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Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité
!RTICLE $mPISTAGE EN MATERNITm
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité Evidence versus experience in neonatal practice: the example of extremely premature infants Disponible en ligne sur
- / -ARCOUX 3 $ENIZOT ' $ASSIEU * # 0ICAUD # #RISTINI # !RNAUD . -ONTJAUX 3 "ONNET * # 2OZm # $ANAN - # "LOOM # #ASPER www.sciencedirect.com 3ERVICE DE RmANIMATION MIXTE ET POLYVALENTE (xPITAL DES ENFANTS 4OULOUSE (xPITAL DES
ENFANTS AVENUE DE 'RANDE "RETAGNE 43! 4OULOUSE CEDEX &RANCE 3ERVICE DE RmANIMATION NmONATALE #ENTRE (OSPITALIER 5NIVERSITAIRE .ANTES &RANCE 3ERVICE DE RmANIMATION NmONATALE #ENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL #RmTEIL &RANCE 3ERVICE DE RmANIMATION NmONATALE (xPITAL !RNAUD DE 6ILLENEUVE -ONTPELLIER &RANCE 3ERVICE DE NmONATOLOGIE (xPITAL DES ENFANTS 4OULOUSE (xPITAL DES ENFANTS AVENUE DE
'RANDE "RETAGNE 43! 4OULOUSE CEDEX &RANCE 3ERVICE D´mPIDmMIOLOGIE CLINIQUE (xPITAL DES ENFANTS AVENUE DE 'RANDE "RETAGNE 43!
4OULOUSE CEDEX &RANCE 5-2 )NSERM 5 5NIVERSITm 0AUL 3ABATIER 4OULOUSE &RANCE
3UMMARY We focused on current nutrional and ventilation strategies of extremely preterm infants and reviewed the evidence and the practical experience in four French neonatal intensive care units. The recommendations from reviews and the local clinical guidelines were compared and were overall in agreement. We wanted then to evaluate if different ventilatory and nutritional styles existed between four French intensive neonatal units, and if these approaches had an effect on short term outcomes. 399 infants delivered at a gestational age <28 weeks between January 2005 and December 2006 were retrospectively studied (unit I = 141, unit II = 97, unit III = 85, unit IV = 76). Data were collected from birth to discharge. The study groups were similar with regard to gestational age, birth weight, gender, prenatal steroids, rate of inborn. There were significant differences in ventilatory and nutritional strategies between the units. Incidence of NEC, IVH grade 3-4 and PVL were similar between the units. Mortality rate during the hospitalization stay was 14.9 %, 35.0 %, 29.4 % and 29 % (p<0.05). A national database would be useful to analyse differences in strategies and long term outcomes. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
2mSUMm L’« evidence » ou la médecine basée sur des preuves (ou evidencebased medecine) est difficile à appliquer aux extrêmes prématurés car la littérature reste peu abondante et fragmentée. Nous avons relevé les protocoles dans quatre centres de niveau 3 français afin d’évaluer si les recommandations actuelles étaient appliquées et si les pratiques d’un centre à l’autre étaient comparables. Ces quatre centres ont été évalués sur une période de 2 ans (20052006) sur la prise en charge, la mortalité et la morbidité en cours d’hospitalisation de 399 extrêmes prématurés. Les résultats montrent que les protocoles de soins sont globalement en accord avec la littérature. Des différences de pratique persistent entre les centres, reflétant la difficulté d’appliquer les stratégies choisies et le manque de consensus actuel. Seule une base de données commune nationale permettrait une analyse globale des pratiques, une meilleure compréhension des divergences de prise en charge, ainsi qu’une évaluation du devenir à long terme des extrêmes prématurés. L’harmonisation des pratiques permettrait de conduire des études multicentriques avec moins de biais liés aux divergences des pratiques. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. -OTS CLmS .IVEAU DE PREUVE EXTRoME PRmMATURITm VENTILATION NUTRITION
!UTEUR CORRESPONDANT E MAIL MARCOUXMO CHU TOULOUSEFR
3 %LSEVIER -ASSON 3!3 4OUS DROITS RmSERVmS !RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
- / -ARCOUX ET AL
)NTRODUCTION $EPUIS ANS LA PRISE EN CHARGE DE L´EXTRoME PRmMATURITm A BmNm½CIm DE PROGRnS IMPORTANTS TELS LA DmCOUVERTE DU SURFACTANT LA VENTILATION ASSISTmE LES CORTICOtDES ANTmNATAUX )L S´EN EST SUIVI UNE AUGMENTATION DE LA SURVIE DES EXTRoMES PRmMATURmS #EPENDANT AUCUN CONSENSUS DE PRISE EN CHARGE N´EST AUJOURD´HUI DISPONIBLE EN &RANCE $E NOMBREUSES mTUDES RANDOMISmES CONTRxLmES DES REVUES SYSTmMATIQUES DES MmTA ANALYSES SONT LARGEMENT PUBLImES DANS LES REVUES SCIENTI½QUES ,A #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC 2EVIEWS CONSTITUE UN EFFORT PERMANENT D´INITIER ET DE RmmVALUER DES REVUES SYSTmMATIQUES ET DOIT FACILITER LA MISE EN PLACE DES DONNmES SCIENTI½QUES DANS LA PRATIQUE CLINIQUE 5NE mTUDE DANOISE ;= A COMPARm LES RECOMMANDATIONS DU #OCHRANE .EONATAL 2EVIEW 'ROUP ET LEURS APPLICATIONS DANS LES PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE DE L´ENSEMBLE DES UNITmS DE NmONATALOGIE DANOISES SUR RECOMMANDATIONS UN ACCORD mTAIT RETROUVm POUR RECOMMANDATIONS UN ACCORD PARTIEL POUR RECOMMANDATIONS ET UN DmSACCORD POUR RECOMMANDATIONS ,ES AUTEURS CONCLUAIENT g UNE BONNE CORRmLATION ENTRE LES RECOMMANDATIONS #OCHRANE ET LES PROTOCOLES DE SOINS AVEC UNE HOMOGmNmITm DANS LA PRISE EN CHARGE DES PRmMATURmS AU $ANEMARK 1U´EN EST IL EN &RANCE .OUS AVONS mTUDIm LES PRATIQUES VENTILATOIRES ET NUTRITION NELLES DES NOUVEAU NmS DE MOINS DE 3! HOSPITALISmS DANS QUATRE CENTRES FRANlAIS DE NIVEAU A½N D´mVALUER SI D´UNE PART LES PRATIQUES SUIVENT LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES DE LA LITTmRATURE ET D´AUTRE PART L´IN¾UENCE mVENTUELLE DE CES PRATIQUES SUR LA MORTALITm LA MORBIDITm RESPIRATOIRE ET NEURO LOGIQUE DURANT L´HOSPITALISATION
,ES PATIENTS .OUS AVONS INCLUS TOUS LES NOUVEAU NmS D´hGE GESTATIONNEL STRICTEMENT INFmRIEUR g 3! HOSPITALISmS ENTRE LE ER JANVIER ET LE DmCEMBRE DANS QUATRE CENTRES FRANlAIS DE RmANIMATION NmONATALE DE NIVEAU APPELmS CENTRES ) )) ))) ET )6 ,E RECUEIL DES DONNmES A mTm RmALISm EN PROSPECTIF POUR LE CENTRE )) ET EN RmTROSPECTIF POUR LES CENTRES ) ))) ET )6 ,A DURmE DE VENTILATION MmCANIQUE TOTALE mTAIT Dm½NIE PAR LA DURmE TOTALE DE VENTILATION MmCANIQUE DE L´ENFANT PENDANT TOUT SON SmJOUR g L´HxPITAL ,´ADMINISTRATION DE CORTICOtDES EN POSTNATAL NE TENAIT PAS COMPTE DE LA POSOLOGIE ADMINISTRmE ET NE FAISAIT PAS DE DIFFmRENCE SUR LES MOLmCULES ADMINISTRmES ,A PRmSENCE D´OXYGnNE g JOURS DE VIE mTAIT Dm½NIE PAR LA NmCESSITm D´OXYGnNE OU DE PRESSION NASALE EXPIRATOIRE CONTI NUE .#0!0 g JOURS DE VIE 3
!RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
,´ALIMENTATION ENTmRALE COMPLnTE mTAIT Dm½NIE PAR UNE ALIMENTATION DE PLUS DE MLKGJ ET UN SUPPLmMENT PARENTmRAL INFmRIEUR OU mGAL g MLKGJ ,A PRISE DE POIDS g JOURS DE VIE mTAIT EXPRIMmE EN GKGJ PAR RAPPORT AU POIDS DE NAISSANCE ,A SURVENUE D´UNE ENTmROCOLITE ULCmRONmCROSANTE %#5. mTAIT Dm½NIE PAR UN GRADE SUPmRIEUR OU mGAL g A SELON LE SCORE DE "ELL MODI½m ;= ,ES LmSIONS NEUROLOGIQUES mTAIENT Dm½NIES PAR LES EXAMENS RADIOLOGIQUES mCHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE OU IMAGERIE PAR RmSONANCE MAGNmTIQUE CmRmBRALE RmALISmS DANS LA PREMInRE SEMAINE DE VIE PUIS PRO CHE DU TERME DE L´ENFANT ,A LEUCOMALACIE mTAIT RELEVmE EN CAS DE LEUCOMALACIE PmRIVENTRICULAIRE BILATmRALE CAVITAIRE
