emphasis on studies published within the last 5 years.
niedobór żelaza niedobór żelaza bez
documented. There are data suggesting this association for NAID as well. Prophylaxis is
niedokrwistości rozwój psychoruchowy
for further clinical trials that will help establish treatment recommendations for NAID
The negative influence of early life IDA on developmental outcomes has been well recommended in children, with special emphasis on high-risk groups. There is a need and its influence on development.
Keywords: Iron
© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Iron deficiency Non-anemic iron deficiency Psychomotor development
Wstęp Niedobór żelaza jest najczęstszym niedoborem pojedynczego pierwiastka u dzieci [1, 2]. Jeżeli utrzymuje się odpowiednio długo i dochodzi do wyczerpania zapasów tkankowych, rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza. W skali świata niedokrwistość z jakiejkolwiek przyczyny dotyczy blisko połowy dzieci w wieku przedszkolnym i co czwartego dziecka
chodzącego do szkoły [2]. Szacuje się, że ok. 50% tych przypadków wynika z niedoboru żelaza. Wiedza dotycząca rozpoznania i leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza nie budzi kontrowersji, w przeciwieństwie do poprzedzającego ją niedoboru żelaza bez niedokrwistości. Od dawna sugeruje się wpływ niedokrwistości z niedoboru żelaza na rozwój ośrodkowego układu nerwowego. Dzieci z niedokrwistością z niedoboru żelaza mogą rozwijać się gorzej w sferze ruchowej i poznawczej w porównaniu ze
* Adres do korespondencji: Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Żwirki i Wigury 63a, 02-091 Warszawa, Polska. Adres email: [email protected] (A. Chmielewska). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.10.008 0031-3939/© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
53
pediatria polska 91 (2016) 52–58
receptor; sTfR). Jest to glikoproteina wiążąca wysycone żelazem cząsteczki transferryny. Stężenie sTfR rośnie w stanach niedoboru żelaza i jest niezależne od stanu zapalnego [18].
zdrowymi rówieśnikami [3–6]. Również u dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości obserwowano suboptymalny rozwój, zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia zachowania [6–8]. Negatywny wpływ niedokrwistości z niedoboru żelaza na rozwój psychoruchowy we wczesnym okresie życia może być nieodwracalny, pomimo poprawy wskaźników hematologicznych po leczeniu [9–11]. Istnieje zatem kilka powodów, dla których niedobór żelaza bez niedokrwistości jest istotnym problemem w pediatrii: dotyczy dużej grupy małych dzieci, ma potencjalnie negatywny wpływ na ich rozwój psychoruchowy, może prowadzić do niedokrwistości i, w konsekwencji, suboptymalnego rozwoju dziecka. Ponadto jest to niedobór, któremu można i należy zapobiegać, co podkreślają obowiązujące zalecenia [1, 12]. W artykule podsumowano aktualny stan wiedzy dotyczącej niedoboru żelaza u dzieci, w szczególności jego wpływ na rozwój psychoruchowy. W tym celu przeszukano bazę danych medycznych MEDLINE oraz Cochrane Library (do lipca 2015 roku), ze szczególnym uwzględnieniem prac opublikowanych w ciągu ostatnich 5 lat.
Zapotrzebowanie na żelazo różni się znacznie w zależności od wieku. Dzieci zdrowe, urodzone o czasie z prawidłową masą ciała, mają zapasy tego pierwiastka na okres pierwszych 4 do 6 miesięcy życia. Małe dzieci, pomiędzy 6. a 24. miesiącem życia, są uzależnione od dodatkowej podaży żelaza w pokarmach [1]. Szybkie tempo wzrastania sprawia, że zapotrzebowanie na żelazo w tym okresie jest najwyższe w ciągu całego życia. Roczne dziecka wymaga dziesięciokrotnie większej (w przeliczeniu na kilogram masy ciała) dawki żelaza niż jego dorosły zdrowy ojciec [15]. W tabeli I podano zapotrzebowanie na żelazo w poszczególnych grupach wiekowych.
Metabolizm żelaza
Żelazo w diecie
Żelazo jest pierwiastkiem niezbędnym dla prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka. Pełni funkcje w procesach wytwarzania i przenoszenia energii w komórkach, jak również w powstawaniu hemoglobiny. Jest obecne we wszystkich strukturach mózgu, bierze udział w wytwarzaniu neurotransmiterów i w procesie mielinizacji [13]. Zapotrzebowanie na żelazo zwiększa się w okresach intensywnego wzrostu i różnicowania tkanek, jak ma to miejsce np. w życiu płodowym i pierwszych tygodniach życia, a zaburzenie przemiany żelaza w tych okresach może powodować upośledzenie rozwoju układu nerwowego oraz funkcji poznawczych [14]. Żelazo nie jest wydalane z organizmu, dlatego jego wchłanianie w jelicie jest ściśle regulowane i zależne od stężenia tego pierwiastka we krwi i tkankach [15]. Za centralny regulator metabolizmu żelaza uznaje się, budzącą w ostatnich latach ogromne zainteresowanie, hepcydynę, oligopeptyd produkowany w wątrobie [16, 17]. Hepcydyna hamuje działanie ferroportyny, białka eksportującego żelazo, obecnego w błonach komórkowych enterocytów. Wiążąc się z ferroportyną, hepcydyna powoduje degradację ferroportyny i zahamowanie wchłaniania żelaza. W stanach niedoboru żelaza stężenie hepcydyny spada, a wchłanianie żelaza w jelicie cienkim wzrasta. Podkreśla się konieczność prowadzenia badań nad kliniczną przydatnością hepcydyny w ocenie gospodarki żelazowej u dzieci [1]. Innym nowatorskim wskaźnikiem oznaczanym w ocenie metabolizmu żelaza jest rozpuszczalny receptor transferyny (soluble transferrin
Żelazo hemowe zawarte w mięsie ma wyższą biodostępność (około 25%) niż żelazo niehemowe zawarte m.in. w warzywach i zbożach (około 10%) [19]. Żelazo niehemowe wchłania się łatwiej w obecności niektórych składników diety (np. kwas askorbinowy, kwas cytrynowy, białko zwierzęce, mleko kobiece), podczas gdy inne składniki (fityniany, polifenole, wapń, mleko krowie) hamują jego wchłanianie. W przypadku małych dzieci podkreśla się zwłaszcza rolę mleka krowiego. Jego nadmierne spożycie zwiększa ryzyko niedokrwistości z kilku powodów: zawiera mało żelaza, zawarte w nim wapń i kazeina hamują wchłanianie żelaza z innych źródeł, może powodować mikrokrwawienia w przewodzie pokarmowym, a dodatkowo zmniejsza chęć spożywania innych pokarmów będących źródłem żelaza [20]. Dlatego ograniczenie objętości mleka krowiego do 500 ml dziennie znalazło się wśród zaleceń Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN), mających na celu zapobieganie niedokrwistości z niedoboru żelaza (patrz poniżej) [1].
Zapotrzebowanie na żelazo w różnych grupach wiekowych
Etapy niedoboru żelaza Niedobór żelaza rozwija się wskutek zbyt małej podaży (rzadziej utrudnionego wchłaniania lub utraty krwi) w stosunku do potrzeb organizmu. W warunkach wyczerpania
Tabela I – Zapotrzebowanie na żelazo w poszczególnych grupach wiekowych wg Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN, 2014) [1] Table I – Demand for iron in each age group by the European Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Children (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN, 2014) [1] Wiek Dobowe zapotrzebowanie
6.–12. m.ż. 7,8 –11 mg
1.–3. rż. 5,8–9 mg
4.–8. rż. 6,1–10 mg
9.–13. rż. 8–11 mg
54
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Tabela II – Zmiany wskaźników laboratoryjnych w zależności od stanu zapasów i dostępności żelaza. Hb: hemoglobina; MCV: średnia objętość krwinki, RDW: rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów; RetHb: hemoglobina retikulocytów; sTfR: rozpuszczalny receptor transferryny. Na postawie [1] i [21] Table II – Changes in laboratory parameters depending on the state of stocks and the availability of iron. Hb: hemoglobin; MCV: mean corpuscular volume, WFD: the spread volume distribution of erythrocytes; Rethban: reticulocyte hemoglobin; sTfR: soluble transferrin receptor. On the basis of [1] and [21] Wskaźnik Hb Ferrytyna MCV RDW
Niedobór żelaza bez niedokrwistości
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
w normie # w normie w normie
# # # "
Wskaźniki nieoznaczane rutynowo # RetHb " sTfR # Hepcydyna
Niedokrwistość definiuje się jako stężenie hemoglobiny (Hb) w surowicy mniejsze niż punkt odcięcia właściwy dla płci i wieku lub mniejsze niż 2 odchylenia standardowe w porównaniu ze zdrową populacją [25]. Wartości decydujące o rozpoznaniu różnią się w zależności od wieku, a u dzieci starszych również od płci [1]. W tabeli III podano wartości graniczne hemoglobiny i ferrytyny dla małych dzieci wg aktualnego stanowiska ESPGHAN [1]. Niedobór żelaza bez niedokrwistości to stan, w którym wskaźniki laboratoryjne wskazują na wyczerpanie zapasów żelaza w organizmie, ale nie doszło jeszcze do obniżenia stężenia hemoglobiny [1, 15]. Wskaźnikiem najczęściej stosowanym w celu oceny metabolizmu żelaza u dzieci jest ferrytyna, której stężenie w surowicy < 10–12 mcg/L, począwszy od drugiego półrocza życia, wskazuje na wyczerpanie zapasów żelaza. Niedobór żelaza poprzedza wystąpienie niedokrwistości.
