- Email: [email protected]
P217 - Diabète révélé par une tumeur endocrine du pancréas à acth et thyrocalcitonine
Congrès de la SFE – Reims 2004
Ann. Endocrinol.
phosphorémie normale (1 mmol/l), découverte 6 mois auparavant devant une asthénie. Le bilan étiologique retrouve un important syndrome inflammatoire (VS à 134 mm à la première heure, augmentation polyclonale des gammaglobulines), une PTH plasmatique basse à 3 pg/ml (dosage de PTH 1-84 par chimiluminescence, appareil Elecsys, valeurs normales de 15 à 85 pg/ml), une augmentation du 1,25 (OH) 2D3, augmentée à 116 pg/ml (RIA, Nichols-Institute, valeurs normales de 19 à 67 pg/ml). L’examen tomodensitométrique abdominal retrouve un syndrome de masse hétérogène latéralisé à droite dans la cavité pelvienne. Parmi les marqueurs tumoraux sériques évalués, on retrouve une élévation significative du CA 15-3 (151 U/ml, normale < 30) et du CA 125 (89,4 U/ml, normale < 35). La scintigraphie osseuse est normale. Le PTH-rp plasmatique (dosage par méthode IRMA, Nichols Institute Diagnostics) est élevé à 4,5 pmol/l (valeurs normales inférieures à 2,5 pmol/l). On pratique une hystérectomie avec annexectomie bilatérale : l’examen anatomo-pathologique conclut à un adénocarcinome à cellules claires de l’ovaire droit stade T1a. En per-
opératoire ont été réalisés des prélèvements pour les dosages de PTH-rp et de 1,25(OH) 2 D3 dans le sang veineux tumoral (veine ovarienne droite) et dans le sang veineux périphérique. On retrouve un gradient de concentration de PTH-rp entre la veine tumorale et le prélèvement veineux périphérique (veine tumorale : 60,4 pmol/l, veine périphérique : 4,5 pmol/l), et une absence de gradient de concentration pour le 1,25 (OH) 2D3. En postopératoire, la calcémie, les concentrations plasmatiques de 1,25(OH) 2D3 et de PTH reviennent à la normale, celle de PTH-rp devient indétectable. Conclusion : 1) Une hypercalcémie modérée et fluctuante peut être une authentique hypercalcémie paranéoplasique et peut être observée à un stade non évolué de la tumeur ; 2) le gradient de PTH-rp entre la veine tumorale et la périphérie ainsi que sa chute en post-opératoire prouve que sa sécrétion est d’origine tumorale ; 3) l’augmentation de la concentration de 1,25(OH) 2D3 n’est pas due à une production tumorale mais à l’action du PTH-rp d’origine ovarienne.
DIABÈTE RÉVÉLÉ PAR UNE TUMEUR ENDOCRINE DU PANCRÉAS À ACTH ET THYROCALCITONINE (1)
(1)
(2)
(1)
N. Laguerre , D. Quilliot , E. Mongeois , Br. Guerci , O. Ziegler
P217
(1)
(1) Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition, Dommmartin les Toul.
404
(2) Service d’Endocrinologie, Nancy.