!NALYSES STATISTIQUES !½N D´mVALUER SI LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS 3! mTAIT DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES LES TESTS DE 3TUDENT OU DE -ANN 7HITNEY ET LE TEST DE #HI DEUX OU LE TEST EXACT DE &ISHER ONT mTm UTILISmS $E PLUS APRnS PRISE EN COMPTE DE LA NATURE ET DE LA SmVmRITm DE LA PATHOLOGIE PRmSENTmE PAR LES PRmMATURmS DANS LES DIFFmRENTS CENTRES NOUS AVONS CHERCHm g mVALUER SI LES PRATIQUES DE RmANIMATION POUVAIENT IN¾UENCER LE DEVENIR g COURT TERME 0OUR CELA NOUS AVONS RmALISm UNE RmGRESSION LOGISTIQUE POUR LES CENTRES ) ))) ET )6 ,ES FACTEURS ASSOCImS AU RISQUE DE DmCnS D´HmMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES DE GRADE ()6 OU DE LEUCOMALACIE PmRIVENTRICULAIRE AU SEUIL DE ONT mTm INCLUS DANS LE MODnLE INITIAL 5NE PROCmDURE PAS g PAS DESCENDANTE A mTm RmALISmE JUSQU´g L´OBTENTION DU MODnLE ½NAL
2mSULTATS .OUS AVONS INCLUS PATIENTS AVEC PATIENTS DANS LE CENTRE ) DANS LE CENTRE )) DANS LE CENTRE ))) ET DANS LE CENTRE )6 )L N´EXISTAIT PAS DE DIFFmRENCE SIGNI½CATIVE ENTRE LES CENTRES POUR LES ITEMS SUIVANTS hGE GESTATIONNEL MOYEN 3! SEXE GARlON POIDS DE NAISSANCE G TAUX D´INBORN ADMINISTRATION DE CORTI COtDES ANTmNATAUX ET GmMELLITm 4ABLEAU ) ,ES PRATIQUES VENTILATOIRES mTAIENT SIGNI½CATIVEMENT DIFFm RENTES ENTRE LES QUATRE CENTRES 4ABLEAU )) $ANS LE CENTRE ) TOUS LES NOUVEAU NmS DE MOINS DE 3! BmNm½CIAIENT D´UNE INTUBATION SYSTmMATIQUE AVEC SURFACTANT PROPHYLACTIQUE ,ES CENTRES )) ))) ET )6 NE PRATIQUAIENT PAS L´INTUBATION SYSTmMA TIQUE EN SALLE DE NAISSANCE ET AVAIENT DES POURCENTAGES DE VENTILATION MmCANIQUE VARIANT DE CENTRE ))) g CENTRE )6 ,´UTILISATION DE SURFACTANT N´mTAIT PAS SYSTmMATIQUE
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité
4ABLEAU )
#ARACTmRISTIQUES DES PATIENTS DANS LES DIFFmRENTS CENTRES #ENTRE ) N
#ENTRE )) N
#ENTRE ))) N
#ENTRE )6 N
P
'ARlON
*UMEAU
!' 3! MOYENNE 3$
0. G MOYENNE 3$
)NBORN
#ORTICOtDES ANTmNATAUX
ET CELUI CI mTAIT ADMINISTRm DANS CENTRE ))) g CENTRE )6 DES CAS 4ABLEAU )) ,ES MODES VENTILATOIRES mTAIENT DIFFmRENTS ENTRE LES CENTRES LES CENTRES ) )) ET )6 UTILISAIENT LE MODE VENTILATION ASSISTmE CONTRxLmE 6!# OU VENTILATION ASSISTmE CONTRxLmE INTERMITTENTE 6!#) EN PREMInRE INTENTION AVEC UNE LIMITATION DES PRESSIONS ET DES OBJECTIFS DE VOLUME COURANT 0)# MAXI 0%%0 g CM 6T g MLKG ALORS QUE LE CENTRE ))) UTILISE LA VENTILATION HAUTE FRmQUENCE (&6 EN PREMInRE INTENTION POUR LE RECRUTEMENT AVANT L´INSTILLATION DE SURFACTANT PUIS 6!# AU DmCOURS ,A DURmE MmDIANE DE VENTILATION MmCANIQUE TOTALE DURANT L´HOSPITALISATION mTAIT SIGNI½CATIVEMENT DIFFmRENTE ENTRE LE CENTRE ))) ET LES AUTRES CENTRES LA DURmE MmDIANE )12 DE LA VENTILATION MmCANIQUE TOTALE mTAIT mGALE g HEURES HEURES DANS LE CENTRE ))) HEURES HEURES ET HEURES RESPECTIVEMENT DANS LES CENTRES ) )) ET )6 4ABLEAU ))
,A CORTICOTHmRAPIE SYSTmMIQUE POST NATALE mTAIT UTILISmE DE FAlON TRnS DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES DES NOUVEAU NmS mTAIENT TRAITmS DANS LE CENTRE ) DANS LE CENTRE )) DANS LE CENTRE ))) ET DANS LE CENTRE )6 #ES DIFFmREN CES mTAIENT SIGNI½CATIVES ENTRE LE CENTRE ) ET LES TROIS AUTRES CENTRES ET ENTRE LE CENTRE )) ET LES CENTRES ))) ET )6 4ABLEAU )) ,E RECOURS AU TRAITEMENT DE LA PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL MmDICAL ETOU CHIRURGICAL mTAIT TRnS DIFFmRENT ENTRE LES CENTRES ,ES QUATRE CENTRES AVAIENT LES MoMES CRITnRES mCHOGRAPHIQUES MAIS LES CENTRES ) ET )6 TRAITAIENT PLUS PRmCOCEMENT ( ( QUE LES CENTRES )) ET ))) CECI EXPLIQUANT LES DIFFmRENCES DE POURCENTAGES DE PATIENTS TRAITmS 4ABLEAU )) .OUS AVONS mVALUm LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES 4ABLEAU )) )L EXISTAIT PLUS DE PNEUMOTHORAX DANS LE CENTRE ))) QUE DANS LES AUTRES CENTRES P #ONCERNANT LA DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE $"0 NOS RmSULTATS MONTRAIENT DES DIFFmRENCES ALLANT DE CENTRE ) g CENTRE ))) DE
4ABLEAU ))
,ES PRATIQUES VENTILATOIRES LE TRAITEMENT DU CANAL ARTmRIEL PERSISTANT ET LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
#ENTRE )
#ENTRE ))
#ENTRE )))
#ENTRE )6
P
6ENTILATION -mCANIQUE
3URFACTANT
#ORTICOtDES POST NATAUX
!).3 POUR TRAITEMENT 0#!
#HIRURGIE POUR 0#!
$URmE MmDIANE DE 6- HEURES )12
(mMORRAGIE PULMONAIRE 0NEUMOTHORAX
/XYGnNE OU .#0!0 g JOURS N
/XYGnNE g 3! N
!).3 ANTI IN¾AMMATOIRES NON STmROtDIENS 0#! PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL
3
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!RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
,A MORBIDITm NEUROLOGIQUE mTAIT mQUIVALENTE ENTRE LES CENTRES 4ABLEAU )6 5NE ANALYSE MULTIVARImE VISANT g EXPLIQUER LE RISQUE DE DmCnS OU DE ()6 OU DE LEUCOMALACIE 4ABLEAU 6 A MIS EN mVIDENCE UN RISQUE PLUS mLEVm POUR LES PRmMATURmS DE MOINS DE 3! /2 POUR LES ENFANTS AYANT UNE HYPERTENSION ARTmRIELLE PULMONAIRE /2 ET POUR LES ENFANTS N´AYANT PAS BmNm½CIm DE CORTICOtDES ANTmNATAUX /2 !PRnS AJUSTEMENT SUR CES PARAMnTRES LE RISQUE DE DmCnS OU DE ()6 OU DE LEUCOMALACIE DANS LE CENTRE ) mTAIT SIGNI½CATIVEMENT MOINS mLEVm COMPARATIVEMENT AUX CENTRES ))) ET )6 QUI AVAIENT DES RISQUES SEMBLABLES
NOUVEAU NmS DYSPLASIQUES g JOURS DE VIE ª 3! LES DIFFm RENCES mTAIENT TOUJOURS SIGNI½CATIVES 4ABLEAU )) ,ES PRATIQUES NUTRITIONNELLES VARIAIENT mGALEMENT D´UN CENTRE g L´AUTRE 4ABLEAU ))) ,E CENTRE ))) DmBUTAIT PLUS PRmCOCEMENT L´ALIMENTATION ENTmRALE AU ER JOUR EN MmDIANE PAR RAPPORT AUX AUTRES CENTRES JOURS POUR LE CENTRE )6 P ,A NUTRITION ENTmRALE COMPLnTE mTAIT OBTENUE g UN NOMBRE DE JOURS DE VIE TRnS DIFFmRENT ALLANT DE g JOURS DE VIE 4ABLEAU ))) ,A DIFFmRENCE mTAIT SIGNI½CATIVE ENTRE LE CENTRE ))) ET LES CENTRES ) ET )6 ,A CROISSANCE PONDmRALE DES NOUVEAU NmS mTAIT SIGNI½CATIVE MENT DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES AVEC UNE REPRISE DU POIDS DE NAISSANCE EN g JOURS EN MmDIANE ET UNE PRISE MOYENNE DE POIDS EN GKGJ g JOURS DE VIE ALLANT DE G DANS LE CENTRE ))) g G DANS LE CENTRE )6 ,E POIDS MOYEN g 3! mTAIT SIGNI½CATIVEMENT DIFFmRENT AVEC UN POIDS INFmRIEUR DANS LE CENTRE ) P 4ABLEAU ))) ,E TAUX D´ENTmROCOLITES mTAIT COMPARABLE ENTRE LES DIFFmRENTS CENTRES 4ABLEAU ))) ,E DEVENIR DURANT L´HOSPITALISATION A mTm mVALUm EN TERMES DE MORTALITm ET DE MORBIDITm NEUROLOGIQUE 4ABLEAU )6 )L EXISTAIT UNE DIFFmRENCE SIGNI½CATIVE DE MORTALITm ENTRE LES DIFFmRENTS CENTRES N N N ET N P
$ISCUSSION ,ES PRATIQUES VENTILATOIRES ET DE PRISE EN CHARGE DU CANAL ARTmRIEL PERSISTANT SONT DIFFmRENTES ENTRE LES CENTRES .OUS RETROUVONS DANS CETTE mTUDE LES DEUX TYPES DE PRISE EN CHARGE ACTUELLEMENT RECOMMANDmS SURFACTANT PROPHYLAC TIQUE DANS LE CENTRE ) ET SURFACTANT CURATIF PRmCOCE SUR DES
4ABLEAU )))
,ES PRATIQUES NUTRITIONNELLES DES DIFFmRENTS CENTRES #ENTRE )
#ENTRE ))
#ENTRE )))
#ENTRE )6
P
$mBUT ALIMENTATION ENTmRALE J
$mLAI DE REPRISE DU 0. J
!LIMENTATION ENTmRALE TOTALE J
0RISE DE POIDS g JOURS DE VIE GKGJ
0OIDS g 3! G
%#5.