# " #
Częstość występowania niedokrwistości i niedoboru żelaza bez niedokrwistości
zapasów żelaza erytropoeza jest upośledzona, co może prowadzić do niedokrwistości. Każdy z tych etapów znajduje odzwierciedlenie w zmieniających się wskaźnikach laboratoryjnych. Parametry najczęściej używane w ocenie metabolizmu żelaza to hemoglobina (Hb), objętość krwinki (mean corpuscular volume; MCV), rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (red cells distribution width; RDW), stężenie żelaza i ferrytyny w surowicy. Nowsze wskaźniki oceniające przemianę żelaza, których obecnie nie oznacza się rutynowo u dzieci, to m.in.: hemoglobina retikulocytów (RetHb) oraz, wspomniane wcześniej, rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) i hepcydyna [1]. Zmiany ww. wskaźników w sytuacji niedoboru żelaza i niedokrwistości obrazuje tabela II. Warto zwrócić uwagę na fakt, że oznaczanie żelaza w surowicy jest mało wartościowe ze względu na dobowe wahania jego stężenia. Ferrytyna lepiej odzwierciedla zapas żelaza w tkankach. Należy jednak pamiętać, że ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, co utrudnia interpretację wyniku w warunkach zakażenia [1]. Kombinację stężenia hemoglobiny i ferrytyny uznaje się za najbardziej czułą do oceny zasobów żelaza zarówno u dzieci, jak i u dorosłych [22]. Być może w przyszłości większego znaczenia w praktyce klinicznej nabiorą wskaźniki laboratoryjne, takie jak hepcydyna, niezależny od stanu zapalnego rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) czy też stosunek stężenia sTfR do logarytmu stężenia ferrytyny w surowicy (wskaźnik R/F) [23, 24].
Niedokrwistość jest problemem globalnym. Wg szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization; WHO), na całym świecie dotyczy 25% dzieci w wieku szkolnym i blisko połowy w wieku przedszkolnym [2]. U co drugiego spośród tych dzieci przyczyną niedokrwistości jest niedobór żelaza [2]. W Europie niedokrwistość z niedoboru żelaza dotyczy 2–3% niemowląt do 9. miesiąca życia i 3–9% u dzieci w wieku od 1 do 3 lat [1, 26–28]. Niedobór żelaza bez niedokrwistości (definiowany jako stężenie ferrytyny < 10–12 ug/L) jest najczęstszy wśród dzieci pomiędzy 1. a 3. rokiem życia i dotyczy 5–20% dzieci w tym wieku [23, 29, 30]. Niedawno opublikowane dane z Nigerii sugerują, że problem może dotyczyć nawet 27% dzieci w wieku przedszkolnych w tym obszarze [31]. Wg danych pochodzących z badania przekrojowego oceniającego sposób żywienia polskich dzieci, niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza dotyczyły odpowiednio 11% i 4% badanych dzieci do 1. rż. [32]. Biorąc pod uwagę istotną rolę żelaza w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego i opisany poniżej związek niedoboru żelaza z suboptymalnym rozwojem psychoruchowym, wartości te wydają się być wysokie. Mogą one wskazywać na niewystarczającą skuteczność (nieprzestrzeganie?) obowiązujących w większości krajów zaleceń, dotyczących zapobiegania niedokrwistości z niedoboru żelaza (patrz: dalsza część artykułu).
Tabela III – Wartości graniczne dla hemoglobiny (Hb) i stężenia ferrytyny w surowicy, poniżej których rozpoznaje się niedokrwistość i niedobór żelaza; na postawie ESPGHAN 2014 [1] Table III – Limit values for hemoglobin (Hb) and serum ferritin below which recognizes anemia and iron deficiency; on the basis of ESPGHAN 2014 [1]
Hb (g/dL) Ferrytyna (mikrogram/L)
< 1. tyg. ż.
2. m.ż.
4. m.ż.
13,5 40
9 40
10,5 20
6.–24. m.ż. 10,5 10–12
2.–5. rż. 11 10–12
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Wpływ niedoboru żelaza na rozwój psychoruchowy Badania na szczurach wykazały, że niedobór żelaza we wczesnym okresie rozwoju mózgu może prowadzić do trwałych zaburzeń zachowania i uczenia się [33]. Wyniki badań u dzieci potwierdzają, że niedokrwistość z niedoboru żelaza niekorzystnie wpływa na rozwój psychoruchowy i umysłowy, upośledza zachowanie i interakcje społeczne, a jeśli długo pozostaje nierozpoznana i nieleczona, może prowadzić do nieodwracalnych deficytów [5, 34, 35]. W kilku badaniach z randomizacją u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym z niedokrwistością z niedoboru żelaza nie obserwowano poprawy w zakresie wskaźników rozwoju pomimo podwyższenia stężenia hemoglobiny po leczeniu [9–11]. Podobnie, u dzieci leczonych z powodu niedokrwistości w 6. m.ż., biorących udział w programie stymulującym rozwój motoryczny, obserwowano gorszy efekt interwencji w porównaniu z grupą kontrolną [36]. U dzieci dziesięcioletnich, które w okresie niemowlęcym miały niedokrwistość z niedoboru żelaza i były prawidłowo leczone, uzyskano gorsze wyniki oceny funkcji poznawczych w porównaniu z grupą kontrolną (dzieci bez niedokrwistości) [37]. Wyniki te sugerują nieodwracalny negatywny wpływ niedokrwistości z niedoboru żelaza na ośrodkowy układ nerwowy znajdujący się w fazie dynamicznego rozwoju.
Niedobór żelaza bez niedokrwistości Związek pomiędzy niedoborem żelaza bez niedokrwistości i zaburzeniami rozwoju nie został tak dobrze udokumentowany, jak dla niedokrwistości. Jednak obserwacje z wielu badań wykazały gorsze wskaźniki rozwoju ruchowego, intelektualnego, kompetencji werbalnej oraz występowanie zaburzeń uwagi [7, 8, 38, 39]. Pozostaje pytaniem otwartym, czy należy suplementować dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości i czy suplementacja w tej grupie pacjentów ma wpływ na ich rozwój psychoruchowy. Systematyczny przegląd piśmiennictwa opublikowany w 2012 roku, mający na celu odpowiedzieć na to pytanie, zidentyfikował jedynie dwa badania z randomizacją, których wyniki nie pozwoliły na wysnucie ostatecznych wniosków [40]. Istnieje potrzeba prowadzenia badań z randomizacją, które pomogą ustalić sposób postępowania u dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości. Aktualnie toczy się badanie oceniające wpływ podawania żelaza na rozwój dzieci przedszkolnych z niedoborem żelaza bez niedokrwistości [41].