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 72 ans présentant une altération de l’état général (moins 10 kg en 5 mois), une hypokaliémie sévère et la découverte d’un diabète. Une échographie abdominale avait été réalisée en ville 2 mois auparavant mettant en évidence une tumeur céphalique du pancréas de 3 cm de diamètre et un foie multinodulaire avec des formations hypoéchogènes en cocardes. L’hypokaliémie rebelle en l’absence d’autres étiologies a justifié la réalisation d’un bilan surrénalien. Le cycle du cortisol est rompu avec des valeurs élevées allant de 500 à 840 μg/l (N 50-250) et des valeurs d’ACTH au delà de 200 pg/ml (N 0-65). La cortisolurie des 24 h est à plus de 1 300 μg/24 h (N 32-243). Les 2 hypothèses alors évoquées sont un hypercorticisme ACTH dépendant dans le cadre d’une tumeur neuroendocrine (TNE) ou d’un syndrome paranéoplasique. Le scanner abdominal objective une volumineuse masse tumorale hétérogène de la tête du pancréas de 61*45 mm, associée à de multiples adénopathies. Il existe un engainement de la veine mésentérique supérieure et du confluant spléno-mésentérique par la tumeur et de multiples métastases hépatiques. L’aspect
radiologique est évocateur d’une TNE ou d’un adénocarcinome ductale. Les dosages des peptides hormonaux révèlent une élévation de la Thyrocalcitonine à 1 125 pg/ml (N < 7) associée à une élévation franche de la Chromogranine A à 2 120 μg/l (N 14,4-98,1) et du NSE 37,7 ng/ml (N < 12,5). En l’absence de possibilité d’exérèse chirurgicale, la preuve anatomopathologique a été obtenue par biopsie pancréatique échoguidé, confirmant le diagnostic de TNE moyennement différenciée. La scintigraphie à l’Octréotide n’a pas révélé de fixation excluant la possibilité d’un traitement par analogues de la Somatostatine, s’avérant par ailleurs non efficace et mal toléré sur le plan digestif. L’éventualité d’une chimiothérapie a également été réfutée en raison de l’état général. L’évolution est marquée par une dégradation clinique rapide avec des signes d’imprégnation cortisolique (hirsutisme, érythrose faciale et amyotrophie marquée). La patiente décèdera au bout de 7 semaines d’une probable thrombose mésentérique. Les TNE sont des tumeurs d’expression clinique rare avec une prévalence qui serait de 1 % pour les tu-
Vol. 65, n° 4, 2004
Congrès de la SFE – Reims 2004
meurs pancréatiques et carcinoïdes intestinales à l’autopsie. Le diagnostic peut être évoqué devant un syndrome sécrétoire et/ou la découverte d’une masse tumorale. Le pronostic reste difficile à établir à l’échelon individuel. Les paramètres de mauvais pronostic sont la présence de métastases, d’une tumeur peu différenciée et inextirpable. Le traitement repose principalement sur la chirurgie quand elle est possible. L’utilisation des analogues de la somatostatine est indiquée en cas de syndromes sécrétoi-
res et la chimiothérapie a un impact très limité sur la survie. Les TNE pancréatiques sécrétant à la fois de l’ACTH et de la Thyrocalcitonine restent exceptionnelles. Le caractère invasif de la tumeur dans ce cas clinique est en faveur du caractère malin. Le pronostic aurait t-il été différent en l’absence de retard diagnostic, permettant d’envisager une surrénalectomie bilatérale ? Toutefois, si cette mesure pouvait permettre de contrôler l’hypercorticisme, le gain de survie n’aurait probablement pas excédé quelques mois.
P218
UNE CALCITONINE ÉLEVÉE F. Grunenberger (1), V. Martinez (1), S. Achard (2), E. Wurtz (3), J.-L. Schlienger (1) (1) Service de Médecine Interne et Nutrition, CHU de Strasbourg-Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex. (2) Service de Médecine Nucléaire, Centre Paul Strauss, 67 Strasbourg. (3) Service de Médecine Interne, hôpital Sainte-Catherine, 67 Saverne.
Une élévation significative de la calcitonine (CT) n’est pas pathognomonique du cancer médullaire de la thyroïde (CMT). Un homme de 70 ans, hypertendu, DNID, aux antécédents d’adénocarcinome recto-sigmoïdien T1N0M0 opéré en 2001, présente en février 2003 une décompensation cardiaque gauche sur TACFA. Un bilan thyroïdien découvre un goitre multinodulaire euthyroïdien et une CT à 55 pg/ml (N < 10). Deux nodules centimétriques pulmonaires du lobe supérieur droit sont décelés à la TDM en avril. En août surviennent un infarctus du myocarde puis une diarrhée hydrique abondante et des périodes de sudation avec flushs. La CT est alors à 1 214 pg/ml non réactive à la pentagastrine. L’évolution est marquée par une perte de 15 kg en 7 mois, l’accentuation des flushs et de la diarrhée hydrique et l’apparition d’un oedème palpébral bilatéral, et des dorso-lombalgies spontanées. La CT est à 6 520 pg/l Une tumeur neuroendocrine est suspectée en raison de l’élévation concomitante de la chromogranine A, du glucagon, de la sérotonine et des catécholamines. Le bilan d’extension
révèle des métastases pulmonaires diffuses, hépatiques du segment VII et osseuses ostéo-condensantes. Le diagnostic est confirmé après ponction d’un nodule pulmonaire : carcinome neuro-endocrine peu différencié, non à petites cellules, présumé primitif et positif en immunohistochimie à la chromogranine, la CT et TTF1 et négatif à la sérotonine et aux marqueurs thyroïdiens. Un traitement par Somatostatine se révèle inefficace sur le syndrome sécrétoire (CT à 21 900 pg/ml) et le patient décède 8 mois après les premiers symptômes. Ce cas clinique illustre les difficultés diagnostiques posées par une élévation de la CT > 100 pg/ml. Si l’hyperplasie des cellules C et le CMT restent de loin les causes les plus fréquentes, il n’en reste pas moins qu’une élévation de la CT peut être la conséquence d’autres affections néoplasiques évoquées lorsque la cinétique d’élévation est rapide. Les étiologies à discuter sont les tumeurs neuro-endocrines bronchiques ou digestives (peu ou pas de réponse à la pentagastrine), ainsi que les cancers du sein, de la prostate (ou l’insuffisance rénale chronique dialysée).