MmDIANE )12 MOYENNE 3$ ,´ALIMENTATION ENTmRALE COMPLnTE EST Dm½NIE PAR DES APPORTS PER OS ≥ MLKGJ ET APPORTS PARENTmRAUX ≤ MLKGJ J JOURS DE VIE %#5. ENTmROCOLITE ULCmRONmCROSANTE ≥ GRADE A DU SCORE DE "ELL MODI½m
4ABLEAU )6
,mSIONS NEUROLOGIQUES ET MORTALITm EN COURS D´HOSPITALISATION DANS LES DIFFmRENTS CENTRES #ENTRE ) #ENTRE )) #ENTRE )))
#ENTRE )6
P
()6
,EUCOMALACIE
-ORTALITm
3URVIVANTS SANS ()6 ET SANS LEUCOMALACIE
()6 HmMORRAGIE INTRAVENTRICULAIRE
3
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité
4ABLEAU 6
!NALYSE MULTIVARImE POUR LE RISQUE COMBINm DE ()6 LEUCOMALACIE OU DmCnS ()6 OU LEUCOMALACIE OU DmCnS #ENTRE ) #ENTRE ))) #ENTRE )6 !' 3! !' 3! !BSENCE (4!0 ./ 0RmSENCE (4!0 ./ #ORTICOtDES ANTmNATAUX 0AS DE CORTICOtDES ANTmNATAUX
/2 AJUSTm ; )#= ; ¯ = ; ¯ = ; = ; = ; =
P
CRITnRES CLINIQUES SIMILAIRES &I/ OU mGALE g SIGNES DE RmTRACTIONS CLINIQUES OU RADIOLOGIQUES DANS LES CENTRES )) ))) ET )6 ,ES REVUES #OCHRANE ONT MONTRm UNE SUPmRIORITm DU SURFACTANT PROPHYLACTIQUE D´UNE PART ET DU SURFACTANT CURATIF PRmCOCE D´AUTRE PART PAR RAPPORT AU SURFACTANT CURATIF TARDIF ª L´HEURE ACTUELLE IL N´EXISTE PAS DE SUPmRIORITm D´UNE MmTHODE PAR RAPPORT g L´AUTRE ET LES DIFFmRENTES mTUDES EN COURS SERAIENT PLUTxT EN FAVEUR DE LA STRATmGIE EMPLOYANT .#0!0 SURFACTANT PRmCOCE ET EXTUBATION PRmCOCE ; = #EPEN DANT LES CENTRES AVEC UNE STRATmGIE VENTILATOIRE TRnS PROCHE ONT DES RmSULTATS TRnS DIFFmRENTS !INSI DANS LE CENTRE ))) DES EXTRoMES PRmMATURmS N´ONT JAMAIS mTm VENTILmS EN COURS D´HOSPITALISATION ET N´ONT PAS NmCESSITm D´INSTILLATION DE SURFACTANT CE QUI EST PROCHE DES RmSULTATS SCANDINAVES ;= !U CONTRAIRE DANS LE CENTRE )6 AYANT UNE STRATmGIE VENTILATOIRE SIMILAIRE LES POURCENTAGES DES EXTRoMES PRmMATURmS VENTILmS ET RECEVANT DU SURFACTANT SONT PLUS PROCHES DE CEUX DU CENTRE ) AYANT OPTm POUR LE SURFACTANT PROPHYLACTIQUE !INSI LA MISE EN APPLICATION DES PROTOCOLES PEUT oTRE TRnS DIFFmRENTE DANS LES DIFFmRENTS CENTRES MALGRm UNE STRATmGIE INITIALE SIMILAIRE ,ES MODES VENTILATOIRES SONT DIFFmRENTS DANS LES CENTRES MAIS RESPECTENT TOUS UNE STRATmGIE DE PROTECTION PULMONAIRE ; = #ONCERNANT LA DURmE DE VENTILATION MmCANIQUE LE CENTRE ))) AVAIT UNE DURmE DE VENTILATION SIGNI½CATIVEMENT PLUS COURTE ALORS QUE TOUS LES CENTRES AVAIENT POUR OBJECTIF UNE EXTUBATION PRmCOCE )L EXISTE DES DISCORDANCES ENTRE LA STRA TmGIE ANNONCmE ET LEUR MISE EN APPLICATION #EPENDANT NOUS N´AVONS PAS COLLECTm LA DURmE DE VENTILATION DE LA PREMInRE SEMAINE DE VIE TmMOIN DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE DES MEMBRANES HYALINES --( .OUS NE POUVONS PAS DIS TINGUER LA DURmE DE LA VENTILATION INITIALE ET DE REVENTILATIONS POUR D´AUTRES MOTIFS %N ACCORD AVEC LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES LE RELAIS PAR LA .#0!0 APRnS EXTUBATION EST PRATIQUm DANS TOUS LES CENTRES AU MOINS POUR UNE DURmE DE HEURES ;= #ONCERNANT LA CORTICOTHmRAPIE POST NATALE TOUS LES CENTRES
mTAIENT RmTICENTS g UNE ADMINISTRATION PAR VOIE SYSTmMIQUE TROP PRmCOCE ET LA RmSERVAIENT AUX NOUVEAU NmS NE POUVANT oTRE SEVRmS DE LA VENTILATION MmCANIQUE AU DELg DU E JOUR DE VIE CONFORMmMENT AUX DERNInRES RECOMMANDATIONS ; = .mANMOINS DANS LE CENTRE ) PRESQUE LA MOITIm DES EXTRoMES PRmMATURmS AVAIENT mTm TRAITmS PAR UNE CORTICOTHmRAPIE SYS TmMIQUE HmMISUCCINATE D´HYDROCORTISONE CONTRE MOINS DE DANS LES CENTRES ))) ET )6 UTILISANT LA BoTAMmTHASONE 3I LE RETENTISSEMENT NEUROLOGIQUE PmJORATIF DE LA DEXAMmTHASONE EST BIEN CONNU NOUS NE SAVONS PAS QUEL PEUT oTRE CELUI RmSUL TANT DE L´UTILISATION DE L´HmMISUCCINATE D´HYDROCORTISONE OU DE LA BoTAMmTHASONE ;= ,E RECOURS AU TRAITEMENT DE LA PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL MmDICAL ETOU CHIRURGICAL mTAIT TRnS DIFFmRENT ENTRE LES CENTRES ,ES QUATRE CENTRES ONT LES MoMES CRITnRES mCHOGRAPHIQUES MAIS LES CENTRES ) ET )6 TRAITENT PLUS PRmCOCEMENT ( ( QUE LES CENTRES )) ET ))) ET CECI EXPLIQUE LES DIFFmRENCES DE POURCENTAGES DE PATIENTS TRAITmS !CTUELLEMENT LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE OU PRmSYMPTOMATIQUE N´EST PAS RECOMMANDm ; = ET IL EST PLUTxT RECOMMANDm DE TRAITER LORSQUE LE CANAL EST SYMPTOMA TIQUE ,A DIF½CULTm EST DE Dm½NIR LE MOMENT O| LA PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL EST SYMPTOMATIQUE CHEZ UN NOUVEAU Nm TRnS IMMATURE ,ES QUATRE CENTRES RECOURAIENT g LA CHIRURGIE SUR LES MoMES CRITnRES VENTILATION MmCANIQUE PERSISTANTE CEPEN DANT Lg ENCORE DES DIFFmRENCES SIGNI½CATIVES EXISTAIENT ENTRE LE CENTRE ) ET )) ET LE CENTRE ))) /N NOTE PAR AILLEURS QUE LE CENTRE ))) mTAIT LE MOINS INVASIF DANS LE TRAITEMENT DU CANAL ARTmRIEL MAIS N´AVAIT PAS PLUS D´HmMORRAGIE PULMONAIRE %N½N NOUS AVONS mVALUm LA $"0 Dm½NIE PAR LA NmCESSITm D´OXYGnNE ETOU DE 0%%0 g JOURS DE VIE ,ES RmSULTATS ENTRE LES CENTRES mTAIENT DIFFmRENTS MAIS ESSENTIELLEMENT LImS AUX PRATIQUES LES CENTRES ))) ET )6 MAINTENAIENT LA .#0!0 CHEZ TOUS LES GRANDS PRmMATURmS MoME LORSQUE L´ENFANT N´mTAIT PAS OXYGE NODmPENDANT CONTRAIREMENT AUX CENTRES ) ET )) )L N´EXISTE PAS DE RECOMMANDATION SUR LA DURmE DE .#0!0 APRnS EXTUBATION ,E CENTRE ) AVAIT UN TAUX INFmRIEUR DE $"0 Dm½NIE SELON LES BESOINS EN OXYGnNE g 3! AU PRIX D´UNE PRISE EN CHARGE INITIALE AVEC INTUBATION SYSTmMATIQUE ET SURFACTANT PROPHY LACTIQUE D´UNE VENTILATION MmCANIQUE PROLONGmE HEURES EN MOYENNE ET D´UNE ADMINISTRATION FRmQUENTE DE CORTICO THmRAPIE SYSTmMIQUE
,ES PROTOCOLES NUTRITIONNELS SONT SIMILAIRES MAIS LES PRATIQUES CLINIQUES DIVERGENT ENTRE LES CENTRES ,ES PROTOCOLES D´ALIMENTATION ENTmRALE ET PARENTmRALE CORRESPONDAIENT AUX RECOMMANDATIONS DE LA LITTmRATURE ; = ,´ALIMENTATION ENTmRALE mTAIT DmBUTmE PRmCOCEMENT DnS 3
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HEURES DE VIE * DE VIE EN DEHORS DE TOUTE COMPLICATION SOUFFRANCE F®TALE AIGUp OU RETARD DE CROISSANCE INTRA UTm RIN ,E LAIT UTILISm PAR LES CENTRES mTAIT EXCLUSIVEMENT DU LAIT DE MnRE ET L´ALIMENTATION S´EFFECTUAIT AU DmBUT EN CONTINU POUR LE CENTRE ))) ET EN DISCONTINU POUR LES CENTRES )) ET )6 EN CONTINU OU EN DISCONTINU EN FONCTION DE LA QUANTITm ADMINIS TRmE POUR LE CENTRE ) ,ES RmSULTATS DE L´mTUDE MONTRAIENT UN DmBUT D´ALIMENTATION PLUS TARDIF QUE LES DmLAIS ANNONCmS SAUF POUR LE CENTRE ))) ,ES CENTRES ANNONlAIENT DES STRATmGIES D´ALIMENTATION PAREN TmRALE ET ENTmRALE TRnS SIMILAIRES AVEC DES AUGMENTATIONS D´APPORT GLUCIDO PROTmIQUE ET LIPIDIQUE CORRESPONDANT AUX DONNmES DE LA LITTmRATURE ;= ,ES CROISSANCES PONDmRALES mTAIENT INSUF½SANTES g JOURS DE VIE MAIS DEVENAIENT CONFORMES AUX CROISSANCES RECOMMANDmES g 3! AVEC UNE CROISSANCE MOYENNE DE g GKGJ OBSERVmE g 3! DANS LES CENTRES ) ))) ET )6 ,E CENTRE ))) AVAIT UN PROTOCOLE D´ALIMENTATION ENTmRALE TRnS PRmCOCE AVEC ARRoT DE LA NUTRITION PARENTmRALE g UN SEUIL DE MLKGJ ET KCALKGJ CE QUI NE SEMBLAIT PAS SUF½SANT POUR UNE CROISSANCE OPTIMALE ,E TAUX D´ENTmROCOLITE ULCm RONmCROSANTE DANS CE CENTRE mTAIT COMPARABLE g CELUI DES AUTRES CENTRES ,A QUANTITm MINIMUM D´ALIMENTATION ENTmRALE NmCESSAIRE POUR ENVISAGER L´ARRoT DE LA NUTRITION PARENTmRALE N´EST ACTUELLEMENT PAS Dm½NIE DANS LA LITTmRATURE ;=