Rola badań przesiewowych Z definicji, badanie przesiewowe (skrining) powinno dotyczyć stanów stanowiących istotny problem zdrowia publicznego [42]. Ponadto skrining powinien dotyczyć chorób, które: 1) występują we wczesnej, bezobjawowej postaci; 2) co do których istnieje standard leczenia; 3) istnieją dowody na to,
55
że leczenie choroby we wczesnej, bezobjawowej fazie ma wpływ na stan pacjenta w odległej przyszłości [35]. Niedokrwistość wydaje się spełniać te kryteria, ponieważ dotyczy dużej części populacji dzieci, jej wczesna postać może nie dawać objawów oraz istnieje standard leczenia, które prowadzone skutecznie może mieć wpływ na przyszłość dziecka. Powstaje nieuniknione pytanie: czy niedobór żelaza bez niedokrwistości również spełnia te kryteria? Ważnym aspektem tego zagadnienia są zarówno potencjalne korzyści z leczenia, jak i możliwe działania niepożądane suplementacji żelazem, którego nadmiar nie jest wydalany z organizmu, w tym zwiększone ryzyko infekcji i wolniejsze tempo wzrastania [1, 43, 44]. Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics; AAP) zaleca oznaczenie stężenia hemoglobiny we krwi każdego dziecka około 12. m.ż. [15]. Dodatkowo, należy ocenić czynniki ryzyka (niedokrwistości z) niedoboru żelaza, którymi są: niski status socjoekonomiczny, wcześniactwo i/lub mała masa urodzeniowa, ekspozycja na związki ołowiu, wyłączne karmienie piersią > 4. m.ż. bez suplementacji żelaza oraz wprowadzanie do diety mleka krowiego lub niefortyfikowanych produktów zbożowych. U dzieci ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka zaleca się dodatkowo oznaczenie wskaźników oceniających zapasy żelaza w organizmie [15]. Inne grupy ekspertów, w tym WHO, nie zalecają prowadzenia powszechnych badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości niedoboru żelaza [1, 20]. Przytoczone zalecenia dotyczą niedokrwistości z niedoboru żelaza, nie koncentrują się na niedoborze żelaza bez niedokrwistości. Ta grupa dzieci (jak wspomniano wcześniej, nawet 20% dzieci w wieku przedszkolnym) może pozostać bez rozpoznania i bez interwencji prowadzącej do uzupełnienia zapasów żelaza. Wielu autorów podkreśla konieczność prowadzenia dalszych badań w tej grupie i uważa wprowadzenie skiringu za uzasadnione [25, 45].
Postępowanie w przypadku stwierdzenia niedoboru żelaza bez niedokrwistości W obliczu danych sugerujących związek niedoboru żelaza z rozwojem dziecka, zasadne jest wdrożenie postępowania, które uzupełni zapasy żelaza i zapobiegnie niedokrwistości. Niestety, nie istnieją jednoznaczne zalecenia co do sposobu postępowania w takiej sytuacji klinicznej. Korzystając ze strategii stosowanych w profilaktyce, zwykle zaleca się zwiększenie spożycia produktów naturalnie bogatych w żelazo lub fortyfikowanej żywności dla dzieci oraz unikanie produktów hamujących wchłaniania żelaza, w tym ograniczenie spożycia mleka krowiego [1, 46]. W tabeli I podano zapotrzebowanie na żelazo w poszczególnych grupach wiekowych, w tabeli IV – listę produktów bogatych w żelazo. Inną możliwością jest podawanie żelaza w postaci farmakologicznej, jednak nie istnieją zalecenia co do dawki preparatu żelaza, którą powinno się stosować u dziecka z niedoborem żelaza bez niedokrwistości, i czasu trwania takiego leczenia. Kierując się zaleceniami dotyczącymi profilaktyki w grupach ryzyka, w praktyce zwykle stosuje się dawkę 1–2 mg/kg masy ciała [1, 15]. Nie wiadomo jednak, jak długo powinno trwać takie postępowanie i kiedy
56
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Tabela IV – Przykłady pokarmów bogatych w żelazo [47] Table IV – Examples of foods rich in iron [47] Produkt / grupa produktów Wątroba drobiowa Pestki dyni Owoce morza (ostrygi, małże) Orzechy (nerkowce, laskowe, ziemne), migdały Wołowina, cielęcina Nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, ciecierzyca) Produkty zbożowe (płatki owsiane, pieczywo żytnie, kasze) Zielone warzywa liściaste (np. szpinak, bób, groszek zielony) Czekolada deserowa, kakao
Zawartość żelaza 13 mg w 100 g produktu; 1 szt. – ok. 5,7 mg 15 mg w 100 g produktu 9,2 mg w 100 g produktu; 1 średnia ostryga – 2,3 mg 6,1 mg w 100 g produktu; 7,8 mg w 1 szklance 3,8 mg w 100 g produktu; ok. 3 mg w małej bitce wołowej 3,7 mg w 100 g produktu; 0,5 mg w 1 łyżce
Tabela V – Wskazania do suplementacji preparatem żelaza w grupach ryzyka: stanowiska ESPGHAN i AAP [1, 12, 15] Table V – The indications for supplementation of iron in risk groups: according to ESPGHAN i AAP [1, 12, 15] ESPGHAN 2014
AAP 2010
ok. 1,5 mg w 100 g produktu
ok. 3,5 mg w 100 g gotowanego szpinaku 17 mg w 100 g produktu; 5 mg w 1 kostce
skontrolować wskaźniki laboratoryjne w celu oceny zapasów żelaza. Trwają badania nad oceną wpływu suplementacji żelaza na wskaźniki rozwoju psychoruchowego małych dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości [48].
Zapobieganie niedoborowi żelaza i niedokrwistości Populacja ogólna Z uwagi na dużą częstość niedokrwistości u dzieci i jej związek z zaburzeniami rozwoju, bardzo istotna jest profilaktyka pierwotna. Wg aktualnych (2014) zaleceń Komitetu Żywienia ESPGHAN, powinna ona obejmować: opóźnione zaciskanie pępowiny u noworodka; stosowanie mleka modyfikowanego wzbogacanego w żelazo, gdy konieczne jest karmienie sztuczne; opóźnienie wprowadzania mleka krowiego do chwili ukończenia 1. rż., a następnie ograniczenie objętości wypijanego mleka do 500 ml dziennie; promowanie spożycia pokarmów uzupełniających bogatych w żelazo [1]. Zalecenia amerykańskie (AAP) wskazują też na konieczność suplementacji (1 mg/kg masy ciała) u zdrowych niemowląt karmionych wyłącznie lub w głównie (> 50% karmień) piersią [15]. Zalecenie to jednak budzi kontrowersje [49]. Zarzuty dotyczyły m.in. oparcia zaleceń na wynikach pojedynczego badania o małej liczebności grupy (lepszy rozwój ruchowy, ale nie poznawczy w grupie 77 niemowląt), a także nieuwzględnienia ryzyka suplementacji żelaza i lepszej przyswajalności tego pierwiastka z mleka kobiecego.
Grupy ryzyka Małe dzieci szczególnie narażone na wystąpienie niedoboru żelaza i niedokrwistości to: noworodki z małą urodzeniową
Niemowlęta z małą urodzeniową masą ciała (<2500 g) bez względu na wiek ciążowy: 1–2 mg/kg m.c./d od 2. do 6. t.ż. do 6. m.ż. Niemowlęta z bardzo małą urodzeniową masą ciała (<2000 g), żywienie enteralne: 2–3 mg/kg m.c./d (następnie 1–2 mg/ kg m.c./d j.w.) Niemowlęta urodzone o czasie z prawidłową masą ciała karmione piersią (>50% karmień): 1 mg/kg m.c./d od 4. m.ż. do czasu wystarczającej podaży z innych źródeł Wcześniaki karmione piersią: 2 mg/kg m.c./d od 1. m.ż. do czasu wystarczającej podaży z innych źródeł
masą ciała (<2500 g) bez względu na wiek ciążowy; noworodki urodzone przedwcześnie; niemowlęta karmione wyłącznie piersią dłużej niż 6 miesięcy; niemowlęta karmione mieszanką niewzbogacaną w żelazo; dzieci wypijające >500 ml mleka krowiego dziennie [1, 15, 50]. Wskazania do suplementacji preparatem żelaza przedstawiono w tabeli V.
Podsumowanie Niedobór żelaza bez niedokrwistości może dotyczyć nawet co piątego dziecka w wieku przedszkolnym. Istnieją dane sugerujące negatywny wpływ tego stanu na rozwój psychoruchowy małych dzieci, nawet zanim niedobór żelaza doprowadzi do niedokrwistości. Nie ma określonych standardów postępowania u dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości. Zwykle zaleca się zwiększenie spożycia produktów bogatych w żelazo lub stosowanie preparatu żelaza w dawce profilaktycznej (1–2 mg/kg/d). W świetle prawdopodobieństwa niekorzystnego wpływu na rozwój oraz braku zaleceń dotyczących postępowania, szczególnego znaczenia nabiera zapobieganie niedoborom żelaza, zwłaszcza w grupach ryzyka.