ÉVOLUTION FAVORABLE D’UN HYPERCORTICISME ACTH DÉPENDANT SOUS O,P’-DDD. EFFET DIRECT DE L’O,P’-DDD SUR LA SOURCE D’ACTH ? Yollin (1),
Marboeuf (1),
Dewailly (2),
Fontaine (1),
P219
Cortet-Rudelli (1)
Ed. Ph. D. P. Chr. (1) Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, Clinique Marc Linquettte, USNA, 6, rue du Professeur Laguesse, 59037 Lille Cedex. (2) Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la Reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, rue Eugène Avigné, 59037 Lille Cedex.
Nous rapportons l’observation d’un homme de 55 ans présentant un hypercorticisme clinique sévère (altération de l’état général, hypertension artérielle, fragilité vasculaire et cutanée, ostéoporose, mycose buccale) associé à une hypokaliémie à 2,5 mmol/l compliquée d’une fibrilla-
tion auriculaire. Le cycle nycthéméral du cortisol plasmatique est aboli avec des valeurs à 55 (normes 9-22), 44,3 et 35,2 μg/dl à 8, 16 et 24 heures respectivement et les valeurs de l’ACTH plasmatique en regard sont à 125 (normes 10-50), 294 et 194 pg/ml respectivement. Le cortisol libre
405
Ann. Endocrinol.
phosphorémie normale (1 mmol/l), découverte 6 mois auparavant devant une asthénie. Le bilan étiologique retrouve un important syndrome inflammatoire (VS à 134 mm à la première heure, augmentation polyclonale des gammaglobulines), une PTH plasmatique basse à 3 pg/ml (dosage de PTH 1-84 par chimiluminescence, appareil Elecsys, valeurs normales de 15 à 85 pg/ml), une augmentation du 1,25 (OH) 2D3, augmentée à 116 pg/ml (RIA, Nichols-Institute, valeurs normales de 19 à 67 pg/ml). L’examen tomodensitométrique abdominal retrouve un syndrome de masse hétérogène latéralisé à droite dans la cavité pelvienne. Parmi les marqueurs tumoraux sériques évalués, on retrouve une élévation significative du CA 15-3 (151 U/ml, normale < 30) et du CA 125 (89,4 U/ml, normale < 35). La scintigraphie osseuse est normale. Le PTH-rp plasmatique (dosage par méthode IRMA, Nichols Institute Diagnostics) est élevé à 4,5 pmol/l (valeurs normales inférieures à 2,5 pmol/l). On pratique une hystérectomie avec annexectomie bilatérale : l’examen anatomo-pathologique conclut à un adénocarcinome à cellules claires de l’ovaire droit stade T1a. En per-
opératoire ont été réalisés des prélèvements pour les dosages de PTH-rp et de 1,25(OH) 2 D3 dans le sang veineux tumoral (veine ovarienne droite) et dans le sang veineux périphérique. On retrouve un gradient de concentration de PTH-rp entre la veine tumorale et le prélèvement veineux périphérique (veine tumorale : 60,4 pmol/l, veine périphérique : 4,5 pmol/l), et une absence de gradient de concentration pour le 1,25 (OH) 2D3. En postopératoire, la calcémie, les concentrations plasmatiques de 1,25(OH) 2D3 et de PTH reviennent à la normale, celle de PTH-rp devient indétectable. Conclusion : 1) Une hypercalcémie modérée et fluctuante peut être une authentique hypercalcémie paranéoplasique et peut être observée à un stade non évolué de la tumeur ; 2) le gradient de PTH-rp entre la veine tumorale et la périphérie ainsi que sa chute en post-opératoire prouve que sa sécrétion est d’origine tumorale ; 3) l’augmentation de la concentration de 1,25(OH) 2D3 n’est pas due à une production tumorale mais à l’action du PTH-rp d’origine ovarienne.