,ES LIMITES DE L´mTUDE #ETTE mTUDE mTAIT EN GRANDE PARTIE RmTROSPECTIVE ET CERTAINES DONNmES PERTINENTES ONT MANQUm POUR L´INTERPRmTATION DES RmSULTATS %N PARTICULIER LA DURmE DE VENTILATION DURANT LA PRE MInRE SEMAINE DE VIE AURAIT MIEUX PERMIS D´mVALUER LA PRISE EN CHARGE VENTILATOIRE INITIALE ,ES DONNmES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES N´ONT PAS mTm ANALYSmES CAR LEUR Dm½NITION mTAIT DIFFmRENTE D´UN CENTRE g L´AUTRE #ES DONNmES MANQUANTES N´ONT PAS PERMIS D´mVALUER LE RAPPORT BmNm½CERISQUE DU MAINTIEN D´UNE ALIMENTATION PARENTmRALE PROLONGmE )L A AUSSI mTm DIF½CILE D´INTERPRmTER LES RmSULTATS EN TERMES DE SURVENUE DE $"0 CAR LA SATURATION CIBLE EN OXYGnNE VARIAIT ENTRE LES CENTRES )L AURAIT mTm INTmRESSANT D´UTILISER UN TEST DE 7ALSH DANS TOUS LES CENTRES g JOURS ET g 3! A½N D´mVALUER EXACTEMENT LES PATIENTS EN TERMES DE $"0 ;= ,A MORTALITm mTAIT SIGNI½CATIVEMENT DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES MAIS LES DmCISIONS DE LIMITATIONS DES THmRAPEUTIQUES mTAIENT INHmRENTES g CHAQUE CENTRE ET TRnS VARIABLES %N EFFET LA MORTALITm DANS LE CENTRE ) EST EXPLIQUmE EN QUASI TOTALITm PAR LES LmSIONS NEUROLOGIQUES ALORS QUE DES DmCnS DANS LES CENTRES )) ))) ET )6 ONT UNE ORIGINE DIFFmRENTE ,E CENTRE ) MONTRAIT LES MEILLEURS RmSULTATS EN TERMES DE $"0 3
!RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
ET DE SURVIE SANS MORBIDITm NEUROLOGIQUE #E CENTRE RmALISAIT AUSSI LE PLUS DE CORTICOTHmRAPIE POST NATALE SYSTmMIQUE .OUS SOMMES EN COURS D´mVALUATION DU DEVENIR g ANS
#ONCLUSION )L EXISTE DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE VENTILATOIRE ET NUTRITIONNELLE DES EXTRoMES PRmMATURmS #EPENDANT DE NOMBREUSES PRATIQUES NE PEUVENT PAS S´APPUYER SUR LA LITTmRATURE CELLE CI mTANT TOUJOURS CONTRO VERSmE OU MANQUANTE 0AR UNE mTUDE DES PRATIQUES ET DU DEVENIR DURANT L´HOSPITALISATION DE CES ENFANTS DANS QUATRE CENTRES DE NIVEAU NOUS AVONS CONSTATm DES DIFFmRENCES IMPORTANTES DE PRISES EN CHARGE ET DE RmSULTATS AINSI QUE DES DIVERGENCES ENTRE LES PROTOCOLES DE SOINS mTABLIS ET LEUR APPLICATION EN PRATIQUE CLINIQUE .OUS PENSONS QU´UN REGISTRE NATIONAL SUR LES EXTRoMES PRmMATURmS PERMETTRAIT UNE mVALUATION CONTINUE DES PRATIQUES PERMETTRAIT DES mTUDES TYPE BENCHMARKING ET CONSTITUERAIT AINSI UN CRITnRE DE QUALITm DE PRISE EN CHARGE #ON¾ITS D´INTmRoTS AUCUN
2mFmRENCES "ROK * 'REISEN ' -ADSEN ,0 ET AL !GREEMENT BETWEEN #OCHRANE .EONATAL REVIEWS AND CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR NEWBORNS IN $ENMARK A CROSS SECTIONAL STUDY !RCH $IS #HILD &ETAL .EONATAL %D & 7ALSH -# +LIEGMAN 2- &ANAROFF !! .ECROTIZING ENTEROCOLITIS ! PRACTITIONERS PERSPECTIVE 0EDIATRIC 2EVIEW -ORLEY #* $AVIS 0' $OYLE ,7 ET AL .ASAL #0!0 OR INTUBATION AT BIRTH FOR VERY PRETERM INFANTS . %NGL * -ED 3TEVENS 40 (ARRINGTON %7 "LENNOW - ET AL %ARLY SURFACTANT ADMINISTRATION WITH BRIEF VENTILATION VS SELECTIVE SURFACTANT AND CONTINUED MECHANICAL VENTILATION FOR PRETERM INFANTS WITH OR AT RISK FOR RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ 6ANPEE - 7ALFRIDSSON 3CHULTZ 5 +ATZ 3ALAMON - ET AL 2ESUSCITATION AND VENTILATION STRATEGIES FOR EXTREMELY PRETERM INFANTS A COMPARISON STUDY BETWEEN TWO NEONATAL CENTERS IN "OSTON AND 3TOCKHOLM !CTA 0AEDIATR -ILLER *$ #ARLO 7! 0ULMONARY COMPLICATIONS OF MECHANICAL VENTILATION IN NEONATES #LIN 0ERINATOL X XI "OLLEN #7 5ITERWAAL #3 VAN 6UGHT !* -ETA REGRESSION ANA LYSIS OF HIGH FREQUENCY VENTILATION VS CONVENTIONAL VENTILATION IN INFANT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME )NTENSIVE #ARE -ED VAN +AAM !( 2IMENSBERGER 0# ,UNG PROTECTIVE VENTILATION STRATEGIES IN NEONATOLOGY WHAT DO WE KNOW
WHAT DO WE NEED TO KNOW #RIT #ARE -ED $AVIS 0' (ENDERSON 3MART $* .ASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAYS PRESSURE IMMEDIATELY AFTER EXTUBATION FOR PREVENTING MORBIDITY IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité
(ALLIDAY (, %HRENKRANZ 2! $OYLE ,7 -ODERATE EARLY DAYS POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR PREVENTING CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ (ALLIDAY (, %HRENKRANZ 2! $OYLE ,7 $ELAYED SEMAINES POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ 2ADEMAKER +* DE 6RIES ,3 5ITERWAAL #3 ET AL 0OSTNATAL HYDRO CORTISONE TREATMENT FOR CHRONIC LUNG DISEASE IN THE PRETERM NEWBORN AND LONG TERM NEURODEVELOPMENTAL FOLLOW UP !RCH $IS #HILD &ETAL .EONATAL %D & &OWLIE 07 $AVIS 0' 0ROPHYLACTIC )NDOMETHACIN FOR PRETERM IN FANTS A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS !RCH $IS #HILD &ETAL .EONATAL %D &
#OOKE , 3TEER 0 7OODGATE 0 )NDOMETHACIN FOR ASYMPTOMATIC PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ ,UCAS ! ,ONG TERM PROGRAMMING EFFECTS OF EARLY NUTRITION ¯ IM PLICATIONS FOR THE PRETERM INFANT * 0ERINATOL 3 3 (AY 77 3TATEGIES FOR FEEDING THE PRETERM INFANT .EONATOLOGY +OLETZKO " 'OULET / (UNT * ET AL 'UIDELINES ON 0AEDIATRIC 0ARENTERAL .UTRITION OF THE %UROPEAN 3OCIETY OF 0AEDIATRIC 'ASTROENTEROLOGY (EPATOLOGY AND .UTRITION %30'(!. AND THE %UROPEAN 3OCIETY FOR #LINICAL .UTRITION AND -ETABOLISM %30%. 3UPPORTED BY THE %UROPEAN 3OCIETY OF 0AEDIATRIC 2ESEARCH %302 * 0EDIATR 'ASTROENTEROL .UTR 3 7ALSH -# 9AO 1 'ETTNER 0 ET AL )MPACT OF A PHYSIOLOGIC DE½NITION OF BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA RATES 0EDIATRICS
3
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité Evidence versus experience in neonatal practice: the example of extremely premature infants Disponible en ligne sur
- / -ARCOUX 3 $ENIZOT ' $ASSIEU * # 0ICAUD # #RISTINI # !RNAUD . -ONTJAUX 3 "ONNET * # 2OZm # $ANAN - # "LOOM # #ASPER www.sciencedirect.com 3ERVICE DE RmANIMATION MIXTE ET POLYVALENTE (xPITAL DES ENFANTS 4OULOUSE (xPITAL DES
ENFANTS AVENUE DE 'RANDE "RETAGNE 43! 4OULOUSE CEDEX &RANCE 3ERVICE DE RmANIMATION NmONATALE #ENTRE (OSPITALIER 5NIVERSITAIRE .ANTES &RANCE 3ERVICE DE RmANIMATION NmONATALE #ENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL #RmTEIL &RANCE 3ERVICE DE RmANIMATION NmONATALE (xPITAL !RNAUD DE 6ILLENEUVE -ONTPELLIER &RANCE 3ERVICE DE NmONATOLOGIE (xPITAL DES ENFANTS 4OULOUSE (xPITAL DES ENFANTS AVENUE DE
'RANDE "RETAGNE 43! 4OULOUSE CEDEX &RANCE 3ERVICE D´mPIDmMIOLOGIE CLINIQUE (xPITAL DES ENFANTS AVENUE DE 'RANDE "RETAGNE 43!