Wkład autorów/Authors’ contributions AC – koncepcja pracy, interpretacja danych, przygotowanie manuskryptu, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie piśmiennictwa. RD – interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie piśmiennictwa.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Etyka/Ethics [16]
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
[17]
[18]
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Domellöf M, Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Fewtrell M, et al., ESPGHAN Committee on Nutrition. Iron requirements of infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:119–129. [2] McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993–2005. Public Health Nutr 2009;12:444–454. [3] Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW. Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency. N Engl J Med 1991;325:687–694. [4] Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105:E51. [5] Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anemia. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001444. [6] McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr 2007;85:931–945. [7] Beard J. Recent evidence from human and animal studies regarding iron status and infant development. J Nutr 2007;137(Suppl):S524–S530. [8] Shafir T, Angulo-Barroso R, Jing Y, Angelilli ML, Jacobson SW, Lozoff B. Iron deficiency and infant motor development. Early Hum Dev 2008;84:479–485. [9] Lozoff B, Brittenham GM, Wolf AW, McClish DK, Kuhnert PM, Jimenez E, et al. Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance. Pediatrics 1987;79:981–995. [10] Pollitt E, Saco-Pollitt C, Leibel RL, Viteri FE. Iron deficiency and behavioral development in infants and preschool children. Am J Clin Nutr 1986;43:555–565. [11] Soewondo S, Husaini M, Pollitt E. Effects of iron deficiency on attention and learning processes in preschool children: Bandung, Indonesia. Am J Clin Nutr 1989;50(3 Suppl.): 667–674. [12] Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al., ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:85–91. [13] Atamna H, Walter PB, Ames BN. The role of heme and iron-sulfur clusters in mitochondrial biogenesis, maintenance, and decay with age. Arch Biochem Biophys 2002;397:345–353. [14] Collard KJ. Iron homeostasis In the neonate. Pediatrics 2009;123:1208–1216. [15] Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc: a Report of the Panel
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
57
on Micronutrient. Washington, DC: National Academy Press; 2001. Rishi G, Wallace DF, Subramaniam VN. Hepcidin: regulation of the master iron regulator. Biosci Rep 2015;31(35.):3. Kali A, Charles MV, Seetharam RS. Hepcidin – A novel biomarker with changing trends. Pharmacogn Rev 2015;9:35–40. Speeckaert MM, Speeckaert R, Delanghe JR. Biological and clinical aspects of soluble transferrin receptor. Crit Rev Clin Lab Sci 2010;47:213–228. Rossander-Hulten L, Hallberg L. Dietary factors influencing iron absorption – an overview. W: Hallberg L, Asp NG, reds. Iron Nutrition in Health and Disease. London: John Libbey & Co; 1996. p. 105–115. Ziegler EE. Consumption of cow's milk as a cause of iron deficiency in infants and toddlers. Nutr Rev 2011 Nov;69 Suppl 1:S37–S42. Baker RD, Greer FR, The Committee On Nutrition. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age). Pediatrics 2010;126: 1040–1050. Mei Z, Cogswell ME, Parvanta I, Lynch S, Beard JL, Stoltzfus RJ, et al. Hemoglobin and ferritin are currently the most efficient indicators of population response to iron interventions: an analysis of nine randomized controlled trials. J Nutr 2005;135:1974–1980. Shin DH, Kim HS, Park MJ, Suh IB, Shin KS. Utility of Access Soluble Transferrin Receptor (sTfR) and sTfR/log Ferritin Index in Diagnosing Iron Deficiency Anemia. Ann Clin Lab Sci 2015;45:396–402. Skikne BS, Punnonen K, Caldron PH, Bennett MT, Rehu M, Gasior GH, et al. Improved differential diagnosis of anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: a prospective multicenter evaluation of soluble transferrin receptor and the sTfR/log ferritin index. Am J Hematol 2011;86:923–927. World Health Organization Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Program Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. Jonsdottir OH, Thorsdottir I, Hibberd PL, Fewtrell MS, Wells JC, Palsson GI, et al. Timing of the introduction of complementary foods in infancy: randomized controlled trial. Pediatrics 2012;130:1038–1045. Domellof M, Cohen RJ, Dewey KG, Hernell O, Rivera LL, Lönnerdal B. Iron supplementation of breast-fed Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age. J Pediatr 2001;138:679–687. Male C, Persson LA, Freeman V, Guerra A, van’t Hof MA, Haschke F, Euro-Growth Iron Study Group. Prevalence of iron deficiency in 12-mo-old infants from 11 European areas and influence of dietary factors on iron status (EuroGrowth Study). Acta Paediatr 2001;90:492–498. Hay G, Sandstad B, Whitelaw A, Borch-Iohnsen B. Iron status in a group of Norwegian children aged 6–24 months. Acta Paediatr 2004;93:592–598. Eden AN, Sandoval C. Iron deficiency in infants and toddlers in the United States. Pediatr Hematol Oncol 2012;29:704–709. Ekwochi U, Odetunde O, Maduka I, Azubuike J, Obi Ie. Iron deficiency among non-anemic under-five children in enugu, South-East, Nigeria. Ann Med Health Sci Res 2013;3:402–406. Stolarczyk A, Krumholz F, Eussen SR, Szott K, Wierzbicka A, Socha A. Low iron intake and iron status od 6- and 12months old Polish infants are linked with milk feeding practices. ESPGHAN Annual Meeting, Amsterdam, 6-9 May 2015. Abstract number: PO-N-0389.
58
pediatria polska 91 (2016) 52–58
[33] Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Bresson JL, Goulet O, Hernell O, et al., Iron metabolism and requirements in early childhood: do we know enough?: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:337–345. [34] Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001;131:649S–666S. [35] Lozoff B, Beard J, Connor J, Barbara F, Georgieff M, Schallert T. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev 2006;64(Suppl): S34–S43. [36] Tofail F, Hamadani JD, Mehrin F, Ridout DA, Huda SN, Grantham-McGregor SM. Psychosocial stimulation benefits development in nonanemic children but not in anemic, iron-deficient children. J Nutr 2013;143:885–893. [37] Congdon EL, Westerlund A, Algarin CR, Peirano PD, Gregas M, Lozoff B, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural correlates of recognition memory at 10 years. J Pediatr 2012 June;160(6):1027–1033. [38] Otero GA, Pliego-Rivero FB, Contreras G, Ricardo J, Fernandez T. Iron supplementation brings up a lacking P300 in iron deficient children. Clin Neurophysiol 2004;115:2259–2266. [39] Otero GA, Pliego-Rivero FB, Porcayo-Mercado R, Mendieta-Alcántara G. Working memory impairment and recovery in iron deficient children. Clin Neurophysiol 2008;119:1739–1746. [40] Abdullah K, Kendzerska T, Shah P, Uleryk E, Parkin PC. Efficacy of oral iron therapy in improving the developmental outcome of preschool children with nonanaemic iron deficiency: a systematic review. Public Health Nutr 2013;16:1497–1506. [41] Abdullah K, Thorpe KE, Mamak E, Maguire JL, Birken CS, Fehlings D, et al. Optimizing early child development for young children with non-anemic iron deficiency in the primary care practice setting (OptEC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015;16:132.
[42] Wilson JM, Junger G. Principles and Practice of Screening for Disease. Genewa: World Heatlh Organization; 1968. [43] Dewey KG, Domellöf M, Cohen RJ, Landa Rivera L, Hernell O, Lönnerdal B. Iron supplementation affects growth and morbidity of breast-fed infants: results of a randomized trial in Sweden and Honduras. J Nutr 2002;132:3249–3255. [44] Domellöf M. Benefits and harms of iron supplementation in iron-deficient and iron-sufficient children. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2010;65:153–162. discussion 162–5. [45] Buchanan GR. Paucity of Clinical Trials in Iron Deficiency: Lessons Learned From Study of VLBW Infants. Pediatrics 2013;131:e582. [46] Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99–110. [47] USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 27 (http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list; dostęp 12.10.2015). [48] Abdullah K, Thorpe KE, Mamak E, Maguire JL, Birken CS, Fehlings D, et al. Optimizing early child development for young children with non-anemic iron deficiency in the primary care practice setting (OptEC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015;16:132. [49] AAP Section on Breastfeeding, Schanler RJ; Executive Commitee, Feldman-Winter L, Landers S, Noble L, Szucs KA, Viehmann L. Concerns with early universal iron supplementation of breastfeeding infants. Pediatrics 2011;127:e1097. [50] U.S. Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency anemia, including iron supplementation for children and pregnant women: recommendation statement. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. AHRQ publication no. 06-0589. www. uspreventiveservicestaskforce.org/Home/GetFile/1/800/ ironscr/pdf
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
Niedobór żelaza bez niedokrwistości u dzieci: aktualny stan wiedzy Iron deficiency without anemia in children: current state of knowledge Anna Chmielewska *, Radosław Dryl Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Iron deficiency is the world's most prevalent single-nutrient deficiency, ranging from
Otrzymano: 21.09.2015
non-anemic iron deficiency (NAID) to iron deficiency anemia (IDA). Children are one of
Zaakceptowano: 14.10.2015
the high-risk groups for both conditions. While diagnosis and treatment of IDA is a well-
Dostępne online: 26.10.2015
established practice, there are no recommendations concerning NAID. In this article, the current knowledge on iron deficiency has been summarized, particularly its influence on child development. MEDLINE and Cochrane Library have been searched up to July 2015
Słowa kluczowe: żelazo
with special emphasis on studies published within the last 5 years.
niedobór żelaza niedobór żelaza bez
documented. There are data suggesting this association for NAID as well. Prophylaxis is
niedokrwistości rozwój psychoruchowy
for further clinical trials that will help establish treatment recommendations for NAID
The negative influence of early life IDA on developmental outcomes has been well recommended in children, with special emphasis on high-risk groups. There is a need and its influence on development.