DIABÈTE RÉVÉLÉ PAR UNE TUMEUR ENDOCRINE DU PANCRÉAS À ACTH ET THYROCALCITONINE (1)
(1)
(2)
(1)
N. Laguerre , D. Quilliot , E. Mongeois , Br. Guerci , O. Ziegler
P217
(1)
(1) Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition, Dommmartin les Toul.
404
(2) Service d’Endocrinologie, Nancy.
Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 72 ans présentant une altération de l’état général (moins 10 kg en 5 mois), une hypokaliémie sévère et la découverte d’un diabète. Une échographie abdominale avait été réalisée en ville 2 mois auparavant mettant en évidence une tumeur céphalique du pancréas de 3 cm de diamètre et un foie multinodulaire avec des formations hypoéchogènes en cocardes. L’hypokaliémie rebelle en l’absence d’autres étiologies a justifié la réalisation d’un bilan surrénalien. Le cycle du cortisol est rompu avec des valeurs élevées allant de 500 à 840 μg/l (N 50-250) et des valeurs d’ACTH au delà de 200 pg/ml (N 0-65). La cortisolurie des 24 h est à plus de 1 300 μg/24 h (N 32-243). Les 2 hypothèses alors évoquées sont un hypercorticisme ACTH dépendant dans le cadre d’une tumeur neuroendocrine (TNE) ou d’un syndrome paranéoplasique. Le scanner abdominal objective une volumineuse masse tumorale hétérogène de la tête du pancréas de 61*45 mm, associée à de multiples adénopathies. Il existe un engainement de la veine mésentérique supérieure et du confluant spléno-mésentérique par la tumeur et de multiples métastases hépatiques. L’aspect
radiologique est évocateur d’une TNE ou d’un adénocarcinome ductale. Les dosages des peptides hormonaux révèlent une élévation de la Thyrocalcitonine à 1 125 pg/ml (N < 7) associée à une élévation franche de la Chromogranine A à 2 120 μg/l (N 14,4-98,1) et du NSE 37,7 ng/ml (N < 12,5). En l’absence de possibilité d’exérèse chirurgicale, la preuve anatomopathologique a été obtenue par biopsie pancréatique échoguidé, confirmant le diagnostic de TNE moyennement différenciée. La scintigraphie à l’Octréotide n’a pas révélé de fixation excluant la possibilité d’un traitement par analogues de la Somatostatine, s’avérant par ailleurs non efficace et mal toléré sur le plan digestif. L’éventualité d’une chimiothérapie a également été réfutée en raison de l’état général. L’évolution est marquée par une dégradation clinique rapide avec des signes d’imprégnation cortisolique (hirsutisme, érythrose faciale et amyotrophie marquée). La patiente décèdera au bout de 7 semaines d’une probable thrombose mésentérique. Les TNE sont des tumeurs d’expression clinique rare avec une prévalence qui serait de 1 % pour les tu-
Vol. 65, n° 4, 2004
Congrès de la SFE – Reims 2004
meurs pancréatiques et carcinoïdes intestinales à l’autopsie. Le diagnostic peut être évoqué devant un syndrome sécrétoire et/ou la découverte d’une masse tumorale. Le pronostic reste difficile à établir à l’échelon individuel. Les paramètres de mauvais pronostic sont la présence de métastases, d’une tumeur peu différenciée et inextirpable. Le traitement repose principalement sur la chirurgie quand elle est possible. L’utilisation des analogues de la somatostatine est indiquée en cas de syndromes sécrétoi-
res et la chimiothérapie a un impact très limité sur la survie. Les TNE pancréatiques sécrétant à la fois de l’ACTH et de la Thyrocalcitonine restent exceptionnelles. Le caractère invasif de la tumeur dans ce cas clinique est en faveur du caractère malin. Le pronostic aurait t-il été différent en l’absence de retard diagnostic, permettant d’envisager une surrénalectomie bilatérale ? Toutefois, si cette mesure pouvait permettre de contrôler l’hypercorticisme, le gain de survie n’aurait probablement pas excédé quelques mois.