4OULOUSE CEDEX &RANCE 5-2 )NSERM 5 5NIVERSITm 0AUL 3ABATIER 4OULOUSE &RANCE
3UMMARY We focused on current nutrional and ventilation strategies of extremely preterm infants and reviewed the evidence and the practical experience in four French neonatal intensive care units. The recommendations from reviews and the local clinical guidelines were compared and were overall in agreement. We wanted then to evaluate if different ventilatory and nutritional styles existed between four French intensive neonatal units, and if these approaches had an effect on short term outcomes. 399 infants delivered at a gestational age <28 weeks between January 2005 and December 2006 were retrospectively studied (unit I = 141, unit II = 97, unit III = 85, unit IV = 76). Data were collected from birth to discharge. The study groups were similar with regard to gestational age, birth weight, gender, prenatal steroids, rate of inborn. There were significant differences in ventilatory and nutritional strategies between the units. Incidence of NEC, IVH grade 3-4 and PVL were similar between the units. Mortality rate during the hospitalization stay was 14.9 %, 35.0 %, 29.4 % and 29 % (p<0.05). A national database would be useful to analyse differences in strategies and long term outcomes. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
2mSUMm L’« evidence » ou la médecine basée sur des preuves (ou evidencebased medecine) est difficile à appliquer aux extrêmes prématurés car la littérature reste peu abondante et fragmentée. Nous avons relevé les protocoles dans quatre centres de niveau 3 français afin d’évaluer si les recommandations actuelles étaient appliquées et si les pratiques d’un centre à l’autre étaient comparables. Ces quatre centres ont été évalués sur une période de 2 ans (20052006) sur la prise en charge, la mortalité et la morbidité en cours d’hospitalisation de 399 extrêmes prématurés. Les résultats montrent que les protocoles de soins sont globalement en accord avec la littérature. Des différences de pratique persistent entre les centres, reflétant la difficulté d’appliquer les stratégies choisies et le manque de consensus actuel. Seule une base de données commune nationale permettrait une analyse globale des pratiques, une meilleure compréhension des divergences de prise en charge, ainsi qu’une évaluation du devenir à long terme des extrêmes prématurés. L’harmonisation des pratiques permettrait de conduire des études multicentriques avec moins de biais liés aux divergences des pratiques. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. -OTS CLmS .IVEAU DE PREUVE EXTRoME PRmMATURITm VENTILATION NUTRITION
!UTEUR CORRESPONDANT E MAIL MARCOUXMO CHU TOULOUSEFR
3 %LSEVIER -ASSON 3!3 4OUS DROITS RmSERVmS !RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
- / -ARCOUX ET AL
)NTRODUCTION $EPUIS ANS LA PRISE EN CHARGE DE L´EXTRoME PRmMATURITm A BmNm½CIm DE PROGRnS IMPORTANTS TELS LA DmCOUVERTE DU SURFACTANT LA VENTILATION ASSISTmE LES CORTICOtDES ANTmNATAUX )L S´EN EST SUIVI UNE AUGMENTATION DE LA SURVIE DES EXTRoMES PRmMATURmS #EPENDANT AUCUN CONSENSUS DE PRISE EN CHARGE N´EST AUJOURD´HUI DISPONIBLE EN &RANCE $E NOMBREUSES mTUDES RANDOMISmES CONTRxLmES DES REVUES SYSTmMATIQUES DES MmTA ANALYSES SONT LARGEMENT PUBLImES DANS LES REVUES SCIENTI½QUES ,A #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC 2EVIEWS CONSTITUE UN EFFORT PERMANENT D´INITIER ET DE RmmVALUER DES REVUES SYSTmMATIQUES ET DOIT FACILITER LA MISE EN PLACE DES DONNmES SCIENTI½QUES DANS LA PRATIQUE CLINIQUE 5NE mTUDE DANOISE ;= A COMPARm LES RECOMMANDATIONS DU #OCHRANE .EONATAL 2EVIEW 'ROUP ET LEURS APPLICATIONS DANS LES PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE DE L´ENSEMBLE DES UNITmS DE NmONATALOGIE DANOISES SUR RECOMMANDATIONS UN ACCORD mTAIT RETROUVm POUR RECOMMANDATIONS UN ACCORD PARTIEL POUR RECOMMANDATIONS ET UN DmSACCORD POUR RECOMMANDATIONS ,ES AUTEURS CONCLUAIENT g UNE BONNE CORRmLATION ENTRE LES RECOMMANDATIONS #OCHRANE ET LES PROTOCOLES DE SOINS AVEC UNE HOMOGmNmITm DANS LA PRISE EN CHARGE DES PRmMATURmS AU $ANEMARK 1U´EN EST IL EN &RANCE .OUS AVONS mTUDIm LES PRATIQUES VENTILATOIRES ET NUTRITION NELLES DES NOUVEAU NmS DE MOINS DE 3! HOSPITALISmS DANS QUATRE CENTRES FRANlAIS DE NIVEAU A½N D´mVALUER SI D´UNE PART LES PRATIQUES SUIVENT LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES DE LA LITTmRATURE ET D´AUTRE PART L´IN¾UENCE mVENTUELLE DE CES PRATIQUES SUR LA MORTALITm LA MORBIDITm RESPIRATOIRE ET NEURO LOGIQUE DURANT L´HOSPITALISATION
,ES PATIENTS .OUS AVONS INCLUS TOUS LES NOUVEAU NmS D´hGE GESTATIONNEL STRICTEMENT INFmRIEUR g 3! HOSPITALISmS ENTRE LE ER JANVIER ET LE DmCEMBRE DANS QUATRE CENTRES FRANlAIS DE RmANIMATION NmONATALE DE NIVEAU APPELmS CENTRES ) )) ))) ET )6 ,E RECUEIL DES DONNmES A mTm RmALISm EN PROSPECTIF POUR LE CENTRE )) ET EN RmTROSPECTIF POUR LES CENTRES ) ))) ET )6 ,A DURmE DE VENTILATION MmCANIQUE TOTALE mTAIT Dm½NIE PAR LA DURmE TOTALE DE VENTILATION MmCANIQUE DE L´ENFANT PENDANT TOUT SON SmJOUR g L´HxPITAL ,´ADMINISTRATION DE CORTICOtDES EN POSTNATAL NE TENAIT PAS COMPTE DE LA POSOLOGIE ADMINISTRmE ET NE FAISAIT PAS DE DIFFmRENCE SUR LES MOLmCULES ADMINISTRmES ,A PRmSENCE D´OXYGnNE g JOURS DE VIE mTAIT Dm½NIE PAR LA NmCESSITm D´OXYGnNE OU DE PRESSION NASALE EXPIRATOIRE CONTI NUE .#0!0 g JOURS DE VIE 3
!RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
,´ALIMENTATION ENTmRALE COMPLnTE mTAIT Dm½NIE PAR UNE ALIMENTATION DE PLUS DE MLKGJ ET UN SUPPLmMENT PARENTmRAL INFmRIEUR OU mGAL g MLKGJ ,A PRISE DE POIDS g JOURS DE VIE mTAIT EXPRIMmE EN GKGJ PAR RAPPORT AU POIDS DE NAISSANCE ,A SURVENUE D´UNE ENTmROCOLITE ULCmRONmCROSANTE %#5. mTAIT Dm½NIE PAR UN GRADE SUPmRIEUR OU mGAL g A SELON LE SCORE DE "ELL MODI½m ;= ,ES LmSIONS NEUROLOGIQUES mTAIENT Dm½NIES PAR LES EXAMENS RADIOLOGIQUES mCHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE OU IMAGERIE PAR RmSONANCE MAGNmTIQUE CmRmBRALE RmALISmS DANS LA PREMInRE SEMAINE DE VIE PUIS PRO CHE DU TERME DE L´ENFANT ,A LEUCOMALACIE mTAIT RELEVmE EN CAS DE LEUCOMALACIE PmRIVENTRICULAIRE BILATmRALE CAVITAIRE