Keywords: Iron
© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Iron deficiency Non-anemic iron deficiency Psychomotor development
Wstęp Niedobór żelaza jest najczęstszym niedoborem pojedynczego pierwiastka u dzieci [1, 2]. Jeżeli utrzymuje się odpowiednio długo i dochodzi do wyczerpania zapasów tkankowych, rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza. W skali świata niedokrwistość z jakiejkolwiek przyczyny dotyczy blisko połowy dzieci w wieku przedszkolnym i co czwartego dziecka
chodzącego do szkoły [2]. Szacuje się, że ok. 50% tych przypadków wynika z niedoboru żelaza. Wiedza dotycząca rozpoznania i leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza nie budzi kontrowersji, w przeciwieństwie do poprzedzającego ją niedoboru żelaza bez niedokrwistości. Od dawna sugeruje się wpływ niedokrwistości z niedoboru żelaza na rozwój ośrodkowego układu nerwowego. Dzieci z niedokrwistością z niedoboru żelaza mogą rozwijać się gorzej w sferze ruchowej i poznawczej w porównaniu ze
* Adres do korespondencji: Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Żwirki i Wigury 63a, 02-091 Warszawa, Polska. Adres email: [email protected] (A. Chmielewska). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.10.008 0031-3939/© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
53
pediatria polska 91 (2016) 52–58
receptor; sTfR). Jest to glikoproteina wiążąca wysycone żelazem cząsteczki transferryny. Stężenie sTfR rośnie w stanach niedoboru żelaza i jest niezależne od stanu zapalnego [18].
zdrowymi rówieśnikami [3–6]. Również u dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości obserwowano suboptymalny rozwój, zaburzenia funkcji poznawczych i zaburzenia zachowania [6–8]. Negatywny wpływ niedokrwistości z niedoboru żelaza na rozwój psychoruchowy we wczesnym okresie życia może być nieodwracalny, pomimo poprawy wskaźników hematologicznych po leczeniu [9–11]. Istnieje zatem kilka powodów, dla których niedobór żelaza bez niedokrwistości jest istotnym problemem w pediatrii: dotyczy dużej grupy małych dzieci, ma potencjalnie negatywny wpływ na ich rozwój psychoruchowy, może prowadzić do niedokrwistości i, w konsekwencji, suboptymalnego rozwoju dziecka. Ponadto jest to niedobór, któremu można i należy zapobiegać, co podkreślają obowiązujące zalecenia [1, 12]. W artykule podsumowano aktualny stan wiedzy dotyczącej niedoboru żelaza u dzieci, w szczególności jego wpływ na rozwój psychoruchowy. W tym celu przeszukano bazę danych medycznych MEDLINE oraz Cochrane Library (do lipca 2015 roku), ze szczególnym uwzględnieniem prac opublikowanych w ciągu ostatnich 5 lat.
Zapotrzebowanie na żelazo różni się znacznie w zależności od wieku. Dzieci zdrowe, urodzone o czasie z prawidłową masą ciała, mają zapasy tego pierwiastka na okres pierwszych 4 do 6 miesięcy życia. Małe dzieci, pomiędzy 6. a 24. miesiącem życia, są uzależnione od dodatkowej podaży żelaza w pokarmach [1]. Szybkie tempo wzrastania sprawia, że zapotrzebowanie na żelazo w tym okresie jest najwyższe w ciągu całego życia. Roczne dziecka wymaga dziesięciokrotnie większej (w przeliczeniu na kilogram masy ciała) dawki żelaza niż jego dorosły zdrowy ojciec [15]. W tabeli I podano zapotrzebowanie na żelazo w poszczególnych grupach wiekowych.
Metabolizm żelaza
Żelazo w diecie
Żelazo jest pierwiastkiem niezbędnym dla prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka. Pełni funkcje w procesach wytwarzania i przenoszenia energii w komórkach, jak również w powstawaniu hemoglobiny. Jest obecne we wszystkich strukturach mózgu, bierze udział w wytwarzaniu neurotransmiterów i w procesie mielinizacji [13]. Zapotrzebowanie na żelazo zwiększa się w okresach intensywnego wzrostu i różnicowania tkanek, jak ma to miejsce np. w życiu płodowym i pierwszych tygodniach życia, a zaburzenie przemiany żelaza w tych okresach może powodować upośledzenie rozwoju układu nerwowego oraz funkcji poznawczych [14]. Żelazo nie jest wydalane z organizmu, dlatego jego wchłanianie w jelicie jest ściśle regulowane i zależne od stężenia tego pierwiastka we krwi i tkankach [15]. Za centralny regulator metabolizmu żelaza uznaje się, budzącą w ostatnich latach ogromne zainteresowanie, hepcydynę, oligopeptyd produkowany w wątrobie [16, 17]. Hepcydyna hamuje działanie ferroportyny, białka eksportującego żelazo, obecnego w błonach komórkowych enterocytów. Wiążąc się z ferroportyną, hepcydyna powoduje degradację ferroportyny i zahamowanie wchłaniania żelaza. W stanach niedoboru żelaza stężenie hepcydyny spada, a wchłanianie żelaza w jelicie cienkim wzrasta. Podkreśla się konieczność prowadzenia badań nad kliniczną przydatnością hepcydyny w ocenie gospodarki żelazowej u dzieci [1]. Innym nowatorskim wskaźnikiem oznaczanym w ocenie metabolizmu żelaza jest rozpuszczalny receptor transferyny (soluble transferrin
Żelazo hemowe zawarte w mięsie ma wyższą biodostępność (około 25%) niż żelazo niehemowe zawarte m.in. w warzywach i zbożach (około 10%) [19]. Żelazo niehemowe wchłania się łatwiej w obecności niektórych składników diety (np. kwas askorbinowy, kwas cytrynowy, białko zwierzęce, mleko kobiece), podczas gdy inne składniki (fityniany, polifenole, wapń, mleko krowie) hamują jego wchłanianie. W przypadku małych dzieci podkreśla się zwłaszcza rolę mleka krowiego. Jego nadmierne spożycie zwiększa ryzyko niedokrwistości z kilku powodów: zawiera mało żelaza, zawarte w nim wapń i kazeina hamują wchłanianie żelaza z innych źródeł, może powodować mikrokrwawienia w przewodzie pokarmowym, a dodatkowo zmniejsza chęć spożywania innych pokarmów będących źródłem żelaza [20]. Dlatego ograniczenie objętości mleka krowiego do 500 ml dziennie znalazło się wśród zaleceń Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN), mających na celu zapobieganie niedokrwistości z niedoboru żelaza (patrz poniżej) [1].
Zapotrzebowanie na żelazo w różnych grupach wiekowych
Etapy niedoboru żelaza Niedobór żelaza rozwija się wskutek zbyt małej podaży (rzadziej utrudnionego wchłaniania lub utraty krwi) w stosunku do potrzeb organizmu. W warunkach wyczerpania
Tabela I – Zapotrzebowanie na żelazo w poszczególnych grupach wiekowych wg Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN, 2014) [1] Table I – Demand for iron in each age group by the European Society of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Children (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN, 2014) [1] Wiek Dobowe zapotrzebowanie
6.–12. m.ż. 7,8 –11 mg
1.–3. rż. 5,8–9 mg
4.–8. rż. 6,1–10 mg
9.–13. rż. 8–11 mg
54
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Tabela II – Zmiany wskaźników laboratoryjnych w zależności od stanu zapasów i dostępności żelaza. Hb: hemoglobina; MCV: średnia objętość krwinki, RDW: rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów; RetHb: hemoglobina retikulocytów; sTfR: rozpuszczalny receptor transferryny. Na postawie [1] i [21] Table II – Changes in laboratory parameters depending on the state of stocks and the availability of iron. Hb: hemoglobin; MCV: mean corpuscular volume, WFD: the spread volume distribution of erythrocytes; Rethban: reticulocyte hemoglobin; sTfR: soluble transferrin receptor. On the basis of [1] and [21] Wskaźnik Hb Ferrytyna MCV RDW
Niedobór żelaza bez niedokrwistości
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
w normie # w normie w normie
# # # "
Wskaźniki nieoznaczane rutynowo # RetHb " sTfR # Hepcydyna
Niedokrwistość definiuje się jako stężenie hemoglobiny (Hb) w surowicy mniejsze niż punkt odcięcia właściwy dla płci i wieku lub mniejsze niż 2 odchylenia standardowe w porównaniu ze zdrową populacją [25]. Wartości decydujące o rozpoznaniu różnią się w zależności od wieku, a u dzieci starszych również od płci [1]. W tabeli III podano wartości graniczne hemoglobiny i ferrytyny dla małych dzieci wg aktualnego stanowiska ESPGHAN [1]. Niedobór żelaza bez niedokrwistości to stan, w którym wskaźniki laboratoryjne wskazują na wyczerpanie zapasów żelaza w organizmie, ale nie doszło jeszcze do obniżenia stężenia hemoglobiny [1, 15]. Wskaźnikiem najczęściej stosowanym w celu oceny metabolizmu żelaza u dzieci jest ferrytyna, której stężenie w surowicy < 10–12 mcg/L, począwszy od drugiego półrocza życia, wskazuje na wyczerpanie zapasów żelaza. Niedobór żelaza poprzedza wystąpienie niedokrwistości.