P218
UNE CALCITONINE ÉLEVÉE F. Grunenberger (1), V. Martinez (1), S. Achard (2), E. Wurtz (3), J.-L. Schlienger (1) (1) Service de Médecine Interne et Nutrition, CHU de Strasbourg-Hautepierre, 67098 Strasbourg Cedex. (2) Service de Médecine Nucléaire, Centre Paul Strauss, 67 Strasbourg. (3) Service de Médecine Interne, hôpital Sainte-Catherine, 67 Saverne.
Une élévation significative de la calcitonine (CT) n’est pas pathognomonique du cancer médullaire de la thyroïde (CMT). Un homme de 70 ans, hypertendu, DNID, aux antécédents d’adénocarcinome recto-sigmoïdien T1N0M0 opéré en 2001, présente en février 2003 une décompensation cardiaque gauche sur TACFA. Un bilan thyroïdien découvre un goitre multinodulaire euthyroïdien et une CT à 55 pg/ml (N < 10). Deux nodules centimétriques pulmonaires du lobe supérieur droit sont décelés à la TDM en avril. En août surviennent un infarctus du myocarde puis une diarrhée hydrique abondante et des périodes de sudation avec flushs. La CT est alors à 1 214 pg/ml non réactive à la pentagastrine. L’évolution est marquée par une perte de 15 kg en 7 mois, l’accentuation des flushs et de la diarrhée hydrique et l’apparition d’un oedème palpébral bilatéral, et des dorso-lombalgies spontanées. La CT est à 6 520 pg/l Une tumeur neuroendocrine est suspectée en raison de l’élévation concomitante de la chromogranine A, du glucagon, de la sérotonine et des catécholamines. Le bilan d’extension
révèle des métastases pulmonaires diffuses, hépatiques du segment VII et osseuses ostéo-condensantes. Le diagnostic est confirmé après ponction d’un nodule pulmonaire : carcinome neuro-endocrine peu différencié, non à petites cellules, présumé primitif et positif en immunohistochimie à la chromogranine, la CT et TTF1 et négatif à la sérotonine et aux marqueurs thyroïdiens. Un traitement par Somatostatine se révèle inefficace sur le syndrome sécrétoire (CT à 21 900 pg/ml) et le patient décède 8 mois après les premiers symptômes. Ce cas clinique illustre les difficultés diagnostiques posées par une élévation de la CT > 100 pg/ml. Si l’hyperplasie des cellules C et le CMT restent de loin les causes les plus fréquentes, il n’en reste pas moins qu’une élévation de la CT peut être la conséquence d’autres affections néoplasiques évoquées lorsque la cinétique d’élévation est rapide. Les étiologies à discuter sont les tumeurs neuro-endocrines bronchiques ou digestives (peu ou pas de réponse à la pentagastrine), ainsi que les cancers du sein, de la prostate (ou l’insuffisance rénale chronique dialysée).
ÉVOLUTION FAVORABLE D’UN HYPERCORTICISME ACTH DÉPENDANT SOUS O,P’-DDD. EFFET DIRECT DE L’O,P’-DDD SUR LA SOURCE D’ACTH ? Yollin (1),
Marboeuf (1),
Dewailly (2),
Fontaine (1),
P219
Cortet-Rudelli (1)
Ed. Ph. D. P. Chr. (1) Service d’Endocrinologie et de Diabétologie, Clinique Marc Linquettte, USNA, 6, rue du Professeur Laguesse, 59037 Lille Cedex. (2) Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la Reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, rue Eugène Avigné, 59037 Lille Cedex.
Nous rapportons l’observation d’un homme de 55 ans présentant un hypercorticisme clinique sévère (altération de l’état général, hypertension artérielle, fragilité vasculaire et cutanée, ostéoporose, mycose buccale) associé à une hypokaliémie à 2,5 mmol/l compliquée d’une fibrilla-
tion auriculaire. Le cycle nycthéméral du cortisol plasmatique est aboli avec des valeurs à 55 (normes 9-22), 44,3 et 35,2 μg/dl à 8, 16 et 24 heures respectivement et les valeurs de l’ACTH plasmatique en regard sont à 125 (normes 10-50), 294 et 194 pg/ml respectivement. Le cortisol libre
405