!NALYSES STATISTIQUES !½N D´mVALUER SI LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS 3! mTAIT DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES LES TESTS DE 3TUDENT OU DE -ANN 7HITNEY ET LE TEST DE #HI DEUX OU LE TEST EXACT DE &ISHER ONT mTm UTILISmS $E PLUS APRnS PRISE EN COMPTE DE LA NATURE ET DE LA SmVmRITm DE LA PATHOLOGIE PRmSENTmE PAR LES PRmMATURmS DANS LES DIFFmRENTS CENTRES NOUS AVONS CHERCHm g mVALUER SI LES PRATIQUES DE RmANIMATION POUVAIENT IN¾UENCER LE DEVENIR g COURT TERME 0OUR CELA NOUS AVONS RmALISm UNE RmGRESSION LOGISTIQUE POUR LES CENTRES ) ))) ET )6 ,ES FACTEURS ASSOCImS AU RISQUE DE DmCnS D´HmMORRAGIES INTRAVENTRICULAIRES DE GRADE ()6 OU DE LEUCOMALACIE PmRIVENTRICULAIRE AU SEUIL DE ONT mTm INCLUS DANS LE MODnLE INITIAL 5NE PROCmDURE PAS g PAS DESCENDANTE A mTm RmALISmE JUSQU´g L´OBTENTION DU MODnLE ½NAL
2mSULTATS .OUS AVONS INCLUS PATIENTS AVEC PATIENTS DANS LE CENTRE ) DANS LE CENTRE )) DANS LE CENTRE ))) ET DANS LE CENTRE )6 )L N´EXISTAIT PAS DE DIFFmRENCE SIGNI½CATIVE ENTRE LES CENTRES POUR LES ITEMS SUIVANTS hGE GESTATIONNEL MOYEN 3! SEXE GARlON POIDS DE NAISSANCE G TAUX D´INBORN ADMINISTRATION DE CORTI COtDES ANTmNATAUX ET GmMELLITm 4ABLEAU ) ,ES PRATIQUES VENTILATOIRES mTAIENT SIGNI½CATIVEMENT DIFFm RENTES ENTRE LES QUATRE CENTRES 4ABLEAU )) $ANS LE CENTRE ) TOUS LES NOUVEAU NmS DE MOINS DE 3! BmNm½CIAIENT D´UNE INTUBATION SYSTmMATIQUE AVEC SURFACTANT PROPHYLACTIQUE ,ES CENTRES )) ))) ET )6 NE PRATIQUAIENT PAS L´INTUBATION SYSTmMA TIQUE EN SALLE DE NAISSANCE ET AVAIENT DES POURCENTAGES DE VENTILATION MmCANIQUE VARIANT DE CENTRE ))) g CENTRE )6 ,´UTILISATION DE SURFACTANT N´mTAIT PAS SYSTmMATIQUE
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité
4ABLEAU )
#ARACTmRISTIQUES DES PATIENTS DANS LES DIFFmRENTS CENTRES #ENTRE ) N
#ENTRE )) N
#ENTRE ))) N
#ENTRE )6 N
P
'ARlON
*UMEAU
!' 3! MOYENNE 3$
0. G MOYENNE 3$
)NBORN
#ORTICOtDES ANTmNATAUX
ET CELUI CI mTAIT ADMINISTRm DANS CENTRE ))) g CENTRE )6 DES CAS 4ABLEAU )) ,ES MODES VENTILATOIRES mTAIENT DIFFmRENTS ENTRE LES CENTRES LES CENTRES ) )) ET )6 UTILISAIENT LE MODE VENTILATION ASSISTmE CONTRxLmE 6!# OU VENTILATION ASSISTmE CONTRxLmE INTERMITTENTE 6!#) EN PREMInRE INTENTION AVEC UNE LIMITATION DES PRESSIONS ET DES OBJECTIFS DE VOLUME COURANT 0)# MAXI 0%%0 g CM 6T g MLKG ALORS QUE LE CENTRE ))) UTILISE LA VENTILATION HAUTE FRmQUENCE (&6 EN PREMInRE INTENTION POUR LE RECRUTEMENT AVANT L´INSTILLATION DE SURFACTANT PUIS 6!# AU DmCOURS ,A DURmE MmDIANE DE VENTILATION MmCANIQUE TOTALE DURANT L´HOSPITALISATION mTAIT SIGNI½CATIVEMENT DIFFmRENTE ENTRE LE CENTRE ))) ET LES AUTRES CENTRES LA DURmE MmDIANE )12 DE LA VENTILATION MmCANIQUE TOTALE mTAIT mGALE g HEURES HEURES DANS LE CENTRE ))) HEURES HEURES ET HEURES RESPECTIVEMENT DANS LES CENTRES ) )) ET )6 4ABLEAU ))
,A CORTICOTHmRAPIE SYSTmMIQUE POST NATALE mTAIT UTILISmE DE FAlON TRnS DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES DES NOUVEAU NmS mTAIENT TRAITmS DANS LE CENTRE ) DANS LE CENTRE )) DANS LE CENTRE ))) ET DANS LE CENTRE )6 #ES DIFFmREN CES mTAIENT SIGNI½CATIVES ENTRE LE CENTRE ) ET LES TROIS AUTRES CENTRES ET ENTRE LE CENTRE )) ET LES CENTRES ))) ET )6 4ABLEAU )) ,E RECOURS AU TRAITEMENT DE LA PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL MmDICAL ETOU CHIRURGICAL mTAIT TRnS DIFFmRENT ENTRE LES CENTRES ,ES QUATRE CENTRES AVAIENT LES MoMES CRITnRES mCHOGRAPHIQUES MAIS LES CENTRES ) ET )6 TRAITAIENT PLUS PRmCOCEMENT ( ( QUE LES CENTRES )) ET ))) CECI EXPLIQUANT LES DIFFmRENCES DE POURCENTAGES DE PATIENTS TRAITmS 4ABLEAU )) .OUS AVONS mVALUm LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES 4ABLEAU )) )L EXISTAIT PLUS DE PNEUMOTHORAX DANS LE CENTRE ))) QUE DANS LES AUTRES CENTRES P #ONCERNANT LA DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE $"0 NOS RmSULTATS MONTRAIENT DES DIFFmRENCES ALLANT DE CENTRE ) g CENTRE ))) DE
4ABLEAU ))
,ES PRATIQUES VENTILATOIRES LE TRAITEMENT DU CANAL ARTmRIEL PERSISTANT ET LES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
#ENTRE )
#ENTRE ))
#ENTRE )))
#ENTRE )6
P
6ENTILATION -mCANIQUE
3URFACTANT
#ORTICOtDES POST NATAUX
!).3 POUR TRAITEMENT 0#!
#HIRURGIE POUR 0#!
$URmE MmDIANE DE 6- HEURES )12
(mMORRAGIE PULMONAIRE 0NEUMOTHORAX
/XYGnNE OU .#0!0 g JOURS N
/XYGnNE g 3! N
!).3 ANTI IN¾AMMATOIRES NON STmROtDIENS 0#! PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL
3
- / -ARCOUX ET AL
!RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
,A MORBIDITm NEUROLOGIQUE mTAIT mQUIVALENTE ENTRE LES CENTRES 4ABLEAU )6 5NE ANALYSE MULTIVARImE VISANT g EXPLIQUER LE RISQUE DE DmCnS OU DE ()6 OU DE LEUCOMALACIE 4ABLEAU 6 A MIS EN mVIDENCE UN RISQUE PLUS mLEVm POUR LES PRmMATURmS DE MOINS DE 3! /2 POUR LES ENFANTS AYANT UNE HYPERTENSION ARTmRIELLE PULMONAIRE /2 ET POUR LES ENFANTS N´AYANT PAS BmNm½CIm DE CORTICOtDES ANTmNATAUX /2 !PRnS AJUSTEMENT SUR CES PARAMnTRES LE RISQUE DE DmCnS OU DE ()6 OU DE LEUCOMALACIE DANS LE CENTRE ) mTAIT SIGNI½CATIVEMENT MOINS mLEVm COMPARATIVEMENT AUX CENTRES ))) ET )6 QUI AVAIENT DES RISQUES SEMBLABLES
NOUVEAU NmS DYSPLASIQUES g JOURS DE VIE ª 3! LES DIFFm RENCES mTAIENT TOUJOURS SIGNI½CATIVES 4ABLEAU )) ,ES PRATIQUES NUTRITIONNELLES VARIAIENT mGALEMENT D´UN CENTRE g L´AUTRE 4ABLEAU ))) ,E CENTRE ))) DmBUTAIT PLUS PRmCOCEMENT L´ALIMENTATION ENTmRALE AU ER JOUR EN MmDIANE PAR RAPPORT AUX AUTRES CENTRES JOURS POUR LE CENTRE )6 P ,A NUTRITION ENTmRALE COMPLnTE mTAIT OBTENUE g UN NOMBRE DE JOURS DE VIE TRnS DIFFmRENT ALLANT DE g JOURS DE VIE 4ABLEAU ))) ,A DIFFmRENCE mTAIT SIGNI½CATIVE ENTRE LE CENTRE ))) ET LES CENTRES ) ET )6 ,A CROISSANCE PONDmRALE DES NOUVEAU NmS mTAIT SIGNI½CATIVE MENT DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES AVEC UNE REPRISE DU POIDS DE NAISSANCE EN g JOURS EN MmDIANE ET UNE PRISE MOYENNE DE POIDS EN GKGJ g JOURS DE VIE ALLANT DE G DANS LE CENTRE ))) g G DANS LE CENTRE )6 ,E POIDS MOYEN g 3! mTAIT SIGNI½CATIVEMENT DIFFmRENT AVEC UN POIDS INFmRIEUR DANS LE CENTRE ) P 4ABLEAU ))) ,E TAUX D´ENTmROCOLITES mTAIT COMPARABLE ENTRE LES DIFFmRENTS CENTRES 4ABLEAU ))) ,E DEVENIR DURANT L´HOSPITALISATION A mTm mVALUm EN TERMES DE MORTALITm ET DE MORBIDITm NEUROLOGIQUE 4ABLEAU )6 )L EXISTAIT UNE DIFFmRENCE SIGNI½CATIVE DE MORTALITm ENTRE LES DIFFmRENTS CENTRES N N N ET N P
$ISCUSSION ,ES PRATIQUES VENTILATOIRES ET DE PRISE EN CHARGE DU CANAL ARTmRIEL PERSISTANT SONT DIFFmRENTES ENTRE LES CENTRES .OUS RETROUVONS DANS CETTE mTUDE LES DEUX TYPES DE PRISE EN CHARGE ACTUELLEMENT RECOMMANDmS SURFACTANT PROPHYLAC TIQUE DANS LE CENTRE ) ET SURFACTANT CURATIF PRmCOCE SUR DES
4ABLEAU )))
,ES PRATIQUES NUTRITIONNELLES DES DIFFmRENTS CENTRES #ENTRE )
#ENTRE ))
#ENTRE )))
#ENTRE )6
P
$mBUT ALIMENTATION ENTmRALE J
$mLAI DE REPRISE DU 0. J
!LIMENTATION ENTmRALE TOTALE J
0RISE DE POIDS g JOURS DE VIE GKGJ
0OIDS g 3! G
%#5.