# " #
Częstość występowania niedokrwistości i niedoboru żelaza bez niedokrwistości
zapasów żelaza erytropoeza jest upośledzona, co może prowadzić do niedokrwistości. Każdy z tych etapów znajduje odzwierciedlenie w zmieniających się wskaźnikach laboratoryjnych. Parametry najczęściej używane w ocenie metabolizmu żelaza to hemoglobina (Hb), objętość krwinki (mean corpuscular volume; MCV), rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (red cells distribution width; RDW), stężenie żelaza i ferrytyny w surowicy. Nowsze wskaźniki oceniające przemianę żelaza, których obecnie nie oznacza się rutynowo u dzieci, to m.in.: hemoglobina retikulocytów (RetHb) oraz, wspomniane wcześniej, rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) i hepcydyna [1]. Zmiany ww. wskaźników w sytuacji niedoboru żelaza i niedokrwistości obrazuje tabela II. Warto zwrócić uwagę na fakt, że oznaczanie żelaza w surowicy jest mało wartościowe ze względu na dobowe wahania jego stężenia. Ferrytyna lepiej odzwierciedla zapas żelaza w tkankach. Należy jednak pamiętać, że ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, co utrudnia interpretację wyniku w warunkach zakażenia [1]. Kombinację stężenia hemoglobiny i ferrytyny uznaje się za najbardziej czułą do oceny zasobów żelaza zarówno u dzieci, jak i u dorosłych [22]. Być może w przyszłości większego znaczenia w praktyce klinicznej nabiorą wskaźniki laboratoryjne, takie jak hepcydyna, niezależny od stanu zapalnego rozpuszczalny receptor transferyny (sTfR) czy też stosunek stężenia sTfR do logarytmu stężenia ferrytyny w surowicy (wskaźnik R/F) [23, 24].
Niedokrwistość jest problemem globalnym. Wg szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization; WHO), na całym świecie dotyczy 25% dzieci w wieku szkolnym i blisko połowy w wieku przedszkolnym [2]. U co drugiego spośród tych dzieci przyczyną niedokrwistości jest niedobór żelaza [2]. W Europie niedokrwistość z niedoboru żelaza dotyczy 2–3% niemowląt do 9. miesiąca życia i 3–9% u dzieci w wieku od 1 do 3 lat [1, 26–28]. Niedobór żelaza bez niedokrwistości (definiowany jako stężenie ferrytyny < 10–12 ug/L) jest najczęstszy wśród dzieci pomiędzy 1. a 3. rokiem życia i dotyczy 5–20% dzieci w tym wieku [23, 29, 30]. Niedawno opublikowane dane z Nigerii sugerują, że problem może dotyczyć nawet 27% dzieci w wieku przedszkolnych w tym obszarze [31]. Wg danych pochodzących z badania przekrojowego oceniającego sposób żywienia polskich dzieci, niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza dotyczyły odpowiednio 11% i 4% badanych dzieci do 1. rż. [32]. Biorąc pod uwagę istotną rolę żelaza w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego i opisany poniżej związek niedoboru żelaza z suboptymalnym rozwojem psychoruchowym, wartości te wydają się być wysokie. Mogą one wskazywać na niewystarczającą skuteczność (nieprzestrzeganie?) obowiązujących w większości krajów zaleceń, dotyczących zapobiegania niedokrwistości z niedoboru żelaza (patrz: dalsza część artykułu).
Tabela III – Wartości graniczne dla hemoglobiny (Hb) i stężenia ferrytyny w surowicy, poniżej których rozpoznaje się niedokrwistość i niedobór żelaza; na postawie ESPGHAN 2014 [1] Table III – Limit values for hemoglobin (Hb) and serum ferritin below which recognizes anemia and iron deficiency; on the basis of ESPGHAN 2014 [1]
Hb (g/dL) Ferrytyna (mikrogram/L)
< 1. tyg. ż.
2. m.ż.
4. m.ż.
13,5 40
9 40
10,5 20
6.–24. m.ż. 10,5 10–12
2.–5. rż. 11 10–12
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Wpływ niedoboru żelaza na rozwój psychoruchowy Badania na szczurach wykazały, że niedobór żelaza we wczesnym okresie rozwoju mózgu może prowadzić do trwałych zaburzeń zachowania i uczenia się [33]. Wyniki badań u dzieci potwierdzają, że niedokrwistość z niedoboru żelaza niekorzystnie wpływa na rozwój psychoruchowy i umysłowy, upośledza zachowanie i interakcje społeczne, a jeśli długo pozostaje nierozpoznana i nieleczona, może prowadzić do nieodwracalnych deficytów [5, 34, 35]. W kilku badaniach z randomizacją u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym z niedokrwistością z niedoboru żelaza nie obserwowano poprawy w zakresie wskaźników rozwoju pomimo podwyższenia stężenia hemoglobiny po leczeniu [9–11]. Podobnie, u dzieci leczonych z powodu niedokrwistości w 6. m.ż., biorących udział w programie stymulującym rozwój motoryczny, obserwowano gorszy efekt interwencji w porównaniu z grupą kontrolną [36]. U dzieci dziesięcioletnich, które w okresie niemowlęcym miały niedokrwistość z niedoboru żelaza i były prawidłowo leczone, uzyskano gorsze wyniki oceny funkcji poznawczych w porównaniu z grupą kontrolną (dzieci bez niedokrwistości) [37]. Wyniki te sugerują nieodwracalny negatywny wpływ niedokrwistości z niedoboru żelaza na ośrodkowy układ nerwowy znajdujący się w fazie dynamicznego rozwoju.
Niedobór żelaza bez niedokrwistości Związek pomiędzy niedoborem żelaza bez niedokrwistości i zaburzeniami rozwoju nie został tak dobrze udokumentowany, jak dla niedokrwistości. Jednak obserwacje z wielu badań wykazały gorsze wskaźniki rozwoju ruchowego, intelektualnego, kompetencji werbalnej oraz występowanie zaburzeń uwagi [7, 8, 38, 39]. Pozostaje pytaniem otwartym, czy należy suplementować dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości i czy suplementacja w tej grupie pacjentów ma wpływ na ich rozwój psychoruchowy. Systematyczny przegląd piśmiennictwa opublikowany w 2012 roku, mający na celu odpowiedzieć na to pytanie, zidentyfikował jedynie dwa badania z randomizacją, których wyniki nie pozwoliły na wysnucie ostatecznych wniosków [40]. Istnieje potrzeba prowadzenia badań z randomizacją, które pomogą ustalić sposób postępowania u dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości. Aktualnie toczy się badanie oceniające wpływ podawania żelaza na rozwój dzieci przedszkolnych z niedoborem żelaza bez niedokrwistości [41].