MmDIANE )12 MOYENNE 3$ ,´ALIMENTATION ENTmRALE COMPLnTE EST Dm½NIE PAR DES APPORTS PER OS ≥ MLKGJ ET APPORTS PARENTmRAUX ≤ MLKGJ J JOURS DE VIE %#5. ENTmROCOLITE ULCmRONmCROSANTE ≥ GRADE A DU SCORE DE "ELL MODI½m
4ABLEAU )6
,mSIONS NEUROLOGIQUES ET MORTALITm EN COURS D´HOSPITALISATION DANS LES DIFFmRENTS CENTRES #ENTRE ) #ENTRE )) #ENTRE )))
#ENTRE )6
P
()6
,EUCOMALACIE
-ORTALITm
3URVIVANTS SANS ()6 ET SANS LEUCOMALACIE
()6 HmMORRAGIE INTRAVENTRICULAIRE
3
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité
4ABLEAU 6
!NALYSE MULTIVARImE POUR LE RISQUE COMBINm DE ()6 LEUCOMALACIE OU DmCnS ()6 OU LEUCOMALACIE OU DmCnS #ENTRE ) #ENTRE ))) #ENTRE )6 !' 3! !' 3! !BSENCE (4!0 ./ 0RmSENCE (4!0 ./ #ORTICOtDES ANTmNATAUX 0AS DE CORTICOtDES ANTmNATAUX
/2 AJUSTm ; )#= ; ¯ = ; ¯ = ; = ; = ; =
P
CRITnRES CLINIQUES SIMILAIRES &I/ OU mGALE g SIGNES DE RmTRACTIONS CLINIQUES OU RADIOLOGIQUES DANS LES CENTRES )) ))) ET )6 ,ES REVUES #OCHRANE ONT MONTRm UNE SUPmRIORITm DU SURFACTANT PROPHYLACTIQUE D´UNE PART ET DU SURFACTANT CURATIF PRmCOCE D´AUTRE PART PAR RAPPORT AU SURFACTANT CURATIF TARDIF ª L´HEURE ACTUELLE IL N´EXISTE PAS DE SUPmRIORITm D´UNE MmTHODE PAR RAPPORT g L´AUTRE ET LES DIFFmRENTES mTUDES EN COURS SERAIENT PLUTxT EN FAVEUR DE LA STRATmGIE EMPLOYANT .#0!0 SURFACTANT PRmCOCE ET EXTUBATION PRmCOCE ; = #EPEN DANT LES CENTRES AVEC UNE STRATmGIE VENTILATOIRE TRnS PROCHE ONT DES RmSULTATS TRnS DIFFmRENTS !INSI DANS LE CENTRE ))) DES EXTRoMES PRmMATURmS N´ONT JAMAIS mTm VENTILmS EN COURS D´HOSPITALISATION ET N´ONT PAS NmCESSITm D´INSTILLATION DE SURFACTANT CE QUI EST PROCHE DES RmSULTATS SCANDINAVES ;= !U CONTRAIRE DANS LE CENTRE )6 AYANT UNE STRATmGIE VENTILATOIRE SIMILAIRE LES POURCENTAGES DES EXTRoMES PRmMATURmS VENTILmS ET RECEVANT DU SURFACTANT SONT PLUS PROCHES DE CEUX DU CENTRE ) AYANT OPTm POUR LE SURFACTANT PROPHYLACTIQUE !INSI LA MISE EN APPLICATION DES PROTOCOLES PEUT oTRE TRnS DIFFmRENTE DANS LES DIFFmRENTS CENTRES MALGRm UNE STRATmGIE INITIALE SIMILAIRE ,ES MODES VENTILATOIRES SONT DIFFmRENTS DANS LES CENTRES MAIS RESPECTENT TOUS UNE STRATmGIE DE PROTECTION PULMONAIRE ; = #ONCERNANT LA DURmE DE VENTILATION MmCANIQUE LE CENTRE ))) AVAIT UNE DURmE DE VENTILATION SIGNI½CATIVEMENT PLUS COURTE ALORS QUE TOUS LES CENTRES AVAIENT POUR OBJECTIF UNE EXTUBATION PRmCOCE )L EXISTE DES DISCORDANCES ENTRE LA STRA TmGIE ANNONCmE ET LEUR MISE EN APPLICATION #EPENDANT NOUS N´AVONS PAS COLLECTm LA DURmE DE VENTILATION DE LA PREMInRE SEMAINE DE VIE TmMOIN DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE DES MEMBRANES HYALINES --( .OUS NE POUVONS PAS DIS TINGUER LA DURmE DE LA VENTILATION INITIALE ET DE REVENTILATIONS POUR D´AUTRES MOTIFS %N ACCORD AVEC LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES LE RELAIS PAR LA .#0!0 APRnS EXTUBATION EST PRATIQUm DANS TOUS LES CENTRES AU MOINS POUR UNE DURmE DE HEURES ;= #ONCERNANT LA CORTICOTHmRAPIE POST NATALE TOUS LES CENTRES
mTAIENT RmTICENTS g UNE ADMINISTRATION PAR VOIE SYSTmMIQUE TROP PRmCOCE ET LA RmSERVAIENT AUX NOUVEAU NmS NE POUVANT oTRE SEVRmS DE LA VENTILATION MmCANIQUE AU DELg DU E JOUR DE VIE CONFORMmMENT AUX DERNInRES RECOMMANDATIONS ; = .mANMOINS DANS LE CENTRE ) PRESQUE LA MOITIm DES EXTRoMES PRmMATURmS AVAIENT mTm TRAITmS PAR UNE CORTICOTHmRAPIE SYS TmMIQUE HmMISUCCINATE D´HYDROCORTISONE CONTRE MOINS DE DANS LES CENTRES ))) ET )6 UTILISANT LA BoTAMmTHASONE 3I LE RETENTISSEMENT NEUROLOGIQUE PmJORATIF DE LA DEXAMmTHASONE EST BIEN CONNU NOUS NE SAVONS PAS QUEL PEUT oTRE CELUI RmSUL TANT DE L´UTILISATION DE L´HmMISUCCINATE D´HYDROCORTISONE OU DE LA BoTAMmTHASONE ;= ,E RECOURS AU TRAITEMENT DE LA PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL MmDICAL ETOU CHIRURGICAL mTAIT TRnS DIFFmRENT ENTRE LES CENTRES ,ES QUATRE CENTRES ONT LES MoMES CRITnRES mCHOGRAPHIQUES MAIS LES CENTRES ) ET )6 TRAITENT PLUS PRmCOCEMENT ( ( QUE LES CENTRES )) ET ))) ET CECI EXPLIQUE LES DIFFmRENCES DE POURCENTAGES DE PATIENTS TRAITmS !CTUELLEMENT LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE OU PRmSYMPTOMATIQUE N´EST PAS RECOMMANDm ; = ET IL EST PLUTxT RECOMMANDm DE TRAITER LORSQUE LE CANAL EST SYMPTOMA TIQUE ,A DIF½CULTm EST DE Dm½NIR LE MOMENT O| LA PERSISTANCE DU CANAL ARTmRIEL EST SYMPTOMATIQUE CHEZ UN NOUVEAU Nm TRnS IMMATURE ,ES QUATRE CENTRES RECOURAIENT g LA CHIRURGIE SUR LES MoMES CRITnRES VENTILATION MmCANIQUE PERSISTANTE CEPEN DANT Lg ENCORE DES DIFFmRENCES SIGNI½CATIVES EXISTAIENT ENTRE LE CENTRE ) ET )) ET LE CENTRE ))) /N NOTE PAR AILLEURS QUE LE CENTRE ))) mTAIT LE MOINS INVASIF DANS LE TRAITEMENT DU CANAL ARTmRIEL MAIS N´AVAIT PAS PLUS D´HmMORRAGIE PULMONAIRE %N½N NOUS AVONS mVALUm LA $"0 Dm½NIE PAR LA NmCESSITm D´OXYGnNE ETOU DE 0%%0 g JOURS DE VIE ,ES RmSULTATS ENTRE LES CENTRES mTAIENT DIFFmRENTS MAIS ESSENTIELLEMENT LImS AUX PRATIQUES LES CENTRES ))) ET )6 MAINTENAIENT LA .#0!0 CHEZ TOUS LES GRANDS PRmMATURmS MoME LORSQUE L´ENFANT N´mTAIT PAS OXYGE NODmPENDANT CONTRAIREMENT AUX CENTRES ) ET )) )L N´EXISTE PAS DE RECOMMANDATION SUR LA DURmE DE .#0!0 APRnS EXTUBATION ,E CENTRE ) AVAIT UN TAUX INFmRIEUR DE $"0 Dm½NIE SELON LES BESOINS EN OXYGnNE g 3! AU PRIX D´UNE PRISE EN CHARGE INITIALE AVEC INTUBATION SYSTmMATIQUE ET SURFACTANT PROPHY LACTIQUE D´UNE VENTILATION MmCANIQUE PROLONGmE HEURES EN MOYENNE ET D´UNE ADMINISTRATION FRmQUENTE DE CORTICO THmRAPIE SYSTmMIQUE
,ES PROTOCOLES NUTRITIONNELS SONT SIMILAIRES MAIS LES PRATIQUES CLINIQUES DIVERGENT ENTRE LES CENTRES ,ES PROTOCOLES D´ALIMENTATION ENTmRALE ET PARENTmRALE CORRESPONDAIENT AUX RECOMMANDATIONS DE LA LITTmRATURE ; = ,´ALIMENTATION ENTmRALE mTAIT DmBUTmE PRmCOCEMENT DnS 3
- / -ARCOUX ET AL
HEURES DE VIE * DE VIE EN DEHORS DE TOUTE COMPLICATION SOUFFRANCE F®TALE AIGUp OU RETARD DE CROISSANCE INTRA UTm RIN ,E LAIT UTILISm PAR LES CENTRES mTAIT EXCLUSIVEMENT DU LAIT DE MnRE ET L´ALIMENTATION S´EFFECTUAIT AU DmBUT EN CONTINU POUR LE CENTRE ))) ET EN DISCONTINU POUR LES CENTRES )) ET )6 EN CONTINU OU EN DISCONTINU EN FONCTION DE LA QUANTITm ADMINIS TRmE POUR LE CENTRE ) ,ES RmSULTATS DE L´mTUDE MONTRAIENT UN DmBUT D´ALIMENTATION PLUS TARDIF QUE LES DmLAIS ANNONCmS SAUF POUR LE CENTRE ))) ,ES CENTRES ANNONlAIENT DES STRATmGIES D´ALIMENTATION PAREN TmRALE ET ENTmRALE TRnS SIMILAIRES AVEC DES AUGMENTATIONS D´APPORT GLUCIDO PROTmIQUE ET LIPIDIQUE CORRESPONDANT AUX DONNmES DE LA LITTmRATURE ;= ,ES CROISSANCES PONDmRALES mTAIENT INSUF½SANTES g JOURS DE VIE MAIS DEVENAIENT CONFORMES AUX CROISSANCES RECOMMANDmES g 3! AVEC UNE CROISSANCE MOYENNE DE g GKGJ OBSERVmE g 3! DANS LES CENTRES ) ))) ET )6 ,E CENTRE ))) AVAIT UN PROTOCOLE D´ALIMENTATION ENTmRALE TRnS PRmCOCE AVEC ARRoT DE LA NUTRITION PARENTmRALE g UN SEUIL DE MLKGJ ET KCALKGJ CE QUI NE SEMBLAIT PAS SUF½SANT POUR UNE CROISSANCE OPTIMALE ,E TAUX D´ENTmROCOLITE ULCm RONmCROSANTE DANS CE CENTRE mTAIT COMPARABLE g CELUI DES AUTRES CENTRES ,A QUANTITm MINIMUM D´ALIMENTATION ENTmRALE NmCESSAIRE POUR ENVISAGER L´ARRoT DE LA NUTRITION PARENTmRALE N´EST ACTUELLEMENT PAS Dm½NIE DANS LA LITTmRATURE ;=
,ES LIMITES DE L´mTUDE #ETTE mTUDE mTAIT EN GRANDE PARTIE RmTROSPECTIVE ET CERTAINES DONNmES PERTINENTES ONT MANQUm POUR L´INTERPRmTATION DES RmSULTATS %N PARTICULIER LA DURmE DE VENTILATION DURANT LA PRE MInRE SEMAINE DE VIE AURAIT MIEUX PERMIS D´mVALUER LA PRISE EN CHARGE VENTILATOIRE INITIALE ,ES DONNmES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES N´ONT PAS mTm ANALYSmES CAR LEUR Dm½NITION mTAIT DIFFmRENTE D´UN CENTRE g L´AUTRE #ES DONNmES MANQUANTES N´ONT PAS PERMIS D´mVALUER LE RAPPORT BmNm½CERISQUE DU MAINTIEN D´UNE ALIMENTATION PARENTmRALE PROLONGmE )L A AUSSI mTm DIF½CILE D´INTERPRmTER LES RmSULTATS EN TERMES DE SURVENUE DE $"0 CAR LA SATURATION CIBLE EN OXYGnNE VARIAIT ENTRE LES CENTRES )L AURAIT mTm INTmRESSANT D´UTILISER UN TEST DE 7ALSH DANS TOUS LES CENTRES g JOURS ET g 3! A½N D´mVALUER EXACTEMENT LES PATIENTS EN TERMES DE $"0 ;= ,A MORTALITm mTAIT SIGNI½CATIVEMENT DIFFmRENTE ENTRE LES CENTRES MAIS LES DmCISIONS DE LIMITATIONS DES THmRAPEUTIQUES mTAIENT INHmRENTES g CHAQUE CENTRE ET TRnS VARIABLES %N EFFET LA MORTALITm DANS LE CENTRE ) EST EXPLIQUmE EN QUASI TOTALITm PAR LES LmSIONS NEUROLOGIQUES ALORS QUE DES DmCnS DANS LES CENTRES )) ))) ET )6 ONT UNE ORIGINE DIFFmRENTE ,E CENTRE ) MONTRAIT LES MEILLEURS RmSULTATS EN TERMES DE $"0 3
!RCHIVES DE 0mDIATRIE 3 3
ET DE SURVIE SANS MORBIDITm NEUROLOGIQUE #E CENTRE RmALISAIT AUSSI LE PLUS DE CORTICOTHmRAPIE POST NATALE SYSTmMIQUE .OUS SOMMES EN COURS D´mVALUATION DU DEVENIR g ANS
#ONCLUSION )L EXISTE DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE VENTILATOIRE ET NUTRITIONNELLE DES EXTRoMES PRmMATURmS #EPENDANT DE NOMBREUSES PRATIQUES NE PEUVENT PAS S´APPUYER SUR LA LITTmRATURE CELLE CI mTANT TOUJOURS CONTRO VERSmE OU MANQUANTE 0AR UNE mTUDE DES PRATIQUES ET DU DEVENIR DURANT L´HOSPITALISATION DE CES ENFANTS DANS QUATRE CENTRES DE NIVEAU NOUS AVONS CONSTATm DES DIFFmRENCES IMPORTANTES DE PRISES EN CHARGE ET DE RmSULTATS AINSI QUE DES DIVERGENCES ENTRE LES PROTOCOLES DE SOINS mTABLIS ET LEUR APPLICATION EN PRATIQUE CLINIQUE .OUS PENSONS QU´UN REGISTRE NATIONAL SUR LES EXTRoMES PRmMATURmS PERMETTRAIT UNE mVALUATION CONTINUE DES PRATIQUES PERMETTRAIT DES mTUDES TYPE BENCHMARKING ET CONSTITUERAIT AINSI UN CRITnRE DE QUALITm DE PRISE EN CHARGE #ON¾ITS D´INTmRoTS AUCUN
2mFmRENCES "ROK * 'REISEN ' -ADSEN ,0 ET AL !GREEMENT BETWEEN #OCHRANE .EONATAL REVIEWS AND CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR NEWBORNS IN $ENMARK A CROSS SECTIONAL STUDY !RCH $IS #HILD &ETAL .EONATAL %D & 7ALSH -# +LIEGMAN 2- &ANAROFF !! .ECROTIZING ENTEROCOLITIS ! PRACTITIONERS PERSPECTIVE 0EDIATRIC 2EVIEW -ORLEY #* $AVIS 0' $OYLE ,7 ET AL .ASAL #0!0 OR INTUBATION AT BIRTH FOR VERY PRETERM INFANTS . %NGL * -ED 3TEVENS 40 (ARRINGTON %7 "LENNOW - ET AL %ARLY SURFACTANT ADMINISTRATION WITH BRIEF VENTILATION VS SELECTIVE SURFACTANT AND CONTINUED MECHANICAL VENTILATION FOR PRETERM INFANTS WITH OR AT RISK FOR RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ 6ANPEE - 7ALFRIDSSON 3CHULTZ 5 +ATZ 3ALAMON - ET AL 2ESUSCITATION AND VENTILATION STRATEGIES FOR EXTREMELY PRETERM INFANTS A COMPARISON STUDY BETWEEN TWO NEONATAL CENTERS IN "OSTON AND 3TOCKHOLM !CTA 0AEDIATR -ILLER *$ #ARLO 7! 0ULMONARY COMPLICATIONS OF MECHANICAL VENTILATION IN NEONATES #LIN 0ERINATOL X XI "OLLEN #7 5ITERWAAL #3 VAN 6UGHT !* -ETA REGRESSION ANA LYSIS OF HIGH FREQUENCY VENTILATION VS CONVENTIONAL VENTILATION IN INFANT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME )NTENSIVE #ARE -ED VAN +AAM !( 2IMENSBERGER 0# ,UNG PROTECTIVE VENTILATION STRATEGIES IN NEONATOLOGY WHAT DO WE KNOW
WHAT DO WE NEED TO KNOW #RIT #ARE -ED $AVIS 0' (ENDERSON 3MART $* .ASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAYS PRESSURE IMMEDIATELY AFTER EXTUBATION FOR PREVENTING MORBIDITY IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$
Niveaux de preuves versus pratiques cliniques : l’exemple de l’extrême prématurité
(ALLIDAY (, %HRENKRANZ 2! $OYLE ,7 -ODERATE EARLY DAYS POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR PREVENTING CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ (ALLIDAY (, %HRENKRANZ 2! $OYLE ,7 $ELAYED SEMAINES POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ 2ADEMAKER +* DE 6RIES ,3 5ITERWAAL #3 ET AL 0OSTNATAL HYDRO CORTISONE TREATMENT FOR CHRONIC LUNG DISEASE IN THE PRETERM NEWBORN AND LONG TERM NEURODEVELOPMENTAL FOLLOW UP !RCH $IS #HILD &ETAL .EONATAL %D & &OWLIE 07 $AVIS 0' 0ROPHYLACTIC )NDOMETHACIN FOR PRETERM IN FANTS A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS !RCH $IS #HILD &ETAL .EONATAL %D &
#OOKE , 3TEER 0 7OODGATE 0 )NDOMETHACIN FOR ASYMPTOMATIC PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERM INFANTS #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$ ,UCAS ! ,ONG TERM PROGRAMMING EFFECTS OF EARLY NUTRITION ¯ IM PLICATIONS FOR THE PRETERM INFANT * 0ERINATOL 3 3 (AY 77 3TATEGIES FOR FEEDING THE PRETERM INFANT .EONATOLOGY +OLETZKO " 'OULET / (UNT * ET AL 'UIDELINES ON 0AEDIATRIC 0ARENTERAL .UTRITION OF THE %UROPEAN 3OCIETY OF 0AEDIATRIC 'ASTROENTEROLOGY (EPATOLOGY AND .UTRITION %30'(!. AND THE %UROPEAN 3OCIETY FOR #LINICAL .UTRITION AND -ETABOLISM %30%. 3UPPORTED BY THE %UROPEAN 3OCIETY OF 0AEDIATRIC 2ESEARCH %302 * 0EDIATR 'ASTROENTEROL .UTR 3 7ALSH -# 9AO 1 'ETTNER 0 ET AL )MPACT OF A PHYSIOLOGIC DE½NITION OF BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA RATES 0EDIATRICS
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