Rola badań przesiewowych Z definicji, badanie przesiewowe (skrining) powinno dotyczyć stanów stanowiących istotny problem zdrowia publicznego [42]. Ponadto skrining powinien dotyczyć chorób, które: 1) występują we wczesnej, bezobjawowej postaci; 2) co do których istnieje standard leczenia; 3) istnieją dowody na to,
55
że leczenie choroby we wczesnej, bezobjawowej fazie ma wpływ na stan pacjenta w odległej przyszłości [35]. Niedokrwistość wydaje się spełniać te kryteria, ponieważ dotyczy dużej części populacji dzieci, jej wczesna postać może nie dawać objawów oraz istnieje standard leczenia, które prowadzone skutecznie może mieć wpływ na przyszłość dziecka. Powstaje nieuniknione pytanie: czy niedobór żelaza bez niedokrwistości również spełnia te kryteria? Ważnym aspektem tego zagadnienia są zarówno potencjalne korzyści z leczenia, jak i możliwe działania niepożądane suplementacji żelazem, którego nadmiar nie jest wydalany z organizmu, w tym zwiększone ryzyko infekcji i wolniejsze tempo wzrastania [1, 43, 44]. Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics; AAP) zaleca oznaczenie stężenia hemoglobiny we krwi każdego dziecka około 12. m.ż. [15]. Dodatkowo, należy ocenić czynniki ryzyka (niedokrwistości z) niedoboru żelaza, którymi są: niski status socjoekonomiczny, wcześniactwo i/lub mała masa urodzeniowa, ekspozycja na związki ołowiu, wyłączne karmienie piersią > 4. m.ż. bez suplementacji żelaza oraz wprowadzanie do diety mleka krowiego lub niefortyfikowanych produktów zbożowych. U dzieci ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka zaleca się dodatkowo oznaczenie wskaźników oceniających zapasy żelaza w organizmie [15]. Inne grupy ekspertów, w tym WHO, nie zalecają prowadzenia powszechnych badań przesiewowych w kierunku niedokrwistości niedoboru żelaza [1, 20]. Przytoczone zalecenia dotyczą niedokrwistości z niedoboru żelaza, nie koncentrują się na niedoborze żelaza bez niedokrwistości. Ta grupa dzieci (jak wspomniano wcześniej, nawet 20% dzieci w wieku przedszkolnym) może pozostać bez rozpoznania i bez interwencji prowadzącej do uzupełnienia zapasów żelaza. Wielu autorów podkreśla konieczność prowadzenia dalszych badań w tej grupie i uważa wprowadzenie skiringu za uzasadnione [25, 45].
Postępowanie w przypadku stwierdzenia niedoboru żelaza bez niedokrwistości W obliczu danych sugerujących związek niedoboru żelaza z rozwojem dziecka, zasadne jest wdrożenie postępowania, które uzupełni zapasy żelaza i zapobiegnie niedokrwistości. Niestety, nie istnieją jednoznaczne zalecenia co do sposobu postępowania w takiej sytuacji klinicznej. Korzystając ze strategii stosowanych w profilaktyce, zwykle zaleca się zwiększenie spożycia produktów naturalnie bogatych w żelazo lub fortyfikowanej żywności dla dzieci oraz unikanie produktów hamujących wchłaniania żelaza, w tym ograniczenie spożycia mleka krowiego [1, 46]. W tabeli I podano zapotrzebowanie na żelazo w poszczególnych grupach wiekowych, w tabeli IV – listę produktów bogatych w żelazo. Inną możliwością jest podawanie żelaza w postaci farmakologicznej, jednak nie istnieją zalecenia co do dawki preparatu żelaza, którą powinno się stosować u dziecka z niedoborem żelaza bez niedokrwistości, i czasu trwania takiego leczenia. Kierując się zaleceniami dotyczącymi profilaktyki w grupach ryzyka, w praktyce zwykle stosuje się dawkę 1–2 mg/kg masy ciała [1, 15]. Nie wiadomo jednak, jak długo powinno trwać takie postępowanie i kiedy
56
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Tabela IV – Przykłady pokarmów bogatych w żelazo [47] Table IV – Examples of foods rich in iron [47] Produkt / grupa produktów Wątroba drobiowa Pestki dyni Owoce morza (ostrygi, małże) Orzechy (nerkowce, laskowe, ziemne), migdały Wołowina, cielęcina Nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, ciecierzyca) Produkty zbożowe (płatki owsiane, pieczywo żytnie, kasze) Zielone warzywa liściaste (np. szpinak, bób, groszek zielony) Czekolada deserowa, kakao
Zawartość żelaza 13 mg w 100 g produktu; 1 szt. – ok. 5,7 mg 15 mg w 100 g produktu 9,2 mg w 100 g produktu; 1 średnia ostryga – 2,3 mg 6,1 mg w 100 g produktu; 7,8 mg w 1 szklance 3,8 mg w 100 g produktu; ok. 3 mg w małej bitce wołowej 3,7 mg w 100 g produktu; 0,5 mg w 1 łyżce
Tabela V – Wskazania do suplementacji preparatem żelaza w grupach ryzyka: stanowiska ESPGHAN i AAP [1, 12, 15] Table V – The indications for supplementation of iron in risk groups: according to ESPGHAN i AAP [1, 12, 15] ESPGHAN 2014
AAP 2010
ok. 1,5 mg w 100 g produktu
ok. 3,5 mg w 100 g gotowanego szpinaku 17 mg w 100 g produktu; 5 mg w 1 kostce
skontrolować wskaźniki laboratoryjne w celu oceny zapasów żelaza. Trwają badania nad oceną wpływu suplementacji żelaza na wskaźniki rozwoju psychoruchowego małych dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości [48].
Zapobieganie niedoborowi żelaza i niedokrwistości Populacja ogólna Z uwagi na dużą częstość niedokrwistości u dzieci i jej związek z zaburzeniami rozwoju, bardzo istotna jest profilaktyka pierwotna. Wg aktualnych (2014) zaleceń Komitetu Żywienia ESPGHAN, powinna ona obejmować: opóźnione zaciskanie pępowiny u noworodka; stosowanie mleka modyfikowanego wzbogacanego w żelazo, gdy konieczne jest karmienie sztuczne; opóźnienie wprowadzania mleka krowiego do chwili ukończenia 1. rż., a następnie ograniczenie objętości wypijanego mleka do 500 ml dziennie; promowanie spożycia pokarmów uzupełniających bogatych w żelazo [1]. Zalecenia amerykańskie (AAP) wskazują też na konieczność suplementacji (1 mg/kg masy ciała) u zdrowych niemowląt karmionych wyłącznie lub w głównie (> 50% karmień) piersią [15]. Zalecenie to jednak budzi kontrowersje [49]. Zarzuty dotyczyły m.in. oparcia zaleceń na wynikach pojedynczego badania o małej liczebności grupy (lepszy rozwój ruchowy, ale nie poznawczy w grupie 77 niemowląt), a także nieuwzględnienia ryzyka suplementacji żelaza i lepszej przyswajalności tego pierwiastka z mleka kobiecego.
Grupy ryzyka Małe dzieci szczególnie narażone na wystąpienie niedoboru żelaza i niedokrwistości to: noworodki z małą urodzeniową
Niemowlęta z małą urodzeniową masą ciała (<2500 g) bez względu na wiek ciążowy: 1–2 mg/kg m.c./d od 2. do 6. t.ż. do 6. m.ż. Niemowlęta z bardzo małą urodzeniową masą ciała (<2000 g), żywienie enteralne: 2–3 mg/kg m.c./d (następnie 1–2 mg/ kg m.c./d j.w.) Niemowlęta urodzone o czasie z prawidłową masą ciała karmione piersią (>50% karmień): 1 mg/kg m.c./d od 4. m.ż. do czasu wystarczającej podaży z innych źródeł Wcześniaki karmione piersią: 2 mg/kg m.c./d od 1. m.ż. do czasu wystarczającej podaży z innych źródeł
masą ciała (<2500 g) bez względu na wiek ciążowy; noworodki urodzone przedwcześnie; niemowlęta karmione wyłącznie piersią dłużej niż 6 miesięcy; niemowlęta karmione mieszanką niewzbogacaną w żelazo; dzieci wypijające >500 ml mleka krowiego dziennie [1, 15, 50]. Wskazania do suplementacji preparatem żelaza przedstawiono w tabeli V.
Podsumowanie Niedobór żelaza bez niedokrwistości może dotyczyć nawet co piątego dziecka w wieku przedszkolnym. Istnieją dane sugerujące negatywny wpływ tego stanu na rozwój psychoruchowy małych dzieci, nawet zanim niedobór żelaza doprowadzi do niedokrwistości. Nie ma określonych standardów postępowania u dzieci z niedoborem żelaza bez niedokrwistości. Zwykle zaleca się zwiększenie spożycia produktów bogatych w żelazo lub stosowanie preparatu żelaza w dawce profilaktycznej (1–2 mg/kg/d). W świetle prawdopodobieństwa niekorzystnego wpływu na rozwój oraz braku zaleceń dotyczących postępowania, szczególnego znaczenia nabiera zapobieganie niedoborom żelaza, zwłaszcza w grupach ryzyka.
Wkład autorów/Authors’ contributions AC – koncepcja pracy, interpretacja danych, przygotowanie manuskryptu, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie piśmiennictwa. RD – interpretacja danych, akceptacja ostatecznej wersji, przygotowanie piśmiennictwa.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
pediatria polska 91 (2016) 52–58
Etyka/Ethics [16]
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
[17]
[18]
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Domellöf M, Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Fewtrell M, et al., ESPGHAN Committee on Nutrition. Iron requirements of infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:119–129. [2] McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993–2005. Public Health Nutr 2009;12:444–454. [3] Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW. Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency. N Engl J Med 1991;325:687–694. [4] Lozoff B, Jimenez E, Hagen J, Mollen E, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105:E51. [5] Logan S, Martins S, Gilbert R. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anemia. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001444. [6] McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr 2007;85:931–945. [7] Beard J. Recent evidence from human and animal studies regarding iron status and infant development. J Nutr 2007;137(Suppl):S524–S530. [8] Shafir T, Angulo-Barroso R, Jing Y, Angelilli ML, Jacobson SW, Lozoff B. Iron deficiency and infant motor development. Early Hum Dev 2008;84:479–485. [9] Lozoff B, Brittenham GM, Wolf AW, McClish DK, Kuhnert PM, Jimenez E, et al. Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance. Pediatrics 1987;79:981–995. [10] Pollitt E, Saco-Pollitt C, Leibel RL, Viteri FE. Iron deficiency and behavioral development in infants and preschool children. Am J Clin Nutr 1986;43:555–565. [11] Soewondo S, Husaini M, Pollitt E. Effects of iron deficiency on attention and learning processes in preschool children: Bandung, Indonesia. Am J Clin Nutr 1989;50(3 Suppl.): 667–674. [12] Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al., ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50:85–91. [13] Atamna H, Walter PB, Ames BN. The role of heme and iron-sulfur clusters in mitochondrial biogenesis, maintenance, and decay with age. Arch Biochem Biophys 2002;397:345–353. [14] Collard KJ. Iron homeostasis In the neonate. Pediatrics 2009;123:1208–1216. [15] Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc: a Report of the Panel
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
57
on Micronutrient. Washington, DC: National Academy Press; 2001. Rishi G, Wallace DF, Subramaniam VN. Hepcidin: regulation of the master iron regulator. Biosci Rep 2015;31(35.):3. Kali A, Charles MV, Seetharam RS. Hepcidin – A novel biomarker with changing trends. Pharmacogn Rev 2015;9:35–40. Speeckaert MM, Speeckaert R, Delanghe JR. Biological and clinical aspects of soluble transferrin receptor. Crit Rev Clin Lab Sci 2010;47:213–228. Rossander-Hulten L, Hallberg L. Dietary factors influencing iron absorption – an overview. W: Hallberg L, Asp NG, reds. Iron Nutrition in Health and Disease. London: John Libbey & Co; 1996. p. 105–115. Ziegler EE. Consumption of cow's milk as a cause of iron deficiency in infants and toddlers. Nutr Rev 2011 Nov;69 Suppl 1:S37–S42. Baker RD, Greer FR, The Committee On Nutrition. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age). Pediatrics 2010;126: 1040–1050. Mei Z, Cogswell ME, Parvanta I, Lynch S, Beard JL, Stoltzfus RJ, et al. Hemoglobin and ferritin are currently the most efficient indicators of population response to iron interventions: an analysis of nine randomized controlled trials. J Nutr 2005;135:1974–1980. Shin DH, Kim HS, Park MJ, Suh IB, Shin KS. Utility of Access Soluble Transferrin Receptor (sTfR) and sTfR/log Ferritin Index in Diagnosing Iron Deficiency Anemia. Ann Clin Lab Sci 2015;45:396–402. Skikne BS, Punnonen K, Caldron PH, Bennett MT, Rehu M, Gasior GH, et al. Improved differential diagnosis of anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: a prospective multicenter evaluation of soluble transferrin receptor and the sTfR/log ferritin index. Am J Hematol 2011;86:923–927. World Health Organization Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Program Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. Jonsdottir OH, Thorsdottir I, Hibberd PL, Fewtrell MS, Wells JC, Palsson GI, et al. Timing of the introduction of complementary foods in infancy: randomized controlled trial. Pediatrics 2012;130:1038–1045. Domellof M, Cohen RJ, Dewey KG, Hernell O, Rivera LL, Lönnerdal B. Iron supplementation of breast-fed Honduran and Swedish infants from 4 to 9 months of age. J Pediatr 2001;138:679–687. Male C, Persson LA, Freeman V, Guerra A, van’t Hof MA, Haschke F, Euro-Growth Iron Study Group. Prevalence of iron deficiency in 12-mo-old infants from 11 European areas and influence of dietary factors on iron status (EuroGrowth Study). Acta Paediatr 2001;90:492–498. Hay G, Sandstad B, Whitelaw A, Borch-Iohnsen B. Iron status in a group of Norwegian children aged 6–24 months. Acta Paediatr 2004;93:592–598. Eden AN, Sandoval C. Iron deficiency in infants and toddlers in the United States. Pediatr Hematol Oncol 2012;29:704–709. Ekwochi U, Odetunde O, Maduka I, Azubuike J, Obi Ie. Iron deficiency among non-anemic under-five children in enugu, South-East, Nigeria. Ann Med Health Sci Res 2013;3:402–406. Stolarczyk A, Krumholz F, Eussen SR, Szott K, Wierzbicka A, Socha A. Low iron intake and iron status od 6- and 12months old Polish infants are linked with milk feeding practices. ESPGHAN Annual Meeting, Amsterdam, 6-9 May 2015. Abstract number: PO-N-0389.
58
pediatria polska 91 (2016) 52–58
[33] Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Bresson JL, Goulet O, Hernell O, et al., Iron metabolism and requirements in early childhood: do we know enough?: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:337–345. [34] Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001;131:649S–666S. [35] Lozoff B, Beard J, Connor J, Barbara F, Georgieff M, Schallert T. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev 2006;64(Suppl): S34–S43. [36] Tofail F, Hamadani JD, Mehrin F, Ridout DA, Huda SN, Grantham-McGregor SM. Psychosocial stimulation benefits development in nonanemic children but not in anemic, iron-deficient children. J Nutr 2013;143:885–893. [37] Congdon EL, Westerlund A, Algarin CR, Peirano PD, Gregas M, Lozoff B, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural correlates of recognition memory at 10 years. J Pediatr 2012 June;160(6):1027–1033. [38] Otero GA, Pliego-Rivero FB, Contreras G, Ricardo J, Fernandez T. Iron supplementation brings up a lacking P300 in iron deficient children. Clin Neurophysiol 2004;115:2259–2266. [39] Otero GA, Pliego-Rivero FB, Porcayo-Mercado R, Mendieta-Alcántara G. Working memory impairment and recovery in iron deficient children. Clin Neurophysiol 2008;119:1739–1746. [40] Abdullah K, Kendzerska T, Shah P, Uleryk E, Parkin PC. Efficacy of oral iron therapy in improving the developmental outcome of preschool children with nonanaemic iron deficiency: a systematic review. Public Health Nutr 2013;16:1497–1506. [41] Abdullah K, Thorpe KE, Mamak E, Maguire JL, Birken CS, Fehlings D, et al. Optimizing early child development for young children with non-anemic iron deficiency in the primary care practice setting (OptEC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015;16:132.
[42] Wilson JM, Junger G. Principles and Practice of Screening for Disease. Genewa: World Heatlh Organization; 1968. [43] Dewey KG, Domellöf M, Cohen RJ, Landa Rivera L, Hernell O, Lönnerdal B. Iron supplementation affects growth and morbidity of breast-fed infants: results of a randomized trial in Sweden and Honduras. J Nutr 2002;132:3249–3255. [44] Domellöf M. Benefits and harms of iron supplementation in iron-deficient and iron-sufficient children. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2010;65:153–162. discussion 162–5. [45] Buchanan GR. Paucity of Clinical Trials in Iron Deficiency: Lessons Learned From Study of VLBW Infants. Pediatrics 2013;131:e582. [46] Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99–110. [47] USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 27 (http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list; dostęp 12.10.2015). [48] Abdullah K, Thorpe KE, Mamak E, Maguire JL, Birken CS, Fehlings D, et al. Optimizing early child development for young children with non-anemic iron deficiency in the primary care practice setting (OptEC): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015;16:132. [49] AAP Section on Breastfeeding, Schanler RJ; Executive Commitee, Feldman-Winter L, Landers S, Noble L, Szucs KA, Viehmann L. Concerns with early universal iron supplementation of breastfeeding infants. Pediatrics 2011;127:e1097. [50] U.S. Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency anemia, including iron supplementation for children and pregnant women: recommendation statement. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. AHRQ publication no. 06-0589. www. uspreventiveservicestaskforce.org/Home/GetFile/1/800/ ironscr/pdf